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ECO-DOPPLER FETO-PLACENTARIO en las Trombofilias Prof. Agdo. Dr. Marcelo De Agostini Unidad de Ecografía Ginecotocológica Clínica Ginecotocológica B, Facultad de Medicina Hospital de Clínicas, UDELAR Montevideo, Uruguay Voy a tratar de responder a estas preguntas… …previo algunas CONSIDERACIONES: … para obstetras Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini 1 trombofilia La es una condición permanente, congénita o adquirida, que aumenta la incidencia de tromboembolia venosa o arterial. La mayoría son congénitas. CONGÉNITAS . Mutación factor v Leyden . Mutación protrombina G20210 A . Déficit Proteína S . Déficit Proteína C . Déficit de Antitrombina III . Variante homocigota MTHFRC677T ADQUIRIDAS . . . . . Síndrome Antifosfolipídico Anticoagulante Lúpico Hiperhomocisteinemia Niveles altos de factor VIII Neoplasias Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini 2 Durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad, que aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos venosos y arteriales. TASA GLOBAL TROMBOEMBOLIA VENOSA EN EL EMBARAZO: 200/ 100.000 partos TASA GLOBAL TROMBOEMBOLIA VENOSA PUERPERAL: 500/ 100.000 partos Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini 3 Hay asociación de TROMBOFILIA con: . Battinelli E,Marshall A,Connors. The role of thrombophilia in pregnancy, review article. Thrombosis 2013, 2013 1-9. . Heit JA,Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum, a 30 year population based study. Annals of Internal Medicine 2005, 143, 10, 697-706. . James AH,Jamison MG,Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period, incidence, risk factors and mortality. AJOG 2006, 194,5,1311-5. . Opatrny L, David M, Kahn SR,Shrie I,Rey E.Association between antiphospholipidic antibodies and recurrent fetal loss in woman without autoinmune disease, a metaanalysis . Journal of Rheumatology 2006,33,11,2314-21. PREECLAMPSIA (40%) . Protocolos SEGO. SAF. Actualizado Junio 2008. D.P.P.N.I. . Robertson L, Wu O, Langhorne P, et al. Thrombosis, Risk and Economic MUERTE FETAL Assessment of Thrombophilia Screening Study. Thrombophilia in pregnancy, a systematic review.Br J Haematol 2006, 132, 171-96. Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini 4 En la práctica clínica, se ven resultados similares en pacientes con PreeclampsiaEclampsia, que con Trombofilia. Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini .Todo esto hace considerar a las embarazadas con trombofilia, como de ALTO RIESGO MATERNO FETAL Y PERINATAL … . Lo que conlleva un EXAUSTIVO CONTROL DE SALUD FETAL EVIDENCIA INDIRECTA, extrapolada de estudios que demostraron asociación entre exámenes de salud fetal y morbimortalidad perinatal, pero en poblaciones específicas , por ej. R.C.F. , Preeclampsia, etc. No fue comprobado específicamente en pacientes con trombofilia. Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini HERRAMIENTA DE CONTROL DE SALUD FETAL: ECO-DOPPLER FETOPLACENTARIO Permite el estudio del flujo sanguíneo materno, fetal y placentario de forma no invasiva, inocua, reproducible y accesible. Eficacia demostrada en el control del embarazo de alto riesgo. Logra reducir mortalidad perinatal vinculada a hipoxia crónica casi en un 50%. También permite reducir otras complicaciones y costos de internación. Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini Uso del Doppler en obstetricia Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini F.M.F. CAPACITACIÓN… Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini Circulación úteroplacentaria . Arterias uterinas . Arteria umbilical Que el evalúa Eco-Doppler? Circulación fetal arterial y venosa . Arteria cerebral media . Ductus venoso . Vena cava inferior . Vena umbilical . Arteria Aorta Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini Recordar que aconsejamos SIEMPRE! ECO-DOPPLER JUNTO A: ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA PARA VALORACIÓN DE CRECIMIENTO FETAL, PLACENTA , LÍQUIDO AMNIÓTICO, ETC. Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini Cuando una paciente con trombofilia se asocia a complicaciones ( RCF, Preeclampsia), el DOPPLER FETOPLACENTARIO tiene su máxima efectividad. Cuando se utiliza como screening, en población sana o con trombofilia sin complicaciones o asociaciones, se pone en duda su efectividad… E fectividad del ECODOPPLER ? Prof. Agdo. Dr. M. De Agostini Es útil antes de las 24 semanas? SI Prof. Agdo. Dr. M. De Agostini 1. Nicolaides KH. A model for new pyramid of prenatal care base on the 11 to 13 weeks´ assessment. Prenat Diagn. 2011; 31: 3-6. 2. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011. 31 (1): 7-15. 3. Khalil A, Pajkrt E, Chitty LS. Early prenatal diagnosis of skeletal anomalies. Prenat Diagn. 2011. 31 (1):115-124. 4. Lachmann R, Chaoui R, Moratalla J, Picciarelli G, Nicolaides KH. Posterior brain in fetuses with spina bifida at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011. 31 (1): 103106. 5. Beta J, Akolekar R, Ventura W, Syngelaky A, Nicolaides KH. Prediction of spontaneous preterm delivery from maternal factors, obstetric history and placental perfusion and function at 11 13 weeks. Prenat Diagn. 2011. 31 (1): 75-83. 6. Embarazo, parto y puerperio: Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2005. 7. Control Prenatal del Embarazo Normal. Protocolos Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Julio 2010. Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini Control y Screening 11-14 semanas Control y Screening 20-24 semanas 1. Riesgo de Trisomías ( TN, HN) 2. Riesgo Cardiopatías (Ductus Venoso) Riesgo Preeclampsia, RCIU, etc. Malformaciones Riesgo Preeclampsia, RCIU Riesgo prematurez NUEVO MODELO… Estudio de las ARTERIAS UTERINAS Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini Diferenciar : "TIPO" DOPPLER DE VASOS UTERINOS Valora Riesgo de ¨patología vascular¨ Semana 11-14 Semana 20-24 DE ECODOPPLER… DOPPLER FETOPLACENTARIO Valora insuficiencia placentaria. A partir de Semana 26 Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini Pensando en pautar… EJEMPLOS… Prof. Agdo. Dr. M. De Agostini Informe 11-14 semanas BAJO RIESGO Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini Informe 11-14 semanas ALTO RIESGO Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini Informe Eco 20-24 semanas BAJO RIESGO Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini Informe Eco 20-24 semanas ALTO RIESGO Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini RECORDAR… De esta manera se pueden detectar pacientes (con y sin trombofilia )con Riesgo de complicaciones vasculares: RCF, PREECLAMPSIAECLAMPSIA, MUERTE FETAL , PREMATUREZ, ETC. SI EL DOPPLER DE LOS VASOS UTERINOS ES NORMAL, LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN DE COMPLICACIONES ES MUY BAJA Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini ARTERIAS UTERINAS Sufren cambios propios del embarazo, que llevan a una gradual disminución de la resistencia hasta las 24-26 semanas, permaneciendo el flujo de baja resistencia hasta el final. Es patológico el aumento de las resistencias (>P 95). Se utiliza el IP promedio de ambas arterias. . IP Promedio . Notch … muy subjetivo Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini NOTCH I.P SUBJETIVO… OBJETIVO EXISTE SEGURO-CONFIABLE Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini El IP promedio valora muy bien el aumento de la resistencia vascular placentaria. Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini EN SUMA ECO-DOPPLER FETO PLACENTARIO Y TROMBOFILIA: 2016 2014 • No existen guías clínicas específicas para el seguimiento con Eco-doppler FP en embarazadas con trombofilia. • Se recomienda control con Eco-doppler FP frente a la presencia de RCF. • No existe evidencia para indicar tratamiento anticoagulante (ni modificar) según resultados de Eco-doppler FP. • De solicitarse Eco-Doppler FP debe ser realizado luego de la semana 26 o 28 de la gestación. Doppler de vasos uterinos . 11-14 semanas . 20-24 semanas …predictor de riesgo de complicaciones vasculares. Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini MUCHAS GRACIAS !!! Prof.Agdo. Dr. M. De Agostini