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EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA 1 INDICE: Introducción ¿Cómo se evalúa la toxicidad? Toxicidades más comunes Cansancio (Astenia) Toxicidad digestiva Nauseas y vómitos Mucositis Diarrea Estreñimiento Esofagitis Fiebre y Reacciones alérgicas Toxicidad cutánea Toxicidad local - Flebitis - Extravasación Dermatitis Eritrodisestesia palmo-plantar Toxicidad ungueal Alopecia Fotosensibilización Erupciones acneiformes Toxicidad cardiaca - Miocardiopatías quimioinducidas - Arritmias cardiacas e isquemia - Enfermedad tromboembólica Toxicidad pulmonar - Toxicidad aguda - Toxicidad tardía Disfunciones sexuales - Disfunción gonadal en mujer - Disfunción gonadal en varon - Disfunción sexual Infertilidad Alteraciones en los órganos sensoriales Toxicidad hematológica - Anemia - Neutropenia - Trombopenia Toxicidad renal y de las vías urinarias Toxicidad renal Toxicidad vesical Síndrome hemolítico-urémico Toxicidad neurológica Encefalopatía aguda Encefalopatía crónica Toxicidad cerebelosa Parálisis nervios craneales Mielopatía Neuropatía periférica Trastornos cognitivos Trastornos del sueño 2 Toxicidad tardía - Segundas neoplasias INTRODUCCION El incremento progresivo de la eficacia de los tratamientos oncológicos en las últimas décadas, ha aumentado de forma considerable la tasa de supervivencia de los enfermos con cáncer. Los quimioterápicos ejercen su acción actuando sobre las células cancerígenas, derivadas de células sanas y que comparten con éstas procesos metabólicos y funcionales, por lo que cualquier fármaco que actué sobre ellas también lo hará en mayor o menor grado sobre todas las demás células del organismo. De ahí que los tratamientos quimioterápicos asocian una serie de efectos más o menos graves, sobre el resto del organismo denominándose efectos tóxicos o secundarios. En la gran mayoría de los casos se trata de efectos citotóxicos, es decir efecto tóxico del fármaco sobre las células sanas. Las células más afectadas por el efecto citotóxico de la quimioterapia son aquellas que comparten características con las células tumorales, especialmente la multiplicación celular a gran velocidad, como son las de los folículos pilosos, de la médula ósea, el tubo digestivo y el sistema reproductor. La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias. Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en la mayoría de los casos son más soportables de lo esperado. A continuación detallaremos como se evalúa la toxicidad en función de su severidad así como los principales efectos tóxicos en función del órgano dañado y los fármacos que lo producen con mayor frecuencia. ¿CÓMO SE EVALUA LA TOXICIDAD? Muchos de los efectos tóxicos podrían ser evitados o minimizados mediante una exhaustiva evaluación tras cada ciclo de quimioterapia. La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duración, teniendo en cuenta que tiene dos dimensiones una subjetiva y otra objetiva. Las toxicidades subjetivas son aquellas que ocasionan síntomas que 2 no se relacionan con signos físicos evaluables ni alteraciones analíticas, debiendo ser valoradas exclusivamente en la visita médica. Es preciso informar a su doctor de la severidad y de la duración de la toxicidad. Las toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen físico o los análisis de laboratorio. La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo está muy importante en aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curación (aparición de segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes tratados de cáncer de testículo o linfomas). Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado según la severidad y la afectación de los diferentes órganos o sistemas. Cada centro puede emplear un sistema de gradación de la toxicidad, siendo los más empleados: los del NCI, ECOG u OMS. Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de fármaco quimioterápico, para de esta manera prevenir la aparición de toxicidad lo que permita tener un buen control sintomático y una mayor calidad de vida. Clasificación de la toxicidad en función del momento de aparición. TOXICIDAD INMEDIATA TOXICIDAD PRECOZ TOXICIDAD RETARDADA TOXICIDAD TARDIA Días-semanas tras QT Semanas-meses tras QT Meses-años tras QT (Horas-días tras QT) Vómitos Alopecia Ototoxicidad Hipogonadismo/esterilidad Fiebre Leucemias agudas Hiper/Hipotensión Linfomas Aplasia medular: leucopenia, anemia, Anemia trombopenia Aspermia Mucositis Pigmentación cutánea Flebitis Diarrea Fibrosis pulmonar Insuficiencia renal Íleo paralítico aguda Neuropatía periférica Reacciones alérgicas Hiperglucemia Cardiotoxicidad Psicosis Rash cutáneo Fibrosis del conducto lagrimal Retención hídrica Cistitis hemorrágica Ataxia cerebelosa Necrosis tisular local Síndrome pseudogripal Daño hepatocelular Fenómeno de Raynaud Síndrome hemolítico-urémico Hiperpigmentación cutánea 2 Encefalopatía Cataratas Carcinogénesis Menopausia precoz Fibrosis hepática/cirrosis Osteoporosis TOXICIDADES MÁS COMUNES Es importante señalas que no todas las personas experimentan todos los efectos secundarios, ni en el mismo grado, incluso en un porcentaje importante de pacientes éstos son leves o incluso inexistentes. La prevención de los efectos secundarios, por medio de la información y de los tratamientos de soporte logra minimizar su gravedad. La mayoría de los efectos secundarios desaparecen gradualmente después de que termina el tratamiento, aunque en ocasiones pueden producir daños permanentes principalmente a nivel de corazón (miocardiopatías), pulmones (fibrosis), riñones (insuficiencia renal crónica) o en los órganos reproductores (esterilidad). Los efectos secundarios más comunes son los que aparecen de manera inmediata o precoz: Caída del cabello (Alopecia) Náuseas y vómitos. Cansancio. Anemia. Infección. 3 Aparición de moraduras Disminución del apetito y pérdida de peso Llagas en la boca (Mucositis) Sequedad de piel Cansancio (Astenia) CANSANCIO (ASTENIA) El cansancio asociado al cáncer o astenia se define como la sensación de agotamiento físico, emocional y mental persistente, pudiendo estar producido por la propia enfermedad o por sus tratamientos. Los pacientes lo describen como una falta de energía que les impide realizar lo que desean, una falta de fuerzas generalizada que no encuentra alivio con el descanso. Es considerado por los pacientes como uno de los efectos secundarios más molestos, no solo por su dimensión física, sino también psicológica: falta de motivación, desgana, irritabilidad frecuente, abandono de las relaciones sociales… Es una de las complicaciones más frecuentes, apareciendo hasta en el 90% de los pacientes con cáncer que reciben tratamiento. Puede persistir durante meses o años tras finalizar el tratamiento en más del 50% de los pacientes. ¿Cómo evaluar el cansancio? Pese a la alta frecuencia de cansancio en los pacientes, se trata de un síntoma al que en ocasiones no se da demasiada importancia, de ahí la necesidad de informa a su oncólogo de su presencia. Para evaluar el cansancio la mejor manera es describir el grado de cansancio, para ello se puede utilizar una escala de 0 a 10, de manera, que cero sería ausencia de cansancio y 10 el peor cansancio imaginable (4-6 cansancio moderado, 7-10 cansancio intenso). Los principales signos del cansancio asociado al cáncer son: 1 Cansancio que no disminuye pese a descanso. 2 Presenta cansancio muy intenso tras la actividad física cotidiana 3 Presenta cansancio sin realizar actividades físicas 4 El descaso no lo alivia 5 Presenta dificultad para concentrarse 4 6 El cansancio interfiere la vida relaciones sociales, el trabajo… cotidiana, dificultando las 7 Necesita permanecer en la cama durante más tiempo del necesario. Es importante recoger el máximo de datos sobre el cansancio, para ello puede ser de ayuda contestar estas preguntas: 1. 2. 3. 4. ¿Desde cuando presenta cansancio? ¿Ha aumentado desde el diagnóstico o con los tratamientos? ¿Mejora o empeora con el descanso? ¿Qué es lo que le alivia? ¿Cómo afecta a su vida cotidiana? Factores asociados al cansancio El cansancio es subjetivo, por lo que cada paciente lo experimenta de una forma. Existen además situaciones concurrentes que pueden influir en la percepción del cansancio como la presencia de anemia, dolor, distrés emocional (depresión y/o ansiedad), insomnio, desnutrición, disminución del nivel de actividad, infecciones, insuficiencia renal, hepática o cardiaca asociada, enfermedad pulmonar, hipotiroidismo,… Es de máxima importancia identificar estas situaciones al ser potencialmente tratables, ya que su tratamiento adecuado puede hacer disminuir el cansancio. Tratamiento Si conocemos la causa del cansancio el tratamiento debe ir enfocado a corregirla. Se recomienda la corrección de los desequilibrios de líquidos y minerales, así como la realización regular de ejerció físico adecuado a la situación de cada paciente. Medidas farmacológicas: 1. Corticoides: Producen un beneficio rápido pero de corta duración (+/- 4 semanas), asocian sensación de euforia y aumento del apetito. No recomendables para tratamientos prolongados debido a sus efectos secundarios (diabetes corticoidea, atrofia muscular, S. Cushing) 5 2. Progestágenos: Acetato de Megestrol. Mejoran el apetito, disminuyendo la sensación de astenia y aumentando el peso. El efecto aparece aproximadamente a la semana del tratamiento y persisten varios meses. Riesgo aumentado de aparición de fenómenos tromboembólicos 3. Psicoestimulantes: Metilfenidato, dextrofetamina. Proporcionan sensación de bienestar, disminución de la fatiga y aumento de apetito. Son útiles para contrarrestar los efectos secundarios de los opiáceos. Presentan efectos secundarios como la euforia, insomnio, alteraciones emocionales, alucinaciones. 4. Tratamientos complementarios: Todavía controvertido por la escasez y el mal diseño de los estudios realizados, pero existen datos a favor del empleo de sustancias naturales como el Ginseng Consejos para pacientes: La realización de los siguientes consejos pueden ser útiles para disminuir el cansancio: 1. Hacer una lista de las actividades que desea realizar, estableciendo prioridades. 2. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y amigos 3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda llevar un diario de las actividades cotidianas. 4. Utilice métodos para reducir el estrés: técnicas de relajación, meditación, oír música, oración, hablar con otras personas…. 5. Mantener un equilibrio diario entre actividad física y descanso, limite el tiempo en la cama al del sueño. 6. Consultar si aparece dolor, depresión, insomnio. 7. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua. 8. Intente llevar una vida lo más normal posible 6 TOXICIDAD DIGESTIVA 1. NAUSEAS Y VOMITOS Los avances realizados en el tratamiento quimioterápico y en el tratamiento de soporte han mejorado de forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con cáncer. A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la prevención de las nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia, este efecto adverso continúa presentándose en un porcentaje importante de pacientes (alrededor del 50%), dependiendo del régimen quimioterápico utilizado y de las características del paciente. Las nauseas y vómitos continúan estando entre los efectos adversos de la quimioterapia que más ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusión sobre la calidad de vida y obligando, en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido a la aparición de complicaciones, como deshidratación, desequilibrio electrolítico, etc. Conceptos: Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones: 1. Nauseas: sensación desagradable, subjetiva que se localiza en la parte posterior de la garganta y en el estómago, seguida o no del vómito. 2. Vómitos: contracciones potentes de los músculos abdominales que hacen que el contenido del estómago sea expulsado de forma violenta por la boca. 3. Arcadas: movimientos esofágicos y gástricos producidos para vomitar pero sin que haya expulsión del contenido. Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de las nauseas y de los vómitos inducidos. 7 Nauseas: Vómitos: Causas La causas principal de las nauseas y los vómitos está relacionada con la toxicidad producida por los tratamientos quimioterápicos o la radioterapia aplicada sobre la región gastrointestinal, hepática o cerebral. No solo influyen los tratamientos administrados, determinadas características de los pacientes determinan una mayor predisposición a presentar nauseas o vómitos: 1 2 3 4 5 6 7 8 Incidencia y severidad de nauseas o vómitos en quimioterapias previas Alcoholismo (menor frecuencia) Edad (más frecuentes en jóvenes) Sexo (más frecuentes en mujeres) Desequilibrios hidroelectrolíticos (hipercalcemia, deshidratación...) Invasión o crecimiento tumoral en región gástrica, hígado o cerebro Es GRADO Pérdida del apetito sin alteración en los hábitos alimentarios tr 1 e GRADO Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de ñi 2 peso, deshidratación o desnutrición; e indica la administración de líquidos vía IV <24 hrs m GRADO Consumo calórico oral o líquido inadecuado; líquidos ie 3 administrados vía IV, alimentación por sonda, o indicada vía nt TPN ≥24 hrs o GRADO Consecuencias potencialmente mortales GRADO 1 episodio en 24 hrs F 4 1 ár GRADO 2-5 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos administrados vía IV <24 hrs m 2 GRADO ≥6 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos a 3 vía IV, o TPN ≥24 hrs GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales 8 cos asociados (opioides) 9 Infecciones concomitantes 10 Alteraciones del estado de ánimo: depresión, ansiedad, miedo Tipos de nauseas y vómitos 1. Náuseas y vómitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24 horas después del tratamiento. El pico de máxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas. 2. Nauseas y vómitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de administración de la quimioterapia. Su incidencia es aún mayor que los agudos y, por lo general, aparecen después de que el paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio. Incluso con un tratamiento correcto en la fase aguda, aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal sanitario no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los pacientes no suelen comunicar los acontecimientos adversos producidos cuando han salido del hospital. Su incidencia y severidad máxima aparece entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6-7 días. 3. Nauseas y vómitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando nauseas y/o vómitos severos durante ciclos previos de quimioterapia. Se cree que los mecanismos de producción encajan en un modelo de aprendizaje, en donde estímulos como los visuales, sonoros e incluso los olores de la clínica, o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en tratamiento quimioterápico los presenta. Una vez establecidas, son difíciles de controlar, por ello es imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vómitos agudos y diferidos desde el primer ciclo. Riesgo emético de los quimioterápicos No todos los fármacos quimioterápicos producen nauseas o vómitos. Las probabilidades de que los quimioterápicos produzcan nauseas o vómitos cuando no se usa un tratamiento eficaz los agrupa en cuatro niveles. Estos niveles nos orientaran sobre el tratamiento antiemético que se debe administrar. (Tabla 2) 9 Riesgo emetógeno Agente (incidencia de vómitos sin tratamiento) Riesgo alto (emesis >90%) Riesgo moderado (emesis 30-90%) Riesgo bajo (emesis 10-30%) Riesgo mínimo (emesis < 10%) Cisplatino Mecloretamina Carmustina Oxaliplatino Citarabina > 1 g/m2 Ciclofosfamida<1500m g/m2 Ifosfamida Paclitaxel Docetaxel Etopósido Cetuximab Trastuzumab Bevacizumab Bleomicina Rituximab Dactinomicina Dacarbazina Estreptozocina Carboplatino Daunorrubicina Doxorrubicina Ciclofosfamida≥1500 mg/m2 Mitoxantrone Topotecan Mitonicina Fluoruracilo Citarabina≤1000mg /m2 Vinblastina Vincristina Vinorelbina Pemetrexed Metotrexate Gemcitabina Bortezomib Epirubicina Idarrubicina Irinotecan Busulfan Fludarabina 2-clorodeoxiadenosina Riesgo emético de la radioterapia Las nauseas y vómitos inducidos por el tratamiento radioterápico dependen de varios factores: 1. Parte del cuerpo que se esté tratando, aparece en hasta el 50% de los pacientes que reciben radioterapia sobre el abdomen, en las personas que reciben irradiaciones corporales entre el 60 y el 9º% padecerán nauseas y vómitos si no son correctamente tratados 2. Cantidad de radicación administrada 3. Frecuencia del tratamiento. Tratamiento El mejor tratamiento comienza con la prevención de las nauseas y los vómitos antes de que aparezcan, para lo que debe pautarse medicación antes de iniciar el tratamiento quimioterápico, que se mantendrá durante todo el tiempo que exista probabilidad de que la quimioterapia administrada induzca vómitos. Medidas farmacológicas: 10 Debido al origen multifactorial y los diferentes tipos de nauseas y vómitos existen diferentes fármacos antieméticos que actúan con distintos mecanismos de acción, y que empleados en combinación permiten el control en la mayoría de los pacientes: 1. 2. 3. 4. 5. Antagonistas de los receptores de dopamina: actúan en la zona desencadenante quimiorreceptora. Siendo los más empleados a. Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil®), tietilperazina (Torecan®), perfenacina (Decentan®). b. Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol®). c. Benzamidas: Metoclopramida (Primperan®). Antagonistas de los receptores serotoninérgicos: A dosis equivalentes tienen idéntica eficacia y seguridad, y pueden ser empleados indistintamente Ondansetrón (Zofrán®, Yatrox® ), Granisetrón (Kytril®), Palonosetrón (Aloxi®). Corticoesteroides: Se emplean en combinación con otros fármacos antieméticos, además producen una sensación subjetiva de bienestar en los pacientes. Dexametasona Antagonistas de la sustancia P: Nuevos fármacos de utilidad frente a los quimioterápicos más emetógenos, han demostrado mayor efectividad en el control de las nauseas y vómitos diferidos. Aprepitant (Emend®) Benzodiacepinas: No tienen actividad antiemética intrínseca, pero se han demostrado útiles en combinación y especialmente como prevención en las nauseas anticipatorios A la hora de seleccionar los fármacos antieméticos se tiene en cuenta: el esquema quimioterápico empleado, la dosis, la frecuencia y la vía de administración, de manera que aseguremos los niveles de antieméticos en sangre para evitar las nauseas y los vómitos. La tabla siguiente indica las combinaciones de antieméticos recomendadas según el grado emetógeno del esquema quimioterápico. 11 Antes de quimioterapia Riesgo alto (>90%) Riesgo moderado (30-90%) Después de quimioterapia (d 2 y 3) Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 + Dexametasona + Aprepitant Dexametasona + Aprepitant Esquema AC: Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 + Dexametasona + Aprepitant Esquema AC: Resto de esquemas: Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 + Dexametasona Resto de esquemas: Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 o Dexametasona Riesgo bajo (10-30%) Dexametasona Riesgo mínimo (<19%) Ninguno de rutina Aprepitant Ninguno de rutina 12 Ninguno de rutina Consejos para los pacientes: Mantener una adecuada nutrición durante el periodo de tratamiento es muy importante, los tratamientos pueden afectar al apetito y a la capacidad del organismo de tolerar ciertos alimentos y de utilizar los nutrientes. A continuación se dan unos consejos para la nutrición durante el tratamiento: 1. Se debe asegurar la nutrición durante los días de la quimioterapia, aunque no tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Lo mejor es realizar comidas ligeras antes de la quimioterapia. 2. Los tratamientos quimioterápicos suelen administrarse en los hospitales de día, en ocasiones durante varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras o refrigerios. 3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se recomienda descansar bastante, y hacer comidas nutritivas. 4. Intente comer con frecuencia pequeñas cantidades de comida en lugar de tres comidas abundantes. Es bueno añadir calorías o proteínas adicionales a los alimentos, los complementos alimenticios pueden ser útiles. Pruebe varios, encontrando el que le sea más agradable. 5. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas calorías. En ocasiones puede ser difícil comer. Se recomienda comer lo que le sea más apetecible en cada momento, más adelante ya hará comidas más adecuadas. 6. No coma a la fuerza, en los días siguientes se normalizará el apetito. 7. Hay momentos del día en los que sentirá más apetito y le será más fácil comer mejor, aprovéchelos (frecuentemente durante el desayuno) 8. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y preparar las comidas. 9. Las nauseas y la pérdida de apetito mejorará cuando finalice el tratamiento quimioterápico. Si persisten comuníquelo a su médico. 10. Se toleran mejor los alimentos fríos o a temperatura ambiente. 11. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes tras cada vómito. 12. No consuma bebidas alcohólicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosa, durante el tratamiento pues favorecen las nauseas. 13 2. MUCOSITIS La mucositis se trata de la inflamación de la mucosa del tracto Metotrexate, Arabinósido de citosina (ARA-C), Doxorrubicina, Actinomicina D, digestivo, extendiéndose desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario Mitoxantrone, Bleomicina, Vincristina, Vinblastina, Etopósido, Interleukina, 5Fluracilo muy frecuente, apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que reciben quimioterapia. Tiene una gran incidencia en pacientes transplantados de médula ósea (76%), y en los que reciben radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la cavidad oral. Además del empleo de quimioterápicos, son factores de riesgo para su desarrollo: boca mal cuidada, la existencia de patología dental (caries, patología periapical o enfermedad periodontal), el tratamiento de radioterapia concomitante y la presencia de neutropenia. Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o úlceras de mucosas. Inicialmente suele aparecer sequedad bucal y sensación quemante, y pueden evolucionar a dolor severo (si aparecen grandes úlceras). La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis), esófago (esofagitis), intestino (enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la aparición de infecciones secundarias (sobretodo en pacientes con neutropenia, bajada de las defensas) así como dificultad para la alimentación. Dependiendo del momento de la aparición, las mucositis tienen dos mecanismos diferentes de producción: 1. Mucositis por toxicidad directa de los quimioterápicos sobre las células de la capa basal epitelial de las mucosas. Aparece entre la segunda y tercera semana del tratamiento. 2. Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotóxico de la quimioterapia sobre la médula ósea. Coincide con el nadir de la quimioterapia (7-14 días postquimio), se asocia a neutropenia y su recuperación va asociada al aumento de las cifras de leucocitos. Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duración media de 14 días. El principal problema es la dificultad que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede notar que los alimentos le raspen detrás del pecho, haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de alimentos, siendo necesaria la administración de sueros que aseguren la correcta hidratación y nutrición. 14 La gravedad de la mucositis viene dada por los criterios de toxicidad de NCI (National Cancer Institute): Tratamiento: El tratamiento recomendado es: 1. Higiene bucal adecuada. 2. Enjuagues con anestésicos tópicos (Lidocaína viscosa, Benzocaína, solución de Difenhidramina). 3. Fármacos que recubren la mucosas (enjuagues con soluciones antiácidas) 4. Vitamina E: 200-400mg /día 5. Analgésicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mórficos 6. En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tópica o Antifúngicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los Antifúngicos. Consejos para pacientes: 1. Higiene bucal adecuada: Utilización de cepillo suave y realizar GRADO O GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 No mucositis Eritema, dolor moderado, úlceras no dolorosas Eritema con edema y úlceras dolorosas pero que permiten la ingesta oral. No es posible la ingesta oral Requiere soporte enteral o parenteral enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol). 2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debería realizar una revisión de la cavidad oral y de las piezas dentales, para detectar posibles alteraciones y disminuir sus complicaciones durante el tratamiento. 3. Hidratación de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón. 15 4. Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados. Evitar los alimentos calientes 5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas 6. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados 7. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar añadir alimentos proteicos (queso, clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos). 8. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a radioterapia. 9. La crioterapia podría ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la quimioterapia 10. Comentar con su Oncólogo en caso de dolor intenso que impide ingesta. 3. DIARREA Irinotecan, Topotecan, Metrotexate, Cisplatino. Se trata de una complicación frecuente en pacientes que reciben quimioterapia. Puede producir tanto disminución de la calidad de vida del paciente como complicaciones médicas importantes por depleción de volumen y alteraciones electrolíticas. Su severidad se evalúa en función del número de deposiciones/ día, la presencia de deposiciones nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de de moco y/o sangre en las heces. Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran la gravedad de la diarrea: Tratamiento El tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la diarrea GRADO O No diarrea así GRADO 1 Aumento del número de deposiciones sin exceder 4 episodios/día como GRADO 2 Aumento del número de deposiciones entre 4-6 episodios/día, de la presentación nocturna presenci GRADO 3 Más de 7 deposiciones/día, incontinencia, signos de deshidratación, a de necesidad de hidratación intravenosa factores GRADO 4 Signos de deshidratación severa con repercusión hemodinámica. 16 de riesgo: fiebre, vómitos, neutropenia, sangrado franco en la deposición, dolor abdominal moderado/severo, deshidratación. Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser tratados ambulatoriamente con medidas farmacológicas y antidiarreicos orales mientras que los que presentan diarrea grave y/o factores de riesgo necesitarán tratamiento hospitalario. Medidas farmacológicas: 1. Loperamida (Fortasec®): El régimen habitual consiste en una dosis inicial de 2 cápsulas juntas y posteriormente 1 cápsula cada 2-4 horas ó después de cada deposición hasta un máximo de 8 cápsulas/día. Algunos autores recomiendan añadir tratamiento con una Fluorquinolona oral durante siete días cuando la diarrea persiste más de 24 horas a pesar del tratamiento con Loperamida 2. Racecadotrilo (Tiorfan®): Con una eficacia similar a la Loperamida pero con un perfil de seguridad más elevado. Su ventaja es que se administra en horario fijo, 100-300mg vía oral cada 8 horas durante un máximo de 7 días 3. Octreotide. Se trata de un análogo sintético de la somatostatina. Su mecanismo de acción es a través de la disminución de la secreción intestinal y prolongando el tránsito intestinal. Se utiliza a dosis de 100-150 mcg por vía subcutánea tres veces al día Consejos para los pacientes: 1. Evitar alimentos con lactosa, cafeína, bebidas con gas, alimentos grasos, alimentos ricos en fibra 2. Ingerir abundantes líquidos (agua con azúcar y sal, Sueroral®) 3. Dieta con manzana, plátano, arroz. 4. ESTREÑIMIENTO Es la complicación intestinal más frecuente de los pacientes con cáncer y tratamiento quimioterápico. Consiste en la disminución del número de deposiciones (menos de dos veces a la semana), asociado a mayor dureza de las heces. Se da con mayor frecuencia en mujeres, y en los pacientes con tratamiento analgésico con opiáceos y con los fármacos habitualmente empleados para prevenir o tratar las nauseas y vómitos. La disminución del 17 ejercicio físico y las deficiencias nutricionales también favorecen a la aparición de estreñimiento. Tratamiento Es necesario establecer unas correctas medidas higiénico-dietéticas (dietas ricas en fibras y frutas, ingesta abundante de líquidos, ejercicio físico ligero), y si esto no lo soluciona consultar con el oncólogo médico que pautará medidas terapéuticas con laxantes. Medidas farmacológicas: 1. Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa, Plantago Ovata. Primer tratamiento asociado a abundante agua. 2. Laxantes vía rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax Ablandan las heces y las lubrifican. Tratamiento a corto plazo del estreñimiento. No adecuado como tratamiento único. 3. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones. Latencia de 6-12 horas 4. Laxantes Osmóticos: retienen agua en la luz intestinal. Período de latencia de uno a dos días. Lactulosa y Lactitol. 5. Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos. Bisacodilo. 6. Metilnaltrexona: Indicado exclusivamente en los pacientes con estreñimiento inducido por opioide (Durogesic, MST…). Se usa cuando la respuesta a los laxantes habituales es insuficiente. En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + osmóticos) Consejos para los pacientes: 1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua. 2. Realizar ejercicio físico moderado diariamente (caminar), así aumenta el movimiento intestinal. 3. Intentar ir a una hora fija al baño, con el fin de educar el intestino. 5. ESOFAGITIS 18 Producida por el efecto tóxico de la quimioterapia sobre la mucosa del esófago (ver mucositis). Aparece a la semana del tratamiento como dolor centrotorácico (retroesternal) y odinofagia (dolor al tragar los alimentos o la saliva), en ocasiones su severidad impide la nutrición adecuada, precisando los pacientes ingreso hospitalario para nutrición parenteral. Frecuentemente aparece asociada a la neutropenia (ver neutropenia), siendo más intensa y presentando un mayor riesgo de infección por hongos (cándidas) 19 FIEBRE Y REACCIONES ALERGICAS 1. FIEBREInterleukinas, Interferon, Bleomicina. La fiebre puede aparecer como efecto secundario directo de los fármacos administrados, o asociada a una infección producida por el descenso de la cifra de neutrófilos secundaria a la quimioterapia, siendo esta la causa más frecuente de fiebre en los pacientes en tratamiento con quimioterapia (ver neutropenia). Habitualmente, la fiebre secundaria a fármacos ocurre en las primeras horas tras la administración y desaparece rápidamente. En otras ocasiones, sin embargo, la fiebre ocurre a partir de las 48 horas tras la administración del fármaco y dura varios días, lo que dificulta la distinción de otras causas, y conlleva la administración empírica de antibióticos, la realización de pruebas diagnósticas innecesarias y aumenta el riesgo de repetidas administraciones del medicamento en el caso de no haberlo identificado En la mayoría de los casos la fiebre inducida por quimioterapia aparece por un mecanismo de hipersensibilidad mediado por inmunoglobulinas E (IgE), aunque a veces la droga induce directamente la degranulación del mastocito con la subsiguiente liberación de mediadores. Las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las de las reacciones alérgicas, con aparición posterior de manifestaciones cutáneas (exantema generalizado o exantema fijo). La fiebre secundaria a fármacos, no responde al tratamiento con antibióticos, desapareciendo con la suspensión del tratamiento y con corticoides (lo que sugiere su origen inmunológico/alérgico). 2. REACCIONES ALERGICAS HIPERSENSIBILIDAD O DE Se producen por la sensibilización inmunológica frente al fármaco recibido previamente. Aunque son muy frecuentes, sólo una pequeña proporción de individuos presenta manifestaciones clínicas. Generalmente existe un periodo de latencia, tras la exposición previa, aparecen los síntomas con la reexposición del fármaco inmediatamente (incluso con dosis mínimas), en forma de urticaria. 20 Las formas clínicas más frecuentes de presentación por orden de frecuencia son: Exantema: Aparición de pequeñas pápulas que van confluyendo hasta formar placas generalizadas. El estado general es bueno y la resolución rápida. Bleomicina, Metrotexate, Mitomicina C, Citarabina. Eritema fijo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a las pocas horasevoluciona a una ampolla central que se rompe. Cura en 2-3 semanas, dejando una pigmentación violácea persistente. Bleomicina, Vinorelbina, Etopósido. Urticaria: Pápulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a prurito intenso. En ocasiones se asocia a angioedema, asociando el paciedificultad respiratoria aguda. Paclitaxel, Carboplatino, Oxaliplatino, Docetaxel, Etopósido, Ciclofosfamida, Ifosfamida. Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones eczematosas, psoriasis, vasculitis, hipersensibilidad, fotosensibilidad. acneiformes reacciones o de Tratamiento Inicialmente se procederá a la retirada del fármaco responsable, lo que produce mejoría del proceso. La supresión definitiva del fármaco dependerá de la gravedad y la evolución de la reacción. En caso de que sea necesario mantener el fármaco responsable, y siempre que la reacción no haya sido grave, se puede mantener, observando la evolución clínica durante 24-48 horas. 21 Tratamiento farmacológico: Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomático, antihistamínicos y corticoides tópicos. Controlar al paciente en las siguientes 24-48 horas, para descartar la progresión hacia formas de mayor gravedad. Los casos graves, precisan hospitalización y en algunos casos ingreso en unidades de cuidados intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y tratamiento con corticoides intravenosos. 22 TOXICIDAD CUTANEA Pueden aparecer manifestaciones locales o generalizadas en piel y anejos cutáneos (uñas, folículos pilosos) que aunque no amenazan la vida de los pacientes tienen un gran impacto en su calidad de vida, al alterar la percepción de la imagen corporal. Doxorrubicina, Daunorubicina, Mitomicina, Mecloretamina, Vinorelbina, Mitomicina, Bleomicina, Cisplatino, Antraciclinas, Vincristina… 1. TOXICIDAD LOCAL Flebitis: Consiste en la inflamación de la pared interna de una vena. Puede acompañarse o no de la trombosis de la misma. Algunos agentes quimioterápicos predisponen a su aparición. Rápidamente se siente sobre la vena un dolor localizado, hinchazón y eritema, y la zona se nota caliente. Debido a que la sangre de la vena está coagulada, ésta se siente como una cuerda dura debajo de la piel. Esta sensación puede abarcar toda la longitud de la vena. Por lo general, la flebitis desaparece por sí sola. La administración de un analgésico, como la aspirina o el ibuprofeno, alivia el dolor. Aunque la flebitis mejora en cuestión de días, pueden pasar varias semanas antes de que las irregularidades de la vena y la sensación de dolor desaparezcan por completo. Se puede, (en los casos más dolorosos) inyectar un anestésico local. En función de los fármacos administrados las medidas locales, como el calor o el frío pueden aliviar las molestias. Extravasación: ocurre cuando los fármacos quimioterápicos entran en contacto directo con los tejidos circulantes durante su infusión intravenosa. La gravedad el cuadro depende del fármaco y de su concentración. Así hay quimioterápicos que producen una reacción inflamatoria local o flebitis dolorosa, y otros pueden llegar a causar destrucción de los tejidos (necrosis tisular), con acúmulo del fármaco, lo que puede dar lugar a una lesión crónica que en ocasiones se ulcera llegando a dañar músculos y nervios. En los casos de extravasación hay que avisar al personal de enfermería inmediatamente que interrumpirá la administración de quimioterapia, aspirará la medicación que quede en el catéter y procederá a su retirada y a la elevación de la extremidad afectada. En la mayoría de los casos se aplicará frío local (excepto los alcaloides de la vinca que mejoran con el calor local) y los antídotos recomendados en función del fármaco extravasado. Ante lesiones persistentes o con necrosis o ulceración se recomienda consultar con los servicios de dermatología y cirugía plástica. 23 2. DERMATITIS Metotrexate, Arabinósido de Citosina, Docetaxel, Doxorrubicina, Bleomicina. En ocasiones aparecen fenómenos de fotosensibilización, descamación, hiperpigmentación (puede aparecer en el trayecto de las venas en las que se administra la quimioterapia) y dermatitis palmo-plantar o síndrome mano-pie Doxorrubicina, Citarabina, Docetaxel, Gemcitabina, Vinorelbina. 3. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR Se presenta inicialmente como disestesias en palmas y plantas (alteraciones sensitivas, hormigueos) seguido de edema y un eritema simétrico, intenso y bien delimitado. Progresa a descamación, ulceración, infección y pérdida de función. Afecta inicialmente a palmas de manos y pies. Puede llegar a superficie dorsal de extremidades, región inguinal y axilar, labios, incluso genitales. Aparece normalmente tras 2-3 ciclos de tratamiento. Se trata interrumpiendo o disminuyendo el fármaco implicado. También se pueden usar corticoides y piridoxina con resultados variables. Suele curar en 2-4 semanas tras finalizar el tratamiento. Recomendaciones para pacientes: 1. Mantenerse en lugares frescos. 2. Remojar pies y manos con agua fría. 3. No usar agua muy caliente para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos. 4. Utilizar ropa ancha y calzado cómodo. 5. No hacer ejercicios intensos, especialmente los días siguientes a la infusión. 6. Evitar el sol directo Imágenes de diferentes grados de Eritrodisestesia palmoplantar 24 4. TOXICIDAD UNGUEAL Las uñas se ven afectadas con mucha frecuencia, pareciendo onicodistrofia (alteración del color y del crecimiento de las uñas) y onicolisis (destrucción de la uña), generalmente se relacionan con la dosis acumuladas de los fármacos así como con el tiempo de tratamiento. Pueden aparecer también áreas de pigmentación en líneas o bandas. 5. ALOPECIAIfosfamida, Docetaxel, Paclitaxel, Irinotecan, Topotecan, Cisplatino… Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Daunorubicina, Idarrubicina, Etopósido, Tenipósido, La pérdida de cabello (alopecia) es uno de los efectos secundarios más frecuentes. Se trata de un efecto tóxico generalmente reversible, pero con una gran repercusión psicológica. Se produce en toda la superficie corporal y sobre el 90% del vello en fase de crecimiento. Comienza a las 2-3 semanas del tratamiento, siendo máxima a los dos meses y recuperándose a partir de los 3-6 meses del cese de la quimioterapia. En ocasiones el nuevo cabello es de características diferentes. El grado de alopecia dependerá del esquema quimioterápico empleado, las dosis de los fármacos y la vía de administración. 25 No existen fármacos que prevengan su aparición, el empleo de medios físicos como los gorros hipotérmicos que producen vasoconstricción superficial del cuero cabelludo han demostrado alguna eficacia. La información previa, el apoyo psicológico, la no utilización de tintes ni secadores, y evitar la exposición solar son algunas de las medidas recomendadas a los pacientes. 6. FOTOSENSIBILIZACIÓN Algunos fármacos quimioterápicos producen reacciones de fototoxicidad y fotoalergia (reacciones de hipersensibilidad que surgen con la exposición solar). Se recomienda a los pacientes no exponerse a las radiaciones solares en las horas de máxima incidencia (mediodía) y emplear de forma generalizada la fotoprotección solar con filtros físicos (protectores pantalla) conteniendo óxido de titanio o zinc, talco o caolín. 26 TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VIAS URINARIAS Muchos de los fármacos quimioterápicos o sus metabolitos se eliminan total o parcialmente vía renal, y pueden producir lesiones en cualquiera de las estructuras que componen esta vía, no solo al nivel renal sino también en las vías urinarias, especialmente en la vejiga. Para la prevención de esta toxicidad es fundamental asegurar una correcta hidratación durante los tratamientos, y ajustar las dosis de los quimioterápicos según la función renal (se evalúa con una analítica previa al tratamiento) Sales de platino, Metrotexate, Ifosfamida, Nitrosureas. 1. TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA El fármaco que se asocia principalmente a la insuficiencia renal aguda es el Cisplatino. Cerca del 35% de los pacientes desarrollan una insuficiencia renal leve y reversible tras el primer ciclo de quimioterapia con cisplatino. La incidencia y severidad puede incrementarse en los ciclos posteriores. Si no se controla de forma adecuada y sobretodo si no se previene su aparición, puede desarrollarse una toxicidad severa que desencadene un fracaso renal agudo, requiriendo diálisis. Aunque suele recuperarse, puede quedar algún grado de disfunción renal. La mejor manera de controlar esta toxicidad es la prevención, para ello es necesaria la realización de analíticas previas que confirmen una buena función renal previa a la quimioterapia. En el caso concreto del cisplatino se recomienda hidratación forzada con suero salino previo y posteriormente al tratamiento, controlando además la diuresis de los pacientes durante el tratamiento (asegurando una diuresis mínima de 100mL/hora antes de darle el alta desde el hospital de día). Si el paciente ha orinado poco se podrá administrar diuréticos (furosemida). Es recomendable beber al menos 2 litros de líquidos durante los 2 días siguientes a la quimioterapia y más de 1 litro la semana posterior. Otros fármacos como el Metrotexate a dosis altas, requieren controles exhaustivos con hidratación forzada y alcalinización de la orina para impedir que precipiten y provoquen una necrosis tubular y una insuficiencia renal severa y una vez administrado el fármaco monitorizar sus niveles en sangre. 27 2. TOXICIDAD VESICAL Ciclofosfamida, Ifosfamida. En ocasiones la quimioterapia puede producir daños en la vejiga urinaria, denominadas Cistitis, presentado los pacientes hematuria (orina con sangre), disuria (escozor o dolor al orinar). Son características las cistitis hemorrágicas asociadas a fármacos como la Ciclofosfamida o la Ifosfamida. Su tratamiento es la suspensión de la quimioterapia, hidratación, analgésicos y antiespasmódicos, cediendo el cuadro a los pocos días. Lo mejor, es una vez más la prevención, aportando una hidratación suficiente y asociando Mesna (Uromitexan®), antídoto específico que inactiva los metabolitos tóxicos de los quimioterápicos impidiendo que se acumulen en la vejiga. Se administran 3dosis, una intravenosa antes de la quimioterapia seguida de 2 dosis orales a las 2 y a las 6 horas de la quimioterapia. 3. SINDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO Mitomicina C Consiste en un fallo renal progresivo asociado a anemia hemolítica microangiopática (como consecuencia de la formación de los microtrombos, los glóbulos rojos ven dificultado su paso por los vasos sanguíneos y se destruyen) que aparece al menos 6 meses después de haber finalizado el tratamiento quimioterápico. Se detecta por el aumento progresivo de la cifra de creatinina sérica y la aparición de anemia. Es un proceso dosis dependiente, por lo que se recomienda la prevención, no sobrepasando la dosis total acumulada de Mitomicina C de riesgo (50mg/m2). Cuando aparece se desaconsejan las transfusiones sanguíneas pues empeoran la anemia. 28 TOXICIDAD NEUROLOGICA La frecuencia de las complicaciones neurológicas en los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia ha aumentado considerablemente en los últimos años, debido principalmente a la mayor agresividad e intensidad de los tratamientos y al aumento de la supervivencia de los pacientes, que ha llevado a la aparición de efectos tóxicos tardíos. La relación temporal entre la administración de la quimioterapia y la aparición del problema neurológico, la exclusión de otras causas posible y el conocimiento de los efectos secundarios específicos de los agentes quimioterápicos permitirán establecerlos como causa de estos trastornos. No existe actualmente un tratamiento eficaz que prevenga la aparición de neuropatía, y cuando aparece, no hay tratamiento eficaz que la revierta, salvo el cese del tratamiento quimioterápico (aunque en ocasiones queda un daño irreversible, que no mejora con la retirada de la quimioterapia), esto hace que sea imprescindible la correcta valoración neurológica antes del inicio del tratamiento, para prevenir y tratar aquellas situaciones que pueden agravar este efecto tóxico. Es muy importante, que los pacientes reconozcan las manifestaciones clínicas que pueden ser señales de alarma de aparición de una neuropatía: 1. 2. 3. 4. 5. Ampliación de la base de sustentación al caminar. Inestabilidad al caminar (más en oscuridad) Dolor al caminar Debilidad en parte distal de las extremidades Pérdida de fuerza en dedos de manos, dificultad para realizar tareas que requieran precisión 6. Debilidad al flexionar tobillos. 7. Pérdida de audición 8. Pérdida de sensibilidad (también pérdida de sensación térmica) 9. Alteraciones sensitivas (percepción dolorosa) 10. Desaparición de los reflejos osteotendinosos 11. Ruidos intestinales, alteración en la motilidad intestinal Los efectos neurotóxicos pueden aparecer inmediatamente o diferidos (incluso tras largos periodos desde la finalización del tratamiento) El daño no solo depende del fármaco empleado, sino que también de la duración del tratamiento y la dosis acumulada del fármaco. 29 El diagnóstico es clínico, y los síntomas o síndromes (asociación e síntomas) que aparecen dependerán de la zona del sistema nervioso dañada, pudiendo dividirse en seis grandes grupos: 5-Fluoruracilo, Ciclofosfamida, Carmustina, Interferón, Interleukina-2, Procarbazina, Citarabina, Metrotexate, Fludarabina. 1. ENCEFALOPATIA AGUDA Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusión progresiva asociada a alucinaciones, afasia (alteración en el habla), letargia, somnolencia y ocasionalmente convulsiones y coma. Se resuelve habitualmente entre 10-14 días después de cese del tratamiento, aunque ocasionalmente pueden quedar daños irreversibles. 2. ENCEFALOPATIA CRONICA Citarabina, Metrotexate, Ifosfamida, Carmustina, Cisplatino. Consiste en la instauración progresiva de una demencia. Se inicia entre los 2 meses y los dos años del tratamiento, puede progresar hasta el coma y la muerte del paciente. Citarabina, 5-Fluoruracilo. 3. TOXICIDAD CEREBELOSA Aparecen síntomas de daño cerebeloso: ataxia (coordinación defectuosa del movimiento muscular), dismetría (falta del sentido de la medida en la ejecución de los movimientos), disartria (trastorno del habla por dificultades asociadas con la articulación de fonemas), nistagmo (movimiento involuntario e incontrolable de los ojos). Su inicio suele ser agudo (durante el tratamiento) y pueden quedar daños irreversibles. Vincristina, Paclitaxel. 4. PARALISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES Aparición de parálisis facial, o movimientos oculares rápidos. Se inician durante el tratamiento siendo su curso variable. Citarabina, Metrotexate. 5. MIELOPATIA La aparición de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o motoras (alteraciones en la movilidad de extremidades) a un determinado nivel, nos harán pensar en daño medular. Su inicio puede ser a las horas o días del tratamiento, siendo su curso progresivo. 30 6. NEUROPATIA PERIFERICA Sales de Platino, Vincristina, Taxanos. Se trata del daño neurológico más frecuente, aparece por alteraciones en las fibras de conducción nerviosa, lo que lleva a la pérdida de sensibilidad (posicional, vibratoria, dolorosa y/o térmica) generalmente en las extremidades (característicamente distribución en guante y calcetín). Los pacientes lo describen como presencia de hormigueos (parestesias) en dedos de manos y pies, que conforme progresan se tornan dolorosas (disestesias) Aparecen a las semanas del tratamiento, suelen ser dosis dependientes y presentan una mejoría lenta y progresiva tras el cese de la quimioterapia (generalmente persiste cierto nivel de daño irreversible). En cada visita se pregunta a los pacientes por la aparición de síntomas de daño neurológico, proponiendo reducción de dosis de quimioterapia o suspensión del tratamiento cuando el daño produce algún grado de incapacidad para realizar ciertas actividades de la vida diaria. El Oxaliplatino, provoca de manera característica una toxicidad aguda muy frecuente (85-95% de los pacientes) en forma de alteraciones sensitivas en zona perioral (boca) y distal (extremidades). En un pequeño porcentaje de pacientes (2%), durante la administración del primer ciclo de quimioterapia aparecen alteraciones sensitivas faringolaríngeas intensas, produciendo dificultad para tragar o respirar. Es importante informar al paciente que no se trata de una obstrucción de la vía aérea, ceden espontáneamente en las horas siguientes, se repiten en los siguientes ciclos y se agravan con la ingesta de bebidas o alimentos fríos. Tratamiento Tratamiento farmacológico: En ocasiones se realiza la suspensión o reducción de la dosis del quimioterápico neurotóxico, al alcanzar una dosis acumulada, para disminuir el riesgo de neurotoxicidad; o cuando aparece cierto grado de toxicidad, reanudando el tratamiento cuando desaparecen los síntomas. El objetivo es el control de los síntomas, para ello es preciso en ocasiones asociar varios fármacos: 1. Analgésicos: Se trata de un dolor de difícil control, denominado dolor neuropático, que precisa de la asociación de antiinflamatorios, opiáceos, antidepresivos y/o anticonvulsionantes. 31 2. Antidepresivos: Amitriptilina (Tryptizol®) 3. Anticonvulsionantes: (Lyrica®) Gabapentina(Neurontín®) o Pregabalina 4. Neuroprotectores: Aunque no hay datos concluyentes, se valora la eficacia de agentes como la amifostina, glutamina, infusiones de calcio y magnesio con la quimioterapia, con el objetivo de minimizar el daño neurológico. Consejos para los pacientes: 1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines). 2. Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras, 3. No usar agua muy caliente o fría para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos. 4. Utilizar ropa ancha y calzado cómodo 32 TOXICIDAD CARDIACA Definimos cardiotoxicidad como el daño producido sobre el músculo cardíaco por los fármacos antineoplásicos utilizados en el tratamiento contra el cáncer. La forma de presentarse es generalmente como una miocardiopatía que evoluciona a una insuficiencia cardiaca, o como alteraciones en la contractilidad cardiaca que se manifiestan como arritmias. Antraciclinas, Trastuzumab, Ciclofosfamida 1. MIOCARDIOPATÍAS QUIMIOINDUCIDAS: Las antraciclinas son el ejemplo más claro de esta toxicidad. Producen un daño miocárdico que es dosis dependiente, lo que lleva a un fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca congestiva, ICC) con el incremento de dosis. Aparece insuficiencia cardiaca en el 7,5% de los pacientes que han recibido una dosis acumulada de doxorrubicina de 550 mg/m2, y dicho porcentaje aumenta de forma lineal a partir de dicha dosis Hay tres formas de presentación: 1. Cardiotoxicidad aguda. Ésta ocurre durante el tratamiento o pocas horas después de su administración y consiste principalmente en taquicardias supraventriculares. Estos efectos son, por lo general, transitorios y ocurren en hasta un 40% de los pacientes; no son dependientes de la dosis ni están relacionados con el desarrollo de miocardiopatía posterior. En algunos casos pueden evolucionar desarrollando un derrame pericárdico, pudiendo llegar al fallo cardiaco. Desaparecen al interrumpir el tratamiento. después de la 2. Cardiotoxicidad crónica. Puede aparecer administración de la última dosis hasta 30 meses más tarde, con un pico a los 3 meses de su última administración. Es debida al desarrollo de una miocardiopatía degenerativa dependiente de la dosis y que puede culminar en un fallo cardíaco congestivo (ICC). Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de otras formas de fallo cardíaco: 33 Taquicardia sinusal (aumento del número de pulsaciones cardiacas) Taquipnea (aumento del número de respiraciones) Disnea (sensación de falta de aire o fatiga) Cardiomegalia Edema periférico (hinchazón de extremidades) Edema pulmonar (acumulo de líquido en pulmones) Hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado) Congestión venosa Derrame pleural (presencia de líquido en pleura) Signos de bajo gasto (hipotensión, frialdad de extremidades, mareos) La mortalidad oscila entre el 25 y el 60 %, aunque en el momento actual la mayoría de los pacientes pueden ser estabilizados con un tratamiento farmacológico intenso. En los pacientes a los que se les administra la dosis estándar de antraciclinas cada 3 semanas, sin otros factores de riesgo cardíaco, el riesgo de ICC es muy bajo hasta alcanzar una dosis total de 450 mg/m2 ; después de 550 mg/m2 el riesgo se incrementa rápidamente de forma más o menos lineal; así, pacientes que reciben un total de 1.000 mg/m 2 tienen cerca de un 50% de probabilidades de desarrollar ICC. 3. Cardiotoxicidad tardía. descompensaciones tardías de enfermos que se han recuperado de una cardiotoxicidad subaguda o fallos cardíacos de novo, pueden aparecer 6 a 20 años después del tratamiento. Pueden aparecer arritmias graves, incluyendo taquicardias y fibrilaciones ventriculares y bloqueos de segundo y tercer grados. El estado cardíaco, medido con métodos no invasivos (ECOcardiografía) al término del tratamiento con antraciclinas predice la probabilidad de desarrollar alteraciones tardías orientándonos así sobre la frecuencia de seguimiento a largo plazo. Tratamiento El mejor tratamiento, es una vez más la prevención. Es muy importante detectar precozmente aquellos pacientes con riesgo de toxicidad. Es imprescindible comunicar al oncólogo la existencia de cualquier grado de 34 disfunción cardiaca, así como la toma de medicación como diuréticos antiarrítmicos. o La realización de una ecocardiografía previa al tratamiento y al finalizarlo detecta alteraciones en la contractilidad cardiaca y en su función. El principal método de prevención es limitar la dosis total acumulada de los fármacos. Antraciclina Doxorubicin a Daunorubici na Epirubicina Mitoxantron e Dosis máxima recomendada (dosis por ciclo) 450-550 m2 (40-75 m2) 550 mg/m2 (20-120 mg/m2) 900 m2 (75-90 m2) 160 m2 (10-12 m2) El empleo de agentes cardioprotectores (Dexrazoxano o Cardioxane®) que protegen el miocardio del daño ocasionado por las antraciclinas, y las nuevas formulaciones de éstas ya disponibles en el mercado con una eficacia similar y menor incidencia de daño cardiaco. El tratamiento farmacológico es el de cualquier insuficiencia cardiaca, con el empleo de fármacos como IECAS (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina: enalapril, captopril) , betabloqueantes (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) y diuréticos (furosemida, clortalidona, torasemida) e incluso trasplante cardíaco en enfermos refractarios al tratamiento y libres de enfermedad neoplásica. 2. ARRITMIAS CARDIACAS ISQUEMICOS: Y PROCESOS Paclitaxel, Interleukina, Ifosfamida, 5-Fluoruracilo, Pueden aparecer cuadros de fibrilación auricular, bradicardias y cambios electrocardiográficos. El 5-Fluoruracilo produce cambios en el electrocardiograma hasta en el 60% de los pacientes, aunque de manera característica produce vasoespasmo de los casos coronarios, con aparición de dolor torácico, taquicardia, disfunción cardiaca y de forma excepcional infarto de miocardio y fallo cardiaco. Aparece en las primeras doce horas del fin del ciclo de quimioterapia, siendo más frecuente en el segundo ciclo. Desaparece 35 espontáneamente y responde a tratamiento farmacológico (nitritos y antagonistas del calcio). 3. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA. La enfermedad tromboembólica venosa es una de las complicaciones más frecuentes en el paciente con cáncer, y puede tener graves consecuencias como la trombosis venosa profunda y/o la embolia pulmonar. Para reducir su incidencia es necesario identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una trombosis venosa, por lo que debe informar a su oncólogo de la existencia previa de trombosis en extremidades, así como de los medicamentos que toma habitualmente, y del tipo de actividad física que realiza diariamente (mayor riesgo en pacientes con nula o mínima actividad diaria) para valorar la posibilidad de instaurar tratamiento preventivo con Heparinas de bajo peso molecular (Hibor®, Clexane®, Fagmin®) Los catéteres venosos centrales (reservorios) se utilizan frecuentemente en los pacientes con cáncer para la administración de quimioterapia, nutrición parenteral, preparados hematológicos o la extracción de sangre. Su presencia se asocia con mayor riesgo de trombosis venosas, infecciones o flebitis. Los estudios recientes han demostrado que la prevención primaria con Heparinas de bajo peso molecular solo se debe instaurar en los pacientes con otros factores de riesgo asociados. En cuanto a las infecciones, podemos encontrar tres tipos: las del orificio de salida, la bacteriemia o sepsis y la infección del túnel. Las del orificio de salida están causadas por gérmenes de la piel y se tratan con antisépticos o antibióticos tópicos. La infección del catéter esta mediada por gérmenes más agresivos como el S. Aureus o P. Aeruginosa, y para su tratamiento será necesario la retirada del catéter y en ocasiones el desbridamiento quirúrgico. En cuanto a la bacteriemia (gérmenes presentes en sangre), será preciso administrar antibióticos a través del catéter y, si no hay mejoría retirada del mismo. 36 TOXICIDAD PULMONAR La quimioterapia puede también producir daño a nivel pulmonar, sobretodo si se administra conjuntamente con radioterapia sobre la región torácica. La toxicidad puede ser aguda, cuando aparece en el curso del tratamiento, o tardía, en relación con aparición de fibrosis pulmonar a los años de haber finalizado la quimioterapia. 1. TOXICIDAD AGUDA: Metrotexate, Bleomicina, Procarbazina, BCNU, Mitoxantrone Las manifestaciones más frecuentes son la aparición de tos, disnea (sensación de falta de aire) y febrícula que aparecen inmediatamente a la administración de quimioterapia hasta meses después de haber finalizado. Este cuadro se engloba dentro de las llamadas Pneumonitis intersticiales inflamatorias, presentando alteraciones radiográficas típicas (infiltrados pulmonares algodonosos). Se caracterizan por su buen pronóstico, resolviéndose con la suspensión del tratamiento y en los casos más persistentes con corticoides 2. TOXICIDAD TARDÍA:Bleomicina, Busulfan, BCNU, Mitomicina-C, Ciclofosfamida, Ifosfamida. Se trata de un proceso denominado Fibrosis Pulmonar, que se caracteriza por la sustitución progresiva de los alveolos (unidad funcionante de los pulmones) por tejido fribrótico, de forma que se impide poco a poco la capacidad del pulmón de intercambiar oxígeno con el torrente circulatorio. Los síntomas característicos son: Dificultad respiratoria (falta de aire) especialmente al hacer ejercicio. Tos seca y crónica. Debilidad y fatiga. Molestias en el pecho. Perdida del apetito. Rápida pérdida de peso. El tratamiento, pasa por una correcta prevención. En las fases agudas los corticoides son eficaces, siendo necesaria una supresión paulatina para evitar los rebrotes. En los casos con fibrosis pulmonar severa instaurada, el 37 único tratamiento eficaz es el trasplante pulmonar, en los pacientes con neoplasias curadas. 38 DISFUNCIONES SEXUALES La disfunción gonadal y la alteración de la actividad sexual también pueden ser debidas a los tratamientos quimioterápicos. Las causas más comunes de disfunción sexual tienen frecuentemente origen físico y psicológico. Los problemas que aparecen más frecuentemente son la pérdida del deseo sexual en hombre y mujeres, en los hombres pueden aparecer problemas para alcanzar y mantener una erección, incapacidad para eyacular o, eyaculación retrógrada o imposibilidad de alcanzar un orgasmo; en las mujeres aparece frecuentemente dolor durante el coito, cambios en la sensibilidad genital por dolor, falta de sensibilidad, capacidad disminuida para llegar al orgasmo. Supone un problema muy importante en la población de adultos jóvenes con cáncer, que ven disminuida su fertilidad como consecuencia de los tratamientos recibidos. Los problemas sexuales, en ocasiones no se solucionan una vez han finalizado los tratamientos, por lo que interfieren de una forma muy importante en la vuelta a una vida normal y por lo tanto en la calidad de vida. 1. DISFUNCION GONADAL EN MUJERES: 1 Amenorrea transitoria: consiste en la ausencia de menstruación durante un periodo igual o superior a 6 meses; siendo su duración variable (meses-años). Esta alteración en la función ovárica está relacionada con múltiples factores además del tratamiento quimioterápico: estrés, malnutrición, pérdida de peso. Es independiente de la edad 2 ausencia de Amenorrea permanente o menopausia: menstruación durante un periodo de tiempo superior a 12 meses de manera irreversible. Su incidencia aumenta con la edad de la paciente en el momento del tratamiento; y puede ir precedida de una oligomenorrea (ciclos menstruales entre 40 días y 6 meses de duración). Son muchos los quimioterápicos que inducen amenorrea transitoria, los que se asocian más frecuentemente a amenorrea permanente son Melfalán, Clorambucilo, Busulfán, Mitomicina, Cisplatino, Procarbacina, Etopósido 39 2. DISFUNCION GONADAL EN VARONES: Clorambucil, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Melfalan, Busulfan, BCNU, CCNU, Dacarbazina, Procarbazina, Adriamicina… producen una disminución de las células madre Los quimioterápicos germinales, lo que hace que los espermatozoides detengan su maduración, pudiendo presentar alteraciones en su material genético. Estas alteraciones genéticas y las alteraciones funcionales pueden ser evidentes desde las primeras semanas, mientras que la oligospermia (disminución del número de espermatozoides) no se detecta hasta los 3 meses. Posteriormente aparece atrofia y disminución del tamaño testicular y secundariamente una disminución de la testosterona. La recuperación de la función gonadal suele ocurrir en los tres primeros años del fin del tratamiento, aunque en algunos casos suele ser más prolongada e incluso permanente. 3. DISFUNCION SEXUAL Se trata de un problema infravalorado por los oncólogos, siendo su origen multifactorial: alteraciones hormonales inducidas por los tratamientos, trastornos psicológicos (reacciones de ansiedad y depresión adaptativas a la enfermedad y su tratamiento, pérdida de autoestima), trastornos funcionales relacionados con el deterioro físico. En los varones el problema principal es debido a la disfunción eréctil, secundaria generalmente a los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos. Los agentes quimioterápicos ocasionan disfunción sexual secundaria a la aparición de una disfunción gonadal, siendo las manifestaciones principales la reducción de la libido y de la capacidad de alcanzar el orgasmo, la disfunción eréctil, la alteración de la eyaculación y la disminución de la actividad sexual. Todas ellas relacionadas con la disminución de la testosterona. Los tratamientos farmacológicos (Viagra®), disfunción eréctil, aunque su efectividad es limitada. pueden mejorar la En la mujer, los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos sobre la zona genital, conllevan disfunciones sexuales importantes y persistentes. Los síntomas más frecuentes son la disminución o ausencia de deseo sexual, sequedad vaginal, dispareunia (dolor vaginal durante la relación sexual), estenosis vaginales. En un porcentaje importante de pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, se desarrollan disfunciones sexuales, siendo los factores psicológicos el origen de la mayoría de ellas (reducción 40 del deseo sexual, frigidez). El apoyo psicológico y de las parejas supone la ayuda más importante en la adaptación de las mujeres. Consejos para los pacientes: - Solicite información sobre las secundarias a los tratamientos. posibilidades de infertilidad - Solicite información sobre los efectos físicos y psicológicos que pueden aparecer sobre el deseo sexual, la función eréctil. - Emplee durante le tratamiento métodos anticonceptivos eficaces, por el riesgo asociado de alteraciones genéticas y teratogénicas. - Los varones que deseen descendencia deben solicitar información sobre la criopreservación de semen previo al tratamiento quimioterápico. La criopreservación de tejido ovárico es una técnica experimental. 41 INFERTILIDAD Es bien conocido el efecto que muchos de los agentes quimioterápicos produce sobre la fertilidad de los pacientes, por lo que previo al tratamiento oncológico se debería plantear al paciente la posibilidad de emplear métodos de preservación de su fertilidad. Los estudios han demostrado que la capacidad para tener hijos biológicos es de gran importancia para muchas personas. En la última década los métodos de preservación de la fertilidad han evolucionado considerablemente, pero todavía son muy pocas las referencias en la literatura oncológica sobre este tema. La infertilidad se define funcionalmente como la incapacidad para concebir después de 1 año de relaciones sexuales sin empleo de métodos anticonceptivos. Las tasas de infertilidad permanente o alteraciones de la fertilidad tras el tratamiento oncológico son variables y dependen de muchos factores. Independientes del sexo Varones Mujeres Quimioterapia: - Fármaco - Dosis - Vía de administración Radioterapia: - Dosis de radiación - Área de cuerpo Tipo de cáncer Edad Problemas de fertilidad previos Tipo de cáncer (teste, Linfomas) Problemas anatómicos (eyaculación retrógrada) Insuficiencia hormonal primaria o secundaria Efecto directo del tratamiento: - Daño o depleción de la células madre germinales (stem cell) - Disminución del esperma - Alteración de motilidad, morfología de espermatozoides - Alteración integridad del ADN espermatozoides Tipo de cáncer Alteraciones anatómicas Alteraciones vascularización Efecto directo del tratamiento: - Disminución del número de folículos primordiales - Alteración del ciclo hormonal - Alteración del funcionamiento de los ovarios, trompas de Falopio, útero o cérvix. Tanto en hombres como mujeres la fertilidad puede alterarse temporal o permanentemente. Hay que señalar que la fertilidad femenina puede estar comprometida a pesar del mantenimiento o la reanudación del ciclo menstrual. La cuantificación del riesgo de infertilidad se basa en las tasas de amenorrea (ausencia de menstruación) y azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen). En hombres y mujeres el mayor riesgo asociado a la quimioterapia incluye los agentes alquilantes (especialmente ciclofosfamida, ifosfamida, nitrosureas, clorambucil, melfalan, busulfan y procarbazina). 42 La tabla siguiente muestra el efecto de los diferentes tratamientos antineoplásicos sobre la producción de esperma. Agente (Dosis acumulativa para efecto) Radiación (2.5 Gy en testículo) Clorambucil (1.4 g/m2) Ciclofosfamida (19 g/m2) Procarbacina (4 g/m2) Melfalán (140 mg/m2) Cisplatino (500 mg/m2) BCNU (1 g/m2) CCNU (500 mg/m2) Busulfán (600 mg/m2) Ifosfamida (42 g/m2) BCNU (300 mg/m2) Actinomicina D Carboplatino (2 g/m2) Doxorubicina (770 mg/m2) Thiotepa (400 mg/m2) Citarabina (1 g/m2) Vinblastina (50 g/m2) Vincristina (8 g/m2) Bleomicina, Dacarbacina, Daunorubicina, Epirubicina, Etoposido, Fludarabina, Fluorouracil, 6-mercaptopurina, Metotrexate, Mitoxantrone Prednisona Interferon α Nuevos agentes: Oxaliplatino Irinotecan Anticuerpos monoclonales (trastuzumab, bevacizumab, cetuximab) Inhibidores de la tirosinkinasa (erlotinib, imatinib) Taxanos Efecto Azoospermia prolongada Azoospermia en adultos tratados antes de la pubertad. Azoospermia probable, al combinar otros agentes con potencial esterilizante. No suele observarse azoospermia prolongada en las dosis habituales Puede causar azoospermias prolongadas en combinación con otros agentes, en monoterapia solo produce reducción temporal del recuento de espermatozoides Solo reducciones temporales en el recuento espermático en los regímenes convencionales, aunque pueden tener efectos aditivos. No son frecuentes las alteraciones No altera la producción de esperma Efectos desconocidos 43 La tabla siguiente muestra el riesgo de amenorrea permanente en mujeres con tratamientos antineoplásicos Grado de riesgo Tratamiento oncológico Riesgo alto (>80%) - Transplante con acondicionamiento con ciclofosfamida/irradiación corporal total o ciclofosfamida/busulfan. - Radioterapia sobre ovarios - CMF, FEC, CAF x 6 ciclos en mujeres ≥ 40 años Riesgo intermedio - CMF, FEC, CAF x 6 ciclos en mujeres entre 30-39 años. Bajo riesgo (<20%) - ABVD, CHOP, CVP - Esquemas de tratamiento en LMA y LLA - CMF, CEF, CAF x 6 ciclos en mujeres ≤ 30 años. AC x 4 en mujeres ≤ 40 años Ninguno o muy bajo riesgo - Vincristina, metrotexate, fluorouracilo ACx4 un mujeres ≥ 40 años Riesgo desconocido - Taxanos, oxaliplatino, irinotecan, anticuerpos monoclonales, inhibidores de Siglas: CMF (ciclofosfamida, metrotexate, 5 fluorouracilo), FEC (5 fluorouracilo, epirrubicina, ciclofosfamida), CAF (ciclofosfamida, adriamicina, 5 tirosinkinasa fluorouracilo), AC (adriamicina, ciclofosfamida), ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina), CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona), CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona), LLA (Leucemia linfática aguda), LMA (leucemia mieloide aguda) la Las evidencias disponibles sugieren que la preservación de la fertilidad es de gran importancia para muchos pacientes diagnosticados de cáncer, y la infertilidad producida por el tratamiento oncológico se asocia con un gran distrés psicosocial. La mayoría prefiere tener hijos biológicos, a pesar del temor a los posibles defectos congénitos relacionados con el tratamiento oncológico previo, la ansiedad relacionada con la esperanza de vida del progenitor con cáncer o el riesgo de desarrollar cáncer en la descendencia. Recomendaciones: Todos los pacientes con cáncer en edad reproductiva deben ser informados de la posibilidad de realizar técnicas para la preservación de la fertilidad, ofreciendo esta orientación en las conversaciones iniciales, y teniendo en cuenta los siguientes puntos: El cáncer y los tratamientos oncológicos varían en la probabilidad de producir infertilidad. Factores individuales como la enfermedad, la edad, el tipo de tratamiento y la dosis, así como problemas de fertilidad y/o tratamientos de fertilidad previos al diagnóstico y tratamiento del cáncer deben tenerse en cuenta a la hora de informar y aconsejar a los pacientes. Aquellos pacientes interesados en técnicas de preservación de la fertilidad deberían considerar esta opción tan pronto como sea 44 posible con el fin de optimizar los recursos y obtener mejores resultados. Algunos tratamientos en la mujeres son dependientes del ciclo menstrual y solo pueden ser iniciados a intervalos mensuales. Todo ello solo puede realizarse con un trabajo coordinado con los servicios de ginecología implicados en técnicas de reproducción. Los métodos con mayor probabilidad de éxito son la criopreservación (congelación) de esperma en los hombres y la congelación de embriones en las mujeres. La cirugía conservadora, la transposición ovárica o la supresión ovárica previa al tratamiento son métodos útiles para la preservación de la fertilidad en situaciones seleccionadas. En estos momentos otras técnicas deben considerarse experimentales. Aunque los datos son muy limitados, no se ha detectado aumento del riesgo de recurrencia de enfermedad asociado con la preservación de la fertilidad y el embarazo, incluso en tumores sensibles. A parte de los síndromes de cáncer hereditario y la exposición intrauterina a la quimioterapia, no hay evidencia de que los antecedentes de cáncer, el tratamiento oncológico o las técnicas de preservación de fertilidad aumenten el riesgo de cáncer o anormalidades congénitas en la descendencia. El tratamiento de la infertilidad se asocia frecuentemente con distrés psicosocial, por lo que es beneficioso remitir a equipos especializados a aquellas personas con distrés moderado. 45 Aspectos especiales a tener en cuenta en niños: Entender el concepto de fecundidad es complicado para los niños, pero potencialmente traumático en su edad adulta. El uso de métodos de preservación de la fertilidad en menores requiere valoración del paciente y consentimiento de los padres o tutores. Las modalidades disponibles en niños prepúberes están limitada por la inmadurez sexual de los pacientes y son principalmente métodos experimentales o en investigación. El proceso de consentimiento informado debe hacerse en dos pasos: la decisión de la recogida de gametos se dará con el consentimiento de los padres o tutores, la decisión del uso de los gametos conservados de haría en el futuro por el paciente. PRESERVACION DE FERTILIDAD EN VARONES En ausencia de síndromes de cáncer hereditario, no hay evidencia de que la historia previa de cáncer aumente la tasa de anormalidades congénitas o cáncer en la descendencia de estos hombres. Estudios recientes sugieren que el esperma de varones con cáncer (incluso los no tratados), puede presentar alteraciones en el DNA, encontrándose tasas mayores en pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia. Los varones deben ser informados del posible, aunque todavía no cuantificable, mayor riesgo de daño genético en el esperma almacenado después del diagnóstico o de la iniciación del tratamiento, además se recomienda seguimientos a largo plazo de las descendencias. Las evidencias disponibles sugieren que la criopreservación de esperma es el método más efectivo de preservación de la fertilidad en hombres tratados de su cáncer. La necesidad del inicio del tratamiento oncológico inmediato, en ocasiones limita la cantidad de esperma a una o dos muestras, las modernas técnicas de Inyección intracitoplásmica de esperma, han obtenido éxitos incluso con cantidades muy limitadas de esperma. La tabla siguiente muestra las diferentes opciones de preservación de fertilidad en varones, resaltando que los únicos métodos potenciales de preservación de fertilidad en niños prepúberes son los métodos experimentales. 46 Método Definición Evidencia científica Consideraciones Congelación de esperma obtenido a través de masturbación Es el método de preservación de fertilidad masculina más establecido. Avalado por estudios de cohortes amplios en pacientes con cáncer Tratamiento estándar Procedimiento ambulatorio 1500$ aprox por tres muestras almacenadas durante 3 años, tasas adicionales los años posteriores. Congelación de esperma obtenido a través de aspiración testicular, extracción mediante electroeyaculación bajo sedación o de muestra urinaria postmasturbación Series pequeñas o comunicaciones de casos aislados Tratamiento estándar Aspiración testicular es un método de cirugía ambulatoria. Protección gonadal durante el tratamiento radioterápico Consiste en reducir la dosis de radiación recibida por los testículos Series de casos Tratamiento estándar Solo posible en campos de radiación seleccionadas y según la anatomía. Criopreservación de tejido testicular Congelación de tejido testicular o células germinales y reimplantación tras tratamiento del cáncer o maduración de los animales No se ha probado en humanos; aplicado con éxito en modelos animales Tratamiento en investigación Método realizado mediante cirugía ambulatoria Supresión hormonal testicular mediante análogos o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) Empleo de terapias hormonales para proteger el tejido testicular durante el tratamiento quimio o radioterápico. Los estudios no han demostrado la efectividad de este método Tratamiento en investigación Criopreservación de esperma tras masturbación Criopreservación de esperma recogido por métodos alternativos PRESERVACION DE LA FERTILIDAD EN MUJERES Las opciones de preservación de la fertilidad en mujeres dependen de la edad de las pacientes, tipo de tratamiento, diagnóstico, de la existencia de pareja, del tiempo disponible, y del potencial de metastatizar el cáncer en los ovarios. Es preciso señalar, que debido a las necesidades de programar determinadas intervenciones, es necesario plantear estos métodos lo más 47 precozmente posible con el objetivo de no retrasar el inicio de tratamientos oncológicos. los En las mujeres, el método de preservación de fertilidad con mayor tasa de éxitos es la criopreservación de embriones, aunque en las pacientes con cáncer hay que tener en cuenta que puede precisar de un retraso de hasta 6 semanas en el inicio del tratamiento, además de precisar un donante de esperma. El método que está alcanzando un mayor desarrollo es la criopreservación de tejido ovárico, pues sus ventajas principales son que no necesita donante de esperma ni estimulación ovárica, pero dado que existen muy pocos folículos primordiales remanentes se trata de un método más indicado en pacientes jóvenes. La tabla siguiente muestra las opciones de preservación de fertilidad en mujeres. Método Criopreservación de embriones Criopreservación de ovocitos Definición Evidencia científica Recolección de ovocitos seguida de la fertilización in vitro y congelación de los embriones para un uso posterior. La técnica más utilizada y segura para la preservación de la fertilidad en mujeres Recolección y congelación de ovocitos no fertilizados Series pequeñas y casos aislados; en 2005, se comunicaron 120 nacimientos, aproximadamente 2% de nacimientos por ovocitos descongelados (3-4 veces menos que con FIV estándar) 48 Consideraciones Tratamiento estándar Requiere 10-14 días de la estimulación ovárica desde el comienzo del ciclo menstrual Procedimiento quirúrgico ambulatorio. Requiere donante de esperma Requiere aproximadamente 8000$ por ciclo, y 350$ por año de tasas de almacenamiento Tratamiento en investigación Requiere 10-14 días de la estimulación ovárica desde el comienzo del ciclo menstrual Procedimiento quirúrgico ambulatorio Requiere aproximadamente 8000$ por ciclo, y 350$ por año de tasas de almacenamiento Criopreservación ovárica y transplante Congelación del tejido ovárico para la reimplantación después del tratamiento contra el cáncer Comunicados casos aislados. En 2005, dos nacimientos Tratamiento en investigación Contraindicado cuando el riesgo de afectación ovárica por el cáncer es alto. Procedimiento quirúrgico ambulatorio Protección gonadal durante la radioterapia Consiste en reducir la dosis de radiación recibida por los órganos reproductores Series de casos Tratamiento estándar Solo posible en campos de radiación seleccionadas y según la anatomía. Trasladar quirúrgicamente los ovarios fuera del campo de radiación. En estudios de cohortes amplios, y series de casos se obtienen aproximadamente un 50% de éxitos debido a alteraciones del flujo sanguíneo ovárico y dispersión de la radioterapia Tratamiento estándar Procedimiento quirúrgico ambulatorio Transposición debe realizarse antes de la radioterapia para impedir el regreso de los ovarios a su posición inicial. Puede necesitar reposición o FIV Técnica quirúrgica para extirpar el cuello uterino que deja intacto al útero. Series amplias de casos comunicados Tratamiento estándar Procedimiento quirúrgico hospitalario Limitado a cáncer de cérvix precoz, no hay evidencia de tasas de recaída mayores en pacientes bien seleccionadas Es necesario personal experimentado Otras cirugias ginecologicas conservadoras Minimización del tejido sano resecado Series amplias de casos Tratamiento estándar Es necesario personal experimentado Supresión hormonal ovárica mediante análogos o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) Uso de tratamientos hormonales para proteger el tejido ovárico durante el tratamiento oncológico Pequeños estudios randomizados y series de casos. Estudios randomizados con mayor número de pacientes en marcha. Tratamiento en investigación Se administra tratamiento antes y durante el tratamiento quimioterápico Aproximadamente $500/mes Transposición ovárica (ovariopexia) Cervicectomia 49 ALTERACIONES EN LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS Citarabina, 5-FU 1. COJUNTIVITIS Aparece por acción directa sobre la conjuntiva ocular, aunque también se ve favorecida por la caída de las pestañas. Cuando se cronifican pueden producir la estenosis (obstrucción) del conducto lacrimal. Se tratan con colirios con corticoides y antiinflamatorios. Cisplatino, BCNU 2. PERDIDA DE VISION Alteraciones de la agudeza visual, cambios en la percepción de los colores, son las alteraciones que aparecen más frecuentemente. Cisplatino 3. ALTERACIONES AUDITIVAS Aparece inicialmente pérdida de audición en las frecuencias altas, como ya se ha comentado está relacionada con la neurotoxicidad. Es una toxicidad dosis acumulada 4. ALTERACIONES DE GUSTO Y OLFATO: Se desconocen los mecanismos de producción, siendo trastornos muy frecuentes, relacionados probablemente con la toxicidad sobre las mucosas como por daño nervioso. 50 TOXICIDAD HEMATOLÓGICA Los quimioterápicos no actúan exclusivamente sobre la célula tumoral, al actuar sobre los distintos mecanismos de la división celular, afectan también a las células sanas, especialmente a las que tiene una gran capacidad de replicación o renovación. Las células hematopoyéticas (células progenitoras de las células sanguíneas) localizadas en la médula ósea, son las más expuestas a esta destrucción, efecto que se conoce como mielosupresión. La mayoría de quimioterápicos empleados producen la disminución de las células sanguíneas, al actuar sobre la maduración y proliferación de sus células precursoras. El tiempo y duración de la mielosupresión depende no sólo del esquema quimioterápico (fármacos, dosis, duración, vía de administración) sino que también del paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento de la médula, tratamientos previos. Para conocer los efectos que los quimioterápicos ejercen sobre las células sanguíneas es preciso saber que existen tres tipos de células sanguíneas: I. Los glóbulos rojos o hematíes, encargados de transportar el óxigeno a todas las células del cuerpo, haciéndolo a través de la hemoglobina que contienen. II. Los glóbulos blancos o leucocitos, defienden al cuerpo de las infecciones. Existen distintos tipos de leucocitos, que ejercen diferentes funciones: 1. Los neutrófilos o segmentados, protegen contra la mayoría de las infecciones. 2. Los linfocitos B, producen los anticuerpos que localizan los gérmenes, se adhieren a ellos, destruyen los gérmenes específicos y señalan a otros para destruirlos. 3. Los linfocitos T, atacan directamente a los gérmenes, también liberan citocinas que activan a otras células para participar en la respuesta defensiva. 4. Las plaquetas, detienen el sangrado, al formar coágulos que sellan las perforaciones de los vasos sanguíneos ocurridas en cortes o magulladuras. 51 Los toxicidad sobre las células hematopoyéticas se presenta de distinta forma clínica y significado en función de las células sanguíneas que disminuyan, así tendremos: anemia (disminución de la cifra de glóbulos rojos o hematíes), leucopenia (disminución de la cifra de glóbulos blancos o leucocitos), neutropenia (disminución de la cifra de neutrófilos, un tipo especial de leucocitos), trombopenia o plaquetopenia (disminución de la cifra de plaquetas), aplasia medular (cuando diminuyen todas las células sanguíneas). Aparece entre la primera y la tercera semana tras el tratamiento, y en función de su severidad, puede afectar de manera importante la calidad de vida de los pacientes, precisando en ocasiones retrasar los tratamientos o incluso modificarlos. Grados de toxicidad hematológica NCI Hemoglobina (Anemia) Leucocitos (Leucopeni a) Neutrófilos (Neutropen ia) Plaquetas (Trombope nia) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Normal- 10 g/dl 10-8 g/dl 8-6.5 g/dl <6.5 g/dl Normal3000/mm3 3000-2000/mm3 20001000/mm3 < 1000/mm3 Normal1500/mm3 1500-1000/mm3 1000-500/mm3 < 500/mm3 Normal75000/mm3 7500050000/mm3 5000025000/mm3 < 25000/mm3 1. ANEMIA Se define como una disminución de los niveles de hemoglobina (Hb) por debajo de 12 g/dl. Aproximadamente un 75% de los pacientes con cáncer en tratamiento quimio o radioterápico presentan anemia moderada, con cifras de hemoglobina entre 12 y 8 g/dl. La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterápico va a depender de diversos factores tales como el tipo y dosis de quimioterápico utilizado o el tipo de tumor (más frecuente en linfomas, pulmón, ovario, genitourinario), produciendo sintomatología diversa (astenia, taquicardia, disnea...) según grado de severidad y la velocidad de instauración. No solo influye en la calidad de vida del paciente sino que 52 también en la efectividad del tratamiento oncológico. La anemia puede ser un factor pronóstico independiente en la supervivencia del paciente oncológico. La astenia (ver astenia) relacionada con la anemia afecta de forma negativa a la calidad de vida de los pacientes. Tratamiento En el tratamiento de la anemia del paciente con cáncer, dependiendo del grado de severidad y de las circunstancias clínicas, se utiliza la transfusión de concentrados de hematíes y la eritropoyetina (EPO).Las trasfusiones son muy efectivas, al controlar los síntomas de una forma rápida y eficaz, pero los riesgos asociados a su empleo (infecciones víricas o reacciones inmunes), y la corta duración de su efecto hace que no sea el tratamiento de elección. La EPO es una hormona sintetizada en el hígado (90%) y en el riñón (10%) y cuya principal función es la estimulación de células progenitoras. En el paciente con cáncer existe una producción de EPO endógena insuficiente. Su utilización exógena permite disminuir el número de transfusiones. Antes de utilizar EPO es necesario descartar la existencia de otras causas de anemia como la existencia de sangrado, hemólisis y deficiencias de hierro, ácido fólico o vitamina B12. Habitualmente se recomienda su utilización en pacientes con Hb <10 g/dl y se puede seguir el siguiente esquema: Iniciar con una dosis de EPO alfa de 150 U/kg 3 veces a la semana durante un mínimo de 4 semanas. Otra posibilidad de tratamiento es la utilización de una dosis semanal de 40.000 unidades. Si a las cuatro semanas de tratamiento no existe respuesta se incrementa la dosis a 300 U/Kg. tres veces/semana. La respuesta al tratamiento se mide por el incremento de la hemoglobina. Si ésta se incrementa en más de 1 g/dl en un período de dos semanas se debe reducir la dosis en un 25%. La administración de EPO se mantendrá hasta alcanzar una Hb de 12 g/dl. Tanto antes del tratamiento con EPO como durante el mismo se debe descartar la existencia de déficit de hierro (ferrritina sérica <100 ng/ml o saturación <20%). Si existe déficit es necesario corregirlo mediante la administración de hierro oral o parenteral. 53 La administración de Eritropoyetina puede producir efectos adversos como hipertensión, trombosis, cefalea. 2. NEUTROPENIA La neutropenia se define como la reducción de la cifra de neutrófilos en sangre periférica, por debajo de 2000 cels/mm3 (se define la neutropenia severa cuando el recuento es menor de 500 neutrófilos/mm³). Este descenso del número de neutrófilos en sangre periférica conlleva una importante alteración de los mecanismos de defensa del paciente. La principal complicación que se puede producir en el paciente neutropénico es la infección, que puede llegar a ser mortal. El riesgo de infección aumenta con el grado y la duración de la neutropenia. Siendo el riesgo máximo con cifras de neutrófilos menores de 100/mm3. Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar mayor de 38,5º C durante más de una hora y con un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 mm³. En un 48-60% de los pacientes que presentan neutropenia febril existe una infección. Se trata de una situación amenazante para la vida del paciente, por el alto riesgo de infecciones agresivas y la deficiente respuesta defensiva que puede desarrollar el paciente. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infección cuando el recuento de neutrófilos es bajo (neutropenia febril) son: El tipo de cáncer (más frecuente en los tumores hematológicos). Tipo e intensidad quimioterapia. de Edad ≥60 años. Enfermedades concomitantes. Sexo femenino. Mal estado nutricional. Pacientes hospitalizados. Cáncer no progresión. controlado la o en 54 Neutrófilos < 100/mm3. Neumonía asociada infecciones graves. u otras Transplante de células madre reciente. Alteración hepática o renal. Deshidratación hipotensión. Enfermedad obstructiva crónica. y/o pulmonar SÍNTOMAS DE ALARMA, que pueden indicar infección cuando hay un descenso de los neutrófilos : Escozor al orinar. Fiebre. Enrojecimiento, hinchazón o Cansancio. dolor en lesiones o heridas Dolor de cabeza. quirúrgicas o catéteres. Dolores musculares. Dificultad para tragar. Sensación de calor o frío. Dolor en abdomen. Escalofríos o tiritona. Diarrea. Dolor de garganta. Molestias en recto o ano al Tos o dificultad para respirar. defecar. Congestión nasal. Para prevenir la incidencia y disminuir la duración de la neutropenia post-quimioterapia se utilizan factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), que están indicados en los siguientes casos: Profilaxis Primaria en pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquellos que en caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar complicaciones severas (edad avanzada, tratamientos previos, mal estado general). La Profilaxis secundarios a se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos. En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibiótico en pacientes en los que se prevea una alto riesgo de complicaciones asociadas a la infección y tengan factores de mal pronóstico (<110 neutrófilos/ mm³, enfermedad primaria no controlada, hipotensión, bacteriemia, comorbilidad). Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan a dosis de 5 m/ Kg/ día por vía subcutánea, 24-72 horas después de finalizar el ciclo de quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se alcanza un recuento de neutrófilos de 10.000/ mm³. Consejos para pacientes con neutropenia: - Evitar el contacto con personas con infecciones activas o refriados, hasta que la cifra de neutrófilos se recupere - Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al día - Mantener limpia la piel (usar jabones neutros) 55 - Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al baño - Evitar el contacto con heces de animales - Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38ºC o escalofríos o tiritonas o síntomas de infección de algún órgano. 3. TROMBOPENIA: Se entiende por trombopenia la disminución del recuento sanguíneo de plaquetas (<100.000-150.000/l). Su principal complicación clínica es la hemorragia que puede llegar a ser mortal, aunque normalmente no se producen complicaciones hemorrágicas importantes con recuentos superiores a 20.000/l . Las hemorragias pueden aparecer en distintas localizaciones: epistaxis (nasal), hemoptisis (pulmonar, con la tos), hematemesis (gastrointestinal), melenas (en heces, gastrointestinal). Otra manifestación puede ser la aparición de hematomas (moraduras o cardenales) o petequias (pequeñas manchitas rojas del tamaño de una cabeza de alfiler, que aparecen en extremidades. Cuando existe trombopenia y dependiendo de su grado de severidad puede ser necesaria la transfusión profiláctica de plaquetas. Indicaciones de transfusión profiláctica de plaquetas: - Pacientes con leucemia aguda o transplante de médula ósea y: - Plaquetas < 10 x 109/l - 10- 20 x 10 9/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa, anormalidades de la coagulación, hiperleucocitosis. - En pacientes con tumores sólidos se transfunden profilácticamente con cifras <10.000/l pero en tumores de vejiga o tumores necróticos puede ser necesario realizarlo con cifras de <20.000/l - Si existe urgencia quirúrgica o es necesario realizar procedimientos diagnósticos invasivos se realizará transfusión profiláctica si la cifra es <50.000/l. Consejos para pacientes con trombopenia: 56 1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas. 2. Precaución con las maquinillas de afeitar. 3. Evitar el estreñimiento. 4. Aumentar la ingesta de líquidos para una correcta hidratación. 5. Emplear cepillas de dientes suaves. 6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes. 7. Emplear protectores gástricos (sobretodo si tiene prescritos antiinflamatorios). 8. Evitar los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina, sustituyéndolos por Paracetamol. En caso de hemorragia nasal, presionar con los dedos en la punta de la nariz y permanecer con la cabeza hacia arriba, hasta que ceda, si persiste acudir a urgencias. 57 Cisplatino, Metrotexate, Interleukina. TRASTORNOS COGNITIVOS Ifosfamida, 5_FU, Taxanos, Interferón, Se caracterizan de forma general por cambios en la conducta asociados a estado de confusión mental. Son los síndromes psiquiátricos que aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con cáncer, especialmente en aquellos con enfermedades en fases avanzadas: la tasa de incidencia oscila entre un 30 y un 45%, siendo mayor en las últimas fases de la enfermedad. Las alteraciones psicopatológicas que aparecen son muy variadas, apareciendo desde trastornos cognitivos (demencia, déficit de memoria o incluso deliro) hasta alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, trastornos del sueño, alteraciones del sentido de la realidad (psicosis, alucinaciones) Se trata de una disfunción cerebral general que asocia trastornos del conocimiento, la atención y la capacidad cognitiva, presentando también alteraciones del comportamiento. Se trata de un trastorno metal orgánico agudo. Los síntomas de que lo definen son: - Disminución de la concentración. Pérdida de la memoria: distorsiones de los recuerdos, respuestas confabulatorias y delirantes. Trastornos de la percepción. Desorientación temporal e incluso espacial. Trastornos de la emoción Estos trastornos aparecen de forma aguda, en paciente sin demencia previa. Inicio agudo (horas o días) y variabilidad a lo largo del día Existencia de una causa subyacente: trastornos médicos, medicación… Alteración del ritmo sueño-vigilia (empeoramiento vespertino) Labilidad emocional Para el diagnóstico es necesario una anamnesis y exploración física completa, realización de exploraciones complementarais para descartar aquellas causas potencialmente tratables (hemograma, bioquímica, TAC…). Es además imprescindible la realización de test de valoración psicopatológica como: Mini-mental Test, test psicomotores, escalas de síntomas. La existencia cada vez mayor de largos supervivientes, ha hecho que cada vez se de mayor importancia al efecto perjudicial sobre la función cognitiva de los tratamientos quimioterápicos. Estos efectos son más evidentes en aquellos pacientes que reciben tratamientos adyuvantes, por lo 58 que es necesario detectarlos en las fases iniciales para poder incluir a los pacientes en programas de rehabilitación psicológica. Tratamiento: Los problemas cognitivos pueden ser secundarios a causas reversibles como anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, medicación. Cuando la causa es debida a los tratamientos administrados (quimio y/o radioterapia), el daño puede ser irreversible, siendo necesarios terapias específicas: Neurolépticos: Haloperidol® a dosis bajas, de gran utilidad en los casos de agitación. Fármacos estimulantes (metilfenidato) o inhibidores de la colinesterasa (aricept), antidepresivos, antagonistas de los opioides (naltrexona). Terapias ocupacionales, rehabilitación cognitiva Consejos para pacientes: - Use un calendario y organice su tiempo, anotando fechas o actividades importantes - Anote la información nueva o importante - Utilice notas recordatorias (post-it) - Realce ejercicios mentales y de memoria, practique crucigramas, puzzles… - El ejercicio físico puede aumentar la actividad mental: pasee, nade, haga ejercicio al aire libre… 59 Metrotexate, Dacarbacina, Fludarabina, 5_FU, Arabinósido de Citosina, Capecitabina, Gemcitabina. TRASTORNOS DEL SUEÑO Hasta un 45% de los pacientes con cáncer padecen trastornos del sueño. El insomnio es el trastorno más común en los pacientes con cáncer y suele ser secundario a factores físicos y psicológicos relacionados con el cáncer y sus tratamientos. Los fármacos empleados en el tratamientos del cáncer pueden ocasionar insomnio, así como aquellos fármacos empleados en el tratamiento sintomático: estimulantes del SNC (metilfenidato), sedantes e hipnóticos (benzodiacepinas), antiepilépticos (fenitoina)… Para evaluar las alteraciones del sueño es preciso analizar los factores predisponentes, los patrones de sueño, el estado emocional del paciente, el grado de ejercicio y actividad diaria, la dieta, los síntomas acompañantes, los medicamentos concomitantes. Los principales factores predisponentes son: - Relacionados con la enfermedad: dolor, fiebre, asfixia, prurito… - Relacionados con el tratamiento: cirugía (dolor, compresión), quimioterapia - Relacionados con los fármacos concomitantes: empleo de opioides, sedantes/hipnóticos, esteroides, antidepresivos, vitaminas. - Trastornos psicológicos - Depresión - Ansiedad - Delirio Tratamiento: Tratamiento psicológico: Mediante las intervenciones psicológicas el paciente aprende a controlar el estrés provocado por la enfermedad, y el sueño puede mejorar. Se realizan ejercicios de relajación y autohipnosis al acostarse, facilitando la calma y el sueño. Mediante intervenciones cognoscitivas del comportamiento se disminuye la tensión asociada al insomnio disminuyendo la ansiedad y fomentando el sueño. Consejos para pacientes: 60 1. Crear un ambiente que evite las interrupciones del sueño: disminuir el ruido, apagar las luces, regular la temperatura de la habitación, usar ropa holgada y suave. 2. Disminuir las interrupciones del sueño (evaucar y orinar antes de acostarse): evitar tomar líquidos antes de dormir, aumentar el consumo de líquidos y de fibra durante el día. 3. Consumir una merienda alta en proteína dos horas antes de acostarse. 4. Evitar los alimentos pesados, picantes o azucarados de 4 a 6 horas antes de acostarse. 5. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas o fumar cigarrillos de 4 a 6 horas antes de acostarse. 6. Evitar las bebidas con cafeína. 7. Hacer ejercicios (y tratar de terminarlos por lo menos dos horas antes de acostarse). 8. Mantener el mismo horario para ir a dormir. Tratamiento farmacológico: Cuando pese a las recomendaciones anteriores los trastornos del sueño persisten, se recomienda el empleo de fármacos inductores del sueño. - Benzodiacepinas (Diazepam, Loracepam): agentes seguros y eficaces en la producción de un sueño natural. Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina): muy útiles en pacientes con dolor neuropático o falta de apetito Antihistamínicos (Hidroxicina) Neurolépticos (Haloperidol): muy útiles en le insomnio asociado a delirium. 61 TOXICIDAD TARDIA En las últimas décadas se ha producido un aumento de la supervivencia global de algunas neoplasias, alcanzando tasas de curación impensables pocos años antes. La existencia de pacientes largos supervivientes, ha permitido conocer la existencia de efectos tóxicos tardíos relacionados con los tratamientos antineoplásicos recibidos, fundamentalmente quimioterapia y radioterapia. Los pacientes con Linfomas tienen más riesgo de padecer otras enfermedades o afecciones más adelante, dado que la toxicidad de la quimioterapia o la radioterapia puede causar daños permanentes. Los tratamientos han mejorado en los últimos 30 años y en la actualidad los pacientes que reciben tratamiento para el linfoma tienen menos probabilidad de experimentar efectos tardíos. Sin embargo, todavía existen algunos riesgos. Por lo tanto, es importante que los pacientes estén al día con su seguimiento, para controlar la aparición de cualquier enfermedad o afección. Los principales factores de riesgo de los efectos tardíos son: Factores relacionados con el paciente: - Etapa del desarrollo (edad): mayor frecuencia de aparición en niños y jóvenes. - Predisposición genética - Sensibilidad del tejido y capacidad de reparación de tejidos dañados. - Funcionamiento del resto de órganos no afectados por los tratamientos - Estado general. Factores relacionados con el tratamiento: - Radioterapia: dosis total, volumen irradiado… - Quimioterapia: Tipo de fármaco, dosis acumulativa.. - Cirugía Factores relacionados con el tumor: - Efectos que ejerce sobre los tejidos. - Alteraciones orgánicas que induce. - Efectos mecánicos. 62 En la siguiente tabla se enumeran los principales efectos tardíos Efecto tardío Agentes causantes Déficit cognitivo Cisplatino, Ifosfamida, 5_FU, Metrotexate, Taxanos, Interferón, Interleukina. RT Alteraciones del comportamiento. Pérdida de memoria, alteraciones de concentración y atención. Demencia Pérdida de visión BCNU, Cisplatino. RT Pérdida progresiva de agudeza visual, cataratas. Alteraciones en las glándulas 5-Fluoruracilo. RT Disminución de la producción de lágrimas: ojo seco, irritado. Pérdida de audición Cisplatino, carboplatino. RT Pérdida de audición de frecuencias altas bilateral Fibrosis o cirrosis hepática Metrotexate. Ictericia, alteraciones de coagulación, varices esofágicas, encefalopatía Cardiomiopatía Antraciclinas, dosis altas de ciclofosfamida Fatiga, tos, disnea de esfuerzo, edemas en extremidades Fibrosis pulmonar Bleomicina, Busulfan, BCNU, Mitomicina-C, Ciclofosfamida, Ifosfamida. Fatiga, tos, disnea de esfuerzo, mala tolerancia al ejercicio Insuficiencia Cisplatino, carboplatino Fatiga, anemia, disminución de orina, Enteritis Dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso. Osteonecrosis Actinomicina D, b Esteroides, bifosfonatos Osteopenia Esteroides, antiestrógenos Fracturas, dolor Oligoespermia, azoospermia Ciclofosfamida, CCNU, BCNU, Procarbazina, Busulfan, If f id Melfalán, Clorambucilo, Busulfán, Mitomicina, Cisplatino, Etopósido, Procarbacina, Tamoxifeno, Anastrozol, Letrozol, Exemestano Goserelina Atrofia testicular (más blandos y pequeños), infertilidad Insuficiencia ovárica Signos y síntomas Dolor en articulación afectada Amenorrea (ausenta de menstruación), acné, sofocos, sequedad vaginal, dispareunia (dolor durante el coito), disminución de la libido, infertilidad. asociados al tratamiento quimioterápico: La radioterapia en el área del tórax puede causar daños en los pulmones y aumentar el riesgo de daños cardíacos y de cáncer de mama o en los pulmones. Es importante que los hombres y las mujeres que recibieron irradiación en el tórax limiten otros factores de riesgo que puedan ocasionar daños cardíacos, como el tabaquismo, la obesidad y el colesterol 63 alto. Es importante que las mujeres que recibieron radioterapia en el área mamaria se realicen exámenes regulares de detección de cáncer de mama desde una edad temprana. La radioterapia en el área pélvica puede ocasionar esterilidad en los hombres y las mujeres. La quimioterapia también puede causar infertilidad. Los adolescentes y los adultos que reciben quimioterapia pueden correr más riesgo de presentar recuentos bajos de espermatozoides o daños en los ovarios. El riesgo parece estar asociado con algunos fármacos conocidos como agentes alquilantes, que se utilizan muy poco en la quimioterapia moderna del linfoma de Hodgkin. El riesgo de infertilidad en el hombre es bajo después de la quimioterapia para el linfoma de Hodgkin, sin embargo, sigue siendo posible. Los hombres que tengan planes de tener hijos deben considerar el almacenamiento de semen antes de comenzar la quimioterapia. Los hombres que se someten a un trasplante de células madre o médula ósea casi siempre quedan estériles después del tratamiento. Las mujeres que reciben quimioterapia para el linfoma de Hodgkin están en riesgo de infertilidad o menopausia temprana. Nuevamente, esto se relaciona en gran medida con los agentes alquilantes y es menos común con los tratamientos modernos de quimioterapia. Aunque no es imposible, es poco frecuente que las mujeres puedan concebir después de un trasplante de células madre. La radioterapia en el cuello complicación frecuente en los adultos. puede causar hipotiroidismo, una Los pacientes que recibieron fármacos quimioterapéuticos como antraciclinas o bleomicina corren más riesgo de sufrir daño cardíaco y daño pulmonar, respectivamente. Los sobrevivientes de linfomas también pueden tener un riesgo más elevado de depresión u otros problemas psicológicos. De todas las complicaciones tardías del tratamiento quimioterápico, los segundos cánceres son las más graves, ya que se asocian con una mayor morbilidad y un elevado índice de mortalidad. SEGUNDAS QUIMIOINDUCIDAS. NEOPLASIAS 64 Los factores que influyen en el desarrollo de segundas neoplasias están relacionados no sólo con el tipo de tratamiento recibido (tanto quicio como radioterápico), sino que se considera que existe una susceptibilidad en el paciente, principalmente debida a mutaciones genéticas. Las células que se ven más afectadas son aquellas más sensibles a los efectos de la quimioterapia (las de recambio rápido), las células de la médula ósea, células epiteliales del tracto digestivo y los folículos pilosos. Todos agentes quimioterápicos actúan sobre el ciclo de reproducción celular (interrumpiéndolo o deteniéndolo). Esto lleva a la producción de defectos en el material genético, que impiden la replicación y trascripción del ADN, siendo su consecuencia generalmente la muerte celular. Cuando las células, no pueden recuperarse de los efectos que sobre su ciclo reproductor producen los quimioterápicos, mediante los mecanismos de reparación del ADN, pueden aparecer mutaciones, que aumentan el riesgo de desarrollo de segundas neoplasias. son: Los quimioterápicos con mayor riesgo de inducir segundas neoplasias 1. Alquilantes: Nitrosureas (CCNU, ciclofosfamida, melfalan y busulfan. BCNU), clorambucil, 2. Inhibidores de la topoisomerasa II: Etopósido, irinotecan 3. Antraciclinas: actinomicina D. Doxorubicina, epirubicina, daunorubicina, Los principales tumores relacionados con la aparición de segundas neoplasias, son aquellos que obtienen unas tasas de curación mayores y por lo tanto una supervivencia más prolongada. El riesgo es además inversamente proporcional a la edad al inicio de tratamiento (mayor riesgo los pacientes diagnosticados a edades tempranas). En los primeros 10 años, es mayor el riesgo de desarrollar segundas neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas), aumentando posteriormente de forma exponencial el riesgo de aparición de tumores sólidos. 65 Los tumores con mayor frecuencia de segundas neoplasias son: Tumor primario Segunda neoplasia Linfoma Hodgkin de Leucemias agudas no linfocíticas, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloide, cáncer de vejiga. Linfoma Hodgkin No Cáncer de vejiga, leucemia mieloide aguda. Cáncer testículo de Leucemia mieloide aguda, melanoma, linfoma no hodgkin, tumores sólidos. Cáncer de ovario Cáncer colorrectal, mama, vejiga, leucemias. Cáncer de mama Cáncer en mama contralateral, endometrio, leucemias (si trasplante de médula) Mieloma Leucemias Tumores pediátricos Linfomas, leucemias, cáncer de tiroides, tumores cerebrales Los seguimientos y controles de los pacientes largos supervivientes, permiten evaluar el riesgo de segundas neoplasias y facilita el diagnóstico precoz. Es muy probable que el riesgo de contraer un segundo cáncer sea menor en el futuro, porque los tipos de tratamientos utilizados en la actualidad acarrean menos riesgos. Los pacientes pueden reducir el riesgo de cáncer secundario si eliminan otros factores de riesgo, entre ellos, el tabaquismo. 66
