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Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
MANEJO DE CONDUCTOS NECRÓTICOS CON
CLORHEXIDINA AL 2%.
Dr. Mayid Barzuna U.
Dra. María Jesús Morales
Dr. Esteban León
RESUMEN
La siguiente investigación presenta el
Introducción
Uno de los propósitos del endodóncista es
comportamiento de la Clorhexidina al 2% como
dejar los conductos desinfectados sin causar
irrigante y medicamento intraconducto vs. el
consecuencias, trans-operatorias y post-operatorias
Hipoclorito de sodio al 2% como irrigante y el
con los irrigantes. Solo el hecho de introducir una
Hidróxido de calcio como medicamento
solución irrigadora como el hipoclorito de sodio (
intraconducto, en 16 pacientes, con diagnóstico de
de las mas usadas) causa irritación en los tejidos
necrosis pulpar.
periapicales y situaciones peligrosas si el paciente
El estudió consistió, en relacionar la carga
es alérgico.
bacteriana antes (en el momento del acceso)y
después de aplicar los diferentes materiales (una
Actualmente se encuentra en el mercado un
semana después), antes de la obturación.
material hecho a base de gluconato de Clorhexidina
No encontrando diferencia significativa, entre
(Concepsis®) entre otros componentes, con grandes
ambos grupos estudiados.
ventajas por sus características antimicrobianas que
Abstract
se acercan a las que debe tener un sustancia de
The following investigation presents the
irrigación y un medicamento intraconducto. En esta
behavior in the bacterial load (at the moment of
investigación se plantean ocho casos como grupo
access) and after applying (one week later, before
experimental con Clorhexidina al 2% y ocho casos
obturating) Clorhexidin to 2% as an irrigant and
como grupo control, con Hipoclorito de sodio al
intraconduit medicine versus the Sodium
2%, junto con el hidróxido de calcio para
Hypochlorite to 2% as an irrigant and the Clacium
medicación ( por ser uno de los métodos más usado)
Hydroxide as intraconduit Medicine in16 pacients,
con diagnóstico de necrosis pulpar, para demostrar
with necrotic pulpar diagnostics.
una alternativa eficaz para la desinfección de
conductos.
1
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
Antecedentes
y en la segunda evaluación se redujeron los
En 1920, Crane describió el uso de la
anaerobios en un 77.78%. La Clorhexidina
solución de Dakin, 0.5% NaOCl, en la terapia
tiene mejor efecto para previer la actividad
endodóntica. (Azuero M, Herrera C 2003)
antimicrobiana a partir de las 48 horas.
(Leonardo. M. R.., Filho. Tanomaru, Silva. L.
La Clorhexidina fue desarrollada en la
década de 1940 en Inglaterra y fue comercializada
A. B., Filho Nelson., Bonifacio. K. C. and I.
Y.1999)
en 1954, como antiséptico para heridas en la piel. A
partir de 1970 gracias a los estudios realizados por
Almyroudi. A., y col., investigaron el
Loe y Schiott se popularizo su uso como enjuague
efecto de varios desinfectantes usados como
bucal. (Rivas R 2002)
medicamentos intraconducto en los tratamientos
endodónticos, estudio in Vitro.
Leonardo M. R. y col. En un estudio In Vivo de
El estudio involucró los siguientes medicamentos:
la actividad antimicrobial de la Clorhexidina al
Hidróxido de calcio, gel Clorhexidina, Perio chip,
2% utilizándola en conductos radiculares como
Clorhexidina gel + Hidróxido de calcio. La
solución irrigadora, tomaron 22 piezas dentales
desinfección fue examinada por tres periodos a los
con necrosis pulpar y reacciones periapicales
3-8-14 días. Se utilizaron piezas dentales de
crónicas visibles radiográficamente; se tomaron
humanos extraídas que fueron previamente
12 pacientes las piezas escogidas fueron
contaminadas con Enterococus faecalis. El
incisivos y molares; después de realizar el
Hidróxido de calcio trabajo muy eficiente al
acceso se toma una muestra con dos puntas de
eliminar el Enterococus faecalis a los 3 y 8 días, y
papel estéril que fueron transportadas en un
no fue tan efectivo a los 14. Las diferentes
tubo, con una sustancia de transporte reducida
formulaciones de la Clorhexidina las hace más
de contaminación. Los conductos fueron
efectiva en un periodo de 14 días, el más largo. La
instrumentados utilizando solución de
Clorhexidina gel + Hidróxido de calcio y el gel de
Clorhexidina; se toma una torunda pequeña de
Clorhexidina trabajan mucho mejor que el Perio
algodón en la entrada del conducto y se sella
Chip, pero no existe una diferencia significativa
con óxido de zinc y eugenol por 48 horas.
entre los medicamentos. (Almyroudi. A.
Luego se colocan tres puntas de papel dentro
Mackenzie. D, McHugh. S. Saunders. W. 2002).
del conducto para que absorvan los fluidos,
luego una punta de papel se coloco en una plato
Marco Teorico
de agar, para inocularla con Micrococcus luteus
y fue incubada por 24 horas a 37 grados, y las
La necrosis pulpar se define como la
otras dos fueron sumergidas para una
muerte de la pulpa, se refiere a una condición
evaluación microbiológica. En 10 casos el
histológica originada por un a pulpitis irreversible
Estreptococcus mutams se redujo en un 100%,
no tratada, una lesión traumática o cualquier
2
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
circunstancia que origine interrupción prolongada
formalina, Consepsis (glucanato de Clorhexidina al
del suministro de sangre a la pulpa. Puede ser total
2%).
o parcial y los restos de pulpa pueden licuarse o
coagularse.
CLORHEXIDINA
La Clorhexidina es un compuesto catiónico
antibacteriano, como irrigante endodóntico es
Numerosas bacterias en su mayoría son
anaerobias, que poseen una tensión de oxígeno baja
y un potencial de óxido-reducción disminuido. El
resultado de la actividad metabólica de dichos
microorganismos que consumen oxígeno hace que
el microclima se transforme progresivamente en
anaerobio.
La irrigación debe cumplir con ciertos
objetivos o finalidades como lo son: lavado de los
residuos, disolución hística, acción antibacteriana,
lubricación.
utilizado al 0,12% o 2%, posee excelentes
propiedades antibacterianas. Es extremadamente
interactiva con los aniones, esto por su naturaleza
dicatiónica, por lo cual es eficaz y segura. La
Clorhexidina también es
llamada diclonato, gluconato y acetato de
clahexina. La Clorhexidina cumple con varios
requisitos ideales que lo pueden convertir en
irrigante de conductos radiculares como lo son:
•
penetrar en conductos accesorios y
Factores que influyen en la irrigación:
extensión y diámetro del conducto radicular,
presión al irrigar, tipo y calibre de la aguja,
túbulos dentinales.
•
conducto, todas los líquidos tienen
temperatura de la solución, mínima tensión
tiempo con que se introduce el irrigante, presencia
este efecto algunos más que otros.
•
hipoclorito de sodio, sustancia
antibacteriana activa contra un amplio
Las soluciones irrigadoras más utilizadas y
rango de microorganismos Gram.
comúnmente conocidas están las siguientes: Gly-
positivos y Gram. negativos,
oxide (peróxido de urea), Sodio y potasio,
levaduras, hongos, anaerobios
Hipoclorito de sodio, Peróxido de hidrógeno, Suero
Salina, Agua destilada, Rc-prep.
Las mas utilizadas como medicamento
Acción bactericida: efectos
antimicrobianos tan buenos como el
de proteínas séricas. (Prado. M, 2002).
fisiológico, Soluciones Anestésicas, Solución
Lubricante: ayuda a que los
instrumentos se deslicen dentro del
profundidad de penetración de la aguja, cantidad y
superficial de la solución, vida útil de la solución,
Baja tensión superficial: para poder
facultativos y aerobios.
•
Buen olor
•
No es cáustica como el hipoclorito
•
Actividad residual de varias horas
después de la instrumentación
intraconducto son las siguientes: asociación
corticoide antibiótico, hidróxido de calcio,
•
Fácil almacenamiento y manipulación
Paramonoclorofenol alcanforado, tricresol
•
Baja toxicidad. (Prado. M, 2002).
3
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
La Clorhexidina es un antiséptico
Se demostró que la Clorhexidina al 2.0% tuvo
bisbiguanidico de molécula simétrica
más efectividad que el NaClO al 5.25%, ya que
compuesto de dos anillos clorofenólicos y
hubo una reducción de los cultivos positivos aunque
dos grupos biguanida conectados por un
la diferencia estadísticamente no fue significativa.
puente central de hexametileno. Este
(Prado. M, 2002).
compuesto es una base fuerte dicatiónica a
nivel de PH de más de 3.5, con dos cargas
LEONARDO 1999. Evaluó la actividad
positivas en cada extremo del
antimicrobiana de la Clorhexidina al 2% en
puente.(Prado. M, 2002)
conductos radiculares con necrosis pulpar y
Desventajas de utilizar la Clorhexidina
reacciones
periapicales
crónicas
visibles
radiográficamente.
Los datos sugieren que la Clorhexidina
•
Costos
•
No disuelve tejido
previene la actividad microbial in vivo con efecto
•
Sabor amargo y en muchas personas
residual en el sistema de conductos radiculares.
causa alteraciones del gusto.
(Prado. M, 2002)
•
VAHDATY y colaboradores, estudiaron
Menos comúnmente, causa erosión de
la mucosa, por alteraciones en las
las soluciones de Clorhexidina al 0.2% y al 2%, el
células epiteliales superficiales en
hipoclorito de sodio al 0.2% y al 2% y la solución
algunas personas; este efecto colateral
salina normal fueron probadas en cuanto a su
depende de la concentración y
eficacia desinfectante de los túbulos dentinales in
habitualmente puede ser controlado
vitro.
con enjuagues de doble dilución.
Clorhexidina y el hipoclorito de sodio fueron
(Prado. M, 2002).
igualmente
Los
resultados
efectivos
indicaron
que
como
la
agentes
antimicrobianos en concentraciones similares
La Clorhexidina por su baja toxicidad es
recomendada como irrigante en pacientes alérgicos
contra los microorganismos examinados. (Prado.
M, 2002).
al hipoclorito, e igualmente puede ser utilizada en
dientes con ápices abiertos o inmaduros, o en
dientes con perforaciones.
Objetivo:
•
Analizar la eficacia de la Clorhexidina al
2% como irrigante y medicamento
JEANSONNE 1994.
Comparó la eficacia
intraconducto vs el Hipoclorito de sodio al
antibacterial del Hipoclorito de sodio al 5.25% y
2% como irrigante y el hidróxido de
el gluconato de Clorhexidina al 2.0%. realizando
calcio como medicamento intraconducto
un estudio in Vitro en dientes humanos extraídos
en la desinfección de conductos.
con patologías pulpares.
4
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
Muestra de sujetos voluntarios
Hipótesis de la investigación:
La muestra esta constituida por 16
La desinfección de conductos radiculares
necróticos es mayor al irrigar y medicar entre cita y
cita con Clorhexidina la 2%
que al utilizar el
hipoclorito de sodio al 2% como irrigante y el
hidróxido.de
calcio
como
medicamento
intraconducto.
pacientes que fueron escogidos utilizando un
método de muestreo no aleatorio de sujetos
voluntarios.
Seleccionados
los
16
pacientes
que
originaron 16 piezas con la patología requerida, los
cuales no debían de estar bajo tratamiento
endodóntico, luego se procedió a asignarlos en
Tipo de estudio
forma aleatoria a cada uno de los grupos; quedando
Analítico, experimental pretest, postest con
grupo de control.
distribuidos 8 pacientes en cada grupo. Además,
fueron excluidos los pacientes que no cumplían con
la condición de una segunda cita en le tiempo
Población
exacto o que no coincidían con la necesidad de
Esta constituida por la unidad de estudio
definida como los pacientes diagnosticados con
necrosis
pulpar
en
piezas
unirradiculares,
(exceptuando laterales y centrales inferiores) con al
menos una pieza determinada con dicha patología.
tiempo para las citas en los días hábiles
que
dispone el laboratorio de anaerobio y aerobio de la
Universidad de Costa Rica para hacer el recuento de
bacterias ya que se debían incubar por un periodo
de 48 horas las bacterias antes de proceder a hacer
recuento.
5
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
PROCEDIMIENTO
Figura #2: Punta de
ETAPA I
1.
Identificar al paciente con la patología.
papel #15 estéril,
se introduce en el
2.
Figura #1: Pieza
conducto. . (León
diagnosticada
E.,Morales M.
con necrosis pulpar
2003)
Paciente firma el
acuerdo para
participar en el experimento.
ETAPA II
Preparación de los medios de transporte por el
personal del Laboratorio de Aerobios y
anaerobios de la Universidad de Costa Rica.
1.
Llenar los viales estériles con 2cc. de
solución salina estéril.
2.
Preparación de los medios con 4.5ml.de
caldo Prass.
ETAPA III
Figura #3: Se saca,
se mide la longitud
que
la punta de papel. .
(León E.,Morales
M. 2003)
Figura #4:
Se introduce la
punta de papel 3en
el tubo que contiene
2cc. de SS . (León
1. Se anestesia el paciente y se aísla el campo
operatorio.
E.,Morales M.
2003)
2. Se hace el acceso
3. Se toma la muestra.
Se toma una punta de papel estéril, con guantes
y pinzas estériles, se introduce en el conducto la
punta de papel, se saca, se mide cuantos
milímetros baja en la longitud de la pieza, se
Figura #5: Con una
jeringa estéril se
saca 0.5 ml de SS.
(León E.,Morales M.
2003)
introduce en un tubo que contiene 2 cc. de
solución salina
estéril, se agita, con una
Figura #6: Se
jeringa estéril se extrae 0.5 ml de la solución, se
desinfecta con alcohol
desinfecta con alcohol el tubo que contiene el
95° el tapón de el tubo
medio prass y se deposita los 0.5 ml contenidos
que contiene el medio
en la jeringa.
prass y se deposita los
0.5 ml. (León E.
Morales M. 2003)
6
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
Figura #10: Se
ETAPA IV
coloca la solución
Disoluciones de las muestras para su incubación
extraída en
por parte del personal del laboratorio de la UCR.
medios agar
1. Tanto para aerobios como para anaerobios se
inocula 0.5ml. de la muestra
sangre. (León
E.,Morales M.
2003)
Figura #7: Se
extrae 0.5ml.
Figura #11: Con la
de la muestra para
espátula de Drigalski
su inoculación.
se esparce el 0.5ml
(León E.,Morales
disolución por toda
M. 2003)
la placa.
(León E.,Morales M.
Figura #8: Se
introduce los
0.5ml. de la
2003)
2. Colocación de las muestras para su
incubación
muestra en los
Figura #12: Las
4.5ml. de solución
placas se
salina para su
encuban por 48
inoculación. (León
horas a 37°C
E.,Morales M.
(León E.,Morales M.
2003)
2003)
3.
Figura #9: Se
A las 48 de incubadas las bacterias se
procede a realizar el recuento bacteriano
extrae 0.5ml. de la
muestra
Figura #13: Recuento
Ana.y Aer. para
bacteriano en
su inoculación en
la 1era muestra (al
medio agar
momento del acceso)
sangre. (León
por medio de una
E.,Morales M.
María(León
2003)
E.,Morales M. 2003)
7
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
Figura #14: Recuento
Figura #17: Se
bacteriano en
eliminan los
la 2da muestra (a la
excesos. (León
semana siguiente) por
E., Morales
medio de una
M.2003).
María(León E.,Morales
3. Sellado del conducto.
M. 2003)
ETAPA VI
ETAPA V
1. Instrumentación de la pieza hasta 55,
más retroceso, con limas que no posean más de
cuatro usos (debido al desgaste que sufren en la
instrumentación y en la esterilización) teniendo
en cuenta irrigar (12cc de irrigante por pieza
A la semana siguiente se repite los
procedimientos de la etapa III y IV
1. Se elimina el material
intramedicamentosa con 2cc del irrigante
correspondiente.
tratada) entre lima y lima la pieza dental.
Figura #18:
Eliminación del
Figura #15: Irrigar
medicamento
entre lima y lima la
intraconducto con
pieza dental con 12
1.8ml. de la solución
cc de irrigante por
irrigadora,
pieza tratada (León
última lima de la
E., Morales M.2003)
instrumentación.
(León E., Morales
M.2003)
2. Medicación de la pieza dental.
Figura #16: Se
inyecta el material
2. Se seca el conducto con una punte de
de medicación
papel # 55 estéril.
(consepsis scrup)
(León E.,Morales
M.2003)
8
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
Figura #19:
secado del
conducto con
punta de papel #
55 estéril.
(León E., Morales
M.2003)
3. Se procede a tomar la segunda muestra con
una la punta de papel # 15 a la longitud de la
muestra de la semana anterior, y se repiten los
procedimientos del punto 4 y 5
Figura #20: toma de
segunda muestra
con una punta de
papel #15. (León E.,
Morales M.2003)
4.
Se realiza la prueba de cono.
5.
Se realiza la prueba de cono con las
puntas de gutapercha accesorias
6.
Se realiza la obturación final.
Figura #21: Toma de
radiografía con la
Obturación final. (León E.,
Morales M.2003).
9
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
Gráficos
Whitney, debido a que se estudiaron dos grupos
Promedio de valores en el recuento de bacterias
con muestras muy pequeñas.
aerobias y anaerobias
En los
casos donde se
aplicó el
hipoclorito los
resultados fueron
sumamente
similares a los de
los casos en que
se aplico la
Clorhexidina, sin
embargo antes de
aplicado el
análisis
estadístico, nos
podría llevar a
pensar que el
hipoclorito dejó
más bacterias
En forma descriptiva observacional, se
aprecia un descenso mayor de bacterias por parte
del grupo experimental con respecto al grupo
control
presentes en el conducto que la Clorhexidina,
esto si sumamos todos los casos después de
aplicado el tratamiento y los comparamos, pero
una vez que se hizo el análisis estadístico se
pudo observar que estadísticamente después de
aplicados los tratamientos en ambos casos, tanto
Discusión de Resultados
Los grupos fueron sometidos a análisis
estadísticos para verificar que al inicio de la
el grupo experimental como el grupo control las
hipótesis no se rechazan, es decir que estaban en
igual de condiciones
investigación ambos grupos, el experimental y el
control, están en igualdad de condiciones.
El descenso bacteriano en la aplicación
de Clorhexidina es significativa de tal manera
El análisis estadístico se hizo
que la hipótesis se rechaza estadísticamente,
empleando la prueba no paramétrica de Mann-
donde se observa que la carga bacteriana más
pequeña son los pertenecientes a el grupo
10
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
después de aplicado el tratamiento, e inclusive en
Whitney, tiene la capacidad de
muchos casos el descenso fue hasta de cero,
desinfectar el conducto radicular de
tanto en microorganismos anaerobios como en
bacterias anaerobias y aerobias.
microorganismos aerobios, esto
estadísticamente, pero si lo analizamos solo de
•
El Hipoclorito de sodio al 2% como
una forma descriptiva observacional podríamos
irrigante y el Hidróxido de calcio como
pensar erróneamente, ya que el número de
medicamento intraconducto, de acuerdo
aerobias es menor que el número de anaerobias,
con el análisis estadístico, tiene la
tomando en cuenta el habitad del conducto
capacidad de desinfectar el conducto
radicular, ya que los microorganismos aerobios
radicular de bacterias aerobias y
están reducidos, lo cual concluye que el
anaerobias.
porcentaje más alto es el perteneciente a los
anaerobios dando así un dato lógico del porque
•
la reducción mayor es de los aerobio .
Debido a la capacidad antibacteriana
que presenta la Clorhexidina al 2%
como irrigante y como medicamento
intraconducto, puede ser utilizado en los
Conclusiónes
•
casos donde los pacientes son alérgicos
La Clorhexidina al 2.% como irrigante y
al hipoclorito, o que existe peligro
medicamento intraconducto fue igual de
evidente de manipulación (ápices
efectiva que el Hipoclorito de sodio al
abiertos, perforaciones y reabsorciones).
2% como irrigante y el Hidróxido de
calcio como medicamento
•
El irrigar con Clorhexidina es menos
factible desde un punto de vista
intraconducto.
económico, ya que presenta un alto
•
Gráficamente se observa superioridad
costo en el mercado nacional,
en la desinfección de conductos en los
convirtiendo el hipoclorito de sodio en
casos que se utilizo la Clorhexidina al
una alternativa más económica.
2% como irrigantes y medicamento
intraconducto, con respecto al
Recomendaciones
Hipoclorito de sodio al 2% como
irrigante y el hidróxido de calcio como
medicamento intraconducto.
•
Debido a su capacidad bactericida se
recomienda el uso de la Clorhexidina al
2% como una alternativa en los
•
La Clorhexidina al 2% como irrigante y
medicamento intraconducto, de acuerdo
pacientes alérgicos al Hipoclorito de
sodio ante un tratamiento endodóntico.
con el análisis estadístico Mann
11
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
•
En presencia de perforaciones,
Odontologia/posgrados/acadendo/i_a_re
reabsorciones y ápices abiertos
vision31.html. 2003.
apegándonos a esta investigación y a
•
Báscones Antonio, Tratado de
estudios anteriores, recomendamos la
Odontología, Tomo I, 3 Era. Edición,
utilización la Clorhexidina al 2% como
Madrid 2000
irrigante endodóntico en los casos
•
Cohen Stephen, Burns Richard.
Endodoncia. Los caminos de la pulpa.
mencionados.
8va . Edición, México 2002.
•
Por su fácil aplicación y su poder
•
bactericida recomendamos utilizar el
Metodología de la investigación M en
gel de Clorhexidina 2% como
C. 1er edición, Noviembre 1998.
medicamento intraconducto.
México.
•
•
Hernández Sampiere Roberto.
Leonardo. M. R.., Filho. Tanomaru,
Además sería recomendable un nuevo
Silva. L. A. B., Filho Nelson.,
estudio donde se agregue un grupo
Bonifacio. K. C. and I. Y..In Vivo
control que incluya la irrigación con
Antimicrobial Activity of 2%
solución salina y no se medique el
chlorhexidine Used as a Root Canal
conducto, ya que esta sustancia no
irrigating Solution. Vol. 25, No. 3/
posee propiedades antimicrobianas.
Journal of endodontics/ March 1999.
Aunque queda el cuestionamiento si se
U.S.A
estaría faltando a la ética profesional al
•
Prado Bonilla Maritza. Monografía
utilizar una sustancia que no dichas
Clorhexidina /Julio del 2002
propiedades.
http://www.encolombia.com/odontologi
a/odontonet/monografia-
Bibliografía Citada
•
Alexandra Almyroudi, Machenzie,
Siobhan McHug and W. P. Saunders/
The Efeectiveness of Various
Disinfectants Used as Endodontic
Intracanl Medicationa: ImAn in Vitro
Clorhexidina6.htm
•
Rivas Muñoz Ricardo.Limpieza y
conformación de conductos radiculares
/Julio del
2002/http://www.iztacala.unam.mx/~rri
vas/limpieza.html
Study. Vol. 28, No. 3/ Journal of
endodontics/ March 2002. U.S.A.
•
Azuero Marìa Mercedes, Herrera
Carolina. Irrigantes de uso endodóntico
http://www.javeriana.edu.co/Facultades/
12
Manejo de conductos necróticos con Clorhexidina al 2%
•
Engelkirk Paul G.,PH.D/ Principles and
practice of clinical anaerobic
bacteriology/Publishins Company
Anexos
Bibliografía Consultada
•
•
•
Siobhan McHug and W. P. Saunders/
Actinomyces y cándida albicans en
The Efeectiveness of Various
lesiones periapicales. Medicina
Disinfectants Used as Endodontic
Oral/2003/ http://www.uv.es/medicina-
Intracanl Medicationa: ImAn in Vitro
oral/Revista_4/espina.htm
Ferguson. J.W. Hatton. J.F, Gillespie.
Jane. Effectiveness of Intracnal Irrigants
Azuero Marìa Mercedes, Herrera
and Medications against the Yeast
Carolina. Irrigantes de uso endodóntico
Candica Albicans. Vol. 28, No. 2/
http://www.javeriana.edu.co/Facultades/
Journal of endodontics/ February
Odontologia/posgrados/acadendo/i_a_re
2002.U.S.A.
•
Hernández, Pina, Métodos de
Báscones Antonio, Tratado de
Investigación en Psicopedagogía 1er
Odontología, Tomo I, 1 Er. Edición,
edición, editorial McGraw-Hill
México 1998.
Interamericana de España, 1998.
Báscones Antonio, Tratado de
•
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Odontología, Tomo I, 3 Era. Edición,
Metodología de la investigación M en
Madrid 2000.
C. 1er edición, Noviembre 1998.
Buck. R. A, Eleazer P.D, Staat R.H.
México.
•
Hulsmann Michael, Denden M. Johann,
endodontic irrigants at various tubular
Incidentes iatrogénicos durante la
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Journal of endodontics/ March 2001.
revisión de la literatura y presentación
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Cohen Stephen, Burns Richard.
Journal of Endodontics Practice Edicion
Endodoncia. Los caminos de la pulpa.
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•
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Jaquez Bairan Edna, Marcano Calderón
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Maite. Más allá de la irrigación con
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