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Universidad de Valparaíso Facultad de Odontología Escuela de Graduados Especialidad de Endodoncia Trabajo de Investigación: Medicación Alumna: Marcela Paz Espinosa San Martín. Docente: Dra. Alicia Caro Molina. Valparaíso, 05 de Agosto de 2013 ÍNDICE ÍNDICE ............................................................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 3 OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 5 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ......................................................................................................... 6 1. COMPLEJO PULPO-DENTINARIO ................................................................................. 6 2. PATOLOGÍA PULPAR ........................................................................................................ 7 2.1. Vías de infección pulpar ............................................................................................... 7 2.2. Rol de los microorganismos ....................................................................................... 8 2.3. Reacción pulpar frente a la agresión bacteriana ................................................. 10 3. NECROSIS PULPAR ........................................................................................................ 10 3.1. Características clínicas de la necrosis pulpar ...................................................... 11 3.2. Características histológicas de la necrosis pulpar ............................................. 12 3.3. Microbiología de la necrosis pulpar ........................................................................ 12 4. INSTRUMENTACIÓN QUIMIOMECÁNICA ................................................................... 14 5. IRRIGANTES EN ENDODONCIA ................................................................................... 16 6. MEDICACIÓN EN ENDODONCIA .................................................................................. 17 6.1. Medicación intraconducto: ventajas e indicaciones ........................................... 17 6.2. Sustancias utilizadas en la medicación intraconducto ...................................... 19 6.2.1. Aldehídos .................................................................................................................... 19 6.2.2. Halógenos ................................................................................................................... 20 6.2.3. Alcoholes ..................................................................................................................... 21 6.2.4. Compuestos fenólicos ............................................................................................. 21 a) Eugenol: .......................................................................................................................... 22 b) Formocresol: ................................................................................................................. 22 c) Paramonoclorofenol alcanforado: ........................................................................... 23 6.2.5. Antibióticos ................................................................................................................. 25 a) Pasta Ledermix ............................................................................................................. 26 b) Septomixine Forte ........................................................................................................ 27 c) Clindamicina .................................................................................................................. 28 ~1~ d) Metronidazol .................................................................................................................. 28 e) Pasta Tri-antibiótica ..................................................................................................... 29 f) Biopure (MTAD) ............................................................................................................ 29 6.2.6. Cristal bioactivo ......................................................................................................... 30 6.2.7. Hidróxido de Calcio ............................................................................................. 31 6.3. Nuevas sustancias sugeridas como medicación intraconducto ..................... 38 6.3.1 Aloe Vera (Ramón, 2004) .......................................................................................... 38 6.3.2 Omeprazol .................................................................................................................... 40 6.3.3 Propóleo ....................................................................................................................... 41 6.3.4 Otras sustancias naturales ...................................................................................... 43 CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 45 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 47 ~2~ INTRODUCCIÓN El éxito de un tratamiento endodóntico tiene como base la triada de limpieza y desinfección, la instrumentación del conducto y la obturación tridimensional. Factores tales como la persistencia bacteriana, radiolucidez preoperatoria, sub o sobreextensión en la obturación del conducto, y piezas dentarias sin la debida restauración post endodóntica, son las causas principales del fracaso en el tratamiento de conductos El papel de los microorganismos en el desarrollo y perpetuación de enfermedades pulpares y periapicales ha sido claramente demostrado en modelos animales y estudios en humanos. Las bacterias asociadas con las infecciones endodónticas primarias son variadas, pero predominantemente corresponden a microorganismos anaerobios gram negativos, mientras que las bacterias asociadas con la infección secundaria comprenden sólo una o unas pocas especies bacterianas, siendo la más importante el Enterococcus faecalis . El éxito de los tratamientos de las infecciones endodónticas primarias y secundarias incluyen la erradicación efectiva de los microorganismos causantes durante los procedimientos que involucra el tratamiento de conducto radicular. La eliminación de los microorganismos de canales radiculares infectados es una tarea complicada. Se han descrito numerosas medidas para reducir el número de bacterias del conducto radicular, incluido el uso de diversas técnicas de instrumentación, protocolos de irrigación y el empleo de medicamentos intracanal. No hay evidencia sólida en la literatura que indique que la instrumentación mecánica por sí misma resulta en un conducto libre de bacterias. Teniendo en cuenta la compleja anatomía del sistema de conductos radiculares, esto no es sorprendente. Estudios in vitro evidencian que la instrumentación mecánica deja una parte significativa de las paredes de los conductos radiculares sin tratar, lo que amerita el apoyo de sustancias químicas irrigantes y desinfectantes. El tratamiento químico del conducto radicular puede ser arbitrariamente dividido en soluciones irrigantes y medicamentos intracanal entre sesiones. ~3~ La presente revisión entrega una visión de las sustancias medicamentosas intraconducto más comúnmente utilizadas en endodoncia, desde pastas antibióticas, soluciones desinfectantes, Hidróxido de Calcio, hasta las últimas innovaciones. ~4~ OBJETIVOS Objetivo principal - Conocer y revisar las sustancias utilizadas como medicación intracanal, ya sea en casos de biopulpectomía o necropulpectomía. Objetivos específicos - - Entender implicancias de la compleja anatomía del sistema de conductos radiculares. Comprender rol de los microorganismo en la patogenia y perpetuación de infecciones intraconducto. Revisar formas de controlar la población microbiana intracanal: irrigación y medicación. Conocer ventajas e indicaciones de la medicación intraconducto. Conocer sustancias utilizadas como medicación intracanal y sus propiedades (aldehídos, halógenos, alcoholes, compuestos fenólicos, antibióticos, cristal bioactivo e Hidróxido de Calcio). Conocer nuevas sustancias que se proponen como medicación intraconducto para el control de los microorganismos.. ~5~ REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 1. COMPLEJO PULPO-DENTINARIO Por muchos conceptos la pulpa es considerada un tejido único. Se trata de un tejido blando de origen mesenquimatoso, con células especializadas, los odontoblastos, dispuestos periféricamente en contacto directo con la matriz dentinaria. La relación existente entre los odontoblastos y la dentina, denominada a veces complejo pulpodentinario (Goldberg, 1995), es una de las razones por las cuales se debe considerar a la pulpa y la dentina una unidad funcional compuesta por elementos histológicamente distintos (Figura 1). Figura 1. Tejidos que conforman el complejo dentino pulpar. La pulpa dental es un sistema sensorial único. Al estar encerrada en una capa protectora de dentina, cubierta a su vez por el esmalte, cabria esperar que tuviese escasa capacidad de respuesta frente a los diferentes estímulos, sin embargo, pese a la baja conducción térmica de la dentina, posee una extraordinaria capacidad de discriminación frente a los diferentes agentes externos (Cohen, 2008). Cuando la pulpa dentaria percibe la presencia de un irritante, ~6~ reacciona con la especificidad propia del tejido conjuntivo y cada una de sus cuatro funciones (nutricia, sensorial, defensiva y formadora de dentina), se adapta primero y, a medida de la necesidad, se opone después, organizándose para resolver favorablemente la leve lesión o disfunción producida por el irritante (Lasala, 1992). Cuando el irritante o causa a provocado una lesión grave (fractura coronaria con herida pulpar) o subsiste mucho tiempo (caries muy profunda), la reacción pulpar es más violenta y espectacular y, al no poder adaptarse a la nueva situación creada por la agresión, intenta al menos una resistencia larga y pasiva pasando a la cronicidad; si no lo consigue, se produce una rápida muerte y, aunque logre el estado crónico, la necrosis llegará también fatalmente al cabo de un cierto tiempo (Lasala, 1992). 2. PATOLOGÍA PULPAR 2.1. Vías de infección pulpar La caries dental representa la vía más frecuente para la entrada de microbios en el conducto radicular. Cuando el diente está intacto, el esmalte y la dentina protegen de la invasión de microorganismos en el espacio pulpar (Figura 2). Figura 2. Anatomía de la cavidad pulpar. ~7~ Conforme la caries se aproxima a la pulpa, se deposita dentina reparadora para evitar la exposición, pero este tipo de dentina rara vez es capaz de prevenir la entrada de microbios a través de la excavación profunda provocada por la caries (Cohen, 2008). El diámetro de los túbulos dentinarios oscila entre 1 y 4 μm, mientras que la mayoría de las bacterias presentan un diámetro inferior a 1 μm. El movimiento bacteriano es restringido por la salida del fluido dentinario, las prolongaciones odontoblásticas, los cristales mineralizados, y las macromoléculas, incluyendo las inmunoglobulinas presentes en los túbulos. Las bacterias y sus productos colaterales pueden atacar la pulpa antes de producirse una exposición directa. Si se elimina la caries a tiempo es posible que la pulpa pueda cicatrizar (Cohen, 2008). Todavía se discute si la enfermedad periodontal es una causa directa de la enfermedad pulpar (Czarnecki, 1979). Los microbios y sus productos colaterales pueden alcanzar el espacio de la pulpa a través de puertas de entrada en el ápice de una raíz, y a través de otros conductos laterales, accesorios o furcales. Otra vía posible de ingreso de microorganismos es la anacoresis, transporte de microbios a través de la sangre o linfa hasta un área de la inflamación, como un diente con necrosis. La anacoresis se ha detectado en animales pero no se cree que contribuya de manera significativa a la enfermedad humana (Gier, 1968). A pesar de todo se considera posible que la anacoresis constituya el mecanismo por el que se infectan algunos dientes traumatizados (Grossman, 1967). No se ha podido demostrar anacoresis en dientes instrumentados sin obturar (Delivanis, 1984). 2.2. Rol de los microorganismos Es reconocido ampliamente que los microorganismos juegan un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de las patologías pulpares y periapicales (Kakehashi, 1965) Normalmente la pulpa dental es un tejido estéril (Love, 2002) y cualquier lesión en ella puede desencadenar una respuesta inflamatoria de la misma. En 1894, Miller, fue el primero en demostrar la invasión bacteriana de los túbulos dentinarios tanto de dentina cariada como no cariada así como en tejido ~8~ pulpar necrótico, reportando que esta microflora tubular consistía en cocos y bacilos. Pero no fue sino hasta 1965 cuando se proporcionó evidencia experimental y se estableció claramente el papel fundamental de las bacterias en la enfermedad pulpar y periapical (Kakehashi, 1965). Esta importante investigación señaló el efecto de los microorganismos sobre el tejido pulpar evidenciándose la aparición de enfermedad pulpar y periapical en pulpas dentales de molares de ratas quirúrgicamente expuestas sólo cuando existían bacterias en la cavidad bucal. Estos resultados son confirmados posteriormente, en donde se analizaron los efectos de la microbiota bucal normal en la pulpa y los tejidos periapicales de ratas comunes y gnotobióticas (Korzen, 2003). En dicho estudio, los autores concluyen que la severidad de la inflamación pulpar y periapical estaba directamente relacionada con la cantidad de microorganismos existentes en el sistema de conductos radiculares y con el tiempo de permanencia de los mismos dentro del sistema, así como comprobaron que el grado de inflamación es de mayor intensidad en infecciones mixtas que en infecciones producidas por microorganismos pertenecientes a una sola especie. Poco después, tras un importante estudio realizado sobre dientes humanos con pulpas necróticas, se demostró que sólo podían ser detectados signos de reacción inflamatoria en los tejidos periapicales de dientes que presentaran infección bacteriana dentro del sistema de conductos radiculares. Un 90% de las especies aisladas en este estudio fueron anaerobias; éstas comprenden un grupo de especies restringido, si se compara con la totalidad de la microbiota de la cavidad bucal (Sundqvist, 1976). Más de 500 especies bacterianas han sido reconocidas como componentes de la microflora bucal (Cohen, 2008). Sin embargo, pocas especies parecen ser capaces de invadir el espacio pulpar e infectarlo (Sundqvist, 1992). Esto sugiere que muchas de las especies en la cavidad bucal no poseen las propiedades necesarias para invadir los túbulos dentinarios y sobrevivir dentro de ese microambiente. El sistema de conductos radiculares representa un microambiente especial en el cual presiones selectivas conllevan al establecimiento de un grupo restringido de microorganismos de la microbiota bucal. Las interrelaciones bacterianas, la presencia o no de oxigeno y el suplemento nutricional son factores determinantes del desarrollo de la infección (Sundqvist, 1992). ~9~ Dado que los microorganismos desempeñan un papel primordial en la patogénesis de las lesiones pulpares y perirradiculares es preciso manejar los fundamentos de la microbiología endodóntica para entender el papel que desempeñan en estas afecciones, las vías de difusión de la infección pulpar y periapical, las respuestas de los tejidos ante estos agresores y los métodos utilizados para controlar y erradicar las infecciones del sistema de conductos radiculares. 2.3. Reacción pulpar frente a la agresión bacteriana La pulpa puede permanecer inflamada por mucho tiempo o sufrir necrosis rápida; la demanda de la reacción pulpar se relaciona con la virulencia de las bacterias, la respuesta del huésped, la cantidad de circulación pulpar y el grado de drenaje. Como la pulpa está rodeada por tejido duro, la pulpa inflamada se localiza en un ambiente único que no cede; esto último, aumenta la presión intrapulpar cuando se acumulan las células inflamatorias extravasculares y los líquidos. El aumento de la presión interfiere además con la función celular normal, lo que hace a las células más susceptibles a la muerte (Barbat, 1998). Después de instalada la necrosis, tarde o temprano se infecta la totalidad del sistema de conductos radiculares. Una infección prolongada no sólo incluirá bacterias en el conducto principal sino también en los accesorios y en un tramo del interior de los túbulos dentinarios (Bae, 1997). 3. NECROSIS PULPAR Es la muerte de la pulpa, con el cese de todo metabolismo y, por tanto, de toda capacidad reactiva. Se emplea el término necrosis cuando la muerte pulpar es rápida y aséptica, y se denomina necrobiosis si se produce lentamente como resultado de un proceso degenerativo o atrófico (Lasala, 1992). Es por tanto la descomposición séptica o no, del tejido conjuntivo pulpar que cursa con la destrucción del sistema microvascular y linfático de las células y en última instancia de las fibras nerviosas (Cohen, 2008). ~10~ El pronóstico suele ser favorable de establecer de inmediato el tratamiento, especialmente en dientes anteriores (Lasala, 1992). La severidad de la respuesta inflamatoria y del tejido periapical puede relacionarse con la cantidad de microorganismos presentes, los distintos tipos involucrados y sus interacciones y la duración de la exposición frente a los microorganismos (Korzen, 1974). En relación a lo anterior Leonardo (2005) clasifica la necrosis pulpar en dos tipos: Necrosis tipo I: se presenta en aquellas piezas dentarias con procesos infecciosos que son de corta data y sin presencia de lesión apical. Necrosis tipo II: se presenta en aquellas piezas dentarias con procesos infecciosos de larga data y presencia de lesión apical. 3.1. Características clínicas de la necrosis pulpar La necrosis pulpar es totalmente asintomática, siempre y cuando no afecte a los tejidos periapicales. En estos casos, la existencia de sintomatología ya no dependerá propiamente del proceso pulpar, sino del periapical (Cohen, 2008). Con respecto a la intensidad y duración de la odontalgia, se ha señalado que cuando no está presente, es probable que exista necrosis del tejido pulpar. Por otra parte, la presencia de tumefacción de la mucosa sobre la región apical del diente y la presencia de una fístula indican que la pulpa ha experimentado una necrosis (Seltzer, 1967). Por lo común, hay una falta de respuesta ante la prueba eléctrica cuando la pulpa está necrótica, pero esto no es infalible. Si además, hay una falta de respuesta a las pruebas térmicas, es muy probable que el diagnóstico sea de necrosis (Cohen, 2008). Cierto cambio de color de la corona puede acompañar a la necrosis pulpar en los dientes anteriores pero este signo diagnóstico no es fiable. La descomposición del tejido pulpar y la hemólisis condicionan la aparición de este cambio de color (Lasala, 1992). ~11~ 3.2. Características histológicas de la necrosis pulpar Histológicamente, la necrosis pulpar parcial muestra una zona de licuefacción, rodeada por leucocitos polimorfonucleares vivos y muertos. Las porciones del remanente de tejido pulpar coronal se convierten en tejido de granulación rico en macrófagos, linfocitos y células plasmáticas (Cohen, 2008). Es probable la presencia de linfocitos y células plasmáticas como signo de una reacción antígeno-anticuerpo localizada. En este momento, el tejido pulpar radicular sucumbe y el tejido de granulación se encuentra en la porción apical del conducto radicular y también en el ligamento periodontal. 3.3. Microbiología de la necrosis pulpar Las bacterias presentes en conductos infectados comprenden un número restringido de especies comparadas con el total de la microbiota bucal (Sundqvist, 1992). La mayoría de las especies encontradas en conductos radiculares también han sido aisladas de sacos periodontales, sin embargo, la microbiota endodóntica no es tan compleja como la periodontal (Moore, 1994). Para que un microorganismo pueda establecerse en el sistema de conductos radiculares y consecuentemente participar en la etiopatogenia de las lesiones perirradiculares requiere de ciertas características (Cohen, 2008), (Sundqvist, 1992): El microorganismo debe presentarse en un número suficiente para iniciar y mantener la lesión perirradicular. El microorganismo debe poseer una matriz de factores de virulencia, la cual debe expresarse durante la infección del conducto radicular. El microorganismo debe estar localizado espacialmente en el sistema de conductos radiculares de tal manera que sus factores de virulencia puedan ganar acceso a los tejidos perirradiculares. ~12~ El ambiente del sistema de conductos radiculares debe permitir la supervivencia y crecimiento del microorganismo, y proveer señales que estimulen la expresión de virulencia. Los microorganismos inhibidores deben estar presentes en bajo número o ausentes en el microambiente del sistema de conductos radiculares. El hospedero debe desarrollar una estrategia de defensa a nivel de los tejidos perirradiculares, con la finalidad de inhibir la diseminación de la infección. Este proceso dará como resultado un daño tisular. Las infecciones endodónticas son polimicrobianas. La constante evolución de los métodos microbiológicos como pruebas bioquímicas (catalasa, indol, lactosa, oxidasa, entre otras), así como el desarrollo de diversos medios de cultivo anaerobios y posteriormente el desarrollo de técnicas biomoleculares como PCR (Polymerase chain reaction), han contribuido enormemente a la identificación y clasificación microbiológica. De este modo el número de microorganismos presentes en infecciones endodónticas, detectados por medio de este tipo de pruebas aumentó hasta en 3 y 12 veces por conducto radicular infectado asociado a lesión apical. El número de unidades formadoras de colonias (UFC) suele oscilar entre 102 y 108 (Cohen, 2008). Las pulpas necróticas presentan una flora polimicrobiana caracterizada por una amplia variedad de combinaciones de bacterias, un promedio de 4-7 especies por conducto, predominantemente anaerobias y aproximadamente igual proporción de bacterias Gram positivas y Gram negativas (Baumgartner , 1999). Antes de 1970, por los inconvenientes de los métodos de cultivo, solamente se aislaron unas pocas cepas de bacterias anaerobias. En la actualidad, la gran mayoría de las bacterias aisladas de estas infecciones son de tipo anaerobias. Un estudio de Sundqvist cambia diametralmente los conceptos hasta el momento establecidos en la microbiología endodóntica (Sundqvist, 1976). La presencia de un alto porcentaje de anaerobios estrictos reportados en su investigación, demostraron la necesidad de emplear medios de cultivo adecuados y técnicas especiales para la identificación de microorganismos anaerobios en beneficio del avance en el conocimiento de la microbiología del sistema de conductos radiculares. (Cohen, 2008). ~13~ Siqueira, califica las infecciones endodónticas como mixtas y semiespecíficas con predominio de bacterias anaerobias estrictas (Siqueira, 2002). La característica de semiespecífica de estas infecciones viene dada por la correlación entre algunos grupos bacterianos y algunas formas de enfermedad periapical. Cuando se realizan cultivos de conductos radiculares infectados, parece frecuente la aparición de ciertas especies asociadas. Esto indica que existen interrelaciones entre ciertas bacterias, comensales o antagonistas (Cohen, 2008). Las especies bacterianas dentro del sistema de conductos radicular infectado puede variar considerablemente. El predominio de la microbiota endodóntica se caracteriza por la presencia de cocos y bacilos (Sen, 1995). Otros estudios han demostrado igualmente la presencia de filamentos y espiroquetas (Baumgartner, 2003). Estudios recientes reportan la presencia de hongos en conductos radiculares infectados (Sen, 1995). Sin embargo no se ha establecido una relación absoluta entre una especie bacteriana y la gravedad de las infecciones endodónticas (Sundqvist, 1992; Cohen, 2008). La revisión taxonómica basada en estudios del acido desoxirribonucleico (DNA) ha planteado dudas sobre la fiabilidad de la identificación de las especies en estudio más antiguas. Sobre la base de estos estudios se ha determinado que los microorganismos prevalentes en los conductos radiculares infectados corresponden a bacterias anaeróbicas estrictas, tales como: Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptoccocus, Eubacterium y Actinomyces (Sundqvist, 1989; Siqueira, 2002). También han sido encontradas algunas especies aeróbicas o anaeróbicas facultativas, muchas veces asociadas a infecciones persistentes o secundarias que pueden comprometer el éxito del tratamiento endodóntico entre los cuales destacan Enteroccocus faecalis y Pseudomona aeruginosa (Siqueira, 2002). 4. INSTRUMENTACIÓN QUIMIOMECÁNICA El tratamiento endodóntico presenta tres etapas claramente definidas, las cuales, en orden secuencial, buscan la eliminación bacteriana y sus productos desde el interior de los conductos. Dichas etapas corresponden a: instrumentación quimiomecánica e irrigación, medicación intraconducto y obturación radicular (Siqueira, 1999). ~14~ Dentro de los objetivos principales en el tratamiento endodóntico se encuentra reducir la población bacteriana de los conductos radiculares de piezas infectadas, entre los cuales encontramos el proceso de instrumentación quimiomecánica y el uso de una solución irrigante, cuyo objetivo es preparar la cavidad pulpar para recibir el material obturador. Estudios demuestran que el tratamiento de conductos radiculares tiene un éxito que varía entre un rango de 85 al 96%, (Siqueira, 2000), a diferencia del porcentaje de éxito que presenta el retratamiento de un conducto radicular que disminuye a un 66% (Molander, 1998), en donde tal pobre pronóstico puede estar asociado a la dificultad en la eliminación de la flora microbiana del conducto radicular. La instrumentación quimiomecánica de los conductos radiculares tiene los siguientes objetivos: Desbridación completa del sistema de conductos radiculares, el cual se cumple mediante las maniobras de preparación biomecánica, la habilidad del operador, así como también el complemento proporcionado por una abundante y eficiente irrigación. Conformación adecuada y anatómica del conducto radicular para recibir algún tipo específico de obturación que oblitere tridimensionalmente el espacio previamente diseñado. La instrumentación quimiomecánica debe llegar al interior del conducto radicular, no debe salir a los espacios periodontales para así evitar traumatismos o llevar hacia esa región microorganismos y detritus contenidos dentro del conducto radicular infectado (Mondragón, 1995). Variados estudios demuestran que es muy difícil eliminar la totalidad de las bacterias y sus toxinas que se encuentran presentes en el conducto, aún después de haber limpiado, preparado e irrigado con soluciones antisépticas (Bystrom, 1985; Orstavik, 1990; Pérez, 1993). ~15~ 5. IRRIGANTES EN ENDODONCIA El uso de una solución irrigante durante la instrumentación quimiomecánica de los conductos es importante para su limpieza y desinfección. Por lo anterior, realizar una adecuada instrumentación quimiomecánica durante el tratamiento endodóntico, con un eficaz antiséptico de irrigación es un factor importante a considerar la cual tiene como finalidad: Eliminar por arrastre restos pulpares desbridados, limallas dentinarias generadas por la instrumentación y cálculos pulpares desprendidos. Ejercer una acción bacteriostática y de ser posible bactericida en el interior del conducto. Mantener húmedas las paredes del conducto para una mejor acción de corte de los instrumentos, disminuyendo de esta manera el componente friccional aumentando la eficacia de la instrumentación. Eliminar la capa residual, barro dentinario para lograr un mejor contacto entre el material de obturación y la pared dentinaria. El irrigante ideal debiera poder cubrir todas las finalidades de la irrigación por sí solo, y de esta manera hacer más cómodo y fácil el tratamiento, pero dicho producto por ahora no existe, ya que ninguno es capaz de ejercer una acción sobre el sustrato biológico como es la eliminación de la porción orgánica del barro dentinario, ser bactericida o bacteriostático. Además de lo anterior, el irrigante ideal debe reunir los siguientes requisitos: baja toxicidad, lubricante, acción desinfectante, no ser costoso y tener buena disponibilidad (Canalda, 2006). Debido a que la presencia de microorganismos residuales, posterior a la instrumentación quimiomecánica, podría ser una de las causas de patologías posttratamiento, la necesidad de medicación intraconducto entre sesiones, surge como una opción en la erradicación de dichos microorganismos y la consiguiente desinfección del sistema de conductos radiculares (Cohen, 2008). ~16~ 6. MEDICACIÓN EN ENDODONCIA La acción de la instrumentación quimiomecánica y la irrigación ejercen un destacado papel en la eliminación de la infección del interior del conducto, pudiendo reducir en más de un 90% el número de bacterias viables (Estrela, 1988). Sin embargo muchos autores señalan que las bacterias pueden sobrevivir al interior de los conductos radiculares, aún después de realizada una cuidadosa instrumentación e irrigación (Siqueira, 2000). Estas bacterias crecen y se multiplican al interior del conducto si no es utilizada una medicación intraconducto. (Barbosa, 1997). 6.1. Medicación intraconducto: ventajas e indicaciones El uso de medicamentos intraconducto entre sesiones ha sido una práctica rutinaria en la terapia endodóntica por muchos años, como un complemento en el control de la contaminación bacteriana (Harold, 1984). Se han enumerado algunas posibles ventajas de la medicación temporal en el tratamiento de dientes con conductos infectados (Chong, 1992). Eliminación de las bacterias que puedan persistir en los conductos tras su preparación. Neutralización de los residuos tóxicos y antigénicos remanentes. Reducción de la inflamación de los tejidos periapicales y dolor postoperatorio. Disminución de los exudados persistentes en la zona apical. Constitución de una barrera mecánica ante la posible filtración de la obturación temporal. ~17~ Aunque algunas de estas indicaciones son cuestionables y su papel es, en todo caso, secundario a la instrumentación e irrigación de los conductos radiculares, la medicación intraconducto con materiales poco irritantes puede estar indicada en el tratamiento de dientes infectados por algunos motivos (Canalda, 2006). La anatomía de los conductos radiculares es bastante más compleja de lo que aparentan las radiografías, con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación y, posiblemente, a la irrigación. En las periodontitis se producen reabsorciones del ápice, formándose cráteres en los que anidan bacterias que pueden permanecer inaccesibles al tratamiento. Las bacterias más prevalentes, presentes en los conductos radiculares, no son siempre las mismas. Ello hace pensar en que cada situación clínica puede precisar una medicación distinta. La falta de una medicación intraconducto disminuye el porcentaje de éxitos en los dientes con conductos infectados. Aunque el perfeccionamiento en las técnicas de preparación de conductos fue determinante para muchos clínicos y motivó un rechazo hacia la medicación intraconducto, efectuándose el tratamiento en una sola sesión, en los últimos años se ha vuelto a recurrir a la medicación temporal en el interior de los conductos radiculares de dientes con periodontitis apical, preferentemente con pastas de Hidróxido de Calcio. En dientes con pulpa vital, por el contrario, se cree que es preferible realizar el tratamiento de conductos en una única sesión (Canalda, 2006). A lo largo del tiempo se han utilizado numerosas sustancias como medicación intraconducto, las cuales poseen múltiples ventajas y desventajas (Basrani, 1999). En tratamientos de conductos radiculares de dientes con vitalidad pulpar (biopulpectomías), se prefieren las pastas de Hidróxido de Calcio o la asociación de corticosteroides con antibióticos en casos en los que no se pudo realizar el tratamiento en una sola sesión, sobreinstrumentación o agresión a tejidos ~18~ periapicales, uso de irrigantes irritantes y debido a la psicología propia del paciente. Estas consideraciones son las mismas para los tratamientos endodónticos de dientes con necrosis pulpar (infectados) pero sin lesión apical evidente radiográficamente (Leonardo, 2005). En los tratamientos de conductos radiculares de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical crónica se vuelve de vital importancia el uso de irrigantes con acción antibacteriana como el hipoclorito de sodio o la clorhexidina, además del empleo de sustancias medicamentosas que ayuden a controlar la infección y respuesta inflamatoria. Entre estas sustancias están el Hidróxido de Calcio, pastas antibióticas y antisépticos como el eugenol, formocresol y paramonoclorofenol alcanforado. (Leonardo, 2005). 6.2. Sustancias utilizadas en la medicación intraconducto 6.2.1. Aldehídos Dentro de este grupo el formaldehido (Figura 3) ha sido extensamente utilizado en endodoncia y todavía goza de gran popularidad, a pesar de su efecto tóxico y gran potencial mutagénico (Lewis, 1981). El formaldehído es volátil y por lo tanto libera vapores antimicrobianos si es aplicado con una torunda de algodón para desinfectar la cavidad pulpar. Todos estos preparados son tóxicos potentes con efectividad antimicrobiana muy inferior a su toxicidad (Cohen, 2008). Si se tiene en cuenta los fuertes efectos tóxicos y destructores tisulares, el potencial mutagénico y carcinogénico, no existe razón clínica para su uso como fármaco de elección durante la terapia endodóntica. Las alternativas a estos productos son mejores antisépticos y con una toxicidad significativamente menor (Cohen, 2008). ~19~ Figura 3. Formaldehído. 6.2.2. Halógenos El cloro se ha utilizado durante muchos años para la irrigación de los conductos radiculares. También es empleado en ocasiones como apósito al interior de los conductos radiculares. Del mismo modo el yodo, en forma de yoduro potásico yodado, proporciona una solución antiséptica muy efectiva, con toxicidad tisular baja. Se ha demostrado in vitro que este compuesto es capaz de penetrar más de 1000 μm de dentina en 5 minutos (Cohen, 2008). La sustancia es un desinfectante eficaz para la dentina infectada, capaz de destruir las bacterias presentes en la dentina al cabo de 5 minutos de exposición in vitro. El yoduro potásico yodado libera vapores con una fuerte capacidad antimicrobiana (Ellerbruch, 1977). También se ha demostrado que la tintura de yodo (5%) es uno de los pocos fármacos fiables para desinfectar el dique de goma y las superficies del diente durante la preparación de un campo de trabajo endodóntico aséptico (Cohen, 2008). ~20~ 6.2.3. Alcoholes El alcohol etílico e isopropílico, desnaturalizan proteínas y se aplican en grandes concentraciones. Los alcoholes secundarios son más eficaces que los primeros. En ausencia de agua, hay menor posibilidad de que surja la desnaturalización, lo cual explica por qué el alcohol de 70% es más eficaz que los alcoholes de 96 o 99%. No se recomienda el uso de alcoholes como antisépticos intracanaliculares, por su escaso efecto antimicrobiano; sumergir o flamear los instrumentos tampoco constituye métodos seguros para destruir microorganismos. 6.2.4. Compuestos fenólicos Son el grupo de sustancias más utilizadas en la medicación intraconducto. Poseen una acción antibacteriana variable en función de su composición química ya que, además del fenol, muchos preparados incorporan otras sustancias. En sí, la acción de los derivados fenólicos es actuar por disrupción del contenido lipídico de la membrana bacteriana, resultando en una precipitación de la membrana celular. A mayores concentraciones actúan por precipitación de las proteínas citoplasmáticas celulares. A bajas concentraciones inactivan los sistemas enzimáticos esenciales y también pueden causar lisis de la pared bacteriana celular. (Siqueira y Lopes 1999). Los estudios demuestran que los compuestos fenólicos no sólo son antisépticos, sino que además son citotóxicos y desafortunadamente no selectivos en su acción, dañando tanto células del huésped como células bacterianas (Filho, 1999). Sin embargo esta citotoxicidad es dependiente de la concentración fenólica presente (Chang, 1999; Chang y col. 2000), y esta citotoxicidad observada in vitro rara vez se observa clínicamente. Las sustancias fenólicas también son incapaces de liberar vapores antimicrobianos efectivos, y por lo tanto, resultan ineficaces cuando se aplican en una torunda de algodón al interior del espacio pulpar (Ellerbruch, 1977). Entre los compuestos fenólicos tenemos los siguientes: eugenol, formocresol, paramonoclorofenol, paramonoclorofenol alcanforado, cresol, creosota y timol. ~21~ a) Eugenol: El eugenol (Figura 4) presenta una actividad antiséptica ligera y, según se cree, sedativa, lo mismo que la cresatina. Sin embargo, no se ha podido demostrar que ocasione un alivio del dolor mayor que el conseguido efectuando el tratamiento de conductos en una sola sesión. (Canalda, 2001). Figura 4. Eugenol. b) Formocresol: Este medicamento fundamenta su acción antibacteriana en la capacidad de reaccionar con los componentes proteicos de las bacterias, formando compuestos inertes (Basrani, 1999). El formocresol (Figura 5) fue introducido por Buckley en 1904 y desde entonces ha tenido múltiples usos en el tratamiento pulpar, ya sea en pulpotomías como en endodoncias, debido a sus propiedades como: desinfectante y momificante pulpar. Su acción se basa en su gran poder de penetración, agente citotóxico, además de ser un medicamento cáustico que suprime el metabolismo celular (Lasala, 1992). ~22~ Figura 5. Formocresol. El formocresol es una combinación de un compuesto fenólico como el cresol, y un aldehído, el formaldehído. Se ha utilizado como un fijador hístico, especialmente en la biopulpectomías parciales en los dientes temporales, y con la intención de aliviar el dolor, efecto no demostrado. Por otro lado, la fijación de los tejidos no los vuelve inertes, pudiendo seguir actuando como irritantes y dificultando la reparación apical (Gerosa, 1996). Según Love (2003), el formocresol es un irritante tisular altamente tóxico, coagula indiscriminadamente los contenidos celulares y causa necrosis tisular en contacto. Por lo tanto, no se recomienda como medicamento intraconducto por su alta toxicidad y limitada efectividad clínica; sin embargo es usado frecuentemente a muy bajas concentraciones (diluciones de 1:5 de la fórmula de Buckley: 35% de cresol y 19% de formaldehido) durante los procedimientos de pulpotomías en niños. c) Paramonoclorofenol alcanforado: El paramonoclorofenol alcanforado (PMCF) (Figura 6) es uno de los antisépticos intraconducto más utilizado. Su acción antibacteriana deriva de los dos radicales que lo componen, el fenol y el cloro. Fue introducido en la práctica clínica por Walkhoff en 1891, siendo en la actualidad uno de los fármacos de uso tópico más utilizados. Es el compuesto ~23~ clorado más sencillo del fenol, resultado de la introducción de un ión cloro en posición para (Bazerque, 1976). Figura 6. Paramonoclorofenol alcanforado. Corresponde a un sólido cristalino incoloro o rosado de olor fenólico penetrante. Poco soluble en agua, pero muy soluble en alcohol, glicerina, éter y aceites. Funde a 42 º C, pero mezclado con otros cristales como mentol, alcanfor, etc., se licua a temperatura ambiente (Bazerque, 1976). La asociación del paramonoclorofenol con el alcanfor disminuye su efecto irritante hístico. Presenta un notable efecto antibacteriano, con una toxicidad sobre los tejidos vitales, aunque este efecto, según parece, es algo menor que el de otros antisépticos, su aplicación puede retardar la reparación apical. Su efecto desaparece en un 90% en las primeras 24 horas cuando se coloca impregnando un algodón en la cámara pulpar. Se ha demostrado que el paramonoclorofenol alcanforado es un agente antimicrobiano extremadamente poderoso; una concentración del 1%, in vitro, fue efectiva contra: Enterococcus faecalis, Streptococcus mitis, Stafilococcus aureus, Stafilococcus epidermidis, y otros como Cándida albicans, Neisseria catarralis, Corynebacterium diphteriae, Scherichia coli y Sarcina lutea (Byström, 1985). El paramonoclorofenol alcanforado está indicado como medicación intraconducto temporal en el tratamiento de dientes con pulpa mortificada, constituye una opción al uso de la pasta de Hidróxido de Calcio, también ~24~ recomendada para este propósito. El paramonoclorofenol alcanforado es una alternativa en conductos estrechos, donde es difícil aplicar la pasta alcalina o cuando la permanencia de la medicación temporaria fuere inferior a 7 días, tiempo en el cual el Hidróxido de Calcio no muestra eficiencia total (Soares y Goldberg, 2002). Actualmente los compuestos fenólicos no se recomiendan para usar como medicación tópica entre sesiones, porque liberan radical libre. Por otro lado, el PMCF no actúa sobre el lipopolisacárido bacteriano, necesitando ser asociado al Hidróxido de Calcio (Leonardo, 2005). 6.2.5. Antibióticos Desde los años cincuenta se propusieron numerosas combinaciones de antibióticos para ser usadas como medicación temporal en los conductos radiculares: penicilina, bacitracina, estreptomicina. Más recientemente se han propuesto combinaciones de ciprofloxacino, metronidazol y amoxicilina, eficaces en estudios in vitro, así como la de la misma combinación, pero sustituyendo la amoxicilina por la minociclina en el interior de los conductos radiculares y manteniéndolos en ellos por un período de 24 horas. Su efecto antibacteriano es eficaz, similar al del paramonoclorofenol alcanforado y con menos efectos citotóxicos (Sato, 1996). El primer reporte del uso local de antibióticos en endodoncia fue en 1951, cuando Grossman empleó una pasta antibiótica conocida como PBSC (penicilina, bacitracina, estreptomicina y caprilato sódico). Más tarde la nistatina reemplazaría al caprilato sódico como antifúngico, en un medicamento llamado PBSN. Para conseguir un postoperatorio libre de dolor se han combinado los antibióticos con corticoides, limitado a un período de tiempo corto, no superior a 7 días (Canalda, 2006) Negm concluyó que el uso intracanal de una crema de corticoide-antibiótico ayuda a controlar el dolor post-extirpación y postinstrumentación en los dientes vitales (Negm M.M, 2001). ~25~ a) Pasta Ledermix Ledermix (Figura 7) es un compuesto antibiótico con glucocorticosteroides y su desarrollo se basa en el uso de corticosteroides para controlar el dolor y la inflamación. Inicialmente incorporaba cloranfenicol pero luego el antibiótico se cambió a demeclociclina HCl. Hoy en día, la pasta Ledermix sigue siendo una combinación del mismo antibiótico de tetraciclina, demeclociclina HCl (a una concentración de 3,2%), y un corticosteroide, el acetónido de triamcinolona (concentración 1%), en una base de polietilenglicol. Estos dos componentes terapéuticos de Ledermix son capaces de difundir a través de los túbulos dentinarios y el cemento para llegar a los tejidos periodontales y periapicales (Mittal y col. 2012). Figura 7. Pasta Ledermix Los estudios sobre los efectos antimicrobianos de Ledermix han producido resultados contradictorios. Barker y Lockett encontraron que Ledermix fue ineficaz en la eliminación del Streptococcus viridans en los conductos radiculares de perros. Abbott y col. investigaron la distancia y la concentración de la infiltración de Ledermix en los túbulos dentinarios mediante espectrofotometría de absorción. Se estimó que la demeclociclina alcanzó su concentración más alta en la dentina del conducto radicular dentro del primer día de aplicación, con una tasa inicial de liberación de aproximadamente 10 veces a la de la velocidad de liberación después de 1 semana. Se observó un fenómeno similar en la dentina periférica. Estos resultados sugieren que la demeclociclina puede ser eficaz contra las bacterias dentro de los primeros días después de la colocación de Ledermix, pero el efecto no sería de larga duración. Se ha informado que los microorganismos gram positivos son más susceptibles a concentraciones bajas de tetraciclina que los microorganismos gram negativos Dado que las especies gram negativas ~26~ predominan en las infecciones endodónticas establecidos, la eficacia de Ledermix en el tratamiento de estas infecciones puede ser cuestionable. Ledermix tiene algunas características interesantes como medicamento de endodoncia y ha demostrado ser útil en la clínica. Varios estudios han demostrado su eficacia en el tratamiento de la inflamación pulpar y periapical aguda. Se ha demostrado que Ledermix reduce eficazmente la incidencia de dolor postoperatorio en endodoncia. Sin embargo, la superioridad de esta sustancia sobre hidróxido de calcio en la reducción de la incidencia de dolor postoperatorio en dientes con periodontitis apical aguda es controvertida. Ehrmann y col. reportaron resultados superiores usando Ledermix para reducir el dolor postoperatorio, mientras que Fava no encontró ninguna diferencia entre los 2 medicamentos. El control del dolor postoperatorio y la inflamación atribuible al uso de Ledermix parece ser más probablemente relacionado con los efectos antiinflamatorios de los corticosteroides en lugar de sus efectos antibacterianos. El componente antibiótico no parece ser ideal, y el uso de otros antibióticos puede ayudar a mejorar los efectos antimicrobianos de Ledermix (El Karim y col. 2007). b) Septomixine Forte Septomixine Forte (Septodont, Saint-Maur, Francia) contiene dos antibióticos: neomicina y sulfato de polimixina B. Tang y col. demostraron que una aplicación de una semana de Septomixine Forte no fue eficaz en la inhibición de crecimiento bacteriano intracanal residual entre sesiones. Además, aunque el agente anti-inflamatorio es clínicamente efectivo (dexametasona a una concentración de 0,05%), triamcinolona se considera que tiene menos efectos secundarios sistémicos (Mittal y col. 2012). Rodriguez-Varo, Pumarola y Canalda el año 2009, demostraron que la pasta antibiótica Septomixine Forte tuvo mayores halos inhibitorios (p< 0,05) que otros medicamentos evaluados (Grinazole, Calcipulpe y KRI-3) frente a las especies bacterianas E. faecalis y A. israelii, con mayor prevalencia en los fracasos endodónticos. Los buenos resultados obtenidos por la pasta antibiótica Septomixine Forte frente a ambas bacterias podríamos atribuirlo en ambos casos al sulfato de neomicina que actúa frente a las bacterias gram positivas. Su otro componente el sulfato de polimixina actúa frente a gram negativas. ~27~ c) Clindamicina La clindamicina es eficaz contra muchos de los patógenos endodónticos representativos, incluyendo Actinomyces, Eubacteria, Fusobacteria, Propionobacteria, Microaerófilos, Estreptococos, Peptococos, Peptostreptococos, Veillonella, Prevotella y Porphyromonas. Molander y col. investigaron el efecto de la clindamicina sobre los conductos infectados cuando se coloca como apósito intracanal. Tras el muestreo bacteriológico inicial y la instrumentación de rutina, se aplicó durante 14 días una pasta de clindamicina. La presencia o ausencia de bacterias se determinó en las muestras tomadas inmediatamente después de retirado el apósito, y después de un período de 7 días. Los resultados indicaron que la clindamicina no ofreció ninguna ventaja en comparación con las medicaciones intraconducto convencionales, tales como Hidróxido de Calcio (Molander y col. 2003). d) Metronidazol El metronidazol es un compuesto de nitroimidazol que exhibe un amplio espectro de actividad contra protozoos y bacterias anaerobias. Roche y Yoshimori investigaron la actividad de metronidazol frente a cultivos bacterianos aislados de abscesos odontogénicos in vitro. Sus resultados mostraron que el metronidazol tuvo una excelente actividad contra anaerobios aislados de abscesos odontogénicos, pero no tenía actividad contra aerobios (Mittal y col. 2012). Siqueira y de Uzeda evaluaron la actividad antibacteriana de gel de clorhexidina 0,12%, gel de metronidazol 10%; pasta de Hidróxido de Calcio con agua destilada, pasta de Hidróxido de Calcio y paramonoclorofenol alcanforado (CPMC) e Hidróxido de Calcio más glicerina, empleando un test de difusión en agar. Los resultados revelaron que la pasta de Hidróxido de Calcio/CPMC fue eficaz contra todas las cepas bacterianas probadas. La clorhexidina también fue inhibitoria para todas las cepas. El metronidazol también causó la inhibición del crecimiento de todos los anaerobios estrictos probados (Siquira y de Uzeda, 1997). Krithikadatta y col. evaluaron la desinfección de los túbulos dentinarios utilizando gel de clorhexidina 2%, gel de metronidazol 2%, cristal bioactivo ~28~ (S53P4) en comparación con el Hidróxido de Calcio. Su hallazgo demostró que el porcentaje de inhibición del crecimiento bacteriano fue del 100% con gel de clorhexidina 2%. La inhibición del crecimiento fue moderada con gel de metronidazol 2% (86,5%), seguido de cristal bioactivo (62,8%) e Hidróxido de Calcio (58,5%) (Krithikadatta y col. 2007). e) Pasta Tri-antibiótica La infección del sistema de conductos radiculares se considera polimicrobiana, consistente tanto en bacterias aerobias y anaerobias. Debido a la complejidad de la infección es poco probable que un sólo antibiótico logre una desinfección efectiva del canal radicular. Una combinación de antibióticos podría actuar de mejor forma frente a la diversidad de microorganismos y disminuiría la probabilidad del desarrollo de cepas bacterianas resistentes. La combinación que parece ser más eficaz es metronidazol, ciprofloxacino, y minociclina (Windley y col. 2005). El procedimiento regenerativo de endodoncia (ERP), que es una alternativa a la apexificación inducida con Hidróxido de Calcio, implica el uso de esta pasta tri-antibiótica (TAP) como medicación intracanal, ya que induce el sangrado para crear una matriz para el crecimiento de tejido nuevo vital en el espacio del canal pulpar y es un material biocompatible. Las células madre de la pulpa vital restante o de los tejidos apicales se han planteado como mediadores en la reconstitución del tejido (Gomes-Filho y col. 2012). El examen radiográfico muestra el inicio de cierre apical 5 meses después de la finalización del protocolo de antimicrobianos. El engrosamiento de la pared del canal y el cierre apical completo se confirmó 30 meses después del tratamiento, lo que indica el potencial de la revascularización de la pulpa del diente permanente joven en un espacio libre de bacterias del conducto (Iwaya y col. 2001). f) Biopure (MTAD) Biopure (Dentsply, Tulsa Dental, Tulsa, OK, EE.UU.), también conocida como MTA (mezcla de tetraciclina, ácido y detergente), es un nuevo irrigante presentado por Torabinejad (2003). Esta solución contiene doxiciclina (a una ~29~ concentración de 3%), ácido cítrico (4,25%) y un detergente (polisorbato 80 a 0,5%) (Torabinejad, 2003). Se ha demostrado que MTAD (Figura 8) es capaz de eliminar la capa de barrillo dentinario (Torabinejad, 2003) y es eficaz contra E. faecalis. Figura 8. Biopure MTAD. 6.2.6. Cristal bioactivo Formado en su mayor parte por fosfosilicato de calcio y sodio, es considerado como el material de mayor biocompatibilidad para la regeneración ósea, debido en gran parte a su bioactividad y su demostrada capacidad de soportar el ensamblaje celular durante la formación de la matriz ósea. De este modo se facilita el crecimiento de nuevo tejido. Se han llevando a cabo experimentos con cristal bioactivo como medicación intraconducto. En un ensayo se empleó un cristal compuesto, preparado con múltiples reactivos y arena de Bélgica. Cuando se emplea en conductos radiculares, el cristal bioactivo destruye las bacterias, facilitando luego la regeneración ósea, pero el mecanismo de acción no está relacionado con el pH y su efecto no parece alterar la dentina. (Zehnder, 2004; Cohen, 2008). ~30~ 6.2.7. Hidróxido de Calcio A partir de la calcinación del carbonato de calcio se obtiene óxido de calcio y anhídrido carbónico. Cuando la primera sustancia se combina con agua se consigue hidróxido cálcico. Éste es un compuesto inestable, susceptible de combinarse con el anhídrido carbónico del aire, transformándose de nuevo en carbonato cálcico. El Hidróxido de Calcio se presenta como un polvo de color blanco, con un pH alrededor de 12,5, insoluble en alcohol y escasamente soluble en agua (Figura 9). Esta propiedad representa una ventaja clínica ya que, cuando se pone en contacto con los tejidos del organismo, se solubiliza en ellos de forma lenta. Es un agente antimicrobiano recomendado por variadas situaciones clínicas debido a sus propiedades antibacterianas, antinflamatorias y potencial osteogénico (Cohen, 2008). Figura 9. Polvo de Hidróxido de Calcio Fue introducido en endodoncia por Hermann en 1920 con la intención de favorecer los procesos de curación, ya que sus principales efectos son su actividad antibacteriana y su capacidad para favorecer la aposición de tejidos calcificados (Canalda, 2006). El Hidróxido de Calcio va descargando iones hidroxilos en un ambiente acuoso. Los iones hidroxilos son radicales libres muy oxidativos que muestran extrema reactividad, reaccionando con varias biomoléculas. Esta reactividad es ~31~ alta, por lo que este radical rara vez difunde lejos de los sitios de generación (Siqueira y Lopes, 1999). Sus efectos letales sobre las bacterias se deben a tres principales mecanismos: Daño a la membrana citoplasmática bacteriana: los iones hidroxilos inducen la lipoperoxidación, resultando en la destrucción de los fosfolípidos, componente estructural de la membrana citoplasmática, que desempeña un rol esencial en la supervivencia celular. Denaturación proteica: la alcalinidad provista por el Hidróxido de Calcio induce la caída de las uniones iónicas, que sustentan la estructura proteica, dichos cambios, resultan en la pérdida de la actividad biológica de las enzimas y alteración del metabolismo celular. Daño al DNA: los iones hidroxilos reaccionan con el DNA bacteriano e inducen el fraccionamiento de las cadenas generando pérdida de estructura, la replicación del DNA es inhibida y se provoca una consecuente actividad celular alterada. (Estrela, 1999). Además de estos tres mecanismos antibacterianos, el Hidróxido de Calcio, al ser una base, puede reaccionar con gases y absorberlos, al reaccionar con el CO2, produce carbonato de calcio y agua. Como esto sucede al interior del conducto radicular, facilita su acción antibacteriana, ya que muchas de las bacterias anaerobias de la flora asociada a pulpas necróticas es dependiente de CO2 para su sobrevivencia (Kontakiotis, 1995), sin embargo este mecanismo no es totalmente aceptado aún (Siqueira y Lopes 1999). El efecto antibacteriano del Hidróxido de Calcio depende de la tasa de liberación de los iones hidroxilo, disponibilidad, tiempo de aplicación y vehículo utilizado en su preparación (Estrela, 1988). La permeabilidad del Hidróxido de Calcio al interior de los túbulos dentinarios es mayor en el tercio coronario que apical de la pieza dentaria dado por su facilidad de aplicación en dicha zona así como por el mayor diámetro de los túbulos dentinarios en la porción coronaria, esto depende además de la mineralización y tipo de diente (Basrani, 1999). ~32~ El tiempo de aplicación de la medicación posee suma importancia, ya que los iones OH difunden lentamente a través de la dentina, debiendo vencer la capacidad buffer de la hidroxiapatita. Existen numerosos estudios respecto al tiempo de aplicación necesario para la efectividad adecuada del Hidróxido de Calcio, sin embargo, todos ellos concluyen que períodos cortos de tiempo de aplicación son ineficaces para una desinfección apropiada del sistema de conductos radiculares (Tanriverdi, 1997). Por esto, no sólo es necesario el lavado del conducto y su posterior relleno con pasta de Hidróxido de Calcio, sino que además, su aplicación al interior de los conductos no debe ser inferior a un período de 7 días, para lograr un pH altamente alcalino en la dentina interna, condición en la cual la mayoría de las bacterias aisladas de los conductos infectados, no puede desarrollarse (Basrani, 1999). Siqueira y col. recomiendan el uso de una pasta de Hidróxido de Calcio durante un período de 7 días como medicación intracanal para asegurar la desinfección del diente, luego de haber empleado como irrigante el hipoclorito de sodio al 2.5% (Siqueira y col. 2007). Los preparados de Hidróxido de Calcio liberan iones hidroxilos según el vehículo utilizado para preparar la solución, pasta o cemento, según sea la finalidad de su utilización. El añadido de sustancias al Hidróxido de Calcio tiene diversas finalidades: facilitar su uso clínico, mantener sus propiedades biológicas (pH elevado, disociación iónica), mejorar su fluidez, incrementar la radioopacidad, y de acuerdo con el vehículo utilizado su acción será más rápida y fugaz o retardada y duradera (Basrani, 1999). Por otra parte estos autores consideran que el vehículo ideal debe: Permitir una disociación lenta y gradual de los iones calcio e hidroxilo. Permitir una liberación lenta en los tejidos, con una solubilidad baja en los fluidos. No tener un efecto adverso en su acción de favorecer la aposición de tejidos calcificados. ~33~ El Hidróxido de Calcio se utiliza mezclado con tres tipos principales de vehículos: a. Acuosos: El más usado es el agua, aunque también se ha empleado solución salina, solución de metilcelulosa, anestésicos y otras soluciones acuosas. Esta forma de preparación permite una liberación rápida de iones, solubilizándose con relativa rapidez en los tejidos y siendo reabsorbido por los macrófagos. b. Viscosos: Se han empleado glicerina, polietilenglicol y propilenglicol con el objetivo de disminuir la solubilidad de la pasta y prolongar la liberación iónica. c. Aceites: Se han usado aceite de oliva, de silicona y diversos ácidos grasos, como el oleico y el linoleico, para retardar aun más la liberación iónica y permitir esta acción en el interior de los conductos radiculares durante períodos prolongados de tiempo sin necesidad de renovar la medicación. En un estudio se analizó la penetración del propilenglicol en la dentina comparándola con el agua destilada, y se demostró que el primero se distribuyó más rápida y efectivamente que el agua destilada, indicando que tiene gran uso clínico como vehículo cuando se busca la distribución del medicamento intraconducto. Además se citan ciertas características de este vehículo: es un líquido sin color, de baja toxicidad, con actividad antimicrobiana altamente beneficiosa, presenta propiedad higroscópica que permite la absorción de agua, resultando en una liberación sostenida del medicamento por períodos prolongados (Cruz, 2002). Por otra parte, se demostró en un estudio que el uso de vehículos no acuosos (glicerina, propilenglicol) puede impedir la efectividad del Hidróxido de Calcio como medicamento intraconducto. Concluye que las altas concentraciones ~34~ de glicerina reduce la conductividad de la solución de Hidróxido de Calcio al disminuir la concentración de las sustancias ionizadas en dicha solución. Al reducirse la cantidad de iones hidroxilos, el Hidróxido de Calcio pierde su efectividad antimicrobiana, que se piensa está principalmente basada en el aumento del pH (Safavi, 2000). Simon, estudió el efecto de cuatro vehículos distintos utilizados en preparados de Hidróxido de Calcio, concluyendo que todas las pastas liberan iones de calcio y OH pero a diferente velocidad (Simon, 1995). La pasta con paramonoclorofenol de vehículo liberó con mayor rapidez los iones OH, en cambio la pasta con propilenglicol resultó en una liberación controlada y mantenida de los iones OH, manteniendo el pH en los tejidos (Basrani, 1999). Cuando se requiere mantener la acción de la pasta durante mucho tiempo, como en los tratamientos de apicoformación, algunos autores prefieren una pasta con un vehículo viscoso como el propilenglicol (Safavi, 2000). En un estudio se reportó que el propilenglicol presentó una mayor área y profundidad de propagación, dentro del sistema de conductos dentinarios, al ser comparado con agua destilada, definiéndolo de esta manera como un vehículo intraconducto significativamente superior al agua destilada (Cruz, 2002). Es sabido además que el propilenglicol es utilizado en endodoncia desde hace más de tres décadas como un vehículo de medicamentos intraconducto. El propilenglicol posee fuerte acción bactericida. (Cruz, 2002). Por ello, y en consideración a sus propiedades bactericidas, liberación controlada de iones y compatibilidad biológica, el propilenglicol es el vehículo de elección para el Hidróxido de Calcio, más aún cuando debe dejarse sellado el conducto por un período de tiempo prolongado (Basrani, 1999; Silva-Herzog, 2003). Basrani posteriormente realizó un estudio en el que concluyó que el gel de clorhexidina en diferentes concentraciones en combinación con Hidróxido de Calcio tiene propiedades físicas satisfactorias para su uso como un medicamento intracanal (pH, ángulo de contacto, tiempo de trabajo, radioopacidad y viscosidad), ya que la acción de la medicación se efectúa por contacto de la sustancia con los tejidos y por difusión (Basrani y col. 2004). La acción antibacteriana del Hidróxido de Calcio es amplia, siendo efectivo contra: Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas ~35~ gingivalis, así como también sobre Cándida albicans, (Siqueira, 1999). Sin embargo su efectividad sobre Enterococcus faecalis parece ser limitada, incluso posterior a una semana desde su aplicación (Cohen, 2008). Aún en virtud de sus excelentes propiedades, el Hidróxido de Calcio es progresivamente diluido por el exudado de los tejidos periapicales por lo que la concentración de iones OH disminuye, neutralizando el medio existente al interior del conducto radicular (Kontakiotis, 1995). Pese a todo, el espectro de acción bactericida de las diferentes medicaciones intraconducto parece poseer un disminuida acción sobre Enterococcus faecalis (Soriano de Souza y col. 2005; Cohen, 2008), razón por la cual este microorganismo es frecuentemente aislado en conductos con infecciones persistentes. En presencia de un diente que ha recibido terapia endodóntica convencional, y presenta evidencia clínica y radiográfica de fracaso, el primer problema a enfrentar es un sistema de conductos radiculares altamente contaminado, el cual debe ser desinfectado siguiendo un protocolo más antiséptico y eficaz. Sin embargo, está clínicamente demostrado que la preparación biomecánica per se es insuficiente para dejar los conductos radiculares libres de bacterias, ya que existen microorganismos como Enterococcus faecalis, que penetran hacia el interior de los túbulos dentinarios y son capaces de tolerar el efecto antimicrobiano logrado durante la instrumentación, irrigación y medicación intraconducto. Este microorganismo es el responsable de la mayoría de las infecciones endodónticas secundarias y fracasos endodónticos. Delgado y col. el 2010 evaluaron la actividad antimicrobiana del Hidróxido de Calcio y clorhexidina con y sin Hidróxido de Calcio, encontrando que todos estos tratamientos fueron eficaces contra E. faecalis. Más específicamente, el Hidróxido de Calcio fue significativamente menos eficaz que los otros tratamientos con clorhexidina. Por lo tanto, la clorhexidina puede ser eficaz para la terapia endodóntica. Sin embargo, colonias de E. faecalis viables se detectaron después de 14 días desde el tratamiento, lo que indica la persistencia de este patógeno (Figura 10). ~36~ Figura 10. A: Eliminación de barro dentinario. B: Persistencia de E. faecalis luego del tratamiento. Zerella, Fouad, y Spangberg en su estudio concluyeron que la desinfección del canal radicular de dientes con fracaso endodóntico con una suspensión de clorhexidina 2% e Hidróxido de Calcio es al menos tan eficaz como el Hidróxido de Calcio acuoso. La diferencia, sin embargo, no alcanzó significación estadística en este estudio. La desinfección completa no se logró, pero todos los casos que inicialmente albergaron especies de Enterococcus se desinfectaron con éxito con el Hidróxido de Calcio en combinación con clorhexidina 2% (Zerella y col. 2005). En los últimos años, ha habido un creciente interés en la evaluación de la acción combinada del Hidróxido de Calcio y la clorhexidina, sin embargo, diferentes estudios han reportado resultados contradictorios. Algunos autores postulan que la combinación de ambos elementos tuvo un mejor efecto antibacteriano que el uso de Hidróxido de Calcio por sí sólo, mientras que otros estudios reportan una disminución de la eficacia antimicrobiana. La mayoría de estos estudios se han realizado in vitro con bacterias que son resistentes a la acción del Hidróxido de Calcio, por lo tanto, las investigaciones in vivo parecen ser las más indicadas para evaluar la eficacia antibacteriana de la combinación de Hidróxido de Calcio con clorhexidina. Manzur y col. el año 2007 publicaron un estudio en el que se evaluó la eficacia de la medicación intracanal con Hidróxido de Calcio y clorhexidina, por separado y en combinación, en la reducción de la carga bacteriana de dientes con periodontitis apical crónica. 33 canales fueron instrumentados, divididos aleatoriamente en tres grupos y medicados, ya sea con Hidróxido de Calcio, clorhexidina gel 2% o una pasta que mezcla ambas sustancias. Se tomaron ~37~ muestras bacteriológicas obtenidas a partir de los canales radiculares antes (S1) y después de la instrumentación (S2) en la primera sesión de tratamiento, y después de la medicación (S3) en la segunda sesión, posterior a 1 semana. Se evaluó el crecimiento bacteriano, observado por la turbidez y los recuentos de unidades formadoras de colonias viables (CFU) en las placas de agar. El crecimiento de bacterias y el recuento de CFU disminuyeron significativamente de S1 a S2. Las diferencias en el crecimiento y recuento entre S2 y S3 no fueron estadísticamente significativas para los 3 grupos de medicamentos intracanal. Se concluyó que la eficacia antibacteriana del Hidróxido de Calcio, la clorhexidina y la combinación de ambas sustancias era comparable (Manzur y col. 2007). Un estudio similar fue realizado por Ercan y col. el año 2007 en Turquía. Ellos concluyeron que la combinación de Hidróxido de Calcio y clorhexidina 1% puede ser utilizado con éxito como medicamento intracanal para la desinfección en los casos de retratamiento de endodoncia con lesiones periapicales (Ercan y col. 2007). La combinación de Hidróxido de Calcio con preparaciones de corticosteroides y antibióticos también se ha defendido como un medicamento intracanal. La mezcla de estos medicamentos se ha demostrado que altera la velocidad de difusión de los ingredientes activos para lograr una mayor concentración al interior del conducto. Además, el efecto antibacteriano se incrementa y la toxicidad sobre los tejidos periapicales disminuye (El Karim y col. 2007). 6.3. Nuevas sustancias sugeridas como medicación intraconducto 6.3.1 Aloe Vera (Ramón, 2004) El Aloe vera es una planta herbácea de tallo corto, raíz gruesa y nudosa, hojas carnosas, suberectas, extendidas, con bordes aserrados, distribuidas en forma de roseta, de color verde amarillento en la hojas más externas, y un tono gris las más internas o jóvenes (Figura 11). Estas hojas miden aproximadamente de 50 a 70 cm de largo y 6 a 9 cm de ancho. La superficie de las hojas está recubierta por una epidermis gruesa de varias capas, por donde discurren vasos que contienen la savia. Por debajo de la epidermis, se encuentra la pulpa gelatinosa que constituye todo el volumen central de la hoja, el cual es un ~38~ parénquima relleno del gel mucilaginoso transparente conocido como Aloe-gel o gel de Aloe vera. Figura 11. Planta de Aloe Vera. El gel de Aloe vera consiste principalmente en agua y polisacáridos (pectinas, hemicelulosas, glucomanan, acemanan, y derivados de manosa). También contiene aminoácidos, lípidos, esteroles (lupeol, campesterol B sitosterol), taninas y enzimas. Según diversos estudios se afirma que el gel de Aloe tiene las siguientes propiedades: antiinflamatorio, analgésico, estimula la reparación tisular, modulador del sistema inmune, antimicrobiano, antimutagénico e inhibidor de la secreción gástrica ácida. Para la endodoncia resulta ser una sustancia interesante que debiese ser considerada en asociación con el Hidróxido de Calcio, ya que el gel de Aloe vera está constituido por una alta proporción de agua, presentando un pH de 5, y además, se ha reportado una capacidad amortiguadora del pH, el cual podría ser debido a la acción de los aminoácidos, o a los compuestos polifenólicos que contiene, reportándose ventajas en condiciones muy ácidas, y alcalinas. Este gel es un vehículo viscoso, por contener componentes de alto peso molecular, como son los polisacáridos, dándole una consistencia que adicionalmente podría limitar la difusión excesiva de los iones hidroxilo, además ~39~ de ser biológicamente activo, pues posee actividad antiinflamatoria, analgésica y favorece la reparación tisular. Galvez y col. utilizaron una mezcla de gel de Aloe vera y fosfato tricálcico, un compuesto con mucha similitud al hidróxido de calcio, obteniendo como resultado buena respuesta tisular, mejorando su capacidad antiinflamatoria en relación al fosfato tricálcico. Sin embargo, hay que distinguir el objetivo de la medicación según el diagnóstico, sobre todo la vitalidad y la naturaleza de la lesión. Como se mencionó antes, si quisiéramos combatir la infección tendríamos que crear condiciones adversas para las bacterias, una de ellas sería un alto pH, pero en aquellos casos en los cuales no se tiene un componente infeccioso no es necesario mantener esta condición. Otro aspecto es el relacionado a la toxicidad del hidróxido de calcio, los mismos mecanismos que ayudan a destruir las bacterias, dañan a las células responsables de la curación apical. Por eso es importante controlar estas características, de modo que se puedan reducir los efectos indeseados del hidróxido de calcio. Por otro lado, se menciona que el gel de Aloe tiene un factor de crecimiento que puede ayudar a la regeneración tisular. La acción de estos factores de crecimiento a nivel periapical ha sido comprobada, y es más, estos factores han mostrado actividad al combinarse con el hidróxido de calcio, dando un valioso aporte al éxito del tratamiento endodóntico, ya que no sólo ayudaría a la reparación, sino también a la regeneración de la región apical. 6.3.2 Omeprazol El Enterococcus faecalis es uno de los patógenos endodónticos más importantes debido a su capacidad para sobrevivir en condiciones adversas, incluso después de un tratamiento de conducto radicular. De acuerdo con Evans y col., en presencia de medicaciones con Hidróxido de Calcio, la táctica principal de sobrevivencia del E. faecalis es el uso de una bomba de protones funcional existente en su membrana celular, capaz de mantener la homeostasis del citoplasma, incluso en un pH de alrededor de 11,5. ~40~ Los inhibidores de la bomba de protones son utilizados en asociación con antibióticos para el tratamiento de la úlcera péptica de origen microbiano (en presencia de Helicobacter pylori). Omeprazol fue el primero de estos inhibidores en desarrollarse, es una base débil altamente lipofílica que atraviesa fácilmente la membrana celular (Kendall y col. 2003). Wagner y col. estudiaron los efectos de la asociación de Omeprazol con Hidróxido de Calcio sobre lesiones apicales en ratas. El análisis radiográfico e histológico reveló que, ya sea la pasta de Hidróxido de Calcio con polietilenglicol o su asociación con Omeprazol, producen una reducción de las lesiones periapicales a los 28 días, en comparación con el grupo control negativo. La reducción de las lesiones periapicales y la infiltración celular inflamatoria estaba visiblemente mejorada en los grupos en los que había asociación de la pasta de Hidróxido de Calcio con Omeprazol, con un aumento de las zonas óseas reparadoras. Estos datos muestran que la asociación de Omeprazol con Hidróxido de Calcio actúa a favor de una reparación superior de las lesiones periapicales en ratas y parece mostrar actividad selectiva sobre la microbiota endodóntica, en comparación con el apósito convencional de Hidróxido de Calcio (Wegner y col. 2011). 6.3.3 Propóleo El propóleo es una sustancia resinosa que las abejas recogen de diversas plantas. La composición química del propóleo es muy compleja e incluye compuestos orgánicos tales como compuestos fenólicos y ésteres, flavonoides en todas sus formas (flavonoles, flavonas, flavononas, dihidroflavonoles, y chalconas), terpenos, esteroides, beta-aldehídos aromáticos y alcoholes, sesquiterpenos, y terpenos estilbenos (Kayaoglu y col. 2011) Muchas propiedades se han descrito para el propóleo, incluyendo actividades antibacterianas, antivirales, antifúngicas, es tóxico para las células tumorales, promueve la regeneración de tejidos óseo y cartilaginoso, previene la úlcera de estómago y la caries dental, y posee propiedades anestésicas e inmunomoduladoras (Ferreira y col. 2007). ~41~ Entre estas propiedades funcionales, la actividad antibacteriana se ha relacionado principalmente para el contenido de flavonoides. Los compuestos fenólicos, terpenos, y ácidos aromáticos y ésteres también se han informado a ejercer actividades antibacterianas (Kayaoglu y col. 2011). Gafar y col. el año 1986 ya proponían al extracto etanólico de propóleo como un apósito intraconducto en dientes infectados con mejores resultados que el paramonoclorofenol alcanforado. El extracto etanólico de propóleo induce la formación de un puente de tejido duro en la misma forma que el Hidróxido de Calcio. Al-Shaher y col. el año 2004, utilizando cultivos celulares de fibroblastos de la pulpa y ligamento periodontal, observaron que el propóleo ejerce una toxicidad mínima en cualquier tipo de célula. El Hidróxido de Calcio fue 10 veces más citotóxico que el propóleo. El extracto de etanólico de propóleo tiene efectos antiinflamatorios y analgésicos en modelos de ratón, actuando a través de la inhibición de la producción de óxido nítrico, mejor que el diclofenaco, y la disminución de la quimiotaxis de los leucocitos PMNN (Ferreira y col. 2007). Kayaoglu se propuso investigar la composición química y la actividad antibacteriana contra E. faecalis de 2 extractos de propóleo obtenidos en diferentes ubicaciones, y además comparar su eficacia con otros desinfectantes endodónticos, a saber, Hidróxido de Calcio y clorhexidina. El principal hallazgo de este estudio fue que las muestras de propóleo tienen notable actividad antibacteriana, pero no fue superior a la acción de la clorhexidina (Kayaoglu y col. 2011). Madhubala y col. el año 2011 compararon la efectividad antimicrobiana del extracto etanólico de propóleo y la pasta triantibiótica contra canales radiculares infectados con E. faecalis. Concluyeron que el propóleo fue más eficaz contra E. faecalis en un período de tiempo de 2 días, y que ambas sustancias medicamentosas fueron igualmente eficaces a los 7 días. Sin embargo, sugieren que la actividad antibacteriana del propóleo como medicamento intracanal debe ser explorada en el escenario clínico para obtener un resultado predecible del tratamiento endodóntico. Un estudio anterior de Awadeh y col. mostró que el propóleo tenía la eficacia más alta contra E. faecalis en comparación con el Hidróxido de Calcio (Awadeh y col. 2008). ~42~ Por otra parte, el propóleo resultó ser eficaz contra E. faecalis en la desinfección de la dentina de los dientes extraídos, en comparación con el jugo de Morinda citrifolia y el Hidróxido de Calcio, pero inferior a la clorhexidina y povidona yodada (Kandasamy y col. 2010) Velera y col. el año 2010 propusieron al propóleo como una sustancia irrigante durante la preparación biomecánica del canal radicular, siendo efectivo para la eliminación del E. coli. Sin embargo, no es efectiva en la neutralización de las endotoxinas bacterianas, razón por la cual insisten en que el Hidróxido de Calcio es la medicación intracanal a elección (Velera y col. 2010) 6.3.4 Otras sustancias naturales El año 2012 se realizó un estudio comparativo in vitro de la actividad antimicrobiana del extracto de Morindia citrifolia (noni), papaína y Aloe Vera (todos en formulaciones de gel) con el gel de clorhexidina y el Hidróxido de Calcio sobre el E. faecalis. El porcentaje de inhibición global del crecimiento bacteriano fue del 100% con gel de clorhexidina, seguido por M. citrifolia gel con un 86,02%. Esta última sustancia mostró una mejor eficacia antimicrobiana en comparación con el gel de aloe vera (78,9%), la papaína en gel (67,3%) y el hidróxido de calcio (64,3%). Este estudio permite concluir que la clorhexidina en gel mostró la máxima actividad antimicrobiana contra E. faecalis, mientras que el Hidróxido de Calcio mostró la menor. Entre los medicamentos intracanal naturales, M. citrifolia gel mostró muy buena inhibición hasta el quinto día seguido de gel de aloe vera y gel de papaína (Bhardwaj y col. 2012). Morinda citrifolia, comercialmente conocido como noni, es una importante medicina popular y una bebida saludable. El jugo de M. citrifolia tiene una amplia gama de efectos terapéuticos, incluyendo antibacteriano, antifúngico, antiviral, antitumoral, antihelmíntica, analgésica, hipotensiva, anti-inflamatorio y fortalecedor del sistema inmunológico. La efectividad de M. citrifolia con hipoclorito de sodio y clorhexidina para eliminar la capa de barrillo dentinario de las paredes del canal radicular de dientes endodónticamente instrumentados se comparó por Murray y col. y se concluyó que M. citrifolia al 6% se puede utilizar como un irrigante endodóntico. ~43~ Un gel a base de papaína, una enzima proteolítica, exhibe propiedades antibacterianas y antiinflamatorias significativas. La papaína actúa como un agente de eliminación de los desechos. Actúa sólo en los tejidos afectados, que carecen de la antiproteasa plasmática α1-antitripsina que inhibe la proteolisis en los tejidos sanos. Además de la papaína, las cloraminas presentes tienen el potencial de disolución de la dentina cariada por medio de la cloración del colágeno parcialmente degradado. Este mecanismo afecta a la estructura de colágeno, la disolución de enlaces de hidrógeno, facilitando así la eliminación de tejido (Maragakis y col. 2001). ~44~ CONCLUSIONES Aún resulta confuso si es mejor realizar el tratamiento de conductos radiculares en una sesión, en dos o más. Lo ideal es no se debe generalizar y basar nuestra decisión en algunas variables importantes como el diagnóstico clínico y la experiencia del operador. El éxito de la terapia endodóntica se construye en cada paso del tratamiento, siendo de gran importancia el apoyo con sustancias químicas irrigantes y medicamentosas que otorguen beneficios a la hora de desinfectar y limpiar el complejo sistema de conductos radiculares. En casos de tratamientos en dientes vitales, si se requiriese dejar una medicación, se prefiere optar por la pasta de hidróxido de calcio, corticoesteroides o clorhexidina, según seas las características del cuadro. Si el dolor post operatorio fuese esperable, medicación con corticoides parece ser la mejor opción. En dientes que presentan necrosis sin periodontitis, se cree más adecuado terminar la mayoría de los casos en una sesión. De lo contrario dejar medicación intraconducto con hidróxido de calcio. No hay acuerdo en el hecho de que una medicación entre sesiones pueda reportar algún beneficio, ni tan sólo mejorar de modo significativo el dolor postoperatorio. En los dientes con periodontitis apical, la medicación intraconducto con hidróxido de calcio, mezclas de antibióticos y corticoides, resultan ser la mejor opción. Se recomienda una pasta acuosa de hidróxido de calcio, tras finalizar la instrumentación, manteniéndola durante una semana. En los dientes que presentan una periodontitis y que ya recibieron un tratamiento previo, ante la posibilidad de que existan especies bacterianas resistentes, es aconsejable mezclar el hidróxido de calcio con clorhexidina, dejando la medicación el mismo período de tiempo. La clorhexidina se ha documentado como un agente que tiene efecto sobre E. faecalis, una de las principales bacterias patógenas asociadas a la persistencia de la infección endodóntica. Cada día surgen nuevas investigaciones en busca de medicamentos que cumplan con todos los requisitos de ser una sustancia biocompatible, que ayude a controlar inflamación y exudado y que sea efectivo contra los microorganismos. Es ~45~ así como se postulan nuevas sustancias de origen natural que pueden ser una futura opción para la medicación intraconducto en el manejo de las infecciones dentarias. ~46~ BIBLIOGRAFÍA 1. AL Shaher A, Wallace J, Agarwal S, Bretz WA, Baugh D. “Effect of propolis on human fibroblasts from the pulp and periodontal ligament”. J Endod 2004;30:359 61. 2. Anuj Bhardwaj, Suma Ballal, and Natanasabapathy Velmurugan. “Comparative evaluation of the antimicrobial activity of natural extracts of Morinda citrifolia, papain and aloe vera (all in gel formulation), 2% chlorhexidine gel and calcium hydroxide, against Enterococcus faecalis: An in vitro study”. J Conserv Dent. 2012 Jul-Sep; 15(3): 293–297. 3. Awadeh L, Bertarm AL, Hammad M. “Effectiveness of propolis and calcium hydroxide as a short term intracanal medicament against Enterococcus faecalis: a laboratory study”. Aust Endod J 2008;34:1–9. 4. 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