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Virus Influenza A(H1N1)pdm09, ¿qué debemos saber de ella? Virus Influenza A(H1N1)pdm09, ¿qué debemos saber de ella? Alejandro Martínez García1. Rafael Martínez Nogueras2. Lina Lucía Martín Hita2 1 UGC de Anestesia. 2UCG de Enfermedades Infecciosas, Microbiología Clínica y Medicina Preventiva Interniveles. Complejo Hospitalario de Jaén. RESUMEN ABSTRACT La infección por virus Influenza A(H1N1) pdm09 se asocia con una morbilidad importante principalmente en niños y adultos jóvenes. Aunque la mayoría de los pacientes presentan cuadros clínicos autolimitados de gravedad moderada y sin complicaciones significativas, algunos desarrollan cuadros clínicos muy severos, caracterizados en su mayoría por neumonías, exacerbaciones de enfermedad pulmonar crónica o necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, y que pueden tener un desenlace fatal. El objetivo de este manuscrito es realizar una revisión de la literatura especializada y aportar una visión actualizada de la infección y sus características epidemiológicas. Influenza A(H1N1) pdm09virus is associated with important morbidity in children and young adults. Although most patients have self-limited moderate symptoms without significant complications, some of them develop severe clinical conditions characterized by pneumonia, exacerbation of Chronic Lung Disease, ICU admission, and in worst cases result in death. The aim of this manuscript is to review the recent literature about this pathology. PALABRAS CLAVE KEY WORDS Influenza A, H1N1, Flu, Epidemiology. Influenza A, H1N1, gripe, epidemiología 1. INTRODUCCIÓN: Las epidemias de gripe son responsables cada año de un incremento significativo en las tasas de hospitalización y de la mortalidad asociada a todas las causas durante los meses de otoño-invierno. Clásicamente consideramos especialmente vulnerables a los individuos mayores de 65 años, y a aquéllos menores de esa edad con alguna condición clínica especial que los predisponga a padecer una gripe complicada1. Se estima que anualmente 500 millones de personas en todo el mundo enferman de gripe, de las cuales 3 a 5 millones se complican, causando entre 250.000 y 500.000 muertes2. La variabilidad interanual de la cepa virus Influenza predominante, marcará el devenir epidemiológico y su morbi-mortalidad asociadas3. El objetivo de manuscrito es realizar una revisión de la literatura acerca de los orígenes epidemiológicos del virus Influenza A(H1N1) pdm09, su clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención. 2. EPIDEMIOLOGÍA El virus pandémico Influenza A/H1N1 2009 o A(H1N1)pdm09, fue identificado por primera vez en humanos en Marzo de ese año en Méxi- marzo 2015 · p. 3 INTERNET co. El 17 de Abril de 2009, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU confirmaron los 2 primeros casos de infección humana por esta nueva cepa de virus Influenza A/H1-N1 en 2 pacientes pediátricos residentes en California4. Para Junio de 2009, la infección ya había mostrado una rápida transmisión persona-persona y virulencia en más de 70 países en todo el mundo. Todo ello provocó que el 11 de Julio de ese mismo año la Organización Mundial de la Salud (OMS) elevara su alerta al nivel más alto, declarando la fase 6 o fase de pandemia, informando acerca de la amplia transmisión comunitaria en al menos dos continentes5. En España, de acuerdo con las recomendaciones del Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades, el Sistema de Vigilancia de Gripe mantuvo su actividad durante el verano de 2009. La circulación del nuevo virus Influenza A(H1N1)pdm09 se detectó por primera vez en la semana del 24 al 30 de mayo de 2009 por la Red de Médicos Centinela de la Comunidad Autónoma de Madrid y 2 semanas después por la Red de Médicos Centinela de Navarra, propagándose posteriormente al resto del territorio nacional en poco tiempo6. En total, en España se confirmaron 757,820 casos de Influenza A(H1N1)09 durante el año 2009; lo cual se tradujo en términos económicos en un coste sanitario estimado en 144.773.577 € 13. 3. CLÍNICA: 3.1 Incubación y contagio: El periodo de incubación de la infección por Influenza A(H1N1)pdm09 es aproximadamente de entre 1,4 y 4 días, siendo similar al de la gripe estacional descrito entre 1 – 2,4 días 3644 . El periodo de contagio generalmente aparece desde un día antes del inicio de los síntomas y dura al menos hasta que se resuelven los últimos síntomas. El pico de carga viral ocurre en la mayoría de los casos el mismo día en que comienzan los síntomas, y gradualmente va disminuyendo desde entonces. En total, se trata de un periodo comprendido en adultos entre p. 4 · marzo 2015 4 y 8,5 días como señalan estudios como el de Zhou et al39, Winzer et al45 o Feng et al46 en 2010. Sin embargo, en niños y adultos jóvenes puede ser de 10 o más días de duración47, 48 y en inmunodeprimidos puede llegar hasta varias semanas49. 3.2 Afectados Si la comparamos con los grupos de población más afectados clásicamente por la gripe estacional, la infección por Influenza A(H1N1) pdm09 registró mayores tasas de ataque en niños menores de 15 años y adultos jóvenes7-10. Hay estudios descritos donde más del 60% de los casos informados se produjeron entre personas de 10 a 29 años, y sólo un 1% en mayores de 65 años8. Estas tasas tan bajas de infección en mayores de 60 años han sido estudiadas por varios grupos de investigación que ofrecen como posible explicación la falta de reactividad de los anticuerpos al nuevo virus, que sí existe en personas más jóvenes 50-52, sin poder establecer mayores conclusiones. Estudios sobre el sexo del afectado, no han evidenciado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sintomatología, severidad de la enfermedad, pronóstico o tasas de hospitalización entre los individuos enfermos 5357 . 3.3 Espectro clínico La infección gripal por virus Influenza A (H1N1)pdm09 presenta una variabilidad clínica interpersonal muy importante. En la mayoría de los casos, la enfermedad se presenta en forma de cuadros benignos y autolimitados, caracterizados por la aparición abrupta de fiebre y de síntomas respiratorios tales como rinitis, tos o congestión nasal. Por tanto, en los primeros estadios de la infección, resulta indistinguible de una enfermedad respiratoria viral común 56, 60-63 . Los síntomas más comunes en las series consultadas fueron la fiebre y la tos. La severidad de los síntomas tiende a ser más alta en los primeros 4 días, con un pico al segundo; pero éstos se resuelven rápidamente con terapia con oseltamivir en la mayoría de los casos. Las Virus Influenza A(H1N1)pdm09, ¿qué debemos saber de ella? infecciones respiratorias de menor gravedad se resuelven sin tratamiento en un periodo de aproximadamente dos semanas64. De acuerdo con la revisión sistemática de la literatura de Khandaker y cols sobre la características clínicas del virus Influenza A/H1N1 basada en los criterios de enfermedad influenza-like establecidos por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, la tos y la fiebre fueron los síntomas más prevalentes, documentándose en más del 80% de los casos recogidos. En esta revisión, tos (84,9%), fiebre (84,7%), dolor de cabeza (66,5%), rinorrea (60,1%), y mialgias (58,1%) fueron los síntomas más comunes en los casos de infección por Influenza A/H1N1 8. Los síntomas gastrointestinales, especialmente la diarrea, se presentaron en mayor número en infectados por virus A(H1N1)pdm09 si lo comparamos con la gripe estacional. Estos hallazgos pueden reflejar una mayor tasa de replicación viral local o un daño indirecto al tracto digestivo 71-73. Sin embargo, en la revisión sistemática de Khandaker et al8, la prevalencia de diarrea entre los casos de infección por A (H1N1) fue del 13%, lo cual es comparable a lo publicado sobre la gripe estacional (13% y 14% para influenza A y B, respectivamente, y 10% para A(H1N1)pdm09 en el mismo estudio de Hawkes et al. 69) No obstante, existe un número nada despreciable de casos que presentan como principal complicación severas neumonías virales que asocian cuadros de insuficiencia respiratoria de muy rápida e impredecible evolución, y que pueden comprometer seriamente la vida del paciente. Durante la primera ola de enfermedad por A(H1N1)pdm09 en EEUU, las tasas de hospitalización fueron aproximadamente de un 8,3% de todos los casos confirmados. Adem|s, de dichos casos hospitalizados hay series que indican desde un 3,4- 44% de ingresos en UCI, y un 0,5-21,4% de muertes 65-68. 3.4 Población infantil En menores de 2 años, la infección por Influenza A(H1N1) se ha relacionado con un alto riesgo de deshidrataciones severas, shock, coinfecciones bacterianas, y complicaciones neu- rológicas tales como la encefalopatía o la encefalitis. La media de duración de la fiebre por A(H1N1)pdm 09 en esta población se estimó en 3 días, resolviéndose generalmente en 8 días en el 95% de los pacientes39, 69. Aquellos que presentaron alguna complicación neurológica generalmente se recuperaron por completo, pero se han informado casos de síndromes convulsivos residuales y déficits cognitivos significativo, sobre todo en aquellos que padecieron encefalitis necrotizantes, que afectaron a los ganglios basales70. Los síntomas respiratorios agudos son los que aparecen con mayor frecuencia y los que tardan más en resolverse, presentado disnea o taquipnea un 31,2% de los casos, siendo más común en hospitalizados (51,6%) y en ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (61,5%). Por otro lado, también presentaron con cierta frecuencia conjuntivitis, epistaxis u otitis media8. La neumonitis viral difusa con hipoxemia y síndrome de distress respiratorio agudo (4972%) fueron las condiciones clínicas m|s comunes que llevaron a los enfermos pediátricos a ingresar en la UCI 66. 3.5 Otras manifestaciones: En la literatura científica consultada también aparecen publicados casos esporádicos de manifestaciones atípicas incluyendo aquellas con complicaciones neurológicas tales como convulsiones, encefalitis, encefalopatía, hemiplejia, cuadraparesia, mielopatía aguda, y ataxia13, 53, 70, 72-67. Otras complicaciones informadas fueron miocarditis51, insuficiencia cardiaca62, 58, linfohistiocitosishemofagocítica55-54, Síndrome de Guillain-Barré62, miositis y rabdomiolisis59. 4. HALLAZGOS DE LABORATORIO En la mayoría de los casos reportados en la revisión de Cao et al 43, los pacientes afectados por el A(H1N1)pdm09 presentan niveles normales e incluso bajos de leucocitos. Por otro lado, dicha linfopenia se presenta tanto en adultos (68,1%) como en niños (92,3%), y marzo 2015 · p. 5 INTERNET típicamente ocurren en el segundo día de infección, resolviéndose aproximadamente en el séptimo43. Los hallazgos radiológicos en los casos de neumonía por Influenza A/H1N1 no siguen ningún patrón específico e incluye en su mayoría un patrón intersticial, alveolar o mixto difuso61, 42,41. La tomografía computerizada de tórax parece ser más sensible en la detección de consolidaciones neumónicas, especialmente en pacientes inmunocomprometidos40, donde se encuentran con frecuencia áreas en vidrio deslustrado, signos del broncograma aéreo, engrosamientos peribronquiales38, y consolidaciones alveolares40, 37. Detección de ARN viral en un extracto de muestra clínica respiratoria. Detección de antígenos virales en muestra clínica respiratoria, (inmunofluorescencia directa o inmunocromatografía). Respuesta específica de anticuerpos frente a los diferentes tipos y subtipos virales: Aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos neutralizantes frente a virus de la gripe. Este criterio supone la necesidad de tomar y ensayar en paralelo una muestra de suero cuya extracción coincidirá con la fase aguda de la enfermedad y una segunda muestra de suero en la fase convaleciente de la enfermedad estimada a partir de 10-15 días desde el inicio de síntomas. 5. DIAGNÓSTICO Según el documento de la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud para la vigilancia de casos graves confirmados de virus de la gripe en Andalucía para la temporada 2014-15 22, se establecen los siguientes criterios: 5.1. Criterios clínicos Se definen los casos graves hospitalizados de gripe como aquellas personas que presentan un cuadro clínico compatible con gripe y que requieren ingreso hospitalario por la gravedad clínica que presentan y/o por complicaciones tales como neumonía, fallo multiorgánico, shock séptico o ingreso en UCI. 5.3 Recogida de muestras El tipo de muestras del tracto respiratorio superior que pueden ser recogidas son: Frotis nasal, faríngeo o nasofaríngeo, aspirado nasofaríngeo o lavado nasal. Los frotis y aspirados nasofaríngeos, son las mejores muestras para el aislamiento viral o para la detección del ARN viral mediante la RTPCR. Se pueden recoger un frotis nasal y otro faríngeo, o uno faríngeo y otro nasofaríngeo, y combinarlos en un mismo vial con medio de transporte de virus (MTV). En estos pacientes graves, se puede valorar la posibilidad de enviar muestras tracto respiratorio inferior como BAL o broncoaspirado. Personas que desarrollan el cuadro anterior durante su ingreso hospitalario por otro motivo 5.2 Criterios de Laboratorio Al menos uno de los cuatro siguientes: Aislamiento del virus de la gripe en células MDCK (línea celular de epitelio de riñón canino o de mono, Madin-Darby) a partir de una muestra clínica respiratoria. p. 6 · marzo 2015 Ilustración 1. Recogida de muestras. Frotis nasal Virus Influenza A(H1N1)pdm09, ¿qué debemos saber de ella? 1.6 FACTORES DE RIESGO Son especialmente susceptibles de padecer un cuadro clínico grave de gripe los adultos mayores de 65 años, o personas de cualquier edad con una condición clínica especial que le predisponga a padecer una gripe complicada, tales como22, 30: Enfermedades crónicas cardiovasculares: sobretodo la insuficiencia cardiaca congestiva. La Hipertensión arterial ha demostrado ser un factor de riesgo independiente. Enfermedades crónicas pulmonares: incluyendo displasia bronco-pulmonar, fibrosis quística, EPOC y asma. Enfermedades metabólicas: Diabetes Mellitus. Insuficiencia renal: Insuficiencia renal, diálisis, trasplante renal. Hemoglobinopatías y anemias (sobretodo anemia falciforme). Asplenia. Enfermedad hepática crónica. Enfermedades neurológicas y neuromusculares. Inmunosupresión, incluida la originada por la infección de VIH o por fármacos o en los receptores de trasplantes. Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento prolongado con ácido acetil salicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye tras la gripe. Mujeres embarazadas: aumenta el riesgo de hospitalización, ingreso en UCI y muerte 182. Obesidad (IMC>40) Variantes D222/N o la sustitución 225G: varios estudios citan una importante asociación entre dichas variantes y la evolución complicada de la infección por virus A/H1N1, y otras viremias 189-199. Coinfección bacteriana: muy importante en población pediátrica, donde la literatu- ra refleja que puede llegar a provocar hasta un 43% del total de muertes 118. 1.7 MORTALIDAD: La letalidad del virus Influenza A/H1N1en 2009 se estimó en 0,58 muertes/1.000 casos confirmados (IC 95%, 0,52-0,64)7. Sin embargo, dichas muertes ocurrieron principalmente en población más joven que la afectada por gripe estacional, suponiendo sólo el 28% del total las defunciones en mayores de 65 años 11, 12. Varios estudios publicados sobre la pandemia en España, han dado a conocer los factores de riesgo asociados a mayor mortalidad en los casos de infección. La obesidad (considerada como IMC> 40), el c|ncer, las inmunodeficiencias y la enfermedad respiratoria crónica aparecen como los principales factores en niños y adultos hospitalizados 14, 16,17. Otros autores también han demostrado asociación entre dichos factores, sobre todo entre la obesidad y la enfermedad pulmonar crónica, y el riesgo de ingreso en la UCI 15,18 - 21. En el estudio de corte epidemiológico de Pebody, McLean y cols publicado en 2010 sobre la pandemia de gripe A en Reino Unido 13, 29 y los factores de riesgo de mortalidad asociados, se recogieron un total de 440 defunciones entre Abril de 2009 y Marzo de 2010. Estos casos se presentaron sobre todo en adultos jóvenes con una mediana de edad de 43 años (85% menores de 64 años). Adem|s, el 77% de estos pacientes tenía algún factor de riesgo de infección gripal de mala evolución. En el grupo de edad entre los 6 meses y los 64 años, se halló un riesgo relativo 18 veces superior de desenlace fatal en aquellos que además presentaran patologías graves subyacentes. La distribución de los factores de riesgo de los casos fatales en Reino Unido fueron en primer lugar las enfermedades neurológicas crónicas en un 22% (Parálisis cerebral/retraso del desarrollo, enfermedades neuromusculares, síndrome de Down y epilepsia),las enfermedades respiratorias crónica en un 20% (EPOC, asma); la inmunosupresión en un 20%, (leucemia/linfoma, mieloma, tumores sólidos, trasplante de médula ósea o de órgano sóli- marzo 2015 · p. 7 INTERNET do), las enfermedades cardiacas crónicas en un 11% (sobretodo cardiopatías congénita), la diabetes en un 8%, la enfermedad renal crónica en un 7%, la enfermedad hepática alcohólica en una 6%, la obesidad en un 6% y el embarazo en un 3% 13, 29. 8. TRATAMIENTO En la mayoría de los casos de infección gripal por Influenza A/H1N1 los pacientes se recuperaron sin necesidad de terapia antiviral. En cuanto al tratamiento con antivirales una vez confirmado el diagnóstico con PCR de los casos graves ingresados, estudios como los de Garnacho-Montero y cols 23 con 148 pacientes mayores de 65 años ingresados en UCI por Gripe A, o los de Viasus. D y cols 35, coinciden en que la instauración temprana de oseltamivir 150 mg/12h se asocia con una duración menor del ingreso y un mejor pronóstico. Es indiscutible que un tratamiento empírico rápido y adecuado de cualquier cuadro infeccioso define la evolución del paciente. De acuerdo con las Guías Internacionales de manejo de la sepsis severa y el shock séptico de 2008 20 , los pacientes con neumonía grave por virus de la gripe se consideran con diagnóstico de neumonía grave adquirida en la Comunidad (NAC) de origen bacteriano y viral y deben ser tratados con antibióticos y antivirales. Los que requieren ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) son aquellos que presentan una evolución grave de su NAC hacia la insuficiencia respiratoria grave y empeoramiento del estado metabólico y hemodinámico. Por ello, requieren una monitorización estricta de sus constantes vitales y parámetros respiratorios, al presentar una alta probabilidad de requerir ventilación mecánica (VM) con urgencia. Muchos de estos pacientes ingresan a UCI ya con VM, y otros son intubados y colocados en VM a su ingreso a la unidad. 8.1 Tratamiento Antibiótico Empírico: p. 8 · marzo 2015 nos autores sugieren cubrirlo en el empírico inicial debido al riesgo de infección por S aureus sobre añadida a la infección vírica 19. 8.2 Tratamiento Antiviral Se suma al tratamiento antibiótico empírico. Se debe iniciar lo más rápidamente posible, y no retrasar su administración si se retrasa la toma del frotis nasofaríngeo. Se ha demostrado que es más efectivo si se administra dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas, cuando la carga viral es máxima. De acuerdo a la evidencia descrita anteriormente, el uso combinado de inhibidores de la neuraminidasa y adamantanos y las distintas pautas de dosis y duración de oseltamivir, dependerán del comportamiento viral local y de la estrategia de tratamiento adoptada por cada institución. Si de acuerdo al resultado de la rt-PCR se descarta influenza A estacional, no habría indicación para el uso de la amantadina. 8.3 Pacientes que no requieren ventilación mecánica Oseltamivir 75 mg c/12 horas + amantadina 100 mg c/12 hs durante al menos 5 días Si es posible, repetir la rt-PCR al 5º día de tratamiento: si sigue siendo positiva, se debería prolongar al menos 5 días más y repetir nuevamente la rt-PCR; si ésta es negativa se puede suspender el tratamiento. Si no es posible repetir la rt-PCR, se debería considerar prolongar el tratamiento más allá de los 5 días si la evolución clínica es desfavorable. Neumococo: ampicilina/sulbactam + macrólido o Levofloxacino, o el esquema habitual de cada Hospital. 8.4 Pacientes que requieren ventilación mecánica S. aureus adquirido en la comunidad: no hay definiciones sobre este punto. Algu- Oseltamivir 150 mg c/12 horas + amantadina 100 mg c/12 horas durante al menos 10 días Virus Influenza A(H1N1)pdm09, ¿qué debemos saber de ella? Se podría seguir igual conducta que en el punto anterior para decidir la duración del tratamiento. 8.5 Embarazadas, obesos (IMC >30) e inmunocomprometidos Se consideran población de alto riesgo, que pueden seguir una evolución tórpida y más grave, por ello se considera lo siguiente: Sin ventilación mecánica: oseltamivir 75 mg c/12 horas + amantadina 100 mg c/12 horas durante al menos 10 días En ventilación mecánica: oseltamivir 150 mg C/12 horas + amantadina 100 mg c/12 hs durante al menos 10 días En las embarazadas se aconseja la maduración fetal y la extracción del feto lo más pronto posible dada la toxicidad farmacológica. Se podría seguir igual conducta que en el punto 1 (PCR seriados) para decidir la duración del tratamiento. 8.6 Dosis en Pediatría El uso de oseltamivir está aprobado por la FDA para el tratamiento en niños de 2 semanas o más y para la quimioprofilaxis de la influenza en niños de 1 año en adelante. Si bien el uso de oseltamivir oral para el tratamiento de la influenza en niños con menos de 14 días de vida y para la quimioprofilaxis en bebés de 3 meses a 1 años no forma parte de las indicaciones aprobadas por la FDA, es recomendado por los CDC y la Academia Estadounidense de Pediatría. Se recomienda que los bebés menores de 3 meses reciban una dosis de 3 mg/kg por vía oral dos veces al día a modo de tratamiento. Sin embargo, no se recomienda la quimioprofilaxis en este grupo etario, a menos que la situación de exposición sea considerada crítica ya que no existe evidencia suficiente sobre su seguridad. La dosis recomendada para el tratamiento en niños menores de 1 año es de 3mg/kg, dos veces al día. Las dosis recomendadas para el tratamiento en niños mayores de 1 años varían según el peso: 30 mg dos veces al día para niños que pesan 15 kg o menos, 45 mg dos veces al día para niños que pesan más de 15 kg y hasta 23 kg, 60 mg dos veces al día para niños que pesan más de 23 kg y hasta 40 kg, y 75 mg dos veces al día para niños que pesan más de 40 kg. Habitualmente la duración de tratamiento es de cinco días. Las dosis para la quimioprofilaxis son las mismas para cada grupo de peso, pero las dosis se administran solo una vez por día. 8.7 Indicaciones del zanamivir Se puede indicar en cualquiera de las situaciones anteriormente descritas, o como alternativa del oseltamivir. Su dosis es de 10 mg inhalado cada 12 horas. Se podría considerar cambiar tratamiento a zanamivir en pacientes con mala evolución con oseltamivir o si la rt-PCR persiste positiva al 5º día. El zanamivir está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza en niños de 7 años en adelante y como profilaxis en niños de 5 años en adelante. La dosis y frecuencia de tratamiento y quimioprofilaxis son las mismas para niños y adultos. 9. PREVENCIÓN: La vacunación continúa siendo el arma más efectiva de la que se dispone 22. La OMS publicó en febrero de 2014 las recomendaciones para la composición de la vacuna antigripal trivalente a utilizar en la temporada 2014-15 en el hemisferio norte. Con respecto a la vacuna trivalente estacional 2014-15 se ha producido un cambio, en el componente A(H3N2): Cepa análoga (H1N1)pdm09. a A/California/7/2009 Cepa análoga a A/Texas/50/2012 (H3N2). Cepa análoga a B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata). Sin embargo, numerosos estudios como el multicéntrico de Rondi y cols 24, con centros de Francia, Italia y España (Navarra y Valencia); el de Martínez-Baz y cols de 2010/2011 25 o el Castilla y cols sobre la efectividad de la vacuna tetravalente en Navarra en las temporadas 2011/2012 26 y 2012/2013 27, arrojan resultados dispares en cuanto a la efectividad de la vacuna en función de la temporada, pero todos coinciden en que la tasa de vacunación es extremadamente baja incluso en los grupos de riesgo. De acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Estadística, se aprecia un claro marzo 2015 · p. 9 INTERNET descenso de la cobertura nacional de vacunación antigripal en población ≥ 65 años desde las temporadas 2005-2006 a la 2012-2013 reflejado en la siguiente figura 28. Temporada Cobertura 2005-2006 70,1 2006-2007 67,5 2007-2008 62,3 2008-2009 65,4 2009-2010 65,7 2010-2011 56,9 2011-2012 57,7 2012-2013 57,0 Ilustración 2. Cobertura nacional de vacunación antigripal en mayores de 65 años. Años 20052013. Concretamente, en Andalucía, se vacunaron 759.919 personas mayores de 65 años en 2012, o lo que es lo mismo un 59,2% de la población de la comunidad autónoma, muy lejos aún del 90% de cobertura que se pretende en estos grupos 28. De acuerdo con la revisión sistemática de la literatura llevada a cabo por Baxter y cols en 2010 que incluyó 25 estudios con casi 60.000 sujetos, la eficacia de las vacunas inactivadas parenterales en adultos sanos para evitar casos confirmados serológicamente de gripe fue del 70% (IC 95%; 56-80%); sin embargo, en pacientes de edad más avanzada se ha podido comprobar que la eficacia vacunal disminuye 31. Estos mismo autores estimaron la eficacia vacunal para personas entre 50-64 años en un 12,4% (IC 95%; 1,6-22,0) y para mayores de 65 años en un 8,5% (IC 95%, 3,3-13,5%%). En cambio, en el grupo etario de 50-64 años, Herrera y cols. encontraron una eficacia vacunal frente a gripe del 60% en pacientes sin factores de riesgo y del 48% en pacientes con dichos factores, respectivamente. La eficacia frente a hospitalización fue del 90% y 36%, respectivamente 32. No obstante, la última revisión sistemática de la base Cochrane sobre la eficacia en mayores de 65 años no pudo interpretar los resultados por la baja calidad de los datos de los 75 estudios incluidos, aunque se describen reducciones de hospitalización por neumonía y gripe del 27-33% 33. El Instituto Nacional de Medicina de EE.UU. publicó en el año 2012 una compilación de sus informes de revisión sobre evidencias y causalidad de acontecimientos adversos tras la vacunación. Para la vacuna antigripal trivalente y tetravalente se han evaluado exhaustivamente hasta 27 patologías sin encontrar asociación causal alguna entre la vacuna y 25 de ellas. Tan solo se encontraron evidencias de asociación con la anafilaxia en pacientes alérgicos al huevo y con el síndrome oculorespiratorio en 2 vacunas concretas utilizadas durante 3 años en Canadá 34. Varios estudios, como los publicados por Santos-Sancho y cols en 2013, para comparar la cobertura vacunal en España en población asmática mayor de 16 años del año 2006 con la del año 2009, reveló que las tasas de vacunación para asmáticos fue del 35% ese año, con respecto al mismo grupo de edad no asmático que era del 22,1%. Estos pobres resultados arrojan que son necesarias estrategias urgentes para incrementar esas tasas. BIBLIOGRAFÍA 1234- Hak E, Verheij TJ, van Essen GA, Lafeber AB, Grobbee DE, Hoes AW. Prognostic factors for influenza-associated hospitalization and death during an epidemic. Epidemiol Infect. 2001;126 (2):261-8. 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