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Modelo para la
Detección,
Diagnóstico y
Referencia
del Cáncer de Mama
Modelo para la
Detección, Diagnóstico y Referencia de Cáncer de Mama
5,000 ejemplares
Primera edición - enero 2011
ISBN 978-607-460-170-1
D.R. © 2010 Secretaría de Salud
Centro Nacional de Equidad de Género
Homero 213, 7o piso
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C.P. 11750 México, D.F.
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Dra. Prudencia Cerón Mireles
Dra. Mirella Loustalot Laclette
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T.S Ma. Guadalupe Cedeño Pérez
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Dr. Sinuhe Barroso Bravo
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Instituto de Enfermedades de la Mama
Dr. Sergio Rodríguez Cuevas
Servicios Estatales de Salud
Campeche
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Colima
Dra. Mónica Lucrecia Gómez Huerta
Dr. Juvenal Ríos Ruelas
Guanajuato
Dr. Gustavo Rodriguez de la Rosa
Jalisco
Dra. Martha del Socorro Arias Novoa
Michoacán
Dra. Yara H. Pineda Márquez
Dra. Carlos Gutiérrez Alonso
Nuevo León
Dra. Patricia Pérez Reyes
Quintana Roo
Dr. Víctor Manuel Rivera Mellado
Tabasco
Lic. Derci Dalia Rojas Aguilar
Índice
1. Presentación
9
2. Generalidades
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2.1.
Definición
2.2.
Objetivos
2.3.
Componentes del Modelo
2.4.
Promoción de la Salud
2.5.
Detección Oportuna
2.5.1 Autoexploración
2.5.2 Exploración Clínica de la Glándula Mamaria
2.5.3 Detección con Mastografía
2.6
Evaluación Diagnóstica
2.6.1 Características del Servicio
2.6.2 Procesos
2.6.3 Infraestructura y Personal
2.6.4 Sesiones de Diagnóstico
2.7
Referencia a Tratamiento
2.8
Consejería
2.8.1 Concepto
2.8.2 Objetivos de la Consejería
2.8.3 Principios
2.8.4 Actitudes y Barreras de la o el Prestador de Servicios de Salud
2.9
Seguimiento de Resultados Anormales
2.10
Control de Calidad
2.10.1 Sistema de Gestión de Recursos Humanos
2.10.2. Sistema de Gestión de Recursos Materiales y Equipo
2.10.3 Sistema de Monitoreo e Indicadores de Desempeño
3. Anexos
Anexo 1 Clasificación Birads
Anexo 2 Variables de la Solicitud de Estudio Histopatológico
Anexo 3 Responsabilidades del Personal Técnico en la Calidad
de la Imagen Mastográfica
4. Bibliografia
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1.Presentación
Presentación
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
1. Presentación
El cáncer de mama en nuestro país representa un verdadero reto para la salud pública, ya que a
partir del año 2006 constituye la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la población
femenina mayor de 25 años.
La tendencia permite prever que la tasa de mortalidad por cáncer de mama se incrementará,
tanto por el envejecimiento de la población de mujeres, como por los cambios en sus estilos de vida;
la falta de atención que las mujeres dan a su salud, entre otros motivos, debido a los roles que
tradicionalmente desempeñan, anteponiendo en muchas ocasiones el cuidado a otras personas
respecto al de ellas, y posponiendo la detección o tratamiento oportuno que les evitaría llegar
a etapas avanzadas, o incluso a la muerte.
Por otro lado, aun cuando las estrategias frente al cáncer de mama están enfocadas básicamente
a las mujeres por ser las más susceptibles, no se excluye a la población masculina, en tanto se
debe responder a la necesidad de reducir y/o eliminar disparidades en la salud entre hombres y
mujeres y evitar cualquier forma de discriminación, buscando la igualdad de hecho y de derecho.
Como en otras neoplasias, el momento en que se descubre la enfermedad marca la diferencia entre
el pronóstico de sobrevida, la respuesta al tratamiento y el costo económico, emocional y
familiar, de ahí la importancia de privilegiar la detección temprana, el diagnóstico y el
tratamiento oportuno.
El cáncer de mama exige un abordaje multidisciplinario, tanto en las actividades de detección
precoz como en el diagnóstico y tratamiento, al estar implicados trabajadores de la salud del
ámbito de la atención primaria y de la atención especializada, siendo además imprescindible
una perfecta coordinación que garantice la continuidad de la atención. De ahí que esta
patología imponga el reto de organizar con precisión y de manera coordinada los servicios de
salud y al personal multidisciplinario que interviene en los procesos de detección, evaluación
diagnóstica, tratamiento y control.
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
El Programa de Acción para la Prevención y Control del Cáncer de Mama ha planteado
como objetivo principal, disminuir la mortalidad por esta neoplasia en las mujeres mexicanas,
a través de la provisión de servicios óptimos de detección, diagnóstico, tratamiento y control
del padecimiento, así como la participación responsable de la población en el cuidado de su
salud. Para lograr este objetivo se han establecido estrategias operativas entre las que destaca,
el tamizaje que además de la detección oportuna por mastografía y la evaluación diagnóstica
de los casos sospechosos, incluya la instrumentación de mecanismos para el seguimiento de
mujeres con resultado anormal y el fortalecimiento del sistema de información para la evaluación, enmarcados en un proceso de garantía de calidad.
En México, no se cuenta con la infraestructura y el equipo suficiente, ni con el personal especializado necesario para alcanzar coberturas de detección y diagnóstico en la población blanco
señaladas en el Programa de Acción 2007-2012. Por lo anterior, es preciso optimizar los recursos
existentes, fortalecer la infraestructura y organizar los servicios de manera eficiente y accesible
a la población.
La principal estrategia para fortalecer el programa a nivel nacional, es contar con un Modelo
de Atención para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama, que sea
congruente con las recomendaciones internacionales y con la capacidad instalada en las unidades aplicativas, cuya operatividad impacte en la reducción de la mortalidad.
El propósito de este modelo es aportar elementos para garantizar a la población atención integral
en cáncer de mama, a través de servicios organizados en las unidades operativas de los diferentes
niveles de atención. Asimismo unificar criterios para prácticas eficientes y asegurar atención
con eficiencia y calidad.
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2. Generalidades
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2. Generalidades
El tamizaje de cáncer de mama requiere de servicios de salud eficientes y organizados, con el
fin de alcanzar altas coberturas de detección, seguidas de evaluación diagnóstica, tratamiento y
control oportunos y con calidad excelente. Actualmente existen lineamientos internacionales
en los que se establece que la organización de la detección y atención del cáncer de mama debe
tener una estructura que incluya:
Actividades Permanentes
++
Promoción de la salud.
Sistema de capacitación continua, calificación del personal y acreditación de establecimientos de salud.
Oferta de la exploración clínica de la mama en el primer nivel de atención por el
personal médico general, familiar, los módulos y servicios de medicina preventiva.
Invitación organizada por correspondencia, vía telefónica, visita domiciliaria y otras,
a tamizaje con mastografía.
Unidades de detección del cáncer de mama, exclusivas para el tamizaje con mastografía.
++
Vigilancia epidemiológica, monitoreo y evaluación de las acciones.
++
++
++
++
Actividades Secuenciales
++
++
++
++
Clínicas de patología mamaria, para evaluación diagnóstica de mujeres con
sintomatología clínica o mastografía anormal.
Evaluación diagnóstica en reuniones multidisciplinarias (clínica conjunta).
Una vez establecido el diagnóstico, referencia de las mujeres con patología benigna a un primer o segundo nivel y a las mujeres con patología maligna al centro
oncológico u hospital acreditado para tratamiento.
Centros de atención oncológica con clínicas especializadas en oncología mamaria.
El modelo debe proveer servicios eficientes, especializados con oportunidad y calidad, además
de contar con infraestructura y personal exclusivos para la detección y diagnóstico. Teniendo
una red organizada que integre tanto a unidades médicas fijas (centros de salud y hospitales)
como a unidades médicas estacionales (móviles itinerantes).
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2.1. Definición
Modelo deriva de la palabra italiana modello que significa:”Arquetipo o punto de referencia
para imitarlo o reproducirlo”.1 En este contexto, el presente modelo, debe ser el punto de referencia para la prestación de servicios de salud en materia de detección, diagnóstico y tratamiento
del cáncer de mama en nuestro país y se conceptualiza como:
“La organización de los servicios de salud y del personal multidisciplinario que interviene en los
procesos de detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica en los diferentes
niveles de atención, con la finalidad de garantizar la atención con calidad y eficiencia de acuerdo
con la normatividad correspondiente” y cuya infraestructura física puede compartir un mismo espacio
o estar en ubicaciones separadas pero trabajando de manera conjunta y coordinada.2
Figura 2.1.1 Modelo de Detección y Atención de Cáncer de Mama
Unidades de detección fijas
y/o móviles (1er, 2o ó 3er nivel)
Promoción
Estilos de vida
saludables
20-39 años
2 ó más familiares
directos con cáncer de mama
Inicio de seguimiento 10 años antes del inicio
del primer caso
Exploración clínica anual
Detección
40-49 años
50 y más
Evaluación de factores de riesgo
Mastografía de Tamizaje
Sin antecedentes de riesgo
Antecedentes familiares directos
2 ó más factores de riesgo
Exploración clínica anual
Mastografía de Tamizaje
Mastografía de Tamizaje
Unidades de diagnóstico
2o nivel
Evaluación diagnóstica
Patología benigna
Tratamiento
Cáncer de mama
Consejería
Referencia a
tratamiento
Tratamiento
Apoyo psicológico y de grupos de apoyo
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Seguimiento
Centros oncológicos
3er nivel
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Características Esenciales del Modelo
++
Posee una visión integral de promoción de la salud.
++
Asegura coberturas de detección.
++
Garantiza el diagnóstico y tratamiento en las mujeres sospechosas de cáncer
de mama.
++
Propone un sistema de control de calidad de la detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama.
Cuenta con un sistema de información que permite la planeación, monitoreo y evaluación de las
acciones de detección, así como el seguimiento de las mujeres con anormalidades identificadas.
2.2. Objetivos
El presente Modelo se enmarca dentro del objetivo específico número cuatro del Programa de
Acción Específico de Cáncer de Mama 2007-2012, que propone: “reorganizar y fortalecer los
servicios de diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama con base en las mejores prácticas,
en coordinación con las Instituciones del Sistema Nacional de Salud”. Por ello, el presente
documento tiene los siguientes objetivos:
Objetivo General
++
Establecer lineamientos de atención para la detección y diagnóstico de cáncer
de mama, basados en las mejores prácticas, que permitan el incremento de la
cobertura de manera eficiente y eficaz, asimismo garantizar el diagnóstico y el
tratamiento oportunos.
Objetivos Especificos
1. Incrementar la detección temprana del cáncer de mama, a través de la organización de servicios específicos que garanticen la eficiencia y calidad de la mastografía priorizando a mujeres de 50 a 69 años de edad y a toda mujer con
historia familiar de cáncer de mama en línea directa.
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2. Promover el desarrollo de servicios dedicados a la detección y diagnóstico de
cáncer de mama, con la finalidad de detectar el cáncer en etapas tempranas y
disminuir la mortalidad.
3. Reorganizar y fortalecer los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento
del cáncer de mama para garantizar su atención integral, optimizar los recursos
y mejorar el seguimiento de los casos.
4. Consolidar el sistema de información para el monitoreo, evaluación y vigilancia
epidemiológica, con el fin de disponer de información confiable y sistemática para
la mejora continua del programa, el aseguramiento de la calidad y la rendición
de cuentas.
2.3. Componentes del Modelo
El Modelo de Detección, Diagnóstico y Referencia de Cáncer de Mama, debe de integrar una
red organizada de servicios y/o actividades que permita la atención integral y facilite el acceso
de las mujeres a los servicios de salud, mismos que a continuación se señalan:
1. Promoción de la salud.
2. Detección oportuna.
3. Evaluación diagnóstica.
4. Referencia a tratamiento.
5. Consejería.
6. Seguimiento de resultados anormales.
7. Control de calidad.
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Figura 2.3 Componentes del Modelo para la Detección, Diagnóstico y
Referencia del Cáncer de Mama
Control de Calidad
Consejería
Invitación
Promoción
Seguimiento
Evaluación
diagnóstica
Detección
oportuna
Referencia
al tratamiento
2.4. Promoción de la Salud
Desde la perspectiva de la salud pública la disminución de los diversos factores de riesgo en la
comunidad, implicados en la causalidad del cáncer, puede tener un impacto significativo en la
disminución de la morbilidad y la mortalidad; por lo anterior, deben incluirse campañas de
comunicación y educación a la población que favorezcan hábitos de vida saludables para
reducir el riesgo de cáncer de mama.
Para que la detección tenga éxito deben existir programas de educación dirigidos a toda la
población a través de diversos canales de comunicación que involucran campañas en medios
masivos, actividades intramuros y extramuros desarrolladas en coordinación con autoridades
locales y grupos u organismos de la sociedad civil organizados.
El personal operativo de las unidades médicas de primer nivel será el responsable de realizar
las actividades de promoción, como por ejemplo:
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
1. Coordinarse con las autoridades locales, comités de salud y organizaciones de
la sociedad civil promoviendo la participación social, la formación de redes de
soporte para casos de cáncer y las acciones de promoción para la detección y
promoción de estilos de vida saludables.
2. Realizar pláticas, entregar material de difusión, referir a las mujeres, según
grupos de edad a la detección por exploración clínica o mastografía de tamizaje y proporcionar consejería cuando sea solicitada.
Figura 2.3.1 Promoción en Cáncer de Mama
Universales
++ Promoción de estilos de vida saludables.
++ Acceso a información apropiada a cada grupo social.
++ Incrementar escolaridad y autonomía de las mujeres.
Focalizadas o selectivas
++ Promoción de la autoexploración mamaria.
++ Exploración clínica a partir de los 25 años de edad.
++ Mastografía de tamizaje a mujeres de acuerdo con
la normatividad, priorizando en las de 50 a 69 años
de edad.
++ Mastografía en mujeres con factores de alto riesgo
Dirigidas o
indicadas
de los 40 a 49 años de edad.
++ Acceso a diagnóstico, tratamiento y control oportuno
y adecuados.
++ Acceso a la atención paliativa de las pacientes con
cáncer terminal.
La Estrategia Nacional de Promoción y Prevención para una Mejor Salud, se ha planteado
como objetivo, disminuir el impacto de las enfermedades y las lesiones en personas, familias y
comunidades mediante intervenciones especificas dirigidas a las personas, combinando éstas
con las intervenciones dirigidas a la construcción de entornos favorables a la salud.
Uno de los componentes de esta estrategia es el Programa único de promoción educativa en salud,
cuyo propósito es crear una nueva cultura para la salud, reforzando los determinantes positivos,
como son hábitos de vida saludables para reducir el riesgo de enfermar, incluyendo la alimentación adecuada, el ejercicio físico, evitar el sobrepeso y el consumo de alcohol. Aunque el papel
del tabaquismo como factor de riesgo en cáncer de mama no es claro, uno de cada tres casos
de cáncer se asocia a su consumo, por lo que la disuasión del tabaquismo se incluye como parte
de la comunicación de riesgos en cáncer de mama.
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
En torno al Programa de Cáncer de Mama se plantea mejorar el conocimiento que la población
tiene sobre este padecimiento y sobre sus determinantes, a través de acciones integradas de
Promoción de la Salud que motiven la participación corresponsable en el cuidado de la salud y
la demanda de los servicios de detección temprana, en este contexto la promoción se define
como “El proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer
mayor control sobre su propia salud y así poder mejorarla”.
Es necesario saber que el tamizaje de cáncer de mama es altamente complejo; para su éxito se
requiere de la participación organizada y coordinada de todos los niveles de atención, así como
la voluntad y compromiso tanto de las autoridades de salud como de la sociedad. Ante este
escenario las estrategias de trabajo en promoción de la salud, consisten en la movilización de
recursos de distintos sectores sociales, para actuar desde frentes diferentes, sobre los determinantes
de la salud de la población.
Una de las herramientas de la promoción de la salud al servicio de la equidades, es la focalización
de las acciones en públicos distintos, es decir, concentrar servicios específicos sobre grupos
homogéneos de personas, con las mismas necesidades de salud.
La finalidad de la promoción se orienta a fomentar la salud de las ciudades, su medio ambiente
y sus habitantes, con base en la movilización de energía y creatividad de los gobiernos locales
y de la comunidad bajo dos principios básicos: la acción del sector salud y la participación
de la ciudadanía.
Lograr que los individuos, las familias y la colectividad comprendan la diversidad de factores
que dentro de su propio contexto cultural influyen en su salud, que sepan actuar sobre ellos y
buscar ayuda cuando lo requieran, es una tarea compleja que requiere la realización de acciones
permanentes y de largo plazo, para favorecer la adopción voluntaria de conductas saludables.
Por lo que para mejorar el conocimiento de la población usuaria sobre los determinantes del
cáncer de mama, es necesario integrar acciones que motiven la participación corresponsable
en el cuidado de la salud y la demanda de los servicios de detección temprana. La promoción
de la salud va más allá de la mera asistencia sanitaria, pues subraya que la salud debe figurar
en la agenda política de todos los sectores y en todos los niveles de gobierno.
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Desde el surgimiento de atención primaria de salud se han desarrollado diversos conceptos,
enfoques y estrategias que han tratado de impulsar a las comunidades y a sus integrantes, organizaciones sociales e instituciones locales, a participar en el conocimiento de sus problemas de
salud guiándolas e impulsándolas para desarrollar conciencia, compromiso y adquirir niveles
de responsabilidades para proteger su salud y prevenir enfermedades.
Esto ha demandado desarrollar estudios sobre la dinámica social del desarrollo local, sobre
el comportamiento de las personas, hábitos y costumbres, así como el manejo de metodologías
y tecnologías de educación, comunicación y de participación comunitaria entre otras. El objetivo
presente en estos esfuerzos, ha sido tratar que la población adquiera responsabilidad sobre su
propia salud y participe en las actividades comunitarias dirigidas a ese fin.
La detección oportuna y el tratamiento eficaz del cáncer de mama implica favorecer la participación social, teniendo en cuenta las barreras económicas, sociales y culturales con las que
se enfrenta en los entornos de recursos limitados. Entre ellas hay creencias y tabúes de tipo
étnico y cultural, que pueden variar entre diferentes entidades federativas, religiones y culturas.
No reconocer estos obstáculos puede condenar al fracaso a cualquier programa o modelo de
atención del cáncer, aun cuando se le asignen recursos suficientes. Si las pacientes no confían
en su sistema de atención de salud, si creen que el cáncer no se cura. o se enfrentan a la discriminación o al rechazo en su comunidad a consecuencia del diagnóstico, es muy probable que
no acudan a los servicios médicos, sin importar cuan accesibles y asequibles sean.
Tomando en consideración lo anterior, es importante promover que las mujeres tomen conciencia
de sus riesgos personales así como de su capacidad y derecho a decidir sobre su situación de
salud; además, se requiere fomentar la corresponsabilidad de la familia y la comunidad. Es
imprescindible que el personal de salud estimule en los grupos comunitarios la creación de redes
de apoyo, para ayudar a las mujeres a que acudan a los servicios de salud a solicitar atención.
Un factor importante en el cáncer de mama, es que actualmente no existe una forma de prevenirlo
efectivamente, por lo que la única manera de abatir la mortalidad es a través de la detección
temprana, por ello la movilización social se centra en la detección temprana, tampoco podemos
decir que es curable si se detecta a tiempo, sino más bien “puede ser curable” si se detecta a
tiempo, y hacer conciencia sobre esta patología asociada al envejecimiento y a estilos de vida
poco saludables, como el sobrepeso y el sedentarismo, asimismo sensibilizar sobre los cinco
pasos para la salud de sus mamas.
Las tres acciones de detección son dirigidas a las mujeres en tres momentos diferentes de su
vida y el llamado a estas tres acciones de detección, debe ser congruente entre las diferentes
instituciones de salud y la sociedad civil organizada.
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
La población usuaria directamente involucrada. la que se espera asista y demande los servicios
de detección, generalmente ignora términos y procedimientos tales como: qué es el tamizaje
mamario, la mastografía, para quién están indicados, cuándo hacerlos, dónde y cómo, etc.
La difusión es un recurso importante para aclarar e informar a la comunidad sobre esos conceptos
útiles para entender el padecimiento, que se repiten en los diferentes discursos y espacios del
personal de salud, cuya comprensión por parte de la población puede promover el que se
detecte oportunamente.
La difusión entonces es un recurso para focalizar acciones dirigidas a este grupo de la población,
acciones dirigidas a conocer mejor y de manera más completa la enfermedad, las acciones de
autocuidado, las estrategias de detección de acuerdo a la edad de las mujeres y las unidades de
salud que proporcionan atención, para ello las actividades deben dirigirse a informar, fomentar,
orientar y educar a la población a través de acciones coordinadas entre el sector salud y la
sociedad civil organizada.
Para realizar la difusión, en principio se deberán definir las actividades de promoción y difusión,
el o la promotora de salud asumirá la responsabilidad de coordinarlas con la participación
de líderes de la comunidad, centros laborales, grupos organizados, etc.
Se deberá contar con un plan de trabajo, que incluya justificación, estrategias, participantes
estratégicos, responsables y calendario de actividades.
Las diferentes actividades de difusión pueden ser las siguientes:
++
Organizar campañas de información en la comunidad.
++
Pláticas a grupos.
++
Talleres.
++
Ferias de la salud.
++
Pintas de bardas.
++
Perifoneo.
++
Spot de radio.
++
Cápsulas informativas.
++
Entrevistas en radio y televisión.
++
Materiales impresos para difusión masiva (espectaculares, anuncios en parabuses,
medios de transporte, revistas, tarjetas telefónicas, etc.).
23
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
El fin fundamental es crear las condiciones para que el sector salud y la población civil organizada trabajen coordinadamente, actuando para modificar los determinantes del proceso saludenfermedad. La promoción debe incidir en las conductas socialmente aprendidas por las
mujeres enfocando la información hacia:
++
La importancia de realizarse su autoexamen de mamas cada mes.
++
Acudir al examen clínico de mamas anualmente.
++
Acudir a que le realicen su mastografía.
++
Tratar oportunamente los padecimientos benignos de la mama.
++
Promover la lactancia materna.
++
Modificar estilos de vida.
2.5. Detección Oportuna
Las actividades de detección del cáncer de mama se dirigen a población clínicamente sana o
asintomática. En relación con el cáncer de mama existe suficiente evidencia científica que confirma que el tamizaje organizado y realizado de manera óptima tiene la capacidad de reducir
entre el 30 y 40% las tasas de mortalidad y la carga de la enfermedad en la población en
riesgo. Para lograr el impacto mencionado son esenciales servicios de alta calidad en todos los
procesos desde la detección hasta el tratamiento y rehabilitación.
Los estudios sobre la autoexploración y la exploración clínica de mama y su impacto en la
mortalidad no han mostrado evidencias consistentes de su beneficio como intervenciones de
tamizaje, pero sí en el diagnóstico temprano. En nuestro país estas dos intervenciones se realizan
para sensibilizar a las mujeres, sobre la importancia de conocer las características normales de
sus mamas y demandar atención médica si descubre alguna anormalidad.
Las actividades de detección dentro del Modelo consisten en tres acciones específicas que van
dirigidas a la población femenina de acuerdo con su grupo de edad o vulnerabilidad y son:
1. Autoexploración, para el diagnóstico temprano.
2. Examen clínico, para el diagnóstico temprano.
3. Mastografía, para la identificación en fase preclínica o no palpable.
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Una vez detectada una lesión sospechosa de cáncer de la mama, la mujer debe recibir atención
oportuna y adecuada para el diagnóstico y tratamiento, de acuerdo con estos lineamientos.
Figura 2.5.1 Estrategias de Detección y Diagnóstico Temprano de Mama
Mastografía
Auto-Exploración
Exploración Clínica
Prevención y Control del
Cáncer de Mama
2.5.1 Autoexploración
La autoexploración es una intervención que apoya el diagnóstico oportuno y debe realizarse
a partir de los 20 años de edad entre el 7° y 10° día de iniciado el sangrado menstrual y en
la postmenopausia en un día fijo elegido por ella. Es función de quienes prestan servicios de
salud enseñar la técnica de autoexploración a todas las mujeres que acudan a la unidad de
salud y deben incluir información general acerca del cáncer de mama, sus síntomas y signos
y las recomendaciones sobre cuándo demandar atención médica.
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2.5.2 Exploración Clínica de la Glándula Mamaria
Si bien la evidencia científica es insuficiente para determinar que disminuye la tasa de mortalidad, es una intervención valiosa en mujeres asintomáticas menores de 50 años. Debe ser realizada
en forma anual por personal médico o de enfermería capacitado, a todas las mujeres mayores
de 25 años que asisten a las unidades de salud, en condiciones que garanticen el respeto a
las creeencias, al pudor y la privacidad de la mujer.
Recomendaciones para la realización de la exploración clínica:
++
Proporcionar información clara y sencilla sobre el procedimiento a efectuar y su
objetivo, considerando sus características personales, tales como edad, situación
de salud, nivel educacional, creencias, etc.
++
Solicitar respetuosamente el consentimiento de la paciente.
++
Realizar la exploración en presencia de un familiar, la enfermera, auxiliar o
asistente de consultorio.
++
Utilizar bata y cubrir la mama contralateral a la explorada.
++
El examen clínico de las mamas debe incluir la identificación de los factores de
riesgo para determinar la edad de inicio de la mastografía, así como necesidades
especiales de consejería en mujeres de alto riesgo.
El diagnóstico presuntivo de patología mamaria maligna se puede establecer por los siguientes
signos clínicos compatibles con cáncer de mama:
++
Nódulo sólido, irregular de consistencia dura, fijo a planos profundos.
++
Cambios cutáneos evidentes (piel de naranja, retracción de la piel, lesión areolar
que no cicatriza a pesar de tratamiento).
++
Zona de sistematización en el tejido glandular, focalizado a una sola mama y
región.
++
Secreción serosanguinolenta.
++
Crecimiento ganglionar axilar o supraclavicular.
++
El examen clínico y la cita de la próxima detección debe registrarse en la Cartilla
Nacional de Salud de la Mujer.
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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2.5.3 Detección con Mastografía
El tamizaje es la identificación de una enfermedad en fase preclínica o asintomática que se
realiza a través de pruebas que puedan ser aplicadas en forma rápida y extendida a la población
en riesgo aparentemente sana. La mastografía es considerada la intervención más eficaz, la
piedra angular para la detección temprana de cáncer de mama, con impacto en la reducción
de la mortalidad.
La detección con mastografía dentro del Modelo, se realiza en unidades fijas y móviles, las cuales
operan con mastógrafos analógicos o digitales, formando una red entre los recursos institucionales,
que puede complementarse con servicios privados subrogados, para conseguir coberturas adecuadas entre la población priorizando la detección de mujeres de 50 a 69 años y favoreciendo
la detección de mujeres mayores de 40 años con factores de riesgo.
Unidades Móviles de Mastografía
Una de las estrategias de fortalecimiento del Modelo, es contar con unidades móviles para la
detección de cáncer de mama, ésta es utilizada en todo el mundo con resultados favorables,
al acercar los servicios de detección a la población. Para que esta modalidad tenga éxito, es
necesario garantizar la capacidad técnica del personal, así como realizar las actividades de
detección de manera organizada en los diferentes niveles de atención
La unidad médica estacional para la detección de cáncer de mama, está orientada al tamizaje
de mujeres de 50 a 69 años, sin descartar a mujeres de 40 a 49 años con factores de riesgo.
No se recomienda combinar la toma de mastografía con otras acciones de detección como la
exploración clínica en unidades móviles, para asegurar el control de calidad. La exploración
clínica y la enseñanza de la autoexploración, continuará realizándose en las unidades de primer
y segundo nivel de atención.
La agenda de citas para realizar mastografías de tamizaje en las unidades móviles de mastografía, se organiza en la jurisdicción sanitaria de acuerdo a lo descrito en el Manual Operativo
de la Unidad Médica Estacional para la Detección de Cáncer de Mama.4
27
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Para garantizar el impacto de la detección en unidades móviles, se deberá realizar un análisis
previo del comportamiento epidemiológico de la enfermedad y de las coberturas comprometidas;
a partir de ello se seleccionarán las localidades donde se instalará la unidad móvil de acuerdo a
un cronograma anual. Hay que tener en cuenta que, por razones técnicas y de rendimiento, debe
instalarse en lugares fácilmente accesibles, seguros, con acceso a energía eléctrica y donde sea
aceptada por la población.
Unidades Médicas con Mastógrafo
Los mastógrafos fijos pueden ubicarse en unidades médicas de los tres niveles de atención,
realizando estudios de detección y/o diagnóstico. Para asegurar una productividad adecuada
y una atención eficiente para la detección oportuna, las unidades fijas con mastógrafo implementarán alguna de las siguientes estrategias:
++
Servicios dedicados a la detección. En esta modalidad el personal y el equipo
de la unidad o el servicio de mastografía dentro de la unidad está 100% dedicado
a realizar estudios de detección, es decir, garantiza la toma de mastografías a
mujeres asintomáticas con o sin referencia médica dentro del grupo de edad
definido como blanco.
++
Turnos dedicados a la detección. Esta modalidad permite que personal y equipo
de las unidades médicas realice en horarios diferenciados acciones de detección
oportuna y diagnóstico de cáncer de mama, con lo cual, se consigue incrementar
la productividad de mastografías de detección sin una inversión sustancial. Ventajas de los servicios dedicados a la detección:
1. Asegura la detección en los grupos de edad a los que va dirigida.
2. Se efectúa con la periodicidad establecida.
3. Permite el funcionamiento organizado y constante de la detección con una mejor utilización de la infraestructura y del personal.
4. Más eficiente y menos costosa.
5. Mejora la cobertura en todos los niveles socioeconómicos, por lo que socialmente es más equitativa.
28
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Servicios Subrogados
La subcontratación de servicios públicos y privados para la toma de mastografías de tamizaje
es una estrategia que permite subsanar las deficiencias de personal e infraestructura y acercar
el beneficio de la detección a localidades alejadas de las áreas urbanas con mayor infraestructura. La subrogación de servicios debe realizarse con proveedores que cumplan lo estipulado
en la Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos técnicos
para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos
y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X. Además, los
convenios establecidos deben garantizar por parte de los proveedores:
++
Repetición de mastografías y estudios adicionales (Birads 0).
++
Evaluación diagnóstica y seguimiento de casos sospechosos.
++
Registro de productividad en el sistema de información institucional.
Lectura de Mastografías
La interpretación de mastografías de detección constituye un proceso de gran relevancia dentro
del tamizaje. Independientemente de la modalidad de la mastografía (analógica o digital) la
lectura de los estudios puede realizarse en la unidad que toma el estudio, cuando ésta cuenta
con médicas/os especialistas en radiología con las competencias requeridas para la detección
y diagnóstico de cáncer de mama. En el caso de unidades que no cuenten con personal
capacitado o para los estudios tomados en unidades móviles, el Modelo considera la operación de centros de referencia para la interpretación de estudios (centros de lectura) y la subrogación de la interpretación por radiólogos/as que cuenten con competencias comprobadas en
la interpretación de mastografías.
Centro de Lectura
Es un área específica donde se cuenta con sistemas para almacenar, administrar y distribuir
información e imágenes radiológicas, así como realizar la interpretación; automatizando el flujo
de atención a pacientes en el área de imagenología PACS (Archivo de Películas y Sistemas
de Comunicación), RIS (Sistema de Información Radiológica), donde la participación de la
o el medico radiólogo capacitado es fundamental para la interpretación de imágenes mastográficas de las cuales se ingresa el resultado de las mismas en BIRADS al sistema de información
de Cáncer de la Mujer (SICAM) o equivalente Institucional.
29
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Un centro de lectura cuenta con un mínimo de dos estaciones de trabajo, manejado por dos
médicas/os radiólogos e interpretando mínimo 90 mastografías por cada médica/o por turno,
las cuales se ingresan diariamente al sistema de información.
Objetivo del Centro de Lectura:
1. Apoyar el diagnóstico temprano, y referencia oportuna de casos sospechosos
para su confirmación diagnóstica y tratamiento oportuno.
2. Establecer centros de recepción de imágenes radiológicas de los centros emisores
que realizan mastografía digital para su lectura, además apoyarán la capacitación continua y el aseguramiento de calidad en las acciones de detección de
cáncer de mama.
La operatividad del centro de lectura puede ser realizada de acuerdo a lo descrito en el Manual
Operativo de Centros de Lectura.6
Invitación para la Detección
Acorde al área geográfica, la accesibilidad y los recursos institucionales; se pueden realizar dos
tipos de invitación para la detección acorde a los objetivos y políticas institucionales.
Invitación por Oportunidad
La invitación por oportunidad consiste en ofertar a la mujer en cada contacto con los servicios
de salud (oportunidad) la estrategia de detección correspondiente a la edad de la mujer. Para
ello, es indispensable que el personal de salud oferte y refiera a las mujeres que acuden a solicitar
atención médica, acompañando a un/a familiar a las unidades de primero y segundo nivel de
atención de acuerdo a la edad:
a. La autoexploración, se debe ofrecer a todas las mujeres a partir de los 20 años
de edad y tiene como objetivos sensibilizar a la mujer sobre el cáncer de mama,
que tengan un mayor conocimiento de su propio cuerpo y que identifiquen cambios
anormales con el fin de que demanden la atención médica apropiada.
b. El examen clínico se debe ofertar a todas las mujeres a partir de los 25 años de
edad se debe promover que la realicen cada año.
30
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
c. La mastografía de tamizaje debe ofrecerse a todas las mujeres de 50 a 69 años
de edad y en su caso, a mujeres de 40 a 49 años en las que se identifiquen
factores de riesgo de cáncer de mama. Aquí el personal médico o de enfermería
preguntarán a la mujer si ya se realizó el estudio de mastografía,si no lo ha
hecho, la invitará a que se lo realice; si ya se lo realizó preguntará cuándo fur
la última vez y si hace más de 2 años la referirá a la unidad correspondiente.
La información para promover la detección en la población femenina, debe enfatizar que el
cáncer de mama puede ser tratado con éxito cuando se diagnóstica a tiempo, que no todas las
tumoraciones son cáncer y que el diagnóstico de cáncer de mama se establece mediante un
estudio histopatológico.
Invitación Organizada
El concepto de invitación organizada hace referencia a la coordinación regional de la infraestructura instalada para optimizar los recursos y el personal, para conseguir coberturas adecuadas.
++
Mejora la cobertura en todos los niveles socioeconómicos, por lo que socialmente
es más equitativa.
++
Asegura la detección en los grupos de edad a los que va dirigida.
++
Se efectúa con la periodicidad establecida.
++
Permite el funcionamiento organizado y constante de la detección con una mejor
utilización del equipo, infraestructura y del personal siendo esta más eficiente
y menos costosa.
Centros de Llamado
Una estrategia para instrumentar un sistema de invitación organizada es el Centro de Llamado.
Para el centro de llamado, la invitación organizada es el eje de coordinación para la captación
de las mujeres que se realizarán la mastografía.
Sus actividades pueden incluir:
++
Agenda de citas para tamizaje.
++
Invitación por correspondencia.
31
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
++
Reprogramación de citas.
++
Programación de citas para evaluación diagnóstica.
++
Proporcionar vía telefónica información y orientación sencilla sobre cáncer de
mama, confirmación o reprogramación de citas vía telefónica.
Para que el centro de llamado funcione, es necesaria la participación del personal involucrado
en el programa de cáncer de mama en los diferentes niveles de atención, de acuerdo a lo descrito en el Manual de centros de llamado para la detección oportuna de cáncer de mama.3
Este centro también tiene la importante función de enviar los resultados normales a través de
correo o por medio de un propio. La carta con el resultado debe contener la fecha y hora de
la cita, así como un teléfono al que la mujer debe comunicarse para confirmar su cita.
a. Las cartas de resultados anormales (carta 1), deben ser impresas dentro de las
primeras 24 horas posteriores a la interpretación y enviadas por correo certificado en los primeros dos días hábiles.
b. Las autoridades jurisdiccionales y estatales deberán hacer los convenios necesarios para que de la oficina de correos pasen todos los días por la correspondencia,
así como para obtener un menor costo por el envío de las cartas.
c. Se debe imprimir una copia de la carta (carta 1) con informe de resultados, así
como un listado nominal que será entregado a la persona responsable del programa en la jurisdicción, para que entregue a las y los directores de los centros de
salud el nombre de las mujeres con resultados sospechosos que les corresponden.
d. Si la mujer no se ha comunicado cinco días hábiles antes de su cita para confirmarla, deberá planearse una visita domiciliaria o se le llamará por teléfono
para confirmar que recibió el resultado y que asistirá.
e. Si la usuaria no acude a su cita una vez confirmada, se hará seguimiento con
visita domiciliaria y consejería.
f. Si el resultado es inadecuado, se invitará a una nueva toma con la carta correspondiente (carta 2).
g. Si el resultado es Birads 1 y 2 (normal), se enviará una carta (carta 3) para
informe de su resultado.
Las citas para mastografía de tamizaje, son responsabilidad del centro de llamado y de la
persona asignada para integrar la agenda de citas en cada mastógrafo.
32
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
En las citas que se den por llamadas telefónicas o por petición directa, deberá preguntarse
siempre la fecha de nacimiento antes de dar la cita, si es menor de 50 años debe invitarla cordialmente a que asista con su médica/o familiar para que le realice un examen clínico y según su
evaluación, la refiera a toma de mastografía.
2.6 Evaluación Diagnóstica
La evaluación diagnóstica considera dos grupos de pacientes: mujeres asintomáticas detectadas
a través del tamizaje en el grupo blanco, y pacientes con tumoración palpable o algún otro
síntoma (adenomegalias, piel de naranja, eritema, descarga, ulceración, linfedema) referidos
a la Unidad de Diagnóstico previa valoración en primer nivel. El concepto de Unidad de
Diagnóstico implica la existencia de un establecimiento o servicio dentro de una unidad, con
personal y equipo exclusivo para la valoración de patología mamaria y que se ubica en el
segundo nivel de atención, preferentemente separado de los servicios oncológicos.
El área de evaluación diagnóstica que brinda consulta especializada de patología mamaria,
tiene por objetivo “Establecer o excluir de manera oportuna y confiable, la presencia del cáncer
de mama cuando se identifiquen anormalidades en la exploración clínica o en la mamografía
de tamizaje”. De tal manera, que toda mujer con sospecha de patología mamaria maligna por
exploración clínica o mastografía debe recibir una evaluación diagnóstica que incluya historia
clínica completa, estudios de imagen y estudio histopatológico.
2.6.1 Características del Servicio
++
De ser posible, la evaluación debe realizarse en una sola consulta, este concepto
no incluye consultas de seguimiento ni entrega del reporte de patología.
++
La o el radiólogo entrenado en cáncer de mama, decide a qué pacientes se tomarán
biopsias de mínima invasión de acuerdo con lineamientos preestablecidos.
++
Al enviarse la muestra de la biopsia a la o el patólogo, se deberá rotular correctamente el frasco con el nombre completo de la paciente, edad, número de
expediente, procedencia y llenar correctamente el formato de “Solicitud de
Estudio Histopatológico” (el anexo 2 muestra las variables estandarizadas que
debe contener la solicitud).
33
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
++
Los casos en los que exista controversia deberán presentarse en la clínica conjunta.
++
Los casos confirmados de cáncer se refieren al centro oncológico u hospital
certificado para la atención de pacientes con cáncer.
++
Los casos de patología mamaria benigna, deben referirse a servicios de ginecología en segundo nivel.
++
Cada servicio especializado de patología mamaria, deberá contar con un protocolo local de evaluación diagnóstica que tome en cuenta, los criterios clínicos
de la última revisión del Consenso Nacional sobre el Diagnóstico y Tratamiento
del Cáncer de Mama, así como los lineamientos establecidos en la Norma
Oficial Mexicana. Se sugiere que el protocolo de atención derive de una guía
de práctica clínica basada en el consenso.
2.6.2 Procesos
La evaluación diagnóstica debe hacerse a través de la triple prueba, que incluye: Biopsia de
mínima invasión, estudios de imagen (principalmente mastografía) y estudio de patología.
La triple prueba permite:
++
Planear el tratamiento de la paciente.
++
Conocimiento preliminar de la etapa clínica para solicitar estudios de extensión.
++
Definir el manejo multimodal en un Comité de Trabajo Multidisciplinario.
++
Aplicar las Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención.
Mastografía Diagnóstica
++
Permite evaluar la mama contralateral para descartar presencia de carcinoma
mamario bilateral.
++
En los casos con BIRADS categoría 0 se complementa con ultrasonido para
definir el tumor primario y descartar tumor en la mama contraria.
++
Permite evaluar multifocalidad y multicentricidad.
++
Permite identificar microcalcificaciones difusas de aspecto maligno que son una
contraindicación para tratamiento conservador.
34
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
++
Permite identificar el componente intraductal extenso.
++
Ayuda a seleccionar pacientes para tratamiento conservador del seno.
++
La imagen radiológica de la pieza operatoria en el mamógrafo es útil para asegurar márgenes operatorios libres.
Estudio Histopatológico
++
El diagnóstico histopatológico debe realizarse en una muestra adecuada en
tamaño y calidad, de tal modo que permita al patólogo identificar no solo la
variedad histológica sino también los marcadores de pronóstico tumorales, que
servirán para normar conductas de tratamiento.
++
El diagnóstico histopatológico debe ser con biopsia percutánea de mínima invasión
o biopsia incisional abierta, importante no destruir la arquitectura del tumor.
++
Si la lesión es resecada por completo o casi totalmente se debe dejar una placa
metálica en el sitio de la biopsia.
++
Independientemente del instrumento usado, la correlación de los hallazgos histopatológicos y de imagen son esenciales.
++
La biopsia abierta no se requiere en pacientes con hallazgos histológicos benignos
con una correlación con la imagen concordante.
Biopsia de Mínima Invasión
++
Biopsia con aguja de corte, biopsia con aguja de corte asistida por vacío.
++
Una biopsia percutánea puede evitar 80% de biopsias abiertas.
++
Permite una planeación preoperatoria que resulta en un solo tratamiento en
sala operatoria.
++
Los casos que resultan carcinoma invasor pueden ser sometidos a resección amplia
+ mapeo ganglionar (ideales).
++
La resección de los carcinomas puede hacerse con doble marcaje (arpón y con
sonda gama).
++
La biopsia con aguja de corte puede ser realizada por el radiólogo, dirigida por
imagen aún en lesiones palpables.
++
No se recomienda la biopsia excisional en pacientes que serán sometidas a quimioterapia primaria, porque eso evita conocer la respuesta del tumor al tratamiento.
35
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
++
Para microcalcificaciones sin tumor, las biopsias con equipo asistido de vacío
es la mejor elección.
++
Para lesiones menores de 1 cm. que se observan por ultrasonido, la resección
percutánea con un equipo asistido de vacío es una buena elección.
++
Para lesiones mayores de 1 cm. BIRADS IV o V, una biopsia con aguja de corte
de cualquier tipo es de utilidad.
2.6.3 Infraestructura y Personal
En los casos que la unidad de diagnóstico comparta la infraestructura de la unidad de detección,
es relevante separar a las mujeres que acuden al tamizaje de aquellas citadas para evaluación
diagnóstica. Esto puede realizarse al designar turnos específicos para cada actividad, o tener
salas de espera independientes para ambos servicios.
La unidad de diagnóstico, debe contar con los insumos y equipamiento necesario para una
valoración integral de las y los pacientes (a diferencia de la detección, los servicios de diagnóstico
de cáncer de mama incluyen a hombres dentro de su población blanco). Además del consultorio, se requiere ultrasonido para mama, mastógrafo con estereotaxia, insumos para biopsia
por mínima invasión, área para biopsias excisionales y laboratorio de patología. Por el escaso
volumen de productividad, tanto el quirófano para biospias excisionales como el laboratorio de
patología pueden ser servicios independientes, e incluso ubicarse en establecimiento cercanos
a la Unidad de Detección.
Funciones básicas del personal en las unidades de diagnóstico:
Recepcionista
++
Solicita la carta de resultados a la paciente, verifica sus datos de identificación
y domicilio.
++
Abre expediente para cada paciente y lo pasa al médico.
++
Pasa a la paciente con la o el médico.
++
Informa a la o el médico cuando la paciente ya tiene lista su mastografía y
completó su entrevista con el personal de enfermería o trabajo social según
sus indicaciones.
36
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Médica/o Responsable de la Evaluación y Confirmación Diagnóstica
(Se sugiere personal radiólogo experto en mama, mastólogo, senólogo o equivalente.)
++
Investiga el motivo de la referencia y según sea el caso, realiza ultrasonido o
solicita que la o el técnico radiólogo realice en el momento, imágenes adicionales
de mastografía.
++
Toma biopsia según indicaciones con carta de consentimiento informado de
la paciente.
++
Llena solicitud del estudio histopatológico (ver anexo 5.3).
++
Participa en sesiones multidisciplinarias para establecer en coordinación con la
o el cirujano oncólogo, gineco-oncólogo, oncólogo clínico y patólogo el diagnóstico y el procedimiento a seguir (clínica conjunta).
++
En los casos en los que por imagen el resultado sea benigno refiera a la paciente
con el resultado escrito al primer o segundo nivel de atención.
++
Los casos en los que no se pueda descartar patología maligna, serán evaluados
en la clínica conjunta para decidir el procedimiento.
++
Si el resultado es negativo a cáncer, la cita se programará y el informe de resultados lo hará la enfermera general.
++
Si requiere marcaje o biopsia excisional según recomendaciones derivadas de la
clínica conjunta se enviará a la paciente a la unidad de diagnóstico.
++
Si el resultado histopatológico es positivo a cáncer, la cita se programará en el centro
oncológico y el informe de resultados lo hará la o el médico oncólogo tratante.
++
De acuerdo con el diagnóstico presuntivo envía a la paciente a consejería.
Personal Técnico Radiólogo
++
Apoya las actividades médicas realizadas por la o el médico radiólogo como son:
˜˜Toma de biopsia.
˜˜Marcaje.
++
Apoya a la o el médico durante la evaluación diagnóstica de las mujeres.
++
Lleva el control de material de curación e insumos para la biopsia y marcaje.
++
Registra y lleva el control de los estudios realizados por día.
++
Verifica que el expediente clínico de la paciente esté completo y ordenado.
37
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2.6.4 Sesiones de Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico, es necesaria la correlación entre hallazgos clínicos de la exploración mamaria, de imagen e histopatológicos. La correlación deberá efectuarse de manera
sistemática a través de sesiones clínicas multidisciplinarias con la participación del personal
médico radiólogo, patólogo, cirujano oncólogo y él oncólogo clínico. La persona responsable
del programa de cáncer de mama a nivel estatal, tendrá un calendario para acudir periódicamente a estas reuniones para apoyar la oportunidad del treatamiento.
Las sesiones clínicas multidisciplinarias o comités de tumores de mama tienen como objetivo
principal garantizar la asistencia, el tratamiento correcto y sin demoras y el seguimiento adecuado
de las y los pacientes oncológicos, según pautas aceptadas internacionalmente. Está demostrado
que con un grupo multidisciplinario se obtienen mejores resultados en el tratamiento oncológico
porque su presencia facilita un mejor abordaje diagnóstico y terapéutico y optimiza el número
de estudios y consultas por paciente.
Las sesiones deben organizarse por lo menos una vez a la semana, para discutir todos los casos
y deberán ser calendarizadas por la persona responsable estatal del programa y el centro
oncológico de referencia. La figura 2.6.4.1 Muestra el proceso de análisis que se sugiere en cada
unidad de diagnóstico para implementar el modelo de rápido diagnóstico.
Figura 2.6.4.1
1. Oportunidades de mejora.
++ Análisis de los servicios diagnósticos de los hospitales
(nivel de saturación y cálculo
de la capacidad máxima).
++ Análisis del flujo interno de
las pacientes.
++ Identificación de las
oportunidades de mejora en los procesos de referencia
y diagnóstico.
2. Modelo Propuesto.
3. Seguimiento en Comité.
++ Propuesta de flujo óptimo ++ Adopción de las guías
++ Actividades y servicios a ++ Referencia de cada caso
de la paciente.
implementar para mejorar la coordinación de los recursos diagnósticos.
++ Guías de rápido diagnóstico a implementar.
++ Indicadores y Registro.
++ Costos/Beneficios.
38
de rápido diagnóstico.
nuevo al Comité de Tumores.
++ Preparación de los expedientes
clínicos, discusión y seguimiento
del caso.
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2.7 Referencia a Tratamiento
Cuando se confirma un caso por el equipo multidisciplinario se agenda cita para que la mujer
acuda al centro oncológico para recibir la atención, ésta deberá tener fecha, hora y el nombre
de la o el médico que la deberá atender. El Modelo promueve la priorización de la referencia de
casos confirmados de cáncer de mama, con la finalidad de respetar los tiempos estándar para
garantizar la oportunidad del tratamiento oncológico (Figura 2.7.1).
Figura 2.7.1
42 días
entre neoadyuvante
y cirugía.
Diagnóstico
histopatológico en
7 días e inmunohistoquímico en 14; 21 días
entre realización de la mastografía y
comunicación de
los resultados.
Demora en la primera
atención médica en una unidad
especializada:
30 días.
1
Derivación
2b
Confirmación
Diagnóstica
- Número de consultas
- Número de Pruebas
- Repetición de Pruebas
Resultados de la
biopsia en 10 días.
3a
Tratamiento
(neoadyuvante y quirúrgico)
- Tipos de Cirugías
- Tardanza
3b
Tratamiento
no quirúrgico
15 días
entre la decisión y el
inicio del tratamiento
quirúrgico.
4a
Tiempos
de Atención
- Tiempos entre
tratamiento
- Arboles de tratamiento
(Radioterapia)
- Centro
- Fecha de derivación
- Motivo de derivación
2a
Consultas y Pruebas Recibidas
- Estudio
Anatopatológico
- Diagnóstico Previo
- Número de consultas
- Número de Pruebas
- Repetición de Pruebas
3c
Tratamiento
Quimioterápico
4b
Saturación
de los Servicios
- Tiempo disponible
- Consultorios médicos
- Volúmen mensual de consultas
- Diagnóstico
- Estadificación
- Seguimiento
42 días
42 días
entre el diagnóstico o cirugía y el inicio del tratamiento
quimioterápico.
entre el diagnóstico o cirugía y el inicio del tratamiento
radioterápico.
39
5
Estudio
Económico
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2.8 Consejería
En la detección temprana del cáncer de mama tan importante son los avances tecnológicos y
científicos como los factores sociales, culturales, institucionales, económicos y conductuales
-entre los que juegan un papel relevante la identidad y los roles de género-, los que pueden
favorecer o dificultar esta tarea. Es por ello que se incorpora la consejería al Programa de
cáncer de mama, con la finalidad de apoyar la decisión informada y fortalecer la responsabilidad de la mujer en el cuidado de su salud
Desde esta visión, corresponde de manera personal a cada mujer tomar acciones de protección
contra el cáncer de mama adoptando estilos de vida saludables que permitan por un lado,
valorar los factores de riesgo y por otro, favorecer la práctica de acciones de detección temprana,
para esto, es necesario que las mujeres reconozcan la gran ventaja que representa el conocimiento y estrecho contacto con su propio cuerpo, lo cual permita notar cambios que pudiesen
ser indicativos de alguna alteración y acudir a consulta médica de manera oportuna. El autocuidado cobra primordial relevancia cuando se trata de una patología que, si es detectada y
atendida de manera temprana, puede ser curable. En ese sentido, es conveniente que el personal
de salud comprenda el papel importante que juega el reconocimiento de las características
socioculturales de las usuarias, la importancia que ellas le dan a su propia salud, los miedos
experimentados al ver afectada una parte importante de su “ser mujer”, de su feminidad.
La enseñanza de la autoexploración, la exploración clínica de las mamas y la referencia a la
toma de la mastografía están consideradas, como parte de la atención integral que se proporciona en los servicios de medicina general, ginecología, atención prenatal, planificación familiar, medicina preventiva y en todos los consultorios de las unidades de salud. Las acciones
de educación para la salud tienen por objeto, lograr que las mujeres y sus parejas comprendan
la importancia del autocuidado de la salud, que reconozcan los factores de riesgo y actúen
para evitarlos.
La consejería se plantea, incorporar a la población usuaria a la cultura de autocuidado y a
la corresponsabilidad en la detección temprana, son pocas las mujeres que descubren a tiempo
y por sí mismas una lesión mamaria, de éstas sólo 2 de cada 10 tumoraciones son malignas,
en este sentido una tarea de gran trascendencia es la información, la orientación y la consejería.
La consejería constituye la base primordial para la prestación de los servicios de salud y es
una acción fundamental a través de la cual, se busca que el personal de salud proporcione
una atención de calidad.
40
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2.8.1 Concepto
La consejería en la detección y tratamiento de cáncer de mama, se considera un proceso de
análisis y comunicación interpersonal entre la o el prestador de servicios de salud y la usuaria,
tomando en cuenta su situación y sus roles de género, con el fin de proporcionarle elementos
que apoyen su decisión voluntaria, consciente e informada acerca de las acciones de detección
diagnóstico y tratamiento.
La consejería enmarcada en el principio ético del derecho a la libre decisión, se plantea proporcionar a la población usuaria los conocimientos que le posibiliten decidir y actuar con responsabilidad y autonomía, acerca de un servicio de salud, de un padecimiento, riesgos, beneficios,
acciones y procedimientos.
Como proceso progresivo comienza con la detección de las necesidades de la usuaria y como
meta, busca facilitar la toma de decisiones, apoya el consentimiento informado a través de
aclarar dudas, mitos, información errónea, dando oportunidad de disminuir la ansiedad,
el temor y la ambivalencia.
La consejería como una acción de relevancia para la prestación de los servicios de salud y
como fundamento normativo, unifica principios y criterios de operación del personal prestador
de servicios de salud, protege la voluntariedad y apoya la decisión libre, responsable e informada
de la población usuaria. En este proceso, el personal de salud es un facilitador para que la
mujer ejerza su derecho a la decisión libre e informada.
2.8.2 Objetivos de la Consejería
++
Asegurar la decisión voluntaria de la mujer para que se le realicen las acciones
de detección y diagnóstico, garantizando que ha recibido información amplia
de los procedimientos que ha de realizar el personal de salud.
++
Orientar a la mujer de manera precisa y objetiva corrigiendo ideas erróneas sobre
la detección, diagnóstico y tratamiento, así como abordar el concepto del autocuidado de su salud, encaminado éste a reducir la probabilidad de contraer o
desarrollar enfermedades, creando en la mujer la conciencia de que su salud es
tan importante como la de cualquier integrante de su familia, y que es fundamental adoptar conductas favorables y estilos de vida sanos que le permitan
disminuir los factores de riesgo.
41
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
++
Analizar con la mujer las razones por las que debe acudir a realizarse las acciones
de detección de acuerdo a su edad, su situación sociocultural y los factores de
riesgo y crear la conciencia de que su salud es tan importante como la de cualquier integrante de su familia.
++
En caso de diagnosticar a la mujer como sospechosa de alguna patología mamaria y referirla a estudios de ultrasonido o mastografía, es importante apoyar a
reducir su angustia y temor. Es necesario conocer sus sentimientos y preocupaciones para poder apoyarla con información que aclare sus dudas y temores
para asegurar que acudirá al siguiente nivel de atención.
2.8.3 Principios
El personal de salud cuenta con su propio marco de referencia, producto de su formación y
experiencia de tal manera que para desarrollar la consejería aún cuando el contenido de la
información sea semejante, los estilos individuales y profesionales presentarán diferencias, de ahí
la importancia de contar con principios básicos que conduzcan los criterios para garantizar el
respeto a los derechos humanos y la satisfacción de las usuarias. Estos principios son un sustento
filosófico de la consejería y constituyen la parte humana y ética de la atención.
Respeto
Es imprescindible aceptar la individualidad de cada usuaria y considerando sus características
personales no deberá ser comparada, juzgada, regañada o maltratada. Todas las mujeres tienen
derecho de expresar sus dudas, creencias, costumbres y sentimientos. Un ambiente de cordialidad y confianza, permitirá que la usuaria pueda expresar abiertamente su sentimiento e ideas.
Para algunas mujeres la idea de examinar sus mamas las incomoda, les da miedo, miedo de
que se les pueda encontrar algo.
Voluntariedad
A través de la consejería, considerando su condición sociocultural y su situación familiar, se
debe motivar a la usuaria para que utilice su potencial de autodeterminación. La ambivalencia,
depresión, ira y negación son sentimientos que obstaculizan la toma de decisión y la puesta
en práctica de la acción a seguir. El personal de salud debe dar tiempo y reforzar la consejería con el propósito de aclarar dudas y reconocer que la usuaria tiene derecho a tomar sus
propias decisiones.
42
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Veracidad
La o el consejero debe hacer énfasis en la correlación entre los beneficios y las limitaciones de
la autoexploración mamaria mensual, la exploración clínica anual y la mastografía con base
a los factores de riesgo, la edad y las características individuales de cada mujer. En caso de
sospecha o de un diagnóstico de patología mamaria, se debe motivar la corresponsabilidad
de la mujer sobre la importancia de su participación activa en relación a las indicaciones sobre
los estudios a realizarse y el tratamiento prescrito por la o el médico.
L o el consejero debe considerar que la posibilidad de afrontar una enfermedad potencialmente
mortal como el cáncer, puede dar lugar a problemas emocionales que disminuye la calidad de
vida de la mujer. En este caso la información puede ayudar tanto a la paciente como al médico
a tomar decisiones e identificar a las mujeres susceptibles de beneficiarse a través del apoyo
psicológico y hacer la referencia al nivel correspondiente.
Confidencialidad y Privacidad
Durante las acciones de detección, se establece contacto físico y comunicación sobre cuestiones que toca la esfera íntima de la mujer, por lo que es necesario proveer de una atmósfera de
confidencialidad y privacidad, que aliente a la mujer a expresarse con absoluta confianza y
libertad. Es un derecho de la paciente que la información que proporciona se mantenga en
secreto. Se debe contar con un espacio físico y exclusivo, procurar un ambiente cómodo, evitando interrupciones y cuidando la privacidad.
La pesadilla de una mujer puede empezar cuando se descubre cambios anormales en las mamas.
Cualquiera que sea su edad, educación o cultura, la lógica la abandona, la autoconfianza
disminuye, la cotidianidad se rompe. El cáncer de mama amenaza a un órgano íntimamente
asociado a la autoestima, sexualidad, femineidad y a la imagen corporal de las mujeres. Se
ha generalizado el miedo a la deformación que pudiera dejar una cirugía o una mastectomía,
por cuanto trastoca emocionalmente a la mujer, pero prioritariamente están las repercusiones
en cuanto a posibilidades de curación y pronóstico de vida.
La reacción ante la presencia de una tumoración en las mamas, por lo general es de negación y temor, en ocasiones algunas mujeres se niegan a aceptar la gravedad y la urgencia de
recibir atención.
43
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
A menudo se teme a los procedimientos clínicos o existe un miedo generalizado a la atención que
se va a recibir, en otros casos los temores están relacionados con el dolor, con el tratamiento y la
posibilidad de una cirugía que siempre resulta angustiante. Otra situación es la mujer que se encuentra
en etapa reproductiva, cuya preocupación radica en saber si va a poder amamantar, incluso puede
llegar a pensar que no está en condiciones de ser madre. El personal de salud debe imprimir
en el trato a la mujer respeto y empatía y tomar en cuenta los mitos, tabúes y creencias que
giran alrededor del cáncer de mama y hacer las aclaraciones con delicadeza y sensibilidad.
Imparcialidad-Objetividad
La o el consejero no deberá involucrarse en el caso, deberá mantener una actitud objetiva y
sus sentimientos personales distanciados de los de la usuaria, para que sus valores no interfieran
en la visión y decisión de ella. Deberá estar libre de juicios preconcebidos, las actitudes y las
conductas de la usuaria no deberán juzgarse, sólo evaluarse y dar las indicaciones conducentes.
Los principios básicos de la consejería son herramientas que persiguen garantizar calidad
de la atención a través del respeto, voluntariedad, veracidad, confidencialidad, privacidad
e imparcialidad.
La consejería debe proporcionarse a la población, tanto del área rural, como a la del área
urbana que la solicite y ésta debe dar particular atención a la mujer:
++
Mayor de 25 años.
++
Con factores de riesgo.
++
Con sospecha de patología mamaria.
++
En período prenatal.
Acerca del Personal Consejero
La consejería debe ser impartida por el personal médico, de enfermería o de trabajo social que
hayan recibido capacitación específica. El personal de consejería debe esmerarse en ser: empático,
auténtico, cálido, manejar adecuadamente sus propias actitudes y conocimientos generales
sobre el cáncer de mama. Por el contrario no debe transmitir a la mujer apatía, confusión,
impaciencia, depresión, fatiga, enojo o ansiedad.
44
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2.8.4 Actitudes y Barreras de la o el Prestador de Servicios de Salud
Entre las condiciones que se atribuyen a las mujeres para no asistir a la detección del cáncer
de mama están las culturales, sociales y psicológicas, éstas, se refieren a las creencias, a las
actitudes desfavorables y a las barreras basadas en percepciones que las mujeres tienen sobre
su cuerpo, sus mamas, el riesgo de enfermar, el cáncer como enfermedad fatal, las técnicas de
detección, etc. También se encuentran de manera importante barreras que se atribuyen al
personal de salud, emociones y sentimientos negativos, producto de experiencias personales o
indirectas en las que se ha presentado mal trato, indiferencia, indisponibilidad y la falta de
información y asesoría.
La actitud es la forma mental y emocional como vemos las cosas, es una disposición a opinar
favorable o desfavorablemente cuando se enfrenta una idea, circunstancia de la vida o relación humana.
La actitud se compone de: pensamientos, creencias, emociones y determinantes, y tiene que ver
con las normas sociales aprendidas y adquiridas, por ello, es que a través de la actitud se pone
de manifiesto la personalidad, la que es expresada por medio del lenguaje verbal y no verbal.
Lo importante es que el personal de salud conozca e identifique sus actitudes en el trabajo,
para modificar aquellas que obstaculicen el desempeño laboral y por consiguiente la calidad
del servicio que proporciona, asimismo ubicar aquellas barreras que se presentan durante la
atención originadas por los prejuicios personales y el desconocimiento de las bases científicas
que sustentan los servicios de cáncer de mama con la finalidad de corregirlas.
La confianza que el personal de salud genera en la población usuaria desde el primer contacto es
fundamental en lo sucesivo, por ello es importante una actitud de interés y respeto, lo que
caracteriza una mística de servicio. Es trascendental que el personal de salud tenga presente que
los significados de la educación tradicional, el entorno social y cultural que han condicionado
la condición femenina de abnegación y sometimiento, no son inherentes, se construyen, por lo que
pueden modificarse, siendo para ello imprescindible reconocer que el cuerpo humano no sólo
es un cuerpo biológico sobre el cual se puede intervenir para evitar el daño o restablecer la salud,
sino que también es un cuerpo humano sujeto a costumbres, lo cual hace que la tarea diaria
no sea fácil, una actitud positiva es la mejor medicina para combatir cualquier enfermedad.
45
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Mensajes Básicos
++
La actitud del personal de salud ante la población usuaria es determinante
desde el primer contacto.
++
La actitud positiva facilita la comunicación y el trabajo se vive como una realización personal.
++
La consejería es una comunicación bidimensional que se establece con el objetivo,
de apoyar a la usuaria a tomar decisiones sobre su salud y es un soporte para
manejar los sentimientos asociados a estas decisiones.
++
El consejero deberá procurar que la usuaria se sienta cómoda y sienta de verdad
que es importante.
++
Evaluar sus necesidades y considerar sus opciones, permitir que piense las cosas
y las valore, logrará que tenga mayor confianza.
++
Para realizar el proceso se entrenan consejeras/os, pero una capacitación no les
forma, sólo se integran conocimientos para contribuir al proceso de asesoría.
++
No se deben manipular las emociones de las personas, no se trata de proporcionar psicoterapia es solo consejería.
2.9 Seguimiento de Resultados Anormales
Para asegurar el seguimiento de los casos detectados por tamizaje y/o confirmados en la evaluación diagnóstica, las unidades de detección y diagnóstico deben contar con un personaje que
realice acciones de seguimiento, las cuales consisten en:
++
Acceder al sistema de Información para verificar en la lista nominal de casos
sospechosos la captura de las citas de la semana en la agenda, y su envío vía
correo electrónico a la persona responsable del programa en la jurisdicción.
++
Agendar las citas y realizar la coordinación con el primer nivel y la unidad de
diagnóstico, para asegurar la evaluación diagnóstica.
++
Realizar las gestiones y coordinación para la referencia de casos confirmados
al tratamiento oncológico. En caso de mujeres sin derechohabiencia, orientar
y apoyar las gestiones, para el acceso al Fondo de Protección Contra Gastos
Catastróficos (FPcGC).
46
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Dar seguimiento a los tiempos de atención, verificando la asistencia de las y los pacientes a sus
citas y en su caso, coordinarse con el primer nivel para realizar visitas domiciliarias, reconquista
o autopsias verbales.
Visitas Domiciliarias
Realizar visita domiciliaria de las pacientes que difieran o abandonen el tratamiento, reforzar
la consejería si es posible resaltando la importancia de los estudios, entregar las cartas e indicar
a la paciente o al familiar que recibe, que se debe presentar 15 minutos antes de la hora programada para sus estudios. Registrar la información en los campos de resultados de la visita.
Entregar al director de su centro de salud o responsable de la actividad, para que a su vez, se
envíen a la persona responsable del programa en la jurisdicción y se capturen en el sistema
de información.
La o el responsable del programa en la jurisdicción recibe vía telefónica o correo electrónico
información preliminar de resultados de visitas domiciliarias de casos fallidos, analiza espacios
disponibles de atención en la semana programada, solicita a la o el asistente médico de la
unidad de diagnóstico la programación de nuevos casos. Recibe programación de nuevos casos,
genera sus cartas de invitación, las imprime y las envía a directores y directoras de centros de
salud. Recibe resultados de nuevas visitas, captura su información en el sistema e informa a el
o la asistente médica.
Asistente Médica
Accesar al Sistema de Información y generar, en su caso cartas de invitación, captura de acuerdo
a espacios disponibles nuevas citas de otras pacientes e informa a la persona responsable del
programa en la jurisdicción.
Director/a de Unidad de Primer Nivel
Recibe y entrega nuevas cartas de invitación a estudios adicionales al personal de enfermería
y trabajo social.
Personal de Enfermería y Trabajo Social
Tres días hábiles antes de la semana programada, realizan visitas domiciliarias y entregan sus
resultados a la o el responsable del programa en la jurisdicción.
47
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
2.10 Control de Calidad
Para garantizar la calidad en los procesos del Modelo de Atención para la Detección y
Diagnóstico de Cáncer de Mama, el personal involucrado en el programa debe implementar
procedimientos de mejora continua; así como acciones que fomenten la interacción entre cada
uno de los procesos que lo integran en los cuales se encuentran: Promoción de la salud, invitación
personalizada, tamizaje, estudio de caso probable, sesión conjunta pre y post, y referencia de
caso confirmado.
Figura 2 .10.1 Control de Calidad en el Modelo
Requerimientos
Estructura / Proceso / Resultado
De la Detección
a la Confirmación Diagnóstica
Del Caso Confirmado
al Tratamiento
Del Seguimiento
a la Contra-Referencia
Indicadores: Eficacia, Eficiencia, Satisfacción
Indicadores de gestión de calidad
El ciclo de mejora continua sólo es posible cuando se registra la información, se mide y se
analiza. El análisis debe de realizarse con el enfoque de las 6 “M”:
++
Money: Recursos financieros.
++
Men: Recursos humanos.
++
Material y maquinaria.
++
Metodología.
++
Manejo de información.
++
Monitoreo.
48
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
En el control de calidad se deben identificar cinco elementos:
1. Sistema de gestión de recursos humanos.
2. Sistema de gestión de recursos materiales y equipo.
3. Sistema de monitoreo.
4. Sistema de gestión de calidad.
5. Sistema de notificación.
2.10.1 Sistema de Gestión de Recursos Humanos
Debe garantizar la existencia del recurso humano específico, con el perfil idóneo para el personal
que labora en el programa y en la red de mastógrafos; así como, prever la posibilidad de personal
suplente para cubrir incapacidades, permisos del personal titular, vacaciones, etc.
Debe garantizar la capacitación y la calificación del personal especializado en el tamizaje y
la confirmación diagnóstica (Calificación de Tecnicas/os Radiólogos y Médicas/os Radiólogos
y Anatomo-patólogos); así como, el desarrollo del recurso humano.
Los requisitos administrativos y técnicos del personal directamente involucrado en el modelo,
a continuación se describen por tipo de personal:
Personal Técnico en Radiólogía
Requisitos Administrativos:
1. Debe tener cédula profesional, que lo certifique como técnica/o radióloga/o general.
2. Acreditar adicionalmente la capacitación especifica en mastografía, curso tutorial
o demostrativo (teórico-práctico).
Requisitos Técnicos:
1. Conocer las dosis de radiación en la mastografía y disminuir al mínimo la exposición.
2. Estar capacitada/o para obtener imágenes de buena calidad (al menos en el 97%
aceptables para la interpretación, menos de 3% técnicamente inadecuadas).
49
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
3. Estar capacitada/o para tomar las proyecciones adicionales necesarias. (Opcional
para el personal técnico radiólogo de tamizaje, obligatorio para el de evaluación
y confirmación diagnóstica).
4. Conocer equipos convencionales y digitales, reveladoras y conocer la película
radiográfica de mama.
5. Ser responsable de realizar las actividades que controlan la calidad de la imagen
(ver anexo 5.7 tabla 1).
6. Estar capacitada/o en la adecuada ubicación del control automático de
la exposición.
7. Estar certificada/o en técnica mamaria, se requiere al menos la realización de 150
mastografías de calidad. 7
8. Debe ser capaz de crear un ambiente adecuado para la paciente, informando
oportunamente la técnica del estudio a la paciente.
9. Debe declarar la mastografía inadecuada por las siguientes razones:
˜˜ Parte de la mama no se observa.
˜˜ Compresión inadecuada con imágenes de pobre calidad.
˜˜ Imagen borrosa, corrida, no nítida o no suficientemente clara.
˜˜ Revelado incorrecto.
˜˜ Exposición inadecuada.
˜˜ Artificios que oscurecen la imagen del tejido.
˜˜ Anotaciones incompletas o incorrectas.
˜˜ Placa velada.
Si el resultado es inadecuado debe repetir el estudio.
50
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Personal Médico Especialista en Radiólogía
Requisitos Administrativos:
1. Médica/o radiólogo.
2. Título y cédula profesional de médica/o-cirujano.
3. Diploma de la especialidad en radiología expedido por una institución de salud
o académica reconocida.
4. Cédula de especialista en radiología e imagen.
5. Certificada/o por el Consejo para la práctica en imagen mamaria (opcional para
el radiólogo de tamizaje, obligatorio para quien esté adscrito a la unidad de
evaluación y confirmación diagnóstica).
6. Calificada/o para la prestación de servicios en Cáncer de Mama.
Responsabilidades de la o el Médico Radiólogo:
1. Vigila los aspectos de calidad en la imagen mamaria.
2. Vigila y mantiene actualizado el programa de protección radiológica.
3. Retroalimenta y da educación continúa al personal técnico.
4. Supervisa los informes de control de calidad del personal técnico semanalmente.
5. Supervisa las actividades del personal técnico.
6. Mantiene actualizados los registros del control de calidad.
7. Realiza oportunamente la interpretación de las mastografías (óptimo y aceptable
en menos de 15 días corrientes o 10 días hábiles).
8. Realiza auditorias interna y externa, para asegurar la calidad del servicio.
9. Es responsable de la seguridad radiológica y la seguridad de operación y por
lo tanto del permiso de licencia de operación.
Requisitos Técnicos:
1. Debe tener documentado, al menos 2 meses de trabajo en lectura de mastografías.
2. Interpretar por lo menos 5,000 mastografías anuales para conservar su habilidad
en la identificación de anormalidades y reconocimiento de imágenes normales.
3. Dedicar una gran parte de su desempeño profesional al diagnóstico mamario.
51
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
4. Conocer los conceptos y actividades esenciales del tamiz y diagnóstico del
cáncer de mama.
5. Ser competente en otras técnicas de imagen mamaria (ultrasonido y resonancia
magnética).
6. Ser competente en la realización de biopsias (aguja de corte gruesa).
7. Trabajar en equipo con técnicos, radiólogos, patólogos, cirujanos y personal
de enfermería.
8. Desarrollar un plan de capacitación continua interna en el servicio, con la participación de las/los técnicos radiólogos.
El buen desempeño de una o un radiólogo se manifiesta en:
1. Altos estándares de calidad en la lectura de imagen.
2. Experiencia laboral dedicada/o al diagnóstico de mama.
3. Número de casos diagnosticados por año.
4. Número de mastografías interpretadas por año.
5. Asistir por lo menos una vez al año a cursos de actualización.
Cirujanas/os Especialistas en Mama
Cada unidad de diagnóstico debe tener coordinación con personal médico especialista en
cirugía de mama, puede ser personal especialista en cirugía general, ginecología, oncología ó
senología. Este personal debe estar capacitado y calificado para realizar estos procesos, debe
tener el aval de la Secretaria de Salud y ser aceptado por la comunidad médica para garantizar la referencia de verdaderos casos confirmados.
Deben tener los siguientes requisitos:
1. Contar con título y cédula profesional.
2. Certificada/o por su Consejo para el ejercicio de su profesión.
3. Con experiencia en la atención de pacientes con cáncer mamario.
4. Trabajar en equipo de manera activa en la discusión de los casos pre y posquirúrgicos (semanalmente).
5. Con capacidad de comunicar el diagnóstico a la paciente y ofrecer los planes
de tratamiento.
52
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Anatomopatóloga/o
Preferentemente, debe laborar en la unidad que evalúa el diagnóstico de los casos sospechosos,
o en el centro oncológico o laboratorio de anatomía patológica de referencia.
Requisitos Técnicos:
1. Médica/o anatomopatóloga/o con entrenamiento en patología mamaria en un
centro oncológico de referencia.
2. Experiencia como patóloga/o por 1 año y con entrenamiento en patología
mamaria, además de estar calificada/o para la prestación del servicio (Curso
de Validación y Calificación de radiólogos y anatomopatólogos de la Secretaria
de Salud, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva y
el Instituto Nacional de Salud Pública.
3. Revisión de por lo menos 150 casos de cáncer de mama al año.
4. Entrenamiento en inmunohistoquímica en el procesamiento y evaluación de
marcadores tales como Receptores de Estrógenos, Progesterona y HER2 Neu.
5. Ser reevaluada/o cada 3 años por patólogas/os especialistas en patología mamaria. (sugerencia se deberá crear como subespecialidad la evaluación integral
de la patología mamaria para anatomopatólogos).
6. Integrarse al trabajo de equipo multidisciplinario en la discusión de casos clínicos
pre y posquirúrgicos.
7. Formar parte del equipo de control de calidad en la infraestructura de laboratorios, informe histopatológico, certeza diagnóstica y evaluación de marcadores
de inmuno histoquímica.
8. Participar activamente en la realización de auditorías.
9. Realizar cursos de capacitación para formación de patólogas/os generales en el área.
10.Interpretar y clasificar biopsias con aguja de corte.
11. Interpretar y clasificar citología mamaria.
12.Conocer biopsias guiadas por imagen.
13.Usar espécimen radiográfico.
14.Conocer y diagnosticar biopsias quirúrgicas.
15.Conocer especimenes obtenidos por resección quirúrgica con fines terapéuticos.
53
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
16.Tener conocimientos y trabajar de acuerdo a las guías para patólogos de enfermedades de la mama.
17.Tener experiencia en evaluar los factores pronósticos.
18.Conocer las patologías hereditarias del cáncer de mama.
19.Conocer sobre sarcomas, linfomas y tipo de tumores raros de la mama.
20.Tener conocimiento de patología del cáncer de mama en varones.
21.Tener conocimiento de metodología e interpretación de test predictivos, incluyendo receptores hormonales y HER2.
2.10.2.Sistema de Gestión de Recursos Materiales y Equipo
Debe garantizar la existencia del equipo necesario, así como su mantenimiento con la finalidad
de permitir el cumplimiento de las tareas que requiere cada proceso del modelo de manera continua;
por lo que debe incluir pólizas de mantenimiento del equipo contratadas con las empresas fabricantes del mismo y un sistema logístico del material consumible con base en consumos mensuales
promedios; en el que además, se disponga de un colchón de reserva para evitar el desabasto.
2.10.3 Sistema de Monitoreo e Indicadores de Desempeño
Uno de los elementos indispensables en el modelo de detección de cáncer de mama, es el monitoreo y seguimiento sistemático a través de indicadores de proceso y resultados, que tienen como
fuente de información el registro nominal de las variables básicas de las actividades realizadas
en los diferentes procesos del modelo de detección; por lo que es fundamental el registro de
cada una de ellas en el sistema de Información.
Las variables son los componentes de las fórmulas de los indicadores de desempeño, los cuales
son la herramienta que nos facilitan la evaluación de los procesos, que implican actividades y
tareas realizadas por el personal involucrado en el modelo de detección, estos indicadores
reflejan la situación actual de la prestación del servicio, nos hace conscientes sobre la realidad
de la situación, nos permiten tener un diagnóstico permanentemente actualizado y nos orientan
en la toma de decisiones.
54
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
En el siguiente cuadro se clasifican según los procesos los indicadores que evaluarán las actividades del modelo.
++
% de pacientes sin invasión ganglionar de 70 o más.
++
Tasa de carcinoma in situ de 10 a 20.
++
Oportunidad de la atención médica para el inicio del tratamiento.
Figura 2 .10.3.1 Estándares de Referencia
Procesos delNombre
Indicador
% de Mujeres invitadas al tamizaje.
Invitación
Efectividad de la
invitación.
Cobertura de detección con
exploración clínica.
Detección por
exploración
clínica
Indice de anormalidad por
exploración clínica.
Cobertura de detección con
mastografía.
Detección por
mastografía
Índice de retención para el tamizaje.
Mastografías
adecuadas.
Productividad
promedio de
mastografías.
Fórmula
Mujeres nunca tamizadas por mastografía
Mujeres
N° de mujeres con invitación personalizada
que acudieron a su cita
Total de mujeres citadas por invitación
personalizada
N° de mujeres asintomáticas de 25 a 69 años
con exploración clínica en el último año
N° de mujeres de 25 a 69 años
N° de mujeres asintomáticas a las que se les
realizó exploración clínica y resultaron con
tumor palpable o signos sugestivos de cáncer
de mama en el período
Total de mujeres a las que se les realizó
exploración clínica
N° de mujeres asintomáticas de 50 a 69 años
con mastografía en el último año
N° de mujeres de 50 a 69 años
N° de mujeres tamizadas por 1a vez con
resultados B1 y B2 que asisten a tamizaje por
segunda vez 2 años después
Total de mujeres tamizadas por 1a vez
hace 2 años
N° de mastografía de tamizaje con calidad
adecuada para interpretación
Total de mastografía de tamizaje realizadas
N° de mastografías realizadas en el mes
N° de mastógrafos
N° de días hábiles en el periodo evaluado
(210 días hábiles en el año, 17.5 días por mes)
55
Estandar
x100
Acorde a metas
x100
x100
2008 15%
2009 20%
2010 25%
2011 30%
2012 35%
x100
x100
2008 10.5%
2009 14.4%
2010 16.8%
2011 19.2%
2012 21.6%
x100
x100
> 97%
x100
24
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Procesos delNombre
Indicador
N° de mastografías
interpretadas por
radióloga/o en el año.
Interpretación
Índice de anormalidad
por Mastografía.
Índice de imágenes
adicionales.
Oportunidad de
la referencia.
Estudio de
caso probable
N° de consultas
de evaluación
diagnóstica por
radióloga/o
especializada/o
en mama.
Efectividad de la
invitación al
diagnóstico.
Eficiencia en el
diagnóstico.
% de casos analizados
en sesión conjunta pre
- operatoria.
Sesión
conjunta
pre y post
Referencia
de caso
confirmado
% de casos analizados
en sesión conjunta
post-operatoria.
Oportunidad para
el diagnóstico.
Cáncer invasor
pequeño incluir tasa
de cáncer in situ.
Fórmula
Estandar
Sumatoria de mastografías de tamizaje interpretadas
específicamente por cada radióloga/o Sumatoria.
12,000
Mastografías de tamizaje con resultado con
resultado BIRADS 3, 4 y 5
x100
3 a 7%
x100
< 3%
x100
90%
Sumatoria de consultas de evaluación y confirmación
diagnósticas otorgadas en el año específicamente por
cada radióloga/o especializada/o en mama
2,500
Total de mastografía de tamizaje realizadas
Mastografías de tamizaje con BIRADS 0
Total de mastografía de tamizaje realizadas
Total de mujeres con BIRADS 4 y 5 referidas
para evaluación diagnóstica en menos de 5 días
Total de mujeres referidas con BIRADS 4 y 5
N° de mujeres invitadas a estudios
adicionales que acudieron a su cita
Total de mujeres citadas
Mujeres que recibieron el diagnóstico
después de una visita
Total de mujeres referidas para
evaluación diagnóstica
N° de casos analizados en sesión conjunta
antes de cualquier procedimiento quirúrgico
Total de mujeres referidas
N° de casos analizados en sesión conjunta
después de cualquier procedimiento
quirúrgico con fines de diagnóstico
o de tratamiento
Total de mujeres a las que se les realizó un
procedimiento quirúrgico con fines de
diagnóstico o de tratamiento
Total de mujeres referidas con diagnóstico
definitivo en menos de 5 días
Total de mujeres referidas para evaluación
diagnóstica
Nº de mujeres tamizadas con tumor
igual o menor a 10mm
Total de mujeres tamizadas con cáncer
invasor
56
x100
>90%
x100
>90%
x100
x100
x100
>90%
x100
>25%
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
La evaluación deberá realizarse de la siguiente manera:
¿Quiénes deben de realizarla?
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Nivel Federal o Central de las
Instituciones del sector Salud, Nivel Estatal o Delegacional (Director/a de Servicios Estatales
de Salud, Jefe/a Delegacional, Departamento de Salud Reproductiva, Responsable Estatal del
Programa), Responsables del programa en la jurisdicción o Coordinadoras/es Médicos Jurisdiccionales y Directoras/es de Unidades de Detección, Unidades de Diagnóstico, Hospitales,
Unidades de Primer Nivel.
¿Cada cuándo se realiza?
Permanentemente cada mes.
¿Cómo deben de realizarla?
1. Accesar al Sistema de Información de Cáncer de la Mujer SICAM - PROMAMA
o equivalente institucional y tomar la información de los cuadros fijos de salida.
2. Analizar los logros.
3. Identificar obstáculos y facilitadores que influyen en el cumplimiento.
4. Tomar decisiones que permita solucionar la desviación al cumplimiento de los
valores esperados de los indicadores.
5. Analizar y proponer posibles alternativas de mejoras.
Sistema de Notificación
1. Realizar oficios de reconocimiento por su cumplimiento en los indicadores de
desempeño y enviarlos a las/los responsables según niveles de organización.
2. Realizar oficios de solicitud de cumplimiento e indicaciones de probables alternativas de solución; o en su defecto acuerdos establecidos.
57
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Promoción
Evaluación
Diagnóstica
Tamizaje
Referencia
Médico
Unidades Médicas
de Primer Nivel
Centro de Llamado
Asistente del Área
de Detección
Responsable
del Programa
Sala de
Mastografía
Centro de Lectura
Regionaliza,
coordina y difunde
Distribucion
de Unidades
de Salud
Responsable
Estatal
del Programa
UNEME
DEDICAM
Jefe/a del
Departamento de
Salud Reproductiva
en los Estados
Servicio
Imagenología de
un Hospital
Centro
de Invitación
para la Entrega de
Resultados
Evalúa
Gestionan
Recursos
Económicos
Centro
de Invitación para
la Entrega de
Resultados
58
3. Anexos
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
3. Anexos
Anexo 1
Clasificación BIRADS
El resultado del estudio de mastografía diagnóstica y de tamizaje debe reportarse de acuerdo a la clasificación de BIRADS para mastografía de tamizaje:
Hallazgos
PredicClasificación Valor
tivo Positivo
Comentarios
Un hallazgo no catalogable
en ninguna de las otras
categorías sin la realización
de pruebas complementarias.
0
13%
Tras la realización de pruebas complementarias a la mamografía base
(ampliaciones, magnificaciones, masajeo
previo de la mama, incluso ecografía),
deberá ser catalogada en las otras
categorías definitivas, de la 1 a la 5.
Mama normal
(negativa a cáncer).
1
0%
Se recomienda control periódico habitual.
Hallazgos benignos.
2
0%
Se recomienda control rutinario
periódico.
Hallazgos probablemente
benignos.
3
<2%
Hallazgo que no tiene el
aspecto típico de malignidad, pero la probabilidad
de malignidad es lo suficientemente alta para que la
biopsia deba ser considerada.
4
15-30%
Hallazgo maligno.
5
95%
61
Se recomienda control a los 6 meses
y adicionales si precisa durante 2 años o más, para demostrar la
estabilidad de la lesión.
Se sugiere biopsia excisional o con previo marcaje.
Se requiere biopsia.
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Anexo 2
Variables de la Solicitud de Estudio Histopatológico
Número del estudio:
Nombre:
No. de Folio del Seguro Popular:
Dirección:
Sexo:
Edad:
Historia Clínica y hallazgos (incluye lado, posición, tipo de lesión (calcificación),
distancia con respecto al pezón.
Localización de la lesión:
•Por imagen mastógrafica
SI
NO
•Por ultrasonido
SI
NO
•Por resonancia
SI
NO
0
1
2
3
Resultado de Imágenes BIRADS:
Tipo de espécimen:
Método de localización Arpón:
Radiografía del espécimen Otros:
Lesión observada en la RX del espécimen SI
NO
SI
NO
Fecha
Médica/o solicitante:
Firma 62
4
5
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
Anexo 3
Responsabilidades del Personal Técnico
en la Calidad de la Imagen Mastográfica
El resultado del estudio de mastografía diagnóstica y de tamizaje debe reportarse de acuerdo a la clasificación de BIRADS para mastografía de tamizaje:
Tiempo
Requerido
Frecuencia
Mínima
• Limpieza de cuarto oscuro.
5 minutos
Diaria
• Control de calidad del procesador de películas.
20 minutos
Diaria
Pruebas
Diaria
• Sistema de identificación de películas.
• Limpieza de pantallas intensificadoras.
10 minutos
Semanal
• Limpieza de Negatoscopios.
10 minutos
Semanal
• Evaluación de imágenes con maniquíes de acreditación (ACR).
30 minutos
Semanal
• Revisión visual del equipamiento e instalaciones.
5 minutos
Mensual
• Análisis de estudios repetidos.
60 minutos
Trimestral
• Análisis de la retención del fijador en la película.
5 minutos
Trimestral
• Velo en el cuarto oscuro.
10 minutos
Semestral
• Contacto Pantalla-película.
30 minutos
Semestral
• Comprensión manual y automática.
10 minutos
Semestral
Fuente: La mama en imagen. Dra. Luz Venta.
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4. Bibliografía
Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama
4. Bibliografía
1. Manual Centros de llamado Detección Oportuna de Cáncer de Mama,
Secretaría de Salud, CNEGySR.
2. Manual Operativo de la Unidad Médica Estacional para la Detección de
Cáncer de Mama, Secretaria de Salud, CNEGySR.
3. Anteproyecto de Modificaciones de la NOM 041, 2009.
4. Manual Operativo de Centros de Lectura, Secretaría de Salud, CNEGySR.
5. Broeders M., Codd M., et. al. Guía Epidemiológica de Garantía de Calidad
en el cribado del Cáncer de Mama. En: Guías Europeas de Garantía de
Calidad en Cribado Mamográfico 3ª edición. Comisión Europea 2005.
6. National Cancer Institute. PDQ health Professional Versión 01092008.
7. European Journal Of Cancer 43 (2007) 660-675.
8. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and
diagnosis. Fourth Edition. European communities, 2006.
9. IARC Handbooks Of Cancer Prevention Volume 7. Breast Cancer Screening.
Harri Vainio, Franca Bianchini, Oxford University Press, 2002.
10.Vilar Bonacasa y Cristina Roig Salgado. Clasificación BI-RADS. Boletín
Oncológico 2010; 22-26.
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