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Dermatología: Enfermedades Pruríticas
de la Piel en Perros y Gatos
Sarah Colombini Osborn, DVM, Diplomate ACVD
Publicado por The Gloyd Group, Inc.
Wilmington, Delaware
© 2005 por Nestlé Purina PetCare Company.
Todos los derechos reservados.
Impreso en la República Argentina
Nestlé Purina PetCare Company: Checkerboard Square, Saint Louis, Missouri, 63188
Primera Impresión, 2005.
Este libro está protegido por derechos de autor.
ISBN 0-9664766-0-6
Tabla de contenidos
Introducción..........................................................1
Parte I
Capítulo 1: Historial médico del paciente ..........5
Visión general .................................................................5
Descripción de identificación ...........................................5
El historial médico dermatológico ..................................5
Prurito .............................................................................6
Capítulo 2: Examen dermatológico ............7
Lesiones primarias contra secundarias ..........................8
Distribución de lesiones ..................................................8
El pelaje ...........................................................................9
El formulario para el examen dermatológico ................9
Capítulo 3: Métodos de diagnóstico .........11
Dermatología:
Enfermedades Pruríticas de la
Piel en Perros y Gatos
Citología de la piel y el oído .........................................11
Raspados de la piel ........................................................13
Examen directo del pelo y las escamas ........................14
Examen con lámpara de Wood ....................................14
Cultivo de bacterias y hongos .......................................15
Biopsia de piel ...............................................................16
Pruebas intradérmicas de la piel ..................................17
Parte II
Capítulo 4:
Reacciones de hipersensibilidad – Casos
de estudio ................................................................21
Capítulo 5:
Ectoparasitismo – Casos de estudio ........35
Sarah Colombini Osborn, DVM,
Diplomate ACVD
Capítulo 6:
Enfermedades infecciosas – Casos de estudio 45
Capítulo 7:
Diversos trastornos pruríticos de la piel –
Casos de estudio ..................................................53
Parte III
Clinical Handbook Series
Glosario de términos .....................................................63
Lecturas sugeridas ........................................................65
Índice de figuras ............................................................66
Nestlé Purina Pet Car
e Company • Dermatología: Enfermedades pruríticas de la piel en perros y gatos iii
Introducción
La piel es el órgano más extenso del cuerpo y cumple muchas funciones entre las que se encuentran la protección al medio ambiente, la regulación de la temperatura, y la percepción sensorial. Los componentes
sensoriales de la piel perciben el calor, el frío, la presión, el dolor, el roce, y el
prurito. El prurito o picazón es la sensación incómoda de la piel que provoca
en el paciente el deseo de rascarse. El prurito es uno de los síntomas clínicos
más comunes que afectan la piel, pero desafortunadamente, su fisiopatología
continúa sin conocerse en profundidad. El prurito puede exacerbarse por fact o res como la ansiedad, el aburrimiento y otras sensaciones cutáneas (dolor, frío o
calor). En cuanto a la medicina veterinaria, las enfermedades pruríticas de la piel
se encuentran entre las enfermedades más comunes por las cuales se acude en
busca de atención médica. También se encuentran entre las enfermedades más
desafiantes para diagnosticar y tratar debido a la multitud de circunstancias que
causan prurito y a la variedad de sintomas clínicos que pueden estar presentes.
El presente manual, D e rmatología: Enfermedades pruríticas de la piel en
p e rros y gatos, tiene como objetivo brindar una visión general exhaustiva
a c e rca de las técnicas utilizadas para examinar, diagnosticar y tratar al paciente
con prurito. En la Parte I se reseña el historial médico, el examen derm a t o l ó g i c o
y los métodos de diagnóstico. Existe una gran variedad de causas para el prurito
y la terapia adecuada re q u i e re de un diagnóstico específico. Probablemente un
historial médico detallado sea el aspecto más importante para el éxito de un diagnóstico de enfermedad de la piel. Se lo puede utilizar para limitar la lista de
diagnósticos diferenciales y clasificar los diferenciales posibles. En esta sección
se brinda una lista con preguntas importantes que deberían ser parte de todo historial médico dermatológico. También se realiza una reseña acerca del examen
d e rmatológico exhaustivo. Se recomienda la utilización de un formulario para el
examen dermatológico cada vez que se presenta un paciente con enferm e d a d e s
de la piel. Asimismo, se suministra un ejemplo de este formulario para ayudar a
garantizar un examen completo con la utilización correcta de términos dermatológicos. Basándose en la información obtenida del historial médico y el examen dermatológico, el médico confecciona una lista de posibles diagnósticos
según el orden probable de ocurrencia. Los diferenciales del prurito son: reacciones de hipersensibilidad, ectoparasitismo, enfermedades infecciosas, y diversas
causas como por ejemplo la neoplasia (es decir, linfoma epiteliotrópico). En esta
sección se reseñan los métodos de diagnóstico más comunes que se utilizan en
d e rmatología, junto con aplicaciones prácticas.
En la Parte II se presentan casos de estudio, los cuales afianzan la importancia
de los principios tratados en la Parte I y brindan ejemplos de algunas de las
enfermedades pruríticas de la piel más comunes atendidas en los consultorios.
El formato abarca la descripción de identificación, el historial médico, y los hallazgos del examen dermatológico en el caso de cada paciente. A partir de esta
información, surgen evaluaciones iniciales y el diagnóstico presunto. Luego se
realiza un borrador del plan de diagnóstico incluyendo los métodos de diagnóstico detallados en la Parte I con el propósito de obtener el diagnóstico definitivo. El ciclo del tratamiento y el resultado final también constituyen aspectos
importantes de esta sección.
En la Parte III se brindan materiales de referencia, entre los cuales se encuentran un glosario de términos utilizado en dermatología veterinaria; lecturas sugeridas, con información adicional sobre pacientes con prurito y un índice de las
figuras incluidas en este manual.
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Parte I
babilidades de obtener un resultado final exitoso. En el recuadro de la página anterior se brinda una lista de preguntas que deberían ser parte de todo historial médico
dermatológico.
Prurito
El prurito es uno de los motivos de dolencia más comunes,
y la ubicación y el grado de la picazón son criterios import a ntes para establecer el diagnóstico diferencial (Tabla 1). Si
bien los clientes pueden inicialmente informar que el prurito
del paciente afecta al cuerpo entero, luego de más preguntas
pueden con frecuencia limitar las afecciones a regiones específicas del cuerpo. Las áreas afectadas ayudan a definir el
diagnóstico diferencial. Por ejemplo, en los perros la derm a t itis alérgica por picadura de pulgas tiende a afectar principalmente la zona caudal de la región lumbosacra y la base de la
cola. Con el fin de ayudar a determinar el grado de picazón,
puede ser beneficiosa una escala de prurito del 1 al 10, en la
cual 1 re p resenta un nivel normal de prurito y 10 representa
un prurito intenso. El cliente puede entonces asignar el número que corresponda a su percepción del nivel de prurito
del paciente. Dicha escala de prurito también es útil en las visitas de seguimiento para medir la respuesta a la terapia. Asimismo, debido a que la enfermedad de la piel puede ser
crónica y frustrante, la escala de prurito puede enfatizar el
progreso que se ha logrado en el nivel de alivio del paciente.
O t ro factor importante de consideración es si el prurito
a p a reció antes o después del desarrollo de las lesiones de la
piel, a pesar de que el cliente tal vez no pueda realizar esta
d e t e rminación. El cliente también puede desasociar otros
problemas que el paciente esté experimentando, de la enfermedad de la piel. Por ejemplo, en los perros las infecciones
en el oído son apariciones comunes de la enfermedad alérgica
y el cliente puede necesitar que le pregunten específicamente
acerca de cualquier problema en los oídos, ya sea anterior o
actual. De manera similar sucede con los síntomas gastro i ntestinales en algunos perros y gatos con alergia a los alimentos. Si existe la sospecha de que un paciente padece alergia
alimentaria, entonces se le deberán formular al cliente más
preguntas acerca de los antecedentes de vómitos, diarreas y
movimientos intestinales.
TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL PRURITO
Reacción de hipersensibilidad
Dermatitis alergica
por picadura de pulga
Prurito moderado a severo, alopecia, excoriación e hiperpigmentación afectando por
lo general la zona caudal de la región lumbosacra y la base de la cola.
Dermatitis alergica
alimentaria
P rurito y autotrauma de la cara, los pies, las orejas, y principalmente las regiones
a x i l a res e inguinales.
Dermatitis atópica
Prurito y eritema que por lo general afectan la cara, los pies, las orejas, y las regiones
axilares e inguinales.
Los indicadores clínicos varían según el insecto involucrado.
Prurito, eritema y autotrauma que afectan las áreas de contacto.
Hipersensibilidad a los insectos
Hipersensibilidad por contacto
Ectoparasitismo
Demodicosis
Infestación por Sarcoptes spp.
Infestación por Notoedres spp.
Infestación por Cheyletiella spp.
Otoacariasis
Pediculosis
Trombiculosis
Prurito, alopecia, y piodermia secundaria superficial y profunda.
Prurito severo, pápulas, y excoriación que afectan principalmente los bordes del
pabellón de la oreja, los codos y los tarsos.
Prurito severo, alopecia, pápulas, liquenificación, y costras que afectan por lo
general los bordes del pabellón de la oreja, la cara, los párpados y el cuello.
Prurito variable y escamas.
Otitis externa con prurito y prurito en la cabeza.
Prurito variable con pápulas y escamas.
Prurito que afecta los pies, las patas y el pabellón de la oreja, asociado a ácaros de
color naranja brillante.
Enfermedades infecciosas
Piodermia
Pápulas, pústulas, costras y collaretes epidérmicos con prurito variable.
Dermatitis por Malassezia
Prurito leve a moderado con seborrea maloliente y eritema.
Dermatofitosis
Prurito variable con alopecia, escamas y pápulas.
Diversos trastornos
Neoplasia (linfoma epiteliotrópico) Prurito generalizado con eritema, escamas y alopecia.
Autoinmunológico (pénfigo)
Pústulas, escamas, costras, y abrasiones que afectan el dorso del hocico, el pabellón
de la oreja, las almohadillas plantares, y las uniones mucocutáneas.
Reacción cutánea a los medicamentos Sumamente variable.
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Capítulo 2: Examen Dermatológico
Antes de llevar a cabo el examen dermatológico exhaustivo se debería realizar un examen físico general, ya que las
enfermedades de la piel pueden reflejar una enfermedad interna. La dermatología cuenta con una ventaja indiscutible
que consiste en que las grandes lesiones patológicas son visibles fácilmente. El examen dermatológico siempre debería llevarse a cabo de manera sistemática para incrementar
las probabilidades de obtener un diagnóstico correcto del
mejor modo costo - efectivo. El cliente puede intentar ayudar al señalar las lesiones que ha observado; las cuales deben tenerse en cuenta, pero no ocasionar el abandono del
examen sistemático. En ocasiones, se necesitará rapar el
pelaje atraumáticamente para lograr la visualización de la
piel. Asimismo, una buena iluminación es esencial, para
ello se recomienda la utilización de una lámpara regulable
cada vez que se realice una cuidadosa inspección de las lesiones dermatológicas.
El aspecto dorsal del cuerpo debe examinarse desde la
parte posterior, la cual permite destacar los pelos elevados o
las áreas de alopecia, especialmente en las razas de pelo
corto (Figura 2.1). Los aspectos laterales de las extremidades y la cabeza deben examinarse mientras el paciente está
de pie. Luego el paciente se coloca de costado o de espalda
para permitir la evaluación exhaustiva de la región ventral
y los pies. Las regiones axilares e inguinales comúnmente
se encuentran afectadas por enfermedades de la piel y necesitan examinarse cuidadosamente. Se recomienda inspeccionar tanto los espacios interdigitales de los cuatro pies co-
mo así también los lechos ungueales y las almohadillas
plantares (Figura 2.2).
Todas las membranas mucosas deben evaluarse de manera exhaustiva, ya que las enfermedades autoinmunológicas
tales como el lupus, comúnmente afectan estas áreas (Figu ra 2.3). Durante el examen, se deben palpar las lesiones,
notando la temperatura, el grosor y la textura de la piel.
Asimismo se deben buscar evidencias de prurito, tanto espontáneo como inducido, durante el examen. Por último, el
examen dermatológico no estará completo sin un examen
otoscópico de ambos oídos (Figura 2.4).
Figura 2.2. Examinar tanto los espacios interdigitales de los cuatro pies
como así también los lechos ungueales y las almohadillas plantares.
Figura 2.3. Todas las membranas mucosas deben inspeccionarse de
manera exhaustiva, ya que las enfermedades autoinmunológicas tales
como el lupus, comúnmente afectan estas áreas.
Figura 2.1. El aspecto dorsal del cuerpo debe examinarse desde la parte
posterior, la cual permite destacar los pelos elevados o las áreas de
alopecia, especialmente en las razas de pelo corto.
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Figura 2.5. Las lesiones primarias (es decir, pápulas, pústulas, ronchas)
se desarrollan espontáneamente como resultado de la enfermedad
subyacente y pueden aparecer y desaparecer con rapidez.
Figura 2.4. El examen dermatológico no estará completo sin un examen
otoscópico de ambos oídos.
LESIONES PRIMARIAS CONTRA SECUNDARIAS
La evaluación de las características morfológicas de las
lesiones de la piel es esencial para determinar cuáles pruebas de diagnóstico se deben indicar. Es especialmente importante poder identificar y diferenciar las lesiones primarias de las secundarias. Las lesiones primarias (es decir, pápulas, pústulas, ronchas) se desarrollan espontáneamente
como resultado de la enfermedad subyacente y pueden aparecer y desaparecer con rapidez (Figuras 2.5, 2.6 y 2.7).
Las lesiones secundarias (es decir, collaretes epidérmicos,
abrasiones, hiperpigmentación, liquenificación) son más
crónicas y evolucionan a partir de las lesiones primarias o
son el resultado de influencias externas como por ejemplo
el prurito o los medicamentos (Figuras 2.7, 2.8 y 2.9). Un
factor importante para convertirse en experto en dermatología consiste en adquirir la capacidad de identificar las lesiones características y comprender su importancia. (Ver el
Glosario de términos para encontrar una lista completa de
las definiciones de las lesiones dermatológicas.)
DISTRIBUCIÓN DE LESIONES
Notar la configuración (es decir, lineal, anular, agrupada) de las lesiones es beneficioso para reconocer los patrones asociados a las enfermedades de la piel y llegar así a un
diagnóstico diferencial. Por ejemplo, las lesiones lineales
generalmente se asocian a traumas ocasionados por rascarse, lo cual indica que el paciente posee prurito.
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Figura 2.6. Esta dermatitis papular es el resultado de una piodermia
bacteriana.
Figura 2.7. Los comedones son folículos pilosos dilatados llenos de
células escamosas y material sebáceo. Los comedones pueden ser tanto
lesiones primarias como secundarias.
Las lesiones anulares normalmente se observan en enfermedades infecciosas diseminadas tales como piodermia superficial diseminada o dermatofitosis (Figura 2.10).
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Figura 2.10. Las lesiones anulares normalmente se observan en
enfermedades infecciosas diseminadas tales como piodermia superficial
diseminada o dermatofitosis.
EL PELAJE
La observación de la calidad general del pelaje también
es importante. ¿El pelo se pierde con facilidad? Si es así,
entonces se debería sospechar de alguna etiología infecciosa
que afecta los folículos pilosos o de alguna enfermedad hormonal. Si los pelos son quebradizos, pero no se pierd e n
con facilidad, entonces es más probable que se trate de una
d e rmatitis alérgica. Debido a la re s e rva y a los fastidiosos
hábitos de aseo de los gatos, muchos clientes informan sobre
alopecia en un gato sin evidencias de prurito. Sin embarg o ,
la mayoría de los gatos con pérdida de pelo presentan alopecia autoinfligida, la cual es respaldada por la presencia de
pelos quebradizos y una normal pérdida del pelaje.
Figura 2.8. Las lesiones secundarias (es decir, collaretes epidérmicos,
abrasiones, hiperpigmentación, liquenificación) son más crónicas y
evolucionan a partir de las lesiones primarias o son el resultado de
influencias externas como por ejemplo el prurito o los medicamentos.
Figura 2.9. El aumento de la pigmentación de los pies, un indicador
clínico común de la dermatitis alérgica, se produce como resultado de
inflamaciones en los espacios interdigitales y pruritos.
EL FORMULARIO PARA EL EXAMEN DERMATOLÓGICO
Se debe tomar nota de todas las observaciones clínicas,
incluyendo el tipo, la distribución y la configuración de las
lesiones. Debido a que muchas enfermedades de la piel son
crónicas y las lesiones pueden tardar en modificarse, esta
información registrada es invaluable para medir la respuesta a la terapia. La Figura 2.11 contiene un ejemplo de formulario para el examen dermatológico que ayuda a garantizar un método sistemático para obtener un examen dermatológico exhaustivo. Otra opción es registrar una breve
descripción escrita de las lesiones y las regiones del cuerpo
afectadas.
La combinación de un historial médico completo junto
con el examen del tipo, la distribución y la configuración de
las lesiones constituye la base para desarrollar una lista de
diagnósticos diferenciales. Dicha lista se clasifica por orden de mayor probabilidad, es decir desde el diagnóstico
más probable al diagnóstico menos probable. Luego se
puede desarrollar un plan de diagnóstico costo – efectivo y
discutirlo con el cliente antes de comenzar con las pruebas
de diagnóstico.
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FORMULARIO PARA EL EXAMEN DERMATOLÓGICO
Nombre del paciente: ________________________________________________________ Fecha: _______________________
Prurito (marcar con un círculo): ausente, espontáneo, inducido
Parásitos (marcar con un círculo): ausentes, pulgas, otros _________________________
Lesiones primarias (marcar con un círculo):
mácula
parche.
vesícula
ampolla
nodulo
tumor/quiste
Lesiones secundarias (marcar con un círculo)
escama
excoriación
comedón
alopecia
pápula
pústula
collaretes epidérmicos
costra por abrasión
hipopigmentación
hiperpigmentación
placa
roncha
úlcera
fisura
absceso
callosidad
liquenificación
hiperqueratosis
eritema
Modelo ventral /dorsal del perro
Configuración / distribución de lesiones (marcar con un círculo):
regional
lineal
irregular
simétrica
Calidad del pelaje (marcar con un círculo):
mayor pérdida de pelo
graso
agrupada
pérdida de pelo normal
quebradizo
anular
seco
opaco
Otros: almohadilla plantar _______________________________
uñas __________________________________
Figura 2.11. El formulario para el examen dermatológico ayuda a garantizar un método sistemático para obtener un examen dermatológico exhaustivo.
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Capítulo 3: Métodos de diagnóstico
Los procedimientos en laboratorio se utilizan para limitar la lista de diagnósticos diferenciales y brindar una base
lógica para el tratamiento terapéutico de la enfermedad
prurítica de la piel. Los procedimientos llevados a cabo
más comúnmente en dermatología son: citología de la piel y
el oído, raspados de la piel, examen directo del pelo y las
escamas, examen con lámpara de Wood, cultivo de bacterias y hongos, biopsia de piel, pruebas intradérmicas de la
piel y pruebas in vitro. Con excepción de las pruebas intradérmicas de la piel, bien vale la pena tomarse el tiempo para aprender estos procedimientos y llevarlos a cabo de
manera regular en los consultorios clínicos.
gura 3.1). A fin de facilitar la recolección de exudados secos, el aplicador con punta de algodón puede humedecerse
con agua. El hisopo luego se extiende sobre una lámina
portaobjetos de vidrio, la cual se tiñe y se examina con microscopio.
Las improntas se obtienen al poner en contacto la lámina
portaobjetos de vidrio directamente con la lesión (Figura 3.2).
Esta técnica funciona muy bien cuando las lesiones son húme-
CITOLOGÍA DE LA PIEL Y EL OÍDO
La citología de la piel y el oído es una de las técnicas
más rápidas y costo – efectivas para determinar el tipo y la
cantidad de células y organismos presentes en el canal del
oído y en la piel. No se deberá realizar ninguna clase de
limpieza antes de obtener las muestras. Existen varios métodos para reunir el material destinado a la evaluación citológica. Los frotis con hisopo se obtienen utilizando un
aplicador con punta de algodón. Esta técnica se utiliza
muy comúnmente para obtener muestras de los canales del
oído, los tractos drenantes, y las regiones interdigitales (Fi-
Figura 3.1. Los frotis con hisopo se obtienen utilizando un aplicador con
punta de algodón. Esta técnica se utiliza muy comúnmente para obtener
muestras de los canales del oído, los tractos drenantes, y las regiones
interdigitales.
Figura 3.2. Las improntas se obtienen al poner en contacto la lámina
portaobjetos de vidrio directamente con la lesión. Esta técnica funciona
muy bien cuando las lesiones son húmedas y exudativas.
Figura 3.3. Si la lesión se encuentra seca o se sospecha la presencia de
ectoparásitos, se puede utilizar una cinta de acetato para recolectar los
restos de la piel. El lado adhesivo de la cinta se presiona con firmeza
contra la base del pelaje y la piel.
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das y exudativas. También se la puede utilizar luego del desprendimiento de costras, en la expresión de exudados, o después de abrir la lesión con una aguja.
Si la lesión se encuentra seca o se sospecha la presencia de
ectoparásitos (es decir, piojos, Cheyletiella spp.), se puede utilizar una cinta de acetato para recolectar los restos de la piel.
El lado adhesivo de la cinta se presiona con firmeza contra la
base del pelaje y la piel (Figura 3.3). El segmento de cinta
luego puede teñirse o dejarse sin teñir para el examen micro scópico.
La cinta se presiona sobre la lámina portaobjetos del mic roscopio sobre una gota de aceite mineral. Se coloca otra
gota de aceite mineral en la parte superior de la cinta, junto
con una cubierta de vidrio para mejorar la claridad de la vi-
sión (Figura 3.4). También existen materiales adhere n t e s
que pueden extenderse sobre la lámina portaobjetos de vidrio para facilitar la recolección de materiales de la piel.
La aspiración con aguja fina es un método de diagnóstico
utilizado para evaluar el contacto celular de nódulos, quistes
y pústulas. Se une una aguja de calibre 20 a 25 a una jeringa
Figura 3.6. La aguja se coloca nuevamente en la jeringa y el material
recolectado se expulsa sobre la lámina portaobjetos y se extiende en una
fina capa para llevar a cabo el examen microscópico.
Figura 3.4. La cinta se presiona sobre la lámina portaobjetos del
microscopio sobre una gota de aceite mineral. Se coloca otra gota de
aceite mineral en la parte superior de la cinta, junto con una cubierta de
vidrio para mejorar la claridad de la visión.
Figura 3.5. Cuando se realiza una aspiración con aguja fina, se inmoviliza
la lesión con una mano mientras se introduce la aguja en la lesión y se
retira el émbolo de la jeringa hasta por lo menos la mitad del volumen de
la jeringa, luego se libera.
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de 6 a 12 ml. Se inmoviliza la lesión con una mano mientras
se introduce la aguja en la lesión y se retira el émbolo de la
jeringa hasta por lo menos la mitad del volumen de la jeringa, luego se libera (Figura 3.5). Esto se repite varias veces
para deslizar las células y el exudado dentro del lumen de la
aguja y dentro de la jeringa.
Independientemente de la técnica de recolección empleada, el método de tinción es similar. El material recolectado se deja secar sobre la lámina portaobjetos de vidrio.
Las muestras grasas o cerosas pueden necesitar fijarse con
calor antes de la tinción. Ello se logra al pasar la lámina
portaobjetos sobre una llama dos o tres veces para adherir
el material a la lámina. Luego la lámina portaobjetos se tiñe con tinción de Wright o con el nuevo azul de metileno,
se escurre y se examina con el microscopio. La tinción de
Wright se utiliza muy comúnmente en los consultorios clínicos. La tinción de Gram ocasionalmente se utiliza para
reunir más información sobre la identidad de las bacterias (es
decir, gram-positivas contra gram-negativas).
Para convertirse en experto en evaluación citológica se
necesita una combinación de práctica y familiaridad con los
hallazgos normales. Muchos seminarios de educación continuada ofrecen temas como la citología que pueden ser
muy beneficiosos. Primero uno debe explorar la lámina
portaobjetos con poco aumento (objetivo 4x a 10x) y con
una intensidad de luz de moderada a alta. Luego se pueden
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Figura 3.7. Las áreas de interés se pueden examinar microscópicamente
con un objetivo 100x con inmersión de aceite para permitir la
identificación de cada tipo de células, organismos bacterianos y hongos.
examinar las áreas de interés con un objetivo 100x con inmersión de aceite para permitir la identificación de cada tipo de células, organismos bacterianos y hongos (Figura
3.7). Aunque las especies de bacterias no pueden determinarse de manera definitiva, sí se accede a la diferenciación
entre cocos y bacilos y con frecuencia al inicio de una adecuada terapia antimicrobiana sin la necesidad de un cultivo
de bacterias. Si bien el hongo Malassezia puede ser parte
de la fauna normal de la piel y los canales del oído, la comprobación de una mayor cantidad de organismos sugiere
una infección producida por ese hongo.
La citología continúa siendo el medio más sensible para
diagnosticar una infección cutánea producida por hongos.
El examen citológico también permite la evaluación de la
respuesta celular de la piel. Cuando ciertas células inflamatorias como por ejemplo los eosinófilos se encuentran presentes en muestras citológicas, se debería sospechar de
alguna enfermedad alérgica o ectoparasitaria de la piel.
Asimismo, la citología puede utilizarse para evaluar la causa de una pústula. Si se comprueba la presencia de bacterias en una pústula intacta, entonces es muy probable que
se trate de una piodermia bacteriana. Sin embargo, si hay
ausencia de bacterias y presencia de células acantolíticas en
grandes cantidades, entonces el principal diagnóstico diferencial será pénfigo (Figuras 3.8 y 3.9).
Figura 3.8. La ausencia de bacterias y la presencia de células
acantolíticas en grandes cantidades en la muestra citológica sugieren el
diagnóstico de pénfigo.
Figura 3.9. Citología de los contenidos de una pústula de un perro
diagnosticado con pénfigo foliáceo.
RASPADOS DE LA PIEL
Los raspados de la piel para evaluar la presencia de ácaros deberían realizarse en casi todos los pacientes que presenten enfermedades dermatológicas. Se rapa el pelo de la
zona afectada y se utiliza una hoja de bisturí Nº10 sin filo
Figura 3.10. Los raspados profundos de la piel se utilizan para
diagnosticar demodicosis canina y si hay presencia de ácaros. Si la
técnica es correcta, los resultados deberían ser positivos. El raspado debe
continuar hasta que se produzca el puntillado hemorrágico.
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para raspar la piel en la dirección del crecimiento del pelo.
La hoja puede humedecerse con aceite mineral para facilitar la recolección del material. A fin de lograr raspados
más profundos de la piel, se deberá apretar la piel varias
veces a lo largo de la zona de raspado para extraer los ácaros de los folículos pilosos. El raspado debe continuar hasta que se produzca el puntillado hemmorrágico (Figura
3.10). Los raspados profundos de la piel se utilizan para
diagnosticar demodicosis canina y si hay presencia de ácaros. Si la técnica se llevó a cabo correctamente, los resultados deberían ser positivos. Entre las excepciones se
incluyen los perros de la raza Shar Pei y los perros con lesiones fibróticas crónicas, en cuyos casos puede necesitarse
la realización de una biopsia de piel para identificar a los
ácaros. En el caso de raspados superficiales de la piel, las
amplias áreas afectadas se deben rapar y luego raspar. No
es necesario un puntillado hemorrágico y el aceite mineral
puede aplicarse directamente sobre la piel a fin de mejorar
la recolección de la muestra.
Los raspados superficiales de la piel se utilizan para
diagnosticar los ácaros Sarcoptes en los perros y los ácaros
Demodex y Notoedres en los gatos. Sin embargo, debido a
la dificultad para evidenciar los ácaros Sarcoptes en los perros y los ácaros Demodex en los gatos, se deben realizar
múltiples raspados y los resultados negativos no descartan
dichas enfermedades. El material recolectado a partir de
los raspados se coloca en una lámina portaobjetos de vidrio
con aceite mineral y una cubierta de vidrio para mantener
el plano visual. La lámina portaobjetos debe examinarse
meticulosamente utilizando un microscopio con baja intensidad de luz y objetivo 10x.
FFigura 3.11. En la lámpara de Wood, para garantizar que la longitud de
onda dependiente de la temperatura se encuentre estable, la lámpara debe
calentarse por 5 a 10 minutos antes de utilizarse y los pelos sospechosos
deben ser expuestos a la lámpara durante 3 a 5 minutos.
el objetivo de visualizar mejor las hifas y las esporas. Los
pelos infectados aparecen hinchados, irregulares y con cutículas "desprendidas", y las artrosporas pueden ser notorias.
Esta técnica también se utiliza de manera ocasional para
evaluar la presencia de ácaros Demodex, en el caso de que
el paciente esté muy dolorido o el área afectada no sea apta
para realizar un raspado de piel.
EXAMEN CON LÁMPARA DE WOOD
El examen con lámpara de Wood es un método de diagnóstico rápido y económico que permite evaluar si hay presencia de dermatofitos. La lámpara de Wood consiste en
una luz ultravioleta que produce una fluorescencia verde
amarillenta en hasta un 80 % de los pelos infectados por
Microsporum canis. Para garantizar que la longitud de onda dependiente de la temperatura se encuentre estable, la
EXAMEN DIRECTO DEL PELO Y LAS ESCAMAS
El examen directo del pelo puede resultar beneficioso
para evaluar la morfología del eje del pelo y para identificar
las infecciones superficiales producidas por hongos. Arrancar con delicadeza 10 a 20 pelos y colocarlos extendidos de
manera ordenada sobre la lámina portaobjetos de vidrio
con una gota de aceite mineral (ello se denomina tricograma). Esta técnica puede utilizarse para determinar si la
alopecia es el resultado del prurito, ello se evidencia porque
las puntas de los ejes de los pelos están quebradas y las cutículas aparecen "desprendidas" del resto del eje. Para evaluar si se trata de infecciones superficiales producidas por
hongos, se puede utilizar un agente para aclarar la queratina (es decir, hidróxido de potasio [KOH], clorofenol) con
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Figura 3.12. Para obtener el cultivo de una piodermia superficial, se debe
romper una pústula intacta con la punta de una aguja esterilizada y
remover su contenido con un hisopo.
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lámpara debe calentarse por 5 a 10 minutos antes de utilizarse y los pelos sospechosos deben ser expuestos a la lámpara durante 3 a 5 minutos (Figura 3.11). Con el fin de
evitar falsos resultados positivos, es importante demostrar
la fluorescencia de cada eje de pelo de manera individual,
ya que las bacterias, el sebo y algunos medicamentos también pueden producir fluorescencia. Un resultado positivo
en el examen con la lámpara de Wood sólo sugiere una infección producida por dermatofitos; la confirmación requiere un cultivo de hongos.
CULTIVO DE BACTERIAS Y HONGOS
El cultivo de bacterias y hongos se indica cuando hay
presencia o se sospecha la presencia de una etiología infecciosa. En la práctica, los cultivos de bacterias no son costo
- efectivos rutinariamente, y la citología continúa siendo la
prueba inicial preferida. Se recomiendan el cultivo de bacterias y las pruebas de susceptibilidad en los casos de pio-
ma densidad similar a una biopsia y remitirla a un laboratorio en solución fisiológica esterilizada para un cultivo de tejido macerado. Cuando se utilice esta técnica, la superficie
de la piel debe estar desinfectada y las muestras recolectadas en forma aséptica. En el caso de heridas no curadas,
nódulos y tractos drenantes se debe obtener el cultivo de
esta manera.
Si bien se prefieren muestras de tejido de máxima densidad para el cultivo de infecciones profundas producidas por
hongos, muy comúnmente se recolectan pelos para el aislamiento de las infecciones superficiales producidas por dermatofitos. Los pelos pueden ser arrancados de las áreas
lesionadas utilizando hemostatos o recolectados peinando al
paciente con un cepillo de dientes esterilizado. En el caso
de animales de pelo largo, los pelos deberán cortarse disminuyendo su longitud, antes de arrancarlos con el objetivo
de limitar la contaminación del aspecto distal de los pelos.
También se puede limitar la contaminación dando delicadamente palmaditas en la zona con una almohadilla de gasa
impregnada en alcohol isopropilico y luego permitiendo que
la zona se seque completamente antes de realizar la recolección. El pelo y la escama recolectados deberán colocarse
inmediatamente en un medio de cultivo. El Medio para
Prueba de Dermatofitos (DTM, por su sigla en inglés) generalmente es muy utilizado en los consultorios clínicos debido a que es fácil de usar y a sus perfeccionados
rendimientos (Figura 3.13). Contiene un indicador de pH
y debido a que los dermatofitos utilizan primero proteínas
Figura 3.13. El Medio para Prueba de Dermatofitos (DTM, por su sigla en
inglés) generalmente es muy utilizado en los consultorios clínicos para el
cultivo de dermatofitos.
dermias que no hayan respondido a la terapia
antimicrobiana adecuada, casos en los cuales se han utilizado previamente varios antibióticos, o en los cuales hubo
presencia de bacilos en la citología. En una piodermia superficial, se puede romper una pústula intacta con la punta
de una aguja esterilizada y remover su contenido con un hisopo (Figura 3.12). No se recomienda ninguna preparación de la piel antes de obtener el cultivo ya que ello podría
conducir a falsos resultados negativos. Las lesiones con
abrasiones y costras con frecuencia se encuentran contaminadas, lo cual ocasiona resultados infructuosos. En el caso
de una piodermia profunda, se debe limpiar una lesión intacta y con firmeza extraer el exudado hacia el hisopo.
Otra alternativa es obtener una muestra de tejido de máxi-
Figura 3.14. Cuando se realiza una biopsia de piel, las lesiones se
marcan con una línea a lo largo de la dirección del crecimiento del pelo y
se inyecta subcutáneamente 2 % de lidocaina (0,25 – 2,0 ml) en las zonas
deseadas para anestesiar las áreas.
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con metabolitos alcalinos, el medio cambia de amarillo a rojo. La mayoría de los otros hongos utilizan carbohidratos
primero y las proteínas sólo después de una prolongada incubación. Por lo tanto, es especialmente importante revisar
el cultivo diariamente durante los primeros 10 a 14 días para evaluar si aparece el crecimiento de algún hongo de manera simultánea con el cambio de color del medio. El
diagnóstico definitivo de un dermatofito en el cultivo se basa en la identificación microscópica de macroconidios, la cual
deberá ser llevada a cabo por una persona experimentada.
Figura 3.15. La lesión se centra en el punzón de biopsia incluyendo de
muy poco a nada de tejido normal. El punzón se rota en una sola dirección
ejerciendo una suave presión hacia abajo para evitar el elemento esquila.
Figura 3.16. Para una biopsia con muestra en forma de cuña, el eje
longitudinal de la cuña debe comenzar en el centro de la lesión y
extenderse 3 ó 4 mm por fuera de la periferia de la lesión.
16
BIOPSIA DE PIEL
La biopsia de piel continúa siendo la herramienta de
diagnóstico más definitiva en dermatología, logrando diagnósticos exactos en hasta un 90 % de los casos, si se dan las
muestras y el patólogo correctos. Si bien una biopsia brinda importante información para el diagnóstico, no reemplaza al historial médico exhaustivo, al examen dermatológico,
y a las otras pruebas accesorias explicadas anteriormente.
La biopsia de piel generalmente se reserva para las lesiones
inusuales, para toda sospecha de enfermedad neoplásica,
enfermedades de insensibilidad de la piel, o enfermedades
inmunomediadas para las cuales se necesita un diagnóstico
definitivo a fin de justificar el uso de medicamentos inmunosupresores a largo plazo. Antes de una biopsia, se deberán discontinuar los medicamentos antiinflamatorios
(especialmente los glucocorticoides) durante al menos 10 a
14 días en el caso de suministrarse por vía oral o tópica y
durante 6 a 8 semanas en el caso de glucocorticoides inyectables. Asimismo es imperativo eliminar cualquier piodermia bacteriana secundaria con una adecuada terapia
antimicrobiana sistémica antes de la biopsia ya que podría
impedir observar características histopatológicas significativas de la enfermedad subyacente.
Por lo general, las biopsias de piel se realizan con anestesia local, tanto sola como en combinación con una sedación leve. Cuando se lleva a cabo una biopsia de las orejas,
la nariz, las almohadillas plantares o las membranas mucosas, se puede necesitar una anestesia general o sedación
fuerte. Se deben elegir las lesiones primarias y activas y recolectar un mínimo de dos o tres muestras para representar
el espectro completo de las lesiones presentes. Los lugares
para las biopsias se marcan con una línea a lo largo de la
dirección del crecimiento del pelo y se inyecta subcutáneamente 2 % de lidocaina (0,25 – 2,0 ml) para anestesiar las
áreas (Figura 3.14). La inyección no deberá ser intradérmica, ya que ello empañará la capacidad del patólogo para
evaluar la muestra. No debe llevarse a cabo ninguna preparación quirúrgica, salvo el rapado atraumático del pelo
de ser necesario, ya que la limpieza remueve la patología de
la superficie pertinente. Se deberá intentar mantener las
escamas y costras pegadas a la superficie de la muestra.
En el caso de lesiones pequeñas y superficiales, se utiliza
un instrumento desechable llamado punzón de biopsia (4 a
8 mm), mientras que en el caso de lesiones más profundas y
grandes se las extirpa completamente con un bisturí o se toma una muestra en forma de cuña. Cuando se utiliza un
punzón de biopsia, la lesión se centra en el punzón inclu-
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Figura 3.17. La prueba intradérmica de la piel es una técnica mediante la cual pequeñas cantidades de
extractos diluidos de alergenos se inyectan intradérmicamente para identificar a los alergenos del
paciente.
yendo de muy poco a nada de tejido
normal. El punzón se rota en una
sola dirección ejerciendo una suave
presión hacia abajo para evitar el
elemento esquila (Figura 3.15). Si
se debe tomar una muestra en forma de cuña, el eje longitudinal de la
cuña debe comenzar en el centro de
la lesión y extenderse 3 ó 4 mm por
fuera de la periferia de la lesión (Figura 3.16). Es importante manipular el tejido con mucho cuidado a lo
largo de todo el procedimiento para
evitar que la muestra se aplaste. Se
seca suavemente la sangre del elemento que se encuentra en la muestra, y luego se coloca dicha muestra
sobre un trozo de cartulina o depresor lingual de madera para permitir
que se seque durante aproximadamente 1 minuto. Esto evita que el
tejido se enrule o se doble. Posteriormente, la muestra se coloca en
formol al 10 % y se la entrega a un
patólogo con experiencia en dermatología veterinaria. Junto con la
muestra se debe incluir un conciso
historial médico, los hallazgos del
examen dermatológico, los hallazgos del laboratorio, las terapias y el
diagnóstico diferencial. El sitio de
la biopsia se sutura con dos suturas
simples interrumpidas o una sutura
cruzada.
PRUEBAS INTRADÉRMICAS
DE LA PIEL
Las pruebas intradérmicas e in
vitro para la alergia se reservan para
aquellos pacientes acerca de los cuales se sospecha muy firmemente que
padecen alergias al medio ambiente
(atopia) en base a un historial médico compatible, a los síntomas clínicos y a los resultados de anteriores pruebas de laboratorio.
Entre la mayoría de los dermatólogos veterinarios, las prue-
Figura 3.18. La respuesta a los alergenos se compara con un control negativo (solución fisiológica) o
positivo (histamina) y se clasifica subjetivamente en una escala del 0 al 4.
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17
bas intradérmicas de la piel continúan siendo el "estándar
de oro" para confirmar el diagnóstico de atopia, identificar
a los alergenos del paciente, e iniciar una inmunoterapia.
La prueba cutánea es una técnica mediante la cual pequeñas cantidades de extractos diluidos de alergenos se inyectan intradérmicamente (Figura 3.17). La respuesta a los
alergenos se compara con un control negativo (solución fisiológica) o positivo (histamina) y se clasifica subjetivamente en una escala del 0 al 4 (Figura 3.18). Los veterinarios
experimentados que utilizan esta prueba regularmente deben llevar a cabo pruebas intradérmicas de la piel. La elección de los alergenos a ser incluidos en la prueba se basa en
la región del país en la cual se ejerce la profesión. Las
pruebas con combinaciones de alergenos no son recomendables ya que se pueden producir falsas reacciones positivas o negativas, y la inmunoterapia con vacunas es menos
18
específica. El resultado negativo falso es muy frecuente debido a la administración de medicamentos (es decir, glucocorticoides y antihistamínicos) y al estrés.
Las pruebas in vitro para la alergia evalúan los niveles
de IgE e IgG en el suero del paciente. Los estudios sugieren que estos ensayos carecen de la capacidad de ser reproducibles y tienen una mayor incidencia de falsas reacciones
positivas, pero también tienden a afectarse menos por los
glucocorticoides y otros medicamentos antiinflamatorios.
Independientemente del método de prueba para la alergia
que se utilice, todos los resultados deben analizarse en vista
al historial médico y a los síntomas clínicos del paciente.
En el caso de que el veterinario la prescriba, se formula una
inmunoterapia con vacunas para controlar los síntomas de
alergia del paciente; ello posee un índice de éxito documentado de entre 50 y 80 %.
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Parte II
Capítulo 4: Reacciones de hipersensibilidad – Casos de estudio
Plan de diagnóstico
CASO 1
Descripción de identificación: Gato doméstico de pelo corto, entero; edad: 3 años.
Historial médico: En el verano anterior el gato desarrolló lesiones cutáneas en la piel sobre la superf icie dorsal de la nariz, las cuales se re s o l v i e ron en el
otoño sin terapia alguna. Al verano siguiente, las
lesiones se re p i t i e ron en la superficie dorsal de la
nariz y también involucraron el pabellón de la oreja y las almohadillas plantares. El gato vive principalmente fuera del hogar, excepto durante los meses del invierno. Las lesiones son sumamente pruríticas y en consecuencia, el gato se produjo una
i m p o rtante cantidad de autotrauma. En el mismo
hogar convive otro gato que no se encuentra afectado. No se ha establecido ninguna terapia.
Examen dermatológico: P resencia de pápulas con leves abrasiones, eritema, alopecia y excoriaciones en
la superficie dorsal de la nariz. Se observó una moderada dermatitis papular con alopecia parcial sobre
las superficies convexas de los pabellones de ambas
orejas (Figura 4.1). A lo largo de los bordes de las
almohadillas plantares de los cuatro pies había presencia de eritema leve, abrasiones y tumefacción
(Figura 4.2). El prurito espontáneo era notorio en
la sala de examinación. El resto del examen derm atológico no presentaba características de import a ncia.
Evaluación inicial: Basándose en la estacionalidad de
los síntomas, el importante prurito y la distribución de las lesiones, se sospechó la presencia de
una reacción de hipersensibilidad. Se consideró
con mayores probabilidades que se trataba de una
hipersensibilidad a la picadura de mosquito debido a la distribución de las lesiones. Dicha hipersensibilidad consiste en una enfermedad estacional
poco común en los gatos que afecta principalmente las regiones de la cara y el pabellón de la oreja.
Diagnóstico presuntivo: Hipersensibilidad a la picadura de mosquito.
Figura 4.1. Se
observó una
moderada
dermatitis con
alopecia
parcial sobre
las superficies
convexas de
los pabellones
de ambas
orejas.
El gato fue sedado con anestesia general y se re c o l e c t aron tres biopsias de piel para su evaluación histopatológica.
Dos muestras se tomaron de la superficie dorsal de la nariz
y una del borde de una almohadilla plantar. No se realizó
ninguna biopsia de la oreja para evitar la deformación de su
pabellón. En base al diagnóstico presuntivo, el gato también podría haber sido recluido dentro del hogar durante
varios días a semanas a fin de controlar su mejoría clínica.
Se ofreció esta opción a los clientes, quienes eligieron continuar con la biopsia de piel y su histopatología.
Diagnóstico: Hipersensibilidad a la
picadura de mosquito
Los hallazgos histopatológicos fueron consistentes con
una reacción de hipersensibilidad, sobre todo hipersensibilidad a la picadura de mosquito. Se trata de una reacción
alérgica de los gatos asociada a las picaduras de mosquito
sobre las áreas del cuerpo con muy poco pelo (nariz, pabellón de la oreja, bordes de almohadillas plantares). Las
pruebas intradérmicas de la piel con antígeno de mosquito
sugirieron que una reacción de hipersensibilidad de tipo I
podía estar involucrada en la patogénesis.
Resultado final
El gato fue recluido dentro del hogar y se le administró
prednisolona para resolver las lesiones presentes y aliviar el
importante prurito. Si bien los glucocorticoides pueden
ayudar a aliviar los síntomas clínicos asociados con esta
reacción de hipersensibilidad, eliminar o limitar la exposición fuera del hogar durante el período de máxima alimentación de los mosquitos constituye el tratamiento de
preferencia. Después de 3 semanas de permanencia dentro
del hogar y terapia con prednisolona, las lesiones se resolvieron completamente. Luego se permitió que el gato saliera
fuera del hogar de manera periódica con un repelente para
mosquitos en base a piretrina aplicado sobre las áreas del
cuerpo con muy poco pelo y las lesiones no reapare c i e ron.
Figura 4.2. A lo largo
de los bordes de las
almohadillas plantares
de los cuatro pies había
presencia de eritema
leve, abrasiones y
tumefacción.
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Plan de diagnóstico
CASO 2
Descripción de identificación: Perra castrada de
raza Schnauzer; edad: cinco años.
Historial médico: Ocho semanas antes de la consulta,
se observó una erupción en el pecho y abdomen
que era moderadamente prurítica. La erupción
continuó empeorando a pesar de la terapia tópica
con una crema antibiótica triple. No había
ningún antecedente de enfermedad de la piel y
ninguna persona o animal en contacto con la
perra presentaba lesiones en la piel. No había
existido ningún cambio en la dieta durante los
últimos 3 años.
Examen dermatológico: Presencia de una
dermatitis papular, moderadamente
eritematosa en la zona ventral del tórax y
del abdomen, y en la zona media de los
muslos (Figura 4.3). La dermatitis no
afectó las regiones axilares. Asimismo, se
observó un leve eritema en las regiones
interdigitales de los cuatro pies. Al
palpar la piel lesionada era notorio el
prurito inducido. El resto del examen
dermatológico y ótico no reveló hallazgos
de importancia.
Evaluación inicial: La dermatitis papular y
la distribución de las lesiones eran
consistentes tanto con una reacción de
hipersensibilidad (es decir,
hipersensibilidad por contacto, dermatitis
alergica alimentaria, atopia) como con una
etiología infecciosa (es decir, piodermia,
demodicosis, dermatofitosis). Ya que las lesiones
se encontraban en áreas con muy poco pelo y no
se observaban en los pliegues (región axilar), el
principal diagnóstico diferencial fue una reacción
de hipersensibilidad por contacto. Sin embargo,
a fin de ser concienzudos se necesitaban
descartar las etiologías infecciosas.
Diagnóstico presuntivo: Reacción de
hipersensibilidad por contacto.
22
Se realizaron múltiples raspados profundos de la piel y un
cultivo de hongos con DTM para descartar la demodicosis y
la dermatofitosis, respectivamente. Se recolectó una muestra
citológica con cinta de acetato para evaluar la presencia de
una piodermia. Después de conversar con los clientes acerca
del diagnóstico presuntivo, se observó que habían comprado
una nueva cama para perros hecha de lana aproximadamente 4 semanas antes del comienzo de las lesiones. Los clientes
eligieron continuar con las pruebas de provocación por exposición, las cuales consistían en evitar la sustancia alergénica sospechada, y luego provocar nuevamente la exposición a
fin de confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad por contacto.
Figura 4.3. Presencia de una dermatitis papular, moderadamente
eritematosa en la zona ventral del tórax y del abdomen, y en la zona media
de los muslos.
Diagnóstico: Reacción de hipersensibilidad
por contacto
Los resultados de los raspados profundos de la piel y el
cultivo de hongos con DTM fueron negativos. La citología
con cinta de acetato reveló una gran cantidad de cocos consistente con una piodermia bacteriana, secundaria a una
reacción de hipersensibilidad por contacto a una cama para
perros hecha de lana (Figura 4.4). La hipersensibilidad por
contacto es una enfermedad poco común en la medicina veterinaria que afecta generalmente a la piel con muy poco pelo en las áreas de contacto. Pueden presentarse infecciones
secundarias producidas por bacterias y hongos. Si bien la
reacción de hipersensibilidad por contacto apareció en esta
paciente después de tan sólo 4 semanas de exposición, el pe-
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ríodo de sensibilización en la mayoría de los perros por lo
general excede los 2 años.
Resultado final
Figura 4.4. La citología con cinta de acetato reveló una gran cantidad de
cocos consistente con una piodermia bacteriana, secundaria a una
reacción de hipersensibilidad por contacto a una cama para perros hecha
de lana.
Se inició un tratamiento de 3 semanas con cefalexina para la piodermia bacteriana debido a su eficacia contra
Staphylococcus intermedius, la causa más común de piodermia bacteriana en los perros. También se evitó la exposición a la cama para perros durante este período. Después
de la resolución de las lesiones de la piel, la perra se expuso
nuevamente a la cama para perros hecha de lana y las lesiones reaparecieron dentro de las 48 horas a ser expuesta, lo
cual confirmó el diagnóstico de una hipersensibilidad por
contacto a la lana. La cama se retiró del medio ambiente de
modo definitivo y no se desarrollaron más lesiones.
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Plan de diagnóstico
CASO 3
Descripción de identificación: Perro castrado de
raza Labrador Retriever; edad: 6 meses.
Historial médico: Prurito, eritema y alopecia se
observaron por primera vez a la edad de 4 meses
y han empeorado progresivamente a lo largo de
los últimos 2 meses. Las áreas afectadas son los
pies, la cara, las orejas, y las regiones inguinales y
axilares. Ningún otro perro de su camada se
encontraba afectado y la dieta ha permanecido
sin cambios desde que el perro fue adoptado a la
edad de 8 semanas. Se ha observado un aumento
en los movimientos intestinales al mismo tiempo
que se desarrollaban las lesiones en la piel. En el
mismo hogar conviven personas que no se
encuentran afectadas y el contacto con otros
perros se produce con muy poca frecuencia.
Examen dermatológico: Presencia de placas
eritematosas de moderadas a severas en la región
ventral del abdomen (Figura 4.5). Se observó un
moderado eritema en las regiones axilares,
interdigitales, perioculares y periorales. El
examen otoscópico reveló eritema y edema en la
zona media del pabellón de la oreja, con los
canales verticales y horizontales normales (Figura
4.6). No se observó ningún exudado dentro de
ninguno de los canales del oído. El prurito
espontáneo era notorio en la sala de examinación;
también el prurito podía producirse como
respuesta al palpar las áreas afectadas.
Evaluación inicial: La distribución de las lesiones
era consistente con una dermatitis alérgica, ya sea
una alergia a los alimentos o una atopia. La corta
edad de comienzo y el aumento en la cantidad de
movimientos intestinales llevaron a que la
dermatitis alérgica alimentaria fuera el principal
diagnóstico diferencial. La atopia tiende a
desarrollarse entre la edad de 1 a 3 años,
mientras que la alergia alimentaria puede
presentarse en edades tan tempranas como las 8
semanas. Hasta un 15 % de los perros con
alergia alimentaria presentará simultáneamente
síntomas gastrointestinales, incluidos los
movimientos intestinales frecuentes. La otitis
externa con prurito también se asocia con
frecuencia a la dermatitis alergica alimentaria.
Diagnóstico presuntivo: Dermatitis alergica
alimentaria.
24
Se le administró al perro una dieta estricta con almidón
de maíz y soja hidrolizada (fórmula para perros marca
Purina Veterinary Diets® HA Hypo-Allergenic®) durante
12 semanas para determinar si el paciente era alérgico a
alguna sustancia en la dieta anterior. Durante esta prueba
dietaria, la prevención contra los parásitos del corazón se
modificó a medicación sin sabor y los "premios" se limitaron
a frutas. Se eliminaron todos los cueros crudos (usados
como golosinas o premios), sobras de comida y leche.
Actualmente, el único medio confiable para diagnosticar de
manera definitiva la dermatitis alérgica alimentaria consiste
en una prueba de dieta de eliminación seguida de una
prueba de provocación por exposición. Las pruebas
intradérmicas y serológicas con alergenos de los alimentos
son muy imprecisas y no recomendables.
Figura 4.5. Presencia de placas eritematosas de moderadas a severas en
la región ventral del abdomen.
Figura 4.6. El examen otoscópico reveló eritema y edema en la zona
media del pabellón de la oreja, con los canales verticales y horizontales
normales.
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Diagnóstico: Dermatitis alergica alimentaria.
El perro experimentó una mejoría impresionante con la
dieta hipoalergénica, resolviéndose todos los síntomas clínicos dentro de un período de 8 semanas. Luego se sometió
al perro a diversas exposiciones por provocación para cada
ingrediente de la antigua dieta en forma individual a fin de
determinar cuál/es era/n el/los alergeno/s ofensivo/s. Los
síntomas de alergia alimentaria por lo general reaparecerán
dentro de las 2 semanas de haber expuesto nuevamente al
animal al alergeno ofensivo. Se determinó que este paciente era alérgico a la carne vacuna y al huevo en las pruebas
de provocación por exposición, confirmándose así el diagnóstico de dermatitis alergica alimentaria.
Resultado final
La alergia alimentaria consiste en una dermatitis no estacional, cuyo principal motivo de dolencia es el prurito.
Cuando se sospecha que se trata de una dermatitis por alergia a los alimentos, se recomienda la realización de una
prueba de estricta dieta hipoalergénica durante un mínimo
de 8 semanas. Se recomiendan las dietas que contienen
fuentes de proteínas hidrolizadas o novedosas. La mayoría
de los perros son alérgicos a por lo menos dos ingredientes;
ellos por lo general son: carne vacuna, pollo, productos lácteos y maíz.
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Plan de diagnóstico
CASO 4
Descripción de identificación: Perra castrada de
raza Cocker Spaniel; edad: dos años.
Historial médico: Comenzando a la edad de 1 año,
la perra ha tenido recurrentes ataques de prurito
afectando las áreas de los pies y las orejas.
Ocasionalmente, se desarrollaron también
infecciones secundarias del oído, las cuales
necesitaron terapia por vía tópica. Los síntomas
no son estacionales y se han ido empeorando de
manera progresiva. Con anterioridad se le
administró a la perra prednisona la cual alivió el
prurito, aunque los indicadores volvieron una vez
que el medicamento se discontinuó. La dieta
y el medio ambiente de la perra no han
sufrido ningún cambio. En el mismo hogar
convive otro perro que no se encuentra
afectado y ninguna persona en contacto con
la perra presenta lesiones en la piel.
Examen dermatológico: Un moderado eritema
interdigital, alopecia y aumento de la
pigmentación eran visibles en los cuatro pies
(Figura 4.7). El resto del examen
dermatológico no reveló hallazgos de
importancia. En el examen otoscópico de
ambos oídos se observó eritema en los
canales verticales y horizontales con un leve
exudado ceroso de color marrón oscuro en
los canales horizontales. La zona media del
pabellón de la oreja se encontraba levemente
eritematosa con moderada hiperplasia de los
pliegues cartilaginosos (Figura 4.8).
Evaluación inicial: Basándose en la complicación
interdigital y ótica, se sospechó que se trataba de
una enfermedad alérgica, siendo los principales
diagnósticos diferenciales dermatitis alérgica
alimentaria y atopia. Sin embargo, dadas la
alopecia y la hiperpigmentación de los pies,
resultaba imperativo descartar una demodicosis.
También parecía haber una infección secundaria
de ambos oídos y posiblemente una infección
secundaria de la piel en los pies.
Diagnóstico presuntivo: Enfermedad alérgica con
una otitis externa secundaria producida por
bacterias o Malassezia.
Se re a l i z a ron múltiples raspados profundos de la piel para evaluar la presencia de ácaros Demodex. Se recolectaron
muestras citológicas con hisopo de las regiones interdigitales
y de ambos canales del oído para determinar la presencia de
alguna infección secundaria. Basándose en la naturaleza no
estacional de los síntomas clínicos, se prosiguió con una
p rueba de dieta hipoalergénica para la dermatitis alérg i c a
alimentaria, antes de realizar las pruebas con alergenos del
medio ambiente. Se le administró a la perra exclusivamente
una dieta hipoalergénica hidrolizada (fórmula para perro s
m a rca Purina Ve t e r i n a ryDiets® HA Hypo-Allerg e n i c ® )
durante un mínimo de 8 semanas. Si los síntomas clínicos
continuaban después de la prueba de la dieta, entonces se
continuaría con pruebas intradérmicas de la piel para alergenos del medio ambiente.
Figura 4.7. Un moderado eritema interdigital, alopecia y aumento de la
pigmentación eran visibles en los cuatro pies.
Figura 4.8. La zona media del pabellón de la oreja se encontraba
levemente eritematosa con moderada hiperplasia de los pliegues
cartilaginosos.
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Diagnóstico: Dermatitis alergica alimentaria con otitis externa secundaria producida
por Malassezia
Los raspados profundos tuvieron resultados negativos de
ácaros. En la citología ótica, numerosos hongos Malassezia
se encontraban presentes en los canales de ambos oídos
(Figura 4.9). La citología de la piel de las regiones interdigitales no pudo demostrar ninguna evidencia de infección
secundaria. Después de 6 semanas con la prueba de la
dieta hipoalergénica, todos los síntomas clínicos se
resolvieron. El cliente luego introdujo nuevamente la dieta
original y los síntomas de eritema y prurito reaparecieron
dentro de las 48 horas, confirmándose así el diagnóstico de
dermatitis alergica alimentaria. El cliente eligió no realizar
pruebas de provocación por exposición para los ingredientes de manera individual.
Resultado final
Figura 4.9. En la citología ótica, numerosos hongos Malassezia se
encontraban presentes en los canales de ambos oídos.
La otitis externa producida por Malassezia se trató con
miconazol por vía tópica durante 3 semanas y se resolvió
completamente. Una recurrente otitis externa producida
por hongos debería ser un indicio para evaluar la presencia
de una enfermedad alérgica subyacente. La perra continuó
con una dieta hipoalergénica a largo plazo, la cual mantuvo
a los indicadores de alergia a los alimentos bien controlados. La dermatitis alergica alimentaria constituye la tercera
reacción de hipersensibilidad más común, después de la
dermatitis alergica por picadura de pulgas y la atopia. La
alergia alimentaria puede ser sensible o resistente a los efectos de los glucocorticoides.
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Plan de diagnóstico
CASO 5
Descripción de identificación: Perra entera mestiza;
edad: ocho años.
Historial médico: La perra se presentó con una
dermatitis estacional que afectaba el lomo y la
cola. Comenzó a la edad de 2 años y los
principales síntomas clínicos fueron un prurito
severo y una alopecia moderada. La dermatitis
ha sido más severa desde la primavera hasta el
otoño, con resolución de los síntomas durante los
meses del invierno. La perra vive principalmente
dentro del hogar y no está en contacto con
ningún otro perro. A la perra se la trata por vía
tópica con un producto de venta libre para el
control de las pulgas y se la baña cada 2 semanas
con un champú medicado con peróxido de
benzoilo.
Examen dermatológico: Moderada a severa
alopecia, liquenificación e hiperpigmentación
eran notorias sobre la zona dorsal de la región
lumbosacra, la zona lateral de las extremidades
traseras y la zona caudal de los muslos (Figura
4.10). Se descubrieron dos pulgas durante el
examen. Los hallazgos del resto del examen
dermatológico se encontraban dentro de los
límites normales. Se observó un prurito
espontáneo en la sala de examinación.
Evaluación inicial: Basándose en la estacionalidad, la
distribución caudal de las lesiones y el importante
prurito, el principal diagnóstico diferencial fue
dermatitis alergica a la picadura de pulgas con
una probable infección secundaria de la piel. A
pesar del hecho de que esta paciente recibía un
producto para el control de las pulgas
regularmente, se observaron pulgas vivas durante
el examen. Se prefieren los productos con
prescripción para el control de las pulgas y en
algunos pacientes puede ser necesaria una
aplicación más frecuente. Ello es especialmente
cierto si se baña al paciente regularmente con un
champú medicado, el cual podría eliminar el
control para las pulgas.
Diagnóstico presuntivo: dermatitis alergica a la
picadura de pulgas con una posible infección
secundaria de la piel.
Se obtuvieron improntas de las áreas afectadas para evaluar la presencia de bacterias y hongos. Se llevó a cabo
una limitada prueba intradérmica de la piel en la zona lateral del tórax al inyectar pequeñas alícuotas de antígenos salivales de pulga, solución fisiológica, e histamina vía
intradérmica. Se evaluó la reacción a los antígenos salivales de pulga en comparación con los controles negativo (solución fisiológica) y positivo (histamina).
Diagnóstico: Dermatitis alergica por picadura de pulgas
No hubo presencia de ningún organismo en la citología
de la piel que indicara una infección secundaria de la piel.
Existió una fuerte reacción positiva a los antígenos salivales
de pulgas, equivalente a la reacción a la histamina, lo cual re spalda el diagnóstico de una dermatitis alergica a la picadura
de pulgas. La dermatitis alergica a la picadura de pulgas es la
reacción de hipersensibilidad más común, y afecta apro x i m adamente al 50 % de los perros que se exponen a las pulgas.
Resultado final
Se cambió el producto para el control de las pulgas a
imidaclopride y se aumentó su aplicación a cada 2 semanas,
48 horas después del baño. Un suave producto hipoalergénico reemplazó al champú medicado con peróxido de
benzoilo. Algunos ingredientes del champú medicado, tales
como peróxido de benzoilo, azufre, ácido salicílico y
alquitrán son particularmente eficaces en bajar el poder
residual de los productos para el control de las pulgas.
Después de 6 semanas de un estricto control de las pulgas,
los síntomas clínicos se resolvieron por completo. Se
observó la reaparición de una leve dermatitis alergica a la
picadura de pulgas cuando se produjo un error en el control de las pulgas.
Figura 4.10. Moderada a severa alopecia, liquenificación e hiperpigmentación eran notorias sobre la zona dorsal de la región lumbosacra, la zona lateral de las extremidades traseras y la zona caudal de los muslos.
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Plan de diagnóstico
CASO 6
Descripción de identificación: Perro castrado de raza West Highland White Terrier; edad: tres años.
Historial médico: El perro comenzó gradualmente
con un prurito moderado a la edad de 1 año. Las
áreas afectadas incluían los pies, la cara, las regiones axilares y la zona ventral del abdomen; los
síntomas eran mucho más severos en la primavera y el verano. Su historial médico también incluye recurrentes infecciones de la piel durante la
primavera y el verano, las cuales respondieron a
la terapia con antibióticos, pero reaparecieron
dentro de las 4 semanas de haber discontinuado
los medicamentos. Una prueba de dieta hipoalergénica durante 8 semanas no produjo ninguna
mejoría en los síntomas clínicos. Tanto otros dos
perros como las personas que conviven en el mismo hogar no se encuentran afectados.
Examen dermatológico: Se observó un eritema leve
en las regiones perioculares, interdigitales, axilares e inguinales, junto con una leve hiperpigmentación y una moderada dermatitis papular en las
regiones axilares y la zona ventral del abdomen
(Figura 4.11). En el examen otoscópico, se observó la presencia de un eritema leve en la zona
media del pabellón de la oreja con canales normales en ambos oídos. El resto del examen dermatológico no reveló hallazgos de importancia.
Evaluación inicial: El historial médico y los síntomas
clínicos eran muy consistentes con una atopia, especialmente dadas la exacerbación estacional y la
falta de mejoría con la dieta hipoalergénica. La
dermatitis papular sugirió la presencia de una
infección secundaria de la piel, que normalmente se produce con enfermedades alérgicas
de la piel. En los perros, los dos patógenos
más comunes involucrados en las infecciones
secundarias de la piel son Staphylococcus intermedius y Malassezia pachydermatis.
Diagnóstico presuntivo: Atopia con infección
secundaria de la piel.
Se recolectaron varias improntas de las áreas afectadas
de la piel a fin de determinar la presencia de una infección
secundaria. Debido a que existía una gran sospecha de
atopia en este paciente, también se llevaron a cabo pruebas
intradérmicas de la piel. Se podrían haber realizado pruebas in vitro, pero de ser posibles, las pruebas intradérmicas
de la piel continúan siendo el método preferido para diagnosticar atopia.
Diagnóstico: Atopia con piodermia superficial
Numerosos bacilos gram-negativos se encontraban presentes en la citología de la piel consistentes con una piodermia bacteriana. Si bien la mayoría de las infecciones
bacterianas de la piel son causadas por Staphylococcus intermedius, algunas veces también se involucran Proteus
spp., Pseudomonas spp., y E. coli. En las pruebas intradérmicas de la piel, el perro reaccionó ante 10 de los 50 alergenos. Los alergenos principales fueron pólenes de hierbas y
árboles, para los cuales se formuló una inmunoterapia con
vacunas.
Resultado final
El perro comenzó un tratamiento de 3 semanas con enrofloxacina debido a su eficacia para tratar infecciones con
bacilos gram-negativos. Cuando se trata una piodermia superficial lo indicado es un tratamiento mínimo de 3 a 4 semanas que consista en una terapia con los antibióticos
sistémicos correctos. El perro mostró una buena respuesta
a la inmunoterapia con la resolución casi completa de los
síntomas de alergia. La mayoría de los perros necesitan
permanecer con inmunoterapia por el resto de sus vidas para mantener sus síntomas de alergia bajo control.
Figura 4.11. Se observó un eritema leve en las regiones perioculares, interdigitales, axilares e inguinales, junto con una leve
hiperpigmentación y una moderada dermatitis papular en las regiones axilares y la zona ventral del abdomen.
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Plan de diagnóstico
CASO 7
Descripción de identificación: Gato doméstico de
pelo corto, castrado; edad: cinco años.
Historial médico: Los clientes informaron que el gato hace 3 años que padece recurrentes pruritos
desde la primavera hasta el otoño. No se observa
ningún síntoma clínico durante los meses de invierno. El gato vive dentro del hogar junto con
un perro que se no se encuentra afectado. Los
tratamientos anteriores para el prurito incluyeron
inyecciones de glucocorticoides, las cuales minimizaron el prurito, pero no lo resolvieron por
completo. Debido a que el gato permanece rigurosamente dentro del hogar, no se le aplican productos para el control de las pulgas. La dieta y el
medio ambiente no sufrieron cambios, lo mismo
que el apetito y el nivel de actividad del gato. En
el mismo hogar conviven personas que no se encuentran afectadas y el contacto con otros gatos
es inexistente.
Examen dermatológico: El gato se presentó con moderada a severa alopecia autoinfligida, puesta en
evidencia por los cortes de pelo del pelaje, las excoriaciones, y el prurito espontáneo que afectaba
principalmente el cuello, la zona dorsal y lateral
del tronco, y la zona caudal de los muslos (Figura
4.12). Presencia de una moderada dermatitis miliar con placas eosinofílicas en la zona ventral del
cuello (Figura 4.13).
Evaluación inicial: Basándose en la estacionalidad y
distribución de las lesiones, el principal diagnóstico diferencial fue la dermatitis alergica a la picadura de pulgas, aunque también era posible una
atopia simultánea. No se observó ninguna pulga
durante el examen y el gato permaneció rigurosamente dentro del hogar; sin embargo, la falta de
control para las pulgas y la presencia de un perro
en el mismo hogar sin duda brindaron la posibilidad de la exposición a las pulgas. Rara vez se
pueden demostrar las pulgas en los gatos alérgicos a ellas, debido a sus fastidiosos hábitos de
aseo, los cuales se intensifican cuando padecen
prurito.
Diagnóstico presuntivo: Dermatitis alergica a la picadura de pulgas.
Se realizó una prueba intradérmica con antígenos salivales de pulgas para determinar si el gato era sensible a la saliva de las pulgas. En la prueba se utilizó solución
fisiológica como el control negativo, histamina como el control positivo, y antígenos salivales de pulga. La mayoría de
los gatos alérgicos a las pulgas tendrá una inmediata reacción positiva con las pruebas intradérmicas de la piel, aunque pueden producirse falsas reacciones negativas.
También se conversó con los clientes la opción de iniciar un
vigoroso control para las pulgas y observar la resolución de
los síntomas clínicos. Sin embargo, ellos eligieron continuar con las pruebas intradérmicas de la piel en un intento
por obtener un diagnóstico inmediato.
Figura 4.12. El gato se presentó con moderada a severa alopecia
autoinfligida, puesta en evidencia por los cortes de pelo del pelaje, las
excoriaciones, y el prurito espontáneo que afectaba principalmente el
cuello, la zona dorsal y lateral del tronco, y la zona caudal de los muslos.
Figura 4.13. Presencia de una moderada dermatitis miliar con placas
eosinofílicas en la zona ventral del cuello.
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Diagnóstico: Dermatitis alergica por picadura de pulgas
Los antígenos salivales de pulga produjeron una fuerte
reacción positiva, igual a la reacción de la histamina. Ello
respalda el diagnóstico de dermatitis alergica a la picadura
de pulgas, la cual es la reacción de hipersensibilidad más
común que afecta a los gatos en áreas en donde están presentes las pulgas. La dermatitis miliar es el patrón de reacción más frecuente asociado a la dermatitis alergica a la
picadura de pulgas; afecta por lo general el cuello, la zona
caudal de los muslos, la zona dorsal de la región lumbosacra, y la zona ventral del abdomen.
Resultado final
Se colocó al gato bajo un estricto control para las pulgas
que consistía en imidaclopride por vía tópica cada 2 semanas y se trató a fondo el medio ambiente. También se inició
un control para las pulgas (fipronil una vez al mes) en el
perro, ya que él era la fuente probable de las pulgas. Evitar las pulgas es el objetivo de la terapia para la dermatitis
alergica a la picadura de pulgas, ya que la inmunoterapia
ha demostrado ser ineficaz. Después de 6 semanas de estricto control de las pulgas, el gato se libró de las lesiones
con la resolución del prurito.
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