Download alteraciones citogenéticas y moleculares

PROTOCOLO LAL / SHOP - 99
DATOS INICIALES:
(enviar los Datos Iniciales antes del día +14)
Número de paciente:
Centro:
Nombre del paciente:
Código de Historia:
Fecha de nacimiento:
Edad:
años
Peso:
kg
1. Masculino
2. Femenino
Sexo:
Talla:
Fecha Diagnóstico:
cm
m2
s.c.:
ÍNDICE DE RIESGO:
RIESGO ESTANDAR (RE) (1=Sí; 2=No)
Para incluir un paciente en este grupo debe reunir todos y cada uno de los siguientes criterios:
Edad 1-9 años (>1, <10)
Inmunofenotipo CD19+, CD10+,  citoplasmática(LAL común)
ALTERACIONES CITOGENÉTICAS Y MOLECULARES
Leucocitos <20 x 109/l
Ausencia de afectación extramedular (SNC, testes)
Ausencia de citogenética/molecular desfavorable
< 5% de blastos en MO día +14
Favorable o no
desfavorable
-Hiperdiploidía: 51-81 crom o I.DNA >1,16
-t(12;21) o TEL-AML1+
-Cariotipo normal
Muy desfavorable
(M.A.R.)
-Casi haploidía 24-29 crom. o I.DNA <0,6
-t(9;22) o BCR/ABL+
-t(4;11) o MLL+
Desfavorable
-Hiperdiploidía 47-50 o I.DNA: 1-1,16
-Hipodiploidía 30-45 o I.DNA: 1-1,16
-Casi Tetraploidía 82-94 crom
-Alteraciones estructurales: todas salvo
t(12;21) (RE) y t(9;22), t(4;11) (MAR)
ALTO RIESGO (AR) (1=Sí; 2=No)
La existencia de al menos 1 de estos criterios determina
Edad  10 años
Inmunofenotipo cualquiera salvo el indicado en el RE
Leucocitos entre 20 y 200 x 109/l
Afectación extramedular (SNC, testes)
Citogenética desfavorable
R. Estándar con >5% Blastos en MO día +14
MUY ALTO RIESGO (MAR) (1=Sí; 2=No)
La existencia de al menos 1 de estos criterios determina
la inclusión del paciente en muy alto riesgo
Leucocitos >200 x 109/l
t(9;22) o BCR/ABL+
1. Riesgo Estándar
2. Alto Riesgo
3. Muy Alto Riesgo
Indice de Riesgo:
t(4;11) o MLL+
Casi haploidía (24-29 cromosomas) o I.DNA<0,6
Alto Riesgo con >5% blastos en MO día +14
Sangre Periférica:
Hb:
g/dl
Médula Osea:
Blastos:
LCR:
Testiculos:
109/l
Leucocitos:
%
FAB:
1. Normal 2. Patológico
109/l
Plaquetas:
1. L1
Nº blastos:
1. Normal 2. Infiltrado 3. Sexo Femenino
2. L2
3. L3
4. No evaluable
cél/mm 3
Blastos:
%
Nombre del Paciente:
Centro:
DIAGNÓSTICO INICIAL:
Exploración: (Marcar con una X)
RX Tórax:
Normal:
Masa Mediastínica:
Otros Infiltrados:
Ausente:
Cutáneo:
Amigdalar:
Masa Abdominal no HEM:
ECO Abdominal:
No efectuada:
TC Craneal:
No efectuado:
Derrame Pleural:
Oseo:
Renal:
Cardiomegalia:
Gingival:
Parotídeo:
Otros:
Normal:
Hepatomegalia:
Normal:
Aumento densidad aracnoides:
Infecciones:
Infiltración pulmonar:
Esplenomegalia:
Adenopatías:
Masa Abdominal:
Atrofia Cortical:
Dilatación ventricular:
Calcificaciones:
Hemorragia:
Metastasis:
Otros:
Ausencia:
Sd Febril s/foco:
Sepsis:
Urinaria:
Tuberculosis:
Otras:
Cutánea:
Gastroenteritis:
Neumonía:
Coagulación:
TP:
TTPA:
1. Normal
2. Alargado
Fibrinógeno:
g/l
1. Sí
2. No
CID:
Bioquímica:
ALT:
U/l
Ac. Urico:
mol/l
(mg/dl x 59,5 = mol/l)
LDH:
U/l
Creatinina:
mol/l
(mg/dl x 88,4 = mol/l)
ESTUDIO FENOTÍPICO:
Fenotipo Inmunológico:
1. Pro-B
4. T
2. Común
3. Pre-B (citoplasmática+)
5. Bifenotípica

Marcadores Mieloides:
1. Sí
2. No
ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR:
Citogenética:
1. No realizada 2. No valorable 3. Normal 4. Patológica
Cromosopatía Constitucional:
1. Ninguna 2. Sd. Down
3. Otras
Citogenética Patológica: (Marcar con una X)
Alteraciones Numéricas:
Casi haploidia (24-29 cromosomas):
Hipodiploidia (30-45 cromosomas):
Diploidia (46 crom sin alteraciones estructurales):
Pseudodiploidia (46 crom con alteraciones estructurales):
Hiperdiploidia baja (47-50 cromosomas):
Hiperdiploidia alta (51-81 cromosomas):
Casi tetraploidia (82-94 cromosomas):
Alteraciones Estructurales:
t(12;21) o TEL-AML1+:
t(9;22) o BCR/ABL+:
1.
Sí
Otras Alteraciones Citogenéticas:
Especificar:
2. No
Indice DNA:
1. No realizado
2. <0,6
3. 0,6-0,99
4. 1
t(4;11) o MLL+:
5. >1-1,16
6. >1,16
t(1;19) o E2A-PBX1+:
RIESGO ESTÁNDAR: INDUCCIÓN
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Mielograma día 0
Blastos:
Mielograma día +14
%
Blastos:
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
%
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
(mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
Digestiva:
* los pacientes que pasen a Alto Riesgo o a Muy Alto Riesgo, rellenar la
hoja correspondiente (dosis extra de CFM y Triple i.t.) en página 8
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
RIESGO ESTÁNDAR: CONSOLIDACIÓN
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Mielograma día +34
Blastos:
%
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
Digestiva:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
Neutrófilos (mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
RIESGO ESTÁNDAR: MANTENIMIENTO
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Toxicidad:
1. Sí
2. No
6-MP oral:
1. Sí
2. No
Modificación de la Dosis:
Marcar con una X
MTX i.m.:
1. Sí
2. No
Supresión temporal de la Quimioterapia:
Toxicidad Tto. Mantenimiento:
1. Ausencia 2. Hepática
6-MP oral:
3. Medular
4. Neurológica
6-MP oral:
días
MTX i.m.:
días
MTX i.m.:
5. Otra
Especificar:
Marcar con una X
RIESGO ESTÁNDAR: MANTENIMIENTO (CONTROL 1 AÑO)
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Toxicidad:
1. Sí
2. No
6-MP oral:
1. Sí
2. No
Modificación de la Dosis:
Marcar con una X
MTX i.m.:
1. Sí
2. No
Supresión temporal de la Quimioterapia:
Toxicidad Tto. Mantenimiento:
1. Ausencia 2. Hepática
6-MP oral:
3. Medular
4. Neurológica
6-MP oral:
días
MTX i.m.:
días
MTX i.m.:
5. Otra
Especificar:
Marcar con una X
RIESGO ESTÁNDAR: MANTENIMIENTO (CONTROL 2 AÑOS)
Nombre del Paciente:
Centro:
Toxicidad:
1. Sí
2. No
6-MP oral:
1. Sí
2. No
Modificación de la Dosis:
Marcar con una X
MTX i.m.:
1. Sí
2. No
Supresión temporal de la Quimioterapia:
Toxicidad Tto. Mantenimiento:
1. Ausencia 2. Hepática
6-MP oral:
3. Medular
4. Neurológica
6-MP oral:
días
MTX i.m.:
días
MTX i.m.:
5. Otra
Especificar:
Marcar con una X
ALTO RIESGO / MUY ALTO RIESGO: INDUCCIÓN
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Mielograma día 0
Blastos:
Mielograma día +14
%
Blastos:
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
Digestiva:
%
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
Neutrófilos (mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
ALTO RIESGO / MUY ALTO RIESGO: CONSOLIDACIÓN
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Mielograma día +34
Blastos:
%
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
Digestiva:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
Neutrófilos (mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
ALTO RIESGO: INTENSIFICACIÓN
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
(mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
Digestiva:
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
ALTO RIESGO: MANTENIMIENTO (CONTROL 1 AÑO)
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Toxicidad:
1. Sí
2. No
6-MP oral:
1. Sí
2. No
Modificación de la Dosis:
Marcar con una X
MTX i.m.:
1. Sí
2. No
Supresión temporal de la Quimioterapia:
Toxicidad Tto. Mantenimiento:
1. Ausencia 2. Hepática
6-MP oral:
3. Medular
4. Neurológica
6-MP oral:
días
MTX i.m.:
días
MTX i.m.:
5. Otra
Especificar:
Marcar con una X
ALTO RIESGO: MANTENIMIENTO (CONTROL 2 AÑOS)
Nombre del Paciente:
Centro:
Toxicidad:
1. Sí
2. No
6-MP oral:
1. Sí
2. No
Modificación de la Dosis:
Marcar con una X
MTX i.m.:
1. Sí
2. No
Supresión temporal de la Quimioterapia:
Toxicidad Tto. Mantenimiento:
1. Ausencia 2. Hepática
6-MP oral:
3. Medular
4. Neurológica
6-MP oral:
días
MTX i.m.:
días
MTX i.m.:
5. Otra
Especificar:
Marcar con una X
MUY ALTO RIESGO: CONSOLIDACIÓN BLOQUE A
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
(mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
Digestiva:
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
MUY ALTO RIESGO: CONSOLIDACIÓN BLOQUE B
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
(mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
Digestiva:
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
MUY ALTO RIESGO: CONSOLIDACIÓN BLOQUE C
Nombre del Paciente:
Centro:
TPH alogénico
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
* repetir bloques A y B en caso de realizar un TPH autólogo
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
(mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
Digestiva:
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
MUY ALTO RIESGO: CONSOLIDACIÓN BLOQUE A-BIS
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
(mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
Digestiva:
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
MUY ALTO RIESGO: CONSOLIDACIÓN BLOQUE B-BIS
Nombre del Paciente:
Centro:
Fecha inicio:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Toxicidad:
Hematológica:
(especificar valor máximo alcanzado)
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;
(mm3):
0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;
Plaquetas (mm3):
Digestiva:
0. >=100.000;
1. 75.000-99.000;
3. 6,5-7,9 g/dl;
3. 500-900;
2. 50.000-74.000;
4. <6,6 g/dl
4. <500
3. 25.000-49.000;
4. <25.000
Bilirrubina:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
N* = límite alto
GOT/GPT:
0. <1,25xN*;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
de la normalidad
Mucositis:
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos);
4. alimentación imposible
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días;
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
0. no;
1. náuseas;
Renal:
Creatinina:
Neurológica:
Neuropatía periférica:
Convulsiones:
Ileo paralítico:
SIADH:
Otras Toxicidades:
0. <1,25xN*;
2. tolerable, pero >2 días;
2. vómitos pasajeros;
1. 1,26-2,5xN*;
2. 2,6-5xN*;
3. úlceras (sólo dieta líquida);
3. intolerable, precisa tto.;
3. vómitos que requieren tto.;
3. 5,1-10xN*;
4. >10xN*
Alt. Coagulación:
Tiflitis:
Hipoproteinemia:
Exantema:
Hemorragia Digestiva:
R. Anafiláctica:
Cardiotoxicidad:
Hemorragia Cerebral:
Otras:
1. Sí
Episodio nº 1:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
Episodio nº 2:
Localización:
1. fiebre sin foco;
Germen:
1. Bacteria 2. Virus
2. No
Nº de episodios:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
2. con foco
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros:
Nº Transfusiones Hematíes:
3. Hongo
4. Parásito
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
N* = límite alto
de la normalidad
1. Sí
2. No
Hiperglucemia:
Infección / Fiebre:
4. vómitos intratables
1. Sí
2. No
ACTUALIZACIÓN ANUAL:
Fecha actualización:
Número de paciente:
Centro:
Nombre del Paciente:
Código de Historia:
Estado Actual:
1. RC en tto. 2. RC fuera de tto.
6. Sale de protocolo por otras causas
3. Recidiva
4. Exitus en RC
7. Exitus antes de RC
5. Recidiva y Exitus
En caso de paciente de Muy Alto Riesgo, especificar situación del tratamiento:
Quimioterapia:
1. Sí
2. No
TPH alogénico:
Fecha trasplante:
TPH autólogo:
Si recidiva, fecha:
Localización:
Recidiva MO
Recidiva SNC
Marcar con una X
Recidiva Testicular
Otras recidivas
Exitus:
1. Sí
2. No
Si exitus, fecha:
Causa del exitus: Enfermedad Progresiva
Infección
Toxicidad Quimioterapia
Toxicidad Trasplante
Otras causas
Supresión:
Secuelas:
1. Sí
2. No
Si supresión permanente tto. por tox., fecha:
1. Ausencia 2. Neurológicas 3. De crecimiento 4. Endocrinológicas 5. Oculares 6. Otras
Otras secuelas:
Fecha Finalización del Tratamiento: