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VITILIGO
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Dra. Silvana González
Carrera de Posgrado de Dermatología
Hospital Provincial de Rosario
-2006-
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Vitíligo
El vitíligo es un trastorno pigmentario adquirido e idiopático común y con frecuencia
hereditario que afecta la piel y el pelo, caracterizado clínicamente por presencia de
máculas cutáneas acrómicas, asintomáticas, bien delimitadas, en ocasiones de
distribución bilateral y simétrica, que carecen de melanocitos identificables. El curso
del vitíligo es variable e impredecible y es una enfermedad estigmatizante, con
severa repercusión psicológica. Su tratamiento se convierte entonces en algo
fundamental. Puede estar asociada a enfermedades autoinmunes como enfermedad
tiroidea y diabetes mellitus entre otras.
HISTORIA
El término de Vitíligo aparentemente derivó de la palabra en latín vitium (“manchar”)
y del sufijo-igo, pero si nos remitimos a los años AC, esta enfermedad se conoce
desde la antigüedad y aparece en textos como “el Atharva Vera” (India, 1400 AC) y
“el Papiro Ebers” (Egipto, 1500 AC) interpretada esta enfermedad, como lepra blanca.
Por aquellos tiempos, tanto en las pandemias de lepra, en la Edad Media, como en la
gran cantidad de mitos y la historia confusa, incluyeron en los que tenían la
apariencia impura de la “lepra” a los que padecían vitíligo, este era confundido con la
lepra, se lo denominaba lepra blanca causa del estigma asociado a esta enfermedad.
En el Papiro Evers aparecían referencias que se distinguían en dos tipos de afección
pigmentaria: una con tumores y mutaciones “tu no podrías hacer nada acerca de
esto” para la cual no había cura y la otra con respecto a el cambio de color en la piel
“lo que más puedes encontrar es un cambio de color”, interpretado como la único
manifiesto que se podía encontrar. En la literatura griega Heredoto escribió en Clio,
en 449 A.C.: “Si un persa tiene lepra o debilidad blanca, no se le permite entrar a la
ciudad o tener relaciones con otros persas; el debe haber pecado contra el sol” (5-18). En la Biblia se encuentra la palabra hebrea zora‘at (Levítico 13:2) haciendo
referencia a leucodermia como lepra, por los eruditos septuagenarios, en el 250 A.C.
Hoy día, quizás las manchas del vitíligo, la repercusión psicológica y lo estigmatizante
de la enfermedad, tenga más relación con la repercusión en lo estético de la persona
y le aceptación social, aunque en algunos países subdesarrollados como en el sur de
India, todavía se habla de lepra blanca.
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MELANOGÉNESIS
La melanina es el principal componente del color de la piel y su presencia o ausencia
en los melanosomas de los melanocitos, así como en los queratinocitos, resulta en el
grado de pigmentación epidérmica. La existencia de melanina en los macrófagos o
melanocitos de la dermis tiene que ver con la pigmentación a nivel dérmico.
El espectro de color de la piel humana varía, de la gente por completo blanca o sin
color (blanca pálida), a la gente de color (marrón claro, marrón oscuro o negro). El
color de la piel en los humanos es una mezcla que resulta de la combinación de los
siguientes cromóforos: oxihemoglobina (rojo) en los capilares de la dermis,
hemoglobina desoxigenada (azul), en las vénulas, carotenos exógenos (amarillonaranja) y melanina de producción endógena (marrón), pero fundamentalmente el
color normal de la piel se relaciona principalmente con el color, el tamaño y tipo de
los melanosomas y su distribución en los melanocitos y queratinocitos.
La pigmentación melánica se basa en la presencia de un tipo de células dendríticas
derivadas de la cresta neural: los melanocitos. Los melanocitos son el único sitio
dónde se sintetiza melanina, son células dendríticas especializadas existentes en la
unión dermoepidérmica, en la membrana basal, sus dendritas penetran entre la
células epidérmicas transfiriendo melanosomas a 36 queratinocitos aproximadamente,
conformando la llamada “Unidad dermoepidérmica”. Cualquier cambio genético o
patológico del sistema pigmentario puede ser relacionado con modificaciones o
ausencia de estos componentes celulares de dicha unidad.
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Todos los melanocitos se derivan de la cresta neural, menos los melanocitos del
epitelio pigmentario de la retina, estos no migran, permanecen embriológicamente en
la capa externa de la copa óptica. En los humanos los melanocitos se encuentran en
la piel (matriz del pelo y unión dermoepidérmica), en todas las membranas mucosas,
en la vía uveal, en el ojo (epitelio pigmentario de la retina), en el SNC, en la
leptomeninges y en la estría vascularis del oído interno.
Melaninas:
En el humano se conocen tres tipos de melanina, la eumelanina o melanina marrónnegro que se encuentra en los melanosomas elipsoidales que dan color marrón oscuro
a la piel, los ojos y el pelo. La feomelanina o melanina rojo amarillo se encuentra en
melanosomas esféricos, los cuales son la base del color rojo amarillento del pelo. La
neuromelanina, como tercer pigmento de color negro formado dentro de las células
nerviosas por una vía enzimática distinta de la que se realiza para la síntesis de la feo
y la eumelanina.
Síntesis de melanina
La tirosinasa cataliza la hidroxilación de la tirosina a 3,4dihidroxifenilalanina (dopa).
Después la dopa es oxidada a dopaquinona por la tirosinasa y se forma dopacromo
(esto es cuando los grupos sulfidrilos son bajos), este se decarboxila
espontáneamente a DHI (dihidroxindol), o es oxidado por la enzima dopacromo
tautomerasa para producir DHICA (5,6-dihidroxindol-2-ácido carboxíloco)
Tirosina  Dopa  Dopaquinona  Dopacromo  DHI o DHICA  EUMELANINA

citeinildopa  benzotiazilalaninas  FEOMELANINA.
Cuando los compuestos sulfidrilos (SH), en especial CISTINA, se encuentran altos, se
forma CISTEINILDOPA, pasos oxidativos forman BENZOTIACINILALANINAS que se
polimerizan hacia el pigmento feomelalanina.
Se han establecido tres factores fundamentales en la medida de la cantidad de
pigmentación desde el punto de vista clínico:
1. Genes
2. Hormonas hipofisarias llamadas melenotropinas: hormona estimulante de los
melanocitos (MSH), hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
3. Luz ultravioleta.
A consecuencia de estos factores hay diferentes fototipos de piel (del I al VI). La
alteración del color básico de la piel de una persona, a consecuencia de una
enfermedad, puede cambiar el impacto estético, como es en el caso del vitíligo con
sus manchas blancas causando un gran problema en individuos con piel color marrón
o negro, pero un problema no tan manifiesto en personas de piel muy blanca.
Fototipos de piel V y IV con VITILIGO: gran contraste
Fototipos de piel III y IV con VITILIGO: contraste intermedio
Fototipos de piel I y II con VITILIGO: escaso contraste
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INCIDENCIA
El vitíligo es una patología relativamente frecuente, afecta aproximadamente del 1 al
2% de la población mundial. Todas las razas están afectadas, no muestra predilección
étnica, ni económica. La enfermedad es más desfigurante en grupos raciales oscuros.
El fototipo de piel tipo IV es el que prevalece en la afección de la piel blanca. Parece
ser mas afectado el cabello negro o castaño oscuro y los iris marrones.
El vitíligo se observa más frecuentemente en las zonas del cuerpo expuestas al sol y
en los tipos de piel más oscuros. Se Presenta en ambos sexos por igual, aunque
parece ser escasamente mas frecuente en mujeres lo cual puede ser por la mayor
busca de atención médica dado la importancia que le otorgan ellas a la apariencia
física. Se presenta a cualquier edad, desde el nacimiento hasta la vejez, pero la mitad
de los afectados desarrollan la enfermedad antes de los 20 años y el 70% antes de
los 30 años, el pico de incidencia es en la segunda y tercera décadas de la vida. Un 20
% presenta antecedentes familiares de vitíligo y en casos con agregación familiar, hay
elevada ocurrencia de vitíligo en los parientes de primer grado, con un riesgo relativo
elevado de 7 para los padres, 12 para los hermanos y 36 para los hijos. (2, 4, 6,14,
17).
ETIOLOGÍA
La causa del vitiligo es una incógnita, se conoce que en esta discromía intervienen
factores predisponentes genéticos, medioambientales y causas precipitantes que
contribuyen al desarrollo y a la exacerbación de la enfermedad.
Muchas teorías han sido propuestas para explicar la patogénesis del vitíligo, cada una
de ellas es solamente aplicable a una pequeña proporción de casos de dicha
patología, pero la hipótesis genética queda bien sustentada por los datos.
Herencia:
Fuerte evidencia de estudios en mellizos y familias indican la importancia de los
factores genéticos en el desarrollo del vitíligo, aunque está claro que estas influencias
son complejas. La genética del vitíligo no puede ser explicada por simples genéticas
mendelianas, hay una fuerte asociación con otras enfermedades autoinmunes y ha
sido relacionado a varios marcadores de antígenos leucocitarios humanos (HLA) según
el grupo étnico analizado. Se trataría de una herencia multifactorial poligénica. Hay
estudios de unión y asociación que han provisto fuerte mantenimiento para los genes
susceptibles del vitíligo en cromosomas 4q13-q21, 1p31, 7q22, 8p12 y 17p13.
Estudios epidemiológicos han mostrado que el vitíligo tiende a agregarse en familias,
aproximadamente un 20% de pacientes con la enfermedad despigmentante tienen
por lo menos un primer grado de parentesco con vitíligo. El riesgo relativo de vitíligo
para parientes de primer grado es de 7 a 10.
Clínicamente, una baja proporción de vitíligo, se heredaría de forma AD, con
penetrancia incompleta y expresión variable, se considera que pueden estar
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involucrados más de cuatro locus génicos, esto fue demostrado en estudios que tomó
en cuenta la edad de comienzo del vitíligo, que como es sabido, varía
considerablemente entre regiones geográficas y grupos étnicos lo que indica la
intervención de factores medioambientales. (5)
Sin embargo la mayoría de los casos son esporádicos, sin una historia familiar de
vitíligo. Una investigación ha sugerido la presencia de numerosos marcadores de HLA
en diferentes grupos étnicos y entre vitíligo no segmentario familiar y los pacientes no
familiares, lo que avala el concepto de la heterogeneidad patogénica. El vitíligo
segmentario no tiene carácter familiar. Se sugirió una asociación entre el gen de la
catalasa (CAT) y la susceptibilidad al vitíligo mediante estudios realizados en familias
con vitíligo. El gen CAT, podría contribuir a una deficiencia cuantitativa de la actividad
de la catalasa en la epidermis y la consecuente acumulación del exceso de peroxido
de hidrógeno. (35)
En un estudio en china, de 2247 pacientes y sus familiares, se observó que los
distintos subtipos se diferencian por la edad de aparición y que en los familiares el
riesgo de desarrollar esta afección era mayor cuanto más próximo era el vínculo del
familiar con el paciente. Constataron que el mejor modelo genético con mejor calce
para explicar la mayoría de los tipos de vitíligo, el vitíligo focal, vulgar, acrofacial y
segmentario fue un modelo poligénico aditivo multifactorial. En todas estas variantes
del vitíligo se halló una influencia de los factores genéticos de aproximadamente del
50% (heredabilidad). En cambio el vitiligo universal se asoció principalmente con
factores medioambientales. El estudio concluyó que los distintos subtipos de vitíligo
se asocian con diferentes mecanismos patogénicos y factores genéticos. (27)
En resumen, es imposible compartir una simple patogénesis para los diferentes tipos
de vitíligo, las genéticas complejas del vitíligo probablemente involucren múltiple
susceptibilidad de loci, heterogeneidad genética y penetrancia incompleta, con
interacciones entre genes y genes y entre genes con el mediambiente. Aún debe
ahondarse más para determinar los defectos genéticos precisos en el vitíligo.
Factores precipitantes:
Acontecimientos importantes en la vida de las personas actúan como estresantes y
constituyen factores de riesgo para la aparición o la extensión de la enfermedad.
Muchos pacientes relacionan su enfermedad con circunstancias específicas de su vida,
traumas físicos, enfermedad o estrés emocional. El inicio del vitíligo sigue a menudo a
la muerte de un familiar o luego de una injuria física severa, a una crisis, a un
accidente, posteriormente a una enfermedad sistémica grave o pérdida de un trabajo.
Cuando el vitíligo se desarrolla en el sitio de lesión está relacionado con el fenómeno
de Koebner. Otra de las causas precipitante es una quemadura solar.
Se ha descrito la aparición de esta enfermedad por Beta bloqueantes y casos de
vitíligo asociado al tratamiento con Interferon en patologías como melanoma,
hepatitis C y trastornos hematológicos. (2, 5, 6, 7,18).
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PATOGENIA
La patogénesis del vitíligo es desconocida, en los últimos años se ha progresado con
avances en el conocimiento de la melanogénesis, identificación y caracterización de
los antígenos de superficie y citoplasmáticos de los melanocitos normales, la
identificación de factores que regulan las funciones de los melanocitos, conocimiento
de otras sustancias sintetizadas por el melanocito y la mejor comprensión de la
interacción melanocito-queratinocito. Se sabe que la finalidad en la patogenia es la
desaparición del melanocito, pero se desconoce cual es su causa. La desaparición del
melanocito estará condicionada por un defecto intrínseco del mismo o es secundaria a
alteraciones de los elementos que forman el entorno como son los queratinocitos, las
células de Langerhans y los elementos dérmicos. En los queratinocitos que circulan el
área del vitíligo se han señalado alteraciones morfológicas y bioquímicas, como
alteraciones funcionales en las células de Langerhans.
La razón de la destrucción de las células pigmentarias, elude a toda explicación. Se
han propuesto varias hipótesis, autoinmune, autocitotóxica, neural y la más reciente
la bioquímica, entre otras.
HIPOTESIS AUTOINMUNE:
Esta hipótesis sugiere una aberración en la vigilancia inmune que causa la destrucción
selectiva de melanocitos. Los factores que sustentan esta hipótesis son la relación del
vitíligo con otros trastornos inmunitarios, los pacientes presentan aumentados los
anticuerpos circulantes contra antígenos de superficie (40kDa, 45 kDa, 75 kDa y
90kDa) de los melanocitos que reaccionan como citotóxicos para los melanocitos
normales como para las células del melanoma, los pacientes con melanoma en
algunas ocasiones desarrollan vitíligo. En experimentos in vivo, se inyectó Ig G de
pacientes con vitíligo en ratas con injerto de piel humana y se observó que se
destruyeron los melanocitos. También se comprobó que los niveles de anticuerpos
tienen relación con la actividad de las lesiones. La aparición de halo nevu también
apoya esta teoría. Otro factor que sustenta la teoría autoinmune es la respuesta a
inmunomoduladores.
Sostiene esta hipótesis el reporte de un caso de vitíligo en un paciente de 63 años con
diagnostico de carcinoma superficial de células transicional en la vejiga, estadio T1 G3
tratado con el Bacilo Calmette-Guérin (BCG) . El tumor fue removido por resección
transuretral. El tratamiento con BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) fue iniciado con 6
instilaciones en un primer ciclo, después continuó el tratamiento con 3 instilaciones a
los 3 y 6 meses. Por los próximos 2 años le fueron dadas 3 instilaciones cada 6
meses. Los exámenes citológicos regulares no revelaron recurrencia del carcinoma.
Después del primer ciclo de BCG, observaron la pérdida de la pigmentación de un
lunar en el muslo del paciente, como así también la pérdida de pigmentación de piel
a lo largo de la cicatriz de la esternotomía. Durante el último año estas pérdidas de
pigmento se han incrementado y se agregaron otras nuevas lesiones en la espalda del
paciente. Se realizan estudios de sangre y biopsia que no revelan patología alguna.
Revisando que el vitíligo se asocia con enfermedades sistémicas inmunológicas como
alteraciones tiroideas, diabetes, Addison y anemia perniciosa, también anticuerpos
antimelanocitos han sido reportados en muchos pacientes con vitíligo. Además el
Vitíligo se ha asociado con una respuesta antitumoral a largo tiempo en pacientes
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tratados con interleuquina 2 para melanoma maligno metastático y también ha sido
reportado como un efecto contralateral en el tratamiento con interferón. (7) Altos
niveles de interleuquina 1, 2 y 6, interferón y FNT pueden ser medidos después de la
administración de BCG. Estos valores decrecen en un período de tiempo, pero debido
a la memoria inmune hacen pico rápidamente con una instilación de mantenimiento.
Esto puede ser una explicación para la naturaleza progresiva del vitíligo en este
paciente.
En conclusión, la inmunoestimulación causada por el tratamiento de BCG, inició una
reacción autoinmune contra los melanocitos en este paciente, llevándolo a un vitiligo
progresivo.(7)
En nuestra experiencia, tuvimos un caso de un paciente con diagnóstico de melanoma
maligno en tratamiento con interferón alfa 2b, que presentó manifestaciones de
vitiligo. No encontramos antecedentes familiares de dicha enfermedad y
consideramos que el interferón, modificaría la respuesta inmune actuando sobre el
melanocito.
Entre los efectos adversos de interferón alfa 2b se han reportado xerodermia, prurito,
alopecia, psoriasis y vitíligo en sujetos predispuestos, basado en que esta droga
induciría trastornos autoinmunes.(18)
HIPOTESIS NEUROTOXICA:
Sostiene la teoría que la destrucción de los melanocitos es causada directa o
indirectamente por mediadores neuroquímicos que liberan las terminaciones nerviosas
como neuropéptidos, catecolaminas o sus metabolitos, o por una reacción inadecuada
de las células pigmentarias ( inhibirían la reacción tirosina- tirosinasa).
Avalarían esta teoría numerosas observaciones clínicas y de laboratorio, como la
aparición de vitíligo con patologías con alteración del sistema nervioso como
neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa que manifiestan manchas hipopigmentadas
e hiperpigmentadas, también la asociación con encefalitis viral y el Sme de Horner.
También sustentaría la notoria asociación del período de estrés emocional con la
aparición de las manchas del vitíligo.
Embriológicamente los melanocitos derivan de la cresta neural, se encuentran en el
epitelio de la retina, el conducto uveal, el oído interno y en la leptomeninges, órganos
que pueden estar implicados en el Sme. de Vogt Koyanagi- Harada ( vitíligo-uveítisdisacusia-poliosis – alopecia). En cuanto a la distribución dermatómica sugiere la
participación de los nervios regionales en este tipo de manifestación del vitíligo.
También se relaciona que la acetilcolina puede causar despigmentación inhibiendo la
actividad de la dopaoxidasa en los melanocitos marginales en el vitíligo, así como la
ausencia de actividad de la acetilcolina-esterasa en la piel vitiliginosa y su presencia
en la piel normalmente pigmentada.
HIPÓTESIS AUTOCITOTÓXICA
Se basa en que ciertos análogos de la tirosina y productos intermedios en la síntesis
de melanina son tóxicos para los melanocitos.
La tirosina es un compuesto fenólico, esta molécula experimenta una serie compleja
de reacciones oxidativas antes de producir melanina. Los compuestos intermediarios
de estas reacciones son citotóxicos y se localizan en las membranas de los
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melanosomas. Se ha propuesto, que los melanocitos tienen un mecanismo protector
que elimina productos tóxicos, como DOPA, dopacromo, 5,6 dihidroxiindol, creados en
la melanogénesis. Individuos con deficiencia de este mecanismo, acumulan productos
melanotóxicos lo que ocasiona despigmentación. Otro mecanismo sería una alteración
en la peroxidación de las membranas que causarían daño en el melanocito.
También se habla de una falla en la síntesis de melatonina, a nivel de su receptor, lo
que produciría la acumulación de precursores tóxicos durante la síntesis de melanina.
(2, 4, 6).
HIPÓTESIS BIOQUÍMICA
Se ha comprobado in vitro que los melanocitos son susceptibles a la tensión oxidativa,
que puede provenir de una variedad de rutas que dan como resultado la acumulación
de H2O2 y a la inactivación de la catalasa. La ausencia de la catalasa produce
acumulación de radicales tóxicos de superóxido. Este mecanismo implica un grupo de
compuestos llamados pteridinas. La L-tirosina es el sustrato central de la síntesis de
catecolaminas en los queratinocitos y la síntesis de melanina en los melanocitos. La
L-tirosina se produce de la L-fenilalanina y la reacción es regulada por la enzima
hidroxilasa de fenilalanina. Esta enzima esta bajo el control de la pteridinas,
incluyendo las 5, 6, 7y 8 tetrhidrobiopterina. Los defectos en la producción de
pteridinas originan la acumulación de fenilalanina epidérmica y la reducción de
L-tirosina. La síntesis alterada de pteridinas lleva a la acumulación de H2O2.
Otro mecanismo involucra al ion calcio. En la epidermis hay un mecanismo
antioxidante eficiente de toredoxin/tioredoxin reductasa que reduce H2O2 a agua. La
actividad de este sistema es regulada alostéricamente por el calcio iónico, por lo que
la captura defectuosa del calcio podría provocar alteraciones del estado redox y
acumulación de H2O2. (2, 21, 22, 23, 24, 25)
La hipótesis unitaria propone que el vitíligo surge como una continuación de
fenómenos a partir de una circunstancia precipitante sobre un individuo
genéticamente predispuesto.
Otras teorías:
Además de las anteriores se propusieron otros probables mecanismos patogénicos:
defecto intrínseco en la estructura y función del retículo endoplásmico rugoso en los
melanocitos, deficiencia del factor de crecimiento del melanocítico, origen viral,
desregulación de la apoptosis de los melanocitos y trastornos a nivel de linfocitos T
con producción de clones autorreactivos “prohibidos”.
A partir de los datos disponibles es factible que intervengan varios mecanismos
patogénicos diferentes: factores genéticos, estrés, acumulación de compuestos
tóxicos, infección, autoinminidad, mutaciones, alteración del ambiente celular y de la
migración y proliferación de los melanocitos que pueden contribuir al resultado de
vitíligo. (2, 4, 5, 6, 7, 11, 18)
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El vitíligo comienza con una o varias máculas color blanco tiza o lechoso, redonda u
oval con márgenes evanescentes hasta definidos y con frecuencia festoneados, miden
desde milímetros hasta varios centímetros de diámetro, que van aumentando
gradualmente de tamaño y su distribución es variada, con predominio por zonas como
cara, cuello, axilas, dorso de manos, alrededor de los orificios naturales como la boca,
los ojos, los pezones, la nariz, el ombligo y los genitales. Generalmente las lesiones
son simétricas y bilaterales, pero también pueden seguir la distribución de una
metámera.
En esta enfermedad un traumatismo puede precipitar la formación de nuevas lesiones
hecho llamado “Fenómeno isomórfico de Koebner”, lo que explica la aparición de
lesiones en sitios propensos a traumatismos, sobre prominencias óseas, codos,
rodillas, alrededor de las heridas traumáticas o quirúrgicas. Algunas lesiones pueden
tener folículos pilosos afectados manifestando mechones blancos (poliosis), lo que
indica un pobre pronóstico de repigmentación, también se presenta canicie precoz o
leucotriquia difusa en las lesiones.
Hay lesiones que agregan un color canela y se las define como vitíligo tricrómico,
tiene un color intermedio entre el blanco y la piel normal, son lesiones que
evolucionan para formar una típica mancha blanca de vitíligo. El cuadricrómico
agrega un cuarto color que es por hiperpigmentación macular perifolicular o marginal
observada en casos de repigmentación del vitíligo y pentacrómico cuando existe un
quinto color debido a una hiperpigmentación azul grisácea. Este fenómeno presenta
diferente densidades de distribución melanocíticas en la epidermis. También existe el
vitíligo con bordes eritematosos llamado inflamatorio.
Se han descrito en ciertos individuos que presentan eccema atópico, asma y vitiligo,
la presencia de dos características inusuales: primero la presencia de un borde
elevado inflamatorio trazando los límites de despigmentación, y segundo, una
disposición de áreas de vitiligo marcadas por eccema. Ortonne describió el vitiligo
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inflamatorio marginal en ausencia de un fenómeno de eccema generalizado. Este
signo aparece en pocos individuos y no es conocido. El examen histológico de vitiligo
sin inflamación marginal revela la presencia de infiltrado liquenoide, es posible que
este infiltrado subclínico sea exagerado en presencia de eccema atópico. Aún así,
sugieren que la disposición de piel vitiliginosa por eccema y borde inflamatorio
marginal son ambas reflexiones de las variaciones inmunológicas localizadas
inherentes al vitiligo. (31)
Las máculas acrómicas tipo confites miden 1 a 2 mm. de diámetro, pueden aparecer
en cualquier sitio o ser perifoliculares. Pueden observarse escasas hasta gran cantidad
de máculas pequeñas o grandes que ante la evolución, coalescen y se agrandan aún
más y le dan a la interfase entre la piel normal y el vitíligo un aspecto festoneado.
Cuando el vitíligo se extiende mucho quedando escasa piel normal, las islas
remanentes de piel pigmentada presentan bordes cóncavos, que es la clave del
diagnóstico, diferenciándolo de las máculas hiperpigmentadas que aparecen sobre piel
sana muy clara. En el vitíligo repigmentante activo otra vez adquieren márgenes
convexos (representan melanocitos que migran hacia la piel con vitíligo).
El Nevo halo o nevo de Sutton, llamado vitíligo perinévico o leucoderma centrífugo
adquirido, consiste en un anillo de acromía que rodea a un nevo melanocítico
compuesto o intradermico pigmentado. Este nevo es poco frecuente y se localiza
habitualmente en el tronco. Este fenómeno se asocia con frecuencia a la involución
del nevo quedando una mancha blanca en el lugar.
Hay evidencia molecular de que el halo nevo de Sutton no es vitíligo, ambos son
leucodermias adquiridas de etiología desconocida. Un dato significativo es la mayor
acumulación de H2O2 en la patogenia del vitiligo. Esto fue evidenciado en un estudio
in situ donde evaluaron proteínas, marcadoras sensibles de la concentración del H2O2
(catalasa y PCD) en biopsias de piel. Los resultados evidenciaron una contribución
de H2O2 (seguidos por espectroscopia) en una escasa cantidad (milimolar) en el
proceso de despigmentación del halo nevo como previamente se documentó en el
vitiligo. Aún así, se puede concluir, que ambas leucodermias presentan distinta
concentración de H2O2 señalados en los patomecanismos. (30)
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Clasificación de vitíligo según distribución de las máculas:
Las subclasificaciones no son excluyentes y cualquier paciente podría tener más de un
tipo de vitíligo o tener uno que progrese a otro tipo.
FOCAL
LOCALIZADO
GENERALIZADO
MIXTO
VITILIGO
SEGMENTARIO
VULGAR
Una o más máculas en un área aislada, pero no
dermatomérica. Lesiones limitadas en tamaño y
número. Se presenta en el 20% de los niños con
vitíligo.
Una o más máculas con distribución unilateral,
dermatomérica
o
cuasidermatomérica.
Forma
especial que se diferencia por tener un comienzo
más temprano,
estabilizarse dentro del año de
inicio, no koebnerizar, no tener historia familiar
positiva y en su baja asociación con enfermedad
tiroidea y a otras enfermedades autoinmunes. No
tienden a desarrollar lesiones a distancia o
contralaterales. Ocurre en mas del 20% de los niños
y solo en el 5% de los adultos con vitíligo. El área
del trigémino la afectada con mayor frecuencia en
forma aislada (>50%) seguida por el cuello y el
tronco (23 y 17% respectivamente). Casi la mitad se
asocia con poliosis.(6)
Forma más común de vitíligo. Se caracteriza por
unas pocas a cientos de máculas, acrómicas con
tendencia a distribuirse simétricamente y localizar en
superficies extensoras. Las áreas más comúnmente
afectadas son articulaciones interfalángicas y
metacarpofalangicas, codos y rodillas. Otras son las
partes palmares de las muñecas, maléolos, ombligo,
área lumbosacra, tibia anterior y axilas. Suelen ser
periorificiales y ubicarse alrededor de los ojos, nariz,
orejas, boca y ano. La afección periungueal suele
ocurrir aislada o en asociación a la afección de
ciertas mucosas (labios, pene distal y pezón).
Presenta el fenómeno de Koebner: mácula de vitíligo
que se corresponde con exactitud con el área
traumatizada (común en las prominencias óseas). La
cintura escapular y la cintura, sitios cubiertos, suelen
ser afectados en forma frecuente.
ACROFACIAL
Se circunscribe a localizarse en extremidades
distales, cara (periorificial) y genitales.
UNIVERSAL
Afecta casi toda la superficie corporal, con escasas
áreas de pigmentación remanente.
SEGMENTARIO y VULGAR o ACROFACIAL
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OTRAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS:
El vitíligo puede asociarse a leucotriquia, canas prematuras y alopecia areata. Se
constató de un 9 a 45% de poliosis en los pacientes con vitíligo, cuyo signo da cuenta
de mal pronóstico en la repigmentación de la lesión. Puede haber pelo blanco y existir
una mácula despigmentada subyacente o no. Hasta en el 37% de los casos se
presenta encanecimiento prematuro del cabello. La alopecia areata se ha comunicado
hasta en el 16% de vitíligo.
ANOMALÍAS OCULARES:
Pueden manifestar
alteraciones del pigmento del iris y la retina. El examen
oftalmológico reveló alteraciones del coroides hasta en un 30% de los casos y
evidencia de iritis en el 5%. El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada que manifiesta
vitíligo, poliosis, alopecia, disacusia y como alteración ocular manifiesta uveítis con
disminución de la agudeza visual.
ALTERACIONES ÓTICAS:
Se describió sordera en un grupo de pacientes con vitíligo
consanguíneos.
Generalmente no se observan alteraciones audiométricas en el vitíligo. (1, 2, 3, 15,
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Afección psicológica del vitíligo en los afectados:
Al niño adolescente fundamentalmente y también a la mayoría de las personas
afectadas con vitiligo, el manejo de factores psicológicos y sociales que se producen a
partir del padecimiento, les marcan las reacciones emocionales y las relaciones
interpersonales afectando su calidad de vida. Hay una relación particularmente
apremiante entre la larga duración del vitíligo y la deformación del esquema corporal.
El punto de vista estético se encuentra afectado por la visibilidad del síntoma que
interfiere en la vida social del niño adolescente ya que su apariencia física se ve
dañada.
VITILIGO
13
14
El efecto del vitiligo en las relaciones sexuales fue estudiado mediante una encuesta:
A partir de un estudio realizado a pacientes con vitiligo, en el cual el 57% reportó que
la gente se quedaba mirándolos asombrados, el 20% que han sido víctimas de malos
tratos y el 8% dijo haber tenido discriminación en el trabajo por su enfermedad,
Judith Porter y colaboradores investigaron la repercusión del vitiligo en las relaciones
sexuales de los afectados por esta patología. En particular buscaron los grados de
percepciones de los pacientes, cuales interferían con las prácticas de sus relaciones
sexuales, la intensidad de sus problemas y los tipos de pacientes que son mas
probables de padecer estrés en las situaciones que tengan que ver con la esfera
sexual.
Se realizaron 158 encuestas a partir de su análisis concluyeron que aunque el vitíligo
causa una desfiguración, gran parte reporta que no fueron afectados en sus
relaciones sexuales, que los problemas los tienen más factiblemente en las
situaciones generales (con extraños, sexo opuesto, situaciones donde exponen el
cuerpo), más que en encuentros íntimos. Refieren que el contacto casual con extraños
es lo más estresante. Estos tipos de estrés pueden suprimir el desarrollo de relaciones
sexuales potenciales, especialmente para personas solteras. Un 15% respondieron
que el vitiligo ha limitado su sociabilidad con el sexo opuesto, ubicación y frecuencia
de potenciales o actuales relaciones sexuales.
Aunque la discriminación por otros fue percibida como causante de problemas,
muchos pacientes atribuyeron a su propia ansiedad la culpa del estrés en los
encuentros sexuales. La autoestima es la mejor predictora de problemas sexuales,
esos con baja autoestima son particularmente capaces de manifestar baja confianza
en si mismos, en su habilidad para interactuar con otros en encuentros sexuales y la
desfiguración de la piel acentúa este estrés.
Personas para quienes la apariencia es importante también es más probable que
sientan molestias en contactos sexuales en los cuales las normas de apariencia son
salientes.
Las personas solteras para quienes la apariencia es importante para iniciar relaciones
sexuales también son influenciadas por el estrés.
Aunque los estudios reportaron que en los problemas de piel, las mujeres tienen más
problemas estéticos que los hombres, en las relaciones sexuales los ellos reportan
más dificultades que las mujeres. Este encuentro puede estar relacionado con la
probabilidad de inicio de contactos sexuales, también al rechazo del hombre de usar
cosméticos. (47)
Relación con otras enfermedades:
Las personas que padecen vitíligo presentan riesgo incrementado de que se asocie a
ciertas enfermedades autoinmunes como enfermedad tiroidea, enfermedad de
Addison, diabetes mellitus, el Síndrome de endocrinopatía múltiple, entre otras.
(cuadro nº 2). La enfermedad de la tiroides es la que se asocia con mayor frecuencia
a vitíligo, un 14 % a 20%, de los individuos que lo padecen presentan hipo o
hipertiroidismo, tiroiditis o Enfermedad de Graves. Aun no se conoce la relación
exacta, los datos disponibles no son concluyentes. Ambas formas de diabetes se
presentan con prevalencia variable, en el 1 al 7 % de pacientes con vitíligo y a la
VITILIGO
14
15
inversa éste se presenta en un 4% aproximadamente de pacientes diabéticos.
También se lo relaciona con anemia perniciosa.
Cuadro Nº2
Enfermedades autoinmunes asociadas a Vitíligo
Mayor frecuencia
Menor frecuencia

Tiroiditis autoinmune

Hipoparatiroidismo autoinmune

DBT

Uveitis

Anemia perniciosa


Enfermedad de Addison
Smes. de endocrinopatías múltiples
autoinmunes

Alopecia areata
También puede maniferstarse con enfermedades como linfomas y leucemias. Las
manifestaciones cutáneas incluyen halo nevu y alopecia areata. (2, 6, 11,18)
Curso de la enfermedad:
El Vitíligo se comporta de manera diferente en cada paciente y su curso es
impredecible. Es progresivo en el 73.6% de los casos y regresivo en el 1.3%. La
progresión y el pronóstico depende del tipo de extensión: segmentario o no
segmentario. En el 89% de los casos de vitíligo segmentario, la actividad de la
enfermedad cesa después de 11 a 25 meses de extensión rápida en el dermatoma
afectado, mientras que el vitíligo no segmentario muestra menos progresión
solamente cuando se inicia en la cara (52.4% de los casos). Debe destacarse que las
lesiones con leucotriquia tienen mal pronóstico de repigmentación y que el fenómeno
de Koebner y la afección de las mucosas son signos importantes de progresión.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de los pacientes con vitíligo es clínico y puede hacerse ante la presencia
de manchas hipocrómicas o acrómicas de distribución generalizada y simétrica.
Cuando es localizado o segmentario no es tan sencillo. En los fototipos I y II y en las
pieles no fotoexpuestas es necesario utilizar el examen con la lámpara de Wood que
acentúa la diferencia pigmentaria.
En casos como puede ser una mácula blanca o varias maculas blancas no típicas,
habría que hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades que hay que tener
en cuenta y podría realizarse una biopsia, teniendo en cuenta que la histología no
permite diferenciar una mácula de vitíligo de una leucodermia química, un
piebaldismo o un SW. Nos serviría para diagnosticar un Lupus eritematoso, lepra, tiña
versicolor. Tampoco nos determina el diagnóstico de vitíligo ante la ausencia de
melanina, en el vitíligo tricrómico y en las máculas con repigmentación existen
melanocitos y melanina.
VITILIGO
15
16
Histología:
Nos muestra la ausencia de melanocitos identificables en las máculas de vitíligo. Se
encuentran menor cantidad de melanocitos en la piel marrón clara del vitíligo
tricrómico en comparación con la piel normal perilesional y en la piel vitiliginosa hay
menos melanocitos que en la piel marrón clara o canela, esto pone de manifiesto la
progresión centrífuga de las lesiones. En dermis superior hay escasos linfocitos en
vitíligo inflamatorio con bordes sobreelevados y eritematosos. Puede encontrarse
melanina en macrófagos de la dermis.
El vitíligo afecta toda la unidad epidérmica con melanina. Han comunicado,
vacuolización citoplasmática, presencia de material granular extracelular que podría
ser del citoplasma de queratinocitos alterados en la piel normal adyacente y en la
perilesional, pero rara vez en la lesionada. También se comunicaron informes sobre
diferencia en la densidad de las células de Langerhans en las distintas zonas del
vitíligo tricrómico sugiere que hay alteración en estas células.
La repigmentación con PUVA se caracteriza por la activación de los melanocitos
inactivos desde las porciones media e inferior de la vaina externa de la raíz; luego
proliferan y migran hacia la unión dermoerpidérmica. (2, 4, 6)
Un estudio provee evidencia
que los melanicitos se encuentran presentes en
epidermis despigmentadas de pacientes con vitiligo estable de años de duración.
Fueron estudiados cultivos de melanocitos obtenidos
de ampollas por succión
epidermal. En condiciones in Vitro, fue demostrada la vacuolización de melanocitos en
pacientes con enfermedad activa, la cual fue reversible mediante administración
exógena de catalasa bobina al medio de cultivo. En todas las biopsias de áreas
despigmentadas se confirmó la participación de melanocitos, queratinocitos y células
de Langerhans. En suma la presencia de premelanosomas simples y agrupados en
queratinocitos basales y suprabasales de la epidermis lesionada y normal. También es
vista la retención de melanocitos en epidermis lesional por microscopia de luz y
electrónica. Estas observaciones indican que los melanocitos nunca están
completamente ausentes en la piel vitiliginosa y que estos melanocitos pueden
recuperar su funcionalidad tanto in vivo como in Vitro después de la remoción de
peróxido de hidrógeno. (50)
Una vez, establecida la enfermedad, se procede a evaluar la existencia de
enfermedades asociadas al vitíligo.
Los estudios de laboratorio son de utilidad para descartar enfermedades asociadas,
precipitantes. Se solicita hemograma con índices hematemétricos (anemia
perniciosa), glucemia anualmente por su relación con DBT y solicitar también
anticuerpos antitiroideos y TSH iniciales por la enfermedad tiroidea. Además se
recomienda una interconsulta con el oftalmólogo anualmente. (18)
VITILIGO
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Diagnósticos diferenciales:
VITILIGO
PATOLOGIA
Leucodermia química
Lepra
GENERALIZADO
Lupus eritematoso
Distibución
atípica,
inflamación,
atrófia, inmunofluorescencia positiva.
Leucodermia asociada
con melanoma
Distribución
diferente,
puede
desaparecer,
puede
haber
melanocitos
Congénito, frente blanca estable,
máculas hiperpigmentadas grandes,
distribución diferente
Descamación
leve,
bordes
difusus,color blanquecino, límites mal
definidos
Máculas blanquecinas con bordes mal
definidos, antecedentes de psoriasis,
eccemas en las mismas áreas
Escamas delgadas con florescencia
bajo lámpara de Word, KOH positivo
Piebaldismo
Pitiriasis alba
Hipomelanosis
postinflamatoria
Tiña versicolor
Esclerosis tuberosa
Síndrome
Waandenburg
VITÍLIGO
SEGMENTARIO
O
DERMATOMAL
Congénita, máculas blancas, a veces
segmentarias y tipo confite, estable
de
Ángulos
internos
de
los
ojos
separados,
heterocromía,
tabique
nasal ancho y sordera.
Nevo con pérdida de la
pigmentación
Raramente congénito, estable o
progresivo, con hipomelanosis, en
contraposición
con
el
nevo
amelanótico
Máculas
blancas,
ocasionalmente
máculas segmentarias y tipo confite,
estables
en
otras
partes;
con
hipomelanosis, sin amelanosis.
Máculas blancas similares a la
porcelana, límites regulares, pueden
estar algo deprimidas
Esclerosis tuberosa
Síndrome
Waandenburg
VITILIGO
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Antecedentes de exposición a ciertos
germicidas fenólicos, máculas tipo
confites
Área endémica, máculas anestésicas,
color blanco desteñido
de
17
18
TRATAMIENTO
Mucho se ha avanzado en el tratamiento del vitíligo en los últimos años, existe una
variedad de terapias a emplear, pero no hay una opción definida. Partiendo de que
un tratamiento causal no está aún avalado, las modalidades existentes están dirigidas
a estabilizar el proceso de despigmentación, parando la progresión y lograr la
recuperación de la pigmentación en las lesiones para reparar las deficiencias
morfológicas y funcionales de las áreas de piel despigmentada. La repigmentación es
principalmente perifolicular, por lo tanto, las lesiones en áreas del cuerpo con pocos o
ningún folículo piloso como los labios, los genitales y los pies, tienden a responder
pobremente al tratamiento. Al contrario de lo que se supone en otras áreas puede
lograrse un resultado cosmético aceptable, si el médico actúa en forma insistente y el
paciente cumple con las indicaciones y se espera el tiempo apropiado para la
repigmentación. Se debe insistir en el uso de pantallas solares para proteger las áreas
con vitíligo, indicarles que es aceptable el uso de maquillaje y educarlos con respecto
a los riesgos y beneficios de intentar la repigmentación y la despigmentación, y la
importancia de su intervención en la realización del tratamiento. Puede administrarse
información por grupos de apoyo, Internet o folletos. Se debe ofrecer el
asesoramiento profesional a los que tienen preocupación por su apariencia
y
estimular a los que están sometidos a situaciones vitales o laborales estresantes,
indeseables. (2, 6, 4,34)
En la elección del tratamiento debe considerarse la actividad de las lesiones,
extensión y localización, el tiempo de instalación de las mismas, el tipo de vitíligo, la
repercusión sicológica que las manchas determinan en el paciente, la edad, la relación
de transferencia y las interconsultas y tratamientos complementarios que debe
realizar.

Actividad: progresión aguda o estabilización de las lesiones. En este último
caso se puede tener en cuenta los tratamientos quirúrgicos.

Edad: no es aconsejable el PUVA en menores de 12 años de edad pues se
desconocen los efectos a largo plazo. Los niños tienden a responder al
tratamiento de la repigmentación en forma más completa y de efecto más
duradero.

Localización: La cara y en menor medida el tronco, suele repigmentar en
mayor medida que en otras localizaciones, siendo las areas acrales y las
lesiones con poliosis las de más difícil respuesta.

Extensión: cuando la superficie despigmentada es menos del 20% de la
superficie corporal, se realizará preferentemente tratamiento tópico, del 20
al 50% de afección, lo indicado es tratamiento sistémico y más del 50 % se
planteará la despigmentación de las zonas normalmente pigmentada.

Tipo: en el vitíligo metamérico, que es de evolución estable y extensión
reducida se prefiere la cirugía

Estado emocional: es necesario brindar apoyo psicológico apropiado.
VITILIGO
18
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La mayoría de los pacientes necesitan tranquilizarse y comprender su entorno, que es
lo que les está pasando, los posibles tratamientos a seguir y los potenciales riesgos,
entendiendo la jerarquía que tiene el cumplimiento del tratamiento en forma estricta
y persistente en el tiempo para obtener éxito con el objetivo perseguido.
En caso de iniciar un tratamiento, debemos estar seguros de la necesidad de contar
con el apoyo y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
Si luego de 3 a 4 meses de tratamiento, no existen signos de repigmentación, debería
descontinuarlo y probar otra opción terapéutica. En promedio y considerando todas
las localizaciones anatómicas afectadas por el vitíligo, el grado de respuesta no
supera el 70-75 % de repigmentación y la recidiva es frecuente.
Las opciones de tratamientos disponibles deben considerarse aceptables para lograr la
remisión de las lesiones, no la curación. Comprenden, el tratamiento médico, el
tratamiento quirúrgico y terapias complementarias.
TRATAMIENTO
Repigmentante
MÉDICO
Despigmentante
Corticoides
Vía de
administración
Tópicos
Intralesionales
Sistémicos
Fotoquimioterapia
PUVA:Psoralenos+UVA
Tópico
Oral
Pseudocatalasa
Tópico
Khellina
Oral
Tópico
Melaginina
Terapia multivitamínica
Fenilalanina
Tracolimus
Calcipotriol
Tópica
Oral
Oral
Tópico
Tópico
Fototerapia
UVB
de
banda estrecha
Microfototerapia
UVB
de banda estrecha
Excimer láser
Monobencileter de hidroquinona
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
VITILIGO
Cultivo e injerto
Minigraf en sacabocados
Injerto de espesor parcial
Injerto de ampolla por succión
En
En
En
En
Repigmentación
el 100% con 60%
el 67% con 75%
80 %
90%
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20
TRATAMIENTO
Fotoprotección
Camuflaje cosmético
ADYUVANTE
Maquillajes
Autobronceantes
Tinturas
Micropigmentación
Psicoterapia
TRATAMIENTO MÉDICO
REPIGMENTACIÓN
La repigmentación consiste en cualquier intento para revertir la despigmentación y
pigmentar normalmente la piel. Todas las técnicas o tratamientos consiguen una
remisión parcial y no son curativos. Las opciones disponibles de tratamiento incluyen:
Glucocorticoides
Los corticoides tópicos son eficaces para las máculas aisladas, pequeñas, de
reciente inicio. Se utilizan como coadyuvantes de otros tratamientos. Los corticoides
tópicos más potentes como el Propionato de clobetazol, suelen ser más exitosos. Se
debe usar corticoides de baja potencia como la hidrocortisona en áreas sensibles
como la cara y las axilas, así como la piel de los niños menores de 2 años. Para niños
mayores deben usarse corticoides de mediana potencia.
Acetonita de fluocinolona, propionato de fluoticasona, fluroato de mometasona,
valerato de betametasona al 0,1%, propionato de clobetasol al 0.05 % oclusivo o no
son efectivos para la repigmentación y deben aplicarse todos los días durante tres
semanas, suspender una semana y repetir para evitar los efectos colaterales ( atrofia,
telangiectasias, estrías irreversibles, acné e hipertricosis) de los esteroides locales. Si
luego de dos meses no hubo respuesta el tratamiento debe abandonarse. Se
requieren cuatro meses de tratamiento. Los mejores resultados se obtienen en
lesiones pequeñas de menos de un mes de evolución en cara y cuello. Los esteroides
tópicos pueden emplearse junto con otras modalidades (UVA, catalasa. UVB).
Con respecto a los corticoides intralesionales, el acetónido de triamcinolona se ha
utilizado con éxito en lesiones de moderado tamaño, pero la atrofia como efecto
colateral, limita su empleo.
El uso de los corticoides sistémicos es controversial debido a los efectos adversos
potenciales posibles, pero los corticoides sistémicos pueden ser muy útiles en detener
la enfermedad que se extiende rápidamente, el vitíligo activo y pueden inducir
repigmentación. El esquema de mini-pulsos usado por Prisricha y Col. Puede ser
eficaz en términos de aceptación del paciente y mínimos efectos adversos. Pulsos
con betametasona de 5 mg día, por dos día a la semana, por 24 semanas inducen
repigmentación satisfactoria en lesiones activas.
VITILIGO
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Fotoquimioterapia Puva: UVA+psoralenos
Consiste en la utilización de psoralenos (fotosensibilizantes) por vía oral o tópica y
posterior exposición a la luz ultravioleta, que puede ser natural (PUVASOL) o
radiación artificial de UVA (PUVA).
Este tratamiento, estimula la repigmentación a partir de melanocitos inactivos en los
folículos pilosos.
Los psoralenos son furocumarinas tricíclicas que se hallan en gran cantidad en
plantas, pero también existen compuestos sintéticos. El psoraleno más usado para el
tratamiento vía oral o los baños con PUVA es el 8-MOP (8-metoxipsoraleno). El TMP
(trimetoxipsoraleno) es un compuesto sintético que administrado por vía oral,
muestra menos toxicidad pero es más fototóxico cuando se los utiliza para los baños
con PUVA. También se ha comprobado que el 5-MOP (5-metoxipsoraleno) posee
eficacia por vía oral, este provoca menos eritema luego de la fotoquimioterapia y no
da reacciones de intolerancia. Los psoralenos estimulan la melanogénesis, lo que
implica su fotoconjugación con el ADN en los melanocitos, las mitosis y la ulterior
proliferación de los melanocitos, la mayor formación y mecanización de los
melanosomas, un aumento de la transferencia de estos últimos a los queratinocito, y
la activación y el aumento de la síntesis de tirosina mediados por la estimulación de la
actividad del cAMP.
La reconstitución del color de la piel normal es más del 50% de los pacientes con
vitíligo.

PUVA TOPICO :
Indicado en los tipos de vitíligo focal y segmentario, es útil en las máculas pequeñas
aisladas (menos de 20% de la superficie corporal) y consiste en la aplicación de
psoraleno, en solución diluida, crema, ungüento, o como baño. (el 8-MOP al 1%, el
cual debe ser diluido al 0,1%). Se aplica 30 minutos antes de la exposición a la
fuente de UVA artificial. La dosis inicial de UVA es 0.12 a 0,25 J/cm2, con incrementos
de 0.12 J/cm2 de acuerdo al fototipo de piel (I, II) y debe ser paulatino en varias
semanas. Tras la exposición, la zona afectada presenta un leve eritema asintomático
y debe lavarse con agua y jabón. El tratamiento debe realizarse dos a tres veces por
semana.
El 8-MOP es fototóxico, por lo cual requiere buena información, un paciente
responsable que debe aplicarse un protector solar en las áreas tratadas, pues la
acción de dicho psoraleno persiste hasta tres días después de su aplicación.
Para obtener la primera respuesta se necesitarán más de 15 intervenciones
terapéuticas y más de 100 para obtener una respuesta completa.
Los fototipos de piel oscuros, pueden responder de manera más favorable que los
fototipos de piel claros y es de esperar que se produzca una respuesta fototóxica
aguda. Hay mayor incidencia de reacciones de fotosensibilizad local con ampollas e
hiperpigmentación perilesional, que con PUVA sistémico.
VITILIGO
21
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
PUVA ORAL:
Es el tratamiento efectivo más práctico para los pacientes mayores de 12 años con
vitíligo segmentario o generalizado, con más del 20% de la superficie corporal
afectada, vitíligo de evolución aguda y de localización central, y para quienes las otras
opciones no fueron satisfactorias y fundamentalmente para pacientes que
comprendan el riesgo-beneficio de esta opción terapéutica.
Consiste en la administración de psoralenos por vía oral seguida de la exposición a
UVA, pudiendo utilizarse sol natural o fuentes artificiales de alta densidad (320 a 360
nm). Estas últimas permiten el control de la dosis y el tratamiento durante todo el
año.
Se pueden emplear 5-MOP, 8-MOP y TMP, 2 hs. antes de la exposición al UVA. Tiene
menos riesgo de fototoxicidad que el tratamiento tópico.
El 5-MOP tiene la misma efectividad que el 8-MOP y ofrece la ventaja de provocar
menos nauseas y menor fototoxicidad, la dosis que se usa es 1.2 mg/kg.
El 8-MOP se administra 0.2 a 0.4 mg/kg. Es potencialmente fototóxico e insignificante
en cuanto a riesgo de nauseas.
La dosis del TMP es de 0.6 a 0.8 mg/ kg, no es fototóxico y no causa nauseas. En
todos los protocolos de PUVA oral una dosis inicial conservadora es de 0,5 A 1 J/cm2
inicialmente, con incrementos de 0,5 J/cm2 por cada sesión, dos a tres veces por
semana. Se ajustará la dosis según el fototipo de piel del paciente hasta conseguir la
dosis de eritema mínimo, que se define como la dosis UVA que produce grado 1 de
eritema en 48 a 72 hs en un paciente que a ingerido la dosis justa de psoraleno en el
tiempo previo requerido a la exposición. La dosis inicial será entonces, el 70% de la
dosis fototóxica mínima (DFM), o de manera alterna la dosis inicial puede basarse
(DFM) y los tratamientos se administran dos a tres veces por semana. El paciente
deberá usar gafas de sol hasta 24 hs después de la sesión y fotoprotección cutánea.
Helioterapia: Con la utilización de luz solar, el paciente debe exponerse al sol
inicialmente por cinco minutos, con posteriores incrementos de cada 5 minutos
dependiendo de la respuesta, hasta un máximo de 45 minutos de cada lado, tres
veces por semana y no en días consecutivos. El horario en que debe exponerse es
entre las 11 de la mañana y las 3 de la tarde.
Es recomendable aplicar los tratamientos dos veces por semana pero no más de tres
veces, con un intervalo de un día como mínimo. Si no hay aparición de máculas de
repigmentación perifoliculares después de seis meses o de 50 tratamientos, la terapia
con PUVA debe darse por terminada. Si se suspende el tratamiento, la repigmentación
adquirida se revertirá a menos que la lesión se halla repigmentado por completo y en
esos casos pueden permanecer estables durante décadas.
La selección de los paciente es importante, deben tener mas de 12 años y estar
dispuestos a continuar con la terapia por uno a dos años. Los labios, el dorso de las
manos, la punta de los dedos de las manos y los pies, las zonas de prominencias
óseas, las palmas, las plantas y los pezones son áreas muy refractarias al tratamiento
y los pacientes con compromiso limitado a éstas áreas deben ser excluidos. El vitíligo
segmentario suele mostrar respuestas variables.
Resultados: Para inducir la repigmentación, los pacientes necesitan una terapia
prolongada y constante (12 a 24 meses), la repigmentación se obtienen con aparición
VITILIGO
22
23
de numerosas máculas perifoliculares
significativa a las 50 exposiciones.
pigmentadas.
Se
aprecia
una
mejoría
El número total de sesiones varía de 150 a 300, hasta alcanzar la repigmentación
completa, la cual se logra en raras ocasiones. Se obtiene repigmentación parcial/total
en 60-70 % de los pacientes, las zonas más respondedoras son la cara, brazos,
tronco y muslos. Zonas acrales no responden. El 30 % de los pacientes no
repigmentan y hay recidivas.
La fotoquimioterapia con psoralenos está contraindicada en el embarazo,
antecedentes de enfermedades fotolumínicas y en las reacciones alérgicas a los
psoralenos. Son contraindicaciones relativas la historia previa de exposición a
radiaciones
ionizantes,
arsenisismo,
melanomas,
epiteliomas,
cataratas,
enfermedades cardiovasculares renales y hepáticas. No se debe usar en vitíligo acral
o segmentario por la nula respuesta a este tratamiento, tampoco debe intentarse en
menores de 12 años.
Los principales efectos colaterales agudos comprenden molestias gastrointestinales,
nauseas, prurito, fototoxicidad y quemaduras. Dentro de los efectos tardíos se
consideran epiteliomas, melanomas, alteraciones de la hipersensibilidad retardada,
cataratas, xerosis, queratosis y lentiginosis.
Con PUVA pueden combinarse otras terapéuticas como el calcipotriol tópico y la
cirugía con trasplante de melanocitos antólogos.
Pseudocatalasa
Este tratamiento tópico tiene su explicación fisiopatológica en la teoría autocitotóxica
del vitíligo, la cual plantea que el trastorno ocurre por la inhibición de la enzima
tioredoxin-reductasa, un captador de radicales libres ubicado en la membrana de los
melanocitos.
Esta enzima es inhibida por calcio; se ha demostrado que este oligoelemento está
unido a la membrana en concentraciones más altas en los queratinocitos con vitíligo
comparado con controles. Elevados niveles de calcio extracelular pueden provocar un
aumento de radicales superóxidos que provocan inhibición de la tirosinasa por defecto
en del equilibrio de la tioredoxina oxidada y reducida en la epidermis, causando mas
tarde la vacuolización y la muerte de las células.
También se demostró que los niveles de catalasa, enzima que reduce el peróxido de
hidrógeno, son menores en los pacientes con vitíligo, tanto en la piel involucrada
como en la normal. Una baja actividad de la catalasa supone aumento de la
concentración de peróxido de hidrógeno en la epidermis de los pacientes con vitiligo.
El peróxido de hidrógeno funciona como inhibidor reversible de la tirosinasa y sufre
una reducción fotoquímica que produce radicales y iones hidroxilos muy reactivos. Los
radicales hidroxilo son capaces de aclarar la melanina preformada y provocar una lisis
de la membrana a través de reacciones de peroxidación lipídica.
La sobreproducción de peróxido de hidrógeno también puede provocar la inactivación
de la catalasa y la vacuolización de melanocitos y queratinocitos epidérmicos. El H2O2
también puede oxidar directamente la 6-tetrahidroxibiopterina en 6-biopterina, un
compuesto citotóxico para los melanocitos.
VITILIGO
23
24
Esta vacuolización es reversible en caso de agregar catalasa.
Superóxido dismutasa
Pseudocatalasa


radicales libres
(strees oxidativo)

Evita la pérdida de función del melanocito
En base a esto existe un gel con microesferas que contienen catalasa mas superoxido
dismutasa que se aplica en forma tópica que se combina con fototerapia UVB o sol.
No tiene efectos adversos, puede utilizarse en pacientes pediátricos y embarazadas.
En un estudio realizado por Schallreuter se concluyó lo siguiente:
La catalasa es una enzima que degrada el peroxido de hidrógeno (H2O2) en agua y
oxigeno molecular. La observación de bajos niveles de catalasa en la epidermis de piel
con vitíligo y en pieles normales de pacientes con vitíligo sugiere distintas
posibilidades:



Un defecto en la enzima
Daño en la expresión del ARM mensajero de la catalasa
Sobreproducción de H202 que directamente afecta
pseudocatalasa.
el
sitio
activo
de la
Este último mecanismo sugiere la mejor explicación.
La presencia de degeneración vacuolar y depósitos granulares en los queratinocitos,
indica un estrés oxidativo documentado en cultivo de células estables por
espectroscopia. (21)
Los Posibles mecanismos de sobreproducción de H2O2 en vitiligo pueden ser:
-Incremento de la síntesis de novo y o reciclado del cofactor esencial 6tetrahidrabiopterin, este es un inhibidor de la enzima fenilalanina-oxidasa que es
esencial para convertir la aminoácido L- penicilamina a L-tirosina. Además por técnica
de fluorescencia inmunohistoquimica han observado la ausencia de acetilcolinesterasa
en epidermis de pacientes con vitíligo. (23)
- Incremento epidérmico de la biosíntesis de catecolaminas con incremento de la
actividad monoaminooxidasa
- incremento de la actividad NADPH oxidasa.
VITILIGO
24
25
La preparación tópica de pseudocatalasa consiste en un componente no polar de bajo
peso molecular con un complejo de bicarbonato manganeso que ofrece un excelente
sustituto de la actividad de la catalasa para remover el H2O2 de la epidermis.
La formulación esta combinado con calcio (10_2 mol/L) que ayuda a restaurar la
homeostasis del calcio que está perturbada en el vitíligo.
En este estudio la aplicación de la crema con pseudocatalasa fue utilizada 2 veces al
día y para estimular el proceso de pigmentación fue usado UBV de banda estrecha de
311 nm de baja dosis a 0.3 J/ cm 2, dos a tres veces por semana.
-
Se observó que el 95% de los pacientes con proceso de despigmentación
activo se detuvo.
La repigmentación es mayor en la cara que en otras áreas involucradas
Los dedos y pies no responden
Cuando la repigmentación fue total, concluido el tratamiento no se observó
reactivación durante 5 años posteriores.
Pacientes que terminaron el tratamiento pero aún tenían manchas blancas se
observó recurrencia de lesiones.
El tiempo del proceso de repigmentación es impredecible. No hay correlación
entre el tiempo de inicio de la enfermedad, la duración, la distribución
(excepto acral) ni con la edad.
Si además, se asocia la exposición al sol el proceso de repigmentación es
mejor.
Como conclusión, la pseudocatalasa es un tratamiento efectivo para remover al H2O2
epidermico en el vitíligo. Es un tratamiento de sustitución no de cura. (21, 22,23, 25)
Asociación con otras terapéuticas:

Climatoterapia del Mar Muerto:
En un estudio comparativo de climatoterapia del mar muerto y climatoterapia más
pseudocatalasa se demostró que la repigmentación fue mayor y aún más acelerada.
(24).
Contrariamente a lo expuesto anteriormente, en un estudio realizado con el fin de
evaluar la eficacia de la pseudocatalasa tópica en combinación con fototerapia de
banda estrecha UVB se concluyó que no hubo evidencia clara de la eficacia del
régimen (catalasa tópica 2 veces por día y UVB 2 veces por semana) y de hecho se
constató una leve tendencia a empeorar el vitiligo de los pacientes.(36)
Fototerapia UVB de banda estrecha:
Se considera el tratamiento de elección. Actúa estimulando la migración y
proliferación de los melanocitos por un mecanismo no conocido, esto se constató en
un estudio in Vitro, en el cual el recuento de melanocitos se encontraron aumentados
en sobrenadantes de queratinocitos irradiados con UVB banda estrecha.(16)
La fototerapia UVB de banda estrecha, consiste en tubos de fluorescencia de banda
estrecha (ej. Phillips TL-01/100W) con una emisión de espectro de 311 nm, es la
longitud de onda que produce mayor repigmentación. Se realiza dos o tres veces por
semana. La dosis inicial es de 0.25 J/cm2, independiente del fototipo de piel. La dosis
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se incrementa el 20% en cada sesión de tratamiento hasta alcanzar un mínimo
eritema, con lo que se mantiene hasta alcanzar la repigmentación. Se requieren
muchas sesiones para alcanzar la respuesta. Durante el tratamiento se debe utilizar
gafas especiales para luz ultravioleta y proteger las áreas expuestas con pantalla
solar.
El UVB de banda angosta presenta la ventaja, comparado con el UVB (280-320), de
dar menos eritema y ser más efectivo, cercana al 70% (similar a la PUVA-terapia).
Comparado con la PUVA-terapia, no requiere fotosensibilizante previo y puede ser
usado en niños, lactancia y embarazadas. Tiene muy buena tolerancia y adherencia al
tratamiento y menor pigmentación perilesional. Como desventaja presenta costos
elevados.
Los efectos adversos consisten en prurito, eritema, quemaduras, fotodaño en relación
con la dosis acumulativa de radiación ultavioleta y carcinogénesis.
El UVB se puede combinar con pseudocatalasa, calcipotriol y métodos quirúrgicos.
En un trabajo realizado por Lubomira Scherchun en 7 pacientes con edades
comprendidas entre
19 a 59 años, 5 de los 7 pacientes obtuvieron una
repigmentación mayor al 75 % a los 19 tratamientos, 1 paciente obtuvo el 50 en 46
sesiones y el restante se repigmentó en un 40 %, en 48 tratamientos, observando
como efecto adverso moderado eritema y prurito, considerando su uso como una
terapia bien tolerada.

Microfototerapia enfocada de banda estrecha:
Se ha elaborado un aparato especial de fototerapia (BIOSKIN) para limitar el
tratamiento del vitíligo seleccionando estrictamente la mancha. Es un generador de
UVB que produce un rayo enfocado de luz UVB. Esta luz es transmitida a la piel con
vitíligo por una fibra óptica especial.
Las principales características del generador BIOSKIN es que permite seleccionar la
banda estrecha de UVB entre 280 y 315 (311nm) limitándolo a las lesiones
hipomelanóticas.
La energía dada por el generador UVB es 10 A 100 mJ/cm/s y su diámetro de
impresión de luz es de 1 cm. Este método ha sido particularmente eficaz en el
tratamiento de áreas limitadas de afección y en el vitíligo segmentario. La ventaja que
tiene este método es que no aumenta el color contrastante en la piel normal
pigmentada y la afectada y su dosis de irradiación total es mínima, dependiendo del
porcentaje de superficie corporal afectada.
El procedimiento consiste en sesiones semanales de irradiación a todas las manchas
de vitíligo. La dosis es 20 veces menor. Se logran muy buenos resultados en el 25%
de los tratados.
Las desventajas es que requiere un equipo costoso y es técnicodependiente por lo que
no está disponible para la mayoría de los afectados.
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Excimer laser
Consiste en un láser de cloruro de xenón que utiliza una radiación de 308 nm de
longitud de onda, sería la más cercana a la de UVB de banda angosta. Este láser
estimula la repigmentación en forma eficaz y permite tratar lesiones localizadas
difíciles de alcanzar y evita la exposición innecesaria de la piel normal circundante
(focalizado). Es un método efectivo y seguro.
Mediante un estudio retrospectivo de la eficacia del excimer láser en el vitíligo cuyo
objetivo fue evaluar la eficacia primaria (comienzo y grado de repigmentación), la
satisfacción del paciente y la evaluación de la pigmentación 12 meses después del
final de la terapia en las manchas de vitíligo.
En dicho estudio, se incluyeron 25 pacientes con vitíligo generalizado o localizado con
un total de 85 lesiones en diferentes partes del cuerpo. Los parches de vitíligo fueron
tratados con excimer láser 308 nm. 3 veces por semana por 6 a 10 semanas. Se
evaluó el grado de repigmentación una vez por semana en la escala de 5 puntos,
donde 0 (no repigmentado), 1 (1 al 5%), 2 (6 al 25%), 3 (26 al50%, 4 (51 al 75%) y
5 (76 al 100%) de repigmentación.
Los resultados que obtenidos fueron que el 67% de los paciente desarrollaron
repigmentación folicular de por lo menos una lesión de vitíligo después de escasas 13
sesiones, en lesiones localizadas en cara, tronco, brazo y o pierna (ubicaciones de alta
respuesta).
Después de 22 sesiones de tratamiento, repigmentaron en lesiones localizadas sobre
el codo, muñeca, dorso de mano, rodilla y o dorso de pie (ubicaciones de baja
respuesta). Las lesiones de control no tratadas y las lesiones ubicadas sobre los dedos
no adquirieron pigmentación alguna.
Después de 10 semanas de tratamiento se observó 75% de repigmentación en el
25% de las áreas de alta respuesta y en el 2% de las lesiones en ubicaciones de baja
respuesta.
En la mayoría de los casos la repigmentación inducida por el excimer láser 308 nm
fue persistente, como lo determinaron 12 meses posteriores al final del tratamiento.
Las conclusiones del eximer láser 308 nm fueron que es una efectiva modalidad en el
tratamiento del vitíligo, similar a otros tratamientos no quirúrgicos (8, 11).
Spenser JM y colaboradores, presentaron un trabajo con 18 pacientes, en el cual fue
utilizado el excimer láser de cloruro de xenón de una longitud de onda de 308 nm
con frecuencia de 20 hz, duración del impulso de 120 nm, spot de 10 por 10, pulso de
60 mw, la duración de exposición fue de 2 segundos con aumentos progresivos hasta
la repigmentación completa en aproximadamente 12 sesiones.
Destacan este método de tratamiento como un método terapéutico rápido.
Espósito y col. En su estudio de los 24 pacientes, solo 7 se repigmentaron en un
75 %. Lo consideran con resultados promisorios, pero limitado a poco número de
pacientes por su alto costo y accesibilidad. (38)
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Calcipotriol
El Calcipotriol solo o con PUVA, podría tener un rol en la regulación del Ion calcio, por
medio de los receptores de 1,25 dihidroxivitamina D3 en los melanocitos, estos
también están presentes en fibroblastos y células del sistema inmune, sobre los
cuales el calcipotriol tendría una acción inmunoreguladora.
El calcipotriol potencia la eficacia del PUVA, teniendo un efecto sinergista,
ocasionando una repigmentación de inicio más rápida y de mayor grado, con menor
dosis total de UVA. También se asocia a UVB de banda angosta. (16)
Utilizado como único tratamiento es ineficaz. (6).
Como efectos adversos presenta prurito e irritación leve.
Tacrolimus
Es un macrólido inmunosupresor usado para el tratamiento de la dermatitis atópica
moderada a severa en niños mayores de 2 años. Ha sido empleado en otras
dermatosis de mecanismo inmune entre ellas el vitíligo. Se presenta en ungüento al
0,03% y al 0,1% y se usa dos veces al día.
Como efectos adversos presenta irritación, ardor, prurito, eritema y sensación
quemante en el sitio de aplicación.
En cuanto a la respuesta, aproximadamente un 80 a 90 % presentan repigmentación,
siendo más efectiva en cara y cuello. Comienza a observarse a partir de la tercera
semana de tratamiento y la duración del mismo es de 3 a 6 meses.
Hay que recomendar la fotoprotección. El riesgo de carcinogénesis a largo plazo
todavía no ha sido determinado.
Contraindicado en pacientes inmunosuprimidos, con infecciones sistémicas o
neoplásica, embarazo y en lactancia materna. No hay que indicarlo en pacientes
inmunizados con vacunas 15 días previos, ni asociarlo con otras drogas
inmunosupresoras.
Kawalec en un estudio piloto uso en combinación el excimer láser y tracolimus al
0,1% en ungüento (protopic ) en forma tópica aplicado 2 veces por día. El láser fue
aplicado 3 veces por semana en un total de 24 tratamientos.
El trabajo considera que esta combinación representa un avance en el tratamiento del
vitiligo. (40)
Pimecrolimus
Grimes y colaboradores han demostrado la efectividad del tacrolimus como agente
inmunomodulador tópico en adultos y chicos en el tratamiento del vitiligo.
Ambos el tracolimus y pimecrolimus tienen un similar mecanismo de acción que ha
sido aprobado en el tratamiento de la dermatitis atópica. Especialmente el
pimecrolimus tiene afinidad a macrophilin- 12 (FKBP.12) e inhibe a la calcineurina.
Como resultado se bloquea la trascripción temprana de las células T inhibitorias que
producen las citoquinas. Se considera que el mecanismos de acción de los
inmunomoduladores en el vitiligo, actuaría sobre citoquinas particularmente,
interleuquina 2, 4, 10 y IFN gamma.
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Algunos autores lo utilizan por considerarlo cosmeticamente elegante, se presentan
en crema, son de fácil aplicación, poco irritables, bien tolerados, sin los efectos
indeseable de los corticoides y de fácil aplicación.
El Tacrolimus muestra mejores resultados en cara y cuello que el resto del cuerpo.
(42, 43, 44, 45)
Kuvaterapia
Consiste en la administración de Kelina, una furocromona, como fotosensibilizante,
que tiene la propiedad de formar conjugados monofuncionales con ADN celular.
La kelina es aislada de una planta abundante en la zona este mediterránea (Ammi
visnaga) con estructura química y cualidades fotobiológicas similares a los psoralenos,
Se asemeja al 8-MOP pero es menos tóxico, se administra por vía oral o tópica y
luego la exposición a UVA.
La ventaja es que la kelina no produce eritema fototóxico, disminuye por lo tanto el
riesgo de quemaduras en las áreas afectadas y de hiperpigmentación en las zonas
sanas, siendo segura en el tratamiento ambulatorio y para el tratamiento con luz
solar natural.
La dosis vía oral es de 50 a 100 mg o se aplica en forma tópica en crema al 5%, en
gel acuoso o, al 2% en solución de acetona y propilenglicol 2 horas antes de la
exposición a la luz UVA, tres veces por semana, otra opción es al 35% en gel de
carbopol o leche fluida 30 minutos antes de la exposición solar durante 15 minutos
diariamente. (20) La dosis UVA varía según el fototipo cutáneo entre 7 y 15 J/cm2.
Puede usarse en pacientes con fototipo I y II.
Comparado con el PUVA, precisa menor vigilancia médica, no induce eritema
fototóxico y tiene un potencial genotóxico bajo, además no produce
hiperpigmentación en la piel sana.
Como efectos adversos puede provocar un aumento de transaminasas, que es
pasajero (30%), nauseas e hipotensión ortostática, podría manifestar una PCT
hereditaria (induciendo P450 isoenzimas).
Se reportan aceptables índices de repigmentación luego de 100 a 200 sesiones.
Orecchia realizó un trabajo con el fin de evaluar la eficacia de la kelina tópica y los
resultados fueron buenos (repigmentación de más del 50% en el 24,9% de las
máculas tratadas con kelina y luz solar y en el 22,3% de las tratadas con placebo más
luz solar.
El papel de la radiación ultravioleta se reafirma por la ausencia de respuesta en las
áreas cubiertas (no expuestas al sol, con placebo solamente) y por los mejores
resultados obtenidos cuando se alarga la exposición solar (de 10 minutos a 90). Los
pacientes jóvenes con forma generalizada fueron los que mejor respondieron, con
buenos resultados en dorso de manos pero no en los dedos de manos y pies.
La falta de mejores resultados con la kelina puede estar relacionada con su escasa
penetración trasepidérmica. Los autores apuntan que quizás mejores vehículos
puedan mejorar su efectividad.(49)
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Fenilalanina y UVA
La fenilalanina es un aminoácido esencial que interviene en la melanogénesis. Se
metaboliza por hidroxilación a tirosina y después de varios procesos metabólicos da
lugar a la melanina. Su administración aumenta la tolerancia a la luz solar de las
placas hipopigmentadas que tienden a la quemadura.
Su acción en el tratamiento de vitíligo se explicaría debido a que la fenilalanina y
algunos de sus metabolitos inhibiría la producción de
anticuerpos citolíticos
antimelanocitos, mientras la exposición a UVA y a radiación solar estimularía la
migración de los melanocitos alterados, pero no destruidos de las máculas de vitíligo
recientes.
La dosis recomendada de Fenilalanina es de 50 a 100 mg/kg/día por vía oral. Se
alcanza una dosis pico a los 30-60 minutos de la ingesta y es cuando deben recibir luz
solar o UVA. En niños la dosis inicial es 1 J/cm2 y aumentar 1 J/cm2 cada 3
tratamientos hasta un máximo de 10 J/cm2.
Se ha observado repigmentación en un 83% en un trabajo con terapia prolongada y
otros reportan 44%. También reportan distintos porcentajes de recaídas (12 al 64%).
La ventaja es que se puede tratar con seguridad en todas las edades.
La fenilalanina puede causar efectos secundarios sobre el sistema nervioso central. Su
uso está contraindicado en pacientes con fenilcetonuria, disfunción hepática,
enfermedad renal, enfermedades malignas, embarazo, lactancia, neonatos,
tratamientos previos con radioterapia y fototerapia con psoralenos.(2, 11,18)
Melagenina
La melagenina es un extracto hidroalcóholico de placenta humana. Podría contener
una lipoproteína que estimula la síntesis de melanina y proliferación de melanocitos.
Es de uso tópico.
Según estudios realizados con melagenina en Cuba, con gran cantidad de pacientes y
uso conjunto de radiación infrarroja, su eficacia fue de 84%. No existen datos de la
repigmentación total o parcial y a largo plazo.
Terapia multivitamínica
Altas dosis de ácido fólico, vitamina B12 y vitamina C, pueden estimular la
repigmentación, sobre todo en los niños.
Montes y col observaron que los pacientes con vitiligo presentaban déficit de acido
fólico, que con
la corrección del mismo mediante la administración oral, se
acompañaba de repigmentación. Esta hipótesis también fue evaluada por otros
autores (32), que trataron a 100 pacientes con vitiligo mediante la administración de
acido fólico y vitamina B12 con exposición solar. Luego de 6 meses de tratamiento, en
52 pacientes se observó una clara repigmentación, que fue más evidente en las áreas
expuestas al sol. En el 6% se produjo repigmentación total y la diseminación del
vitíligo se frenó en el 64% de los pacientes.
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El suplemento de ácido fólico y vitamina B12 combinado con la exposición al sol
induce repigmentación mejor que la administración de cualquiera de ellos por
separado. Se requieren estudios ulteriores para determinar dosis mínimas ideales,
tiempo de exposición UVB y tiempo de tratamiento. (32)
Las dosis recomendadas diarias de ácido fólico es de 5 a 10 mg para adultos y dosis
de 1 a 2 mg para niños. También se indican con vitamina B12 y vitamina C, aunque
sus niveles sean normales.
El ácido fólico y la B12 necesitan cada una, la presencia de la otra en reacciones
biológica, las cuales no se realizan en ausencia de cualquiera de las dos.
La vitamina C protege contra la destrucción oxidativa de los folatos reducidos en el
cuerpo y es necesaria en el metabolismo de la tirosina y fenilalanina y se encuentra
disminuída en la piel afectada con vitíligo.
También han realizado evaluación de los niveles sanguíneos de otras vitaminas y
minerales, vitamina E, vitamina B6, el cobre y el hierro. Las deficiencias son
frecuentes y la corrección de las mismas favorece la repigmentación, al mismo tiempo
que mejora el estado clínico e inmunológico de los pacientes, lo que es importante
porque en el vitíligo intervienen mecanismos sistémicos y autoinmunes.(19, 33)
Vitiligo y alimentación
Según lo expuesto por Montes, que el vitiligo suele presentarse asociado a situaciones
de déficit de vitaminas, ácido fólico, cobre y hierro, una alimentación equilibrada
podría jugar un papel importante en la inactivación del vitiligo en progresión.
Los afectados deberán consumir sustancias ricas en ácido fólico, presente en verduras
de hoja verde como brócoli, lechuga o espinacas, vitamina C encontrados en cítricos y
tomates, vitamina E, en aceite vegetal, germen de trigo y yema de huevo, y también
vitamina B12 que se encuentra en alimentos de origen animal. (33)
Otros tratamientos:
Coaltar
Urbanek presentó en el meeting de Washington en el año 2001, su experiencia
realizada mediante un estudio llevado a cabo en 300 pacientes con solución de coaltar
al 30%, el que tiene un efecto melanogénico y antinfamatorio. Dicho estudio mostró
una repigmentación del 25 % del vitiligo en aproximadamente 10 sesiones. La
mayoría de los pacientes repigmentaron completamente en un número de alrededor
de 40 sesiones. La repuesta fue más rápida en el cuerpo que en las extremidades.
(37).
Fármacos
Se ha visto repigmentación con la utilización de algunos fármacos
inmunomoduladores como levamisol, ciclofosfamida, fluoracilo tópico, todas
propuestas con pocos estudios realizados. (2, 18)
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DESPIGMENTACIÓN:
La despigmentación, se recomienda en pacientes con vitíligo extenso, con más del 50
- 70 % de la superficie corporal afectada por vitiligo y con escasa respuesta a los
tratamientos médicos y o quirúrgicos intentados.
El objetivo buscado es una despigmentación permanente.
Se realiza con una crema de monobencileter de hidroquinona al 20%, aplicada dos
veces al día en las áreas normalmente pigmentadas.
La respuesta comienza a los dos o tres meses, se completa entre los diez a doce
meses y no es necesario seguir con las aplicaciones. Se obtienen buenos resultados
en el 75-90% de los casos con resultados más exitosos en cara, cuello, brazos, manos
y parte inferior de las piernas. El pelo puede aclararse o no. Hay riesgo de
despigmentación en sitios remotos, por lo tanto no puede usarse para despigmentar
sitios limitados de piel normal.
El fármaco utilizado, puede producir como efecto adverso dermatitis de contacto
alérgica, eritema, sequedad, ardor y prurito.
Es necesario proteger de la luz solar las áreas despigmentadas, realizar fotoeducación
con estos pacientes, y además, estos últimos tienen que evitar el contacto con otras
personas, por lo menos 2 horas posteriores a la colocación de la crema.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Existen técnicas quirúrgicas que consisten en translocar melanocitos antólogos de
piel normal a piel vitiliginosa, logrando en su mayoría, una exitosa repigmentación.
La mejor indicación es
para el tratamiento quirúrgico es el vitiligo estable,
segmentario o focal resistente al tratamiento médico.
Los Criterios de estabilidad son:
1- Cuando no hay nueva despigmentación ni extensión de las maculas acrónicas.
2- Sin repigmentación espontánea en el interior de las maculas.
3- Test de Minigraf positivo: un halo de repigmentación de 3 a 4 mm, a continuación
de un minigraf de 1,2 mm en la mácula acrónica.
La combinación con PUVA produce aún mejores resultados.
Como contraindicaciones para las técnicas quirúrgicas se presentan los antecedentes
de queloides y las manifestaciones del fenómeno isomórfico de Koebner.
Con respecto a las técnicas de transplante antólogo, los estudios clínicos para medir
estos resultado necesitan ser estandarizadas y consensuadas para sacar conclusiones.
No y consenso para un método de evaluación sobre resultados quirúrgicos. Además
difieren opiniones entre pacientes y dermatólogos en cuanto a los resultados
esperados.
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Procedimientos quirúrgicos:
Cultivo de melanocitos e injertos
Esta técnica consiste en obtener los melanocitos de un área donante de la piel del
paciente y cultivarlos para obtener una gran población, después se trasfieren como
sábanas a lesiones despigmentadas. Se requieren hasta 6 u 8 meses para adquirir
una uniformidad de color aceptable en gran porcentaje de transplantes. Inclusive en
el dorso de las manos se han realizado injertos con pigmentación estable.
Los factores limitantes son el costo del cultivo y la potencial malignización de los
clones celulares. Falabella y col. Demostraron excelentes resultados.(2)
Minigraf en sacabocados
Es lo indicado para las maculas pequeñas aisladas. Se colocan injertos de piel de
grosor normal, extraídos con punch de 1 o 2 mm. de las nalgas, ingle o axilas. La
zona donante cicatriza por segunda intención, se retira piel de igual tamaño en áreas
vitiliginosas, se coloca el injerto y se cubre.
El pigmento debería hacerse visible dentro del mes. Para completar la pigmentación
es necesario luz solar o PUVA. La hiperpigmentación y la disposición en empedrado
desaparecen con el tiempo. También es visible observar reversión de la leucotriquia.
El éxito de la técnica fue de 67%, con 75% de repigmentación. (2).
Un estudio en realizado en 6 pacientes con vitiligo no segmentario, en los que se
observó la repuesta inmune por inmunohistoquimica realizada en las biopsias, se
obtuvo como resultado que los pacientes que no responden al minigraf tienen un
significativo número de linfocitos T citotoxicos y LFA-1 positivos infiltrando las células
en fase temprana. Esto sugiere que la respuesta inmune celular tiene lugar en los
melanocitos transplantados. Posiblemente este mecanismo mediado por células que
causa falta de respuesta al minigraf puede causar un rol en la patogénesis de vitiligo.
(41)
Injerto de espesor parcial
Se obtiene piel normal, superficial, con un dermátomo. El tejido se coloca en parches
de vitíligo que han sido preparados con dermoabrasión o con el mismo método que la
piel donante.
La técnica es exitosa con un índice del 80 % de efectividad y como efectos colaterales
se presentan quistes millium, pérdida de injertos y formación de cicatrices en el sitio
donador, que puede quedar anestésico.
Injerto de ampolla por succión
Se obtiene una ampolla de piel pigmentada con un aparato especial o con una
jeringas (como técnica más económica) por aplicación de presión negativa de 200
mm, durante 2 o 3 horas sobre piel normalmente pigmentada.
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El sitio receptor es preparado de igual forma con ampollas por succión o
dermoabrasión. Se cubre por una semana aproximadamente. No causa cicatrización,
ya que solo se usa la epidermis.
Es un procedimiento fácil y económico. Se ha reportado un éxito de más del 90%.
(2). Se presenta hiperpigmentación transitoria en el área dadora y pigmentación
irregular en la zona injertada.
Las opciones de tratamientos disponibles y utilizables en la actualidad podemos
resumirlas en este cuadro:
TRATAMIENTO
TIPO DE VITÍLIGO
Corticoides tópicos
Limitado
PUVA tópico
Focal y segmentario
Injertos y PUVA
Segmentario refractario o estable
UVB de banda estrecha y PUVA oral
Segmentario y generalizado
En la revisión de la bibliografía se llegó a la conclusión que los corticoides de alta
potencia (tipo 3) y con UVB son los tratamientos mas efectivos y seguros para el
vitíligo localizado y generalizado respectivamente. (2, 4, 6, 16, 18, 46)
Todas las formas de tratamiento requieren un gran compromiso del paciente y deben
realizarse siempre que estos comprendan bien las ventajas y limitaciones de cada
abordaje.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Fotoprotección
Los pacientes con vitíligo deben ser educados en el uso diario de pantallas solares y,
estas ofrecen protección contra los efectos nocivos de la radiación, protegen de las
quemaduras solares que pueden causar la koebnerización, eritema, edema, ardor ,
ampollas y producen la atenuación del bronceado de la piel normal, además tienen
también la función de prevenir el fotoenvejecimiento minimizar el riesgo de cancer de
piel
La atenuación de la radiación UV sobre la piel se obtiene mediante el uso de
materiales fotoprotectores que cumplan los cuatro requisitos biofísicos para
minimizar el daño de las radiaciones solares: 1) Absorción y filtración de rayos UV en
el estrato córnea a fin de prevenir la penetración hacia la epidermis y la dermis, 2)
dispersión de las radiaciones, 3) reflexión mediante la aplicación de barreras como
moléculas de dióxido de titanio (TiO2) y óxido de cinc (ZnO), juntas o por separados,
y 4) las pantallas tienen que inactivar o destruir a los radicales libres que se
producen en la piel expuesta a las radiaciones solares.
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En las personas con vitíligo la pantalla sería necesaria para resguardar la piel enferma
desprovista de melanocitos y sin pigmento protector contra los RUV y además, no es
favorable estéticamente hablando, acceder al bronceado de la piel normal porque
aumentaría el contraste con la piel amelanótica. Para ambos objetivos es de suma
importancia la recomendación a estos pacientes, por parte del médico, del uso de
pantallas solares adecuadas para tal fin.
Existen cientos de pantallas que contienen agentes químicos en diferentes
concentraciones. Hay dos grandes grupos de fotoprotectores, los filtros químicos y los
filtros físicos y la combinación de ambos, los mixtos.
Tipos de
filtros
Filtros
químicos
Compuestos absorbentes de RUV
FPS
Bloquea RV
Monovalentes o Tipo 1: contiene
exclusivamente absorbentes de UVB
(aminobenzoatos, cinematos, salicilatos)
4 a 15
UVB
290- 320 nm
Polivalentes:
Parciales o tipo 2: UVB y
parcialmente UBA.
Contiene:
 dos absorbente
UVB(salicilatos,
aminobenzoatos,
cinematos)
 mas un absorbente
débil de UVA
(benzofenonas)
15 a 30
UVB y
290 a 350 nm
Totales o Tipo 3: UVB y
UVA. Contiene absorbentes
y avobenzona
15 a 30
para UVB
y2a4
para UVA
290 a 400 nm
combinación de
fotoprotectores
Contiene
absorbentes.
4 UVA
parcialmente
Filtros
mixtos
Tipo 4: Absorbentes ( avobenzofenona)más
pantallas físicas (ZnO y Tio2)
15 a 30
para UVB
y4a6
para UVA
290 a 400 nm
Filtros
físicos
Tipo 5: Formas particuladas y micronizadas
de óxido de zinc (ZnO) y dióxido de titanio
(Tio2)
15 a 30
UVB y 4
UVA
300 a 400 nm
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Las pantallas elegidas como una buena opción para pacientes con vitíligo serían los
filtros de protección físicos, los de titanio y zinc, son opacos y tienen el inconveniente
de dejar en la piel un color blanco. Están indicados en los niños. Cuentan con un
factor de protección de 30 o superior (grado ultra alto de protección establecido por
la FDA), bloquean el 96,7% de la energía UV proveniente de la luz solar. Si se
aumenta el factor por encima de 30, los beneficios que agrega de filtración de RUV
son escasos y la probabilidad de efectos adversos es mayor, al aumentar la cantidad
de químicos.
Las pantallas solares peden dar efectos adversos como reacciones irritantes por
contacto, reacciones fototóxicas, alergia por contacto, fotoalergia y comedogenicidad.
Para que la protección sea óptima hay que educar al paciente en como usar la
pantalla solar:






Aplicar la pantalla como mínimo 30 minutos antes de exponerse al sol. Esto
permite una mayor difusión de los ingredientes químicos activos en el interior del
estrato córneo.
La pantalla debe ser sustantiva y adherirse a la piel (cantidad del vehiculo y las
sustancias químicas absorbentes de las radiaciones deben ser acordes en
proporción, adherencia y resistente al agua- lipófilas)
La pantalla a comprar, tiene que ser de marca reconocida científicamente
comprobada y de FPS 30 como mínimo de amplio espectro que protejan contra la
radiación UVB y UVA.
Aplicarla en forma abundante y uniforme en toda la piel expuesta.
Renovar la aplicación luego de la inmersión en agua o después de 2 horas. El roce
y la transpiración disminuyen su eficacia.
La protección debe usarse aún en días nublados.
Recordar las medidas generales para protegerse del sol: horarios y duración de
exposición al sol, priorizar la sombra, uso de ropa adecuada de trama cerrada y
sombrero de ala ancha, tener cuidado de las superficies reflexivas como nieve, el
agua, arena, que pueden reflejar mas de la mitad de los rayos solares. (1, 9, 10).
Camuflaje cosmético
Cosméticos: se los define como “artículos destinados a ser frotados, vertidos,
rociados o vaporizados, introducidos o aplicados de otro modo en el cuerpo humano,
para la limpieza, el embellecimiento, la promoción del atractivo o la alteración del
aspecto”.
Con la finalidad del mejoramiento del aspecto, es que lo podemos indicar en las
patologías desfigurantes estéticamente.
El maquillaje ha sido utilizado desde la antigüedad para ocultar imperfecciones de la
piel, resaltar y realzar los rasgos o crear un aspecto estabilizado. En los últimos
tiempos, han sido desarrollados cosméticos especiales, opacos para disimular
trastornos que desfiguran, que mediante técnicas de camuflaje, realizadas por los
mismos pacientes, benefician enormemente la salud psicológica afectada por esta
patología.
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Entre ellos podemos utilizar tinturas, maquillajes cubritivos, cremas o lociones
autobronceantes que dan soluciones rápidas y prácticas adecuadas para muchos
pacientes.
Existen cosméticos con mayor espesor, especiales para maquillaje de patologías
dérmicas y que pueden adaptarse a los diferentes colores de la piel. Dado que los
cosméticos se quitan en el cuello y las muñecas por el roce con la ropa, y en las
manos por el uso constante de las mismas, en estas regiones puede cubrirse mejor
con autobronceantes o agentes de autoteñido, estos desaparecen en forma progresiva
con el lavado.
Las lociones sin sol o de autobronceado contienen una fórmula con
dihidroxiacetona al 5% en una emulsión en aceite y agua, están regulados como
cosméticos pero dan cierta protección contra la luz ultravioleta A prolongada. Son
prácticas y bien toleradas en los pacientes con vitíligo. Pueden dar como efectos
adversos dermatititis irritativa y alérgica por sus productos de degradación
(formaldehído, acido acético, acido fórmico).
Las tinturas se pueden utilizar para ocultar el color blanquecino del cabello, poliosis
en el vitíligo.
Hay que explicarle al paciente que estos cubritivos no dan problemas con el
tratamiento para la repigmentación, ni disminuye el efecto de los fármacos. Aclarar al
paciente que estos productos no intervienen en la progresión de las manchas y que
pueden darle reacciones irritantes, urticarianas, alérgicas o fotosensibles, también
pueden dar acné, trastornos pigmentario, del pelo y de las uñas o reacciones
sistémicas como efectos adversos. (1, 13,12, 18)
Micropigmentación
Consiste en un tatuaje útil para lesiones recalcitrantes y muy estables, en lugares
como labios, aréolas y las manos. Se mezclan pigmentos de oxido de hierro para
obtener el tono similar a la piel normal. El pigmento se introduce en la piel con una
máquina de tatuaje. El color puede aclararse con los años y no es igual a la piel
normal.
Psicoterapia
Los médicos deben dar las explicaciones necesarias, para que el paciente comprenda
la ayuda significativa que aporta el apoyo psicológico para aceptar la aparición de esta
patología,
dado que crisis o situaciones de estrés
pueden actuar como
desencadenantes y además, a partir de las manifestaciones en lo estético desde el
momento del comienzo de la enfermedad, repercutirá en su esfera psíquica aún más y
en la relación con su entorno social.
Los dermatólogos deberían alertar de la desfiguración que produce la enfermedad y
asistir a los pacientes con este problema, encaminándolos a la interconsulta con el
especialista y mediante la comunicación entre los profesionales lograr un tratamiento
multidisciplinario y contenedor para el paciente con esta patología.
La interacción del psicólogo es de vital importancia para ayudar a que el paciente
pueda recobrar la función protectora de la piel y por lo tanto su sentido de identidad y
ubicación en la sociedad.
VITILIGO
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38
GUIA PARA EL TRATAMIENTO DEL VITÍLIGO
Medidas adyuvantes: Manejo Cosmético, fotoprotección/fotoeducación, Apoyo
psicológico.
Tratamiento médico de repigmentación en pacientes con vitiligo:
Edad
Superficie afectada
Menos del 20%
NIÑOS MENORES
DE 12 AÑOS
Más del 20%
1ª elección
CORTICOIDES
TÓPICOS
2ª elección
- PUVA TÓPICO control
estricto
- UVB BANDA
ANGOSTA
LOCALIZADO
UVB DE BANDA
ANGOSTA
- PUVA TÓPICO
Menos del 20%
Niños mayores
de 12 años y
adultos
Más del 20 %
CORTICOIDES
TÓPICOS
- UVB BANDA
ANGOSTA
LOCALIZADO
UBV BANDA
ANGOSTA O
PUVA
Dra. Silvana González
Carrera de Posgrado de Dermatología
Hospital Provincial de Rosario
-2006-
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