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Diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de pacientes con Fibrosis Quística
detectados por Tamiz metabólico
Dra. Adriana Bustamante
Clínica de Fibrosis Quística
Neumología – H. U. UANL
Tamiz neonatal
El Tamiz neonatal para detectar Fibrosis quística utiliza la
medición de un analito llamado Tripsinógeno Inmuno
reactivo. (TIR)
El TIR es un precursor de las enzimas pancreáticas que en
condiciones normales se encuentra en sangre en pequeñas
cantidades.
En situaciones de stress del páncreas así como en bebés con
Fibrosis quística este precursor se eleva.
Tripsinógeno Inmunoreactivo
Sus niveles están elevados en bebés con FQ porque
los conductos pancreáticos están bloqueados y esto
lleva a que este precursor pase a sangre en
cantidades anormales.
Este aumento puede verse aún en niños con FQ y
suficiencia pancreática así como también en los
portadores (no enfermos) de una mutación de FQ.
Tripsinógeno Inmunoreactivo
Falsos positivos Trisomías 13 y 18
Stress perinatal
Infecciones congénitas
Falla renal
Atresia intestinal
Hipoxia perinatal
Portadores de una mutación para FQ (no enfermos)
Falsos negativos
Íleo meconial
Mutaciones leves o con función residual del CFTR
El TIR no detecta todos los niños con FQ, por lo tanto si un
niño tiene síntomas compatibles con esta enfermedad
debe hacerse el estudio del sudor independientemente del
resultado del Tamiz.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/
Tripsinógeno inmunoreactivo
Lo ideal es hacer la segunda muestra no mas allá de los 24
a 27 días de vida. Si el bebé tiene más de 27 días es mejor
solicitar prueba confirmatoria.
Si la segunda muestra da positiva : enviar a centro
especializado para efectuar estudio de Electrolitos en
sudor.
GOLD STANDARD : ELECTROLITOS EN SUDOR
Si esta disponible complementar con estudio genético.
Electrolitos en sudor
1 - Iontoforesis con pilocarpina
2 - Recolección con gasa deionizada /papel de filtro
o
* Macroduct
3-En el sudor obtenido se puede medir el cloro
Por 1- Titulación (Schales y Schales)
2- Clorímetro
3- Conductividad
La interpretación de los resultados varía según la edad del
paciente y el método utilizado
Clorímetro digital
Electrolitos en sudor
Interpretación resultados Cloruros en Sudor por Schales &
Schales o Clorímetro digital en niños menores de 6 meses
Cloruro en sudor < de 29 mmol/L : negativo para FQ.
Cloruro en sudor entre 30 y 59 mmol/l : dudoso – repetir
Cloruro mayor de 60 mmol/l : Diagnóstico positivo para FQ.
Si el test es dudoso debe ser repetido, y si persiste en rango
dudoso, hacer estudio genético y controles clínicos periódicos .
Electrolitos en sudor
Interpretación resultados Cloruros en Sudor medidos por
conductividad
Cloruro en sudor < de 50 mmol/L : negativo para FQ.
Cloruro en sudor entre 50 y79 mmol/l : dudoso – repetir
Cloruro mayor de 80 mmol/l : Diagnóstico positivo para FQ.
Electrolitos en sudor
Recomendaciones
Edad mínima: 48 horas y 2 kg de peso
Para la recolección del sudor sólo se pueden usar brazos y/o
piernas.
El tiempo de recolección no debe ser mayor a 30 minutos.
Muestra mínima de sudor 15microl.(Macroduct)
No deben sumarse muestras insuficientes.
Hacer siempre controles positivos y standard.
Muestras > a 160 mmol/L no son fisiológicamente
posibles.
Estudio molecular
Mutaciones identificadas
n=115 pacientes
17%
7%
39%
F508del/F508del
F508 del/otra
37%
otra/otra
ninguna
Estudio genético (36 mutaciones) permitió identificar sólo una
mutación en 32 % de los pacientes y en 39 % no confirma el
diagnóstico.
Fibrosis Quística
VAS
Sinusitis crónica
Pólipos nasales
Hígado y vías biliares
Colestasis, litiasis,
cirrosis
Insuficiencia
pancreática
Malabsorción
Falla de Medro
Íleo meconial
Estreñimiento y
DIOS
Gl. sudoríparas
Deshidratación
Golpe de calor
Pseudo Bartter
Infecciones
respiratorias
Esterilidad
masculina
Beneficios del Tamiz neonatal
•Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
• Mejor sobrevida
• Mejor nutrición
• Mejor función pulmonar
• Prevención de :
Muertes prematuras
Malnutrición y falla de crecimiento
Hospitalizaciones
Daño pulmonar y complicaciones
J.Pediatr 2009;155:S73-93
Seguimiento pacientes TIR elevado
Todo paciente con 2° TIR elevado debe ser referido a
centro especializado para Electrolitos en sudor dentro de
las 48 horas de obtenido el resultado.
1- Entrevista personalizada entre Familia y staff del
centro especializado.
2- Realizar Electrolitos en sudor.
3- Evaluación y consejo genético.
Recomendaciones nutricionales
1- Evaluar estado de función pancreática: Elastasa fecal o Estudio
cuantitativo de grasa en heces.
2- En niños con FQ las guías recomiendan empezar terapia de
sustitución con enzimas pancreáticas si:
•El niño tiene 2 mutaciones asociadas con Insuficiencia pancreática
• si el niño tiene Elastasa fecal < 200 microg./gr de heces o
coeficiente de absorción de grasas < de 85% o evidencias claras de
IP.
• Las enzimas deben administrarse en cada tiempo de comida, no
deben molerse ni triturarse porque pierden eficacia.
Recomendaciones nutricionales
• Las guías recomiendan la lactancia materna como forma inicial de
alimentación.
•Si se debe complementar o suplementar la alimentación la fórmula
recomendada es la estándar para un RN ( no es necesario fórmulas
hidrolizadas)
• Se debe realizar controles periódicos semanales o cada 15 días según
necesidad, en el centro especializado para detectar pobre ganancia de
peso.
• Si se detecta ganancia ponderal escasa las guías recomiendan
evaluar la dosis y/o administración de las enzimas, incrementar la
densidad calórica de la fórmula entre otras medidas.
Recomendaciones nutricionales
• Suplementar con Zinc: 1mg/kg/día los primeros 6 meses.
• Suplementar con Sal de mesa: 1/8 de cuchara de te /día los primeros
6 meses y ¼ de cuchara de te a partir de los 6 meses sobre todo en
climas cálidos.
•Administrar vitaminas liposolubles: A D E y K
(Aquadeks- MVW nutritionals)
Recomendaciones pulmonares
•Ambiente libre de humo, la familia debe conocer que el humo de
tabaco es perjudicial para los niños con FQ.
Terapia de limpieza de la Vía aérea
•Las terapias de limpieza de las vías aéreas deben comenzar dentro
de los primeros meses de la vida, aún en niños asintomáticos.
• las Guías recomiendan utilizar salbutamol nebulizado previo a la
terapia de limpieza de la vía aérea.
• No debe utilizarse la posición cabeza abajo durante la terapia
respiratoria.
Recomendaciones pulmonares
•Los pacientes recién diagnosticados deben ser separados de los
restantes pacientes del centro para evitar infecciones cruzadas.
• Vacunación contra Influenza anual se recomienda en los mayores
de 6 meses.
• Considerar el uso de Palimizumav para la profilaxis de VSR.
• Cultivos oro-faríngeos deben ser realizados al menos cada tres
meses para detectar tempranamente infección por Pseudomonas
aeruginosa.
• Broncoscopía y BAL se reserva para pacientes son síntomas o
signos pulmonares que no respondan al manejo habitual.
Recomendaciones pulmonares
• Las guías no recomiendan el uso de profilaxis contra
Staphilococcus aureus.
• Las guías no recomiendan el uso crónico de antibióticos para
prevenir la infección por Pseudomonas aeruginosa.
• Las guías recomiendan que una nueva colonización de
Pseudomonas aeruginosa deben ser tratada con antibióticos antiPseudomonas independientemente si tiene o no síntomas.
• Extrapolando los resultados observados en pacientes mayores de 6
años se recomienda la utilización para este fin de tobramicina 300
mg inhalada BID durante 28 días.
Recomendaciones pulmonares
•Si los niños menores de 2 años de edad se colonizan crónicamente
con Pseudomonas aeruginosa se recomienda el uso a meses alternos
de tobramicina 300 mg BID por inhalación.
• Las guías recomiendan que la Alfa Dornasa por inhalación puede
ser usada en niños menores de 2 años sintomáticos.
• Las guías recomiendan que el uso crónico de Solución hipertónica
al 7 % puede ser usada en niños menores de 2 años sintomáticos.
Estudios complementarios
•Oximetría de pulso debe ser obtenida en el niño sintomático.
• Rx. de Tórax debe ser obtenida por lo menos una vez en los dos
primeros años.
• TAC de tórax puede ser realizada en niños sintomáticos.
• Laboratorio anual: Biometría hemática, química sanguínea con
electrolitos séricos, Pruebas de función hepática, niveles de
vitamina A, D, E.
Educación
•Control de infección : medidas de prevención de infecciones.
• Teléfonos para llamar en caso de urgencia.
• Revisar técnicas de nebulización y terapia respiratoria
• Guías anticipatorias en relación a Nutrición y conducta
alimentaria .
• Enfatizar en cada visita la importancia de la adherencia a las
Terapias.
Beneficios del Tamiz neonatal
Beneficios del Tamiz neonatal
Eur Respir J 2001;18:306-315
Tamiz Neonatal en Nuevo León
Fibrosis Quística
Nov. 2011 – Nov. 2015
135.000 RN / 14 FQ
TIR valor de corte: 85 nanogr/ml
TIR elevado
58 RN
11 RN diagnóstico de FQ
TIR normal
Falsos negativos
3 RN
2 pacientes íleo meconial
1 paciente diagnosticado a los 4 meses por
síntomas.
2 pacientes con TIR positivos no estudiados, uno falleció primer mes
de vida y otro es atendido en el IMSS
Tamiz Neonatal en Nuevo León
Fibrosis Quística
14 pacientes con diagnóstico de fibrosis quística
Sexo:
7
y 7
2 pacientes fallecieron y 12 pacientes estan en seguuimiento
Edad Actual: Rango 5 meses a 4 años – mediana 1año 6 m
Promedio de edad al Diagnóstico:
10 pacientes diagnóstico confirmado a los 15 días de vida
4 pacientes diagnóstico confirmado a los 135 días de vida
Mutaciones identificadas:
F508del/F508del: 3 pacientes
F508del/otra mut.: 3 pacientes
G542X/ otra mut: 1 paciente
Otra mut/ otra mut. 2 paciente
Negativo 109 mutaciones: 4 pacientes
Mutación nueva: C1537delC 1 paciente
1° adquisición de Pseudomonas aeruginosa promedio 9 meses
(3 a 17 meses)
No se detectó colonización crónica
Gracias