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ELIGIENDO
EL MEJOR
ANTIBIÓTICO
Noelia Cubino Bóveda
Adjunta de Medicina Interna
INDICE
 Justificación
 Normas generales
 Farmacocinética (PK)
- Absorción
- Distribucción
- Metabolismo
- Eliminación
 Farmacodinámica (PD)
- Conceptos
- Cmax/CMI
- AUC/CMI
- Tº >CMI
 Terapia secuencia de antibióticos (TSA)
- Conceptos
- Ejemplos prácticos
 Casos clínicos
1. JUSTIFICACIÓN
1.
2.
El 10,4% de los pacientes que acuden a Urgencias son
diagnosticados de un proceso infeccioso, de éstos el 20,6%
ingresarán.
50.000-100.000 casos/año de sepsis en nuestro país, de los que el
30% evolucionarán a s. grave o s. séptico
3.
Aumento anual del 7-9% de los procesos infecciosos
4.
Alta tasa de mortalidad: en España 45.000 casos de s.grave al
año, de los que fallecen 13000
5.
El coste por episodio de sepsis se estima en unos 10.000 euros
( superior al coste de IAM)
1. JUSTIFICACION
6. Enfermedad tiempo-dependiente:
- El diagnóstico y el tratamiento precoz evitará la progresión a
sepsis.
- La administración de una Atb adecuado entre los primeros 30
minutos a las 9-12 horas, la mortalidad varía entre un 17% a un
74%.
7. El Atb debe ser adecuado (tt inadecuados aumentan la mortalidad)
- conocimiento del foco
- característica del paciente
- características de los antimicrobianos
- perfil de resistencias y flora local
8. Aumento de cepas con alta resistencia con limitación de terapias
adecuadas
2. NORMAS GENERALES
ELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO
-
Estructura química
Mecanismo de acción
Vía de administración (absorción, distribución, metabolismo y
excreción)
Espectro de actividad y usos clínicos
Toxicidad
Coste
Asociaciones
2. NORMAS GENERALES
Etiología:
Estudio microbiológico
Si no es posible:
-valorar etiología probable
-Analizar la sensibilidad esperada
-Considerar el desarrollo de resistencias
Elección del ATB:
-Activo
-Menor espectro sensible
-Menos tóxico
-Fácil administración
-Farmacocinética adecuada
Enfermedad y características del pcte:
-Gravedad del cuadro
-Localización de la infección
-Estado inmunológico
-Edad, embarazo, enfermedades
-Hipersensibilidad o intolerancia
-Función hepática y renal
-Tratamiento antibiótico previo
-Terapia asociada
- Más barato
- Vía adecuada
- Dosificación
- Localización de la enferm.
- Tiempo
- Resistencias
Farmacocinética/Farmacodinámica
PK/PD
FARMACOCINETICA
Concentración
local
Antibiótico
-Absorción
-Distribución
-Metabolismo
-Excreción
CMI patógeno
FARMACODINAMIA
-Eliminación tiempo-dependiente
-Eliminación concentración-dep
-Efecto post-antibiótico
Resultado:
-Nº bacterias
-Mortalidad
-Mejoría clínica
3. FARMACOCINÉTICA
CONCEPTOS
-
Farmacocinética: relación entre el Atb y el paciente
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación
Parámetros: Cmax, t1/2, AUC, CMI, CBM
Curva concentración-tiempo
3. FARMACOCINÉTICA
1. Absorción:
-
Biodisponibilidad: fracción que llega a la circulación sistémica
(porcentaje/unidad)
Metabolismo de primer paso
Factores del fármaco y del huésped
-
Gradientes de concentración
Liposolubilidad del antibiótico
Grado de ionización
Tamaño de la superficie de absorción
Acidez del medio (ph)
Tiempo de contacto
3. FARMACOCINÉTICA
1. Absorción:
-
Área bajo la curva (AUC): relaciona las variaciones de la
concentración plasmática de un fármaco en función del tiempo.
Expresa muy bien la cinética de absorción y cuantitativamente
engloba los términos de velocidad de absorción y cantidad de
fármaco que llega a la sangre
-
Fijación a proteinas: fracción no ligada ( fármaco libre) es el activo.
Hipoalbuminemia, desnutrición, I.R
Poca unión: aminogl y quinolonas ( correlación plasma/tejido buena)
Elevada unión: β-lactámicos
-
Vida media (t1/2): tiempo necesario para que la concentración
plasmática del Atb diminuya al 50%.
3. FARMACOCINÉTICA
2. Distribución:
Desde espacio intravascular a órganos
Volumen de distribución aparente (VD): relaciona la concentración
alcanzada por un fármaco en el tejido (espacio intersticial) en relación
con el plasma. Índice de “extensión “ del antibiótico
VD pequeño: fármaco se retiene en el compartimento iv (infecciones
intravasculares)
VD alto: extiende al espacio intersticial ( eficaz infecciones parénquima)
Patógenos ic: concentraciones intersticiales >>>sanguínea (macrólidos,
fluorquinolonas, tetraciclinas)
3. Metabolismo
-
Biotransformación microsomal (CY p450)
Biotransformación no microsomal
4. Eliminación
Hepática, heces, fundamentalmente renal
3. FARMACOCINÉTICA
• Curva concentración -tiempo
4. FARMACODINÁMICA
CONCEPTOS

PD: relación entre la concentración plasmática del Atb y la CMI
del microorganismo a lo largo del tiempo. Parámetros dinámicos.

CMI: es la menor concentración que inhibe completamente el
crecimiento bacteriano.

CBM es la menor concentración de ATB que mata el 99,9% del
inóculo. CBM=2xCIM

EFECTO ANTIBACTERIANO: es la relación entre CBM/CIM.
CBM/CIM =1 bactericida
CBM/CIM >4 bacteriostático.

EPA: capacidad del ATB de suprimir el nuevo crecimiento
bacteriano pese a que su concentración caiga por debajo de la
CIM. Este efecto perdura hasta que la concentración de la droga
disminuye en tal forma que las bacterias sobrevivientes
comienzan a multiplicarse. Puede oscilar entre las 3 a las 6 hs
Cmax: pico máximo
Área bajo la curva AUC
Efecto postantibiótico
4. FARMACODINÁMICA
Modelos farmacodinámicos
1.Tiempo sobre la CMI (Tº>CMI)
La actividad bactericida es dependiente del tiempo, expresado en
porcentaje del intervalo de dosis, durante el cual la concentración de
la droga permanece por encima de la CIM del patógeno. Se requiere
45% del intervalo para cumplir con la actividad bactericida.
- Penicilinas
- Cefalosporinas
- Monobactámicos
- Carbapenémicos
- Macrólidos
-Clindamicina
- Linezolid
4. FARMACODINÁMICA
Modelos farmacodinámicos
2. Concentración máxima sobre CMI (Cmax/CMI)
Cmax/CIM: muestran actividad bactericida dependiente de la
concentración. A mayor concentración mayor tasa de actividad
bactericida. La actividad bactericida es max cuando la Cmax supera
en 8 a 10 veces la CIM
- Aminoglucósidos
- Quinolonas,
- Metronidazol
4. FARMACODINÁMICA
Modelos farmacodinámicos
3. Área bajo la curva sobre la CMI (AUC/CMI)
- Aminoglucósidos
-Quinolonas (AUC/CMI 125: 7 dias)
AUC/CMI 250: 2 días)
- Azitromicina
- Tetraciclinas
- Telitromicina
-Glucopépticos (vanco)
- quinupritina/dalfopristina
AUC/CMI
4. FARMACODINÁMICA
• Modelos farmacodinámicos
 Cmáx/CMI: aminoglucósidos, quinolonas, metronidazol
 AUC/CMI: aminoglucósidos, quinolonas, azitromicina, tetraciclinas,
vancomincina
 T > CMI: penicilina, cefalosporina, monobactámicos, carbapenémicos,
macrólidos, clindamicina
5. TERAPIA SECUENCIAL
ANTIBIÓTICA: TSA
• CONCEPTOS
-
“Switch therapy”: conversión a tt antibiótico por vía oral.
Simplificación/Desescalamiento: menor espectro
• VENTAJAS
1) Reducir costes y días de hospitalización
2) Evitar accesos venosos y sus problemas (bacteriemias, flebitis…)
3) Antibióticos orales con buena biodisponibilidad ( fluorquinolonas)
4) Disminuir resistencias
Guia de recomendaciones en la terapia secuencia antibiótica. SEIMC 2006
5. TERAPIA SECUENCIAL
ANTIBIÓTICA: TSA
• Fases de la rta al tt antibiótico
5. TERAPIA SECUENCIAL
ANTIBIÓTICA: TSA
INCONVENIENTES
- Absorción alterada:
Intolerancia digestiva, alteraciones motilidad, malaabsorción,
interacciones
- Tipo de infección
Susceptibilidad disminuida de microorganismos: endocarditis o
bacteriemia estafilicócica, meningitis
Guia de recomendaciones en la terapia secuencia antibiótica. SEIMC 2006
5. TERAPIA SECUENCIAL
ANTIBIÓTICA: TSA
Características de los Atb a utilizar en TSA
-
Espectro antimicrobiano similar
Buena biodisponibilidad:

> 85%: Metronidazol, cotrimoxazol, ofloxacino, levofloxacino, clinda,
doxiciclina, linezolid, cloranfenicol
60-85%: moxifloxacino, ciprofloxacino, amoxicilina, amoxi-clavu,
60%: claritromicina, cloxacilina
50%: cefuroxima



- Farmacocinética que permita dosificación oral cada 12 o 24h
- Buena tolerancia gastrointestinal
- Antibióticos con bajo potencial para seleccionar resistencias
- Baratos
Guia de recomendaciones en la terapia secuencia antibiótica. SEIMC 2006
5. TERAPIA SECUENCIAL
ANTIBIÓTICA: TSA
INDICACIONES
- INDICACIONES DE TSA
 Neumonía extrahospitalaria y
nosocomial
 Infección intraabdominal
 Neutropenia febril
 Infección urinaria
 Bacteriemia
 Infección de piel y partes blandas
 Infección osteoarticular
 EPI
Guia de recomendaciones en la terapia
secuencia antibiótica. SEIMC 2006





INFECCIONES NO CANDIDATAS A
TSA
Endocarditis estafilocócica izquierda
Infecciones protésicas endovasculares
Meningitis o abscesos cerebrales
Abscesos no drenados
Empiemas o mediastinintis
5. OPCIONES TSA
Mismo F /potencia
similar
Mismo F /potencia
menor
F distinto/potencia
similar
F distinto /potencia
menor
metronidazol
ampicilina
Ceftazidima iv a cipro
vo
Cefriaxona iv a cefixima
vo
clindamicina
cloxaciclina
Imipenem iv a levo vo
Cefotaxima iv a
cefpodoxima vo
cotrimoxazol
eritromicina
Bencilpenicilina iv a
metron vo
Imipenem iv a cefixima vo
ofloxacino
cefuroxima
Bencilpenicilina iv a
clinda vo
Pipertazo iv a amoxiclavu
vo
levofloxacino
claritromicina
Amoxi clavu a
cefprozilo vo
Ceftriaxona iv a cefditoren
vo
ciprofloxacino
azitromicina
Moxifloxacino
fosfomicina
Amox-clavu
Linezolid
doxiciclina
cloranfenicol
6. CASOS CLÍNICOS
Número 1
Varón 65 años
AP: HTA, DM tipo 2, IRC (Ccl: 45ml/min/24h)
TT: telmisartan/amlodipino, metformina.
No alergias conocidas
Último ingreso hospitalario con alta hospitalaria el 28 de Mayo del 2010
por una NAC por neumococo, con buena evolución en tt con
levofloxacino, al alta CCl: 38ml/min
EA: Acude el día 5 de Junio a Urgencias por desconexión del medio, y
fiebre de 39ºc. Anamnesis realizada a la familia. MEG, tiritona y
escalofríos.
6. CASOS CLÍNICOS
Número 1
EF:
- MEG, taquipneico, TA: 70/45, FC: 110, Tª: 39ºc, Fr: 28rpm, SaO2:
92%. Cianosis acra, desorientación t-e, estuporoso
- AC: rscsrs ,taquicárdico
- AP: mvc
- Ab: sin hallazgos
- EE: sin hallazgos
Se realiza analítica urgente completa, GAB, enzimas cardiacas, ECG,
rx tórax, hemocultivos y cultivo de orina
Canalización de vía y sondaje vesical
6. CASOS CLÍNICOS
Número 1
- Pregunta 1
¿Diagnóstico/s sindrómico?
¿qué medidas terapéuticas realizarías a la espera de resultados?
6. CASOS CLÍNICOS
Número 1
- Analítica
Hb: 10,3, Leucos 2500, plaq: 124000, TP: 52%, u: 184, Cr: 3,1, CCl:
28ml/min, ph: 7, 25, pCO2: 37, pO2: 80, HCO3: 14, lactico: 3,1
Sistemático de orina: leucocituria, bacteriuria, nitritos ++, esterasas++
- Rx T: cardiomegalia sin otros hallazgos
- ECG: taquicardia sinusal, eje -30º, HVI
- Se instaura fluidoterapia, tras 2litros, el paciente continua hipotenso y
en oligoanuria por lo que se inicia drogas vasoactivas
1. INFECCIÓN:
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos o la invasión de tejidos estériles del
huesped por dichos microorganismos.
2. BACTERIEMIA:
Presencia de bacterias viables en sangre. La definición se puede aplicar
también a fungemia, viremia, parasitemia, etc.
3. SRIS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica):
Respuesta producida ante una variedad de agresiones clínicas graves.
Deben cumplirse dos o más de los siguientes criterios:
 Temperatura >38ºC o <36ºC.
 Frecuencia cardíaca >90 lpm.
 Frecuencia respiratoria >20 rpm o paCO2 <32 mm Hg.
 Leucocitos >12.000/mm3, <4.000/ mm3, o >10% cayados.
•
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864
4. SEPSIS:
Respuesta sistémica a la infección con los mismos criterios que el SRIS.
Sería un SRIS de etiología infecciosa.
5. SEPSIS GRAVE:
Sepsis asociada a disfunción de órganos, hipoperfusión o hipotensión que
se traduce al menos por:
- Acidosis láctica.
- Oliguria.
- Trastornos de la consciencia.
6. HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS:
Presión arterial sistólica <90 mm Hg o reducción >40 mm Hg respecto de
valores basales sin otras causas de hipotensión.
7. SHOCK SÉPTICO:
Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposición
adecuada de fluidos y que se presenta con hipoperfusión y disfunción de
órganos. Si el paciente recibe drogas vasoactivas, la desaparición de la
hipotensión no invalida el criterio de shock séptico.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864
• 8. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA:
•
Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde la
homeostasis no puede ser mantenida sin una intervención terapéutica:
Respiratorio:
•
•
•
PaO2/FiO2 <175.
Hallazgos positivos en RX de tórax.
Presión capilar pulmonar <18 mm Hg.
Renal: creatinina >2 mg/dl.
Coagulopatía: Trombopenia. Tiempo de protrombina aumentado 25%.
SNC: puntuación de la escala de coma de Glasgow
•
•
•
•
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864
Tratamiento de la
sepsis
1. Medición del lactato sérico
2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico
3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico:
a) En las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgencias
b) En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de Urgencias
4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:
a) Iniciar la resucitación con un mínimo 20 ml/kg de cristaloides (dosis equivalente
de coloides)
b) Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la
resucitación con líquidos
5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:
a) Medir la presión venosa central (PVC) y mantener la PVC ≥ 8 mmHg
b) Medir la saturación venosa central (ScO2) de oxígeno, y mantener la ScO2 ≥
70% mediante transfusión si el Hto < 30% y/o dobutamina si el Hto ≥ 30%.
Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y
mantenerla por encima del 65%
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
2001; 345: 1368-1377.
6. CASOS CLÍNICOS
Número 1
- Pregunta 2
-
¿Diagnósticos?
Tratamiento antibiótico empírico que utilizarías?, ¿porqué?, ¿dosis,
vía?
6. CASOS CLÍNICOS
Número 1
- El paciente es estabilizado en UCI y tras 24 horas se envía a planta
de M.Interna
A las 24 horas llama el microbiólogo a la residente de guardia (Dra.
Isabel González ), por crecimiento en dos hemocultivos: bacilos
gramm negativos.
El paciente continúa con fiebre (menos), con RFA ,mejoría analítica.
Pregunta 3
¿Qué gérmenes consideras más probables y porqué?
¿modificarías en ese momento la terapia antibiótica?
6. CASOS CLÍNICOS
Número 1
-
-
Tras 5 días, el paciente ha mejorado clínica, y analíticamente, está
sin fiebre y llega en el cultivo de orina un E.coli productor de
BLEEAs, y también en hemocultivos
Sensible a ertapenem, meropenem e imipenem y fosfomicina
- Pregunta 4
¿Qué TSA utilizarías?, ¿por qué?, ¿Cuánto tiempo de tt utilizarías?