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Prevalencia de factores
de riesgo de Cardiopatía
Isquémica en adultos
mayores. Local # 2.
Policlínico Mártires del
Corynthia. Año 2010.
Autores: MSc.Noresma Toirac García
MSc.Tania Massip Nicot.
MSc.Nelvis González Rojas.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares no siempre fueron un problema de salud
mayor, pues a principios del siglo XX las enfermedades infecciosas constituían un
azote para la sociedad en todo el mundo, pero debido al desarrollo alcanzado por
la humanidad en todos los campos del saber, la aplicación de estos conocimientos
y el auge logrado por la medicina, tanto en el campo curativo como preventivo, se
logran eliminar como primera causa de muerte iniciándose así, hacia 1940 la
“epidemia” de enfermedades cardiovasculares y en especial la cardiopatía
isquémica, que para 1963 alcanzó su nivel máximo
(1-3).
En América Latina se estimó, para el 2000, ochocientas mil defunciones debido a
estos trastornos. Las estadísticas cubanas han mostrado una mortalidad
ascendente entre los años 1970 a 1997 y a partir del año 1998 se registró un
ligero descenso (4). Estos datos, obtenidos de certificados de defunción, puede que
no constituyan una realidad absoluta, pero de alguna manera son indicios que
plantean la necesidad de enfrentar con energía este fenómeno morboso, que
parece
afectarnos
con
intensidad
superior
a
la
de
muchos
países
demográficamente comparables.
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad la primera causad de
muerte en el mundo según datos del anuario estadístico de salud cubano editado
en el año 2009, la enfermedades del corazón son las de mayor mortalidad seguido
por los tumores malignos y la enfermedad cerebro-vascular y la enfermedad
isquémica del corazón; esta última representó un 137,1 por 100 mil habitantes en
el 2008(1).
En los países con alto nivel de desarrollo económico las enfermedades crónicas
no transmisibles constituyen las principales causas de mortalidad, y dentro de
estas, la cardiopatía isquémica ocupar el primer lugar, siendo denominada por
algunos autores la epidemia del siglo. La cardiopatía isquémica es considerada la
enfermedad más común, grave y de mayor riesgo para la vida en términos de
mortalidad y morbilidad en gran parte del mundo
(1-4).
Esta entidad causa más
1
muertes, incapacidades y gastos económicos que muchas otras enfermedades
(1-
3).
Se invocan una serie de factores que predisponen o contribuyen al surgimiento de
esta enfermedad, que son los llamados factores de riesgo coronario. Se entiende
por factores de riesgo a determinados signos biológicos, estilos de vida o hábitos
adquiridos cuya presencia aumenta la probabilidad o el riesgo de presentar alguna
de las manifestaciones clínicas de una enfermedad específica en los años
subsiguientes (2, 5-8).
La importancia de estos radica en que su identificación permitirá la prevención
primaria de la enfermedad si se aplican estrategias para su control
(2).
Los factores de riesgo a su vez se clasifican en modificables y no modificables:

No modificables: son aquellos factores que siempre acompañarán al
sujeto independientemente de las acciones que sobre este realicen. Estos
carecen de interés desde el punto de vista preventivo ya que no pueden ser
modificados. Entre estos tenemos: la edad, el sexo, la raza, los
antecedentes familiares y el grupo sanguíneo.

Modificables: son aquellos factores sobre los cuales se emprenden
acciones y programas de prevención y control con el objetivo de
modificarlos. Los factores de riesgo modificables se subclasifican en
mayores y menores:
 Mayores: HTA, hiperlipidemias, hábito de fumar, diabetes mellitus,
obesidad.
 Menores: sedentarismo, stress, uso de anticonceptivos orales, tipo
de personalidad (8).
La lucha contra la cardiopatía isquémica comienza por evitarse los factores
asociados a esta, por lo que se establecen programas de atención primaria con
medidas generales para toda la población y específicas para la población de
riesgo.
2
Los estudios epidemiológicos realizados en el campo de los trastornos
cardiovasculares,
han
permitido
identificar
a
través
de
metodologías
correlaciónales, al conjunto de variables que constituyen los factores de riesgo, los
que al ser modificados o controlados, provocan una disminución de la incidencia
de estos fenómenos y por tanto de la mortalidad
(4, 8).
La cardiopatía isquémica se presenta con mayor frecuencia en los pacientes
mayores de 60 años, y se afirma que esta enfermedad es directamente
proporcional a la elevación de la edad considerándose ésta como un factor no
modificable, lo que justifica la importancia de actuar sobre los factores de riesgo
que son susceptibles de eliminar o controlar.
El envejecimiento no es un fenómeno exclusivo de las sociedades modernas,
cada día es mayor la población que arriba a los 60 años de edad y su expectativa
de vida es más alta que en décadas anteriores, por lo que ha convertido al
envejecimiento en un reto para la sociedad moderna
(1, 2).
La Organización Mundial de la Salud destaca que la población mundial de
ancianos se incrementa en más de 750 mil por mes. Para el 2025 serán más de
800 000 000 las personas viejas en el mundo, dos tercios de ellos en países en
desarrollo. En América Latina entre los años 2000 y 2025, 57 millones de
personas mayores se sumarán a los 41 millones existentes. Entre el 2025 y 2050
ese incremento será de 86 millones
(1, 2, 3).
Si se tienen presente las estimaciones
para la población cubana anteriormente expresadas, que a inicios del presente
siglo la población de ancianos, en el país, era del 6,6%, se puede plantear que se
trata de un grupo de población que crece rápidamente ya que en los próximos 20
años se duplicará, llegando a cuadriplicarse en el 2050
(4),
pudiéndose afirmar que
estamos entrando en la "era del anciano" por la cantidad de personas que están
arribando o sobrepasan los sesenta años de edad y que precisan de una
respuesta específica a sus problemas de salud.
Por otra parte, en el anciano, se reporta mayor morbilidad y mortalidad por
enfermedades crónicas no transmisibles, y dentro de ellas la cardiopatía
isquémica ocupa el primer lugar; siendo nombrada por algunos autores como
3
problema de salud epidémico en este grupo de edad
(2, 4),
tanto es así, que
constituye la primera causa de muerte no sólo en países desarrollados, sino
también en aquellos en desarrollo donde se ubica nuestro país.
La literatura médica reconoce que, en la tercera edad, la cardiopatía isquémica es
responsable de un gran número de ingresos hospitalarios y de un elevado
porcentaje de asistencia a los centros ambulatorios de salud, contribuyendo de
manera significativa a la aparición de discapacidad y muerte
(2-5).
El desarrollo de las ciencias médicas, durante los últimos 50 años, ha multiplicado
las tecnologías cada vez más sofisticadas y costosas de diagnóstico y terapéutica
para esta enfermedad, pero los recursos siguen siendo limitados para mejorar la
calidad de vida de estos enfermos, lo cual se hace más evidente en países en vías
de desarrollo. Sin embargo, más importante que el gasto económico que esto
pueda representar para el paciente y el país, lo constituye el daño biosocial que
genera en el paciente, su familia y la sociedad, siendo responsable de un alto
número de crisis familiares (6,7).
En el presente siglo, el desarrollo de programas promocionales y preventivos para
mantener la salud y calidad de vida en la población anciana será de vital
importancia desde el punto de vista social como económico, para posponer los
efectos adversos de la vejez tanto como sea posible, será la principal
preocupación política y moral de los países. No hay dudas de que si se logra
disminuir la incidencia de factores de riesgo de la cardiopatía isquémica, la
reducción de la mortalidad en el anciano sería significativamente mayor, con la
consiguiente disminución de costos para el diagnóstico y terapéutica de la
enfermedad coronaria que ellos originan
(8)
y lo que es más importante, se
disminuirían las crisis familiares de que son responsables, lográndose una mejor
calidad de vida en el anciano, su familia y la sociedad
(9,10).
Esta mejora en la calidad de vida del anciano se logra modificando los factores de
riesgo que incrementan la aparición de la Cardiopatía Isquémica en la tercera
edad (10, 11,12).
4
Se invocan una serie de factores que predisponen o contribuyen al surgimiento de
la cardiopatía isquémica, que son los llamados factores de riesgo coronario
(10-13)
y, entre ellos, los más importantes en la actualidad son los siguientes: la edad, el
sexo, la Hipertensión arterial, la Hiperlipidemia, el hábito de fumar, los
antecedentes patológicos familiares de Cardiopatía Isquémica, la Diabetes
Mellitus, el sedentarismo, la obesidad, entre otros (2, 10−15).
La mayor parte de los estudios que relacionan factores de riesgo coronario y
cardiopatía isquémica, se han realizado en países desarrollados y son casi
inexistentes en población excluida de zonas rurales donde no es menos cierto que
numerosos factores dependientes de las condiciones locales introducen notables
diferencias.
Al realizar el Análisis de la Situación de Salud del consultorio médico, local 2 del
policlínico Corynthia
(16),
Municipio Plaza de la Revolución, se detectó como
problema de salud el elevado número de ancianos dispensarizados en el Grupo III
por factores de riesgo para la cardiopatía isquémica.
Teniendo en cuenta la información brindada por los estudios anteriores se decidió
realizar esta investigación con el propósito de identificar la prevalencia de factores
de riesgo para la cardiopatía isquémica en el adulto mayor que permitan la
implementación de una serie de estrategias individuales, familiares y comunitarias
destinadas a modificar y corregir positivamente los mismos, mediante hábitos más
saludables y atención médica integral en los consultorios, con miras a brindar
información útil para establecer programas de atención en este grupo de edad.
Este trabajo tiene como elementos favorecedores para su ejecución la
implementación de nuevas estrategias con el fin de darle atención integral a las
población en especial al adulto mayor, que se logre un conocimiento más
adecuado de cada grupo de edad
(17, 18),
y entre ellos los adultos mayores
(19),
pudiéndose establecer el perfil de riesgo coronario para:

Estar en condiciones de implementar estrategias específicas hacia aquellos
factores de riesgo más frecuentes encontrados en la población anciana del
consultorio médico local 2 del policlínico.
5

A partir de estos resultados incrementar el conocimiento teórico del
comportamiento de los factores de riesgo para la cardiopatía isquémica en
los adultos mayores para una mejor planificación de los servicios médicos
en la atención primaria de salud.

Brindar información que permita optimizar la atención de salud al anciano
en los consultorios médicos y en los equipos multidisciplinario de atención
del adulto Mayor.
6
MARCO TEÓRICO
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
La cardiopatía isquémica se define como una falta de oxígeno a las células
miocárdicas debido a una perfusión insuficiente, a consecuencia de un
desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno. Tiene una tasa de
mortalidad elevada en todos los países industrializados, y también en el tercer
mundo, siendo la principal causa de muerte en adultos, sobre todo la que está
relacionada con el consumo de grasas saturadas.
Algunos factores de riesgo cardiovascular, son: la hipertensión arterial, la
obesidad, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, dislipidemia, los índices LDL/HDL,
HDL bajos, sedentarismo, tabaquismo, ingesta de alcohol la menopausia sin
sustitución estrogénica y la cardiopatía isquémica (20−23).
Se ha planteado que en el contexto de los factores de riesgo cardiovascular
(FRCV)
clásicos,
es
conocido
que
la
hipertensión
arterial
(HTA),
hipercolesterolemia, diabetes mellitus (DM) y tabaquismo, son los FRCV mayores
y la obesidad y sedentarismo FRCV condicionantes y que dado que la mayoría de
los FRCV son modificables, es importante conocer su prevalencia a nivel local,
información que será útil a la autoridad sanitaria para diseñar e implementar
programas que apunten a disminuir su frecuencia en la población.
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado diferencias notables entre el
consumo de grasas saturadas y la mortalidad por cardiopatía coronaria en algunos
países, como Francia y Finlandia. Esta diferencia, llamada "la paradoja francesa"
se ha tratado de explicar por un mayor consumo de vino en el primer país, lo que
ha motivado el estudio de los diversos componentes de las bebidas. Así, se ha
demostrado que el vino, la cerveza y algunas sustancias, principalmente
compuestos fenólicos con propiedades que disminuyen la oxidación de LDL, así
como la adhesividad plaquetaria y de
leucocitos en el endotelio, tienen
mecanismos que de alguna manera protegen de la aterogénesis (24).
7
Uno de los marcadores de mayor importancia y que al mismo tiempo representa
un factor independiente de riesgo para enfermedad coronaria es la Lipoproteína
Lp(a)]. Con niveles de Lp(a) por encima de 30 mg/dl debe hacerse un control
estricto
de
los
factores
de
riesgo
modificables
para
enfermedades
cardiovasculares (25).
Se ha observado que la concentración de colesterol inmune es menor en sujetos
supuestamente normales que en pacientes con aterosclerosis coronaria, y a su
vez dentro de estos últimos es mayor en pacientes con grado III de estenosis. Se
ha comprobado que existe una asociación positiva entre los niveles de colesterol
inmune, colesterol total, y c-LDL, en el suero de los pacientes estudiados y el
grado de severidad de la enfermedad arterial coronaria
(26).
Por otro lado se ha encontrado en algunas poblaciones, una alta incidencia sobre
los valores del perfil lipídico de los factores de riesgo no lipídicos como son el
índice de masa corporal, el fumar, los antecedentes familiares y la edad
(27).
En estos momentos la obesidad es considerada una epidemia mundial, y es
aceptada como un factor de riesgo cardiovascular modificable, siendo la
hipercolesterolemia concomitante un factor de riesgo para padecer aterosclerosis
y una condicionante en la aparición de cardiopatía isquémica.
Los mecanismos por los cuales se produce isquemia miocárdica con mayor
frecuencia son la aterosclerosis, el espasmo coronario, así como alteración de
algunos factores de la regulación de la microcirculación coronaria.
Existe precondicionamiento isquémico del miocardio que es un mecanismo
protector endógeno en la célula cardiaca que disminuye las manifestaciones de
isquemia secundarias a una oclusión coronaria cuando previamente a la oclusión
se realiza uno o varios períodos cortos de la isquemia. El proceso es gatillado por
la liberación de diversas substancias durante los períodos cortos de isquemia,
pero especialmente adenosina, y es traducido por la activación de diversas
proteínas quinazas que parecen actuar sobre un efector final común que
probablemente es el cK+ATP de la mitocondria.
8
Existen varias evidencias de la existencia del precondicionamiento precoz y tardío
en el hombre y dado que el precondicionamiento tardío produce una protección
más prolongada, 3-4 días, es probable que la inducción farmacológica de este tipo
de precondicionamiento pueda mejorar el pronóstico de pacientes con alto riesgo
de obstrucción coronaria como ocurre en el síndrome coronario agudo sin
elevación de ST. El precondicionamiento puede también ser inducido por un
aumento del metabolismo cardíaco en lugar de una isquemia precondicionante,
como por ejemplo taquicardia, y por el ejercicio físico lo cual implicaría la
existencia de una protección miocárdica a la isquemia de carácter más o menos
permanente según la magnitud de la actividad física del individuo
(28).
La angina de pecho, el infarto del miocardio y la muerte súbita constituyen las tres
manifestaciones fundamentales de la cardiopatía isquémica. Enfermedad que
afecta al corazón como consecuencia de la pérdida de equilibrio entre el aporte de
oxígeno al miocardio (riego coronario) y la demanda de este tejido (consumo de
oxígeno miocárdico). La isquemia miocárdica puede manifestarse en forma brusca
o aguda como sucede en el infarto del miocardio, angina inestable o muerte
súbita, o bien, por el contrario, puede manifestarse como un padecimiento crónico
o angina de pecho estable.
La isquemia miocárdica silenciosa es una entidad que se presenta tanto en
pacientes con enfermedad coronaria conocida como en personas asintomáticas y
con buena tolerancia al ejercicio pero que tienen factores de riesgo coronario (29).
Los valores séricos de IgE en pacientes isquémicos fueron superiores a los
descritos
en
poblaciones
normales;
además,
existe
una
diferencia
estadísticamente significativa entre valores IgE sérica del grupo de paciente con
IM y el grupo de pacientes con angina inestable estando más elevada en los
primeros. En presencia de hábitos tabáquicos y edad superior a los 53 años, la
tendencia a presentar niveles elevados de IgE sérica aumenta. De manera que
niveles elevados de IgE, al igual que el tabaquismo y la edad pudieran representar
un factor de riesgo adicional para cardiopatía isquémica (28, 30).
9
En relación con la aterosclerosis, la obstrucción paulatina de las arterias va
disminuyendo el riego y en el caso de las arterias coronarias la obstrucción puede
pasar inadvertida hasta que se compromete la luz arterial aproximadamente en 70
%, momento en el cual comienza a presentarse el desequilibrio entre la oferta y la
demanda de oxígeno por parte del miocardio. Usualmente cuando existe una
obstrucción de tal magnitud, la cantidad de sangre que pasa durante el reposo es
suficiente para suplir las necesidades metabólicas del área irrigada, pero cuando
el sujeto realiza un ejercicio aparece el desequilibrio entre oferta y demanda y con
ello aparece la isquemia de la zona tributaria del vaso obstruido. En esta forma se
relacionan la obstrucción ateromatosa coronaria y la angina de pecho estable
(31).
Al revisar la literatura en relación con los factores de riesgo de Cardiopatía
Isquémica se encontró que:
Edad y sexo:
La edad avanzada y el sexo masculino son, sin dudas, factores importantes y
producen niveles de vulnerabilidad elevados (2,14, 15).
Hipertensión Arterial (HTA):
Se trata de un factor de riesgo y una enfermedad en sí misma. Para cualquier
edad y ambos sexos hay correlación casi lineal entre HTA y riesgo coronario. El
riesgo vascular tiene relación con la elevación de la presión sistólica y diastólica.
Comité (JNC) se definen los siguientes valores:
TAS
TAD
Óptimo
<120 mmhg
<80mmhg
Normal
<130
<85
Normal-Alta
130-139
85-89
HTA grado 1
140-159
90-99
10
HTA grado 2
160-179
100-109
HTA grado 3
>180 mmhg
>110 mmhg
Si la Tensión Arterial Sistólica (TAS) y la Tensión Arterial Diastólica (TAD) caen en
distintas categorías se toma siempre la más alta.
El estudio Framingham
(12, 13)
demostró que la tensión sistólica mayor de 160
mmHg y/o la diastólica superior de 95 mmHg triplicaban el riesgo de cardiopatía
isquémica.
También se conoce que la HTA aumenta la probabilidad de enfermedades
coronarias si coexiste con otros factores de riesgo y que existen relaciones
patogénicas entre anomalías en el metabolismo hidrocarbonato, lipoproteico e
HTA, como son la insulina-resistencia, la hiperinsulinemia y la trigliceridemia de los
hipertensos no tratados. La disfunción endotelial, la proliferación de células
musculares lisas, el acúmulo lipídico en las llamadas células espumosas, el
incremento en el tono vascular, son todos los factores patogénicos que coinciden y
amplifican el proceso ateromatoso en sujetos portadores de los mentados factores
de riesgo.
Hiperlipidemia:
Los datos epidemiológicos que asocian las anomalías de los lípidos plasmáticos y
la cardiopatía isquémica son irrefutables. La correlación entre colesterol del suero
y enfermedades coronarias es continua para niveles superiores a 200 mg/dl, con
una pendiente progresivamente creciente y paralela a la de la mortalidad global.
De las proteínas que transportan los lípidos en la sangre, la fracción LDL es la
más aterogénica. Las VLDL transportan principalmente triglicéridos y un 10-15%
del colesterol total. Su importancia como factor de riesgo disminuye cuando se
corrige respecto del colesterol total y HDL colesterol. Niveles descendidos de
apoproteína A-I y el incremento de apoproteína B tienen relación con la presencia
y gravedad de enfermedad coronaria. La lipoproteína (a) o Lp(a) es también
11
importante por estar asociada su incremento con el desarrollo de la enfermedad
coronaria, de forma independiente de otros factores de riesgo.
Diabetes Mellitus:
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las enfermedades endocrino-metabólicas
más frecuentes en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en la actualidad existen al menos 177 millones de diabéticos, cifra que podría
duplicarse para el año 2030 (30).
Está frecuentemente asociada a otras enfermedades como hipertensión arterial
(HTA),
dislipidemia
y obesidad,
combinación
conocida
como
“Síndrome
Metabólico” (15).
La Diabetes Mellitus duplica el riesgo de cardiopatía isquémica. Tanto la diabetes
insulinodependiente (DID) como la no insulinodependiente (DNID) son potentes e
independientes factores de riesgo coronario. La aterosclerosis es la causa del 80%
de las muertes en diabéticos en comparación con el 30% de los no diabéticos, y
más del 75% de todas las hospitalizaciones por complicaciones de la diabetes se
deben a enfermedades cardiovasculares. La diabetes afecta la aterogénesis por
muchos mecanismos (15, 31).
La hiperglucemia conlleva la glucosilación irreversible de proteínas y lipoproteínas,
lo que aumenta el daño potencial por oxidación. Además, la hiperglucemia induce
disfunción endotelial y alteraciones protrombóticas.
Entre los pacientes con DNID el riesgo relativo de contraer una enfermedad
coronaria es de dos a cuatro veces mayor. A pesar de que el grado y duración de
la hiperglucemia son los principales factores de riesgo de complicaciones
microvasculares como la retinopatía, en la DNID no existe una asociación entre la
extensión y gravedad de las complicaciones macrovasculares y la duración o
gravedad de la diabetes. En realidad, incluso la intolerancia a la glucosa conlleva
un aumento del riesgo de isquemia del miocardio a pesar de tener glucemias
12
normales. La resistencia a la insulina se asocia con varios factores de riesgo de
aterogénesis mucho antes de que aparezca la hiperglucemia
(32).
A diferencia de la DNID, en la DID sí existe una correlación entre el grado de
hiperglucemia y el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes
mayores de 30 años, lo que sugiere que la enfermedad acelera la progresión de
lesiones iniciales presentes a partir de la adolescencia. A una edad media de 55
años, el 35% de los pacientes con DID mueren de enfermedad coronaria, frente a
un 8% de los individuos no diabéticos.
Los pacientes con DM tienen dos veces más riesgo de presentar ECV
comparados con la población general, y cuatro veces más riesgo de mortalidad
por esta causa. Es por esto, que hoy la DM es considerada un factor de riesgo
cardiovascular máximo, independiente de la presencia de otros factores.
Sedentarismo:
Los estudios longitudinales de poblaciones demuestran sin duda que la actividad
física protege de la enfermedad coronaria. Las personas sedentarias tienen tres
veces más riesgo de morbilidad vascular que las que realizan ejercicios. Los
beneficios del ejercicio estarán en relación con el mantenimiento de un peso
correcto, de una mejoría en la tolerancia hidrocarbonada y del perfil lipídico,
potenciando la fibrinólisis y quizás favoreciendo un mejor control de la tensión
arterial (33).
Obesidad:
Se conoce actualmente que la relación entre la obesidad y la cardiopatía
isquémica es directa. Para valorarla se cuantifica el sobrepeso: Índice de Masa
Corporal = peso / (altura)², que tiene una alta correlación con la existencia de
HTA, diabetes y dislipidemia. El riesgo coronario relacionado con la obesidad es
más pronunciado antes de los 50 años y tiene que ver tanto con la intensidad
como con la duración del sobrepeso (34).
13
Hábitos Tóxicos:
La relación del consumo de cigarrillos con la enfermedad coronaria es inequívoca,
teniendo un patrón dosis-respuesta entre la intensidad del consumo de tabaco, la
duración del mismo y las enfermedades coronarias. El uso habitual del tabaco
duplica el riesgo de mortalidad cardiovascular (10,15).
El tabaco aumenta el riesgo coronario mediante la producción de dos efectos
principales: aterogénicos (lesión endotelial, disminución del colesterol HDL,
activación plaquetaria y liberación de ácidos grasos libres) y trombogénicos
(activación plaquetaria, aumento del fibrinógeno, liberación de tromboxano y
disminución de la producción de prostaciclina). Además, el tabaco contribuye a la
isquemia del miocardio al desequilibrar la disponibilidad de oxígeno, mediante la
activación
simpaticoadrenal,
la
vasoconstricción
y
la
producción
de
carboxihemoglobina debida al monóxido de carbono. El tabaco interactúa de forma
fuertemente multiplicativa con otros factores de riesgo como la hipertensión
arterial, la diabetes y el colesterol sérico. En particular, en la mujer
premenopáusica consumidora de anticonceptivos orales, el consumo de cigarrillos
aumenta considerablemente el riesgo de infarto.
El consumo de alcohol en diferentes formas es una práctica muy extendida en el
mundo y que se remonta a tiempos inmemoriales. La OMS estima que a nivel
mundial, alrededor de 2 billones de personas consumen bebidas alcohólicas y
76,3 millones sufren trastornos relacionados con el consumo de alcohol. En
términos globales, existe una relación causal entre consumo de alcohol y más de
60 tipos de enfermedades y traumatismos (30).
Según la OMS, el alcohol causó el año 2008 1,8 millones de muertes - 3,2% del
total - y la pérdida de 58,3 millones, 4% del total, de los DALY (Disability Adjusted
Life Year) (30). Los accidentes y traumatismos no intencionales fueron responsables
de un tercio de esas muertes y las afecciones neurosiquiátricas del 40% de los
58,3 millones de DALY.
14
Teniendo en cuenta la gravedad del problema, la OMS, a partir de 1996, ha
desarrollado a nivel mundial una Base Global de Datos con el propósito de proveer
información estandarizada sobre la evolución de la situación y de los problemas
relacionados con el consumo de alcohol. El más reciente corresponde al Informe
sobre la salud en el mundo, año 2008 (30).
Los trastornos del uso de alcohol en los ancianos se asocian con una amplia gama
de impedimentos físicos, sociales, psicológicos y cognitivos. Los cambios en el
metabolismo llevan a que cantidades equivalentes de alcohol produzcan mayores
niveles de alcoholemia en los ancianos.
Los trastornos médicos suelen ser más comunes en estos pacientes que entre la
población general de la misma edad. Los antecedentes de abuso de alcohol se
asocian con mayores enfermedades, más visitas del médico, más síntomas
depresivos y menores relaciones sociales.
El adulto mayor es más vulnerable al uso de alcohol y drogas que los jóvenes,
entre los factores que explican estas diferencias se encuentran; la disminución de
la masa muscular, del agua corporal y de la filtración glomerular del adulto mayor
por lo que los niveles de substancias y drogas solubles en el agua como el
alcohol, aumentan su nivel en la sangre. Además existe un aumento de la
interacción del alcohol con múltiples medicamentos (35, 36).
El consumo leve a moderado de alcohol se ha asociado en forma reciente con una
reducción del riesgo de enfermedad coronaria, ictus y demencia. No obstante, los
perfiles de personalidad y las características sociales de quienes que beben en
forma moderada pueden diferenciarse de las que presentan los no bebedores y
los que lo hacen en exceso, y éstas han sido menos estudiadas. Posiblemente,
estas características modifiquen este efecto protector aparente (37).
15
PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Cuáles son los principales factores de riesgo coronario en los adultos mayores
del consultorio médico estudiado?
HIPÓTESIS
La presencia de enfermedad coronaria en ancianos del local 2 del Corynthia es el
resultado de un conjunto de variables biosociales que constituyen factores de
riesgo para la cardiopatía isquémica, entre los cuales se incluye: la edad
avanzada, el sexo masculino, la Hipertensión arterial, la Hiperlipidemia, el hábito
de fumar, los antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica, la
Diabetes mellitus, el sedentarismo, la obesidad y los factores sociales.
16
OBJETIVOS:
General
Caracterizar la prevalencia de algunos factores de riesgo para la cardiopatía
isquémica en los adultos mayores del local 2 del Policlínico Mártires del Corynthia
en el año 2010.
Específicos

Identificar la presencia de algunos factores de riesgo para la aparición de
cardiopatía isquémica en los adultos mayores del local 2 del Corynthia.

Determinar la frecuencia de los factores de riesgo estudiados por grupo de
edades y sexo en el consultorio Médico en el período estudiado.
17
DISEÑO METODOLÓGICO:
Tipo de investigación:
Se realizó un estudio investigativo descriptivo, de corte transversal.
Universo:
El universo estuvo constituido por las 445 personas con 60 o más años de edad
de ambos sexos, residentes en el área de salud que atiende el local # 2 del
Corynthia, Municipio Plaza de la Revolución, que aparecen dispensarizadas en las
Historias de Salud Familiar de dicho consultorio, en el periodo de tiempo
comprendido entre el 1º de enero y el 1º de diciembre del 2010. Nuestra muestra
se corresponde con todo el universo.
Criterios de Exclusión:

Que el adulto mayor haya abandonado el lugar de residencia antes de aplicar
la encuesta.

Que el adulto mayor o su tutor (en caso de deterioro cognitivo importante) no
esté de acuerdo en que este participe en la investigación.
Operacionalización de las variables:
Para dar salida a los objetivos se estudiarán las siguientes variables:

Edad: Variable cuantitativa continua. Se clasificó en: 60-69 años, 70-79 años,
80 o más años. Se consideró la edad en años cumplidos en el momento de la
investigación.
18

Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se clasificó en masculino y
femenino según sexo biológico.

Hipertensión Arterial: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se evaluó en
presente o ausente. Se consideró presente si el adulto mayor está
dispensarizado como tal o refiere padecer esta enfermedad. Ausente en caso
contrario.

Hiperlipidemia: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se evaluó en presente
o ausente. Se consideró presente si el adulto mayor está dispensarizado como
tal o refiere padecer esta enfermedad. Ausente en caso contrario.

Diabetes Mellitus: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se evaluó en
presente o ausente. Se consideró presente si el adulto mayor está
dispensarizado como tal o refiere padecer esta enfermedad. Ausente en caso
contrario.

Sedentarismo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se evaluó en presente
o ausente. Se consideró presente si asiste regularmente al círculo de abuelos o
si el anciano refiere realizar ejercicios físicos de manera sistemática tres o más
veces por semana. Ausente en caso contrario.

Obesidad: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se evaluó en obeso y no
obeso por ser este el factor de riesgo cardiopatía isquémica. Se calculó el
Índice de Masa Corporal Estimado (IMCest) = peso / (talla)². Con el resultado
los adultos mayores se clasificaron como obesos todos aquellos adultos
mayores que presentaron IMCest ≥ 30.
19

Hábito de Fumar: Variable cualitativa nominal politómica. Se evaluó presente,
ausente y ex fumador. Se consideró presente si el anciano refiere ser fumador
de cigarrillos, tabaco o pipa. Ausente si refiere nunca haber fumado cigarrillos,
tabaco o pipa. Ex fumador si refiere haber dejado de fumar cigarrillos, tabaco o
pipa en un periodo mayor o igual a 6 meses.

Alcoholismo: Variable cualitativa nominal politómica. Se evaluó presente y
ausente. Se consideró presente el alcoholismo en aquellos adultos mayores
con problemas relacionados con el consumo y abuso de alcohol identificado
mediante el cuestionario CAGE (Anexo 2) que consta de cuatro preguntas. Dos
o más preguntas positivas indican que existe una problemática relacionada con
el consumo del alcohol.
Técnicas y procedimientos de recolección:
Se revisaron las fichas familiares del local 2 del policlínico Corynthia y se
obtuvieron nombre y apellidos, dispensarización y dirección particular de cada uno
de los adultos con 60 años o más.
El llenado de la planilla se realizó por la autora de la investigación durante 12
meses consecutivos, comenzando en el mes de enero del año 2010 hasta
diciembre del mismo año.
A cada uno de los adultos mayores se les aplicó una encuesta para pesquisaje de
Factores de Riesgo de Cardiopatía Isquémica (Anexo 1), validada por el Instituto
de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Cuba
(38),
la cual fue contestada por el
Adulto Mayor o su tutor en los casos de deterioro cognitivo importante
(desorientación en tiempo, espacio o persona), sordos y mudos. También se les
aplicó el cuestionario CAGE (Anexo 2) para recoger datos sobre el consumo de
alcohol.
Existen instrumentos validados para identificar problemas relacionados con el
consumo y abuso de alcohol en la población que nos ocupa, como el utilizado en
20
este estudio; el cuestionario CAGE
(38-41)
que consta de cuatro preguntas. Dos o
más preguntas positivas indican que existe una problemática relacionada con el
consumo del alcohol; cuatro preguntas positivas indican alcoholismo. Se ha
reportado una especificidad de 56-100% y una sensibilidad de 60-70 por ciento.
Este instrumento discrimina a partir de la historia del consumo de alcohol y se
utilizó en este análisis para identificar los casos.
El peso y la talla, se midieron mediante técnica antropométrica, previamente
estandarizadas en el propio local del consultorio médico. A partir de las
mediciones se calculó el IMCest.
Para la medición del Peso corporal se tomó como instrumento la Balanza de
contrapesos marca Detecto. Procedimiento: El sujeto se pesó según las siguientes
normas: situado en el centro de la plataforma de la balanza, sin estar el cuerpo en
contacto con nada que esté a su alrededor; desnudo o la mínima cantidad de ropa
cuyo peso esté estandarizado, es decir, se conocía el peso del vestuario para
restarlo al valor obtenido.
Para la medición de la Talla primeramente se midió con cinta métrica la Hemibraza
derecha (HBD) del sujeto: distancia entre el punto supraesternal y el dáctilo del
medio, y con este resultado se calculó la estatura del anciano según la fórmula de
Estimación de la Estatura en Ancianos, Población cubana 2001, INHA:
HOMBRES
(HBD): Estatura (cm)= 66.3842- 01139 × Edad + 1.2197 × HBD
MUJERES
(HBD): Estatura (cm) = 55.5955- 0.0266 × Edad + 1.2289 × HBD
Con estos datos se calculó el Índice de Masa Corporal Estimado (IMCest) para
cada sujeto:
IMCest = peso / (talla)²
Técnicas de procesamiento y análisis estadístico:
21
Los datos recogidos en las encuestas (Anexos 1 y 2) se procesaron en una
computadora Pentium IV, en una base de datos en Microsoft Excel para Windows,
se tabularon y procesaron con el programa estadístico SPSS versión 11.5.
Una vez recogidos los datos primarios y procesados en forma automatizada, se
obtuvieron los valores absolutos y relativos (proporciones y porcentajes) para cada
variable.
Las diferencias entre grupos se decimaron mediante la prueba no paramétrica chi
cuadrado considerando significativos aquellos valores menores o iguales a 0,05
(p≤0,05).
Finalmente se confeccionaron tablas y gráficos que facilitaron el análisis, discusión
y presentación de los resultados obtenidos.
Aspectos éticos:
Antes de ser incluido en el estudio se les solicitó a los adultos mayores o sus
tutores su consentimiento informado. Se les informó las características de este
estudio, así como los beneficios que pueden lograrse a partir de los resultados.
Se les explicó que pueden abandonar el mismo en el momento que lo decidan, si
así lo desean, sin afectar los servicios médicos que reciben, ellos o sus familiares.
La información se solicitó verbalmente y por escrito (Anexo 3).
22
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en
los países industrializados, dando lugar a más del 45% de todos los fallecimientos
ocurridos después de los 65 años. Son, además, la segunda causa de deterioro
funcional y de pérdida de independencia (41).
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades
cardiovasculares (ECV), representan alrededor de 30% de las defunciones
mundiales (41). En Cuba, producto de la transición demográfica y epidemiológica de
las últimas décadas, la situación es similar.
La aterosclerosis coronaria es prácticamente en la totalidad de los casos el
proceso subyacente responsable de las manifestaciones clínicas
de la
enfermedad cardiovascular. este proceso fue inicialmente considerado como un
lento fenómeno degenerativo del árbol arterial pero hoy sabemos que se trata de
un
proceso
activo
caracterizado
por
una
reacción
inflamatoria
crónica
acompañada de fenómenos de reparación que tiene lugar en el medio altamente
especializado de la pared arterial. La etiología de este proceso es compleja y
multifactorial considerándose como el resultado de la interacción entre elemento
genéticos y ambientales durante largos períodos de tiempo (figura A)(13).
23
cHDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja
densidad; GIM: grosor intimomedial; PCR : proteína C reactiva
Figura A Enfermedades cardiovasculares: interacción con el estilo de vida,
características bioquímicas y fisiológicas.
Con la adopción de criterios de clasificación más estrictos para los factores de
riesgo coronario no es sorprendente que su prevalencia haya aumentado en
distintas partes del mundo. Estos criterios más estrictos derivan de diversos
estudios que han demostrado beneficios en la reducción de la aterosclerosis y sus
complicaciones al alcanzar cifras más bajas de presión arterial, colesterol y
glicemia, junto con la ausencia de consumo de tabaco. Las tasas de factores de
riesgo varían con la edad y pueden tener distinta influencia en las manifestaciones
clínicas de la enfermedad coronaria.
En el contexto de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos, es
conocido que la hipertensión arterial (HTA), hiperlipidemia, diabetes mellitus (DM)
y tabaquismo, son los FRCV mayores y la obesidad y el sedentarismo FRCV
condicionantes.
24
En estudios realizados en la población cubana se ha demostrado una alta
prevalencia de FRCV (41, 42,43). Dado que la mayoría de los FRCV son modificables,
es importante conocer su prevalencia a nivel local, información que será útil para
diseñar e implementar programas que apunten a disminuir su frecuencia en la
población.
En el local 2 del Policlínico Mártires del Corynthia, se encuentran dispensarizados
el total de los adultos mayores correspondiente a 445 los cuales representan el
34,2% de la población atendida en el consultorio. De ellos 240 pertenecen al sexo
femenino para un 53,9%.
El consultorio médico estudiado cuenta con más de 1000 habitantes y tiene la
característica que su población es predominantemente envejecida. Cuba no está
ajena al proceso que se viene desarrollando desde hace algunos años en los
países más envejecidos del mundo, que coinciden con ser los más desarrollados,
es decir, un gran incremento de las personas de la "tercera edad" como también
se le conoce a las personas de 60 años y más.
En el estudio realizado por la Dra. Gómez Nario
(44)
en conjunto con el centro de
Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH), encontró
427 personas que pertenecían a la tercera edad dispensarizadas en su área de
salud y en la submuestra que investigó predominó el sexo femenino al igual que lo
hallado en esta investigación.
25
Gráfico 1. Características de los adultos mayores según grupo etáreo y sexo.
Policlínico Mártires del Corynthia.2010.
50%
45,0% 45,9%
45%
40%
35,4% 35,6%
35%
30%
25%
19,6% 18,5%
20%
15%
10%
5%
0%
60-69 años
70-79 años
MASCULINO
80 años y más
FEMENINO
Fuente: Tabla 1 en los anexos.
Tal y como se representa en el Gráfico 1, en todos los grupos atareos estudiados
se encontró predominio de adultos mayores del sexo femenino, característico de
las regiones urbanas, aunque no se encontraron diferencias significativas (p=0,96)
entre ambos sexos.
De igual manera, en un estudio descriptivo de corte transversal realizado en el
período comprendido entre el 1ro de marzo de 2007 y el 1ro de marzo de 2008,
con el objetivo de determinar el comportamiento de Enfermedades crónicas no
trasmisibles en la población de 65 años y más del Policlínico "27 de Noviembre"
de Marianao con una muestra de 300 ancianos, Llibre Guerra (45) encontró en
relación con la distribución de ancianos según sexo, que las ancianas exhibían un
porcentaje superior, con cifras del 66 % de efectivos femeninos en esta categoría,
en tanto que para el masculino se observó un 34 %.
26
En el presente estudio, en ambos sexos por separado, las mayores diferencias
recayeron en el grupo de 80 y más años de edad como era de esperarse debido
fundamentalmente a la sobremortalidad masculina – mueren más hombres que
mujeres − y a la mayor longevidad de las mujeres, explicado desde el punto de
vista genético.
En relación al total de los sujetos, se encontró predominio del grupo de 60 a 69
años de edad con 202 sujetos de ambos sexos, lo cual representa el 45,4% de los
adultos mayores estudiados, declinando los porcentajes en la medida que avanzó
la edad, contando con sólo 85 personas con más de 80 años en el momento de la
encuesta. Estos resultados son los esperados ya que por ley natural y según la
curva de vida del ser humano, a partir de los 60 años, a medida que avanza la
edad, más personas mueren, o sea, la probabilidad de morir es mayor debido al
proceso de envejecimiento y todos los factores asociados a este fenómeno.
Ferrer Herrera y col
(46)
reportan en la muestra estudiada por ellos, predominio del
sexo femenino.
En el trabajo de Claver y col
(47)
se reporta mayor frecuencia de los factores de
riesgo de Cardiopatía isquémica en mayores de 65 años, con antecedentes de
diabetes mellitus e insuficiencia renal, sin señalar el sexo.
Moreno Maura y col.
(48)
reportan predominio no significativo del sexo masculino y
señalan también que en su estudio los mayores de 60 años presentaron mayor
frecuencia de factores de riesgo de Cardiopatía isquémica.
De Armas y col
(49)
reportan predominio de factores de riesgo en Cardiopatía
Isquémica en el grupo de las edades de 60 a 69 años, con un 37,7%. Iguales
resultados refieren otros autores (50, 51).
Groning y col
(52)
en un estudio realizado en tres centros de Ciudad de la Habana
con 1261 pacientes reporta una edad promedio de 61.64 años y el 17% de los
pacientes tenían más de 70 años de edad.
Ruiz Durante
(51)
encontró que la mortalidad isquémica coronaria es mayor en los
pacientes de más edad, teniendo los mayores de 60 años cuatro veces más riesgo
27
de fallecer. La edad avanzada es considerada por algunos autores como el
principal predictor de mortalidad en vista que el 80% de los fallecidos superaron
los 65 años y el 60% los 75 años.
Al analizar las enfermedades crónicas asociadas a la Cardiopatía Isquémica y
reconocidos factores de riesgo para dicha enfermedad, se comprobó que tanto la
Hipertensión Arterial (HTA) como la Hiperlipidemia y la Diabetes Mellitus
estuvieron presentes en la población estudiada. Debe tenerse en cuenta que
algunos de estos pacientes presentaban más de una de las enfermedades
encuestadas y algunos presentaban las tres enfermedades.
Estos resultados confirman la importancia de la atención a las personas que llegan
a la tercera edad en relación a los factores de riesgo modificables de cardiopatía
isquémica.
En el presente estudio, la Hipertensión Arterial afectó al 59,1% de los adultos
mayores, siendo el factor de mayor prevalencia en ambos sexos. La relación entre
la hipertensión arterial primaria y la edad del paciente ha sido investigada desde
diversos ángulos. En primer lugar, es conocido que las diferentes poblaciones en
el mundo tienen comportamientos diversos en cuanto a la evolución natural de la
presión arterial con respecto a la edad. Así, poblaciones primitivas no desarrollan
hipertensión aun si viven hasta edades muy avanzadas (70 a 80 años), en tanto
que otras, particularmente las poblaciones occidentales desarrolladas, muestran
un aumento progresivo de la presión arterial con la edad
(53).
Este incremento es
más pronunciado en las poblaciones de negros norteamericanos y del Caribe (54).
Por otra parte, los estudios respecto a los factores de riesgo de la hipertensión
arterial han mostrado que la edad de comienzo o de diagnóstico es un factor
significativo de riesgo cardiovascular, puesto que las complicaciones y la
mortalidad son mayores a medida que avanza la edad
(54)
(55).
Sin embargo, Kaplan
ha mostrado que el incremento de riesgo (odd ratio) es dos a cinco veces
mayor en los hipertensos de menor edad y sin embargo similar en los hipertensos
sobre 60 años en comparación a normotensos de edades correspondientes. Ello
28
sugiere que el sujeto que desarrolla hipertensión sobre los 60 años tendría un
riesgo similar al que se mantiene normotenso hasta esa edad.
En el Gráfico 2 se observa la distribución de los adultos mayores de la población
en estudio que padecen Hipertensión Arterial de acuerdo al sexo.
Gráfico 2. Distribución de los adultos mayores hipertensos según sexo.
Policlínico Mártires del Corynthia.2010.
Fuente: Tabla 2 en los anexos.
Al analizar por sexo la frecuencia de esta enfermedad, se encontró que el sexo
femenino es el que aporta mayor cantidad de casos para un 63,1%. Esta
diferencia resultó estadísticamente significativa.
Según los datos existentes, la HTA es el factor de riesgo cardiovascular más
prevalente en el anciano. En el entorno europeo, el estudio STEPHY(55) cifra
la
prevalencia de HTA en mayores de 65 años en un 53%, aumentando ésta con la
edad. El estudio NHANES III
(56)
señala que esta prevalencia en ancianos es
superior al 50% (con criterio JNC-V, mayor 140/90 mmHg). Respecto a España, se
29
hizo una estimación de la prevalencia global de la HTA en 2005 para este grupo
etario, entre el 40 y el 56%. Años más tarde, en el estudio ECEHA (57) se obtuvo
una prevalencia del 70,9%, con predominio en las mujeres, y en el
EPICARDIAN(58) del 67,7%, siendo también mayor en las mujeres (criterio JNC-V).
Se trata de un factor de riesgo y una enfermedad en sí misma. Para cualquier
edad y ambos sexos hay correlación casi lineal entre HTA y riesgo coronario. El
riesgo vascular tiene relación con la elevación de la presión sistólica y diastólica.
El estudio Framingham
(12)
demostró que la tensión sistólica mayor de 160 mmHg
y/o la diastólica superior de 95 mmHg triplicaban el riesgo de cardiopatía
isquémica.
También se conoce que la HTA aumenta la probabilidad de enfermedades
coronarias si coexiste con otros factores de riesgo y que existen relaciones
patogénicas entre anomalías en el metabolismo hidrocarbonato, lipoproteico e
HTA, como son la insulina-resistencia, la hiperinsulinemia y la trigliceridemia de los
hipertensos no tratados
(17).
La disfunción endotelial, la proliferación de células
musculares lisas, el acúmulo lipídico en las llamadas células espumosas, el
incremento en el tono vascular, son todos los factores patogénicos que coinciden y
amplifican el proceso ateromatoso en sujetos portadores de los mentados factores
de riesgo.
Los datos obtenidos en el presente estudio en lo que respecta a HTA, son
similares a los anteriormente mencionados.
La Diabetes Mellitus (DM) duplica el riesgo de cardiopatía isquémica. Tanto la
diabetes insulinodependiente (DID) como la no insulinodependiente (DNID) son
potentes e independientes factores de riesgo coronario. La aterosclerosis es la
causa del 80% de las muertes en diabéticos en comparación con el 30% de los no
diabéticos, y más del 75% de todas las hospitalizaciones por complicaciones de la
diabetes se deben a enfermedades cardiovasculares. La diabetes afecta la
aterogénesis por muchos mecanismos (10,15).
30
La hiperglucemia conlleva la glucosilación irreversible de proteínas y lipoproteínas,
lo que aumenta el daño potencial por oxidación. Además, la hiperglucemia induce
disfunción endotelial y alteraciones protrombóticas.
Entre los pacientes con DNID (diabetes no insulino-dependiente) el riesgo relativo
de contraer una enfermedad coronaria es de dos a cuatro veces mayor. A pesar
de que el grado y duración de la hiperglucemia son los principales factores de
riesgo de complicaciones microvasculares como la retinopatía, en la DNID no
existe una asociación entre la extensión y gravedad de las complicaciones
macrovasculares y la duración o gravedad de la diabetes. En realidad, incluso la
intolerancia a la glucosa conlleva un aumento del riesgo de isquemia del miocardio
a pesar de tener glucemias normales. La resistencia a la insulina se asocia con
varios factores de riesgo de aterogénesis mucho antes de que aparezca la
hiperglucemia (2).
A diferencia de la DNID, en la DID (diabetes insulino-dependiente) sí existe una
correlación entre el grado de hiperglucemia y el riesgo de complicaciones
cardiovasculares en pacientes mayores de 30 años, lo que sugiere que la
enfermedad acelera la progresión de lesiones iniciales presentes a partir de la
adolescencia
(17).
A una edad media de 55 años, el 35% de los pacientes con DID
mueren de enfermedad coronaria, frente a un 8% de los individuos no diabéticos.
En relación con la Diabetes Mellitus se ha observado que con el paso de los años,
se desarrollan alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, con un
incremento de la glucemia en 10 mg/dL tras la sobrecarga oral de glucosa, lo cual
ocurre a partir de la cuarta década de la vida y se produce con independencia del
fenotipo o los hábitos de vida. La causa de este fenómeno es una alteración de la
segunda fase de la secreción de insulina y/o una disminución de la captación de
glucosa mediada por esta hormona; así, es destacable el hecho de que en
ancianos sanos se ha encontrado una disminución de los principales receptores
para glucosa en el músculo y el tejido adiposo (GLUT 4) (59).
La diabetes mellitus se asocia de forma clara con el riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares (entre 2 y 5 veces). Se considera como un
31
“equivalente
de
riesgo
de
cardiopatía
isquémica”,
dado que
el riesgo
cardiovascular de un paciente diabético es similar al del paciente con
antecedentes de infarto agudo de miocardio
(60).
Asimismo, las complicaciones
cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en los diabéticos.
En el caso de la Diabetes Mellitus, la prevalencia entre los adultos mayores de
este estudio fue del 38,0% notablemente mas baja que la prevalencia encontrada
de Hipertensión Arterial.
Este resultado es superior al encontrado por Brenes-Camacho, en Costa Rica,
2007, con un porcentaje de 25%, aunque el autor valora la posible influencia de la
accesibilidad a los servicios de salud y diagnóstico como una posible causa de
subregistro (60).
En el Gráfico 3 se observa la distribución de los adultos mayores de la población
en estudio que padecen Diabetes Mellitus de acuerdo al sexo.
32
Gráfico 3. Distribución de los adultos mayores diabéticos según sexo.
Policlínico Mártires del Corynthia.2010.
Fuente: Tabla 2 en los anexos.
En cuanto al sexo se encontró resultado similar al de la Hipertensión Arterial, el
femenino superó al masculino, siendo diabéticas el 62,1% de las mujeres
mayores de 60 años. Los resultados no resultaron estadísticamente
significativos.
En el 2004, en Chile, Morales
(61)
encontró una prevalencia mayor de mujeres
diabéticas mayores de 60 años con un 59,68%. Cifra cercana a la hallada en
este estudio.
Está comprobado que la Diabetes Mellitus afecta más al sexo femenino (60 a
70% de los casos son mujeres), lo que tal vez está justificado por el mayor
promedio de vida de las féminas y la mayor concurrencia en estas de factores
diabetógenos (62).
33
Respecto a la Diabetes Mellitus, la prevalencia en los países industrializados
en mayores de 65 años puede llegar a ser hasta del 15%(63). En Cuba, los
estudios dirigidos específicamente a ancianos cifran la prevalencia de diabetes
en torno al 10%, siendo mayor en el medio rural
(4).
De todas formas, hay que
tener en cuenta que la prevalencia de hiperglicemia está en función de varios
factores, entre los que destacan los genéticos, los estilos de vida, la mayor
tendencia a la obesidad en los ancianos de estos países y un nivel de
tratamiento y de control en este grupo más difícil.
También se verificó en el presente estudio que era mayor la prevalencia de
diabetes en las mujeres y, tal como sucede en otros estudios, aumenta con la
edad.
Un aumento en el esfuerzo diagnóstico y en el control de la diabetes mellitus
contribuye a disminuir su morbimortalidad y, por tanto, a mejorar su
supervivencia, lo que, unido al aumento de la obesidad en la población, está
contribuyendo al aumento de la prevalencia (epidemia de diabetes mellitus del
siglo XXI).
La prevalencia de Hiperlipidemia es alta en la población de adultos mayores y
la importancia de los niveles de lípidos como factor de riesgo para
aterosclerosis coronaria en ellos se ha prestado a controversia, pues resultados
de investigaciones han tenido resultados contradictorios
(64,65).
Además, el
impacto de las enfermedades en general, y particularmente las de origen
cardiovascular, puede causar serias implicaciones en la salud física y
psicológica de los individuos, y en especial, de los adultos mayores
(66).
En la población en estudio, el 35,3% de los adultos mayores tuvieron los lípidos
séricos elevados: ya sea colesterol, triglicéridos o ambos.
En lo que se refiere a los lípidos, los datos existentes en la bibliografía sobre su
concentración en la población geriátrica son tan escasos que no permiten
estimar sus valores ni conocer su distribución por edad y sexo (66). En el estudio
EPICARDIAN
(58)
se encontró una prevalencia de hipercolesterolemia
(colesterol total ≥ 250 mg/dl) del 35,3% (en el medio rural era del 38,5%) y más
acentuada en las mujeres, la diferencia fue estadísticamente significativa
34
respecto a los varones. También se halló que los valores del colesterol total
descendían significativamente con la edad.
Los datos epidemiológicos que asocian las anomalías de los lípidos
plasmáticos y la cardiopatía isquémica son irrefutables. La correlación entre
colesterol del suero y enfermedades coronarias es continua para niveles
superiores a 200 mg/dl, con una pendiente progresivamente creciente y
paralela a la de la mortalidad global. De las proteínas que transportan los
lípidos en la sangre, la fracción LDL es la más aterogénica. Las VLDL
transportan principalmente triglicéridos y un 10-15% del colesterol total. Su
importancia como factor de riesgo disminuye cuando se corrige respecto del
colesterol total y HDL colesterol
(18).
Niveles descendidos de apoproteína A-I y
el incremento de apoproteína B tienen relación con la presencia y gravedad de
enfermedad coronaria. La lipoproteína (a) o Lp (a) es también importante por
estar asociada su incremento con el desarrollo de la enfermedad coronaria, de
forma independiente de otros factores de riesgo.
En el análisis de la prevalencia de los factores de riesgo realizados hasta ahora
se observa que tanto la Diabetes Mellitus como la Hiperlipidemia presentaron
prevalencias similares.
Muy por encima de los valores hallados en la presente investigación, López
Pérez, encontró en el 2005 que en la población mayor de 60 años objeto de su
estudio, más de la mitad de los pacientes tenían hiperlipidemia, y sólo tenían
cifras normales un porcentaje muy bajo (64).
En el Gráfico 4 se observa la distribución de los adultos mayores de la
población en estudio que padecen hiperlipidemia de acuerdo al sexo.
35
Gráfico 4. Distribución de los adultos mayores con Hiperlipidemia según
sexo. Policlínico Mártires del Corynthia.2010.
Fuente: Tabla 2 en los anexos.
En el caso de la Hiperlipidemia, las mujeres mayores de 60 años sufrieron en
mayor porcentaje (58,0%) este padecimiento que constituye un factor de riesgo
modificable para la Cardiopatía Isquémica; no siendo significativo desde el
punto de vista estadístico.
Las alteraciones de los lípidos en sangre guardan una estrecha relación con el
riesgo que presentar enfermedad cardiovascular. Existen
estudios epidemiológicos
observacionales y de
una variedad de
intervención que
han
demostrado esta relación, distinguiéndose las lipoproteínas de baja densidad
36
(LDL), las cuales transportan el mayor porciento del colesterol de la sangre.se
ha corroborado una asociación directa entre su elevación y la presencia de
enfermedad cardiovascular; también existe una relación inversa
entre el nivel
de HDL colesterol y la incidencia de enfermedad coronaria; el papel de los
triglicéridos como factor de riesgo cardiovascular inicialmente fue controvertido,
pero se ha presentado evidencia convincente de que constituye un factor de
riesgo independiente de enfermedad cardiovascular(85).
La prevalencia global de hipercolesterolemia en México es de 23,6%, en
Estados Unidos de 39% y en Japón 7%, resaltando que esta dislipidemia está
determinada por dos factores: la predisposición genética y la dieta(85).
El colesterol está estrechamente relacionado con el desarrollo de la lesión
aterosclerótica. Su concentración en sangre tiende a incrementarse con la edad
hasta unas 5 veces entre las edades de 60 a 70 años, siendo esta edad la de
mayor prevalencia en nuestro estudio. Pero se ha polemizado acerca de si la
aterosclerosis es o no un proceso normal del envejecimiento. El desarrollo de la
lesión aterosclerótica tiene su comienzo en edades mucho más tempranas de
la vida y transcurre de forma silente hasta que más avanzados los años hacen
su parición las manifestaciones clínicas. Así la aterosclerosis parece
representar un espectro continuo de alteraciones patológicas que ocurren a
través de la vida (85).
En el estudio Kaiser (The Kaiser Permanente Coronary Heart Disease in the
Elderly Study) (85) se encontró que la hipercolesterolemia era un factor de riesgo
importante para el desarrollo de la aterosclerosis coronaria en varones de 60 a
79 años seguidos durante 10 años. El riesgo se incrementó con el aumento de
la edad. A los 60 años fue de 2,2 x 1 000; mientras que a los 75 años era de
11,3 x 1,000. La mortalidad por cardiopatía isquémica aumentó también con la
concentración de colesterol. Los pacientes en el grupo con colesterol más alto
(>279 mg/dL) tuvieron una mortalidad por cardiopatía isquémica 1,38 veces
más alta que los individuos con concentraciones más bajas.
En el estudio de Framingham
(12, 13)
se encontró que, en individuos de 65 años
o más, la elevación de las cifras de Colesterol era un factor de riesgo más
importante en las mujeres que en los hombres. La razón de esta diferencia no
37
está clara hasta el presente, en los sujetos mayores de 65 años el incremento
de las concentraciones de Colesterol se asocia con un aumento del riesgo de
muerte por cardiopatía isquémica que se reduce a medida que disminuyen
estas concentraciones.
En un estudio chileno
(65)
se encontró una prevalencia de hipercolesterolemia
del 20,2% y de hipertrigliceridemia del 8,1%, cifras muy parecidas a las
halladas por Baena et al
(88),
quienes emplearon un criterio de clasificación más
laxo al respecto.
En general, en los estudios revisados, la prevalencia de hipercolesterolemia es
alta en la población de ancianos. En el Cardiovascular Health Study Cognition
Study (CHS-CS)
(66)
se encontró que el 46 % de 48 738 individuos mayores de
65 años, residentes en comunidades de los EE.UU. tenían una alta
concentración de colesterol en lipoproteína de baja densidad (C-LDL), también
llamado colesterol malo. Las concentraciones eran aproximadamente mayores
de 160 mg/dL.
En la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES continuo)
se encontró que, en los EE.UU. aproximadamente el 50% de los individuos
mayores de 65 años eran candidatos a recibir tratamiento con dieta para la
hipercolesterolemia, además, entre el 10 y 15 % de éstos pueden requerir
farmacoterapia (67).
Los datos disponibles hasta ahora no permiten asegurar que la alta frecuencia
de dislipoproteinemía observada en pacientes añosos sea consecuencia del
proceso de envejecimiento. El trastorno del metabolismo lipoproteico que
ocurre en el envejecimiento puede en ocasiones ser secundario a diabetes
mellitus, nefropatías, hipotiroidismo, entre otras (68).
Se conoce actualmente que la relación entre la obesidad y la cardiopatía
isquémica es directa
(11).
Para valorarla se cuantifica el sobrepeso: Índice de
Masa Corporal = peso / (altura)², que tiene una alta correlación con la
existencia de HTA, diabetes y dislipidemia. El riesgo coronario relacionado con
la obesidad es más pronunciado antes de los 50 años y tiene que ver tanto con
la intensidad como con la duración del sobrepeso.
38
En la actualidad la obesidad es un problema de salud de gran importancia a
nivel mundial, se ha comprobado que no sólo es la forma de preparar los
alimentos y la calidad de los mismos lo que influye, sino que también existe la
costumbre, debido a los horarios laborales de ingerir mayores porciones en las
tardes noches después de llegar a casa lo cual favorece el aumento de peso ya
que a partir de este momento la actividad física es mínima, lo cual redunda en
el acumulo de grasa, siendo esta acumulación de grasa a nivel del área
abdominal la más perjudicial.
De los adultos mayores estudiados, el 42,2% fueron considerados obesos ya
que el IMCest fue mayor de 30, tal y como se observa en el Gráfico 5.
Este hallazgo resulta alarmante dado que la obesidad es un reconocido factor
de riesgo no sólo para la Cardiopatía Isquémica sino también para otros
múltiples padecimientos y resulta relativamente fácil de corregir ya que
constituye un factor de riesgo modificable fundamentalmente a través de
modificaciones en el estilo de vida: tanto desde el punto de vista dietético como
mediante ejercicios físicos.
39
Gráfico 5. Distribución de los adultos mayores según sexo y presencia de
obesidad. Policlínico Mártires del Corynthia.2010.
Fuente: Tabla 3 en los anexos.
Al comparar el porcentaje de mujeres mayores obesas con respecto a los
hombres obesos, nuevamente estas con un 43,8% superaron a los hombres
mayores obesos con un 40,5%, aunque no fue estadísticamente significativo.
40
Los porcentajes de obesidad en este trabajo fueron superiores a los
encontrados por Palomo y col
(68)
en una comunidad chilena quienes reportan
una prevalencia de 32,6% con obesidad.
Fernández Día
(69)
realizó en el 2006 un estudio para determinar el estado
nutricional, utilizando variables antropométricas, de los pacientes de 60 a 79
años del Policlínico Docente "Van Troi" con cardiopatía isquémica, según sexo
y grupo de edades. Se realizó una investigación descriptiva, de corte
transversal, con esos adultos mayores, y el universo lo constituyó el total de 6
203 personas de uno y otro sexo comprendidas en las edades de 60 hasta 79
años, lo cual representa el 19,2 % del total de la población de esta área de
salud. La muestra quedó conformada por 410 ancianos (195 del sexo
masculino y 215 del sexo femenino), lo cual se corresponde con el 6, 6 % del
universo de los ancianos en las edades ya mencionadas. Se encontró que en
los cardiópatas masculinos, el estado nutricional a través del por ciento de
grasa corporal total, muestra un predominio de los individuos clasificados como
obesos (67, 6 %). Estos totales presentaron sus variaciones por grupo de edad,
observándose en los obesos que el mayor valor (100 %) tuvo lugar en el grupo
de 60-64 años, presentándose una franca disminución hasta el grupo de 70-74
años (50,0 %), apreciándose nuevamente un aumento de los individuos en el
último grupo de edad (75,0 %). A pesar de que existieron variaciones del
estado nutricional con la edad, las diferencias no fueron estadísticamente
significativas. En las cardiópatas se corroboró igualmente que en la categoría
de obeso fue donde se encontraron mayor porcentaje de féminas (43,3 %).
Tomando en consideración los grupos de edades, se apreció que aumenta la
frecuencia de mujeres obesas con la edad, con una ligera disminución en el
grupo de 65-69 años. Existieron variaciones del estado nutricional con la edad
que resultaron ser estadísticamente significativas.
En el trabajo de Hernández Henry
(70)
se reporta un 57% de obesas con
prácticamente el 85% de pacientes con malnutrición por exceso.
Las causas para esta tendencia pueden ser varias: dietas ricas en grasas
saturadas, el consumo excesivo de hidratos de carbono, el poco hábito de
consumir vegetales y frutas frescas, los cambios hormonales en la mujer con el
curso de los años. Además la costumbre arraigada en las mujeres latinas de
41
brindarle al esposo y a los hijos lo mejor para su alimentación, reservando para
sí aquello que los demás no gustan consumir y a veces menos nutritivo, pero si
provocador de obesidad a largo plazo
(71).
Otro estudio prospectivo más reciente PROCAM
(72)
refiere que la asociación
del IMC con la cardiopatía isquémica se explica por la mediación de otros
factores de riesgo, refiriendo que su valor como factor independiente no es
evidente en dicho estudio porque el período estudiado (1979-2009) no fue
suficiente para que se manifestara su carácter independiente.
En un estudio realizado por Rodríguez-Ojea
(73)
en el 2007, con 99 adultos
mayores de 60 años, 72 mujeres entre 60 y 87 años, y 27 hombres entre 60 y
84 años de edad, todos con capacidad de deambular, aparentemente sanos, y
provenientes de 2 consultorios del Médico de Familia del área de salud del
policlínico "Pasteur" en La Habana el autor encontró que entre los adultos
mayores se observó un menor peso corporal en los grupos más ancianos, con
significación estadística en los hombres.
En esta población hay suficientes criterios para realizar una intervención para
tratar de disminuir tanto la obesidad como la dislipidemia en cualquiera de sus
manifestaciones, teniendo en cuenta que en la literatura revisada estas
asociaciones son elementos que propician la aparición de enfermedades
cardiovasculares.
En el Gráfico 6 se demuestra que la población objeto de estudio era
predominantemente sedentaria con un 88,1% de adultos mayores que no
practican ejercicios físicos ni acuden al círculo de abuelos.
42
Gráfico 6. Distribución de los adultos mayores según sedentarismo y sexo.
Policlínico Mártires del Corynthia.2010.
100%
90%
8,3%
15,0%
80%
70%
60%
50%
no sedentario
85,0%
91,7%
FEMENINO
MASCULINO
sedentario
40%
30%
20%
10%
0%
Fuente: Tabla 4 en los anexos.
Con un porcentaje más elevado en los que no practicaban actividad física de
forma sistemática, los hombres mayores de 60 años se consideraron más
sedentarios (15,0%) que las mujeres de este grupo etáreo (8,3%). Siendo estas
diferencias estadísticamente significativas.
Si se analiza el estilo de vida de la población estudiada se aprecia que el
88,1% no realizaba ejercicio físico, lo que se considera un factor importante
que incide sobre la población en estudio, ya que es conocido que el
sedentarismo
acarrea
modificaciones
perjudiciales
sobre
el
aparato
cardiovascular así como una predisposición sustancial a ser un paciente obeso.
43
Reportes de la organización panamericana de la salud exponen que entre 30 y
60% de los individuos no alcanzan los niveles recomendados de actividad
física, esta alta prevalencia podría explicarse sobre todo si se toma en cuenta
que la vida sedentaria se relaciona con la tendencia al descenso en la actividad
física requerida en la mayoría de lo trabajos, así como a una mayor
disponibilidad de medios de transporte (en sustitución al hábito caminar) y a un
tipo de ocio que sólo exige una actitud pasiva (ver televisión y el uso de las
computadoras, etc.) (74).
El aumento del ingreso de energía y la inactividad física conducen a la
obesidad y se asocian con un incremento de los factores de la coagulación y
una disminución de la capacidad fibrinolítica
(74).
El estilo de vida sedentario continúa siendo uno de los principales factores de
riesgo para enfermedades de alta prevalencia como la diabetes tipo 2, las
enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y algunos cánceres. La
asociación del sedentarismo con la actual pandemia de obesidad y con el
síndrome metabólico es clara. En consecuencia el sedentarismo es un factor
asociado a una peor calidad de vida e incremento de la mortalidad general.
En la actualidad, es indiscutible que el ejercicio físico unido a otros factores
como la nutrición adecuada y la eliminación del tabaquismo y la obesidad,
influye positivamente en la calidad de vida. Si se quiere continuar elevando la
esperanza de vida de nuestra población, por los beneficios que ésta reporta, el
ejercicio físico debe estar bien planificado, dosificado y orientado (75).
Los estudios longitudinales de poblaciones demuestran sin duda que la
actividad física protege de la enfermedad coronaria
(19).
Las personas
sedentarias tienen tres veces más riesgo de morbilidad vascular que las que
realizan ejercicios. Los beneficios del ejercicio estarán en relación con el
mantenimiento de un peso correcto, de una mejoría en la tolerancia
hidrocarbonada y del perfil lipídico, potenciando la fibrinolisis y quizás
favoreciendo un mejor control de la tensión arterial (14).
En el trabajo de Hernández Henry (70) se observó en los hombres una tendencia
estadísticamente significativa al aumento del sedentarismo con la edad, en
44
cambio en las mujeres la tendencia es a disminuir el sedentarismo con la edad
a lo que se refieren como efecto modificador o de interacción.
Los datos del presente trabajo apuntan en el mismo sentido. Un alto porcentaje
de ancianos (57,3%) refiere no hacer ejercicio físico, entendido éste como
cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que
suponen un gasto energético añadido al gasto del metabolismo basal
(prácticamente cualquier actividad de la vida diaria), de manera planificada,
estructurada y repetitiva, con el objeto de mejorar o mantener la forma física.
La disminución de la actividad física y ejercicio contribuye a la sarcopenia, que
se caracteriza por disminución del tejido magro y muscular y la osteoporosis,
especialmente intensa después de los 60 años y que tiene una gran
dependencia del estado nutricional y relaciones importantes con respecto a
potencia
muscular,
capacidad
funcional,
caídas,
función
respiratoria,
sensibilidad a la insulina.
Con la edad disminuye la frecuencia cardiaca máxima y el consumo máximo de
oxigeno, declinación que comienza a partir de los 30 años; esta declinación es
mas rápida con la inactividad o el abandono del entrenamiento
(74).
Los ejercicios pueden ser realizados por las personas adultas para mantener el
equilibrio normal de los procesos metabólicos, porque como se conoce, la
carga física es un factor activador importante de éste. El mejoramiento del
metabolismo en el organismo del adulto retarda el desarrollo de los cambios
relacionados con la vejez, asegura una mejor capacidad de trabajo y ayuda al
aseguramiento de la longevidad. Observaciones realizadas con adultos que
practican ejercicios físicos sistemáticamente, han demostrado que el estado del
organismo mejora considerablemente (75).
Aztarain Diez
(76)
y Hagan
(77)
han aseverado que con un programa de
rehabilitación que cumpla una frecuencia semanal de tres sesiones, cuyo
volumen de trabajo oscile entre 20 y 30 minutos, con una intensidad
enmarcada en el rango del 60 al 70 % de la frecuencia cardiaca máxima y
manteniéndose durante un mínimo de seis meses, se obtienen efectos
beneficiosos sobre aspectos biológicos tan importantes como el sobrepeso,
45
niveles
de
colesterol
y
triglicéridos
en
sangre
e
incluso
repercute
favorablemente sobre el contenido de grasa corporal total.
Todas las consideraciones realizadas en los párrafos precedentes ponen de
manifiesto que la interrelación entre el metabolismo de los lípidos y de los
carbohidratos se ve muy favorecida por el ejercicio físico aeróbico por lo que
éste beneficia indudablemente el control de los factores de riesgo coronario
asociados con trastornos metabólicos de esta índole y por tanto de la
cardiopatía isquémica per se, todo lo cual se revierte en la práctica, en una
mejoría de la calidad de vida y repercute de forma positiva en la longevidad de
estos pacientes.
Es entonces importante aseverar que el grupo de adultos mayores
pertenecientes al local 2 del policlínico Mártires del Corynthia debe ser
incorporado a la práctica sistemática de la actividad física con vista a influir
positivamente en la desaparición de algunos factores de riesgo modificables de
Cardiopatía Isquémica.
En relación al hábito de fumar, se encontró en el total de los adultos mayores
estudiados un predominio de fumadores (72,6%) con relación a los que no
fumaban o los que lo habían abandonado. Esta cifra resulta considerable y
representa prácticamente tres cuartas partes de la población mayor de 60
años.
46
Gráfico 7. Características de los adultos mayores según hábito de fumar.
Policlínico Mártires del Corynthia.2010.
Fuente: Tabla 5 en los anexos.
En el Gráfico 7 se puede comprobar que este predominio se sustenta
fundamentalmente por el sexo masculino que presentó una frecuencia elevada
de fumadores con un alarmante 82,9%. Siendo las diferencias estadísticamente
significativas.
El tabaquismo puede aumentar hasta 3 veces la mortalidad por enfermedad
cardiovascular. El cese de este hábito provoca una disminución del riesgo
47
proporcional al tiempo de abandono, se iguala al riesgo de un no fumador al
cabo de 10-15 años (78).
El hábito tabáquico es más prevalente en edades tempranas y tiende a
disminuir en forma significativa después de los 60 años. Su efecto deletéreo
fundamental está dado por la acción de la nicotina que provoca el aumento de
la proliferación endotelial y la hiperplasia de la íntima; también de señala como
esencial el daño sobre el endotelio vascular, de radicales libres contenidos en
el humo del cigarro. Se ha asociado además, a la reducción en los niveles de
HDL-C y a la disminución de las actividades de la encima colesterol-lecitintransferasa y de la proteína transportadora de los éteres de colesterol (78).
En la mayoría de los estudios poblacionales, el tabaquismo es mucho más
frecuente en los varones que en las mujeres
(79).
Si se observa la distribución
etárea de los pacientes estudiados, se aprecia que la incidencia de este hábito
tóxico es mucho más alta en los varones. El tabaquismo aparece asociado con
manifestaciones
clínicas
más
tempranas
especialmente del infarto de miocardio
(80).
de
enfermedad
coronaria,
Aun cuando se desconoce el
mecanismo preciso por el cual el tabaco favorece la enfermedad coronaria, es
posible que tenga una función proinflamatoria en el daño endotelial y la
ocurrencia de vasospasmo de las arterias coronarias. En las mujeres que
presentan un infarto antes de la menopausia también el tabaquismo es el factor
de riesgo más prevalente, junto con los trastornos del metabolismo lipídico de
origen genético.
No es despreciable el 63,8% de mujeres mayores que también poseen este
dañino hábito que ha sido demostrado que se encuentra entre los principales
factores de riesgo no sólo para la Cardiopatía Isquémica sino también para las
neoplasias, la enfermedad de Alzheimer, entre otros.
Está demostrado de forma concluyente, la capacidad aterogénica del hábito de
fumar. A pesar de que Pérez Valdés encontró un porcentaje elevado de
fumadores en su investigación no pudo encontrar asociación de este factor con
la Cardiopatía Isquémica (81).
Refiriéndose al hábito de fumar Llerena Rojas
(citado por 51)
en un estudio
realizado con hombres mayores de 18 años comprobó que el mismo fue el
48
principal factor de riesgo coronario. Se ha reportado que el riesgo de muerte
por CI es mayor en pacientes fumadores que en los no fumadores (38).
El consumo de cigarrillos es aceptado como un factor de riesgo para hacer
enfermar a las arterias coronarias. Según el U. S. Department of Health and
Human Services, se estima que el consumo de cigarrillos es el responsable del
30% de todos los fallecimientos atribuibles a la enfermedad de las arterias
coronarias cada año (82).
El tabaco produce efectos fisiológicos sobre el aparato cardiovascular así como
efectos nocivos y hematológicos.
Ordóñez y Espinosa en Cienfuegos encontraron que el 34 % de los adultos
mayores eran fumadores mientras que García y Cruz señalan una prevalencia
del hábito de fumar en hipertensos de 35,3%
(83).
Es conocido y además la literatura revisada lo reafirma, el efecto nocivo que
produce la nicotina sobre la frecuencia cardiaca, se describe que esta
sustancia es capaz de incrementar la TA entre 5 y 10 mmHg así como la
frecuencia cardiaca entre 10 y 20 latidos por min
(84, 85).
Estudios han demostrado gran fortaleza del hábito de fumar como factor de
riesgo y es probable que al asociarse con el consumo de alcohol incremente su
jerarquía en los casos de Cardiopatía Isquémica (86).
El aumento de la población anciana a nivel mundial implica que el número
absoluto de personas ancianas con trastornos por consumo de alcohol se está
incrementando. Poco se conoce acerca de los efectos a largo plazo del alcohol
en personas que han consumido grandes cantidades de alcohol en su juventud
y en cómo esto afecta su capacidad para envejecer sanamente.
Los trastornos del abuso de alcohol en los ancianos pueden llegar a ser una
epidemia silente; sin embargo, la atención de los medios y de las iniciativas de
salud pública se centran casi exclusivamente en el consumo de alcohol por
parte de los más jóvenes. Se requiere más atención a los programas de
atención primaria, secundaria y terciaria que deben concentrarse en el número
en expansión de los miembros más ancianos de la sociedad.
49
En el gráfico 8 se comprueba que en la población de adultos mayores
dispensarizados en el local 2 del policlínico Mártires del Corynthia el
alcoholismo no constituye un problema de salud, al menos en el grupo etáreo
estudiado, pues sólo un 2,5% ingiere bebidas alcohólicas de manera excesiva
como para considerarse alcohólicos.
Gráfico 8. Características de los adultos mayores según presencia de
alcoholismo. Policlínico Mártires del Corynthia.2010.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0.8%
4.4%
99.2%
95.6%
Presente
Ausente
FEMENINO
MASCULINO
Fuente: Tabla 6 en los anexos.
Tal y como reportan los estudios revisados, el alcoholismo se superior en el
sexo masculino en todos los grupos etáreos. En el presente estudio se
50
comportó de esta manera siendo alcohólicos solamente un 4,4% de los adultos
mayores masculinos para un ínfimo 0,8% entre las mujeres. Las diferencias
fueron estadísticamente significativas.
Estos hallazgos son similares a los encontrados en México dado que se acepta
socialmente y se justifica culturalmente el consumo de alcohol en hombres y
las prácticas de alcoholización masculina son más abiertas y manifiestas, en
cambio las prácticas de alcoholización femenina son ocultas y moderadas;
además el consumo de alcohol excesivo se estigmatiza en las mujeres, esto se
reproduce socialmente también en esta etapa de la vida
(87).
No obstante las bajas cifras, no deja de ser una preocupación que existan
ancianos que padezcan tan penosa y perjudicial adicción y resulta fundamental
incorporar a estos sujetos a los múltiples planes que existen para el apoyo
tanto moral como psicológico y médico en su recuperación.
Se acepta que la prevalencia del uso de alcohol en los ancianos es inferior que
en la gente joven, pero las tasas pueden subestimar este problema, debido a la
escasa detección y a los diagnósticos equivocados.
En algunos estudios recientes se ha observado diferencias en el consumo de
alcohol de acuerdo al sexo en poblaciones de adultos mayores, se reporta que
los hombres tienden a consumir en mayor cantidad y frecuencia el alcohol que
las mujeres (88).
La mayoría de los estudios fueron realizados en Norteamérica y los resultados
no pueden ser extrapolados a otras culturas. Las tasas también varían de
acuerdo con los criterios de diagnóstico utilizados, con tasas más altas para
"consumo excesivo de alcohol" y "abuso de alcohol" que "síndrome de
dependencia del alcohol". Ciertos estudios han estimado la prevalencia del uso
de alcohol o dependencia en 2% a 4%, con tasas más elevadas de 17%
(hombres) y 7% (mujeres) cuando utilizaron criterios más amplios como
consumo excesivo de alcohol. La prevalencia en los ancianos hospitalizados es
superior a la de los ancianos de la comunidad, contando con 14% para los
pacientes en servicios de emergencia, 18% para los atendidos en clínica
médica y 23% a 44% para los internados en áreas psiquiátricas. Los factores
51
sociodemográficos también influyen e incluyen el sexo masculino, estar
socialmente aislado, ser soltero, separado o divorciado.
Existen varias razones por las cuales no se realiza un diagnóstico adecuado en
estos pacientes, lo que lleva a subestimar el problema. Un estudio identificó
10% de ancianos con evidencias de alcoholismo, pero menos de la mitad tenía
registros de consumo de alcohol en la historia clínica. Esto puede deberse a
que los médicos suelen tener pocas sospechas sobre el consumo de alcohol al
interrogar a una persona mayor y no suelen derivar a los ancianos para el
tratamiento con un especialista.
La presentación de los trastornos por consumo de alcohol en los ancianos
puede ser atípica (como caídas, confusión, depresión) o enmascarada por
enfermedades comórbidas, lo que dificulta aun más el diagnóstico.
No se han podido establecer límites apropiados para el consumo de alcohol en
aquellas personas mayores de 65 años pero éstos suelen ser menores que los
recomendados para personas más jóvenes. Por otro lado, las características de
los trastornos por consumo de alcohol identificadas por cuestionarios en
pruebas de detección y los sistemas de clasificación diagnóstica pueden no ser
aplicables a los ancianos debido a circunstancias de la vida y diferentes
características de la salud. Por ejemplo, los ancianos tienen menos
probabilidades que los jóvenes de enfrentar complicaciones sociales,
ocupacionales o legales debido al consumo de alcohol y son más propensos a
tener consecuencias físicas y alteraciones de la salud.
Para poder valorar los trastornos por consumo de alcohol en los ancianos es
imprescindible tomar en cuenta la ingesta de alcohol de toda la vida y no
solamente las cantidades que ingiere el paciente actualmente. Estos factores
conllevan a la falta de detección de los trastornos del uso del alcohol y dan una
falsa impresión de la verdadera extensión de este problema.
El abuso en el consumo de sustancias como alcohol y tabaco es un problema
de salud pobremente reconocido en el anciano. Los trastornos relacionados
con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de
sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias
52
(intoxicaciones, abstinencia, delirium, demencia persistente y trastornos
amnésicos).
Según el Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto
revisado (DSM-IV-TR), la dependencia de sustancias se caracteriza por un
patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativo, expresado por tres (o más) de los ítems
siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses:
tolerancia, abstinencia, frecuencia, deseo persistente, empleo de tiempo en la
obtención de la sustancia, reducción importante de actividades sociales y
persistencia a pesar de los efectos adversos (89).
Aguilar-Navarro agrega a este listado: el consumo recurrente que da lugar al
incumplimiento de las obligaciones; consumo recurrente en situaciones en las
que hacerlo es físicamente peligroso; problemas legales y sociales (90).
Hacer la distinción entre dependencia al alcohol y abuso es difícil. En la
bibliografía es frecuente que ambos términos se utilicen indistintamente. Los
estudios epidemiológicos revelan una prevalencia de desórdenes en la forma
de beber hasta en 3% en hombres ancianos y 0.46% en mujeres; sin embargo,
en estudios comunitarios se observa que hasta 10% de los ingresos a las
unidades de urgencias en mayores de 65 años se deben al abuso en el
consumo de alcohol. Además, se ha encontrado que, debido a la falta de una
distinción clara entre alcoholismo y abuso de alcohol, estudios previos han
considerado como fuerte consumidor al anciano que ingiere más de dos
bebidas diarias. Con esto la prevalencia llega hasta 6 por ciento (91, 92, 93).
El consumo de alcohol en el anciano es menor que en la población adulta
joven. Los factores que contribuyen a reducir su consumo en esta etapa de la
vida son el mayor efecto psicológico con cantidades menores, los cambios
fisiológicos y la pérdida de función social.
Sin embargo también se ha observado mayor riesgo de abuso de alcohol en
adultos mayores de 70 años que viven solos
(94).
Es por esto que debe
fomentarse el estudio del alcoholismo en el adulto mayor al igual que en el
joven, planteando un modelo de tres vectores: biológico, psicológico y social. El
alcoholismo en la vejez, debe tratarse en todos los aspectos en forma más
53
incisiva con el fin de abordar las complicaciones médicas asociadas, ya que su
justa valoración es especialmente difícil a causa de la alta comorbilidad (no
sólo del SNC, sino también de otros sistemas). Trabajos previos han estudiado
en el anciano alcohólico la disfunción cognitiva relacionada con el abuso de
alcohol, las desestructuraciones familiares, sintomatología distímica y ansiosa,
manifestaciones somáticas y de tipo neurovegetativo (95, 96).
Se ha reportado que la ingesta leve o moderada de alcohol reduce el riesgo de
enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Sin embargo, también se ha
observado que el uso y abuso crónico de alcohol tiene efecto negativo y puede
exacerbar los síntomas de deterioro cognoscitivo y daño cerebral irreversible
(97, 98).
Datos
provenientes del
Estudio
Indianápolis,
Salud
envejecimiento
y
prevalencia de deterioro cognoscitivo en ancianos, revelaron que el consumo y
abuso de alcohol se relaciona con deterioro cognoscitivo, no demencia, con
una prevalencia en la comunidad hasta de 1.6%, y en tres casos se encontró
una asociación con enfermedad vascular y demencia, por lo que se consideró
el abuso de alcohol como un importante factor de riesgo en el estudio de
pacientes con algún tipo de deterioro cognoscitivo
(99).
Las alteraciones
neurocognoscitivas que se han observado en pacientes con historia de abuso
de alcohol y demencia son: problemas visuoespaciales y alteraciones
ejecutivas
como
enlentecimiento
del
pensamiento,
perseveraciones
y
confabulaciones comunes, indicadores de alteración en las funciones
ejecutivas en pacientes que beben alcohol en forma crónica. La alteración de la
memoria es amnesia anterógrada, mientras que el lenguaje generalmente se
preserva (100, 101, 102).
Por otro lado, los ancianos minimizan el impacto negativo del consumo de
tabaco en su salud y el potencial beneficio de dejar de fumar. Reportes en las
últimas dos décadas revelan que dejar de fumar es beneficioso en todos los
grupos de edad, incluyendo ancianos. Algunos de estos beneficios son:
disminución del riesgo de enfermedad cardiaca, enfermedad vascular cerebral
y función pulmonar. El consumo de tabaco se considera actualmente un factor
de riesgo prevenible de morbilidad y mortalidad prematura en gran parte del
mundo; ha sido reconocido como una adicción de inicio en la adolescencia, ya
54
que se ha observado el efecto de los hijos o nietos de fumadores con mayor
tendencia al uso y abuso de esta sustancia.
La prevalencia en Estados Unidos es de 10,6-15% en mayores de 65 años; sin
embargo, en los últimos años ha habido un descenso principalmente en los
hombres, y se ha observado un mayor consumo en personas con menor nivel
educativo y estado civil soltero.
Contrario a lo que previamente se conocía respecto al efecto protector del
tabaco sobre la enfermedad de Alzheimer, han surgido estudios recientes que
lo han reconocido como un factor de riesgo para demencia.
La exposición crónica al tabaco causa arterioesclerosis e hipertensión
subsiguiente. Estos factores, sumados a la agregación plaquetaria aumentada
a corto plazo y a la vasoconstricción arterial, explican el riesgo marcadamente
elevado de ictus y posiblemente de infartos silentes. En el estudio European
Community Concertad Action Epidemiology of Dementia (Eurodem), se evaluó
la relación entre fumar y cambios negativos en el Mini-Mental State
Examination (MMSE), y se encontró un descenso importante del MMSE en
sujetos que fumaban contra sujetos no fumadores (p< 0.0001) (103).
Finalmente se realizó un ranqueo con los factores de riesgo para la Cardiopatía
Isquémica estudiados en los adultos mayores del consultorio perteneciente al
local 2 del policlínico Mártires del Corynthia, los cuales quedaron ordenados
como se observa en la Tabla 8.
55
Tabla 8. Orden de los Factores de Riesgo para Cardiopatía Isquémica
según su frecuencia en los adultos mayores. Policlínico Mártires del
Corynthia.2010.
Orden
Factores de Riesgo
Número
Porcentaje
1
Sedentarismo
392
88,1%
2
Hábito de fumar
323
72,6%
3
HTA
263
59,1%
4
Obesidad
188
42,2%
5
Diabetes mellitus
169
38,0%
6
Hiperlipidemia
157
35,3%
7
Alcoholismo
11
2,5%
Fuente: Base de datos. Encuesta 2010
Tabla 7 en los anexos.
Como se observa, el factor de riesgo para la Cardiopatía Isquémica que más
influye en los adultos mayores estudiados es el sedentarismo, con nada menos
que cuatro quintas partes de los sujetos que no realizan ejercicios físicos con
regularidad ni acuden a los círculos de abuelos; seguido por el hábito de fumar
y la Hipertensión Arterial. Estos tres factores de riesgo inciden cada uno en
56
más de la mitad de los adultos mayores del estudio, o sea, en más del 50% de
los ancianos de la comunidad estudiada.
El de menor importancia, teniendo en cuenta su baja prevalencia, resultó ser el
alcoholismo con un 2,5% de los adultos mayores que abusan de las bebidas
alcohólicas. No obstante, no deja de ser preocupante su presencia en la
comunidad debido no sólo al daño físico que produce en quien lo padece, sino
en la afectación a nivel familiar y social con el consiguiente deterioro de la
salud.
Investigadores chilenos
(65)
reportan en un estudio realizado de factores de
riesgo en una comunidad, que la prevalencia de Hipercolesterolemia
aumentaba significativamente con la edad, llegando a 63,5% en el grupo de 6574 años, sin diferencias significativas por sexo.
López Castillo, Oropesa y Ríos González
(112)
reportan además predominio de
Hipertensión y Diabetes Mellitus.
Hernández Henry
(70),
en su estudio de pacientes con Cardiopatía Isquémica
dispensarizados en un Policlínico Comunitario, reporta mayor frecuencia de
Hipertensión entre las enfermedades asociadas seguida por la Hiperlipidemia y
la Diabetes Mellitus. Estos resultados son similares a los reportados por otros
autores
(68, 70).
Llibre Guerra (45) encontró en el estudio realizado en 300 ancianos de 65 años y
más del Policlínico "27 de Noviembre" de Marianao, que en relación con la
presencia de Enfermedades no trasmisibles predominó la HTA, que se
presentó en el 55 % de los adultos mayores, seguida por las enfermedades del
corazón, con un 32,3 %, y la Diabetes Mellitus (18,3 %). El hábito de fumar
representó un 17 % mientras que sólo 6 ancianos clasificaron como
alcohólicos.
Según el estudio Framingham
(12),
el control de estos factores de riesgo
coronario puede contribuir a una disminución importante de hasta el 60 % en la
mortalidad por enfermedades cardiacas. Por otro lado, en el estudio realizado
en el Municipio 10 de Octubre, Cuidad de la Habana, Cuba, por Debs y col
(7)
se demostró que los pacientes que presentaron factores de riesgo de
57
cardiopatía isquémica, con cinco o más años de evolución, produjeron un
incremento de la mortalidad por la cardiopatía isquémica.
Madrazo Ríos y Madrazo Macha
(86),
señalan que los factores de riesgo de
Cardiopatía Isquémica están constituidos en grado mayor por la Hipertensión
Arterial, la Diabetes Mellitus y las Hiperlipoproteinemias; y en menor grado,
están integrados por el tabaquismo, las dietas ricas en colesterol y grasas, la
obesidad, el sedentarismo y la genética; esta última de vital importancia porque
no puede ser modificada, al igual que la edad y el sexo. De esta forma el grupo
de adultos mayores pertenecientes al local 2 del Corynthia presenta un
porcentaje elevado de los llamados factores de riesgos mayores, debiendo
dirigirse el mayor hincapié en el control de estas enfermedades para ambos
sexos.
58
CONCLUSIONES

Se encontró en la población de adultos mayores pertenecientes al
consultorio # 2 un predominio del grupo de edad de 60 a 69 años,
fundamentalmente del sexo femenino.

Los factores de riesgos de Cardiopatía Isquémica más frecuentes
encontrados en los adultos mayores del local 2 del Corynthia son, en
ese mismo orden: el sedentarismo, el hábito de fumar y la Hipertensión
Arterial; lo cual confirma los hallazgos de la literatura científica
internacional.

Las mujeres de 60 años y más fueron las más afectadas en cuanto a las
enfermedades asociadas a la Cardiopatía Isquémica (HTA, DM e
hiperlipidemia y la obesidad.)

Los adultos mayores del sexo masculino fueron más afectados en
cuanto al sedentarismo y al hábito de fumar.

El alcoholismo no constituye un factor de riesgo importante en el grupo
poblacional estudiado, siendo los hombres los más vulnerables.
59
RECOMENDACIONES
1. Lograr una mayor incorporación del adulto mayor a los círculos de abuelos
que les permita una mayor actividad física o eliminar el sedentarismo.
2. Realizar campañas y charlas educativas contra el hábito de fumar en la
comunidad reforzando las acciones en el grupo de adultos mayores, no sólo
para su salud sino como paradigma para los jóvenes que ven en ellos un
modelo.
3. Crear grupos de apoyo para los adultos mayores que padecen
enfermedades crónicas (HTA y Diabetes Mellitus) para que aumente su
conocimiento sobre cómo controlar su enfermedad.
4. Reforzar los programas educativos nutricionales que favorezcan mejorar los
hábitos alimentarios y de esta forma eliminar la obesidad y la hiperlipidemia
como factores de riesgo de Cardiopatía Isquémica haciendo especial
énfasis en la mujer.
5. Optimizar el control médico, ya sea con más frecuencia o más profundidad,
en las mujeres mayores de 60 años de edad de las enfermedades que se
asocian a la Cardiopatía Isquémica ya que estas fueron las que mayor
riesgo presentaron.
60