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NORMAS DE ASISTENCIA SANITARIA 1. OBJETO: Las presentes Normas de ASISTENCIA SANITARIA, son las que regulan los procedimientos y la utilización, por parte de los afiliados, de la DIRECCION DE BIENESTAR DE LA ARMADA, de las Prestaciones Sanitarias. La cobertura aquí reflejada, formaliza un SISTEMA INTEGRADO DE SALUD, el que incluye atención médica primaria, medicina general, estudios diagnósticos, alta complejidad, atención a la madre, al hijo recién nacido, a discapacitados, al enfermo psiquiátrico, la provisión de prótesis, órtesis y el suministro con coseguro de medicamentos ambulatorios del VADEMECUM DIBA, en internación y sin cargo aquellos para enfrentar patologías de alta especificidad incluidos en el VDM.2. FORMA DE OBTENER LOS SERVICIOS: Los servicios serán efectivizados únicamente siguiendo las siguientes prioridades de utilización: • Los Hospitales y Enfermerías Navales, los prestadores particulares que hayan establecido servicios convenidos con esta Dirección. 3. AFILIADOS ATENDIDOS FUERA DEL SISTEMA SIN DERIVACION AUTORIZADA: Si un afiliado decide atenderse fuera del sistema con prestadores no convenidos con esta Dirección, no tendrá derecho a efectuar ningún tipo de reclamo de reintegro por las prestaciones recibidas. 4. BENEFICIOS RECONOCIDOS: La Dirección de Salud y Acción Social de la Armada cubre las prestaciones sanitarias acorde con los avances de la Atención Médica, tomando como guía a aquellas que están incluidas en el Nomenclador Nacional e incorporando a otras No Nomencladas con el mismo criterio, bajo las condiciones que las mismas hayan superado suficientemente las etapas de experimentación médico-asistencial y que hayan sido reconocidas por Instituciones Oficiales. 4.1. CONSULTAS: Unicamente con profesionales o centros asistenciales adheridos a la DIBA. 4.2. GASTOS DE INTERNACION: Comprende los gastos de pensión sanatorial y derecho clínico en la comodidad de una cama en habitación de dos con baño privado, terapia intensiva, terapia intermedia y unidad coronaria. No cubrirá ningún tipo de extras (hotelería individual, televisión, teléfono, peluquería, acompañante no autorizado, etc.), las que quedarán a cargo del afiliado, inclusive en los casos de Personal Militar en Actividad y/o Personal de la Prefectura Naval Argentina con estado Policial en Actividad. No se cubre internación para efectuar exámenes complementarios o cualquier otro tipo de estudio y/o tratamiento clínico o quirúrgico que a criterio del Departamento Asistencia Sanitaria de la DIBA pudiera ser efectuado en forma ambulatoria. Para la internaciones que, por la zona en que se realizan, su pago total no sea cubierto con la entrega del bono respectivo y dadas las diversas exigencias que presentan los prestadores en el ámbito de todo el país y las reales posibilidades económicas propias, se arbitrarán diversas modalidades de coseguros a cargo de los afiliados sin vulnerar los principios básicos de accesibilidad y calidad de atención médica. Estos coseguros serán implementados a través de Disposiciones del Señor Director de Bienestar de la Armada toda vez que sean cambiados los valores vigentes. 4.3. DERECHOS OPERATORIOS: Quedan cubiertos por cada intervención quirúrgica, los que fueren necesarios, según convenios vigentes. 4.4. MATERNIDAD: El beneficio de maternidad rige para la titular o cónyuge del titular que figure como tal en el padrón de afiliados. Asimismo, la madre soltera a cargo del afiliado titular; en este caso el recién nacido tendrá exclusivamente la atención de neonato normal, y sólo continuará recibiendo cobertura si fuera tomado a cargo por el afiliado titular, registrado con apellido materno. El beneficio, parto normal o cesárea, es por todo concepto e incluye los honorarios profesionales y gastos de internación, como así también los cuidados del recién nacido normal y patológico. 4.5. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: www.hospitecnia.com Este beneficio comprende análisis de laboratorio, radiología, prácticas médicas especializadas, kinesiología y fonoaudiología. También incluye terapia radiante, tomografía computada, resonancia magnética y litotricia extracorpórea. Utilizando estos beneficios con profesionales e instituciones que figuran en el listado de prestadores de la DIBA, el afiliado, en oportunidad de las prestaciones ambulatorias, deberá abonar los medicamentos, medios de contraste, material radiactivo y material descartable necesario para los estudios. No se reconocerán reintegros por estos gastos del afiliado. 4.6. ODONTOLOGIA: Consultas, operatoria dental, tratamientos endodónticos y periodontales, odontología preventiva, odontopediatría, ortodoncia (*), ortopedia (*) y cirugía bucodental y maxilofacial. Radiología dental (intraoral y extraoral). No se reconocen trazados cefalométricos, selladores, levante de oclusión, prótesis dentales, ferulización en tratamientos periodontales, calcos milimetrados para implantes, aparatología extraoral en tratamientos de ortodoncia correctiva, implantes dentales y tratamientos de ortodoncia u ortopedia funcional a mayores de 18 años. NOTA: (*) 20% a cargo del afiliado. 4.7. FISIOKINESIOTERAPIA: Se reconocerá hasta un máximo de 35 sesiones anuales por afiliado. 4.8. REHABILITACIÓN MOTRIZ: Se reconocerá en cuadros de tipo neurológico o similares que provoquen patologías postrantes con posibilidad médica de rehabilitación en centros especializados convenidos para tal fin. El plan de rehabilitación se aporbará de acuerdo a la patología que se presenta y a la evolución de la misma. En todos los casos DIBA autorizará la prestación en los efectores convenidos. Si el afiliado solicitara una cobertura diferente o con otro prestador, sólo se reconocerá como reintegro hasta el valor testigo de la modalidad correspondiente y con los porcentajes mencionados en cada caso. 4.9. FONOAUDIOLOGIA: Se reconocerá hasta un máximo de 40 sesiones anuales por afiliado. 4.10. REHABILITACION DEL CARDIOPATA: Se reconocerá hasta 6 meses como máximo con cobertura total por parte de DIBA. En los casos especiales de pacientes crónicos, deberán abonar un coseguro del 30% del valor de la prestación en los segundos 6 meses y del 60% a partir del segundo año de utilización del servicio. 4.11. ENFERMERIA COMUN Y ESPECIALIZADA: Se reconocerá hasta 6 meses de cobertura de enfermería domiciliaria por año por afiliado en concepto de reintegro, en las modalidades común y especializada. En el caso de pacientes crónicos se tendrá en cuenta que: a- Se verifique que el paciente esté postrado o semipostrado y por lo tanto sea dependiente de la atención de otra persona. b- La situación socioeconómica del grupo familiar conviviente y no conviviente sea crítica. En particular no se reconocerá este servicio a las personas que se detecte en la encuesta socioeconómica que están asociados a Sistemas de Salud Prepagos.En la solicitud se debe dejar constancia del nombre, apellido y número del afiliado que requiere el Servicio, la dirección y el teléfono del lugar de residencia, informe del médico tratante, con el diagnóstico, resumen de la Historia Clínica, con todos los antecedentes disponibles y la propuesta terapéutica médica y de auxiliares técnicos a realizar en el domicilio. El Departamento Asistencia Sanitaria o las Delegaciones involucradas, ordenarán una auditoría médica externa para corroborar el estado del paciente y un informe socioeconómico por medio de Asistentes Sociales que determinarán la real necesidad de ayuda del grupo familiar y por lo tanto la cantidad y tipo de turnos de enfermería a otorgar. Esta asistencia sanitaria domiciliaria de turnos de enfermería podrá ser prestada por enfermeras profesionales o auxiliares no diplomadas, según las necesidades. El subsidio se abonará conforme a los valores y niveles de acreditación que se establezcan periódicamente sin necesidad de que los mismos tengan que guardar relación directa con el monto que el afiliado haya contratado el servicio. Esta entrega de subsidio se hará contra la presentación de los recibos que reglamentariamente pide la Dirección General Impositiva. La contratación de estos servicios será efectuada directamente por los afiliados, realizando DIBA seguimientos de auditoría de terreno, mientras dure el beneficio, a fin de asegurar su cumplimiento. www.hospitecnia.com 4.12. PROVISION DE OXIGENO: Cuando corresponda suministrar oxígeno en tratamientos ambulatorios, se reconocerá el 80% de su valor y hasta un máximo del valor testigo que tenga el Departamento Asistencia Sanitaria. Para su otorgamiento, se deberá presentar orden e informe del médico tratante, con el diagnóstico y resumen de Historia Clínica. 4.13. TRASLADOS EN AMBULANCIA: En zonas en las que este servicio no esté cubierto con prestadores convenidos, mediante el bono respectivo, se reconocerá el 80% del valor que la DIBA abona por un servicio similar hasta 60 km. De distancia. En los traslados de larga distancia de ambulancia común, sin médico, mayores de 60 km., se reconocerá un reintegro de hasta un 50% del valor que resulte de multiplicar el costo promedio de plaza del litro de nafta común por los kilómetros recorridos, considerando el recorrido con transporte del paciente. Todos los traslados en ambulancia de alta complejidad, deberán ser autorizados por DIBA Central y por el Centro Coordinador Nº 1 DIBA-HNPM, a través de la Delegación correspondiente. En emergencias fuera de los horarios de atención, este servicio lo atenderá el Centro Coordinador antes mencionado, de atención permanente. Este servicio será cubierto con un bono de color verde (uso de ambulancia para emergencia). 4.14. PRESTACIONES DE SALUD MENTAL: La DIBA ha implementado prestaciones en el área de Salud Mental denominadas Programadas y No Programadas a) Prestaciones Programadas. Son las denominadas: -Internaciones agudas. -Internaciones crónicas. -Atención en hospital de día con jornada completa. -Atención en hospital de día con media jornada. -Atención en consultorios externos de Clínicas Psiquiátricas convenidas. -Atención individual en consultorio de psicoterapia. -Atención psiquiátrica a domicilio. -Atención de trastorno alimentario (Bulimia y Anorexia). Los tratamientos por bulimia/anorexia se justificarán en internación cuando el compromiso orgánico del/la paciente lo indique y se realizará por el tiempo que el compromiso físico lo requiera. -Atención de las adiciones. Cuando el compromiso del paciente con el consumo de drogas, o las condiciones del medio en que se desarrolla su vida, a criterio médico, hacen conveniente la internación en institución especializada ésta deberá producirse con el propósito de generar en un lapso no mayor de seis meses las condiciones necesarias para la externación e incorporación del paciente al ámbito familiar. En régimen de internación el tratamiento se reconocerá hasta un máximo de seis meses por año, pudiendo según criterio médico y autorización del Comité Sanitario de DIBA central o del Instituto de Macropsicología (según corresponda) continuar el tratamiento en forma ambulatoria. Todas estas prestaciones deben ser previamente autorizadas por el Servicio de Salud Mental de la DIBA Central o el Instituto de Macropsicología (según corresponda) y el afiliado o familiar a cargo deberá presentar el bono correspondiente para tener opción a ellas y el pago del coseguro correspondiente. Los pacientes en internación psiquiátrica serán evaluados en forma continua durante su internación, de manera de determinar la posibilidad de cambiar esa situación o eventualmente lograr el alta del mismo. Tiempo de duración o cantidad de prestaciones por año calendario: Las internaciones del Módulo Agudos tendrán una duración máxima de hasta treinta (30) días. Para la atención del enfermo en Hospital de Día con jornada Completa o Media Jornada se autorizará hasta un máximo de cuatro (4) meses. La atención psiquiátrica en los consultorios externos de las Clínicas contratadas o convenidas se autorizará hasta un máximo de treinta y seis (36) sesiones. La misma duración tendrá la atención de psicoterapia individual en consultorio. La atención psiquiátrica domiciliaria se autorizará hasta un máximo de veinte (20) sesiones. Por cada mes calendario de internación total o parcial (Hospital de día) el afiliado o un familiar deberá comprar y entregar el bono correspondiente. Del mismo modo deberá proceder frente a cada consulta. Reembolsos: Cuando en la zona de residencia del afiliado, la DIBA no cuente para su atención con prestadores convenidos, previo al inicio de cualquier tratamiento este deberá obtener del Servicio de Salud Mental de la DIBA o del Instituto de Macropsicología (según corresponda), la aprobación del prestador y del tratamiento (duración y frecuencia). Cumplido este requisito el reembolso a efectuarse será de $ 10 por consulta psiquiátrica o entrevista psicológica. El reembolso por internación cuando no se disponga de prestador convenido en el área de la delegación será el www.hospitecnia.com 80% de lo facturado y se reconocerá en : Bulimia/anorexia hasta $375 Drogadependencia hasta $600 Internación psiquiátrica aguda hasta $800 Internación psiquiátrica crónica hasta $600 Hospital de día jornada completa hasta $480 Hospital de día de media jornada hasta $260 b) Prestaciones no programadas Son las emergencias psiquiátricas, ya sean derivadas de la guardia médica del H.N.P.M. o las producidas en los domicilios de los enfermos. En el primer caso serán encaminadas por el Centro Coordinados DIBA del HNPM, según las Normas Dictadas por el Servicio de Salud Mental para la atención y derivación desde la guardia médica a los centros convenidos. En el segundo caso, producida la emergencia en el domicilio del enfermo, la derivación al efector habilitado la producirá el Servicio de Salud Mental de la DIBA, el Centro Coordinador DIBA citado, o el Instituto de Macropsicología (según corresponda). En ambos casos el afiliado o el familiar a cargo del paciente deberá abonar esta prestación con la entrega del bono correspondiente. Nota : En las localidades que corresponden a las delegaciones La Plata Zárate Mar del Plata Puerto Belgrano y Central de DIBA las autorizaciones deberán tramitarse en el Instituto de Macropsicología (TEL: 4822-5582 / 4823-6228). 4.15. DISCAPACITADOS: El servicio para la atención al Discapacitado reconoce las modalidades de prestación siguientes: a) Tratamientos ambulatorios. Solo en prestadores convenidos. Cuando por carecer de estos, deban ser realizados con prestadores no convenidos se analizará el caso en la División Salud Mental para su aprobación y, si correspondiere, su reintegro. Hasta los 4 años de edad. Estimulación temprana para patología: -Leve $110 -Moderada $170 Severa $230 Escolaridad: La DIBA no contrata Instituciones educativas especializadas . Estas son elegidas y propuestas por la familia del afectado. Acreditada la misma, se aprobará o no. De 4 hasta los 6 años de edad. Jardín Materno Infantil: -Jornada simple $170 -Jornada completa $230 De 6 hasta los 18 años de edad. Nivel primario: -Jornada simple $170 -Jornada completa $370 Maestro integrador a escuela común $300 De 18 hasta los 25 años de edad. Formación laboral: -Jornada simple $120 -Jornada completa $280 b) Tratamiento en internación. Menores de 18 años $780 Mayores de 18 años (previa evaluación de cada caso particular). En institución Para esta modalidade la DIBA a posteriori de los estudios de la potencialidad de mejora y económico social, y sujeto a resolución del comité sanitario, podrá autorizar un reembolso de hasta $580 Contención domiciliaria. $100 Otros tratamientos ambulatorios: -Transporte. Se reconocerá exclusivamente en aquellos pacientes que no reciben otro beneficio, o que presenten patología con severo compromiso motor (parálisis cerebral, paraplejía espástica, mielomelingocele). Todas las modalidades asistenciales descriptas para personas con discapacidad se prestarán mediante el Sistema de Reembolso. Para acceder al reembolso, el afiliado debe cumplir, previa acreditación de la discapacidad del afectado según lo establecido por la Ley Nº 22.431 Cap. 1Título 1- Art. 3 y su reglamentación, los siguientes requisitos: -Presentación de nota de requerimientos del afiliado a cargo. -Presupuesto del profesional o la Institución a cargo de las prestaciones. -Plan de actividades a desarrollar. -Informe detallado de los objetivos logrados hasta los seis meses de iniciado el período de autorización. -Constancia de que ha sido rechazado el pedido a la Institución de cuarto / media o beca completa. -En caso de internación, orden extendida por autoridad del área con diagnóstico detallado. LA DIBA realizará, semestralmente o a pedido de los familiares, auditorías médicas de terreno para: Constatar el resultado de los tratamientos brindados Evaluar al paciente y Verificar la pertinencia de la continuidad del tratamiento. www.hospitecnia.com