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# 1
C O M PA Ñ Í A D E S E G U R O S
RELACIÓN MÉDICO-ENFERMERA
Esencial para la seguridad de los pacientes
Dr. Fabián Vítolo
NOBLE Cía, de Seguros
>>>
La relación entre los médicos y las enfermeras* se
encuentra muy arraigada en la historia y
estereotipada en el imaginario popular. Esta
particular relación, que debe basarse en el mutuo
respeto y la interdependencia, ha experimentado
cambios sustanciales en las últimas décadas. Del
m o d e l o t ra d i c i o n a l , c a ra c t e r i za d o p o r
considerables diferencias en jerarquía, poder e
influencia, se ha pasado gradualmente a un modelo
en el cual los médicos y las enfermeras comienzan a
ser partes equivalentes de un equipo de atención.
El estudio de la relación entre estos dos grupos de
profesionales de la salud es importante porque de
la misma depende en gran parte la calidad de la
atención, la seguridad de los pacientes y la
disminución de los conflictos médico-legales. Esta
importancia es bien reconocida por los enfermeros
y se refleja en innumerables artículos sobre esta
problemática en las revistas internacionales y
nacionales de enfermería. Sin embargo, es un tema
prácticamente ausente en la literatura médica
habitual.
La complejidad de la atención médica moderna
expone al paciente a riesgos y requiere del trabajo
coordinado y armonioso de todos los integrantes
del equipo de salud. Por ello, la colaboración entre
los médicos y las enfermeras es un elemento
fundamental de cualquier programa de
administración de riesgos y seguridad del paciente.
Sin embargo, queda mucho por mejorar en este
terreno: aún la comunicación de órdenes simples
puede ser problemática, el retraso de un sólo
procedimiento puede llevar a la frustración y a la
búsqueda de culpables y los malos entendidos
pueden fácilmente crear tensiones dentro del
equipo. Y cuando crece la frustración y la tensión, el
ambiente se vuelve aún más peligroso y los
pacientes quedan más expuestos a errores.
Resulta entonces útil comprender los factores
históricos que han determinado los roles y
responsabilidades de cada una de estas
profesiones, sus profundos cambios en el modelo
prestacional actual y las áreas de conflicto y
discrepancias. Sólo comprendiendo el fenómeno se
pueden formular recomendaciones que estimulen
el compromiso, la colaboración y el apoyo entre los
médicos y las enfermeras.
El modelo de relación
médico-enfermera tradicional
Desde sus orígenes como profesión moderna, la
enfermería estuvo marcada por la sumisión y la
obediencia, con una gran asimetría en su relación
con los médicos. Así lo reflejaban lo manuales y
artículos de enfermería de fines del siglo XIX y
principios de siglo XX (1):
* En este artículo, bajo el término” enfermera”, se alude, salvo expresas excepciones a todo el personal de
enfermería, incluyendo los enfermeros varones. Se optó por el femenino dada la alta prevalencia de mujeres en
esta profesión y para evitar replicar constantemente “enfermeras y enfermeros”
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“Ningún hombre, ni siquiera un médico, ha dado
alguna vez una mejor definición de lo que una
enfermera debería ser: ¡Devota y obediente!. Es la
misma definición que sería aplicable a un portero, e
incluso podría serlo también para un caballo.”
Florence Nightingale, Notes on Nursing, 1860
“Una enfermera debe comenzar su trabajo con una
idea fija en su mente: ella es tan sólo el instrumento
por el cual el médico consigue que sus instrucciones
se cumplan; ella no ocupa una posición
independiente en el tratamiento de la persona
enferma.”
McGregor-Robertson, 1902. The Household
Physician. London. Gresham Publishing
“No importando cuán dotada una enfermera pueda
ser, jamás será confiable hasta que pueda obedecer
sin cuestionar. La primera y más constructiva crítica
que alguna vez recibí de un médico fue cuando éste
me manifestó que se suponía que yo debía ser
solamente una máquina inteligente destinada a
llevar sus órdenes a cabo.”
Sara Dock, American Journal of Nursing 1917”
Los estudios sociológicos tradicionales sobre la
relación entre médicos y enfermeras describen
esta naturaleza patriarcal de sus orígenes,
entendida en términos de estereotipos sexuales
con asignaciones de género: la protección, el
cuidado y la pasividad al rol femenino (enfermera) y
la decisión y competencia al rol masculino
(médico). Trazando un paralelo con los roles en una
familia, los médicos asumían la posición de jefes de
la misma, decidiendo cuándo, cómo y dónde se
realizaría el trabajo importante, mientras que las
enfermeras (sus “esposas”) velaban por las
necesidades físicas y emocionales de aquellos que
dependían de ellas, ya fueran pacientes,
enfermeras noveles o médicos inexpertos.(1) La
relación entre los médicos y las enfermeras en esa
época ha sido descripta como un “juego,,(2)(3)
cuya principal regla consistía en evitar a cualquier
costo el desacuerdo abierto entre los jugadores. Las
enfermeras necesitaban entonces comunicar sus
recomendaciones sin que pareciera que estuvieran
dándolas y los médicos que pedían un consejo
debían hacerlo de forma tal que no se denotara que
estaban pidiendo ayuda. Si el juego era exitoso,
ambos jugadores eran recompensados. El premio
más obvio era la eficiencia del binomio formado por
el médico y la enfermera. El primero podía acudir a
la segunda como una fuente de consulta valorada,
aumentando así la autoestima y satisfacción
profesional de la enfermera. A través de esta
alianza el médico ganaba el respeto y la admiración
de todo el personal de enfermería.
Las penalidades por jugar mal el juego podían ser
severas. Los médicos que eran jugadores torpes y
que no sabían reconocer las sutiles
recomendaciones de las enfermeras eran vistos
como tontos. Tampoco la tenían fácil aquellos
médicos que interpretaban estos mensajes como
insolencia y que dejaban firmemente en claro que
no tolerarían sugerencias de “personal
subalterno”; los mismos estaban condenados a
sufrir el boicot silencioso y permanente de
enfermería. Por otra parte, las enfermeras más
capacitadas, que se veían a sí mismas como
consultoras, pero que eran demasiado frontales y
francas en sus recomendaciones, tenían también
un costo a pagar. Si eran brillantes y sus
recomendaciones valiosas, permanecían
empleadas, pero se les recordaba constantemente
de mil maneras que eran personas “no gratas”.
Embarcándose en el juego descripto, si bien se
evitaba el conflicto, también se evitaba la
comunicación directa, poniéndose muchas veces
en riesgo la seguridad de los pacientes.
Los cambios de las últimas décadas
La relación tradicional descripta ha sufrido en las
últimas décadas cambios profundos que pueden
potencialmente comprometer la colaboración y el
trabajo en equipo si los mismos no son reconocidos
y comprendidos. Esto no quiere decir que el “juego
médico-enfermera” esté perimido; en muchas
instituciones continúa funcionando esencialmente
de la manera que vimos. Sin embargo, las fuerzas
sociales del cambio son poderosas y llegarán, tarde
o temprano, a todas las instituciones de salud.
Entre los cambios más significativos podemos
mencionar: (3)
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# 3
Ÿ
El deterioro de la imagen del médico en la
sociedad
La aparición de la medicina gerenciada, el poco
tiempo del que disponen los médicos para
atender a sus pacientes ha ido minando la
confianza de estos últimos. De la omnipotencia
de los médicos se ha pasado a un mayor
reconocimiento de su falibilidad, traducida
muchas veces en juicios de mala praxis. En la era
de la alta especialización, es imposible abarcar
todas las áreas del conocimiento médico, por lo
que un “juego” basado en la omnisciencia del
médico aparece como artificial y fuera de lugar.
enfermeras tienen tareas y responsabilidades
específicas sobre los pacientes que trascienden
las órdenes médicas. Este mayor grado de
capacitación les permite asumir nuevos roles en
temas atinentes a la calidad de atención y
seguridad de los pacientes que amenazan la
autoridad del médico en a toma de muchas
decisiones clínicas. Si bien persisten todavía en
nuestro medio grandes diferencias de formación
entre los enfermeros, cada vez son más
frecuentes los modelos de práctica colegial en
donde se toman decisiones en equipo, en
contraposición con la estructura jerárquica
tradicional.
Ÿ
La “feminización” de la profesión médica
Hace cincuenta años, la inmensa mayoría de los
médicos eran hombres. Esto ha ido cambiando
progresivamente. Según los resultados del
censo 2001, los varones representaban el 61%
de los médicos del país, pero, analizado por
edad, estos porcentajes varían de manera
rotunda, ya que entre los profesionales mayores
de 65 años el 80% eran hombres y entre el de los
20 a 29 años el 59% eran mujeres. Si bien no se
conoce en detalle los datos del censo 2010, es de
esperar que el número de médicas se
incremente, ya que actualmente el 80% de los
estudiantes de medicina en la Argentina son del
sexo femenino. (4) Si bien las médicas han sido
entrenadas para jugar al “juego médicoenfermera” como su contraparte masculina, se
pierden por una cuestión de género aquellos
elementos centrales del juego que reflejaban los
roles estereotípicos de dominancia masculina y
pasividad femenina. Este fenómeno se ve
acentuado por el creciente número de
enfermeros varones, aunque todavía por debajo
del 10%.
Ÿ
La profesionalización de la enfermería
La imagen de la enfermera como una mera
ejecutora subalterna las de
órdenes del médico está virando poco a poco
hacia el de enfermeras más profesionales,
especialmente certificadas y entrenadas en
áreas tan importantes y prestigiosas como
terapia intensiva, emergentología,
neonatología, control de infecciones, etc.. Estas
Ÿ
El aumento de los interlocutores de la
enfermera (5)
La complejidad de la medicina actual determina
que la atención de los pacientes sea
multidisciplinaria, participando de la misma
internistas, interconsultores, terapistas
intensivos, kinesiólogos, nutricionistas y,
muchas veces, residentes en formación. El
enfermero se ve entonces obligado a interactuar
con personas con diferente entrenamiento,
experiencia y foco, no quedando muchas veces
claro quién es el profesional que se encuentra a
cargo. Hubo un tiempo en el que cada enfermera
conocía a cada médico del staff y viceversa. Esto
ya no es más la norma. Cuando los rostros del
equipo de atención no son familiares, las
relaciones de confianza son más difíciles de
establecer.
Ÿ
La historia clínica electrónica (5)
Con el advenimiento de la informatización de la
documentación médica, la comunicación entre
los médicos, las enfermeras y el resto de los
prestadores es cada vez más electrónica y
menos “cara a cara”. Las indicaciones médicas
pueden ser escritas, actualizadas y cambiadas
on-line, sin que medie vez ninguna
comunicación verbal. Las enfermeras que antes
dependían del médico a cargo para conocer
antecedentes importantes de la historia del
paciente para poder planificar así sus cuidados,
dependen ahora de una computadora. A la
inversa, la enfermera deja de ser la fuente de
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# 4
información 24hs. para muchos médicos que
hoy prefieren consultar la historia electrónica.
Para algunos, esta transición tecnológica ha
sido fácil, pero para otros ha sido dificultosa y
problemática. Si bien nunca se pretendió que la
tecnología fuera un sustituto de la
comunicación personal, no hay dudas de que la
misma tiene un efecto en las interacciones
diarias entre los médicos y las enfermeras.
Tipos de Relación
3. Relación estudiante-maestro
En este tipo de relación, tanto el médico como la
enfermera pueden asumir el rol de “maestro”. Esto
último suele verse con los nuevos residentes y en
ocasiones con médicos que buscan la guía de
enfermeras experimentadas cuando deben
enfrentarse a complicaciones por fuera del campo
de su especialidad. Los médicos que enseñan son
identificados en las encuestas como aquellos que
tienen un gran caudal de conocimientos y que están
siempre deseosos de explicar o enseñar.
En el año 2009 se publicó un interesante artículo en
la revista Critical Care Nursing (6) en el cual se
analizaban en forma conjunta seis investigaciones
cuali-cuantitativas publicadas sobre este tema que
en total incluían más de 20.000 encuestas a
enfermeras norteamericanas, para tratar de
extraer conclusiones acerca de cómo vivían éstas su
relación con los médicos. Los autores de la
investigación sintetizaron cinco modelos de
relación entre médicos y enfermeras a partir de lo
que las propias enfermeras decían. La mayoría de
estos modelos, con matices, pueden verse también
en nuestro país.
4.Relación tipo “ el extraño amistoso”
Se caracteriza por el intercambio formal de
información y cierta distancia emocional.
Predomina el tono neutro, profesional: “El médico
llega, evalúa al paciente, escribe las órdenes y se va.
Eso es todo. Si espero y le hago algún comentario
acerca de su paciente parece que escucha, pero de
repente da una especie de gruñido y se va. Muchas
veces ni siquiera me doy cuenta de que el médico
estuvo allí hasta que veo sus indicaciones en la
historia clínica. He trabajado con este médico por
más de 17 años y aún no ha aprendido mi nombre,
aunque yo lo llamo por el suyo cada mañana. Así
son las cosas…”
1.Relación colegiada
Se caracterizan por igual poder, confianza y respeto,
tratándose casi como colegas: “Los médicos son
excelentes, valoran nuestras opiniones y nos las
piden. El médico me preguntó si el paciente estaba
listo para irse a su casa y yo le dije que no, que su
situación era complicada y que necesitaba 24 hs
para poder irse. Tenemos que dejar totalmente
coordinada la atención en su domicilio. Luego
discutimos sobre qué tipo de vía central ponerle
antes de que se fuera. Esto pasa cada día, los
médicos nos buscan porque saben que sabemos.”
5. Relación hostil, confrontativa
Se encuentran marcadas por el enojo permanente,
el abuso verbal, las amenazas (reales o implícitas) o
la resignación: “Los médicos te maltratan, y no sólo
cuando están cansados, sino todo el tiempo. Acá
ruedan cabezas si un médico se queja de cualquier
cosa. Yo tengo mucho cuidado con lo que hago…”
En la mayoría de las unidades clínicas coexisten
estos distintos tipos de relaciones. Una enfermera
puede tener una relación colaborativa con un
médico, hostil con otro y de tipo maestraestudiante con un tercero. Más aún, estas
relaciones son dinámicas y pueden cambiar en el
tiempo. El clima de trabajo del servicio dependerá
de la predominancia de unas sobre otras, siendo las
tres primeras más positivas que las otras. Las
encuestas demuestran que la relación hostil y
confrontativa es más común de lo que podría
esperarse. En un estudio, el 96% de las 714
enfermeras norteamericanas entrevistadas
indicaron que habían experimentado o sido testigos
2.Relación colaborativa
Está marcada por la confianza y el respeto mutuo,
pero la cooperación se basa más en la mutualidad y
en los objetivos comunes que en la igualdad. Los
médicos y las enfermeras se escuchan el uno al otro
y planifican juntos la atención, pero es el médico
quien todavía está al mando.
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de conductas abusivas por parte de los médicos; el
31% sostuvo que la relación hostil existía en sus
servicios.(7)(8)
Distintas percepciones
Gran parte de los problemas que afectan la relación
entre médicos y enfermeras se originan en la
distinta precepción que ambos grupos tienen sobre
la misma. Los médicos perciben que su relación con
las enfermeras y el grado de colaboración con las
mismas es mucho mejor de lo que percibe el
personal de enfermería. Y las diferencias son
abismales. Thomas y col.(9) publicaron una
encuesta en el año 2003 en la que el 73% de los
médicos consultados creían que su relación con las
enfermeras era buena y colaborativa. Menos de la
mitad de las enfermeras del estudio (33%)
pensaban lo mismo. Estos datos se condicen con
otro estudio de Ferrand(10) del mismo año según el
cual el 50% de los médicos y sólo el 27% de las
enfermeras consideraban colaborativa a la
relación. Los estudios también indican la
percepción de las enfermeras acerca de la calidad
de la relación predicen en forma más precisa la
mala evolución de los pacientes (muertes y
regresos a UTI) que las percepciones de los
médicos. Puede concluirse entonces que los
médicos y las enfermeras no definen a la
“colaboración” de la misma manera y que las
definiciones y conceptos aplicables a un grupo no
son aplicables al otro. Para la mayoría de los
médicos tener una buena relación con sus
enfermeras todavía implica que ellos indican y ellas
cumplen sus órdenes eficientemente.
Esta visión por parte de los médicos no toma en
cuenta que uno de los jugadores del viejo juego (la
enfermera) ha decidido unilateralmente dejar de
jugarlo y busca activamente cambiar tanto la
profesión de enfermería como la forma de
relacionarse con otros profesionales de la salud.
Como claramente lo especifican las declaraciones
de distintas asociaciones de enfermería, las
enfermeras hoy luchan para que la enfermería sea
una profesión autónoma, con un campo de
experiencia y desarrollo propio que trabaje en
equipo a la par de otros profesionales de la salud,
sean estos farmacéuticos, kinesiólogos,
nutricionistas… o médicos, considerando a éstos
como a un grupo más de profesionales de la salud.
En nuestro país, esta visión queda patente en un
reportaje publicado en 2004 al Lic. Alejandro
Miranda, encargado de la Enseñanza del Área
Materno-Infantil de la carrera de Enfermería de la
Universidad de Buenos Aires (11) “ En la atención
de la persona no hay obreros, ni arquitectos, hay un
equipo interdisciplinario que cumple su rol de
acuerdo a su formación; es como un equipo de
fútbol, un delantero no sería goleador si no tuviera
una defensa y un arquero.”.
La enfermería ha experimentado en las últimas
décadas un largo proceso de profesionalización y
requiere hoy de elementos complejos que abarcan
conocimientos científicos específicos de la
enfermería, capacidad de investigación, potencial
de liderazgo y elevado sentido ético y moral, según
afirma la Lic. Gretel Desmery, Directora Académica
de la Escuela de Enfermería de la Universidad
Austral.(11) Si bien esto es cierto, uno de los
principales problemas que tiene la profesión de
enfermería cuando interactúa con la profesión
médica es la gran brecha que todavía existe entre
enfermeras y auxiliares con muy distintos grados
de capacitación, entrenamiento y formación
académica. Los esfuerzos para ganar
posicionamiento y reconocimiento por parte de
enfermeras profesionales con títulos académicos
son muchas veces resistidos por enfermeras con
menor formación. Esta brecha impide que la
enfermería tenga una sola imagen y una sola voz
cuando se relaciona con otros profesionales de la
salud.(3)
Problemas persistentes
Pese a algunos avances, sobre todo en áreas como
quirófano y terapia intensiva, persisten todavía
muchos problemas que afectan la calidad de la
relación y que determinan una baja satisfacción en
el trabajo de muchas enfermeras.(12)
Repasemos algunos:
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1. Maltrato y conductas inapropiadas por parte de
los médicos
insatisfacción profesional.
3. Diferencias de género, de clase y de formación
Las investigaciones parecen demostrar que el
maltrato de los médicos es la principal causa del
burnout de las enfermeras, de su poca satisfacción
en el trabajo y de la decisión de un cierto porcentaje
de ellas de abandonar la profesión. En un estudio, el
31% de las enfermeras encuestadas contestaron
que conocían de enfermeras que habían
abandonado el hospital por esta causa. Este tipo de
conducta sería más prevalente en médicos mayores
que en los jóvenes, que han crecido dentro de un
clima social más igualitario(13).
2. Subestimación del trabajo de enfermería
Las enfermeras también reportan que los médicos
no las valoran, no comprenden lo que hacen, no
escuchan lo que tienen para decir acerca de los
pacientes, no toman sus evaluaciones en serio ni
las tienen en cuenta para planificar los cuidados, o
bien que son difíciles de contactar. Estos problemas
tendrían menos que ver con las características
personales de los médicos que con su ignorancia
acerca de las responsabilidades y tareas de
enfermería. Otra consideración es la diferente
forma que tienen los médicos y las enfermeras de
abordar la atención de los pacientes. Estas últimas
están entrenadas para abordar la misma en forma
holística, con una mejor comprensión de los
factores humanos y sociales de cada paciente,
mientras que los médicos han sido capacitados
para focalizarse en “el caso científico”, ocupándose
más de las estrategias que lleven a la curación o al
manejo del caso desentendiéndose generalmente
de las necesidades emocionales de los pacientes,
de la planificación del alta y de temas sociales y
culturales que ayuden a los pacientes a convivir con
su enfermedad y tratamiento. La comunicación no
es un tema destacado en los programas de
formación de los médicos y muchos de ellos no
están preparados para atender las necesidades
emocionales de sus pacientes. Estas diferentes
percepciones sobre las necesidades de los
pacientes derivan muchas veces en malos
entendidos y conflictos entre enfermeras y médicos
y suelen ser tierra fértil para el enojo y la
Las encuestas también revelan que muchas
relaciones continúan signadas por la
predominancia del género masculino entre los
médicos, que continúan considerando a las
enfermeras como empleadas subordinadas a sus
órdenes, buscando control absoluto sobre las
actividades de las mismas. El viejo juego
enfermera-médico descripto todavía prevalece en
muchos hospitales y dentro de este modelo, el ser
varón confiere autoridad “per se”. Reafirmando
este concepto, muchos enfermeros varones
manifiestan que son tratados por los médicos con
mayor respeto y sentido colegial que sus pares
femeninos.(14) Para algunas enfermeras, la
diferencia de clase social también jugaría un rol en
el esquema tradicional, donde la mayoría de las
enfermeras provenía de clases sociales más
humildes que la mayoría de los médicos.
Actualmente, sin embargo, los orígenes de clase
social de quienes ingresan a las escuelas de
enfermería y a las de medicina son similares y
desaparecerán progresivamente estas barreras.
Por otra parte, la diferencia de capacitación
académica entre la mayoría de las enfermeras y los
médicos con los cuales trabajan también impactan
sobre el equilibrio de poder buscado. Las encuestas
a enfermeras atestiguan una “moderada”
aceptación por parte de algunas enfermeras de que
su relación con los médicos siempre será siempre
de subordinación porque ellos “saben” más. Los
críticos de esta visión afirman que estas enfermeras
confunden las diferencias en niveles educativos con
diferencias en la filosofía, conocimiento específico,
foco clínico y experiencia entre ambas profesiones.
Si bien estas pueden ser muy diferentes, ambas son
igualmente importantes en la atención de los
pacientes.
4. Problemas de comunicación
L o s p ro b l e m a s d e co m u n i ca c i ó n e nt re
profesionales son una fuente común de errores que
terminan dañando a los pacientes. La Joint
Commission (JCAHO) de los Estados Unidos,
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# 7
organización encargada de acreditar hospitales
informó hace unos años que los cortocircuitos en la
comunicación fueron los responsables de casi el
70% de 2.455 “eventos centinelas” (daños graves y
m u e r te s p o r a c to s m é d i c o s e v i ta b l e s )
reportados.(15) Muchos de estos problemas de
comunicación nacen de todos los factores que
estuvimos analizando. La pobre comunicación
persistirá mientras los médicos consideren que su
papel y función es superior al de las enfermeras.
Cuando a un médico no le interesan los juicios y
observaciones de las enfermeras, es más lento para
acudir y responder cuando éstas tratan de
contactarlos, una queja común del personal de
enfermería. Asimismo, cuando las enfermeras se
sienten maltratadas, incomprendidas o devaluadas
por los médicos, tienden a evitar la comunicación
directa. Esto lleva a errores, malos entendidos y
conflictos permanentes. Según un estudio del
2002, las enfermeras suelen ver una fuerte
asociación entre la conducta negativa de los
médicos y los eventos adversos, los errores y las
malas evoluciones de los pacientes. Una enfermera
comentó. “La mayoría de las enfermeras tiene
miedo de llamar al Dr. X cuando lo necesitan y
frecuentemente no lo llaman. La seguridad de sus
pacientes se encuentra siempre amenazada por
esto”. Cuando a los 1.487 enfermeros entrevistados
se les preguntó si conocían de eventos adversos
desencadenados por una conducta negativa de un
médico hacia un enfermero, el 60% respondió
afirmativamente.(13)
Estrategias para mejorar la relación
médico-enfermera
¿Cómo pueden minimizarse los riesgos que esta
nueva forma de relación presenta? ¿Cómo crear un
clima que estimule la colaboración y disminuya las
situaciones de tensión, desconfianza y falta de
consideración? No existe una receta mágica ni
basta pedir a los médicos y enfermeras que
colaboren entre sí para que esto suceda. Sin
embargo, existen distintas medidas que merecen la
consideración de todas las partes involucradas,
incluyendo a las autoridades de las instituciones de
salud.
Estas son algunas de las estrategias a considerar
p o r p a r te d e l o s D i re c t o re s M é d i c o s ,
Administradores y Jefes de Servicio:
Ÿ
Fomentar una cultura que ponga al paciente en
primer plano, priorizando sus necesidades y su
seguridad. La atención médica no se trata de lo
que es mejor para el médico ni más conveniente
para la enfermera, ni de los avances en
investigación; se trata de lo que es mejor para el
paciente. Todos los aspectos de la atención
deben ser examinados desde este punto de
vista. La comunicación regular de este mensaje
es vital, pero más importante aún es respaldarlo
con el ejemplo y conductas consistentes. Es
responsabilidad de los líderes de la organización
identificar a aquellas personas, problemas o
barreras que crean tensión y hacen difícil la
colaboración, ya sea por problemas de
procesos, ya sea por actitudes que deben ser
corregidas.(5)
Ÿ
Proveer
los recursos y brindar las
oportunidades necesarias. ¿Tienen los médicos
y las enfermeras lo que necesitan para hacer
bien su trabajo? La falta de recursos - materiales,
humanos o técnicos-, aumentan las chances de
personal desmotivado, frustrado y descontento
y la posibilidad de errores. ¿Brinda la
organización espacios para que los médicos y las
enfermeras puedan discutir en forma conjunta
casos, supervisar la calidad y establecer
políticas? ¿Están las enfermeras representadas
en los principales comités institucionales que
planifican la atención médica?(5)
Ÿ
Establecer un procedimiento para la resolución
de conflictos.(6)(12) El compromiso de la
administración puede demostrarse
estableciendo una política de “tolerancia 0”
para conductas abusivas, negativas e
irrespetuosas, provengan de donde provengan.
Una norma escrita de este tipo refleja la cultura
de la organización y brinda mayor seguridad
para plantear estos problemas, ya que todos
saben cuál es el procedimiento a seguir. Por
ejemplo, en algunos hospitales es el Director
Médico el responsable de aconsejar a un médico
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# 8
que ha tenido una inconducta y quien procede a
una sanción disciplinaria si el hecho se repite; en
otros se recurre a un mediador, etc.
Ÿ
Estimular recorridas interdisciplinarias, con la
participación de médicos, enfermeras y otros
p ro fe s i o n a l e s q u e i nte r v i e n e n e n l a
atención.(6)(12) Este tipo de recorridas
comienza a ser cada vez más habitual en
escenarios como terapia intensiva, trauma,
oncología y rehabilitación. Durante las mismas
comienzan a utilizarse lentamente herramientas
de comunicación estructurada, para que la
información sea transmitida siguiendo un orden
establecido. Tal es la técnica SBAR (SituationBackground, Assessment and Recommendation)
que traducido significa: situación, antecedentes,
evaluación y recomendaciones. La inclusión de la
“R” de recomendaciones invita a participar y
favorece el clima de colaboración.
Lamentablemente, este tipo de actividad que se
realiza tan bien en unidades cerradas es difícil de
mantener en piso: los médicos y las enfermeras
entran y salen según las necesidades del
momento, los kinesiólogos pueden estar
ocupados en otras unidades al momento de la
recorrida, los pacientes pueden haber ido a
realizarse estudios, etc. También resulta muy
dificultoso establecerlas cuando la mayoría de
los médicos son externos, ajenos al staff, algo
que se ve en instituciones con regímenes
abiertos, donde el médico que interna se
transforma también en una especie de “cliente”
de la clínica o sanatorio. Para que estas
recorridas interdisciplinarias sean realmente
efectivas estos médicos deben dejar de verse
como tales y considerarse “socios” en los
esfuerzos de la institución por mejorar la
comunicación.
Otras estrategias competen más específicamente al
personal y a la profesión de enfermería como tal:
Ÿ
Disminuir la brecha de conocimientos que aún
existe entre distintas enfermeras. Para adquirir
mayor relevancia y comenzar a interactuar en
una mejor posición con los médicos, las
enfermeras necesitan que se les otorgue mayor
poder. Y este mayor poder se consigue mediante
el conocimiento y la preparación académica en
su terreno. Una de las principales barreras que
los médicos manifiestan para establecer una
relación más igualitaria y colaborativa es la
percepción de una baja competencia. Sólo con
la seguridad y confianza que da el conocimiento,
las enfermeras podrán abordar a los médicos en
una forma más colegial y focalizada a la
resolución de problemas, no importando el mal
carácter que los médicos pueda tener. Todas las
enfermeras tienen la responsabilidad de
desarrollar, mantener e incrementar su
capacitación clínica y técnica sin abandonar la
actitud humanitaria que ha caracterizado desde
siempre a su profesión.
Ÿ
Desarrollar y dar a conocer a los médicos los
protocolos de sus distintas intervenciones (ej:
protocolos para la seguridad de la medicación,
de caídas de pacientes, de identificación, etc.
etc.). Muchos médicos desconocen la enorme
carga de tareas que desarrolla enfermería. La
difusión de las mismas ayudan a delimitar
terrenos y a jerarquizar la actividad, base de una
mejor comunicación.
Por otra parte, los médicos deberían tener en
cuenta los siguientes consejos para mejorar su
relación con las enfermeras:(1)
Ÿ
Asegúrese de conocer los nombres de todas las
enfermeras del servicio, y preséntese al personal
nuevo; participe en el proceso de orientación de las
nuevas enfermeras.
Ÿ
Busque oportunidades para encontrarse con las
enfermeras. Destine un poco de su tiempo para
conversar informalmente en el office de
enfermería, enterándose de los temas del día.
Ÿ
Familiarícese acerca de la evolución de las
actividades y técnicas de la enfermería y sobre sus
actuales roles y responsabilidades.
Ÿ
¿Alguna vez consideró la posibilidad de pasar algo
de tiempo con el turno noche?
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Ÿ
Asegúrese de que sus decisiones clínicas sean
bien comprendidas.
Ÿ
No pida a una enfermera que lo ayude a llevar a
cabo una tarea sin preguntarle primero si puede
hacerlo en ese momento.
Ÿ
Si observa signos de descontento,
particularmente con alguna decisión que haya
tomado, no deje de abordar la situación pensando
que el problema desaparecerá: esté preparado
para ser cuestionado y para realizar cambios en su
juicio clínico cuando sea apropiado.
Ÿ
Cuando delega, no presuma que las enfermeras
están para hacer cosas muy menores o que están
menos ocupadas que usted. Puede llevar más
tiempo explicar lo que quiere hacer que hacerlo
usted mismo. Algunas tareas, como buscar
historias clínicas en archivo o entregar
interconsultas pueden ser llevadas a cabo por
personal administrativo.
Ÿ
Estimule a las enfermeras para que den su punto
de vista. Enfatice el trabajo en equipo y refiérase a
sí mismo como un miembro más.
Ÿ
Esté preparado para dar una mano en situaciones
de crisis: esto puede involucrar por ejemplo la
participación activa para controlar un paciente
agresivo o con excitación psicomotriz.
Ÿ
Haga saber con antelación a las enfermeras
cuando no va a estar disponible.
Ÿ
Reconozca y felicite públicamente a las
enfermeras cuando han actuado bien.
Ÿ
Esté preparado para apoyar a las enfermeras
cuando han tomado decisiones y ejercido su juicio
clínico en su ausencia, aún cuando tenga reservas o
cuando estas decisiones han tenido consecuencias
negativas. Revise estas decisiones en forma
honesta y abierta en circunstancias que no
incomoden al personal.
Ÿ
Intente participar dentro de sus posibilidades de
recorridas conjuntas con enfermería.
Conclusión
La seguridad de los pacientes y la calidad en la
atención médica demandan mayor autonomía
clínica del personal de enfermería y que los
enfermeros, médicos y otros profesionales de la
salud trabajen en forma más colegiada y
colaborativa. Y esto no debe hacerse para atender
a las necesidades de las enfermeras sino porque es
lo correcto. Los estudios demuestran que cuanto
menos jerárquica es la relación mejores son los
resultados, ya se midan éstos en términos de
morbimortalidad, como en tiempo de internación,
costos y satisfacción con el trabajo.
Si bien algunos médicos desean con nostalgia
mantener el esquema jerárquico tradicional y se
resisten a los cambios que están ocurriendo, las
fuerzas que movilizan este cambio sin inexorables
y universales.
El viejo juego en donde el médico estaba arriba y la
enfermera abajo ejercía sobre estas últimas un
efecto anti-intelectual poco estimulante, con la
resultante insatisfacción sobre su rol profesional y
su relación con los otros actores de la atención de
los pacientes. Esto también llevó a una pérdida del
prestigio de la actividad de enfermería que influyó
e influye en la actual carencia de enfermeras en
todo el mundo. La comunicación más abierta y
plana entre médicos y enfermeras capacitadas
permite aprovechar las habilidades intelectuales y
observacionales de estas últimas, mejorando su
satisfacción con el trabajo y contribuyendo mejor a
la atención del paciente. Los pacientes dependen
de los conocimientos de estos dos grupos de
profesionales para su seguridad, y la misma se
encuentra expuesta cuando hay conflictos no
resueltos en su relación.
Como vimos, esta nueva forma de relación más
colegiada tiene implicancias muy positivas, pero
también algunas negativas que merecen ser
consideradas. Muchos médicos y enfermeras
pueden no sentirse cómodos en esta nueva
situación. El modelo jerárquico ofrecía una mayor
seguridad en el sentido de que cada uno conocía el
lugar que ocupaba y quién asumía toda la
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# 10
responsabilidad. También existe la posibilidad de
que una comunicación más franca pueda degenerar
en franca competencia que disminuya la confianza
del paciente y amenace la calidad de la atención. Las
inevitables disputas sobre espacios de poder deben
ser manejadas constructivamente, teniendo
siempre en mente los mejores intereses del
paciente.
Esta nueva forma de relación requiere de paciencia,
persistencia y confianza. Sólo así podrán derribarse
las barreras establecidas por tanto tiempo, pero el
esfuerzo vale la pena y tanto médicos como
enfermeras se encuentran obligados a iniciar el
proceso. >>>
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