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SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Dr. Alberto Queipo de Llano Giménez D. Gonzalo Queipo de Llano Aguado Dr. José Manuel Serrano Arias Dr. Alfonso Sánchez Caballero SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Autores: Dr. Alberto Queipo de Llano Giménez Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Director Médico de la clínica de Rehabilitación y Fisioterapia “Queipo de Llano” de Badajoz D. Gonzalo Queipo de Llano Aguado Diplomado en Fisioterapia por la Universidad Europea de Madrid. Fisioterapeuta de la clínica de Rehabilitación y Fisioterapia “Queipo de Llano” de Badajoz Dr. José Manuel Serrano Arias Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Dr. Alfonso Sánchez Caballero Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario Llerena–Zafra © Copyright Edición 2016: GRÜNENTHAL PHARMA S.A. © Copyright ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C. ISBN: 978-84-16813-08-7 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright. “Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., patrocinador de la obra”. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador SUMARIO INTRODUCCIÓN ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL FISIOPATOLOGÍA ETIOLOGÍA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA ESTUDIOS DE IMAGEN CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES FEMOROPATELARES CUADROS CLÍNICOS TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO REHABILITADOR NUESTRO PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EVIDENCIA CIENTÍFICA EN EL SÍNDROME PATELOFEMORAL PARA SABER MÁS SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario PREFACIO E l síndrome patelofemoral es una patología frecuente en las consultas de rehabilitación. Es más frecuente entre los 15 y los 30 años, con predominio en el sexo femenino. En un 15% de los casos la afectación suele ser bilateral. La reeducación es prioritaria en el tratamiento, respetando la regla del no dolor. Esta reeducación debe ser adaptada a cada paciente. La rehabilitación constituye el eje central del tratamiento y con frecuencia es suficiente para obtener la mejoría o curación deseadas. Hemos seleccionado 44 ejercicios expuestos en el capítulo 12, con su descripción e ilustraciones en color, para la mejor comprensión de los mismos. Evidentemente, debemos escoger aquellos que consideremos más indicados para cada paciente en concreto. Es importante señalar que, en mi experiencia, hemos obtenido mejores resultados cuando los pacientes han sido supervisados directamente por el fisioterapeuta y el médico rehabilitador, durante al menos 2 o 3 meses. No se debe plantear un tratamiento quirúrgico hasta por lo menos pasados 6 meses de tratamiento conservador. Por último, quiero dedicar este manual a mi familia: María, Alberto, Gonzalo y Sisi Dr. Alberto Queipo de Llano Giménez SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario INTRODUCCIÓN Se denomina síndrome patelofemoral (SDPF) a un cuadro clínico de dolor típicamente rotuliano (de localización difusa, retro o peripatelar), que aumenta con la flexión prolongada de la rodilla, ascenso o descenso de escaleras o en plano inclinado. Puede o no presentarse acompañado de derrames, síncopes articulares, sensaciones de inseguridad o episodios de luxación o subluxación patelar. Este cuadro se puede presentar independientemente de que el estudio radiológico muestre desaxación o no, el estudio anatomopatológico nos confirme condromalacia o no, y que fisiopatológicamente comprobemos rótula alta con hiperpresión rotuliana externa o no. Definiciones El síndrome patelofemoral se describe también como un dolor anterior de la rodilla provocado por un movimiento anormal de la rótula (patela) en la garganta de la tróclea. Se trata de un problema de sobrecarga crónica de los músculos del miembro inferior. Prevalencia El síndrome patelofemoral es una patología frecuente en las consultas de rehabilitación. Con el aumento de las actividades deportivas en la población ha aumentado el número de consultas por esta patología. Es más frecuente entre los 15 y los 30 años, con predominio en el sexo femenino. En un 40% de los casos la afectación suele ser bilateral. Etiología Hasta hace unos años, el dolor de estos pacientes era atribuido a la existencia de una condromalacia en el cartílago articular de la rótula pero la presencia de esta lesión anatomopatológica solo puede diagnosticarse por artroscopia y tampoco inicialmente es la causa de todos los cuadros dolorosos de la articulación patelofemoral, ni guarda relación la anatomopatología con la clínica. “El Síndrome Patelofemoral es más frecuente entre los 15 y los 30 años” SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario La condromalacia, o reblandecimiento del cartílago articular, fue descrito por primera vez en 1928 por Aleman, que lo asoció a trastornos degenerativos. Su etiología a menudo no está clara aunque existen francos factores predisponentes, como son: la compresión inadecuada, las alteraciones de la alineación y la inestabilidad rotuliana. Clasificación Siguiendo el sistema descrito por Outerbridge, clasificamos la condromalacia en los siguientes grupos: • Grupo 0: Normal. • Grupo I: Pérdida de la coloración blanca brillante normal, haciéndose marrón amarillento. Existe ablandamiento al tocarlo con un palpador. • Grupo II: Fisuración dentro de las reas de reblandecimiento. • Grupo III: Fisuración con fasciculación. Aspecto de carne de cangrejo. • Grupo IV: Erosión del cartílago articular, dejando expuesto el hueso subcondral. El primer grupo también se denomina condromalacia cerrada y el resto, abierta. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL La rótula es un hueso sesamoideo de forma ovalada que presenta una punta redondeada inferior y un diámetro transversal algo mayor que el longitudinal. La superficie anterior es convexa en dirección superoinferior y transversal. Los dos tercios superiores, de base triangular, reciben la inserción del tendón del cuádriceps. El tercio inferior, en forma de V, recibe la inserción del tendón rotuliano. La superficie posterior de la rótula puede ser dividida en dos partes: • La parte superior, articular, que ocupa las tres cuartas partes y la parte inferior, no articular, que corresponde al cuarto restante inferior. • La superficie articular es oval, con su mayor diámetro situado en el plano transversal. Se divide en las carillas lateral y medial por la cresta media. Los tamaños respectivos de estas carillas son variables. Wiberg en un extenso estudio radiográfico de la articulación patelofemoral clasificó las rótulas en tres tipos diferentes, a las que Baumgartl agregó un cuarto tipo (Figura 1): Externo Interno Externo Interno Tipo I Tipo III Tipo II Tipo IV Figura 1. Clasificación de Wiberg y Baumgartl SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario • Tipo I. Presenta las carillas medial y lateral de tamaño bastante parecido, ambas con una suave concavidad. • Tipo II. Tiene una carilla medial menor que la lateral, y es plana o ligeramente convexa. • Tipo III. Tiene una carilla medial muy reducida, en comparación con la lateral y es convexa y casi vertical. • Tipo IV. Sin cresta central o carilla medial. La porción articular del fémur anterior (tróclea femoral) está compuesta por un surco y dos carillas: medial y lateral. El surco continúa hacia abajo con la escotadura intercondílea. Las carillas medial y lateral de la tróclea femoral también son asimétricas; en la rodilla normal, la lateral es unos pocos milímetros más saliente que la medial. La mayor altura de la carilla lateral y la congruencia entre el surco troclear y la cresta media de la rótula son factores que contribuyen a la estabilización de este último hueso. El surco troclear es bastante más plano en las rodillas inestables. Ambas estructuras, tróclea y patela, constituyen la articulación patelofemoral. La estabilidad posterior de la articulación está garantizada por el alineamiento óseo que aplica la rótula sobre la superficie troclear del fémur, mientras ambos cóndilos femorales, externo e interno, aseguran la estabilidad hacia fuera y hacia dentro, respectivamente. En los compartimentos anteriores, la estabilidad dinámica proviene del cuádriceps y del tendón rotuliano. Los cuatro componentes del músculo cuádriceps se unen en la zona distal en un tendón. Tres músculos -vasto medial, lateral y medio (vasto interno, externo y crural)- son monoarticulaciones, mientras que el cuarto, el recto anterior, es biarticular y se extiende desde la cadera hasta la rodilla. En el compartimento interno figuran como estabilizadores estáticos los tejidos blandos, que incluyen la cápsula articular y el alerón rotuliano medial o interno. El alerón rotuliano medial, está formado por el retináculo medial, estructura que a modo de ligamento medial patelar se extiende hacia el cóndilo femoral medial, estando reforzada superficialmente por la expansión aponeurótica del vasto medial. En el retináculo medial se han descrito dos condensaciones distintas de fibras: el ligamento patelofemoral medial (ya descrito, que se inserta en los dos tercios superiores del borde interno de la rótula y se extiende hacia el cóndilo femoral medial) y el ligamento patelotibial interno, que se inserta en el menisco medial y en la tibia. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Los estabilizadores dinámicos son el vasto interno, “En el compartimento su porción oblicua y sus expansiones al retináculo interno, los estabilizadores medial. Estos estabilizadores se complementan entre dinámicos son el vasto sí en su tarea de evitar la subluxación externa. El músculo vasto interno o medial ha sido descrito como interno, su porción oblicua formado por dos porciones, el vasto interno oblicuo y el y sus expansiones al vasto interno largo. Las fibras del vasto interno oblicuo retináculo medial” tienen una dirección más oblicua hacia abajo y afuera y, por lo tanto, son más apropiadas para limitar el desplazamiento lateral de la rótula. El ángulo con que las fibras oblicuas alcanzan la rótula varía entre 55º y 70º en relación con el eje mayor del tendón del cuádriceps. El vasto interno oblicuo se hace tendinoso a pocos milímetros de su inserción en el tercio superior o en la mitad del borde medial de la rótula. En el compartimento externo, los estabilizadores estáticos incluyen la cápsula articular y el alerón rotuliano lateral o externo. El alerón rotuliano lateral lo forma el retináculo lateral (ligamento patelofemoral lateral y ligamento patelotibial externo); la cintilla iliotibial coopera aportando un refuerzo fascial. Los estabilizadores dinámicos están representados por el vasto externo con sus extensiones, la cintilla iliotibial y la porción corta del bíceps femoral. Estas estructuras impiden la subluxación interna. Las fibras del vasto externo alcanzan la rótula en un ángulo más agudo que las fibras del vasto interno oblicuo, en relación con el eje mayor del tendón del cuádriceps, con una angulación promedio de 31º. Por otra parte, las fibras musculares se hacen tendinosas a una distancia promedio de 2,8 cm del ángulo superolateral de la rótula (Figura 2). “En el compartimento externo, los estabilizadores estáticos incluyen la cápsula articular y el alerón rotuliano lateral o externo” SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Visión anterior de la rodilla derecha Músculo Vasto externo Tendón del cuádriceps femoral Músculo Vasto interno Banda iliotibial Rótula Retináculo rotuliano medial Cabeza del peroné Tendón rotuliano Músculo peroneo lateral Músculo tibial anterior Figura 2. Anatomía de la rodilla. Tuberosidad anterior de la tíbia SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Visión lateral de la rodilla derecha Grácil Sartorio Ligamento colateral medial Rótula Semitendinoso Tendón rotuliano Rótula Tendón bíceps femoral Tendón rotuliano Peroné Ligamento lateral externo Figura 2. Anatomía de la rodilla. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL La función más importante de la rótula es mejorar la eficiencia del cuádriceps por el incremento del brazo de palanca del mecanismo extensor. La rótula es necesaria para centralizar las fuerzas divergentes propias de las cuatro cabezas del cuádriceps y para transmitir la tensión creada alrededor del fémur, en una forma desprovista de fricción, hasta el tendón rotuliano y la tuberosidad tibial. El espesor del cartílago articular de la rótula, el más grueso de todo el cuerpo humano, está bien preparado para resistir fuerzas compresivas importantes con una fricción mínima. La fuerza de reacción de la articulación patelofemoral es el resultado de la tensión desarrollada por el cuádriceps y el tendón rotuliano debida a la contracción del cuádriceps. Se representa por el vector resultante de la fuerza del tendón del cuádriceps (M1) y la fuerza del tendón rotuliano (M2). La fuerza de reacción de la articulación patelofemoral también se denomina fuerza de compresión patelofemoral (Figura 3). FC M1 Figura 3. Fuerza de reacción de la articulación patelofemoral FRAPF Se representan las fuerzas del tendón del cuádriceps (M1), del tendón rotuliano (M2) y de la fuerza del cuádriceps (Fc). Se puede calcular M2 la fuerza de reacción de la articulación patelofemoral (FRAPF) si aceptamos que Fc = M1 = M2, siempre dentro de un sistema desprovisto de fricciones SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Esta fuerza de reacción de la articulación varía fundamentalmente en función del ángulo de flexión de la rodilla y de la fuerza del cuádriceps, aumentando con ambos. Reilly y Martens calcularon que esa fuerza era de 0,5 veces el peso corporal a 9º de flexión durante la marcha, de 3,3 veces el peso en 60º de flexión al subir o descender escaleras y de más de 7,8 veces el peso corporal en 130º durante la flexión forzada de la rodilla. En la extensión contra resistencia, la fuerza de reacción de la articulación patelofemoral aumenta con la disminución del ángulo de flexión y, por tanto, con la disminución del área de contacto (Hungerford y Barry). La investigación de la biomecánica de los ejercicios de extensión de la rodilla ha aportado resultados de relevancia clínica. La experiencia clínica confirma estas observaciones. Los pacientes con síntomas patelofemorales toleran con gran dificultad los ejercicios de extensión de la rodilla contra resistencia o el entrenamiento isocinético. El levantamiento de la pierna en posición recta o los ejercicios isotónicos de arco corto son alternativas más apropiadas para rehabilitar el cuádriceps sin aumentar los síntomas. En la biomecánica de la articulación entre patela y fémur, también es importante tener en cuenta las zonas de contacto y las presiones de contacto patelofemoral durante los movimientos de flexoextensión. La superficie articular de la rótula contacta con la parte superior de la tróclea femoral cuando se alcanzan los 20º de flexión. La zona de contacto de la superficie rotuliana está conformada como una banda horizontal que se extiende desde la parte medial hasta la zona lateral. La superficie de contacto aumenta rápidamente con el incremento de la flexión, desplazándose en dirección proximal. La zona de contacto aumenta hasta los 90º y ello contribuye a reducir las presiones patelofemorales de contacto. La presión patelofemoral de contacto es la relación de la fuerza de reacción de la articulación patelofemoral con la superficie de contacto. Más allá de los 90º de flexión, el tendón del cuádriceps se pone en contacto con el fémur y desarrolla una zona tendofemoral de contacto que resiste aún más la fuerza de reacción de la articulación patelofemoral, originando presiones patelofemorales menores. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario FISIOPATOLOGÍA Durante varias décadas se ha asumido que la condromalacia de la rótula tiene una relación causal con el dolor de la cara anterior de la rodilla, sin embargo, varios estudios han cuestionado esta relación. Dye et al. observaron que la presencia de algunas características estructurales, que se consideraban importantes en la etiología del dolor femororrotuliano, no eran estadísticamente más altas en los individuos sintomáticos comparado con controles asintomáticos, de la misma edad e igual nivel de actividad. La percepción de dolor denota tanto la estimulación de los nervios periféricos como la pérdida de homeostasis tisular de estructuras inervadas, por ejemplo el hueso rotuliano, o la irritación e inflamación de las partes blandas perirrotulianas sujetas a compresión mecánica. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario ETIOLOGÍA Hay múltiples factores etiológicos que influyen en la capacidad para la rótula de alinearse adecuadamente en la tróclea femoral. Estos factores predisponentes que a continuación describiremos, son comunes a todos los síndromes patelofemorales. Femorales Torsión femoral interna (anteversión femoral marcada) Hipoplasia del cóndilo femoral externo Aplasia troclear (tróclea plana) Genu valgo Tibiales Hipertorsión tibial externa Rotulianos Anomalías en la forma Hipoplasia de la faceta interna (Wiberg III) Patela alta Musculares Predominio del vasto externo Atrofia del vasto interno Displasia del vasto interno Alteración del equilibrio sinérgico de los vastos Capsuloligamentosos Tendón rotuliano alargado Inserción externa de la tuberosidad tibial Laxitud de la aleta rotuliana interna Secundarios-yatrogénicos Traumáticos Por sutura del alerón rotuliano externo en el curso de una artrotomía lateral No sutura del alerón rotuliano interno en el curso de una artrotomía medial SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Causas probables del síndrome patelofemoral Diversas publicaciones han mencionado como causas probables del síndrome patelofemoral las siguientes: • Mala alineación de la tróclea femoral que genera una tracción lateral oblicua. • Papagelopoulos y Sim plantearon la hipótesis de una asociación entre la rótula alta y el síndrome patelofemoral. Según Holmes y Clancy, la rótula alta hace que, cuando se ejecuta un movimiento de la rodilla, la rótula penetre de manera tardía en la tróclea aumentando la tracción lateral de la misma y contribuyendo al dolor anterior de la rodilla. •Sobreutilización debida a un desequilibrio muscular entre el cuádriceps y los isquiotibiales. • Desequilibrio muscular entre el tensor de la fascia lata y el glúteo mediano. • Desequilibrio muscular entre el vasto interno y el vasto externo. • Diversos estudios han valorado el papel del vasto interno oblicuo en el desarrollo del síndrome patelofemoral. - El vasto interno oblicuo presenta una actividad eléctrica disminuida en los pacientes con síndrome patelofemoral, respecto a la actividad eléctrica del mismo músculo en las rodillas sanas. - En algunos sujetos, una activación rápida del vasto interno oblicuo puede ser insuficiente para mantener la posición rotuliana si esta activación no se acompaña de gran magnitud en la intensidad de la misma. - El ejercicio de cadena cinética cerrada desde 0º a 60º de flexión de la rodilla, puede generar un ejercicio máximo del vasto interno oblicuo. - El fortalecimiento selectivo del vasto interno oblicuo es posible aumentando con ejercicios de adducción de cadera. • Traumatismo directo de la rótula. • Press y Young consideraron que un aumento de la lordosis lumbar o de la pronación astrágalo–calcánea, podrían contribuir al síndrome patelofemoral. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario CLÍNICA Los síntomas definen generalmente con precisión el cuadro clínico del síndrome patelofemoral. En la mayoría de los casos este proceso se puede determinar y caracterizar de modo adecuado, valorando detenidamente y con un criterio sistematizado los detalles de la historia clínica. El síntoma más frecuente y característico es el dolor, “dolorimiento” o “molestia dolorosa” en región anterior de la rodilla, de localización difusa, retro o peripatelar. Este dolor suele aumentar con el tiempo y, aunque pocas veces llega a ser agudo, resulta irritante por su persistencia y por la incapacidad funcional que produce. Estos pacientes, casi siempre jóvenes, llegan a no poder practicar deportes o incluso, a no poder realizar actividades habituales para su edad como correr, bailar o permanecer algún tiempo con las rodillas en flexión. Sin embargo, sufriendo importantes molestias y con relativa incapacidad funcional, algunos de estos pacientes pueden no tener conciencia de episodios de desplazamiento, hipermovilidad o inestabilidad de la rótula, aún en una importante proporción de aquellos en los que ulteriormente se evidenciaron lesiones degenerativas del cartílago de la rótula, características de un deslizamiento articular asimétrico. Esta observación demuestra que estos pacientes suelen recordar y describir más fácil y espontáneamente los síntomas de dolor, chasquidos, crepitación, hinchazón y molestias al subir o bajar escaleras, que los síntomas de desplazamiento (luxación o subluxación) rotuliano que en, ocasiones, son revelados por el paciente únicamente cuando se interroga sobre ese detalle específico de su historia clínica. “El síntoma más frecuente y característico es el dolor, en la región anterior de la rodilla, de localización difusa, retro o peripatelar” Inspección SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Síntomas Los síntomas más importantes son: •Dolor. Sordo, profundo, localizado detrás de la rótula, que rara vez se irradia al hueco poplíteo. Es característico que aumente al subir o bajar escaleras o al estar sentado largo tiempo. Suele aparecer gradualmente y no de forma brusca. • Fallos de la rodilla. Es el segundo síntoma más importante. Se produce por un episodio de subluxación o luxación rotuliana. El paciente puede referir la sensación de desplazamiento lateral de la rótula. Estos fallos imprevisibles de la rodilla pueden provocar una caída y aparecen en la marcha, la carrera, el descenso de escaleras y la recepción de saltos. La luxación recidivante se manifiesta por un fallo de la rodilla, seguido de una caída con la pierna flexionada. La subluxación recidivante se manifiesta por episodios de fallo de la rodilla, habitualmente sin caída, que aparecen frecuentemente en los primeros grados de flexión durante la carrera, el descenso de escaleras y la recepción de saltos. •Pseudobloqueo. El bloqueo es raro que aparezca y suele ser transitorio. Más frecuente es la sensación de roce áspero al subir o bajar escaleras o al levantarse de la silla, lo que provoca una sensación de pseudobloqueo que puede conducir al fallo. •Hinchazón. Suele tener carácter subjetivo, pero a veces se puede constatar la presencia de líquido articular. El derrame es más frecuente tras un episodio de subluxación o luxación o en las lesiones del cartílago articular. “La subluxación recidivante se manifiesta por episodios de fallo de la rodilla, habitualmente sin caída, que aparecen frecuentemente en los primeros grados de flexión durante la carrera, el descenso de escaleras y la recepción de saltos” SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Historia clínica Datos más característicos de la historia clínica: • Síntomas desde la adolescencia. • Molestia dolorosa, más que dolor agudo, en región anterior de la rodilla. • Dolor al bajar o subir escaleras. • Dolor al estar sentado con las rodillas en flexión o semiflexión durante algún tiempo. El dolorimiento se hace intenso si no se puede cambiar de posición o extender las rodillas (cine, teatro, automóvil, avión). • Dolor al comenzar a correr, inicialmente poco intenso, que se va incrementando con la distancia llegando a sentir rigidez y contractura dolorosa del cuádriceps. • Dolor al ponerse en cuclillas o de rodillas. • Dolor o molestia dolorosa al ponerse de pie, que se alivia y termina por desaparecer al caminar. • Incapacidad para correr y practicar determinados deportes, por dolor en zona anterior de la rodilla que se asocia en ocasiones a episodios de hinchazón. • Sensación de inseguridad de la rodilla con episodios de claudicación súbita espontánea o fallo de la rodilla. • Chasquidos de diversos tipos. • Episodios de pseudobloqueo o “engatillamiento”, asociados a episodios de luxación o subluxación. El bloqueo es raro y cuando aparece, debe descartarse una lesión meniscal. • Episodios de hinchazón. En ocasiones después de un episodio de luxación o subluxación y a veces sin motivo aparente, después de correr, practicar algún deporte o caminar distancias relativamente largas. • Episodios evidentes de luxación o subluxación recidivante. Los síntomas más frecuentes (708 casos de Hughston,1984) son: • Dolor en región anterior de la rodilla e hinchazón recurrente • Claudicación (pérdida súbita de estabilidad de la rodilla) • Chasquido SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Paciente en decúbito supino Palpación: • Dolor en: Exploración - Facetas rotulianas externa e interna. - Retináculos lateral y medial. - Polo superior e inferior de la rótula. Palpación • Derrame articular. • Cepillo longitudinal y/o transversal. Sensación de roce de las carillas articulares con el desplazamiento longitudinal y /o transversal de la rótula sobre la tróclea. • Signo del placaje. Aplicación de ambas manos adosadas para realizar una compresión de la rótula sobre el surco troclear, con la rodilla en extensión. Es positivo cuando se desencadena dolor. • Signo de Zöhlen. Aplicación de los dedos pulgar e índice del examinador sobre el polo superior de la rótula, con la rodilla en extensión y el aparato muscular relajado. Se pide al paciente que realice una contracción isométrica. Es positivo si desencadena dolor (Figura 4). Figura 4. Exploración rotuliana. Si hay dolor al contraer el cuádriceps existe una lesión en el cartílago rotuliano SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario • Valoración de los alerones: - Test de inclinación patelar pasiva (Kolowich). Se realiza presionando el borde medial de la patela hacia atrás y midiendo el grado de elevación del borde lateral de la patela desde el cóndilo femoral externo. Cuando el alerón lateral está retraído (tenso) el borde lateral de la patela está por debajo de la posición neutra. En la rodilla normal, el eje horizontal de la patela es paralelo al plano del suelo (ángulo de inclinación patelar neutro). - Test de movilidad de la patela. Paciente en decúbito supino, con la rodilla en flexión de 30º sobre un saco y el cuádriceps completamente relajado. Con los pulgares sobre el lado medial de la patela, empujarla lateralmente. A continuación, con los dedos índices sobre el lado lateral, empujarla medialmente. A simple vista, se dividirá el ancho de la patela en cuatro cuadrantes longitudinales. Normalmente, el desplazamiento medial o lateral de la patela no debe exceder la mitad de su ancho. Cuando el alerón lateral está tenso, el desplazamiento medial de la patela se encuentra restringido. Kolowich et al. sugieren que, si la patela no se puede desplazar medialmente más de un cuarto de su diámetro, el alerón externo es patológico. - Test de aprehensión de Smillie o Fairbank. Con la rodilla del paciente en 30º de flexión y el cuádriceps relajado, colocar los pulgares sobre el lado medial de la patela y empujarla lateralmente sobre el cóndilo femoral lateral. Si hay historia de luxación rotuliana dolorosa previa, el paciente se resiste inconscientemente al intento de desplazar pasivamente la rótula. El temor al dolor y la resistencia del paciente son considerados como un test de aprehensión positivo. • Ángulo Q. Permite estimar la correcta alineación del aparato extensor. Es el ángulo formado por una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el centro de la patela y otra trazada desde el centro de la patela al centro de la tuberosidad tibial. El valor promedio del ángulo Q en hombres es de 14º y en mujeres de 17º. Un ángulo Q mayor de 20º es patológico (Figura 5). Aglietti concluye que un ángulo Q en extensión mayor de 20º aparece en pacientes con dolor patelofemoral. El ángulo Q (cuádriceps) también está aumentado en los casos de genu valgo excesivo, anteversión femoral marcada con torsión tibial externa compensatoria y pronación excesiva de la articulación subastragalina del pie. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 12O HOMBRE 16O MUJER Figura 5. Valoración del ángulo Q El ángulo Q varía con la flexión de la rodilla y la rotación tibial. Se puede medir con la rodilla en extensión, así como a 30º y 90º de flexión. Segal y Jacob manifiestan que a 30º de flexión el ángulo Q tiene un valor normal de 3º, haciéndose 0º a los 60º de flexión de la rodilla. Fulkerson prefiere la medición a 90º de flexión. A 90º, valores superiores a 10º son indicativos de inestabilidad rotuliana. • Hipotrofia del vasto interno (más de 1,5 cm de diferencia entre el diámetro del miembro afecto con respecto al sano). Medición del diámetro del muslo a 5 y 10 cm del borde superior de la rótula. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 2. Paciente en sedestación al borde de la camilla • Ángulo sulco-tuberositario. Es el ángulo formado entre el eje del tendón patelar y una línea trazada perpendicular al eje transepicondíleo del fémur con la rodilla flexionada 90º. Normalmente es de 0º; un valor mayor de 10º es patológico (deformidad en bayoneta). • Arco doloroso. Dolor a la extensión contra resistencia de la rodilla. • Crepitación. Crujidos a la movilización de la rodilla. 3. Paciente en bipedestación • Alineación de los miembros inferiores. - Genu varo, genu valgo. - Genu recurvatum, genu flexum. • Torsión femoral y/o tibial. • Pies pronados. • Orientación de las rótulas. En posición de reposo (apoyo bipodal en rotación neutra), las rótulas deben seguir una dirección divergente de unos 7º con respecto al eje normal. Un hallazgo común en los trastornos articulares patelofemorales es un genu varo “aparente” por anteversión femoral excesiva. Cuando el paciente se encuentra de pie con las rodillas en extensión completa, los pies en línea recta hacia delante y los tobillos en contacto uno con otro, las rodillas se mantienen separadas (varo aparente) y las patelas giran hacia dentro mirándose una a otra (patelas bizcas). Cuando los pies giran hacia fuera, las patelas se dirigen hacia delante y la aparente incurvación de las piernas desaparece (Figura 6). SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. B. Figura 6. Orientación de las rótulas Genu varo aparente por anteversión femoral excesiva y torsión tibial externa compensatoria. A.Cuando los pies están hacia adelante, las rótulas giran hacia adentro (rótulas bizcas) B. Cuando los pies giran hacia afuera, las rótulas se dirigen hacia adelante SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Resumen de la exploración física • El dolor a la palpación de las facetas rotulianas externa e interna, con la rodilla en extensión y el cuádriceps relajado, tiene como objetivo la búsqueda de una alteración del cartílago rotuliano (condromalacia rotuliana). Algunos autores han sugerido que el origen principal del dolor puede estar en el retináculo lateral y han propuesto que esa estructura debe ser palpada de forma selectiva. •El signo del cepillo longitudinal y/o transversal es poco fiable, ya que incluso en los pacientes jóvenes, indemnes de toda lesión cartilaginosa, puede ser positivo. Este signo es positivo principalmente en la artrosis femoropatelar. •El signo del placaje es positivo asimismo en caso de condromalacia rotuliana. •El signo de Zöhlen es verdaderamente positivo cuando un lado es más doloroso que el otro. Esta maniobra puede ser dolorosa, incluso en las rodillas normales. Este signo tiene como objetivo la búsqueda de una condromalacia rotuliana o una artrosis femoropatelar de comienzo. En los síndromes de hiperpresión rotuliana externa, la respuesta se intensifica si se realiza con rotación interna de la tibia, lo que provoca una mayor tensión de la cintilla iliotibial y, por lo tanto, una mayor influencia mecánica de la misma. Asimismo, y por la misma razón pero a la inversa, cuando la maniobra de Zöhlen se realiza con rotación externa de la tibia, con la cintilla iliotibial relajada, resulta poco dolorosa e incluso indolora. La frecuencia elevada de resultados falsos positivos, hace poco recomendable el uso de esta maniobra. • La hipermovilidad rotuliana, con la rodilla en extensión, será un dato a favor de la inestabilidad, de la patela alta y de las displasias del cóndilo femoral externo. • El desplazamiento medial de la patela de un cuadrante o menos con la rodilla en flexión de 30º, es indicativo de un alerón lateral tenso. •El signo de Smillie es un signo de inestabilidad crónica de la rótula (subluxación crónica o luxación recidivante). •El signo de la bayoneta es positivo, si la oblicuidad del tendón rotuliano es demasiado importante. Este signo permite confirmar con certeza el desequilibrio rotuliano en el plano frontal. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario •La extensión de la rodilla contra resistencia manual tiene como objetivo suscitar dolor en diversos momentos del recorrido articular. La existencia de dolor, alrededor de los 45º de flexión de la rodilla, permite sospechar la existencia de una condromalacia rotuliana. • La existencia de una clara crepitación femoropatelar durante la extensión activa de la rodilla permite sospechar una lesión del cartílago rotuliano articular. • En las rodillas con patela alta, al iniciar el movimiento de flexión, si mantenemos una mano sobre la patela notaremos cómo se produce un resalte al alinearse la cresta rotuliana con la tróclea femoral. La rótula alta es responsable de una serie de trastornos cuya traducción anatomo-clínica es la inestabilidad del aparato extensor, condromalacia y artrosis femoropatelar (fase final). Esta inestabilidad de la rótula, a veces muy característica y propia de la rótula alta, se acentúa aún más si existe una implantación demasiado lateral del tendón rotuliano y un genu valgo. La rótula alta puede ser secundaria a un genu recurvatum. • La convergencia de las rótulas es frecuente en caso de displasia. • El estrabismo rotuliano, el signo de la bayoneta positivo y la hipertorsión tibial externa compensatoria de una anteversión del cuello femoral marcada, se asocian con frecuencia. Este conjunto de anomalías puede ocasionar una subluxación crónica de la rótula. En conclusión: Debemos enfatizar que no existe ningún signo que por sí mismo sea diagnóstico del dolor o inestabilidad de los rotulianos SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario ESTUDIOS DE IMAGEN 1. Radiografía anteroposterior La rótula normal descansa sobre el centro del surco femoral y el polo inferior se sitúa justo proximal a una línea tangente a la porción distal de los cóndilos femorales. Se sospechará rótula alta cuando el polo inferior esté más de 20 mm proximal a esta línea. 2. Radiografía lateral Tomada a 30º de flexión como mínimo, sirve para medir la altura de la rótula. • Índice de Insall-Salvati. Este método consiste en establecer un índice LT/LP, siendo LT la longitud del tendón rotuliano medida desde el polo inferior de la rótula a la tuberosidad tibial, y LP la longitud de la rótula en su diagonal mayor. El valor promedio es de 1,02, con una desviación estándar de 0,13. Desviaciones mayores del 20% se consideran patológicas (Figura 7). LP LT Figura 7. Índice de Insall-Salvati SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario • Índice de Blackburne y Peel. Este método de medición de la altura patelar consiste en establecer un índice entre el límite distal de la superficie articular de la rótula y la prolongación anterior del platillo tibial (A) y la longitud de la superficie articular de la patela (B). Definen valores normales entre 0,54 y 1,06, con un valor promedio de 0,8 (Figura 8). B A Figura 8. Índice de Blackburne y Peel SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario • Índice de Caton-Deschamps. En este método se calcula la relación entre la distancia (AT) desde el punto más bajo de la superficie articular de la rótula hasta el borde anterosuperior de la tibia y la longitud (AP) de la superficie articular de la rótula. El valor medio normal es de 0,96-0,99. Valores menores a 0,6 o mayores de 1,3 se consideran patológicos (Figura 9). AP AT Figura 9. Índice de Caton-Deschamps SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 3. Radiografía axial La valoración más útil y exacta de la articulación patelofemoral se consigue con la proyección axial de la articulación. Una proyección axial detallada debe formar parte del examen radiológico rutinario. La técnica de la radiografía axial exige precisión, lo cual ha de ser entendido por el técnico y el clínico de manera que se obtenga la imagen correcta y pueda ser convenientemente interpretada. Las proyecciones axiales más utilizadas son: • Radiografías axiales a 30º, 60º y 90º. En 1993, Walker et al. observaron la falta de correlación entre las radiografías axiales a 30º, 60º y 90º y la TAC, indicando la poca sensibilidad y especificidad de estas proyecciones, lo que se atribuye a la excesiva flexión en la que se realizan. La proyección axial a 30º solamente, sí es útil ya que mostrará en ocasiones subluxaciones que no se aprecian con una flexión superior. • Radiografía axial a 45º de flexión (proyección axial de Merchant). Es la proyección axial más usada, ya que la mayoría de las subluxaciones se demuestran en las radiografías a 45º de flexión. Una flexión superior reducirá pasivamente la mayoría de las rótulas subluxadas. Se mide el ángulo del surco y el de congruencia. • Radiografía axial a 20º de flexión (proyección axial de Laurin). En esta proyección se describió el ángulo patelofemoral lateral. Mide la inclinación con subluxación. En las personas muy musculosas y obesas es muy difícil obtenerla. Se pueden realizar varias mediciones en la proyección axial patelofemoral, pero el clínico debe recordar siempre que, al igual que ocurre en el conjunto de la ciencia médica, no existe un límite claro entre lo “normal” y “anormal”. “La técnica de la radiografía axial exige precisión, lo cual ha de ser entendido por el técnico y el clínico de manera que se obtenga la imagen correcta y pueda ser convenientemente interpretada” SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Las mediciones utilizadas son: • Ángulo del surco de Brattström Mide la profundidad de la tróclea y se relaciona con el grado de inestabilidad rotuliana. Está formado por las rectas que unen los puntos más altos de los cóndilos femorales y el punto más bajo del surco femoral. Tiene un valor promedio de 142º, con un valor normal entre 126º-150º. • Ángulo de congruencia de Merchant Es el ángulo formado por la bisectriz del ángulo del surco o troclear y una recta trazada desde el punto más profundo de la tróclea al punto más prominente de la cresta patelar. El valor normal es de -6º, con una desviación estándar de 11º, por lo que ángulos superiores a 6º indican una congruencia anómala de la articulación patelofemoral. Mide la subluxación lateral. • Ángulo patelofemoral externo de Laurin Es el ángulo entre la línea intercondílea y la faceta externa. Debe estar abierto externamente. Mide la inclinación patelar. 4. TAC Permite una visualización más adecuada de los detalles estructurales de la rodilla, específicamente del aparato extensor. Puede mostrar las relaciones patelofemorales desde los 20-30º de flexión hasta la extensión completa, que no se pueden visualizar en radiografías axiales de rutina. Por estas razones, la TAC ha ganado popularidad creciente en la evaluación de las alteraciones patelofemorales. La TAC se realiza habitualmente en extensión de rodilla con contracción y relajación del cuádriceps, y en flexión de 15º sin contracción del cuádriceps. Los cortes se practican cada 6-7 mm, como recomiendan diversos autores. El corte que pasa por el centro de la patela nos permite analizar la tróclea. Si la patela es alta, como ocurre frecuentemente en las inestabilidades rotulianas, hay que practicar otro corte que pase por la parte más alta de la tróclea (la escotadura intercondílea forma un arco romano redondeado). A este nivel, la longitud anteroposterior de la escotadura intercondílea es una tercera parte de la longitud total de la epífisis, desde la línea bicondílea por detrás, al centro de la garganta troclear por delante. En este corte, en la parte posterior se pueden ver perfectamente y de forma completa los cóndilos posteriores. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Para el corte con contracción del cuádriceps se puede tomar un nivel de corte que se remonta 12 mm al utilizado para el estudio de la tróclea. Dicho nivel de corte permite apreciar el recorrido aproximado de la patela en extensión. En resumen: • El corte que pasa por la parte más alta de la tróclea, es el más adecuado para realizar la medición del ángulo del surco de Brattström y del ángulo de congruencia de Merchant (ver más adelante). • El corte que pasa por el centro de la patela, también nos permite analizar la tróclea. • El corte con contracción del cuádriceps 12 mm por encima del utilizado para el estudio de la tróclea, es el más adecuado para realizar la medición de la báscula rotuliana en extensión y de la subluxación rotuliana lateral en extensión (ver más adelante). Las mediciones utilizadas son: • Ángulo del surco de Bratsttröm También denominado ángulo troclear. Está formado por las rectas que unen los puntos más altos de los cóndilos femorales y el punto más bajo del surco femoral. El valor promedio de la TAC en extensión es de 126º-150º, reduciéndose con la flexión. Se relaciona bien con la inestabilidad (Figura 10). Figura 10. Ángulo del surco de Brattström SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario • Ángulo de congruencia de Merchant Está formado por la bisectriz del ángulo del surco o troclear y una recta trazada desde el punto más profundo de la tróclea al punto más prominente de la cresta patelar. Si el ápice de la cresta de la patela cae medial a la línea de la bisectriz del ángulo del surco o troclear, la congruencia se expresa en grados negativos; si cae lateral se expresa en grados positivos. El valor promedio es de -6º, con una desviación estándar de 11º (-6º ±11º). Mide la subluxación lateral. Es un índice de traslación o subluxación patelar. Se aceptan como valores normales los negativos, a partir de 10º de flexión. Fulkerson considera la rótula subluxada cuando el ángulo de congruencia se mantiene positivo más allá de los 10º de flexión (Figura 11). Figura 11. Ángulo de congruencia de Merchant SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario • Valoración del centraje rotuliano Se calcula proyectando la punta de la patela y el centro de la garganta troclear sobre la línea bicondílea posterior. Esta medida es positiva si la punta de la patela queda más externa que el centro de la garganta troclear. Valor normal: 0 mm a 7,37 mm. Mide la subluxación lateral. Una rótula normal está centrada en la TAC en flexión de 15º, con el cuádriceps relajado (sin contracción) (Figura 12). Figura 12. Valoración del centraje rotuliano SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario • Ángulo de inclinación patelar Es el que se forma entre la línea paralela a la parte posterior de los cóndilos femorales y una línea trazada paralela a la faceta lateral de la patela (esta línea va de la parte más externa de la patela a la punta de la patela). El ángulo de inclinación patelar es un índice de inclinación patelar, similar al ángulo patelofemoral externo de Laurin medido en una radiografía axial a 20º de flexión. El ángulo de inclinación patelar en la rodilla normal es siempre positivo (abierto hacia afuera) en los primeros 30º de flexión. Se aceptan como normales valores superiores a 8º, incluso en extensión completa. Por lo tanto, la rótula se puede considerar inclinada cuando presenta un ángulo de inclinación de menos de 8º en cualquier posición entre 0º y 30º de flexión (Figura 13). Figura 13. Ángulo de inclinación patelar SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario • Báscula rotuliana en extensión Es el ángulo formado por el eje transversal de la patela (más fácil de determinar que la faceta articular externa) y la línea bicondílea posterior. La báscula rotuliana en extensión es también un índice de inclinación patelar. En el sujeto normal, la basculación está comprendida entre 10º-20º. La contracción del cuádriceps aumenta la báscula en el sujeto normal unos 5º-6º (Figura 14). Figura 14. Báscula rotuliana en extensión SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Los hallazgos anormales de la articulación patelofemoral pueden ser agrupados en tres tipos según Schutzer et al. El tipo I es la subluxación lateral sin inclinación patelar, el tipo II es la subluxación con inclinación patelar lateral y el tipo III la inclinación patelar sin subluxación (Figura 15). Subluxación Inclinación Subluxación Inclinación Figura 15. Clasificación de Schutzer SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario El ángulo de congruencia anormal indica el desplazamiento lateral de la rótula (o subluxación lateral), mientras que el ángulo de inclinación patelar anormal solo indica que la rótula está inclinada. Estos cambios pueden suceder en forma independiente. Sobre la base de mediciones efectuadas en rodillas normales, se ha establecido que la rótula normal debe estar centrada en los 10º de flexión (ángulo de congruencia: 0º o menos) y su ángulo de inclinación debe ser abierto lateralmente, con más de 8º en el arco de movilidad entre 0º y 30º. Se han definido tres categorías de`posiciones anormales de la rótula: •Subluxada. •Inclinada. • Subluxada e inclinada (Schutzer y Fulkerson). Las rodillas con subluxación (tipo I) muestran un ángulo de congruencia positivo en extensión (promedio: +23º) que se reduce en forma progresiva (promedio: +8º) a los 30º de flexión. Las rodillas con subluxación pueden ser subdivididas en las que tienen inclinación asociada y las que no la tienen. El tipo II (subluxación con inclinación patelar) presenta una inclinación patelar cercana a los 0º en todo el arco de movimiento entre 0º y 30º de flexión. El tipo III (inclinación patelar sin subluxación) incluye las rodillas solo inclinadas. En estos casos, el ángulo de inclinación patelar está algo reducido en la extensión, y se reduce en 30º de flexión (en que alcanza 2º) (Fulkerson et al.). SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 5. Resonancia magnética Muy útil en la evaluación del cartílago articular. Handelberg et al. en 1990, establecieron la sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética en el diagnóstico de lesiones condrales, observando que siempre detectaba lesiones mayores de 3 mm, y entre 1,5-3 mm en el 50% de los casos. También se ha usado la resonancia magnética para evaluar la alineación femoropatelar, midiendo ángulos similares al TAC, con menor radiación para el paciente. “La RM es muy útil en la evaluación del cartílago articular y la alineación femoropatelar” Figura 16.. Imágenes de TAC de ambas articulaciones patelofemorales con rodillas en extensión SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Figura 17. Imágenes de TAC de ambas articulaciones patelofemorales con rodillas en extensión, con contracción del cuádriceps SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Figura 18. Imágenes de TAC de ambas articulaciones patelofemorales con rodillas en flexión de 15o SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES FEMOROPATELARES La clasificación de cualquier trastorno médico tiene un interés meramente académico si no sirve de ayuda al clínico para elegir el plan terapéutico. La clasificación de Merchant se ha diseñado para su uso en la clínica y está basada en la causa y en la patomecánica. La clasificación omite el término “condromalacia rotuliana” como diagnóstico aislado; en su lugar, la alteración se define como “secundaria” o “idiopática”. Las alteraciones femoropatelares se clasifican en cinco categorías (Tabla 1). El término de condromalacia rotuliana idiopática debe ser restringido para aquellos casos con un daño probado del cartílago articular que no muestran ninguna evidencia de desequilibrio mecánico o antecedentes traumáticos. La lesión del cartílago rotuliano articular debe observarse durante la artrotomía o la artroscopia. Las diversas categorías de displasia femoropatelar o alineación viciosa incluyen la mayor parte de los pacientes jóvenes con problemas femoropatelares que se observan en la práctica ortopédica. Desde el punto de vista clínico, los pacientes pueden presentar dolor, inestabilidad o ambos síntomas. Grupos de cuadros clínicos Los diversos cuadros clínicos son: • Síndrome de hiperpresión rotuliana externa. • Inestabilidad rotuliana: subluxación crónica de la rótula y luxación recidivante de la rótula. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Clasificación de alteraciones femoropatelares Traumatismos agudos Traumatismos (procesos causados por traumatismos sobre rodillas normales) Traumatismo repetidos (síndromes de sobrecarga) Efectos tardíos de traumatismos Síndrome de hiperpresión rotuliana externa Subluxación crónica de la rótula Displasia femoropatelar Condromalacia rotuliana postraumática Artrosis femoropatelar postraumática Condromalacia rotuliana secundaria Artrosis femoropatelar secundaria Condromalacia rotuliana secundaria Artrosis femoropatelar secundaria Fracturas asociadas (osteocondrales) Luxación recurrente de la rótula Condromalacia rotuliana secundaria Artrosis femoropatelar secundaria Luxación crónica de la rótula Condromalacia rotuliana idiopática Osteocondritis disecante Placas sinoviales Tabla 1. Resumen de las alteraciones femoropatelares en cinco categorías SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario CUADROS CLÍNICOS 1. Síndrome de hiperpresión rotuliana externa (SHPRE) Se caracteriza por dolor patelofemolar con la rótula centrada en el surco en la radiografía axial e inclinación lateral en la TAC. El dolor parece debido al aumento de presión sobre la carilla externa que se transmite al hueso subcondral, así como al aumento de tensión del alerón externo. La clínica es de dolor patelofemoral típico. Más raramente presentan tumefacción y bloqueos subjetivos. En la exploración se objetiva el ángulo Q aumentado y el alerón rotuliano externo tenso. No suele haber derrame articular, aunque sí discreto roce rotuliano. En el estudio radiográfico las proyecciones anteroposterior y axial a 45º no revelan datos anormales. En la proyección lateral se encuentra con relativa frecuencia patela alta. Otros signos radiográficos son el aumento de densidad ósea subcondral en la carilla lateral de la rótula, como respuesta al aumento de presión. La TAC es muy útil para descartar la subluxación. Es capaz de detectar inclinaciones laterales de la rótula no visibles en la radiografía simple. Aglietti et al. consideran que para diagnosticar un síndrome de hiperpresión rotuliana externa es necesario que coexistan: • Dolor patelofemoral bien definido, con un ángulo Q clínico aumentado y un retináculo lateral tenso. • Las radiografías axiales y la TAC deben descartar subluxación. La distancia tuberosidad tibial-surco femoral debe estar aumentada. Fu y Maday añaden, además, la necesidad de demostrar una inclinación lateral de la rótula en la TAC. El tratamiento siempre debe comenzar de forma conservadora. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 2. Inestabilidad rotuliana Engloba a la luxación y subluxación. Se puede presentar de varias formas: • Luxación aguda Es la luxación sufrida por un paciente previamente sano y puede ser el comienzo de una luxación recidivante. El diagnóstico puede ser difícil si la rótula está reducida. Aparece dolor en el alerón rotuliano interno y signo de aprensión positivo. Es frecuente encontrar signos de inestabilidad, tales como el ángulo del surco plano o patela alta. También es importante descartar fracturas osteocondrales o por arrancamiento. El tratamiento es conservador. • Subluxación crónica Se aplica a pacientes con dolor patelofemoral, similar al síndrome de hiperpresión rotuliana externa, pero con un desplazamiento lateral de la rótula en las radiografías axiales o la TAC. Representan el paso previo a la luxación recidivante de rótula y Scuderi las ha denominado inestabilidades rotulianas potenciales. El tratamiento es inicialmente conservador. • Luxación recidivante Suele suceder en pacientes jóvenes que han sufrido, al menos, una luxación aguda tratada conservadoramente. El paciente, más que quejarse de dolor, lo hace de fallos de la rodilla, que van desde la sensación de inseguridad hasta verdaderas luxaciones. En la exploración, lo más frecuente es notar una subluxación lateral de la rótula en los últimos grados de extensión. El test de exploración más importante es el de aprensión al desplazamiento lateral de la rótula. En el estudio radiográfico se aprecia una rótula alta en la radiografía lateral, un ángulo del surco plano, una subluxación lateral e inclinación de la rótula en los últimos grados de extensión (mejor con TAC). El tratamiento debe ser inicialmente conservador. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario TRATAMIENTO MÉDICO Los síndromes patelofemorales deben beneficiarse en primer lugar de un tratamiento médico. La reeducación es prioritaria para el tratamiento, respetando la regla del no dolor. La aparición de dolores debe conllevar la utilización de todos los medios antiálgicos posibles: analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (celecoxib, aceclofenaco, etc.), infiltraciones en los puntos hiperálgicos, reposo relativo con modificación de las actividades agresivas, etc. Es destacable la especial indicación de los tratamientos tópicos por sus buenos resultados probados en este síndrome. La rehabilitación constituye el eje central del tratamiento y con frecuencia es suficiente para obtener la mejoría o curación deseadas. Esta reeducación debe ser adaptada a cada caso y terminar siempre con una fase de readaptación al esfuerzo, con el objetivo de reiniciar una actividad física que podrá garantizar la eficacia duradera del tratamiento. No se debe plantear un tratamiento quirúrgico hasta, por lo menos, pasados 6 meses de tratamiento conservador. “La rehabilitación constituye el eje central del tratamiento y con frecuencia es suficiente para obtener la mejoría o curación deseadas” SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario TRATAMIENTO REHABILITADOR El objetivo de la reeducación es el reequilibrio de las fuerzas que controlan la rótula en todos los planos del espacio, lo que permite el recentrado de la rótula durante la flexoextensión de la rodilla. Antes de describir el tratamiento rehabilitador específico del síndrome patelofemoral, es preciso definir claramente el concepto de cadena cinética abierta y cerrada. La cadena cinética hace referencia a las relaciones funcionales y anatómicas que tienen lugar en las extremidades superiores e inferiores. Las articulaciones del tobillo, la rodilla y la cadera componen la cadena cinética de la extremidad inferior. Cuando se estabiliza o se fija un segmento distal de la extremidad inferior, como cuando el pie soporta el peso sobre el suelo, se dice que la cadena cinética está cerrada. Por el contrario, en una cadena cinética abierta, el segmento distal no está fijo sino que es móvil. En cuanto a la articulación patelofemoral, los ejercicios en cadena cinética cerrada intentan maximizar el área de superficie de contacto. A medida que aumenta el ángulo de flexión, aumenta el momento de flexión que actúa sobre la rodilla, aumentando la fuerza de reacción de la articulación patelofemoral. No obstante, la fuerza se distribuye sobre un área de contacto femororrotuliana más amplia, minimizando de este modo el incremento de estrés de contacto por unidad de área, es decir, las presiones se distribuyen por una superficie mayor. Los ejercicios en cadena cinética cerrada tienen la ventaja adicional de que la mayoría de las actividades de la vida diaria, así como la mayor parte de las actividades deportivas implican un sistema de cadena cinética cerrada. Sin embargo, el tratamiento rehabilitador en el síndrome patelofemoral se iniciará con ejercicios específicos de cadena cinética abierta y posteriormente, se incluirán los ejercicios en cadena cinética cerrada. El tratamiento debe ser indoloro, progresivo, sin exceso de resistencia y sobre todo isométrico para la musculación. Debe realizarse al menos durante 6 meses antes de indicar el tratamiento quirúrgico (Tabla 2). SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Ejercicios en cadena cinética abierta Musculación Ejercicios en cadena cinética cerrada Estiramientos del cuádriceps Estiramientos de los isquiotibiales Estiramientos del alerón rotuliano externo Estiramientos de la cintilla iliotibial Cinesiterapia Estiramientos Estiramientos del bíceps femoral Estiramientos de los gemelos Estiramientos del sóleo Estiramientos de los rotadores internos de la cadera Recuperación del control neuromuscular Reeducación propioceptiva Terapia con ultrasonidos Laserterapia Electroterapia Masoterapia Hidroterapia Termoterapia Crioterapia Higiene de vida T abla 2. Tipos de terapias rehabilitadoras SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 1. Cinesiterapia Musculación El objetivo más importante de todo programa de rehabilitación para el síndrome patelofemoral es el fortalecimiento del cuádriceps, en especial, del vasto interno oblicuo, auténtico freno efectivo a la tendencia lateralizante de la rótula durante los movimientos de extensión de la rodilla. El vasto interno oblicuo asegura la estabilidad vertical, horizontal y rotatoria de la rótula. Sin embargo, es fundamental el equilibrio de las fuerzas que actúan sobre la rodilla, por lo que no debemos olvidar la musculación de los isquiotibiales. Los músculos bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso, tienen una acción de recentraje dinámico en el plano sagital para equilibrar la acción del cuádriceps (sinergia muscular cuádriceps-isquiotibiales). También se debe incluir el trabajo de los rotadores internos de la tibia que pueden cambiar el ángulo Q mediante su actividad. El fortalecimiento del tríceps sural se basa en disminuir las presiones patelares, gracias al desplazamiento posterior de la extremidad inferior del fémur (sinergia cuádriceps-tríceps sural). SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo estático del cuádriceps en extensión completa de la rodilla Paciente en decúbito supino, con un saco debajo de la rodilla. Se le indica que realice una contracción del cuádriceps y una dorsiflexión del tobillo. Se mantiene la contracción durante 6 s y posteriormente la relajación durante otros 6 s. Se debe evitar en todo momento la hiperextensión de la rodilla. Durante el trabajo estático no se produce modificación en la longitud del músculo. Ejercicio 1 SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo isométrico selectivo del vasto interno global y oblicuo - con inversión del pie El paciente debe realizar una contracción isométrica del cuádriceps en extensión de la rodilla, con inversión del pie. Mantener 6 s de contracción y 6 s de relajación. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo isométrico selectivo del vasto interno global y oblicuo - con adducción de las coxofemorales Paciente en decúbito supino, colocando una pelota, una toalla o un saco entre ambas rodillas. Realizar una contracción isométrica de ambos cuádriceps, con las rodillas en extensión, al mismo tiempo que una adducción de las coxofemorales mediante la compresión de la pelota, toalla o saco entre ambas rodillas. Ejercicio 2 SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo isométrico selectivo del vasto interno global y oblicuo -contra resistencia manual a la flexión dorsal del pie y la adducción de la coxofemoral Paciente en decúbito supino, con la rodilla en extensión. El pie del miembro a tratar se mantiene en posición de supinación/adducción. El fisioterapeuta opone una resistencia manual a la flexión dorsal del pie conservando esta posición. También aplica resistencia igualmente a la adducción de la coxofemoral atrayendo el miembro inferior hacia afuera. El riesgo de apertura del compartimento interno es compensado por un reclutamiento del vasto interno. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo isométrico selectivo del vasto interno global y oblicuo -contra resistencia manual sobre la cara anterointerna de la extremidad inferior de la tibia Paciente en posición semisentada, con las piernas colgando del borde de la camilla. El miembro inferior a tratar se coloca con la rodilla en extensión y la cadera en rotación externa. La resistencia manual es aplicada sobre la cara anterointerna de la extremidad inferior de la tibia. El cuádriceps se contrae entonces para mantener la extensión de la rodilla. La resistencia tiene tendencia, debido a la posición del miembro inferior, a abrir la parte interna de la articulación. Esta acción es contrarrestada por un reclutamiento máximo del compartimento interno, y especialmente del vasto interno. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo isométrico selectivo del vasto interno global y oblicuo - contra resistencia manual en el ángulo superointerno de la rótula Paciente en decúbito supino, con la rodilla en extensión. El fisioterapeuta coloca los pulgares de ambas manos en el ángulo superointerno de la rótula. Se le pide realizar una contracción isométrica del cuádriceps, ofreciendo resistencia a la elevación de la rótula. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo dinámico del cuádriceps con la rodilla en extensión Paciente en decúbito supino, con el miembro inferior a tratar en rotación neutra de cadera y extensión de rodilla. El miembro inferior contralateral se mantiene en flexión de rodilla. Se le pide que eleve la pierna afecta hasta la altura de la rodilla flexionada y después la descienda lentamente, realizando una dorsiflexión del tobillo. Este trabajo muscular se realizará inicialmente sin carga y posteriormente con resistencias directas progresivas. Ejercicio 3 SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo dinámico selectivo del vasto interno del cuádriceps - en sedestación Paciente en sedestación, con las piernas colgando del borde de la camilla apoyadas en un taburete. Se coloca una pelota o balón entre las piernas. Se realiza una extensión completa de ambas rodillas, manteniendo la pelota sujeta entre las piernas. Se trata de un trabajo muscular dinámico conjunto de adductores y vasto interno. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo dinámico selectivo del vasto interno del cuádriceps - en decúbito supino Paciente en decúbito supino, con el miembro inferior a tratar en rotación externa de cadera y extensión de rodilla. El miembro inferior contralateral en flexión de rodilla. Se le pide que eleve la pierna a tratar hasta la altura de la rodilla flexionada y después la descienda lentamente realizando una dorsiflexión del tobillo. Este ejercicio se realizará inicialmente sin carga y, posteriormente, con resistencias directas. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo dinámico selectivo del vasto interno del cuádriceps - en decúbito lateral Paciente en decúbito lateral sobre el lado afecto, con la rodilla en extensión. El miembro inferior contralateral con la rodilla en flexión, cruzada por delante. Se le pide una elevación del miembro inferior afecto con la rodilla en extensión.Este ejercicio se realizará inicialmente sin carga y, posteriormente, con resistencias directas. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo isométrico de isquiotibiales, con flexión de la rodilla de 20-30º En sedestación, contra resistencia manual aplicada a nivel del tobillo. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo dinámico de isquiotibiales - en bipedestación En bipedestación con apoyo monopodal, con carga a nivel del tobillo del miembro afecto, entre 0º-60º de flexión de la rodilla. Ejercicio 4 SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo dinámico de isquiotibiales - en sedestación En sedestación, mediante el banco de miembros inferiores con compás de acoplamiento, entre 0º-60º de flexión de la rodilla. Permite una descarga de las presiones patelares. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo dinámico de los flexores y rotadores internos de la tibia En sedestación, contra resistencia manual a la rotación interna de la tibia y a la flexión de la rodilla entre 30º-90º. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo dinámico del tríceps sural - en sedestación Paciente en sedestación al borde de la camilla. El miembro inferior a tratar se mantiene en flexión de cadera, flexión de rodilla (40º-50º) y flexión dorsal del tobillo. Aplicar una resistencia manual dosificada a la flexión plantar del tobillo. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Ejercicios en cadena cinética abierta Trabajo dinámico del tríceps sural - en decúbito prono Paciente en decúbito prono, con la rodilla en flexión de 90º. Aplicar una resistencia manual dosificada a la flexión plantar. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Trabajo isocinético • Utilización de velocidades medias-altas practicando valoraciones funcionales previas que permitan elaborar un programa de rehabilitación específico para cada caso de 340º/s. • Continuación con velocidades de 210º/s. • Nunca se utilizarán velocidades bajas (60º/s). Para reducir las fuerzas de compresión patelofemoral. • Arco articular limitado entre 0º-30º de flexión. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario B. Ejercicios en cadena cinética cerrada El trabajo muscular en cadena cinética cerrada es un trabajo muscular global y fisiológico del miembro inferior. Está indicado en el síndrome patelofemoral ya que, al aumentar el área de contacto de la articulación patelofemoral, distribuye mejor las presiones. Los ejercicios en cadena cinética cerrada a realizar son: Trabajo muscular conjunto de adductores y vasto interno Paciente en bipedestación con una pelota colocada entre las rodillas que se mantienen en una ligera flexión. Realizar una adducción de las caderas comprimiendo la pelota. Mantener 6 s de contracción y 6 s de relajación. Se trata de un ejercicio en cadena cinética cerrada. Ejercicio 5 SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario B. Ejercicios en cadena cinética cerrada Mini-squat Paciente en bipedestación. Realizar una flexión simultánea de rodillas y caderas (trabajo muscular excéntrico de cuádriceps y concéntrico de isquiotibiales), seguido de una extensión simultánea de caderas y rodillas (trabajo muscular concéntrico de cuádriceps y excéntrico de isquiotibiales). Estas contracciones simultáneas minimizan el momento de flexión de la rodilla. El ejercicio se debe realizar en una amplitud de 0º-30º y a una velocidad lenta. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario B. Ejercicios en cadena cinética cerrada Subir peldaños Los aparatos de stepping que reproducen el movimiento de subir peldaños utilizan dos placas de pie que se mueven arriba y abajo para simular este tipo de movimiento. Cuando se hace ejercicio en uno de estos aparatos, el cuerpo debe mantenerse erguido con solo una leve flexión del tronco, maximizando de este modo el reclutamiento de los isquiotibiales. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Estiramientos Una tensión excesiva por encima o debajo de la articulación patelofemoral puede aumentar el estrés en torno a la rótula al limitar la progresiva absorción del impacto por la cadena cinética y provocar además un mal recentraje rotuliano durante la flexoextensión de la rodilla. Por tanto, los estiramientos de la musculatura perirrotuliana deben incluirse en el tratamiento conservador del síndrome patelofemoral de forma sistemática. Los estiramientos deben ser indoloros, progresivos, mantenidos durante un tiempo suficiente e implicando los componentes contráctiles y tendinosos. Los principios de aplicación de los estiramientos son: • Respetar las amplitudes articulares. • Puesta en tensión siempre progresiva. • Tiempo de estiramiento: - Estiramiento en tensión pasiva 6 s. - Estiramiento en tensión activa 6 s. Estos tiempos son precisos para: - Respetar la vascularización muscular. - Conseguir la extensibilidad máxima del tejido conjuntivo. - Mantener una contracción isométrica útil. • Tiempo de reposo: será el doble del tiempo de estiramiento. • Respetar siempre la regla del no dolor. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Estiramiento del cuádriceps Los estiramientos en decúbito prono del cuádriceps, son especialmente importantes en los pacientes con inclinación de la rótula, para la movilización de las estructuras retinaculares o musculares contracturadas de la parte anterior de la rodilla. En los pacientes con rótula alta, la atención ha de dirigirse igualmente hacia los estiramientos en decúbito prono del mecanismo extensor, para mejorar la sobrecarga de las partes blandas asociadas a esta. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Estiramiento del cuádriceps Estiramiento del recto anterior del cuádriceps - en decúbito prono Paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada. Sujetarse el pie a la altura del tobillo e intentar llevarlo a la región glútea. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Estiramiento del cuádriceps Estiramiento del recto anterior del cuádriceps - en decúbito lateral Paciente en decúbito lateral sobre el lado no afecto. Sujetarse el pie con la mano a la altura del tobillo e intentar llevarlo a la región glútea. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Estiramiento del cuádriceps Estiramiento del recto anterior del cuádriceps - en bipedestación Paciente en bipedestación. Se mantiene en equilibrio apoyándose en una superficie fija. Se sujeta el tobillo con la mano del mismo lado del miembro inferior a tratar y se lleva a la región glútea. Se incrementa el estiramiento extendiendo la cadera. Mantener el tronco vertical. Ejercicio 6 SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Estiramiento del cuádriceps Estiramiento del vasto externo del cuádriceps - en bipedestación Paciente en bipedestación. Se mantiene en equilibrio apoyándose en una superficie fija. Se sujeta el tobillo con la mano contralateral de la pierna a tratar y se lleva a la región glútea. Se ejecuta una rotación externa, extensión y adducción de la cadera. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario A. Estiramiento del cuádriceps - en posición de “chevalier servant” Paciente en posición de “chevalier servant”, con flexión de la rodilla y de la cadera del miembro no afecto, y extensión de la cadera y flexión de la rodilla del miembro a estirar. Colocar en rotación interna el miembro afecto. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario B. Estiramiento de los isquiotibiales Los estiramientos de los isquiotibiales reducen el estrés sobre la articulación patelofemoral durante la extensión, por lo que deben introducirse en el programa rehabilitador. Estiramiento de isquiotibiales - en sedestación Paciente en sedestación con la espalda recta o contra una pared. Con las rodillas en extensión y los brazos elevados en posición horizontal, inclinarse hacia delante haciendo el movimiento desde las caderas y manteniendo la espalda lo más recta posible. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario B. Estiramiento de los isquiotibiales - en sedestación Paciente en sedestación, con la pierna a estirar en extensión, y la contralateral en abducción de cadera y flexión de rodilla. Se mantiene la espalda recta. Intentar inclinarse hasta llegar a los dedos del pie acercando el tronco al muslo de la pierna estirada. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario B. Estiramiento de los isquiotibiales - en decúbito supino Paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta mantiene la pierna contraria extendida sobre la camilla y eleva la pierna a tratar hasta ponerla sobre su hombro, manteniendo la rodilla en extensión. Mantener elevada la pierna hasta que desaparezca la tensión. El fisioterapeuta mantiene la posición mientras que el paciente hace una contracción hacia el suelo de 6 s. El paciente relaja la musculatura y el fisioterapeuta le vuelve a estirar la pierna alejándola del suelo. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario B. Estiramiento de los isquiotibiales - en decúbito supino Paciente en decúbito supino. El paciente mantiene la pierna contraria con la rodilla en extensión sobre la camilla y eleva la pierna a tratar manteniendo la rodilla en extensión con la ayuda de una toalla. Mantener la posición de estiramiento máximo durante 6 s y posteriormente relajar la musculatura durante 12 s. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario B. Estiramiento de los isquiotibiales -con el pie sobre un taburete Paciente con el pie sobre un taburete colocado tan alto como la rodilla. Se coloca el tobillo en posición neutra y la rodilla en extensión. Intentar alcanzar los dedos del pie inclinando el tronco hacia delante manteniendo la espalda lo más recta posible. Ejercicio 7 SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario C. Estiramiento del alerón rotuliano externo (retináculo lateral) El estiramiento manual directo es efectivo para reducir la inclinación y aumentar la movilidad medial. Estiramiento del alerón rotuliano externo - con la rodilla en extensión Paciente en decúbito supino, con la rodilla en extensión. Movilización manual por parte del fisioterapeuta, previa colocación de los pulgares en el borde lateral de la rótula, para conseguir un deslizamiento medial de la misma. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario C. Estiramiento del alerón rotuliano externo (retináculo lateral) Estiramiento del alerón rotuliano externo - con la rodilla en flexión Paciente en sedestación, con la rodilla flexionada a 90º. El paciente extiende activamente la rodilla mientras el fisioterapeuta desplaza medialmente la rótula. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario D. Estiramiento de la cintilla iliotibial El estiramiento de la cintilla iliotibial aumenta la flexibilidad del retináculo externo. Estiramiento de la cintilla iliotibial - en sedestación Paciente en sedestación en la camilla o en el suelo, con la pierna a estirar cruzada en flexión sobre la contralateral que se encuentra en extensión completa. Asimismo se realiza un apoyo del miembro superior del lado a estirar y se mantiene la espalda recta. Empujar la rodilla de la pierna flexionada hacia el cuerpo con ayuda de la mano libre y dirigiéndola hacia el hombro contralateral. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario D. Estiramiento de la cintilla iliotibial Estiramiento de la cintilla iliotibial - en decúbito lateral Paciente en decúbito lateral, con flexión de rodilla y cadera, del lado no afecto, y extensión completa del miembro afecto. El fisioterapeuta fijará la pelvis con una mano y con la otra colocada por debajo de la rodilla estirará el miembro en dirección al suelo. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario D. Estiramiento de la cintilla iliotibial Estiramiento de la cintilla iliotibial - en bipedestación De pie con las rodillas en extensión. A continuación cruzar la pierna afecta por detrás de la pierna no afecta. Inclinar la cadera hacia el lado sano. En este caso, la pierna afecta es la izquierda). SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario E. Estiramiento del bíceps femoral Estiramiento del bíceps femoral - en bipedestación Paciente en bipedestación, con la pierna a estirar en extensión sobre una camilla o un taburete. Realizar una rotación interna de la pierna a estirar. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario E. Estiramiento del bíceps femoral Estiramiento del bíceps femoral - en decúbito supino Paciente en decúbito supino, con la pierna no afecta en flexión de rodilla y cadera, y la pierna afecta en flexión de cadera a 90º y extensión de rodilla. Colocar en rotación interna la pierna afecta. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario F. Estiramiento de gemelos y sóleo Una contractura de gemelos puede producir un momento de pronación brusco en el pie durante la fase de apoyo plano de la marcha. El estiramiento de los gemelos es efectivo para la corrección de esta alteración de la alineación del pie. Estiramiento de los gemelos - de pie De pie (con ambas rodillas en extensión) separado unos 60 cm de la pared donde se apoyan los miembros superiores. Dar un paso hacia delante, manteniendo ambos talones en el suelo y la rodilla retrasada en extensión. Inclinar las caderas hacia la pared, flexionando la rodilla adelantada. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario F. Estiramiento de gemelos y sóleo Estiramiento de los gemelos - con Prostretch Igual que el anterior pero con una cuña o un aparato denominado Prostretch en la pierna retrasada, para mantener en dorsiflexión el tobillo. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario F. Estiramiento de gemelos y sóleo Estiramiento del sóleo - de pie Desde la misma posición que en el estiramiento para los gemelos, se procede a flexionar la rodilla retrasada manteniendo los talones en el suelo. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario G. Rotadores internos de la cadera Si existe retracción de los rotadores internos de la cadera es conveniente incluir su estiramiento ya que impedirán una rotación externa normal de la cadera. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Recuperación del control neuromuscular Bennett y Stauber han sugerido que el síndrome patelofemoral resulta de un control neuromuscular alterado del cuádriceps, específicamente durante la fase de control excéntrico. Estudios recientes demuestran que en las rodillas afectas se produce una mayor contracción concéntrica del cuádriceps que excéntrica. Los ejercicios recomendados son: Recuperación del control neuromuscular del cuádriceps - en bipedestación Paciente en bipedestación con apoyo monopodal contralateral. Se coloca una banda elástica a nivel del antepié del miembro afecto. Realizar un movimiento de adducción de la cadera con la rodilla en extensión. El paciente deberá realizar este ejercicio en un rango de movimiento determinado y a una velocidad progresiva. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Recuperación del control neuromuscular del cuádriceps - en sedestación Los ejercicios yoyó son excelentes facilitadores del control neuromuscular porque requieren que el paciente activamente controle la fuerza producida por el cuádriceps en carga excéntrica submáxima. Los ejercicios yoyó requieren la utilización de una banda elástica colocada en el tercio inferior de la pierna. Se coloca un peso colgando de la parte inferior de la banda elástica. El paciente realiza contracciones rítmicas del cuádriceps, en los últimos grados de extensión del recorrido articular de la rodilla. Mini-squat Biofeedback •Trabajo de disociación de la actividad del vasto interno oblicuo y vasto lateral. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Reeducación propioceptiva En el síndrome patelofemoral la reeducación propioceptiva es indispensable para el aprendizaje del nuevo esquema corporal regional con toma de conciencia del comportamiento de la rótula. La progresión de la reeducación propioceptiva será: • En descarga Para mejorar la velocidad de respuesta, la coordinación y el control muscular. - Ejercicios de triple extensión. Contra resistencia manual, para desencadenar la contracción del aparato extensor de la rodilla. - Ejercicios de triple flexión. Contra resistencia manual, para provocar una contracción de los isquiotibiales. • En carga - Ejercicios en el suelo (sobre plano estable). Las solicitaciones externas del fisioterapeuta tienen como objetivo controlar la rotación externa de la rodilla. El recurvatum debe ser controlado con una tensión constante de los isquiotibiales. Los ejercicios se realizarán en bipedestación, con apoyo bipodal o monopodal. - Ejercicios sobre planos móviles o inestables. Pueden utilizarse platos de Freeman, tablas basculantes, trampolines, etc. Los ejercicios se realizarán en apoyo bipodal o monopodal, con los ojos abiertos mirando hacia abajo y hacia el frente, y con los ojos cerrados. Nunca deberemos sobrepasar los 30º de flexión de la rodilla. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Tipos de ejercicios: En plato de Freeman El ejercicio se realizará en apoyo monopodal, adoptando la posición de una cigüeña. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario En tabla basculante El ejercicio se realizará en apoyo monopodal, adoptando la posición de una cigüeña. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario En trampolín El ejercicio se realizará en apoyo monopodal, adoptando la posición de una cigüeña. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 2. Terapia con ultrasonidos A nivel de alerones rotulianos. Modalidad pulsátil. Cabezal grande 1 MHz, 1-1,5 W/cm2, 5´-5´, 15-20 sesiones. 3. Laserterapia Láser sobre los puntos dolorosos (faceta externa de la rótula, etc.). 4. Electroterapia Onda corta pulsátil (Curapuls 670) Tipo de electrodo: un circuplode. Dos circuplodes, en el caso de afección bilateral. Duración del impulso: 200 µs. Frecuencia de repetición de los impulsos: 200 Hz. Intensidad: 200 W. Duración del tratamiento: 15 minutos. Frecuencia del tratamiento: diaria. Nº de sesiones: 20. TENS analgésico Protocolos de tratamiento: A.Corriente con impulsos bifásicos asimétricos (TENS bifásico asimétrico) Duración de fase (duración del impulso): 50 µs. Frecuencia: 100 Hz. Tratamiento: 30 minutos. Colocación de electrodos: un electrodo (e. negativo) sobre el tendón rotuliano y un electrodo (e. positivo) sobre la columna vertebral L2-L4. Intensidad: claramente perceptible. Subir intensidad según hábito. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario B. Corriente con impulsos bifásicos asimétricos (TENS bifásico asimétrico) Duración de fase (duración del impulso): 150 microsegundos. Frecuencia: 80 Hz. Tren de pulsos: 2 Hz. Tratamiento: 30 minutos. Colocación de electrodos: un electrodo (e. negativo) en la zona dolorosa y un electrodo (e. positivo) cerca de la zona dolorosa, o proximal. Intensidad: fuertemente perceptible. No aumentar durante el tratamiento. Corriente interferencial Protocolos de tratamiento: A. Corriente interferencial tetrapolar (If 4p) Frecuencia: 4000 Hz. AMF: 100 Hz. Tratamiento: 15 minutos. Colocación de electrodos: electrodos alrededor de la articulación de la rodilla. Intensidad: claramente perceptible. Subir intensidad según hábito. B. Corriente interferencial bipolar (If 2p) Frecuencia: 4000 Hz. AMF: 100 Hz. Tratamiento: 15 minutos. Colocación de electrodos: aplicación transregional. Intensidad: claramente perceptible. Subir intensidad según hábito. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario C. Corriente interferencial tetrapolar (If 4p) Frecuencia: 4000 Hz. AMF: 0. FM (Modulación de la frecuencia): 100. EF (Espectro de frecuencia): 6/6. Tratamiento: 15 minutos. Colocación de electrodos: electrodos alrededor de la articulación de la rodilla. Intensidad: sensación de hormigueo y leves contracciones. Este protocolo está indicado cuando exista dolor o inflamación. Electroestimulación del vasto interno del cuádriceps La electromioestimulación (EME) es una técnica física de rehabilitación indicada para la prevención y/o tratamiento de la atrofia muscular así como para la reprogramación muscular. Las corrientes interferenciales, las bifásicas simétricas y las de alto voltaje serán las más eficaces para estimular las fibras motoras en una musculatura correctamente inervada. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Protocolos de tratamiento A. Corrientes interferenciales (If 2p) Frecuencia: 2000 Hz AMF: 20 Hz. FM: 0. EF: 0. Modulación de corriente: 2” / 10” / 1” /10”. Tratamiento: 30 minutos. Colocación de electrodos: un electrodo en el tercio distal del músculo vasto interno y un electrodo en el vientre del músculo vasto interno. Intensidad: subir la intensidad hasta la obtención de una contracción visible y fuerte, pero nunca dolorosa. Este protocolo sirve para tratar principalmente las fibras tónicas, por lo que deberemos usarlo solamente en casos de atrofia muscular severa. B. Estimulación rusa (Kotz) Frecuencia: 2000 Hz AMF: 50 Hz FM: 0. EF: 0. Modulación de corriente: 2” / 10” / 1” /30”. Tratamiento: 15 minutos. Colocación de electrodos: un electrodo en el tercio distal del músculo vasto interno y un electrodo en el vientre del músculo vasto interno. Intensidad: subir la intensidad hasta la obtención de una contracción visible y fuerte, pero nunca dolorosa. Este protocolo se utilizará para estimular más concretamente las fibras fásicas, responsables del movimiento. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario C.Corriente con impulsos bifásicos simétricos (TENS bifásico simétrico) Frecuencia: 20 Hz. Duración del impulso: 300 – 400 µs. Modulación de corriente: 2” / 10” / 1” /10”. Tratamiento: 30 minutos. Colocación de electrodos: el electrodo negativo proximal y el electrodo positivo distal. Intensidad: subir la intensidad hasta la obtención de una contracción visible y fuerte, pero nunca dolorosa. D.Corriente con impulsos bifásicos simétricos (TENS bifásico simétrico) Frecuencia: 50 Hz. Duración del impulso: 300 – 400 µs. Modulación de corriente: 2” / 10” / 1” /30”. Tratamiento: 15 minutos. Colocación de electrodos: el electrodo negativo proximal y el electrodo positivo distal. Intensidad: subir la intensidad hasta la obtención de una contracción visible y fuerte, pero nunca dolorosa. E. Corriente de alto voltaje Frecuencia: 50 Hz. Modulación de corriente: 2” / 10” / 1” /30”. Tratamiento: 15 minutos. Colocación de electrodos: el electrodo negativo proximal y el electrodo positivo distal. Intensidad: subir la intensidad hasta la obtención de una contracción visible y fuerte, pero nunca dolorosa. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 5. Masoterapia Masaje de liberación de los tejidos blandos perirrotulianos. 6. Hidroterapia •Hidromasaje • Hidrocinesiterapia en piscina Los ejercicios a realizar son: - Ejercicio de flexión de la cadera, con la rodilla en extensión, en descarga y en carga. Inicialmente en rotación neutra de cadera y posteriormente en rotación externa - Ejercicio de adducción de la cadera, en descarga El retorno a la posición inicial de abducción deberá realizarse lentamente, con el fin de evitar la tensión de las estructuras laterales. - Bateos de miembros inferiores, en decúbito supino - Ejercicio de tijeras, en descarga, utilizando el cinturón flotador. Se debe mantener la extensión de la rodilla - Marchas subacuáticas - Ejercicios de flexión y de extensión de la rodilla Cuando los síntomas lo permitan. - Actividades como carrera estática, con ligera flexión de las rodillas 7. Termoterapia Infrarrojos. 8. Crioterapia • Cold packs • Masaje con hielo SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 9. Higiene de vida • Suprimir la flexoextensión con cargas • Evitar llevar pesos con las rodillas en flexión • Evitar posiciones prolongadas en cuclillas o de rodillas • Extender las rodillas durante la sedestación prolongada • Rodilleras de neopreno con apertura rotuliana y herradura externa Las rodilleras de centrado rotuliano con soporte externo o refuerzo lateral (dynamic patellar brace) producen un alivio del dolor del síndrome patelofemoral (Palumbo). • Ortesis del pie en caso de pie pronado Las plantillas ortopédicas estabilizadoras, indicadas para la corrección de una hiperpronación del retropié, disminuyen el dolor patelofemoral (Eng y Pierrynowski). La pronación excesiva de la articulación subastragalina se acompaña de rotación interna de la tibia y el fémur. Esta rotación aumentará el ángulo Q y probablemente conduzca a favorecer el desplazamiento externo de la rótula, provocando una subluxación o un cuadro de condromalacia. • Moderar la práctica deportiva Recordar los gestos deportivos o deportes de “alto riesgo rotuliano”: - Danza clásica, con el trabajo sobre las puntas - Danza moderna - Carrera en terreno accidentado - Saltos de altura, saltos de longitud -Voleibol -Ciclismo -Esquí -Rugby -Judo - Musculación en sala y técnicas modernas de gimnasia, solicitando el aparato extensor de la rodilla en semiflexión SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Los deportes aconsejados son: - Natación (salvo la braza), marcha y golf. El tratamiento rehabilitador se llevará a cabo durante 6 meses antes de indicar el tratamiento quirúrgico. Contraindicaciones del tratamiento de rehabilitación: • Ejercicios de abducción de la cadera, pues su fortalecimiento puede aumentar las presiones que actúan sobre el borde externo de la rótula a través de la cintilla iliotibial. • Ejercicios de arco completo de la rodilla, debido a que aumentan las fuerzas compresivas patelofemorales e incrementan el dolor rotuliano. • En pacientes con rótula alta, los ejercicios de extensión completa de la rodilla, debido a un aumento del dolor por el desplazamiento cefálico de la rótula sobre el límite superior de la superficie articular del surco troclear. En estos casos, los ejercicios isométricos del cuádriceps se realizarán en una ligera flexión de 10º. Asimismo, debe evitarse siempre la hiperextensión de la rodilla. • Ejercicios de reeducación propioceptiva en planos móviles, con un ángulo de flexión de la rodilla superior a los 30º. • Ejercicios en bicicleta estática de reeducación. Especialmente con resistencia y sillín bajo, ya que generan una sobrecarga de la rótula. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Particularidades del tratamiento de rehabilitación: En caso de sospecha de condromalacia rotuliana • Evitar una reeducación demasiado intensiva y dinámica del cuádriceps. • Evitar toda técnica de reeducación del cuádriceps mal soportada y dolorosa. • Proscribir los vendajes apretados que aumentan la compresión de la rótula sobre la tróclea. • Sí es recomendable el uso de una rodillera con apertura rotuliana y refuerzo o soporte externo, para las actividades deportivas. • El trabajo isométrico del cuádriceps es esencial, especialmente del vasto interno. • Enseñar al paciente las medidas de higiene articular. En caso de rótula alta • Posturas manuales de descenso de la rótula. • Ejercicios de estiramiento del recto anterior del cuádriceps. • Musculación de toda la cadena posterior (isquiotibiales, gemelos). En caso de luxación aguda traumática de la rótula A. Fase I (24 a 48 horas) • Inmovilización de la rodilla con vendaje elástico y soporte lateral. • Analgésicos, AINE. •Crioterapia. • Marcha con dos bastones y apoyo contacto. • Intentar isométricos de cuádriceps. • Técnicas de facilitación del cuádriceps. • TENS analgésico. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario B. Fase II (1 a 3 semanas) • Rodillera con herradura externa o refuerzo lateral. • Movilidad hasta 30º de flexión de la rodilla, 3 veces al día. Previa retirada de la ortesis. • Continuar con hielo y TENS analgésico. • Electroestimulación del vasto interno del cuádriceps. • Trabajo estático del cuádriceps en extensión completa. • Marcha con bastones y apoyo progresivo. • Progresivamente ejercicios de extensión de la rodilla, en un arco corto de 30º-0º. Sin carga. • Isotónicos de adductores de la cadera. • Movilidad y fortalecimiento del tobillo. • Flexión de la rodilla hasta 90º (ejercicios activos asistidos). Al finalizar este período. C. Fase III (3 a 6 semanas) • Retirada progresiva de la rodillera de centrado rotuliano. • Ejercicios de movilidad de la rodilla, sin limitaciones. • Hidrocinesiterapia en piscina. - Ejercicios activo-asistidos de flexoextensíon de la rodilla. - Bateos y pedaleos de Miembros inferiores - Marchas subacuáticas • Ejercicios de estiramiento del cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural. • Trabajo dinámico del cuádriceps, con la rodilla en extensión. • Trabajo dinámico del cuádriceps (30º-0º), con carga progresiva. • Trabajo selectivo del vasto interno global y oblicuo. • Isotónicos para el resto de la musculatura del miembro inferior. • Reeducación de la marcha sin ayudas. • Subir y bajar escaleras, en una escalera de peldaños, con pasos cortos. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario D. Fase IV (a partir de las 6 semanas) • Movilidad completa de la rodilla. • Recuperación de la fuerza muscular con isotónicos avanzados. • Intentar sentarse en cuclillas. • Reeducación propioceptiva dinámica. A las 8-10 semanas • Vuelta a las actividades previas. A las 10-12 semanas Es requisito indispensable: que el paciente tenga un rango de movilidad normal, que la recuperación de la fuerza muscular sea como mínimo del 95%, que no exista dolor ni inflamación, y que el paciente pueda saltar y ponerse en cuclillas sin dificultad. El tratamiento rehabilitador se llevará a cabo durante 6 meses. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario NUESTRO PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN Desde un punto de vista práctico, el tratamiento rehabilitador que llevamos a cabo habitualmente es el siguiente: Fase inicial (primer mes) • Electroterapia: Onda corta pulsátil. • Ultrasonidos y TENS analgésico. En caso de dolor retinacular. •Cinesiterapia. • Trabajo estático del cuádriceps en extensión completa de la rodilla. • Trabajo isométrico selectivo del vasto interno global y oblicuo. • Trabajo dinámico del cuádriceps, con la rodilla en extensión, sin carga. • Enseñanza de las normas de higiene articular. Fase intermedia (hasta los 3 meses) • Electroestimulación del vasto interno del cuádriceps. •Cinesiterapia. • Continuación del trabajo estático del cuádriceps en extensión. • Continuación del trabajo isométrico selectivo del vasto interno global y oblicuo. • Continuación del trabajo dinámico del cuádriceps, con la rodilla en extensión, y cargas progresivas. • Trabajo dinámico selectivo del vasto interno, con cargas progresivas. • Trabajo dinámico de isquiotibiales. • Programa de estiramientos del cuádriceps, isquiotibiales, alerón rotuliano externo y cintilla iliotibial. • Ejercicios en cadena cinética cerrada. • Ejercicios de recuperación del control neuromuscular. • Ejercicios de reeducación propioceptiva. Fase final (hasta completar los 6 meses) • Continuación de un programa de cinesiterapia en domicilio. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Creemos que un buen programa de rehabilitación es el primer paso para el tratamiento de cualquiera de estas lesiones. Las indicaciones quirúrgicas son difíciles de delimitar. Sin embargo, creemos que pueden ser útiles las siguientes puntualizaciones: Dolor localizado en la patela no remitente y progresivo Fracaso de un programa de Imposibilidad de realizar las actividades de la vida diaria rehabilitación supervisado durante Sospecha de patología asociada (osteocondritis disecante, rotu- al menos 6 meses ra meniscal, fractura condral) Inestabilidad recurrente Las técnicas quirúrgicas de estabilización del aparato extensor son múltiples. Pueden esquematizarse en: Técnicas de realineación medial Sección del alerón rotuliano externo Plicatura del alerón rotuliano interno Realineación proximal de la rótula tipo Insall Técnicas de realineación proximal Realineación proximal de la rótula tipo Krogius Realineación proximal de la rótula tipo Lecene Técnicas de realineación Realineación distal de la rótula tipo Emslie- Trillat distal Realineación distal de la rótula tipo Goldthwait Técnicas de realineación combinadas SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 1. Técnicas de realineación medial de la rótula Sección del alerón rotuliano externo Este procedimiento fue inicialmente descrito de forma abierta por Merchant y Mercer. Hoy en día se indica, por lo general por vía artroscópica, para aquellos casos con rotación rotuliana (hiperpresión rotuliana externa) demostrada clínica y radiográficamente. En adolescentes se ha criticado mucho esta intervención, y Fulkerson et al. llegan a contraindicarla en este grupo de edad. Cuando se indica correctamente (tras el fracaso del tratamiento conservador y con alerón tenso), los buenos resultados alcanzan el 60-80%. Los peores resultados se obtienen en pacientes con severa condromalacia y cuando el seguimiento es largo. Indicaciones Pacientes con clínica importante de hiperpresión rotuliana externa que no han mejorado tras 6 meses de tratamiento conservador supervisado y en el que se demuestra un alerón externo tenso. Técnica quirúrgica Se coloca la óptica en el abordaje anteromedial, la vía de irrigación en el abordaje anterolateral y utilizamos la vía laterorrotuliana externa como vía de acceso quirúrgico. Por el abordaje pararrotuliano se introduce una hoja de bisturí convencional del número 11. Con la hoja de corte dirigida hacia proximal, se incide la cápsula paralelamente a lo largo del borde externo de la patela hasta 2-3 cm o unos 3 traveses de dedo por encima del polo superior de la patela, lo cual incluye la inserción rotuliana del vasto lateral. Se incide hasta observar las fibras musculares del vasto. Bajo visión artroscópica se gira 180º la hoja de bisturí y se completa la sección del alerón y la cápsula externa, dirigiendo el corte hacia distal. La incisión debe alcanzar la parte más cercana posible a la inserción distal del tendón rotuliano. En algunos casos es imprescindible seccionar también el paquete adiposo en su parte más lateral. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Tratamiento rehabilitador I. Postoperatorio inmediato. Desde el primer día • Crioterapia pluricotidiana. • Trabajo isométrico del cuádriceps. • Ejercicios de elevación del miembro inferior en extensión. • Bipedestación y marcha inmediata con apoyo (rodilla en extensión). En algunos casos dos bastones durante unos días. II. Período de reeducación progresiva. A partir de los 7-10 días • Recuperación de la amplitud articular de la rodilla. • Fortalecimiento muscular. - Cuádriceps. Sobre todo vasto interno. -Isquiotibiales. -Gemelos. • Estiramientos de la musculatura hipertónica. • Reeducación progresiva de la marcha. • Reeducación propioceptiva en cadena cinética cerrada. • Reentrenamiento al esfuerzo y al gesto deportivo. • Deportes. En general a partir de las seis semanas. • Higiene de vida. - No posiciones prolongadas en cuclillas o de rodillas, pérdida de peso. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Plicatura del alerón rotuliano interno La plicatura o sutura del alerón rotuliano interno por cirugía artroscópica es una técnica artroscópica desarrollada inicialmente por L. Johnson y potenciada por diversos seguidores de su escuela (Detrisac, Austin, etc.). Indicaciones Esta técnica se utiliza en el tratamiento de las subluxaciones externas rotulianas y las desviaciones laterales con síndrome de hiperpresión rotuliana externa, en la que se considera la sección del alerón rotuliano externo como insuficiente. Técnica quirúrgica Básicamente se trata de la resección de una bandeleta de sinovial y de cápsula medial rotuliana y la sutura de los labios de esta resección mediante puntos sueltos de hilo irreabsorbible introducidos desde la cara medial de la rodilla. Los puntos se anudan en el subcutáneo después de realizar la plicatura por fruncido. Generalmente, se asocia una liberación rotuliana externa para que el desplazamiento interno de la rótula se efectúe sin dificultades. Tratamiento rehabilitador I. Período postoperatorio inmediato. 2 semanas • Vendaje compresivo. • Posición elevada del miembro intervenido. • Crioterapia pluricotidiana. • Isométricos de cuádriceps. • Técnicas de facilitación del cuádriceps. • Electroestimulación del vasto interno del cuádriceps. • Movilizaciones de cadera y tobillo. • Ejercicios de elevación del miembro inferior en extensión, en decúbito supino. • Verticalización precoz. • Marcha con dos bastones y apoyo progresivo. - La retirada de las ayudas se establecerá en función del control del cuádriceps. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario II. Período de reeducación progresiva. A partir de las 2 semanas Previa retirada del medio de contención, se basará en la: a.Recuperación de la amplitud articular de la rodilla, mediante: • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de la rodilla. No superar los 90º de flexión, antes de las 3 semanas. • Masaje desfibrosante de los tejidos perirrotulianos. • Movilizaciones manuales de la rótula. Especialmente el desplazamiento interno, así como el deslizamiento superior e inferior. • Masaje descontracturante del cuádriceps, adductores e isquiotibiales. • Estiramiento de los planos posteriores: isquiotibiales y tríceps sural. Para combatir la actitud en flexión. • Hidrocinesiterapia en piscina. A partir de las 3 semanas. - Ejercicios activos asistidos de flexoextensión de la rodilla. - Bateos y pedaleos de MMII. - Marchas subacuáticas. b.Búsqueda de la estabilidad de la rodilla. Asociará un fortalecimiento muscular y un trabajo de coordinación. • Refuerzo muscular: cuádriceps, isquiotibiales, tríceps sural. - Trabajo estático o isométrico del cuádriceps. Entre 0º y 30º. - Trabajo selectivo específico del vasto interno global y oblicuo. - Trabajo dinámico del cuádriceps, con la rodilla en extensión. - Trabajo dinámico de los isquiotibiales. Muy útil el banco de miembros inferiores con compás de acoplamiento, para el trabajo de los flexores en sedestación entre 0º y 60º de flexión, que permite una descarga de las presiones patelares. - Trabajo dinámico o isotónico del tríceps sural. En los primeros 30º de flexión. • Trabajo de coordinación muscular. - Reeducación propioceptiva en apoyo. Mediante ejercicios en el suelo. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario III. Período de reentrenamiento progresivo. A partir de los 45 días de la intervención • Refuerzo muscular del cuádriceps. - Trabajo estático intermitente de Troisier. - Trabajo isotónico o dinámico. Limitado a 30º de flexión, mediante aplicación de cargas a nivel del tercio superior de la pierna. Con el fin de evitar las fuerzas compresivas cartilaginosas patelofemorales. - Trabajo isocinético. > Arco articular limitado entre 0º y 30º de flexión. >Contraindicadas las velocidades bajas (60º/s). Para reducir las fuerzas de compresión patelofemoral. • Continuación del trabajo muscular dinámico de isquiotibiales y tríceps sural. • Reeducación propioceptiva. En planos móviles, a partir de las 8 semanas. Es necesario no sobrepasar los 30º de flexión de la rodilla. • Reentrenamiento al esfuerzo. • Estiramientos del cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural. • Reentrenamiento al gesto deportivo. • Deportes. Después de 10-12 semanas. Ocasionalmente, y a lo largo del tratamiento de rehabilitación, estará indicada la utilización de: • Ultrasonidos pulsátiles. A nivel de facetas rotulianas o incisiones artroscópicas. • Masaje transversal por fricción. En el caso de la existencia de un “nódulo” o tejido cicatricial bajo las incisiones artroscópicas. •TENS. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 2. Técnicas de realineación proximal de la rótula El realineamiento proximal permite obtener los mejores resultados. La técnica más usada en este grupo es la de Insall, que consiste en modificar las inserciones musculares de la rótula para cambiar el ángulo de tracción del cuádriceps. Es la única técnica que reduce la rótula a su posición normal en el surco. Los buenos resultados varían entre el 62-91% de las series. Los resultados son mejores en pacientes jóvenes y hombres. También son mejores en pacientes con luxación recidivante. Los resultados de las mioplastias tipo Krogius y Lecene son decepcionantes. Realineación proximal de la rótula tipo Insall A pesar del desarrollo de las técnicas artroscópicas, las relaciones anatómicas anormales que se encuentran en los síndromes de desalineación patelofemoral requieren a menudo el avance del vasto interno además de la amplia liberación del retináculo lateral. La realineación proximal consiste en redistribuir las inserciones musculares en la rótula. El propósito de la realineación proximal es desviar la línea de tracción del músculo cuádriceps femoral. Alterando la tracción proximal de todo el cuádriceps se consigue la reducción funcional del ángulo del cuádriceps. La realineación restablece la congruencia patelofemoral y se puede realizar en pacientes con esqueleto inmaduro. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Indicaciones • Pacientes jóvenes, incluso esqueléticamente inmaduros, con desalineación patelofemoral tipos I o II (clasificación de Schutzer et al.), con clínica de dolor y/o inestabilidad que no han mejorado con tratamiento conservador durante un mínimo de seis meses y que incapacite al paciente para desempeñar las actividades de la vida cotidiana. Según la clasificación de Schutzer et al., la TAC nos permite distinguir tres tipos de desalineación patelofemoral: - Tipo I: subluxación sin inclinación (alterado el ángulo de congruencia). - Tipo II: subluxación con inclinación (alterados tanto el ángulo de congruencia como el de inclinación). - Tipo III: inclinación sin subluxación (alterado el ángulo de inclinación). • Luxación recidivante de rótula. • Ángulo Q igual o menor de 20º. Cuando es mayor de 20º, la asociaremos con la realineación distal tipo Elmslie-Trillat. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Técnica quirúrgica Se coloca al paciente en decúbito supino. Bajo anestesia general y manguito de isquemia, se realiza una incisión anterior media desde dos traveses de dedo por encima del límite superior del polo superior de la rótula hasta la tuberosidad tibial anterior (se trata de una incisión cutánea recta en la línea media). Disecamos el tejido celular subcutáneo hasta la bursa prepatelar y la abrimos longitudinalmente. Separamos este plano de la fascia muscular hasta exponer el aparato extensor: tendón cuadricipital, inserciones distales del vasto medial y del vasto externo, alerones rotulianos medial y lateral y tendón rotuliano. Procedemos a una liberación amplia del alerón rotuliano externo desde la Tuberosidad Tibial Anterior (TTA) hasta llegar a las fibras musculares del vasto lateral. Procuramos conservar íntegra la cubierta sinovial y la liberamos hacia la parte posterior de la cápsula fibrosa. Resecamos de 3 a 5 mm del alerón rotuliano y coagulamos los vasos geniculados superiores e inferiores. Para realizar la plicatura medial, hacemos una incisión longitudinal a través del tendón cuadricipital, medio centímetro por fuera de la inserción muscular, que comprenda todo el nivel de inserción del vasto medial sobre el tendón cuadricipital. Continúa por encima de la cara anterior de la rótula y junto al límite medial del tendón rotuliano, hasta la TTA. Levantamos el plano músculo-tendinoso y abrimos la sinovial. Posteriormente se reinserta nuevamente el vasto interno y la cápsula interna; se consigue solapando el colgajo medial sobre el lateral a 1cm aproximadamente (realineación avanzando externa y distalmente el vasto interno). Comprobamos la tensión de la sutura con la rodilla en 90º de flexión, observando asimismo que no se produzcan saltos o subluxación medial. Cierre por planos, dejando drenaje aspirativo de redón. Vendaje compresivo. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Tratamiento rehabilitador I. Período postoperatorio inmediato. 0-2 semanas • Vendaje compresivo. • Posición sobreelevada del miembro intervenido. • Crioterapia pluricotidiana. • Contracciones isométricas del cuádriceps. • Técnicas de facilitación del cuádriceps. • Movilizaciones de cadera y tobillo. • Ejercicios de elevación del miembro inferior, con la rodilla en extensión. • Verticalización precoz. • Marcha con dos bastones y apoyo contacto. II. Período de reeducación progresiva. A partir de las 2 semanas • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de la rodilla. No superar los 90º de flexión, antes de las 3 semanas. • Hidrocinesiterapia en piscina. A partir de las 3 semanas. • Movilizaciones manuales de la rótula. • Marcha con bastones y apoyo progresivo. • Refuerzo muscular del cuádriceps. - Trabajo estático o isométrico del cuádriceps, entre 0º y 30º. - Trabajo selectivo del vasto interno global y oblicuo. - Trabajo dinámico del cuádriceps, con la rodilla en extensión. • Electroestimulación del vasto interno del cuádriceps. • Trabajo isométrico de isquiotibiales. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario III. Período de reentrenamiento progresivo. A partir de los 45 días de la intervención • Refuerzo muscular del cuádriceps. - Trabajo isotónico o dinámico. Limitado a 30º de flexión, mediante aplicación de cargas a nivel del tercio superior de la pierna. Con el fin de evitar las fuerzas compresivas cartilaginosas patelofemorales. - Trabajo muscular en cadena cinética cerrada, entre 0º y 30º. - Trabajo isocinético. > Arco articular limitado entre 0º y 30º de flexión. >Contraindicadas las velocidades bajas (60º/s). Para reducir las fuerzas de compresión patelofemoral. • Trabajo dinámico de los isquiotibiales y tríceps sural. • Reeducación de la marcha sin ayudas. • Reeducación propioceptiva: - Es necesario no sobrepasar los 30º de flexión de la rodilla. • Estiramientos del cuádriceps, isquiotibiales, tríceps sural y cintilla iliotibial. • Reentrenamiento deportivo. Después de 12 semanas. Realineación proximal de la rótula tipo Krogius La técnica consiste en: • Sección de las formaciones alares externas. • Toma de bandeleta medial. • Transposición de la bandeleta y el vasto medial. • Sutura de la bandeleta a la sinovial externa (en el lado lateral de la patela). Realineación proximal de la rótula tipo Lecene Es similar a la técnica de Krogius pero desinsertando la bandeleta. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 3. Técnicas de realineación distal de la rótula Engloba aquellas técnicas (Emslie-Trillat, etc.) que transponen la tuberosidad anterior de la tibia en sentido medial, disminuyendo el ángulo Q. Estos tipos de realineamiento no reducen la rótula a su posición normal, salvo que se haga una hipercorrección del ángulo Q o se combine con un realineamiento proximal. Si el cartílago de crecimiento de la tuberosidad anterior de la tibia está abierto, se debe evitar su transposición. En estos casos se puede transponer la mitad externa del tendón patelar (Goldthwait), aunque favorece la inclinación lateral de la rótula. Realineación distal de la rótula tipo Emslie-Trillat Indicaciones Luxación recidivante de rótula, con ángulo Q mayor de 20º, en asociación con la realineación proximal de Insall. Contraindicaciones • Laxitud del Ligamento Cruzado Anterior (LCA). • Si el cartílago de crecimiento de la tuberosidad tibial anterior está abierto. • Genu varo. Técnica quirúrgica La técnica consiste en: • Sección del alerón rotuliano externo. • Desinserción de la TTA, en un fragmento de 5 cm, de un grosor mínimo de 1,5 cm. • Desplazamiento medial y adelantamiento de la tuberosidad con el tendón rotuliano. • Colocación de una cuña ósea entre la tuberosidad osteotomizada y la metáfisis tibial. • Fijación con dos tornillos de cortical. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Tratamiento rehabilitador I. Período postoperatorio inmediato. 3 semanas • Vendaje compresivo. • Crioterapia pluricotidiana. • Isométricos de cuádriceps. • Movilizaciones de cadera y tobillo. • Flexión activa de la rodilla. Desde el primer día. • Prohibición de elongación del recto anterior durante 3 semanas. • Extensión activa asistida. Las primeras 3 semanas. • Marcha con apoyo simulado. II. Período de reeducación progresiva. A partir de las 3 semanas • Flexión activa asistida progresiva. • Extensión activa con resistencia progresiva. • Marcha con bastones de apoyo cubital y apoyo progresivo. • Apoyo total. A las 6-8 semanas. • Deportes. A los 3-4 meses. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario Realineación distal de la rótula tipo Goldthwait La técnica se utiliza cuando el cartílago de crecimiento es fértil. Consiste en: • Sección del alerón rotuliano externo • Disección del tendón rotuliano • División del tendón rotuliano por su mitad, desde el vértice de la patela hasta su inserción en la TTA, procediendo a la desinserción de la mitad lateral en la TTA • La mitad externa desinsertada se pasa por debajo de la mitad intacta del tendón rotuliano • Se levanta una ventana de periostio en el lado medial de la TTA, introduciendo en esta ventana el extremo libre del hemitendón rotuliano, el cual se fija mediante puntos irreasorbibles al periostio que cubre al tendón, sin dañar el cartílago de crecimiento. 4. Técnicas de realineación combinadas Se debe efectuar un realineamiento combinado, proximal y distal, si el ángulo Q es grande. De todas formas, no hay datos concluyentes que indiquen que un realineamiento combinado sea mejor que uno proximal. El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad rotuliana se sigue moviendo de acuerdo a unas premisas establecidas hace más de un siglo. Las inestabilidades rotulianas graves siguen sin hallar una solución plenamente satisfactoria, porque aparte del daño mecánico que representan clínicamente debe añadirse el daño biológico del cartílago articular que cuando está establecido dificulta mucho más la obtención de resultados duraderos. SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario EVIDENCIA CIENTÍFICA EN EL SÍNDROME PATELOFEMORAL 1. Ultrasonido terapeútico No se encontró evidencia favorable en el que el ultrasonido terapéutico tuviera un efecto clínicamente importante sobre el alivio del dolor para las personas con síndrome de dolor patelofemoral. Sin embargo, estas conclusiones están limitadas por una información inadecuada de la aplicación terapéutica del ultrasonido y por la baja calidad metodológica del único ensayo incluido. Por lo que no se pueden establecer conclusiones con respecto a la utilización o no del ultrasonido para el tratamiento del síndrome de dolor patelofemoral y se necesitan más estudios bien diseñados. Brosseau L, et al. 2008 2. Tapping de rodilla Las pruebas actualmente disponibles, en base a los ensayos publicados, son insuficientes para extraer conclusiones sobre los efectos del tapping, ya sea en monoterapia o como parte de un programa de tratamiento. Existe evidencia limitada que indica que el programa completo de McConnel es más eficaz que un programa de ejercicios sin tapping, y es más eficaz que el programa de Coumans en satisfacción de los pacientes. Callaghan MJ, et al. 2012 SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 3. Ortesis de rodilla Los hallazgos actuales sugieren que la ortesis de rodilla Protonics™ puede ser una intervención eficaz para reducir el dolor, ya que su uso es más efectivo que el no tratamiento tanto para dicho dolor como para la mejoría de la funcionalidad. Aún así, se necesitan estudios adicionales para determinar de manera concluyente los beneficios aislados de la ortesis de rodilla de Protonics™ en comparación con el ejercicio No existen diferencias entre la rodillera Palumbo, la tira Cho-Pat y la no utilización de ortesis. La decisión de usar o no una ortesis dependerá de las preferencias del paciente y la experiencia clínica previa del médico. D´Hondt NE, et al. 2002 4. Ortesis de pie Aunque no son consistentes, las pruebas disponibles no revelan ninguna ventaja evidente de las ortesis del pie sobre las plantillas comunes o la fisioterapia para el dolor patelofemoral. Aunque las ortesis del pie pueden ayudar a aliviar el dolor de la rodilla a corto plazo, el beneficio puede ser marginal. Los pacientes tratados con ortesis tienen mayor probabilidad de quejarse de efectos adversos leves y molestias. Hossain M, et al. 2011 5. Tratamiento farmacológico A pesar de la utilización generalizada de AINE para el SDPF, solo existen evidencias limitadas de su efectividad para aliviar el dolor, y las pruebas se limitan únicamente al corto plazo. Existen evidencias limitadas que indican que el esteroide anabolizante nandrolona resulta eficaz, pero la utilización del fármaco en el tratamiento del SDPF es motivo de controversias. La aspirina no es más eficaz que el placebo, la nandrolona sí se presenta más eficaz que el placebo. El naproxeno es más eficaz que el placebo a corto plazo y presenta un efecto parecido al diflunisal también a corto plazo. Por lo que si se decide su uso, el fármaco de elección debe ser aquel que presente la menor cantidad posible de efectos secundarios y los costos más bajos, ya que no hay pruebas de que una clase de AINE sea superior a otra. Heintjes EM, et al. 2004 SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario 6. Tratamiento con ejercicios Se considera que hay evidencia limitada para apoyar la hipótesis de que el tratamiento con ejercicios reduce el dolor en la región anterior de la rodilla. Hay evidencia contundente para apoyar la hipótesis de que los ejercicios de cadena cinética cerrada ofrecen iguales resultados que los ejercicios de cinética abierta para reducir el dolor o mejorar la función. La terapia con ejercicios es más efectiva que no hacer ejercicio para mejorar la funcionalidad y disminuir el dolor. No hay evidencia de diferencias entre entrenamiento muscular concéntrico y excéntrico. Heintjes EM, et al. 2003 SÍNDROME PATELOFEMORAL Tratamiento rehabilitador Ir a sumario PARA SABER MÁS •Aglietti P, Buzzi R, Insall J. Trastornos de la articulación femororrotuliana. En: Insall J. Cirugía de la rodilla. Segunda edición. Madrid: Médica Panamericana; 1992. p.247-402. •Aglietti P, Insall JN, Cerulli G. Patellar pain and incongruence. I: Measurements of incongruence. Clin Orthop Relat Res. 1983;(176):217-24. •Aglietti P, Menchetti P. Biomechanics of the Patellofemoral Joint. En: Scuderi GR. The Patella. New York: Springer-Verlag; 1995. p. 25-481. •Andrish J. Luxación rotuliana recidivante. Rev Ortop Traumatol. 2006;50:144-155. •Benezis C. Syndromes rotuliens, adolescence et sport. Apport de la rééducation. En: Dimeglio A, Simon L, Hérisson Ch. Le genou de l’enfant et de l’adolescent. Collection de pathologie locomotrice 22. Masson. Paris, 341-152, 1991. •Brosseau L, Casimiro L, Robinson V, Milne S, Shea B, Judd M, Wells G,Tugwell P. 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