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ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICA
INFECCIÓN POR VIRUS INFLUENZA
Dra. Soledad Frola -Sociedad de Infectología de Córdoba –
Debido al contexto epidemiológico que transcurre en el país, presentamos a
continuación una actualización de la información disponible, respecto a la infección
por virus influenza.
TEMARIO:
-
HISTORIA RECIENTE
SITUACIÓN ACTUAL EN ARGENTINA
ASPECTOS GENERALES A TENER EN CUENTA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR INFLUENZA
EVIDENCIA CLÍNICA EN TRATAMIENTO DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS CON INFECCIÓN POR INFLUENZA
MANEJO DE LOS CONTACTOS: QUIMIOPROFILAXIS
INFLUENZA EN EMBARAZADAS
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
ATENCIÓN DE PACIENTES CON INFLUENZA
Se conoció en las últimas semanas, a través de la Vigilancia epidemiológica
de Infecciones Respiratorias Agudas Grave (IRAG) de Argentina, mayor
circulación de virus influenza con predominio de la cepa influenza A(H1N1)pdm09
y con un mayor número de casos ingresados a servicios de alta complejidad
desde los primeros días del mes de mayo de 2016, en relación a los años
anteriores.
HISTORIA RECIENTE
Los virus de la influenza son ortomixovirus de tres tipos antigénicos (A, B y
C), que contienen en su superficie glicoproteínas denominadas hemaglutininas (H)
y neuraminidasas (N), vinculadas con la facilitación de la replicación viral. Estas
moléculas cambian periódicamente su secuencia de aminoácidos, lo que
determina las variaciones antigénicas que presenta el virus conocidas como shift
(variaciones genéticas mayores) y drift (variaciones genéticas menores).
El nuevo virus influenza tipo A (H1N1) que surgió en 2009, causó la primera
pandemia de influenza en más de 40 años. Su transmisibilidad fue ligeramente
superior a la de la gripe estacional y equivalente a la de las anteriores pandemias,
por otro lado, su patogenicidad y virulencia fueron bajas. Los síntomas de la gripe
pandémica fueron semejantes a los de la influenza estacional pero, en
coincidencia con lo descrito en otras pandemias, cerca de un 30% de los
pacientes afectados correspondieron a los grupos poblaciones que, en general, no
presentan riesgo de complicaciones por las formas estacionales de la enfermedad.
Vale recordar que el concepto de pandemia involucra tanto la aparición de
una nueva cepa del virus, como su capacidad para infectar a las personas de
forma más eficiente con diseminación interpersonal a escala mundial, por la falta
de inmunidad contra la nueva cepa. De este modo, las variantes pandémicas
pueden afectar a más del 50% de la población, en comparación con el
compromiso de no más del 20% durante la gripe estacional. Resulta evidente
entonces, la mayor repercusión sobre la morbilidad, la mortalidad y el sistema de
salud en general que ocurrió en 2009 y que no se espera que ocurra en los años
sucesivos.
El brote pandémico de 2009, permitió identificar factores de riesgo para
presentar enfermedad grave y morir por esta causa. Las IRAG por influenza se
observaron principalmente en los grupos de edades extremas de la vida. La tasa
de hospitalización fue 6 veces mayor en el adulto mayor de 60 años comparado
con la población general, seguido por la de los niños menores de 5 años con una
tasa 3 veces mayor que la general. Se identificó además como factor de riesgo la
presencia de comorbilidad (especialmente en el grupo de 15 a 50 años), el
embarazo y la obesidad mórbida.
La cepa pandémica comenzó a circular en Argentina en mayo de 2009 y
provocó en ese año unos 10 mil casos confirmados oficialmente y más de 500
defunciones.
La Organización Mundial de la Salud, declaró que actualmente el mundo se
encuentra en el período post-pandémico, estimando que el virus influenza
A(H1N1)pdm09 se comporte como un virus estacional, que continuará circulando
en los próximos años, ya no como nueva cepa, y además incluido en la vacuna
trivalente anual (contra influenza A H2N3, A H1N1 y B).
SITUACIÓN ACTUAL EN ARGENTINA
Junto con la vacunación y la adecuada organización de los prestadores de
salud, la vigilancia epidemiológica de IRAG por influenza es una de las estrategias
centrales en el enfrentamiento de la influenza. Su fin es obtener información para
la toma de decisiones, preparar a establecimientos y redes de salud con
antelación.
Según el Boletín Epidemiológico del Ministerio de Salud de la Nación del 22
de mayo de 2016, la circulación del virus inició antes de lo esperado, ya que en
2015, para esta época aparecían los primeros casos de influenza, mientras que
desde mediados de marzo de 2016 se notificaron 437 casos (el 18% de los 2.376
registrados en todo el año pasado). Según las estimaciones realizadas desde la
semana epidemiológica (SE) 12 del 2016, la curva de Enfermedad Tipo Influenza
(ETI) hasta la semana 20, se encontraría en zona de alerta del corredor
endémico, por lo que estarían superándose los casos esperados a nivel nacional
para ETI. Buenos Aires, Mendoza, Jujuy, Salta, Tucumán, Chubut, Santa Cruz y
Tierra del Fuego presentan tasas de notificación acumuladas superiores a las
observadas el año previo. Asimismo Formosa, Chaco, Jujuy, Misiones presentan
tasas que triplican la tasa acumulada de ETI del país.
La vigilancia virológica provista al Sistema de Vigilancia Laboratorial
(SIVILA) por los laboratorios notificadores, anunció que entre las SE 1 y 19 fueron
estudiados para virus respiratorios 9.057 casos, con 1.974 positivos: 50,81%
correspondió a Virus Sincitial Respiratorio, y 29,69% a virus Influenza,
principalmente Influenza A(H1N1). Los 437 casos de influenza se han notificado
en 16 provincias: Salta, Tucumán, Buenos Aires, CABA, Jujuy, Chaco, Neuquén,
Mendoza, Córdoba, Santa Fe, Chubut, Corrientes, Santiago del Estero, Chaco, La
Pampa, Río Negro y Tierra del Fuego. Hasta la fecha, el mayor número de casos
lo aporta la provincia de Salta (243 casos) y corresponde a Influenza A(H1N1). En
relación a los casos fallecidos, actualmente se registraron 37 decesos con
diagnóstico confirmado de Influenza en todo el país.
INFLUENZA: ASPECTOS GENERALES A TENER EN CUENTA
El virus influenza se disemina de persona a persona, principalmente a
través de la transmisión de partículas en las gotitas respiratorias que quedan
suspendidas en el aire, cuando una persona infectada tose o estornuda. Este
contagio a través de gotas, exige que exista un contacto cercano entre el agente
transmisor y la persona contagiada, porque las gotas no permanecen suspendidas
en el aire y viajan generalmente sólo una corta distancia por el aire, menor o igual
a 1 metro. El contacto con superficies contaminadas por gotas respiratorias, es
otra posible fuente de contagio, se estima una sobrevida de las partículas virales
en superficies duras, no porosas (por ej; plásticos, acero inoxidable) de 24 a 48
horas; en telas, papel y pañuelos 15 minutos y una viabilidad en manos menor a 5
minutos (sólo con altos títulos virales).
El período de incubación típico es de 1 a 4 días (promedio: 2 días). La
mayoría de los adultos puede contagiar a partir del primer día antes de que los
síntomas se desarrollen y hasta 5 a 7 días después del inicio de la enfermedad.
Algunas personas, en especial los niños, pacientes inmunodeprimidos y pacientes
en estado crítico con asistencia respiratoria mecánica, podrían causar contagios
por un tiempo más prolongado.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La influenza sin complicaciones se caracteriza por la aparición repentina de
signos y síntomas sistémicos y respiratorios (fiebre, mialgia, cefalea, malestar, tos
no productiva, odinofagia y rinitis). En numerosos pacientes con confirmación de
influenza A(H1N1)pdm09, se observaron también síntomas digestivos (náuseas,
vómitos y diarrea). En los niños, otitis media, náuseas y vómitos también se
informan comúnmente. La enfermedad no complicada generalmente se resuelve
luego de 3 a 7 días para la mayoría de las personas, aunque la tos puede persistir
por más de 2 semanas.
Como complicaciones del cuadro gripal inicial, se puede desarrollar
neumonía viral; empeoramiento de afecciones médicas subyacentes (por ej.,
enfermedad pulmonar o cardíaca); neumonía bacteriana secundaria, sinusitis u
otitis media o contribuir con co-infecciones de otros patógenos. Los niños
pequeños con infección por virus influenza podrían tener síntomas iniciales
similares a una septicemia bacteriana con fiebre alta, también se han reportado
convulsiones
febriles
en
6%
a
20%
de
niños
hospitalizados.
Los estudios basados en la población de niños hospitalizados con influenza
confirmada, han demostrado que, aunque la mayoría de las hospitalizaciones son
breves (2 o menos días), el 4% al 11% de los niños requieren tratamiento en
unidad de cuidados intensivos y el 3% asistencia respiratoria mecánica.
La infección por virus influenza también ha sido comúnmente asociada a
encefalopatía, mielitis transversa, miositis, miocarditis, pericarditis y síndrome de
Reye.
Las enfermedades respiratorias causadas por influenza son difíciles de
diferenciar de las enfermedades provocadas por otros patógenos respiratorios
teniendo en cuenta los signos y síntomas únicamente. Se deben descartar otros
agentes infecciosos como Mycoplasma pneumoniae, adenovirus (ADV), virus
respiratorio sincicial (VSR), rinovirus, virus parainfluenza, Legionella spp.
La sensibilidad y el valor predictivo de las definiciones clínicas de ETI,
varían dependiendo del nivel de circulación de influenza:
•
Entre adolescentes y adultos sanos, que viven en áreas con circulación
confirmada de virus influenza, los cálculos del valor predictivo positivo de la
definición clínica se estima entre 79% y 88%.
• Los niños pequeños tienen menos posibilidades de comunicar los síntomas
típicos de influenza. En estudios realizados entre niños de 5 a 12 años, el
valor predictivo positivo de fiebre y tos juntos fue del 71 a 83%, comparado
con el 64% entre niños de menos de 5 años.
• En adultos mayores las definiciones clínicas han sido deficientes en
algunos estudios. Entre los pacientes hospitalizados de 65 años y mayores
con enfermedad cardiopulmonar crónica, una combinación de fiebre, tos y
enfermedad menor a 7 días, tuvo un valor predictivo positivo del 53% para
la infección por el virus de la influenza confirmada. Además, la ausencia de
síntomas de ETI no descarta la posibilidad de influenza de manera efectiva;
entre los adultos hospitalizados con infección confirmada en dos estudios,
sólo el 44% a 51% tenía los síntomas típicos de ETI.
Estos resultados destacan los retos de identificar la influenza en ausencia
de confirmación de laboratorio e indican que el diagnóstico debe ser considerado
en pacientes con síntomas respiratorios o fiebre durante la temporada de gripe.
En nuestro medio, para el paciente mayor de 2 años, consideramos la
definición de caso sospechoso a toda persona que consulta por ETI con aparición
brusca de los siguientes síntomas y signos:
•
Fiebre ≥ a 38,5°C axilary tos, asociado a uno o más de los siguientes
síntomas:Mialgias, odinofagia o cefalea.
En el caso de los menores de 2 años la definición de ETI es:
•
Fiebre ≥ 38,5°C axilar más tos o rinorrea y ausencia de obstrucción
bronquial u otra causa que lo explique.
DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO
El diagnóstico de influenza es clínico. En ausencia de complicaciones, no es
necesario el uso de métodos por imágenes o de laboratorio. El tratamiento es
esencialmente sintomático: hidratación para fluidificar las secreciones; analgésicos
y antipiréticos: paracetamol o ibuprofeno (evitar los salicilatos en los menores de
años por el mayor riesgo de síndrome de Reye); descongestivos orales o nasales
durante un máximo de 5 días.
MANEJO CLíNICO EN ADULTOS: DEFINICIÓN DE CASO
Fiebre > a 38,5ºC y tos
Más mialgias, odinofagia o cefalea
Sin criterios de gravedad y
SIN CRITERIOS
DE GRAVEDAD
Y
SIN CONDICIÓN DE
RIESGO
CON CONDICIÓN DE RIESGO:
Embarazo, inmunodepresión,
diabetes, EPOC, asma,
insuficiencia cardíaca, daño
pulmonar crónico, obesidad
mórbida , daño hepático
crónico, insuficiencia renal
crónica, daño neuromuscular,
adultos mayores
MANEJO
AMBULATORIO
MANEJO
AMBULATORIO
- Medidas generales,
- Tto sintomático,
- Signos de alarma, indicar
reconsulta en caso de
agravamiento
- Precauciones estándar
- Medidas generales,
- Tto sintomático,
- Tratamiento antiviral
- Signos de alarma, indicar
reconsulta en caso de
agravamiento
- Precauciones estándar
CON CRITERIOS DE
GRAVEDAD:
- Hipotensión - Disnea
- Cianosis - FR > 26
- Sat. de O2 < 90%
- Consulta repetida por
deterioro clínico
INTERNACIÓN
- Muestra p/ virología,
- Tratamiento antiviral,
- Precauciones estándar
más gotitas,
- Notificar IRA Grave
- Valorar necesidad ARM
MANEJO CLINICO EN NIÑOS: DEFINICIÓN DE CASO
Fiebre > a 38,5ºC y tos más mialgias, odinofagia o cefalea
Menores de 2 años: Fiebre ≥ 38,5°C más tos/rinorrea y ausencia de
obstrucción bronquial u otra causa que lo explique
SIN CRITERIOS DE
GRAVEDAD Y
SIN CONDICIÓN DE
RIESGO
Sin criterios de gravedad
y
CON CONDICIÓN DE
RIESGO:
Edad menor de 2 años,
Inmunodepresión, diabetes,
daño pulmonar crónico, SBOR,
asma, cardiopatías congénitas,
insuficiencia renal crónica, enf.
neuromuscular.
CON CRITERIOS DE
GRAVEDAD: - Saturación
de O2 < 93%,
Deshidratación o rechazo
alimentario en lactantes, Dificultad respiratoria o
aumento del trabajo
respiratorio, compromiso
hemodinámico, consulta
repetida por deterioro.
MANEJO
AMBULATORIO
MANEJO
AMBULATORIO
INTERNACIÓN
- Medidas generales,
- Tto. sintomático,
- Signos de alarma,
indicar reconsulta en
caso de agravamiento
- Precauciones estándar
- Medidas generales, Tto. sintomático,
- Tratamiento antiviral
- Signos de alarma,
indicar reconsulta en
caso de agravamiento
- Precauciones estándar
- Muestrap/virología,
- Tratamiento antiviral,
- Precauciones estándar
más gotitas,
- Notificar IRA Grave
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
La información de vigilancia de influenza y las pruebas de diagnóstico
pueden ayudar a los criterios clínicos y a orientar las decisiones de tratamiento. No
se requiere solicitar exámenes de rutina para el diagnóstico de ETI. Los casos en
los que se recomienda identificar al agente responsable son:
• Caso graves que requieren internación
• Casos IRAG con comportamientos inusitados o imprevistos
• Por indicación de vigilancia epidemiológica
Métodos
•
Detección de antígenos virales por técnica de Inmunofluorescencia (IF) en
muestras respiratorias: es un método virológico rápido que puede distinguir
entre 7 virus respiratorios (VSR, ADV, influenza A y B y Parainfluenza 1, 2 y
3). Este método es muy utilizado en la internación pediátrica, conocido
como panel viral.
• Detección de genoma viral por técnicas de Reacción en Cadena de
Polimerasa (PCR convencional o en tiempo real) en muestras respiratorias.
• Aislamiento viral en cultivos celulares o huevos embrionados a partir de las
muestras clínicas recomendadas.
La confirmación etiológica habitualmente se efectúa mediante la realización de
IF. Debe tomarse en cuenta que un resultado negativo NO descarta influenza en
especial en periodos de alta circulación del virus.
Las muestras respiratorias incluyen el hisopado nasofaríngeo o nasal en
adultos y el aspirado nasofaríngeo en niños pequeños menores a 5 años. Los
especímenes nasales y nasofaríngeos tienen generalmente mayor rendimiento
que las muestras de fauces. Deben tomarse dentro de los primeros 4 días de la
enfermedad y previo al inicio de tratamiento antiviral. Las pruebas de diagnóstico
rápido arrojan resultados dentro de los 20 minutos o menos; el cultivo viral
proporciona resultados en 3 a 10 días.
Test rápidos
Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza comercialmente
disponibles pueden detectar los virus de influenza en 20 minutos. Algunas pruebas
están certificadas y aprobadas para usar en cualquier entorno ambulatorio
mientras que otras deben usarse en un laboratorio clínico de complejidad
moderada. Estas pruebas de diagnóstico rápido difieren en los tipos de virus
influenza que pueden detectar y en el hecho de que si pueden o no distinguir entre
un tipo de influenza y otro: 1) los virus de la influenza A únicamente; 2) tanto los
virus de la influenza A como la B, pero sin diferenciar los dos tipos; o 3) tanto la
influenza A como la B y diferenciar las dos. Ninguna de las pruebas de diagnóstico
rápido ofrece información sobre los subtipos de virus de la influenza A.
Debido a una sensibilidad más baja, se debe considerar la confirmación de
los resultados negativos mediante RT-PCR, en especial en pacientes
hospitalizados, dada la posibilidad de que las pruebas rápidas den resultados
falso-negativos, especialmente durante periodos de máxima actividad de la
influenza en la comunidad.
Para minimizar resultados falsos, se recomienda:
•
Utilizar pruebas rápidas de diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad.
•
Tomar muestras de las vías respiratorias en la etapa más temprana posible
de la enfermedad (dentro de los primeros 3 a 4 días).
•
Seguir las instrucciones del fabricante, incluida la manipulación de las
muestras respiratorias, según se describen en el resumen de las características
del producto del dispositivo.
•
Considerar el envío de muestras respiratorias para que sean sometidas a
RT-PCR a fin de confirmar los resultados de las pruebas rápidas, en especial
cuando la actividad de la influenza en la comunidad es baja, cuando el resultado
de la prueba de diagnóstico rápido da positivo y cuando da negativo pero la
actividad de la influenza es alta.
Los médicos deben saber que el resultado negativo de una prueba rápida
NO excluye el diagnóstico de influenza en un paciente con sospecha clínica de
dicha infección, y el tratamiento antiviral (si se indica) debe iniciarse tan pronto
como sea posible, sin esperar los resultados de pruebas adicionales.
Pruebas serológicas
La prueba serológica rutinaria para la influenza que requiere muestras
pareadas de suero agudo y convaleciente, no arroja resultados que ayudan en la
toma de decisiones, está sólo disponible en un número limitado de laboratorios de
salud pública o de investigación y generalmente no se recomienda, excepto para
investigaciones de estudio y salud pública. Los resultados de las pruebas
serológicas de los anticuerpos para los virus influenza en seres humanos en una
sola muestra de suero no se pueden interpretar y no se recomiendan.
Tabla 1: Métodos para detectar virus de influenza
Método1
Tipos
detectados
Muestras respiratorias2
Duración de
la prueba
Cultivo viral en células y tejidos
(convencional; produce virus
vivos)
AyB
Hisopado NF4, hisopado de
fauces, lavado NF2 o
bronquial, aspirado nasal o
endotraqueal, esputo
3-10 días
Tinción de anticuerpos por
inmunofluorescencia directa
(DFA) o indirecta (IFA) [detección
de antígenos]
RT-PCR5 (singleplex y multiplex;
en tiempo real y otro basado en el
ARN) y otros
AyB
Hisopado o lavado NF4,
lavado bronquial, aspirado
nasal o endotraqueal
1-4 hrs.
AyB
Ensayo molecular de detección
rápida [detección de ácido
nucleico o ARN viral de la
influenza]
Pruebas de diagnóstico rápido de
la influenza6(detección de
antígenos)
AyB
Hisopado NF4, hisopado de
garganta, lavado NF2 o
bronquial, aspirado nasal o
endotraqueal, esputo
Hisopado NF4, aspirado
nasal, lavado nasal,
hisopado
Varía (por lo
general 60
min. a 8
horas)
<30 minutos7
Hisopado NF4, lavado
nasal, aspirado nasal
<30 min.
AyB
REFERENCIAS1-Las pruebas serológicas (detección de anticuerpos) no están recomendadas para el
diagnóstico rutinario de pacientes.2- Las muestras respiratorias aprobadas varían en ensayos de influenza
autorizados por la FDA. Ref.:http://www.cms.gov/Regulations-and- guidance/Legislation/CLIA/index.html, 4-NF
= nasofaríngeo.5-Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa. 6-incluidos sistemas de
pruebas autorizados por la FDA
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR INFLUENZA
El manejo de la ETI se basa en el mantenimiento de la estabilidad de las
condiciones generales del paciente; hidratación y alimentación adecuadas, y alivio
de los síntomas. Por ser una enfermedad autolimitada, solo debe considerarse
intervención adicional, como el uso de antivirales, a los individuos que pertenecen
a grupos de riesgo, evaluando caso a caso riesgos vs beneficios.
Los antivirales que combaten los virus influenza son un complemento
importante de la vacuna en el control de la enfermedad. Se utilizan para tratar la
influenza o para prevenirla.
Tabla 2. Grupos de riego para complicaciones de influenza.
Las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza que requieren
antivirales:

niños menores de 2 años;

adultos mayores de 65 años

personas con enfermedades crónicas pulmonares (incluyendo asma), cardiovasculares
(excepto hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas (incluyendo anemia falciforme) y
metabólicas (incluyendo la diabetes), o neurológicas o del neurodesarrollo

personas con inmunosupresión, incluyendo inmunosupresión por medicamentos

mujeres embarazadas o en posparto (dentro de las 2 semanas después del parto)

personas menores de 19 años que están recibiendo una terapia de aspirina a largo plazo

personas con obesidad mórbida (por ej., índice de masa corporal igual o mayor que 40)

personas que viven en asilos de ancianos y otros centros de atención crónica.
Resumen de recomendaciones sobre el tratamiento antiviral de influenza
•
Las pruebas clínicas y los datos de observación muestran que el
tratamiento antiviral temprano puede reducir la duración de la fiebre y los
síntomas de la enfermedad, y reducir el riesgo de sufrir complicaciones por
influenza (otitis media en niños pequeños, neumonía e insuficiencia
respiratoria).

El tratamiento temprano de los pacientes hospitalizados puede disminuir el
riesgo de muerte.

Se ha demostrado que el tratamiento antiviral temprano en niños
hospitalizados acorta la duración de la internación.

El mayor beneficio clínico se obtiene cuando el tratamiento con antivirales
se inicia en las 48 primeras horas de la aparición de la influenza.

Se recomienda que el tratamiento antiviral se realice cuanto antes en
pacientes con contagio confirmado o posible de influenza que:

o
se encuentren hospitalizados
o
padezcan una enfermedad progresiva grave o con complicaciones; o
o
tengan un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza
El criterio clínico (realizado en base a la gravedad y la progresión de la
enfermedad del paciente, la edad, las afecciones médicas subyacentes, la
posibilidad de padecer influenza y el tiempo desde el inicio de los síntomas)
es importante al momento de tomar decisiones sobre el tratamiento antiviral
para los pacientes ambulatorios que tienen un nivel de riesgo elevado.

Si es indicado, el tratamiento antiviral debe iniciarse cuanto antes después
de la aparición de la enfermedad, lo ideal sería dentro de las 48 horas del
comienzo de los síntomas. Sin embargo, el tratamiento antiviral podría tener
algunos beneficios en pacientes con enfermedad grave, compleja o
progresiva, y en pacientes hospitalizados si se inicia después de las 48
horas del comienzo de la enfermedad.
o
Los estudios de observación realizados en pacientes hospitalizados
con influenza han demostrado que el beneficio clínico es mayor
cuando el tratamiento con oseltamivir comienza dentro de las 48
horas del inicio de la enfermedad (Hsu, 2012; Louie, 2013; Muthuri,
2013; Muthuri, 2014). Sin embargo, algunos estudios indican que el
tratamiento antiviral aún puede ser beneficioso en pacientes
hospitalizados si se inicia entre los 4 y 5 días posteriores al comienzo
de la enfermedad (Louie, 2012; Yu, 2011). Se demostró que el
tratamiento con antivirales en embarazadas (en cualquier trimestre)
infectadas con el virus de la influenza A (H1N1 2009) es el más
beneficioso para la prevención de insuficiencia respiratoria y muerte
si se lo comienza 3 días antes de la aparición de la enfermedad, pero
sigue siendo beneficioso si se comienza entre 3 y 4 días luego de la
aparición en comparación con 5 o más días (Siston, 2010).

No se debe esperar la confirmación de influenza por parte del laboratorio
para tomar decisiones acerca del inicio del tratamiento con antivirales

Aunque la vacuna es la principal y la mejor manera de prevenir la
enfermedad, el historial de la vacunación contra la influenza no descarta la
posibilidad de infección por el virus influenza en un paciente enfermo con
signos y síntomas clínicos compatibles.

El tratamiento antiviral también puede ser una opción en el caso de
pacientes ambulatorios sintomáticos, previamente saludables que no corren
alto riesgo con influenza posible o confirmada según criterios clínicos, si el
tratamiento puede iniciarse dentro de las 48 horas a partir del inicio de la
enfermedad.
o
Un
ensayo
clínico
aleatorio
en
niños
con
influenza
sin
complicaciones demostró una leve disminución en la duración de los
síntomas y en la propagación viral en pacientes que iniciaron el
tratamiento después de las 48 horas; el análisis retrospectivo indicó
que el tratamiento iniciado 72 horas después del comienzo de la
enfermedad redujo los síntomas en un día en comparación con el
tratamiento con placebo (Fry, 2014).
o
El tratamiento recomendado para casos de influenza que no
presentan complicaciones consiste en dos dosis por día de
oseltamivir oral o zanamivir para inhalar durante 5 días o una dosis
de peramivir por vía intravenosa durante 1 día (no disponible en
Argentina)

Se prefiere el oseltamivir oral para el tratamiento de las mujeres
embarazadas (Rasmussen, 2009; 2011). Se recomienda que las mujeres
embarazadas reciban la misma dosis de antivirales que las mujeres no
embarazadas.
DROGAS ANTIVIRALES PARA TRATAMIENTO DE INFLUENZA
Inhibidores de la neuraminidasa: contra influenza A y B

OSELTAMIVIR
Es el antiviral de elección en pacientes con condiciones de riesgo de
enfermedad respiratoria aguda grave. Debe considerarse la escasa evidencia de
su efectividad y reacciones secundarias, basando su indicación fundamentalmente
en opinión de expertos. Dosificación: 75 mg. cada 12 horas por 5 días. Requiere
ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes en
hemodiálisis. Contraindicaciones: Reacciones de hipersensibilidad conocida al
oseltamivir. Efectos adversos: Entre los principales efectos adversos confirmados
durante los ensayos clínicos se destacan náuseas y vómitos, que fueron en
general leves y más prevalentes en las primeras 48 horas de su administración.
Asimismo, el insomnio y el vértigo fueron significativamente más frecuentes que
en los individuos que recibieron placebo en estudios comparativos. De todos
modos, en los controles de farmacovigilancia posteriores al comienzo de la
comercialización se señaló una incidencia variable de otras reacciones adversas,
entre las que se mencionan la tumefacción lingual, la necrólisis epidérmica tóxica,
la hepatitis, el agravamiento de la diabetes y, en especial en niños, las
convulsiones, el síndrome confusional y las psicosis. Sin embargo, resulta difícil
estimar la real frecuencia o la relación causal ya que estos datos proceden de
reportes voluntarios de la población tratada.

ZANAMIVIR
1. Es una alternativa para el tratamiento antiviral en adultos que presenten
intolerancia o fracaso en el tratamiento con oseltamivir. Se encuentra
disponible en forma de dispositivo inhalatorio. Dosificación: 2
inhalaciones cada 12 horas por 5 días (2 x 5 mg c/12hrs x 5 días).
Contraindicaciones: Por ser un medicamento inhalatorio, el efecto
adverso más reportado es el broncoespasmo, por lo tanto NO debe ser
usado en personas con hiperreactividad bronquial clínicamente
significativa, asma o enfermedad bronquial obstructiva crónica.

PERAMIVIR (vía parenteral)
Aprobado desde diciembre de 2014 en Estados Unidos (no disponible en
Argentina actualmente). En un ensayo clínico aleatorio controlado, una sola dosis
de peramivir por vía intravenosa acortó la duración de los síntomas de la influenza
en casi 1 día cuando se lo utilizó en el tratamiento de pacientes adultos
ambulatorios con Influenza sin complicaciones. (Kohno, 2010); se obtuvo un
beneficio similar cuando en los ensayos clínicos se administró una sola dosis de
Peramivir, mediante inyección intramuscular, para el tratamiento de la influenza
sin complicaciones en adultos (Whitley, 2014). El 19 de diciembre de 2014, la FDA
aprobó la inyección del medicamento antiviral peramivir (Rapivab®) para usar por
vía intravenosa para el tratamiento de la influenza grave pero sin complicaciones
en personas mayores de 18 años. Hay un comunicado de prensa de la FDA
relacionado
con
este
anuncio
disponible
en
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm333205.htm
La resistencia antiviral a oseltamivir, zanamivir y
peramivir entre los virus
influenza en circulación es actualmente baja, pero esto podría cambiar. Además,
la resistencia antiviral puede surgir durante o después del tratamiento en algunos
pacientes (por ej.: inmunosuprimidos).
Adamantano: contra influenza A únicamente.
•
AMANTADINA Y RIMANTADINA
Efectivos contra de los virus de la influenza A, pero no contra los virus de la
influenza B. Al igual que en las últimas temporadas, se siguen registrando altos
niveles de resistencia (>99%) a adamantanos entre los virus de la influenza A
(H3N2) e influenza A (H1N1) pdm09. Por lo tanto no son recomendados para el
tratamiento antiviral o la quimioprofilaxis de los virus de la influenza actualmente
en circulación.
Evidencia en tratamiento de pacientes hospitalizados con infección
presunta o confirmada por Influenza
El tratamiento de pacientes con influenza grave (por ej., los que requieren
hospitalización) presenta varios retos. No se ha establecido el efecto de
estrategias antivirales específicas en casos de Influenza grave o potencialmente
mortal a partir de los ensayos clínicos realizados para apoyar la concesión de
licencias del oseltamivir oral, el zanamivir para inhalar o el peramivir por vía
intravenosa ya que dichos estudios se realizaron principalmente entre pacientes
ambulatorios anteriormente sanos con enfermedad sin complicaciones. Sin
embargo, varios estudios de observación han demostrado que el tratamiento con
oseltamivir oral iniciado entre 4 y 5 días posteriores al comienzo de la enfermedad
en pacientes hospitalizados con influenza presunta o confirmada está asociado a
un riesgo menor de resultados graves (EH Lee, 2010;N Lee, 2008; N Lee,
2010; Louie, 2012; McGreer, 2007; Siston, 2010). Por este motivo, las siguientes
recomendaciones están basadas en la opinión de expertos y en estudios de
observación y están sujetas a cambios a medida que cambie con el tiempo el
estado de desarrollo de los productos de investigación y las características
epidemiológicas y virológicas de la influenza.

Se recomienda comenzar el tratamiento antiviral lo antes posible para
pacientes hospitalizados. Pero el tratamiento antiviral puede ser eficaz para
reducir la morbilidad y mortalidad en dichos pacientes aunque se haya iniciado
48 horas después de la aparición de la enfermedad.

Se recomienda el tratamiento con oseltamivir oral en pacientes hospitalizados
y en pacientes que padecen una enfermedad grave o complicada. No se
recomienda el zanamivir para inhalación debido a la falta de información sobre
su uso en pacientes con enfermedad grave a causa de la influenza. Además,
los datos sobre la efectividad del peramivir por vía intravenosa en pacientes
hospitalizados no son suficientes.

Se desconoce la duración y la dosis óptimas en casos de Influenza grave o
complicada. Puede que haya que alterar los regímenes de tratamiento para
adaptarlos a las circunstancias clínicas. Por ejemplo, los criterios clínicos
deben ser la guía a seguir en cuanto a la necesidad de expandir los regímenes
de tratamiento más de 5 días para pacientes con enfermedad prolongada. Los
pacientes en estado crítico con insuficiencia respiratoria pueden experimentar
una replicación prolongada del virus en la vía respiratoria inferior.
o
Los criterios clínicos y los exámenes virales de muestras de las vías
respiratorias inferiores realizados mediante técnicas RT-PCR deben guiar
las decisiones de considerar los regímenes de tratamiento superiores a 5
días en pacientes con enfermedad grave y prolongada.
o
Puede que los regímenes de tratamiento más prolongados sean necesarios
en
personas
inmunosuprimidas
que
quizás
presentan
replicación
prolongada del virus. Estos pacientes corren riesgo de generar virus
resistentes a los antivirales.
o
Algunos expertos han recomendado una dosis más alta de oseltamivir oral
150 mg dos veces al día en adultos con función renal normal, para el
tratamiento de la influenza en pacientes inmunocomprometidos y en
pacientes hospitalizados en estado grave. No obstante, se ha informado
que el oseltamivir oral es absorbido adecuadamente en adultos gravemente
enfermos, y que la dosis estándar produce niveles terapéuticos en sangre
(Ariano, 2010), y los datos limitados indican que dosis más altas quizás no
produzcan
2010; Kumar,
más
beneficios
2010; Lee,
clínicos
2013; Red
(Abdel-Ghafar,
de
Investigación
2008; Ariano,
Clínica
de
Enfermedades Infecciosas del Sureste de Asia, 2013). Estudios indican que
la exposición al carboxilato de oseltamivir (el metabolito activo del
oseltamivir) es similar entre personas obesas y no obesas para quienes se
recomiendan dosis de 150 mg y 75 mg dos veces al día (Ariano,
2010; Jittamala, 2014; Pai, 2011; Thorne-Humphrey, 2011).

Existe información limitada que sugiere que el oseltamivir administrado por vía
oral o por sonda orogástrica/nasogástrica es bien absorbido en pacientes con
influenza grave, incluidos aquellos pacientes en unidades de cuidados
intensivos y en hemodiálisis (Ariano, 2010; Eyler, 2012a; Eyler, 2012b; Giraud,
2011; Kromdijk, 2013; Lemaitre, 2012; Mulla, 2013;Taylor, 2008).

Sin embargo, se debe considerar el uso de zanamivir intravenoso (en fase de
investigación) o Peramivir por vía intravenosa en pacientes que no toleran o no
absorben el oseltamivir oral o administrado por vía enteral por estasis gástrica
posible o confirmada, absorción incorrecta o sangrado gastrointestinal.
o
En un ensayo aleatorio sobre el tratamiento de la influenza en pacientes
hospitalizados > de 6 años, no se demostró que hubiera un beneficio clínico
significativo inherente al peramivir intravenoso con una dosis de 600 mg
una vez al día (10 mg/kg una vez al día en niños) durante cinco días más el
cuidado estándar en comparación con el placebo más el cuidado estándar;
sin embargo, en general el peramivir resultó seguro y con buena tolerancia
(de Jong, 2014). Si se lo utiliza para tratar a pacientes hospitalizados, el
peramivir intravenoso debería administrarse durante al menos 5 días (no
solo una dosis como se recomienda a pacientes ambulatorios con
enfermedad sin complicaciones).

Es posible que algunos virus de la influenza se vuelvan resistentes al
oseltamivir y al peramivir durante el tratamiento antiviral con alguno de estos
agentes y sigan siendo susceptibles al zanamivir; esto se ha dado con mayor
frecuencia en los virus de la influenza A H1N1 (Graitcer, 2011; Lackenby,
2011; Memoli, 2010; Nguyen, 2010; Nguyen, 2012). La resistencia de los virus
de la influenza a los medicamentos antivirales también puede ocurrir de
manera espontánea, sin exposición conocida a estos fármacos (Hurt,
2011; Takashita, 2013; Takashita, 2014).

Si un paciente hospitalizado bajo tratamiento con oseltamivir manifiesta
síntomas progresivos en el tracto respiratorio inferior, debería considerarse un
virus resistente. Dado a las limitadas alternativas, los CDC recomiendan
considerar el uso del zanamivir para el tratamiento de pacientes en estado
grave con infección por el virus resistente al oseltamivir (Dulek, 2010; Gaur,
2010; Comité de la Conferencia de la OMS sobre los aspectos clínicos de la
influenza pandémica (H1N1 2009), 2010). No se debería interrumpir la toma de
oseltamivir hasta comenzar con el zanamivir . Sin embargo, los médicos deben
tener en cuenta que lo más probable es que la falta de mejoría o el deterioro
clínico durante el tratamiento con oseltamivir esté asociado más bien a los
antecedentes naturales de daño pulmonar grave y lesiones inflamatorias o al
inicio de otras complicaciones que a la aparición de la resistencia . Las
personas gravemente inmunosuprimidas corren mayor riesgo de presentar
infección por el virus de la influenza resistente al oseltamivir durante o después
del tratamiento con estos medicamentos (Hurt, 2012;Memoli, 2010).
Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y profilaxis influenza:
Consenso en niños y adultos
Ministerio de Salud de Córdoba, Sociedad de Infectología de Córdoba, S A P filial Córdoba, Círculo
Médico de Córdoba – Junio 2013
A) Tratamiento antiviral en adultos
PACIENTES QUE
NO REQUIEREN
HOSPITALIZACIÓN:
GRUPO A
PACIENTES QUE
REQUIEREN
HOSPITALIZACIÓN
Sin Comorbilidades: Tratamiento sintomático
(paracetamol)
Con Comorbilidades:
Oseltamivir 75 mg cada 12 hs. Independientemente del
tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y
continuarlo durante 5 días.
Grupo B (Sala común)
Oseltamivir 75 mg cada 12 hs. Independientementedel tiempo
transcurrido desde el inicio de los síntomas y continuarlo
durante 5 días.
Grupo C (UTI)
Oseltamivir 150 mg cada 12 hs
B)Tratamiento antiviral en pediatría:
● Todos los niños con Infección Respiratoria Aguda Grave internado en
UCI o UTI o con enfermedad complicada o progresiva, aunque hayan
recibido la vacuna antigripal. Resultado virológico (+) o (-) para influenza A
continuar tratamiento.
● Todo paciente IRAG internado en sala común (cuadros leves a
moderados) con factores de riesgo, hasta resultado virológico. Positivo o
negativo para influenza, continuar; positivo para otros virus,
suspender.Paciente sin factores de riesgo solo medicar con IFI (+)para
influenza A , o en caso de mala evolución
● Todo paciente pediátrico ambulatorio con ETI más factores de riesgo.
Tabla 3. Dosis pediátricas de oseltamivir
MANEJO DE LOS CONTACTOS: QUIMIOPROFILAXIS
La vacunación anual contra la influenza es la mejor manera de prevenir la
infección, porque puede ser administrada antes de la exposición al virus y puede
proporcionar inmunidad segura y efectiva durante toda la temporada de influenza.
Los medicamentos antivirales tienen una efectividad del 70% al 90% para
prevenir la infección por influenza y son complementos útiles de la vacuna.No se
recomienda el uso generalizado o de rutina de medicamentos antivirales para
quimioprofilaxis a modo de limitar las posibilidades de la aparición de virus
resistentes. El uso indiscriminado de la quimioprofilaxis podría promover la
resistencia o reducir las disponibilidades de estos medicamentos para el
tratamiento de personas con mayor riesgo de complicaciones.
En casos donde se sospeche o
confirme el diagnóstico de Influenza
A H1N1, deben identificarse, dentro
de los contactos convivientes, a
personas en riesgo de
complicaciones por influenza.
Adultos EN GRUPO DE RIESGO
deberán recibir Oseltamivir 75 mg
cada 24 hs como profilaxis post
exposición, durante 5 días.
El énfasis en la vigilancia directa y el comienzo temprano del tratamiento
antiviral en caso de fiebre o síntomas respiratorios es una alternativa para la
quimioprofilaxis después de una posible exposición sospechosa para algunas
personas. Por lo general, no se recomienda la quimioprofilaxis antiviral si
han pasado más de 48 horas desde la exposición a una persona infectada.
Se debe alentar a los pacientes que reciben quimioprofilaxis a someterse a
una evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad respiratoria
febril que puede indicar la presencia de la influenza.
Tabla 4. Quimioprofilaxis en niños
Consideraciones especiales de quimioprofilaxis en instituciones
Se recomienda el uso de la quimioprofilaxis antiviral para controlar los
brotes entre las personas de alto riesgo en los entornos institucionales. Es
posible que aparezca un brote de influenza cuando al menos dos residentes se
enferman dentro de un periodo de 72 horas y al menos uno tiene influenza
confirmada en laboratorio. Cuando se identifica a la influenza como la causa de
un brote de enfermedad respiratoria entre los residentes de un asilo de
ancianos, se recomienda el uso de medicamentos antivirales para la
quimioprofilaxis de estas personas (independientemente de si ya se vacunaron
contra la influenza) y del personal de atención médica no vacunado.
INFLUENZA EN EMBARAZADAS: RECOMENDACIONES SOBRE EL USO
DE MEDICAMENTOS ANTIVIRALES EN TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Datos de la temporada de influenza 2009-2010 mostraron que las mujeres
que recibieron tratamiento temprano con medicamentos antivirales tenían menos
posibilidades de ser admitidas en una unidad de cuidado intensivo y menos
posibilidades de morir (Siston et al., 2010; Louie et al., 2010). Además, los datos
disponibles sugieren que los inhibidores de neuromidasa (oseltamivir y zanamavir)
no son teratogénicos (Rasmussen et al., 2009; Tanaka et al., 2009; Greer et al.,
2010).
Tratamiento antiviral en embarazadas
El tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible ya que estudios han
demostrado que los tratamientos que se inician con tiempo (es decir, dentro de las
48 horas posteriores al comienzo de la enfermedad) tienen más probabilidades de
proporcionar
beneficios.
Sin
embargo,
algunos
estudios
en
pacientes
hospitalizados por influenza, incluyendo un análisis de las mujeres embarazadas
hospitalizadas, han demostrado la eficacia clínica del tratamiento antiviral incluso
cuando el tratamiento se inició después de las 48 horas del comienzo de la
enfermedad. Además, la fiebre en las mujeres embarazadas debe ser tratada
debido al riesgo que la hipertermia parece ocasionar en el feto. El acetaminofeno
parece ser la mejor opción para el tratamiento de la fiebre durante el embarazo.
La decisión de iniciar el tratamiento antiviral no debe postergarse hasta la
confirmación por laboratorio de influenza ya que las pruebas de laboratorio pueden
demorar el tratamiento y una prueba para detectar rápidamente la influenza con
resultado negativo no descarta la posibilidad de infección. Se considera que las
mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de padecer complicaciones por
influenza y, por lo tanto, deben recibir tratamiento empírico. Las decisiones sobre
el tratamiento, deben estar guiadas por el conocimiento de la actividad del virus
influenza en la comunidad.
Las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones y
de morir a causa de la gripe. Los cambios en los sistemas inmunitarios,
respiratorios y cardiovasculares que ocurren durante el embarazo provocan que
las mujeres embarazadas resulten gravemente afectadas por determinados
patógenos, inclusive la influenza.
Las mujeres en el postparto, que se encuentran en un período de transición
a la función inmunológica, cardíaca y respiratoria normal, deben ser consideradas
personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con influenza
hasta 2 semanas después del parto (incluyendo después de la pérdida del
embarazo).
El oseltamivir oral y el zanamivir son medicamentos antivirales aprobados
para el tratamiento de la influenza en la paciente embarazada. Estos
medicamentos son " categoría C en el embarazo", lo que indica que no se han
realizado estudios clínicos para evaluar la seguridad de estos medicamentos en
mujeres embarazadas. Sin embargo, la información sobre los riesgos y los
beneficios disponibles indica que las pacientes embarazadas con influenza posible
o confirmada deben recibir terapia antiviral inmediatamente y estos medicamentos
se pueden tomar durante cualquier trimestre del embarazo.
Actualmente se prefiere usar Oseltamivir oral en el tratamiento de mujeres
embarazadas o mujeres con Influenza posible o confirmada hasta 2 semanas
después del parto. El tratamiento antiviral dura 5 días.
Los pacientes hospitalizados con infecciones graves (como aquellos con
infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados
intensivos) pueden necesitar tratamientos más prolongados. Algunos especialistas
han recomendado el uso de dosis más altas (dobles) de oseltamivir para tratar a
algunos pacientes gravemente enfermos.
Debido a que el acceso a medicamentos antivirales es importante, los
servicios médicos que atienden a mujeres embarazadas y mujeres en el puerperio
deben desarrollar métodos para asegurar que el tratamiento se comience tan
pronto como aparezca la enfermedad. Las acciones que permitirán un inicio rápido
del tratamiento incluyen:

Informar a las mujeres embarazadas y a las mujeres en el postparto
(incluyendo después de la pérdida del embarazo) de los signos y síntomas
de la influenza y la necesidad de realizar un tratamiento temprano después
de la aparición de los síntomas.

Asegurar el rápido acceso a consultas y evaluaciones clínicas a las mujeres
embarazadas y en el postparto.

Considerar la posibilidad de realizar un tratamiento empírico a las mujeres
embarazadas y a las mujeres de hasta 2 semanas después del parto,
basado en las comunicaciones telefónicas si no se ha indicado la
hospitalización y si esto disminuirá sustancialmente la demora antes de
iniciar el tratamiento.
Quimioprofilaxis en pacientes embarazadas
La quimioprofilaxis antiviral después de la exposición puede tenerse en
cuenta para las mujeres embarazadas y las mujeres hasta 2 semanas después del
parto (incluyendo después de la pérdida del embarazo) que han tenido contacto
cercano con una persona con probabilidad de haber contraído influenza. Contacto
cercano, significa haber cuidado o vivido con una persona que es un caso
confirmado, probable o presunto de influenza, o haber estado en un entorno donde
hubo una alta probabilidad de contacto con gotas de respiración y/o líquidos
corporales de dicha persona, incluyendo haber hablado personalmente con una
persona con infección posible o confirmada por influenza
No está muy claro cuál es el mejor medicamento para la quimioprofilaxis de
mujeres embarazadas. Zanamivir puede ser el antiviral escogido para la
quimioprofilaxis de mujeres embarazadas debido a su limitada absorción
sistémica. Sin embargo, se deben tener en cuenta las complicaciones respiratorias
que pueden estar relacionadas con el uso de zanamivir dada la administración por
inhalación, en especial en mujeres que corren riesgo de padecer afecciones
respiratorias. En el caso de estas mujeres, el oseltamivir es una alternativa
razonable. La duración de la quimioprofilaxis antiviral después de la exposición es
de 7 días a partir de la última exposición conocida.
Se debe informar que dicho tratamiento disminuye pero no elimina el riesgo
de padecer influenza y que la protección finaliza cuando no se toman más los
medicamentos. Se debe alentar a las pacientes sometidas a quimioprofilaxis a
buscar evaluación médica tan pronto como desarrollen una enfermedad
respiratoria febril que puede indicar la presencia de la influenza.
TRATAMIENTO DE PACIENTES ADULTOS CON INSUFICIENCIA RENAL
El ajuste de la dosis de oseltamivir se recomienda en pacientes cuya
depuración de creatinina se encuentra entre los 10 y 60 mL/min y en pacientes
con enfermedad renal en etapa terminal en hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Tabla 5. Dosis de Oseltamivir en insuficiencia renal
Depuración de creatinina
Oseltamivir
Tratamiento recomendado
Quimioprofilaxis
recomendada
Depuración de creatinina
de 61 a 90 mL/min
Depuración de creatinina
de 31 a 60 mL/min
75 mg dos veces al día
75 mg una vez por día
30 mg dos veces al día
30 mg una vez por día
Depuración de creatinina
de 11 a 30 mL/min
Pacientes en hemodiálisis
30 mg una vez por día
30 mg día de por medio
Depuración de creatinina
≤10 mL/min
Pacientes en diálisis
peritoneal continua
ambulatoria4
Depuración de creatinina
≤10 mL/min
30 mg después de cada ciclo 30 mg después de ciclos
de hemodiálisis. La duración alternos de hemodiálisis3
del tratamiento no supera los 5
días2
Una dosis única de 30 mg 30 mg una vez a la
administrada inmediatamente semana
después
del
después del intercambio de intercambio de diálisis
diálisis
REFERENCIAS 1
No está publicada la dosis de oseltamivir para niños con deterioro de la función renal. Sin
embargo, estas tablas pueden utilizarse para los niños que pueden recibir las dosis de adultos teniendo en
cuenta su peso (>40 kg).2 Suponiendo que se realizan 3 sesiones de hemodiálisis en un periodo de 5 días. El
tratamiento se puede iniciar inmediatamente si aparecen síntomas de influenza durante las 48 horas entre
cada sesión de hemodiálisis; sin embargo, la dosis posterior a la hemodiálisis aún debería administrarse
independientemente del momento en que se administró la primera dosis.3 Se puede administrar una primera
dosis antes de comenzar con la diálisis.4 Los datos provienen de estudios realizados en pacientes que están
recibiendo diálisis peritoneal continua ambulatoria.
ATENCIÓN DE PACIENTES CON CONFIRMACIÓN O SOSPECHA DE
INFECCIÓN POR INFLUENZA
Precauciones a tomar por el personal de salud
Cumplir las precauciones estándares y aislamiento por gotitas que se
describen a continuación:
• Internar al paciente en habitación individual o, si no es posible, en habitación
compartida con pacientes con la misma enfermedad. Mantener separación de al
menos un metro entre las camas.
• Higiene de manos antes y después de atender a un paciente con ETI.
• Uso de guantes si durante la atención se tocan mucosas o secreciones.
• Protección facial (mascarilla, antiparras, escudos faciales, etc.) y uso bata
descartable, especialmente si hay posibilidad de salpicaduras y si el personal de
salud tendrá contacto cercano con los pacientes (por ej., acercarse a menosde un
metro).
• En caso de traslado, el paciente debe utilizar mascarilla de tipo quirúrgico si lo
tolera.
• Limpieza de superficies de examen entre pacientes o uso de sabanilla
desechable (por ejemplo: de papel) en las superficies de examen y cambiarla
entre pacientes. Si las superficies se encuentran visiblemente contaminadas con
materia orgánica (Ej: secreciones respiratorias): limpieza por arrastre seguida de
limpieza con uso de desinfectante en la superficie.
• Manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes: Equipos de uso exclusivo del
paciente, de no ser así se debe limpiar y desinfectar con alcohol u otro
desinfectante entre pacientes. Tratar desechos como desechos clínicos comunes.
Lavar ropa con procedimientos de rutina y usar guantes no estériles.
Guía sobre uso de mascarillas para controlar el contagio
A pesar de los profundos debates en la materia, se ha demostrado en
modelos de experimentación que tanto los barbijos quirúrgicos convencionales
como los N95 se relacionan con una eficacia similarpara prevenir la diseminación
de la variante pandémica de la influenza A.
El uso de mascarillas quirúrgicas por los pacientes infectados puede ayudar
a contener sus secreciones respiratorias y limitar la exposición a los demás. Del
mismo modo, cuando un paciente no está usando una mascarilla, en una sala de
aislamiento, el hecho de tener mascarillas para el personal de cuidados de salud,
en caso de un contacto cercano con el paciente, puede prevenir el contacto de las
mucosas con las gotitas que van por el aire. Sin embargo, ningún estudio ha
demostrado definitivamente que el uso de la mascarilla por los pacientes
infectados o el personal de cuidados de salud previene el contagio.
•
Uso de mascarillas en pacientes sintomáticos o infectados
Cuando acuden a la consulta pacientes que tienen tos u otros síntomas de
infección respiratoria, las mascarillas deben ofrecerse como parte de protocolos de
higiene respiratoria y manejo de la tos. Las mascarillas deben ser usadas por los
pacientes hasta que se determine la causa de los síntomas o que se aísle el
paciente adecuadamente en una habitación privada o en una habitación con otros
pacientes con la misma infección (cohortes).
Una vez aislado, el paciente no necesita usar una mascarilla a menos que precise
salir fuera de la habitación.
•
Uso de mascarillas en el personal de cuidados de salud
El personal de salud que está en contacto cercano, menor de un metro, con un
paciente con síntomas de infección respiratoria, debe usar una mascarilla
quirúrgica, como se recomienda en las medidas de precaución estándar. Estas
precauciones deben mantenerse hasta que se determine que el paciente no está
infectado o durante el transcurso recomendado para ese agente infeccioso
específico.
Debe utilizarse respirador particuladoN95 (o barbijo 3M) en las siguientes
situaciones:
 Toma de muestras respiratorias.
 Maniobras de intubación orotraqueal y extubación.
 Realización de broncofibroscopía.
 Maniobras kinésicas.
 Aspiración de secreciones respiratorias.
 Realización de traqueostomía, y cuidado de la misma.
 Reanimación cardiopulmonar.
•
Uso de mascarillas en la comunidad
1. Personas sintomáticas
Los adultos pueden diseminar el virus de la influenza desde un día antes del inicio
de los síntomas y hasta 5 días después del comienzo de la enfermedad; por lo
tanto, el uso selectivo de mascarillas no puede limitar efectivamente el contagio en
la comunidad. Se debe poner énfasis en la educación de las personas con
síntomas respiratorios, siempre que estén ante la presencia de otra persona,
incluyendo en la casa y en la escuela, el trabajo y otros ámbitos públicos. Alentar a
las personas sintomáticas a:
 Cubrirse la nariz y la boca con el ángulo interno del codo, al toser o
estornudar.
 Usar
pañuelos
descartables
para
contener
las
secreciones
respiratorias y desecharlos inmediatamente.
 Higienizarse frecuentemente las manos (agua y jabón o gel para
manos a base de alcohol o solución antiséptica)
 Las
personas
que
son
diagnosticadas
de
influenza
deben
permanecer en su hogar hasta que la fiebre desaparezca y la tos
disminuya.
 Las mujeres sintomáticas en el posparto deben usar mascarillas
mientras cuidan y amamantan a sus bebés.
2. Personas asintomáticas no vacunadas, incluyendo aquellas con un alto
riesgo de sufrir complicaciones por la influenza
No se puede hacer ninguna recomendación sobre el uso de mascarillas en la
comunidad por parte de las personas asintomáticas para que eviten la exposición
a la influenza. Si las personas no vacunadas con alto riesgo deciden usar
mascarillas, es probable que necesiten usarlas cada vez que se encuentran en un
un lugar público y cuando están cerca de otros miembros de la familia.
REFERENCIAS
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