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NORMAS DE ASISTENCIA SANITARIA
1. OBJETO:
Las presentes Normas de ASISTENCIA SANITARIA, son las que regulan los procedimientos y la
utilización, por parte de los afiliados, de la DIRECCION DE BIENESTAR DE LA ARMADA, de las
Prestaciones Sanitarias.
La cobertura aquí reflejada, formaliza un SISTEMA INTEGRADO DE SALUD, el que incluye atención
médica primaria, medicina general, estudios diagnósticos, alta complejidad, atención a la madre,
al hijo recién nacido, a discapacitados, al enfermo psiquiátrico, la provisión de prótesis, órtesis y el
suministro con coseguro de medicamentos ambulatorios del VADEMECUM DIBA, en internación y
sin cargo aquellos para enfrentar patologías de alta especificidad incluidos en el VDM.2. FORMA DE OBTENER LOS SERVICIOS:
Los servicios serán efectivizados únicamente siguiendo las siguientes prioridades de utilización:
• Los Hospitales y Enfermerías Navales, los prestadores particulares que hayan establecido
servicios convenidos con esta Dirección.
3. AFILIADOS ATENDIDOS FUERA DEL SISTEMA SIN DERIVACION AUTORIZADA:
Si un afiliado decide atenderse fuera del sistema con prestadores no convenidos con esta
Dirección, no tendrá derecho a efectuar ningún tipo de reclamo de reintegro por las prestaciones
recibidas.
4. BENEFICIOS RECONOCIDOS:
La Dirección de Salud y Acción Social de la Armada cubre las prestaciones sanitarias acorde con
los avances de la Atención Médica, tomando como guía a aquellas que están incluidas en el
Nomenclador Nacional e incorporando a otras No Nomencladas con el mismo criterio, bajo las
condiciones que las mismas hayan superado suficientemente las etapas de experimentación
médico-asistencial y que hayan sido reconocidas por Instituciones Oficiales.
4.1. CONSULTAS:
Unicamente con profesionales o centros asistenciales adheridos a la DIBA.
4.2. GASTOS DE INTERNACION:
Comprende los gastos de pensión sanatorial y derecho clínico en la comodidad de una cama en
habitación de dos con baño privado, terapia intensiva, terapia intermedia y unidad coronaria.
No cubrirá ningún tipo de extras (hotelería individual, televisión, teléfono, peluquería,
acompañante no autorizado, etc.), las que quedarán a cargo del afiliado, inclusive en los casos de
Personal Militar en Actividad y/o Personal de la Prefectura Naval Argentina con estado Policial en
Actividad.
No se cubre internación para efectuar exámenes complementarios o cualquier otro tipo de estudio
y/o tratamiento clínico o quirúrgico que a criterio del Departamento Asistencia Sanitaria de la DIBA
pudiera ser efectuado en forma ambulatoria.
Para la internaciones que, por la zona en que se realizan, su pago total no sea cubierto con la
entrega del bono respectivo y dadas las diversas exigencias que presentan los prestadores en el
ámbito de todo el país y las reales posibilidades económicas propias, se arbitrarán diversas
modalidades de coseguros a cargo de los afiliados sin vulnerar los principios básicos de
accesibilidad y calidad de atención médica.
Estos coseguros serán implementados a través de Disposiciones del Señor Director de Bienestar
de la Armada toda vez que sean cambiados los valores vigentes.
4.3. DERECHOS OPERATORIOS:
Quedan cubiertos por cada intervención quirúrgica, los que fueren necesarios, según convenios
vigentes.
4.4. MATERNIDAD:
El beneficio de maternidad rige para la titular o cónyuge del titular que figure como tal en el
padrón de afiliados.
Asimismo, la madre soltera a cargo del afiliado titular; en este caso el recién nacido tendrá
exclusivamente la atención de neonato normal, y sólo continuará recibiendo cobertura si fuera
tomado a cargo por el afiliado titular, registrado con apellido materno.
El beneficio, parto normal o cesárea, es por todo concepto e incluye los honorarios profesionales y
gastos de internación, como así también los cuidados del recién nacido normal y patológico.
4.5. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
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Este beneficio comprende análisis de laboratorio, radiología, prácticas médicas especializadas,
kinesiología y fonoaudiología. También incluye terapia radiante, tomografía computada,
resonancia magnética y litotricia extracorpórea.
Utilizando estos beneficios con profesionales e instituciones que figuran en el listado de
prestadores de la DIBA, el afiliado, en oportunidad de las prestaciones ambulatorias, deberá
abonar los medicamentos, medios de contraste, material radiactivo y material descartable
necesario para los estudios. No se reconocerán reintegros por estos gastos del afiliado.
4.6. ODONTOLOGIA:
Consultas, operatoria dental, tratamientos endodónticos y periodontales, odontología preventiva,
odontopediatría, ortodoncia (*), ortopedia (*) y cirugía bucodental y maxilofacial. Radiología
dental (intraoral y extraoral).
No se reconocen trazados cefalométricos, selladores, levante de oclusión, prótesis dentales,
ferulización en tratamientos periodontales, calcos milimetrados para implantes, aparatología
extraoral en tratamientos de ortodoncia correctiva, implantes dentales y tratamientos de
ortodoncia u ortopedia funcional a mayores de 18 años.
NOTA: (*) 20% a cargo del afiliado.
4.7. FISIOKINESIOTERAPIA:
Se reconocerá hasta un máximo de 35 sesiones anuales por afiliado.
4.8. REHABILITACIÓN MOTRIZ:
Se reconocerá en cuadros de tipo neurológico o similares que provoquen patologías postrantes
con posibilidad médica de rehabilitación en centros especializados convenidos para tal fin. El plan
de rehabilitación se aporbará de acuerdo a la patología que se presenta y a la evolución de la
misma.
En todos los casos DIBA autorizará la prestación en los efectores convenidos. Si el afiliado
solicitara una cobertura diferente o con otro prestador, sólo se reconocerá como reintegro hasta el
valor testigo de la modalidad correspondiente y con los porcentajes mencionados en cada caso.
4.9. FONOAUDIOLOGIA:
Se reconocerá hasta un máximo de 40 sesiones anuales por afiliado.
4.10. REHABILITACION DEL CARDIOPATA:
Se reconocerá hasta 6 meses como máximo con cobertura total por parte de DIBA. En los casos
especiales de pacientes crónicos, deberán abonar un coseguro del 30% del valor de la prestación
en los segundos 6 meses y del 60% a partir del segundo año de utilización del servicio.
4.11. ENFERMERIA COMUN Y ESPECIALIZADA:
Se reconocerá hasta 6 meses de cobertura de enfermería domiciliaria por año por afiliado en
concepto de reintegro, en las modalidades común y especializada.
En el caso de pacientes crónicos se tendrá en cuenta que:
a- Se verifique que el paciente esté postrado o semipostrado y por lo tanto sea dependiente de la
atención de otra persona.
b- La situación socioeconómica del grupo familiar conviviente y no conviviente sea crítica.
En particular no se reconocerá este servicio a las personas que se detecte en la encuesta
socioeconómica que están asociados a Sistemas de Salud Prepagos.En la solicitud se debe dejar constancia del nombre, apellido y número del afiliado que requiere el
Servicio, la dirección y el teléfono del lugar de residencia, informe del médico tratante, con el
diagnóstico, resumen de la Historia Clínica, con todos los antecedentes disponibles y la propuesta
terapéutica médica y de auxiliares técnicos a realizar en el domicilio.
El Departamento Asistencia Sanitaria o las Delegaciones involucradas, ordenarán una auditoría
médica externa para corroborar el estado del paciente y un informe socioeconómico por medio de
Asistentes Sociales que determinarán la real necesidad de ayuda del grupo familiar y por lo tanto
la cantidad y tipo de turnos de enfermería a otorgar.
Esta asistencia sanitaria domiciliaria de turnos de enfermería podrá ser prestada por enfermeras
profesionales o auxiliares no diplomadas, según las necesidades. El subsidio se abonará conforme
a los valores y niveles de acreditación que se establezcan periódicamente sin necesidad de que los
mismos tengan que guardar relación directa con el monto que el afiliado haya contratado el
servicio. Esta entrega de subsidio se hará contra la presentación de los recibos que
reglamentariamente pide la Dirección General Impositiva.
La contratación de estos servicios será efectuada directamente por los afiliados, realizando DIBA
seguimientos de auditoría de terreno, mientras dure el beneficio, a fin de asegurar su
cumplimiento.
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4.12. PROVISION DE OXIGENO:
Cuando corresponda suministrar oxígeno en tratamientos ambulatorios, se reconocerá el 80% de
su valor y hasta un máximo del valor testigo que tenga el Departamento Asistencia Sanitaria.
Para su otorgamiento, se deberá presentar orden e informe del médico tratante, con el
diagnóstico y resumen de Historia Clínica.
4.13. TRASLADOS EN AMBULANCIA:
En zonas en las que este servicio no esté cubierto con prestadores convenidos, mediante el bono
respectivo, se reconocerá el 80% del valor que la DIBA abona por un servicio similar hasta 60 km.
De distancia.
En los traslados de larga distancia de ambulancia común, sin médico, mayores de 60 km., se
reconocerá un reintegro de hasta un 50% del valor que resulte de multiplicar el costo promedio de
plaza del litro de nafta común por los kilómetros recorridos, considerando el recorrido con
transporte del paciente.
Todos los traslados en ambulancia de alta complejidad, deberán ser autorizados por DIBA Central
y por el Centro Coordinador Nº 1 DIBA-HNPM, a través de la Delegación correspondiente. En
emergencias fuera de los horarios de atención, este servicio lo atenderá el Centro Coordinador
antes mencionado, de atención permanente.
Este servicio será cubierto con un bono de color verde (uso de ambulancia para emergencia).
4.14. PRESTACIONES DE SALUD MENTAL:
La DIBA ha implementado prestaciones en el área de Salud Mental denominadas Programadas y
No Programadas
a) Prestaciones Programadas. Son las denominadas: -Internaciones agudas. -Internaciones
crónicas. -Atención en hospital de día con jornada completa. -Atención en hospital de día con
media jornada. -Atención en consultorios externos de Clínicas Psiquiátricas convenidas. -Atención
individual en consultorio de psicoterapia. -Atención psiquiátrica a domicilio. -Atención de trastorno
alimentario (Bulimia y Anorexia). Los tratamientos por bulimia/anorexia se justificarán en
internación cuando el compromiso orgánico del/la paciente lo indique y se realizará por el tiempo
que el compromiso físico lo requiera. -Atención de las adiciones. Cuando el compromiso del
paciente con el consumo
de drogas, o las condiciones del medio en que se desarrolla su vida, a criterio médico, hacen
conveniente la internación en institución especializada ésta deberá producirse con el propósito de
generar en un lapso no mayor de seis meses las condiciones necesarias para la externación e
incorporación del paciente al ámbito familiar. En régimen de internación el tratamiento se
reconocerá hasta un máximo de seis meses por año, pudiendo según criterio médico y
autorización del Comité Sanitario de DIBA central o del Instituto de Macropsicología (según
corresponda) continuar el tratamiento en forma ambulatoria.
Todas estas prestaciones deben ser previamente autorizadas por el Servicio de Salud Mental de la
DIBA Central o el Instituto de Macropsicología (según corresponda) y el afiliado o familiar a cargo
deberá presentar el bono correspondiente para tener opción a ellas y el pago del coseguro
correspondiente.
Los pacientes en internación psiquiátrica serán evaluados en forma continua durante su
internación, de manera de determinar la posibilidad de cambiar esa situación o eventualmente
lograr el alta del mismo.
Tiempo de duración o cantidad de prestaciones por año calendario: Las internaciones del Módulo
Agudos tendrán una duración máxima de hasta treinta (30) días. Para la atención del enfermo en
Hospital de Día con jornada Completa o Media Jornada se autorizará hasta un máximo de cuatro
(4) meses. La atención psiquiátrica en los consultorios externos de las Clínicas contratadas o
convenidas se autorizará hasta un máximo de treinta y seis (36) sesiones. La misma duración
tendrá la atención de psicoterapia individual en consultorio. La atención psiquiátrica domiciliaria se
autorizará hasta un máximo de veinte (20) sesiones. Por cada mes calendario de internación total
o parcial (Hospital de día) el afiliado o un familiar deberá comprar y entregar el bono
correspondiente. Del mismo modo deberá proceder frente a cada consulta.
Reembolsos: Cuando en la zona de residencia del afiliado, la DIBA no cuente para su atención con
prestadores convenidos, previo al inicio de cualquier tratamiento este deberá obtener del Servicio
de Salud Mental de la DIBA o del Instituto de Macropsicología (según corresponda), la aprobación
del prestador y del tratamiento (duración y frecuencia). Cumplido este requisito el reembolso a
efectuarse será de $ 10 por consulta psiquiátrica o entrevista psicológica. El reembolso por
internación cuando no se disponga de prestador convenido en el área de la delegación será el
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80% de lo facturado y se reconocerá en : Bulimia/anorexia hasta $375 Drogadependencia hasta
$600 Internación psiquiátrica aguda hasta $800 Internación psiquiátrica crónica hasta $600
Hospital de día jornada completa hasta $480 Hospital de día de media jornada hasta $260
b) Prestaciones no programadas Son las emergencias psiquiátricas, ya sean derivadas de la
guardia médica del H.N.P.M. o las producidas en los domicilios de los enfermos. En el primer caso
serán encaminadas por el Centro Coordinados DIBA del HNPM, según las Normas Dictadas por el
Servicio de Salud Mental para la
atención y derivación desde la guardia médica a los centros convenidos. En el segundo caso,
producida la emergencia en el domicilio del enfermo, la derivación al efector habilitado la
producirá el Servicio de Salud Mental de la DIBA, el Centro Coordinador DIBA citado, o el Instituto
de Macropsicología (según corresponda). En ambos casos el afiliado o el familiar a cargo del
paciente deberá abonar esta prestación con la entrega del bono correspondiente. Nota : En las
localidades que corresponden a las delegaciones La Plata Zárate Mar del Plata Puerto Belgrano y
Central de DIBA las autorizaciones deberán tramitarse en el Instituto de Macropsicología (TEL:
4822-5582 / 4823-6228).
4.15. DISCAPACITADOS:
El servicio para la atención al Discapacitado reconoce las modalidades de prestación siguientes: a)
Tratamientos ambulatorios. Solo en prestadores convenidos. Cuando por carecer de estos, deban
ser realizados con prestadores no convenidos se analizará el caso en la División Salud Mental para
su aprobación y, si correspondiere, su reintegro.
Hasta los 4 años de edad. Estimulación temprana para patología: -Leve $110 -Moderada $170 Severa $230
Escolaridad: La DIBA no contrata Instituciones educativas especializadas . Estas son elegidas y
propuestas por la familia del afectado. Acreditada la misma, se aprobará o no.
De 4 hasta los 6 años de edad. Jardín Materno Infantil: -Jornada simple $170 -Jornada completa
$230
De 6 hasta los 18 años de edad. Nivel primario: -Jornada simple $170 -Jornada completa $370 Maestro integrador a escuela común $300
De 18 hasta los 25 años de edad. Formación laboral: -Jornada simple $120 -Jornada completa
$280
b) Tratamiento en internación.
Menores de 18 años $780
Mayores de 18 años (previa evaluación de cada caso particular). En institución Para esta
modalidade la DIBA a posteriori de los estudios de la potencialidad de mejora y económico social,
y sujeto a resolución del comité sanitario, podrá autorizar un reembolso de hasta $580 Contención
domiciliaria. $100
Otros tratamientos ambulatorios: -Transporte. Se reconocerá exclusivamente en aquellos
pacientes que no reciben otro beneficio, o que presenten patología con severo compromiso motor
(parálisis cerebral, paraplejía espástica, mielomelingocele).
Todas las modalidades asistenciales descriptas para personas con discapacidad se prestarán
mediante el Sistema de Reembolso. Para acceder al reembolso, el afiliado debe cumplir, previa
acreditación de la discapacidad del afectado según lo establecido por la Ley Nº 22.431 Cap. 1Título 1- Art. 3 y su reglamentación, los siguientes requisitos: -Presentación de nota de
requerimientos del afiliado a cargo. -Presupuesto del profesional o la Institución a cargo de las
prestaciones. -Plan de actividades a desarrollar. -Informe detallado de los objetivos logrados hasta
los seis meses de iniciado el período de autorización. -Constancia de que ha sido rechazado el
pedido a la Institución de cuarto / media o beca completa. -En caso de internación, orden
extendida por autoridad del área con diagnóstico detallado.
LA DIBA realizará, semestralmente o a pedido de los familiares, auditorías médicas de terreno
para:
Constatar el resultado de los tratamientos brindados Evaluar al paciente y Verificar la pertinencia
de la continuidad del tratamiento.
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