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Construyendo la capacitación para la transferencia del conocimiento Genética para la Práctica en Atención Primaria Cuadernillo 1 El presente cuadernillo ha sido financiado por Protocolo CAPABILITY Unión Europea Abril 2008 Contract Number: REALIZADO POR: BIDONDO, María Paz BARREIRO, Cristina Zulema Agradecimiento Especial a las Dras.: Garrido Jennifer y Obregón María Gabriela por la lectura y correcciones que aportaron al presente trabajo Página web: www.capabilityargentina.com.ar 2 Nivel A Presentación Nivel A………………. 04 Búsqueda de factores de riesgo….. 05 Símbolos Árboles genealógicos….. 07 Ejercicios…………………………….. 08 Planilla de Registro…………………. 09 Glosario……………………………… 15 Tablas de percentilos………………. 39 Respuesta a ejercicios……………... 43 Presentación Nivel B……………….. 45 Objetivo en genetica clínica……….. 46 Usted puede hacer…………………. 46 Cuando derivar al paciente………… 47 Anomalías Mayores y menores…… 49 Categorías etiopatológicas ………... 52 Patrones de Herencia………………. 53 Envío de muestras………………….. 64 Respuestas ejercicios……………… 66 Nivel B 3 Aquí encontrará información que le servirá como herramienta para resolver: • Detección de factores de riesgo en individuos, familias, poblaciones. • Detección de distintos grados de afectación en individuos, familias, poblaciones. • Registrar esta información para el adecuado estudio de pacientes (Llenado de ficha de registro y consulta) 4 Usted está en contacto con personas que consultan por diferentes situaciones y que pueden pertenecer a distintas poblaciones: • algunas consultan por presentar cambios en su estado de salud, • otras vienen a controlarse, • y otras usted sale a buscarlas porque jamás llegan. La persona ya está enfrente suyo, puede entonces usted comenzar con un buen interrogatorio, que tiene como objetivo encontrar: 1) Factores de Riesgo 2) Antecedentes Familiares de Relevancia 3) Antecedentes Personales Para encontrar Factores de Riesgo genético, puede preguntar por: 1. Edades del padre y la madre (calcular entonces que edades tenían al nacimiento de su hijo) - Es un factor de riesgo la edad materna mayor de 35 años al nacimiento. - Es un factor de riesgo la edad paterna mayor de 55 años al nacimiento. 2. Lugar de Nacimiento de ambos: - Es un factor de riesgo que ambos hayan nacido en una misma zona, si este lugar pertenece a espacios de difícil entrada y salida de los mismos (aislamiento geográfico) 3. Que ambos pertenezcan a la misma Consaguinidad (por presentar la posibilidad de tener genes familia 4. Que ambos pertenezcan a un mismo grupo poblacional 5. Lugar de vivienda / Lugar de trabajo y tipo de trabajo: en común) Personas que se casan por razones culturales / religiosas preferentemente con individuos de la misma comunidad (tienen la posibilidad de presentar genes en común) Esto nos acerca información sobre la presencia de algún factor ambiental que actúe como teratógeno. Si bien LO AMBIENTAL NO ES UN FACTOR DE RIESGO GENETICO, los factores ambientales pueden interferir con el desarrollo normal. Con la detección prevenimos la exposición al factor ambiental y la ocurrencia de anomalías. 6. Antecedentes familiares de anomalías en la reproducción Mujeres mayores de 16 años que nunca han menstruado. Mujeres menores de 36 años que han entrado en menopausia. Pérdidas espontáneas de embarazos a repetición y/o incapacidad de gestar en la pareja. 5 7. Antecedentes familiares de personas con afectación SI No Síndrome de Down Otra anomalía cromosómica Defecto de cierre del tubo neural Hemofilia u otras anomalías de la coagulación Anemias (alteraciones de los glóbulos rojos) Fibrosis Quística Enfermedades genéticas (Fenilcetonuria, neurofibromatosis etc,) Anomalías musculares Convulsiones Retardo mental Anomalías renales Anomalías cardíacas Fisura de labio y/o paladar Anomalías en miembros Anomalías genitales Sordera Trastornos de visión / ceguera Diabetes Cáncer antes de los 50 años Muerte de algún hijo antes de año de vida Muerte fetal intrauterina Dos o más pérdidas de embarazo Recién nacido con malformaciones múltiples Otros:………………………………………………….. 6 Se recomienda preguntar sobre los antecedentes familiares del individuo en tres generaciones como mínimo (Deberían estar consignados: el afectado, sus hermanos, sus padres, sus tíos primos, y abuelos) La forma ordenada y sistematizada de describir los antecedentes familiares de relevancia anteriormente evaluados, es a través del armado de un árbol genealógico; para lo cual hay pautada una simbología que es internacional. Ver a continuación: Varón afectado Varón Mujer afectada Mujer Individuo de sexo desconocido Varón portador de enfermedad autosómica recesiva Mujer portadora de anomalía ligada al X Pareja Hermandad Propósito Pareja separada Varón fallecido Embarazo en curso Pareja consanguínea Aborto espontáneo 32 Infertilidad 1ª Varón de 32 años Mujer adoptada Gemelos dicigóticos Gemelos monocigóticos 7 Lea el siguiente caso referente a una familia: Luciana viene a realizarse un control ginecológico. Esteban y Luciana son una pareja de 35 y 32 años respectivamente, ambos sanos y sin antecedentes de consanguinidad. Luciana está cursando un embarazo de 10 semanas, y ya tienen un hijo previo de 3 años. Luciana es hija única. El padre y la madre de Luciana son sanos. Esteban tiene un hermano gemelo y una hermana mayor que ya tiene dos hijas sanas. El padre y la madre de Esteban, han fallecido. El siguiente es el árbol genealógico correspondiente a la Familia de Esteban y Luciana: I II 32 35 III 3 Nota: Las generaciones se numeran con números romanos, desde la primera generación referida por la familia hasta la más nueva. Supongamos el siguiente caso: Ana y Juan son una pareja sin antecedentes de consanguinidad de 28 y 30 años respectivamente. Tienen una hija de 7 años y un hijo de 14 meses. Refieren haber perdido dos embarazos en el 1ª trimestre de gestación antes de las gestaciones de sus hijos actuales. Ana tiene un hermano mayor de 35 años. Juan tiene dos hermanas, de 23 y 25 años respectivamente. La hermana de 25 años está embarazada. Los padres de Ana tienen ambos 56 años; el padre de Juan falleció de un accidente cerebrovascular a los 66 años, la madre de Juan tiene 60 años. No han sido referidos otros antecedentes significativos. Arme el árbol genealógico correspondiente y compare el mismo con las respuestas en la pág. 42 Observe el siguiente árbol genealógico: I 45 39 II Laura tiene 39 años y trae a la consulta a su hija de 10 años. Arme el texto con la interpretación de este árbol genealógico y compare el mismo con las respuestas en la pág. 42 III 10 8 Ahora ya puede llenar la primera parte de la planilla de Consulta y Registro: Zona Sanitaria: Área Programática: Nombre y Apellido: Fecha de Nacimiento: Personal de Salud: Edad: Fecha: Domicilio y teléfono: Motivo de Consulta y/o Registro: Factores de riesgo: Árbol genealógico: El próximo paso, es registrar los antecedentes personales de aquella persona que está consultando Hay 3 grandes momentos a consignar: - EMBARAZO - PERINATOLÓGICO - CRECIMIENTO Y DESARROLLO 9 En la segunda parte de la ficha puede consignar esos datos: EMBARAZO: F.U.M. (fecha última menstruación): ……………… Controles prenatales: SI... NO… ¿Cuántos?..... Ecografías: SI… NO... ¿Cuántas?..... Se detectó alguna anomalía SI…. NO…. ¿Cuál?...................... Móv. fetales: SI… NO… A partir de que mes…………… Pérdidas de sangre durante el embarazo (metrorragia) SI… NO… ¿Cuándo?...... Diabetes: SI…. NO…. ¿Desde cuándo?........... Otros (Ej. Hipertensión)……………………………………………………… Durante el embarazo : SI Tuvo Fiebre? ….. Se sacó radiografías? ….. Tuvo alguna infección? ….. Tomo alguna medicación? ….. Tomó vitaminas? ….. Tomó ácido Fólico? ….. Tomaba cerveza? Vino? ….. Otra bebida alcohólica? ….. Fumaba? ….. NO ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ..… ..… ¿En que mes?............ ¿En que mes? ............ Cuantas?......... ¿En que mes? ........... Cuál?............... ¿Cuál?........................ Cuándo?........ ¿Cuál?....................... ¿Desde cuándo?............... ¿Cuánto?.......................... ¿Cuál?............................. Nº de cigarrillos/día……… Solicite al paciente los resultados de los análisis de sangre, observe y anote los siguientes resultados: VDRL…………….. CHAGAS…………… TOXOPLASMOSIS………………. HIV……………….. AgS HVB………….. Otros………………………………. Pregunte si durante el embarazo sucedió algún otro acontecimiento de importancia que quieran referir ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… PERINATOLÓGICO: Parto: Parto vaginal … APGAR:…….. Cesárea… Edad gestacional:…… sem. Llanto inmediato SI…. NO…. LA: Claro…. Meconial…. Medidas al Nacimiento: Peso:……… Pc…… Talla:……. Pc…… Perímetro cefálico:……. Pc…... Alta 2ª/3º día: SI…. NO…. (Si fueron más días indicar causa)…………………. Ictericia: SI…. NO…. Trat……………………. Oxigenoterapia: SI…. NO…. Uso Sonda nasogástrica (SNG): SI…. NO…. Caída de cordón: …….días Hipoglucemias: SI…. NO…. Hipotonía: SI…. NO…. Resultado pesquisa neonatal: .……………….. Soplo cardíaco SI…. NO…. Hernias SI…. NO…. Malformaciones: SI…. NO…. (si las hay especificar cuáles) ………………………………………… ………………………………………… Otros: (especificar): ………………………………………… ………………………………………… 10 CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Peso….. pc…. (actual) Talla…..pc…. (actual) Per. Cefálico…….pc…..(actual) - Si la talla es baja y es mayor a 2 años coloque talla de padre……. y madre……. - Si el per. Cefálico es menor o mayor al esperado para su edad, coloque el per. cefálico de padre….. y de la madre….. Indique la edad en la que ocurrieron los siguientes eventos: Empezó a sonreír……… Sostuvo la cabeza………… Se sentó solo………… Empezó a caminar……. Primeras palabras………… Dejó los pañales……. Comenzó escolaridad……… Menarca………… Presentó alguna vez: Convulsiones sin tener fiebre: Si…. No…. Problemas de aprendizaje: Si…. No…. Trastornos de conducta: Si…. No…. Otros: Internaciones: Si…. No…. (Si las tuvo, indicar la causa)……………………………… Cirugías: Si…. No…. (Si tuvo alguna, indicar que tipo de cirugía fue) ……… ……… ¿Tiene estudios previos? Escribir cuales y los resultados (agregue una hoja si es necesario) …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… La tercera parte de la ficha hace referencia al examen físico, puede usted auxiliarse con el vocabulario de caracteres que figura en las próximas hojas. Cabeza:…………………………………………Cabello:…………………………………. Frente:………………………………………………………………………………………... Cejas y ojos: ………………………………………………………………………………… Nariz y filtrum: ………………………………………………………………….................. Boca, paladar, dientes: ……………………………………………………………………. Mandíbula, mentón: ……………………………………………………………………….. Orejas:……………………………………………………………………………………….. Cuello:……………………………………………………………………………………….. Tórax y mamilas: …………………………………………………………………………… Abdomen:……………………………………………………………………………………. Genitales:……………………………………………………………………………………. Ano:…………………………………………………………………………………………… Brazo y antebrazo: …………………………………………………………………………. Manos:……………………………………………………………………………………….. Muslo y piernas: ……………………………………………………………………………. Pies:………………………………………………………………………………………….. Maduración actual: …………………………………………………………………………. Piel:…………………………………………………………………………………………… Articulaciones:……………………………………………………………………………….. Trofismo y fuerza muscular: …………………………………………………................... Estado nutricional …………………………………………………………………………... Otros:…………………………………………………………………………………………. 11 Una vez que ha completado la descripción física, la ficha debe ser leída y evaluada con un médico quien pueda jerarquizar los factores de riesgo, antecedentes y problemas principales de salud del paciente. Tratará de generar hipótesis diagnósticas y un plan de acción. Dicho plan puede consistir en: - Reevaluar al paciente clínicamente - Solicitar estudios complementarios para confirmar y descartar hipótesis - Elaborar un diagnóstico y asesorar a esa familia - Interconsultar y/o derivar a un servicio de mayor complejidad. Todo esto es recomendable especificar en la porción final de la ficha (a llenar por el médico a cargo). Principales problemas de salud del paciente:…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Factores de riesgo y antecedentes de relevancia:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Plan de acción:……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Nombre y Apellido del médico:…………………….. Firma:…………………….. Sello:……………………… Una vez completa la ficha en la totalidad de sus partes, y si el paciente ha presentado motivos de consulta y/o caracteres vinculados con el área genética, debe ser remitida al Hospital con Oficina de Comunicación a Distancia (OCD) de su zona sanitaria. Esta oficina a su vez remitirá los datos a la OCD coordinadora de su provincia. Dentro del área genética, si el paciente debe ser interconsultado y/o derivado coloque al comenzar el plan de acción la palabra: OCD. Esto posibilitará que sea consultado con los profesionales del servicio de genética y de este modo agilizar el envío de la respuesta. 12 Zona Sanitaria: Área Programática: Personal de Salud: PERINATOLÓGICO: PARTO: Parto vaginal ….. Cesárea…… Edad gestacional:……sem Nombre y Apellido: Edad: Fecha: APGAR:…….. Fecha de Nacimiento: Domicilio y teléfono: Llanto inmediato SI…. NO…. LA: Claro…. Meconial…. Alta 2ª/3º día: SI…. NO…. (Si fueron más días indicar la causa) …………..…………… Medidas al Nacimiento: Motivo de Consulta y/o Registro: Árbol genealógico Factores de riesgo: EMBARAZO:: F.U.M. (fecha última menstruación): ……………… Controles prenatales: SI…. NO…. ¿Cuántos?.................. Ecografías: SI… NO…. ¿Cuántas?.... Se detectó alguna anomalía Si…. No….¿Cuál?...................... Mov fetales: SI… NO…. A partir de que mes……………………………………. Pérdidas de sangre durante el embarazo (metrorragia) SI….. NO…. ¿Cuándo?................. Diabetes: SI…. NO…. ¿Desde cuándo?................................................................................... Otros (Ej. Hipertensión)………………………………………………………………………………. Durante el embarazo: SI No Tuvo Fiebre? ….. ….. ¿En que mes?................ Se sacó radiografías? ….. ….. ¿En que mes?................. Cuantas?.............................. Tuvo alguna infección? ….. ….. ¿En que mes?................. Cuál?.................................... Tomo alguna medicación? ….. ….. ¿Cuál?.............................. Cuando?.............................. Tomó vitaminas? ….. ….. ¿Cuál?............................... Tomó ácido Fólico? ….. ….. ¿Desde cuándo?............... Tomaba cerveza? Vino? ….. ….. ¿Cuánto?............................ Otra bebida alcohólica? ….. ..…. ¿Cuál?................................... Fumaba? …... …… Nº de cigarrillos/día………. Solicite al paciente los resultados de los análisis de sangre, observe y anote los siguientes resultados: VDRL…………….. CHAGAS…………… TOXOPLASMOSIS…………………. HIV……………….. AgS HVB………….. Otros…………………………………. Pregunte si durante el embarazo sucedió algún otro acontecimiento de importancia que quieran referir …………………………………………………………………………………………….……………........... …………………………………………………………………………………………………………………. Peso:……… Pc…… Talla:……. Pc…. Perímetro cefálico:……. Pc….. Ictericia: SI…. NO…. Trat…………………… Oxigenoterapia: SI…. NO…. Uso Sonda Nasogástrica (SNG): SI…. NO…. Caída de cordón: …….días Hipoglucemias: SI…. NO…. Hipotonía: SI…. NO…. Resultado pesquisa neonatal: .…………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. Soplo cardíaco SI…. NO…. Hernias SI…. NO…. Malformaciones: SI…. NO…. (si las hay especificar cuáles) …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… Otros: (especificar):…………………………. ………………………………………………… ………………………………………………… CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Peso……pc…… (actual) Talla……pc…… (actual) Per. Cefálico …….pc…… (actual) Si la talla es baja y es mayor a 2 años coloque talla de padre …… y madre…… Si el per. Cefálico es menor o mayor al esperado para su edad, coloque el per. cefálico de padre …. y madre…… Indique la edad en la que ocurrieron los siguientes eventos: Empezó a sonreír .. … Sostener la cabeza…… Sentarse solo…… Caminar……… Primeras palabras…… Dejó los pañales…… Comenzó escolaridad……. Menarca …… Presentó alguna vez: Convulsiones sin tener fiebre: Si…. No…. Problemas de aprendizaje: Si…. No…. Trastornos de conducta: Si…. No…. Otros: Internaciones: Si…. No…. (Si las tuvo, indicar la causa) …………………………………….. Cirugías: Si…. No…. (Si tuvo alguna, indicar que tipo de cirugía fue) …………………….. ¿Tiene estudios previos? Escribir cuales y los resultados (agregue una hoja si es necesario) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 13 Cabeza:……………………………………………………………………………………Cabello:………………………………………………………………………………………………. Frente:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cejas y ojos:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nariz y filtrum: ………………………………………………………………………………............................................................................................................................................. Boca, paladar, dientes:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... Mandíbula, mentón:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Orejas:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cuello:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tórax y mamilas: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Abdomen:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Genitales:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dorso (espalda):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ano:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Brazo y antebrazo:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Manos:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Muslo y piernas:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pies:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Maduración actual:…………………………………………………………………………….......................................................................................................................................... Piel:………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................... Articulaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Trofismo y fuerza muscular:……………………………………………………............................................................................................................................................................ Estado nutricional ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Principales problemas de salud del paciente:………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Factores de riesgo y antecedentes de relevancia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Plan de acción:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nombre y Apellido del médico:……………………………. Firma:………………………………… Sello:……………………………………………………………………………. 14 Dolicocefalia Turricefalia Craneosinostosis Hidrocefalia Braquicefalia Iniencefalia Cráneo en trébol frente Encefalocele occipital Plagiocefalia Anencefalia Cráneo en trébol dorso Encefalocele Frontal 15 Columela Para la evaluación de caracteres faciales, se deben tomar en cuenta los reparos, y las distancias entre ellos, marcados en la imagen. 16 Cara alargada Cara triangular Facie asimétrica Facie tosca frente Facie Miopática Mechón Blanco medial Cara redonda Alopecia Pilitortis Facie tosca perfil Cabello enrulado Cabello disperso y Ensortijado Aplasia Cutis 17 Frente Amplia Frente con pico de viuda Frente Hirsuta Frente con pliegues verticales Frente Huidiza Cejas ensanchadas en tercio medio Cejas con Sinofris Ptosis Palpebral Criptoftalmos Coloboma Palpebral Ectropion 18 Anoftalmia Unilateral Exoftalmos Microftalmia Unilateral Enoftalmos Ectropion Ojos en Sol naciente Inclinación ascendente y epicanto Epicanto Inclinación descendente Blefarofimosis Protoptosis Anoftalmia Unilateral Telecanto Distopia Cantorum 19 Tríada: Ptosis, Blefarofimosis Epicanto inveso Hipertelorismo y epicanto Dermoide Epibulbar Estrabismo Divergente Hipotelorismo y Estrabismo convergente Manchas de Brushfield Estrabismo Convergente Coloboma de iris Opacidad Corneal 20 Pabellón Auricular: Implantación Pabellones auriculares con Implantación baja Tubérculo de Darwin Porciones Pabellones auriculares con rotación posterior Fosita Preauricular Microtia Mamelones Preauriculares Pabellones auriculares Prominentes Surcos retroauriculares 21 Quistes auriculares Pabellón auricular displásico con rotación posterior Arrinia Rama superior e inferior del antihelix salienteste Lóbulo bífido Displasia Frontonasal Helix grueso y plegado Pabellón auricular displásico Rafe medio en la punta de la nariz 22 Nariz Piriforme Nariz con punta Bulbosa y dorso ancho Nariz: Punta chata Narinas Antevertidas Nariz con dorso curvo Nariz con Punta ancha y bulbosa Labio superior Fino Filtrum largo Nariz con Dorso corto Alas nasales Hipoplásicas Doble Labio Superior Filtrum corto Facie del Silbador 23 Macrostomia Fositas en Labio inferior Fisura Labio Palatina medial Fisura de Paladar Microstomia Boca en Carpa Frénulas Fisura Labial Medial Fisura Labio Palatina bilateral Fisura Labio Palatina unilateral Fisura de Paladar y Úvula bífida Hendidura facial Oblicua 24 Macroglosia Mamelones Linguales Macro Odontia Hipodontia en incisivos inferiores Agnatia Prognatismo Micrognatia Prognatismo y labio inferior evertido Piel redundante en nuca Oligodontia y fibromatosis gingival Dientes Cónicos Microretrognatia Cuello corto y Pterigum Coli 25 Clavículas hipoplasicas Escoliosis Sinistroconvexa Pectus Excavatum Escoliosis Dextroconvexa Mamilas bajas con pezones umbilicados Hiperlordosis Pectus Carinatum Mamilas hipertelóricas con pezones umbilicados Cifosis Tronco Corto 26 Hernia Umbilical Congénita Anillo umbilical con piel redundante Onfalocele Fosita Pilonidal Gastrosquisis CráneoRaquisquisis Hernia Inguinal Arteria umbilical única Mielomeningocele Lumbosacro 27 Aumento grasa pubiana Criptorquidia unilateral Duplicación Uretra Peneana Extrofia Cloacal Hipogonadismo y Escroto en chal Ano Imperforado y genitales ambiguos Hipospadia Extrofia Vesical flecha señala posición del cordón) Criptorquidia Bilateral Ano anterior Hipospadia Genital Ambiguo 28 Pliegue palmar único o simiano Clinodactilia 5º dedo bilateral Sindactilia en 2 y 3º ortejos Pliegues profundos Hipoplasia ungueal Sindactilia severa: manos y pies en mitón Almohadillas cutáneas (pads) Onicodistrofia Oligodactilia: Ausencia bilateral del pulgar 29 Hiperlaxitud en manos Camptodactilia Aracnodactilia Braquidactilia en 3º, 4º, 5º ortejos Mano en garra Braquidactilia Ortejos Superpuestos Edema cutáneo en dorso Diastasis entre 1º y 2º ortejo Dedos ahusados 30 Oligodactilia Polidactilia Postaxial Duplicación en mano Oligodactilia por bridas Ectrodactilia Polidactilia Preaxial Polidactilia Mesoaxial Desviación Cubital del 2º dedo bilateral Pie en mecedora y talón procidente 31 Hallux en Dorsiflexión Hallux ancho y bífido Pulgar digitalizado Segmentos de los miembros Rizomélico Mesomélico Acromélico Miembro Superior Miembros Superiores cortos Miembro Inferior Miembros Inferiores cortos 32 Miembros superiores con acortamiento rizomélico Miembros Superiores con acortamiento rizo-mesomélico Miembros Inferiores con acortamiento mesomélico Pterigum popliteo Pterigum tibio tarsal Miembros superiores con acortamiento acromélico Hipoplasia femoral 33 Genu varo Genu valgo Hiperlaxitud articular generalizada Pantorrillas pseudohipertróficas Rigidez articular (Artrogrifosis) Pie bot bilateral Amelia en miembros: superior e inferior izquierdos 34 Obesidad Mórbida Siameses: Toracópagos Huesos Wormianos Hábito Marfanoide Siameses: Toracópagos Radiología Fontanela Anterior Amplia 35 Compromiso esquelético: Epifisario B; Metafisario C; Espóndilo o vertebral F. Platispondilia y callos de fractura costal Compromiso metafisario Manos (fusiones en metacarpianos) Hemivértebras Cuerpos vertebrales en zueco Compromiso Epifisario y metafisario Manos (4 y 5 metacarpianos cortos) Hemivértebras y fusiones costales Compromiso vertebral Osteopetrosis (aumento de densidad ósea) Manos con falanges en forma de ángel 36 Lesiones de Epidermiolisis ampollar Ictiosis Angioma carvernoso Neurofibromas Hamartomatosis Angiofibromas Angioqueratomas Bebé Colodión Telangiectasias mucosas Cutis laxa 37 Albinismo Manchas café con leche Maculas lineares hiperpigementadas que siguen líneas de Blaschko Albinismo Imagen ocular Mancha hipocrómica lanceolada Acantosis Nigricans Nevo Zonas de hipopigmentación irregular Múltiples efélides 38 Percentilos Perinatales Niños: Peso, talla, perímetro cefálico Percentilos Peso Niños Percentilos Perinatales Niñas: Peso, talla, perímetro cefálico Percentilos Peso Niñas 39 Percentilos Estatura Niños Perímetro cefálico Niños Percentilos Estatura Niñas Perímetro cefálico Niñas 40 Las siguientes son tablas fueron obtenidas Handbook of Physical Measurements (2º Edition) Judith G may and cols. Oxford University Press (2007)- Distancia (cm) Distancia intercantal interna Distancia intercantal externa Distancia (cm) Edad (Años) Edad (meses) Edad (Años) 41 Distancia (cm) Distancia Interpupilar Edad (Años) Oblicuidad 42 • Caso planteado: Ana y Juan (Armar el árbol genealógico) • Caso planteado: Laura (interpretar los datos del árbol genealógico) Laura tiene 39 años, su esposo tiene 45 años. Ambos son sanos. El padre de Laura falleció. La madre tiene una nueva pareja. Laura es hija única. En la familia de su esposo hay personas afectadas por una misma enfermedad. Estos son: la madre, el hermano, y el sobrino de su esposo. Por estos antecedentes paternos, Laura trae a la consulta a su hija de 10 años. 43 …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 44 Aquí encontrará información que le servirá como herramienta para resolver: • Qué pacientes deben ser consultados con el especialista en genética clínica. • Cuáles son los diferentes tipos de estudios genéticos, cómo y cuándo solicitarlos. • El diagnóstico, asesoramiento y el seguimiento de defectos congénitos frecuentes. 45 El objetivo de estudio en genética clínica son los defectos congénitos tanto a nivel familiar como poblacional. Se llaman defectos congénitos a las anomalías funcionales y/o estructurales del embrión o feto, derivadas de factores presentes antes del nacimiento. (OPS 1984) Están implícitos los defectos genéticos (génicos o cromosómicos), ambientales, multifactoriales o de causa desconocida. Incluye también a aquellos cuya alteración no sea aparente en el recién nacido, y se manifieste en el desarrollo más tardío; siempre que el mecanismo de alteración se haya iniciado intrauterinamente. Entran en esta definición, por ejemplo, los defectos aislados y múltiples, así como también las deficiencias funcionales (retardo mental, alteraciones visuales, auditivas, etc.). Los posibles pacientes beneficiados por la consulta genética, son todos aquellos que presenten defectos congénitos, o tengan factores de riesgo para presentarlos en su descendencia. • Reconocer los signos clínicos y la historia natural de las condiciones genéticas más frecuentes para su control y seguimiento, en conjunción con especialistas en genética. • Proveer información genética básica a pacientes y familia en especial en los defectos aislados del desarrollo de causa multifactorial ( por Ej. : cardiopatías congénitas, defectos de cierre del tubo neural). • Coordinar la atención de pacientes con patología genética compleja. • Identificar los aspectos psicosociales de una familia en la cual uno o más de sus miembros está afectado con una enfermedad o susceptibilidad genética. • Conocer cómo acceder a los estudios genéticos de los cuales el paciente podría beneficiarse y cómo realizar una apropiada derivación a pacientes que necesiten atención secundaria o terciaria en servicios de genética. 46 A) Usted identifica pacientes: • Que tienen características clínicas (fenotipo) compatibles con un síndrome genético reconocido o de difícil asesoramiento. • Que presenten dos anomalías mayores, o una anomalía mayor y varias menores (se amplia en la próxima sección) • Con retardo de crecimiento intrauterino de causa no aclarada. • Retardo mental de causa desconocida, mayormente si se acompaña de otras anomalías o de antecedentes familiares similares. • Deterioro neurológico progresivo. • Cuadros de hipotonía neonatal, coma, o acidosis de causa no clara. • Genitales ambiguos. • Baja talla patológica, o segmentos corporales no proporcionales • Falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios y/o amenorrea primaria. B) Usted identifica familias con factores de riesgo para defectos congénitos que requieren del resultado de estudios genéticos para terminar de calcular el riesgo, para asesorarlos: • Parejas en las que aún no se ha realizado un cariotipo parental y tienen uno o más de los siguientes antecedentes: infertilidad 1ª; pérdidas recurrentes de embarazo (2 o más abortos espontáneos); un hijo recién nacido fallecido sin diagnóstico. • Mujeres que están cursando un embarazo en el que se ha detectado anomalías ecográficas o bioquímicas. • Individuos que pueden ser posibles portadores de genes de enfermedades con transmisión claramente mendelianas que tienen desarrolladas técnicas de biología molecular confirmatorias. • Adultos sanos con antecedentes de familiares de afectados de entidades hereditarias cuya edad de comienzo sintomático es tardío, y que quieran realizarse un test presintomático de detección de mutaciones relacionadas con esa entidad. Nota: En estos últimos puntos hay protocolos éticos reglamentados a seguir: uno de ellos es lo individuos sanos que decidan realizarse un test molecular (portadores de enfermedades recesivas/ test presintomático en enfermedades progresivas) deben tener completa autonomía en su decisión, uno de los puntos que esto implica es que NO DEBE realizarse en menores de edad. 47 C) URGENCIAS EN GENETICA Usted identifica situaciones que son de urgente consulta genética para su resolución: • Pacientes con patología de letalidad intrauterina o perinatal. (Ej.: anencefalia, agenesia renal bilateral, displasia esquelética tanatofórica, trisomías 13 y 18, etc). • Hipotonía en lactantes. • Recién nacidos con genitales ambiguos. • Mujeres con amenorrea primaria y buen desarrollo mamario y/o hernias. • Antecedente familiar de afección genética en una mujer con un embarazo cursando el primer cuatrimestre de gestación. • Pacientes en grave estado que sospecha una entidad congénita por requiere evaluación y toma de muestra para estudios genéticos urgente. Sugerencias para el manejo de las malformaciones fatales en el feto y el recién nacido: Se recomienda realizar • • • • • • • Examen clínico cuidadoso y experto (que incluya antropometría) Tomar Fotografías: cara frente, cara perfil, cuerpo completo. Tomar muestra (sangre, vísceras, piel) para estudio cromosómico Realizar radiografías, en especial cuando hay sospechas de alt. esqueléticas Examen anatomopatológico completo (incluir SNC) Permitir a los padres vincularse con el niño (verlo, ponerle un nombre, fotografiándolo, memorizándolo recordándolo). Referirlos al asesoramiento genético pronto. 48 En el nivel A hemos colocado un glosario de caracteres, algunos de ellos son variantes de la normalidad, otros son anomalías menores y otros son anomalías mayores. Se define como: Variantes de la normalidad: A aquellos caracteres presentes en más del 4% de la población sin significados estéticos o funcionales. Ej.: Pliegue palmar único Anomalías menores: A aquellos caracteres presentes en menos del 4% de la población. No tienen repercusiones importantes desde el punto de vista estético o funcional del individuo. Ej.: Epicanto Anomalías mayores: A aquellos caracteres que implican un daño funcional significativo con o sin importancia cosmética. Ej.: Hidrocefalia. Importancia de la detección de la presencia de anomalías menores: Las anomalías menores funcionan como signos de atención. La presencia de tres o más anomalías menores obliga a pesquisar presencia de anomalías mayores en otros órganos/sistemas. Está descripto resultados donde la presencia de anomalías mayores aparecía en más del 26% de los casos de pacientes con tres o más anomalías menores. Importancia de la detección de las anomalías mayores: La detección de anomalías mayores lleva al profesional médico a la toma de decisiones: - Intervenciones relacionadas con la prevención secundaria y/o terciaria. - Referir al paciente a la consulta genética si éste presenta una anomalía mayor acompañada de anomalías menores. 49 Adaptado Emery´s elements of medical genetics. Turnpenny P and Ellard S 12ª Ed. Elsevier. 2005 Malformación: Defecto morfológico de un órgano o región debido a una falla en los mecanismos biológicos del desarrollo. (Desarrollo intrínsecamente anormal) Ej.: falla en los mecanismos implicados en la fusión de los procesos palatinos; generando la presencia de paladar fisurado o hendido como malformación. Las malformaciones pueden ser únicas o múltiples. Las malformaciones únicas tienen causas multifactoriales. Las malformaciones múltiples a su vez pueden presentarse dentro de: síndromes, secuencias, asociaciones. • Síndrome: Son anomalías de presentación múltiple con una causa conocida. Ej.: Síndrome de Down (causa cromosómica) • Secuencias: Son anomalías de presentación múltiple en donde un primer defecto lleva en cadena a la aparición consecuente de los demás. Ej.: Secuencia de Potter (el defecto primario es la aparición de una anomalía renal, la deficiencia en la función renal lleva a la disminución de producción de liquido amniotico, hay oligoamnios. El líquido amniótico moldea al pulmón en desarrollo, su disminución provoca hipoplasia pulmonar. El oligoamnios produce además poco espacio para la movilidad fetal. Las articulaciones pueden deformarse o volverse rígidas por la escasez de espacio. Este espacio disminuido moldea los caracteres faciales de una forma particular) • Asociaciones: Son anomalías de presentación múltiple sin relación en principio etiológica, pero con una frecuencia de aparición conjunta mayor a la esperada por el azar. Ej.: Vacter (Acrónimo de los lugares que puedan tener anomalías asociadas V: vértebras A: Ano-recto C: Corazón TE: Traqueo-esofágico R: renal) La importancia de conocer síndromes, secuencias o asociaciones descritas, radica en que observando una anomalía en la inspección externa del paciente, y si se conoce que ésta anomalía puede estar dentro por ej. de una asociación; el profesional puede dirigir un plan de estudios para pesquisar los demás órganos implicados en la asociación que no se ven externamente. Displasia: Defecto en el patrón de organización intrínseco de un tejido. Generalmente están causadas por mutaciones en genes que producen anomalías de proteínas estructurales o proteínas con función enzimática. Ej.: displasias esqueléticas, enfermedades metabólicas de atesoramiento, displasias ectodérmicas. 50 Disrupción: Defecto estructural por destrucción o interferencia en el desarrollo de estructuras previamente normales. Los factores que la producen pueden ser vasculares, infecciosos, químicos, físicos, enfermedades maternas y también fuerzas mecánicas. Los agentes teratógenos son disruptivos. Ej.: Cataratas congénitas debido al virus Rubéola. Deformación: Forma o posición anormal de una parte del cuerpo causada por fuerzas mecánicas que distorsionan estructuras normales. En general están producidas por fuerzas mecánicas extrínsecas al feto. Ej.: Pie bot debido a oligoamnios. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 51 Si bien, cualquier enfermedad es el resultado de una acción combinada entre genes y ambiente, los defectos congénitos pueden ser resultado de: • Anomalía en un único gen (monogénicas) • Anomalía cromosómica • Exposición a uno o varios agentes ambientales • Mecanismos complejos multifactoriales (interviene una combinatoria de anomalías en varios genes y exposiciones ambientales) • Mecanismos no clásicos • Desconocida aún • Algunas de las anomalías monogénicas tienen estandarizadas para colaborar con su diagnóstico estudios por técnicas de Biología Molecular (hay diferentes estrategias y diferentes combinaciones de estrategias). Ej.: PCR (Reacción de la polimerasa en cadena) combinada con cortes con enzimas de restricción. • Las anomalías cromosómicas pueden diagnosticarse por estudios citogenéticos. Ej.: El más frecuentemente usado es el cariotipo con Bandeo G. Para tener en cuenta: Las anomalías cromosómicas y las anomalías monogénicas representan alteraciones que están en diferente nivel de organización de la información nuclear. Para la interpretación: las anomalías cromosómicas pueden verse a la microscopia de luz, mientras que las moleculares no pueden visualizarse al microscopio, se interpretan a partir de patrones de bandas reveladas en un gel (soporte para que el fragmento de ADN pueda migrar) luego de una corrida electroforética (migración del ADN en un campo eléctrico). Visualización en gel en estudio molecular Visualización al microscopio de los cromosomas (cariotipo con bandeo) G) • Para los defectos congénitos por causas ambientales: estudios epidemiológicos de asociación entre exposición de agentes ambientales y ocurrencia de defectos congénitos. • En la categoría multifactorial: también se utilizan estudios epidemiológicos de asociación tanto para relacionar factores con la ocurrencia de defectos congénitos (tanto de exposición ambiental como marcadores moleculares) Estrategia combinada: estudio de biología molecular / metodología estadística 52 1. Hay anomalías congénitas que pueden tener causas diferentes. Ej.: Un paciente con retardo en pautas madurativas y que presenta una fisura labioalveolopalatina bilateral. Esta situación puede estar causada por una anomalía cromosómica, o por una anomalía monogénica, o por una exposición ambiental. Que el paciente tenga realizado un cariotipo con Bandeo G, y el resultado del mismo haya sido normal, no descarta que esta situación no pertenezca a las otras categorías, y que además pueda ser hereditaria. Puede cambiar entonces el seguimiento, pronóstico, asesoramiento. 2. Hay distintos procedimientos al momento del envío de muestras para la realización de estos diferentes tipos de estudio. (Lea con atención el anexo) Algunos defectos congénitos son hereditarios. Dentro de ellos, los hereditarios, algunos tienen una recurrencia que tiene una determinada proporción de riesgo de aparición en la descendencia. Esto puede ponerse de manifiesto en los árboles genealógicos. En otros, la recurrencia en los miembros de la familia puede tener un modo más irregular, o necesitar consultar riesgos empíricos. Calculo de riesgo con Proporción Regular: • Entidades Monogénicas o Mendelianas: causadas por la alteración (mutación) en un único gen que se comporta como jerárquico o principal. La mayor parte comienzan a manifestarse en la edad pediátrica, menos del 10% de ellas se manifiestan luego de la pubertad, y se calcula que alrededor del 1% aparecen al final del período reproductivo. Tienen cuatro patrones de herencia principal: autosómico dominante, autosómico recesivo, ligado al X dominante, ligado al X recesivo. La confección de árboles genealógicos es muy útil en este tipo de entidades. Muchas tienen estandarizadas para colaborar con su diagnóstico: técnicas de biología molecular. Las técnicas de biología molecular detectar mutaciones que generen enfermedad. La evaluación clínica permite correlacionar los signos y síntomas clínicos presentados con las mutaciones detectadas. 53 Diagramas de Punnet: Para tener en cuenta: Alelo: Versión alternativa de un gen Locus: Locus Posición que ocupa un gen en un cromosoma Heterocigoto: Los alelos de un mismo locus son Son tableros, que se utilizan para representar proporciones Muestran las combinaciones posibles de gametos masculinos y femeninos, y sus resultantes en la descendencia cuando se cruzan alelos de los progenitores de un mismo locus. diferentes A a A a a a Para los locus autosómicos: A = alelo dominante a = alelo recesivo Homocigoto: Los alelos de un mismo locus son iguales Enfermedades con patrón Dominante: Dominante Hay expresión con un solo alelo mutado (Hay manifestación en los individuos heterocigotos para ese locus) Enfermedades con patrón Recesivo: Hay expresión con los dos alelos mutados. (Si los dos alelos mutados tienen la misma mutación: el individuo es homocigoto para ese locus; si los alelos mutados tienen mutaciones diferentes: el individuo es heterocigoto compuesto para ese locus). Enfermedades con patrón ligado al X: X Los varones (sus cromosomas sexuales son XY) son hemicigotas para los genes ubicados en el X. Las mujeres (sus cromosomas sexuales son XX) inactivan al azar uno de los dos X (hay pequeños segmentos en el cromosoma X que quedan activos en ambos) a X a A a Y a a X X X X Y X XX X Y Para los locus en cr. sexuales: X = alelo normal *X = alelo mutado Información útil sobre entidades monogénicas: Los fenotipos de las principales enfermedades monogénicas, pautas de diagnóstico y asesoramiento pueden consultarse por Internet en páginas web que se actualizan constantemente: Genetests: www.genetests.org OMIM: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim -Entidades con Patrón de herencia Autosómico Dominante: El locus del gen involucrado se encuentra posicionado en un par de cromosomas autosómicos (cromosomas del 1 al 22). La expresión del efecto del cambio en la secuencia de ADN puede estar presente aún cuando el individuo tiene uno de los dos alelos normales. Es decir, es heterocigoto para ese locus (un alelo normal y el otro mutado). El mutado en este caso se comporta como carácter dominante. Nota: Muchas veces cuando el individuo tiene ambos alelos mutados (el individuo puede ser homocigoto para ese locus o heterocigoto compuesto) la expresión de la entidad se agrava generando alta letalidad prenatal o perinatal. Ej. Acondroplasia (Displasia Esquelética) Características: 1. Al observar árboles genealógicos se identifica un patrón de transmisión vertical. Hay afectados en varias generaciones. El concepto clásico es que haya una sucesión en cadena de generaciones afectadas. Sin embargo, en algunas entidades puede haber un salto generacional. Esto último se relaciona con los conceptos de penetrancia incompleta y expresividad variable 2. El estado de afectación no depende del género. Esto se debe a que involucra genes en cromosomas autosómicos. En las poblaciones se observa una proporción equivalente entre afectados varones y mujeres. 3. Hay transmisión padre-hijo (varón-varón) 4. Para calcular el riesgo de recurrencia en la descendencia puede utilizar el Diagrama de Punnet: 54 Diagrama de Punnet: Teniendo en cuenta que A es el alelo dominante, equivalente para estas entidades a alelo mutado Un progenitor homocigota con alelos normales para ese locus. Se manifiesta: Sano Va a tener gametas con el alelo a Un progenitor heterocigoto para ese locus. Se manifiesta: Afectado Va a tener gametas con el alelo A, y gametas con el alelo a A a A a A a a a a A a a a a a A a a a a A a a a Representan las 4 combinatorias posibles para la descendencia. (En cada embarazo) A partir de esta combinatoria calculo la proporción de afectados para este caso: 50% independiente del sexo de la descendencia Ejercicios: 1) Viene a la consulta Rodrigo de 32 años. Identificado en el 1 árbol como individuo 2. Él padece una enfermedad autosómica dominante (Neurofibromatosis) Su madre Elena también está afectada. Rodrigo tiene una hermana sana (Sofía) Rodrigo tiene un hijo de 2 años que el pediatra acaba de confirmarle el diagnóstico de afectación. Rodrigo quiere saber: si todos sus hijos van a ser afectados; 2 porqué si es una enfermedad hereditaria su hermana es sana. Repase la simbología utilizada en árboles genealógicos. Utilice 3 los diagramas de Punnet y las características de las enfermedades dominantes para responder a Rodrigo. Compare sus respuestas con las correctas al final del cuadernillo 55 En la primera característica de estas entidades introducíamos las palabras: penetrancia incompleta y expresividad variable. Estos conceptos modifican evaluación y el asesoramiento en familias y poblaciones. Penetrancia: es la proporción de individuos en una población que teniendo una secuencia alterada expresan afectación. Cuando es completa: se espera que todos los que tengan la mutación estén afectados. Cuando es incompleta: puede haber algunos individuos que aunque tengan la mutación sean sanos. La penetrancia es un fenómeno todo o nada: proporción de sanos- proporción de afectados. Esto es importante en una entrevista a una familia, porque pueden aparecer miembros sanos que pueden transmitir el gen alterado, y tener más familiares en riesgo que los inicialmente considerados. Ej.: polidactilia postaxial y otoesclerosis. Expresividad: representa con qué intensidad se puede manifestar un defecto. Una entidad tiene expresividad variable cuando dentro de los afectados hay diferentes grados de compromiso: leve, moderado, severo. No es un fenómeno todo o nada, en un fenómeno gradual que involucra a los afectados. Puede haber expresividad variable dentro de una misma familia. Como hay afectados con distinta severidad: puede ser que los de compromiso más leve en una primera entrevista en donde prima el examen físico externo hayan sido interpretados como sanos; y por otro lado al asesorar recurrencia en descendencia futura puedo calcular la proporción de afectados por embarazo pero no puedo predecir el grado de severidad de la afectación (Puede estar más afectado que su progenitor, o tener una afectación equivalente, o una menor afectación). Ej.: Neurofibromatosis, Esclerosis Tuberosa Cuando usted necesite consultar características de una entidad monogénica particular: en las bases de datos de Internet mencionadas anteriormente, usted puede encontrar qué patrón de herencia tiene, y si presenta expresividad variable// penetrancia incompleta. Ejercicios: 1 2) En el siguiente árbol genealógico representa a una familia en donde hay afectados de Síndrome de Waardenburg. El individuo 3 presenta un mechón blanco en su cabello y alteraciones auditivas. El individuo 2 presenta solamente un mechón blanco en su cabello. Mientras que la persona 1 presenta un mechón blanco en su cabello, alteraciones auditivas, y cada uno de sus ojos tiene diferente 2 color. Con los caracteres que presenta cada afectado, usted considera que este caso es un e 3 jemplo de: ¿Penetrancia incompleta? ¿Expresividad variable? Justifique. Compare sus respuestas con las correctas al final del cuadernillo 56 - Entidades con Patrón de herencia Autosómico Rece sivo: Recesivo: El locus del gen involucrado se encuentra posicionado en un par de cromosomas autosómicos (cromosomas del 1 al 22). En general, la expresión del efecto del cambio en la secuencia de ADN en el fenotipo se relaciona con la presencia de ambos alelos mutados. Es decir, es homocigoto mutado o compuesto heterocigoto mutado para ese locus. El alelo mutado en este caso se comporta como carácter recesivo: esto permite que además hayan individuos portadores. Características: 1. Al observar árboles genealógicos se identifica un patrón de transmisión horizontal. Los afectados se concentran en una misma generación. 2. El estado de afectación no depende del género. Esto se debe a que involucra genes en cromosomas autosómicos. En las poblaciones se observa una proporción equivalente entre afectados varones y mujeres. 3. En general, los progenitores del afectado son portadores. Son heterocigotos para ese locus (tienen un alelo sano y un alelo mutado). 4. La presencia de CONSANGUINIDAD, población situada en un sitio de AISLAMIENTO GEOGRÁFICO, pertenencia a un GRUPO POBLACIONAL con tendencia cerrado; son factores de riesgo en este tipo de entidades. 5. Para calcular el riesgo de recurrencia en la descendencia puede utilizar el Diagrama de Punnet: Diagrama de Punnet: Teniendo en cuenta que a es el alelo recesivo, equivalente en estas entidades al alelo mutado Un progenitor heterocigoto para ese locus. Se manifiesta: Portador Va a tener gametas con el alelo A, y gametas con el alelo a Un progenitor heterocigoto para ese locus. Se manifiesta: Portador Va a tener gametas con el alelo A, y gametas con el alelo a A a A A A A a a A a a a Representan las 4 combinatorias posibles para la descendencia. (En cada embarazo) A partir de esta combinatoria calculo la proporción de afectados para este caso AA sanos Aa portadores sanos aa afectados 25% riesgo de afectados independiente del sexo 57 Ejercicios: 3) Una pareja sana consulta porque a su primer hijo varón se le Grafique el árbol genealógico del caso ha diagnosticado fenilcetonuria y quieren saber cuál es el Arme un diagrama de Punnet con las posibles riesgo de que el producto de su segundo embarazo presente combinaciones alélicas para el futuro embarazo. dicha enfermedad (enfermedad es de herencia autosómica Explique por qué siendo ambos miembros de la recesiva). Los padres de la pareja son sanos. El padre posee pareja sanos tuvieron un hijo con fenilcetonuria. Compare sus respuestas con las correctas al dos hermanas sanas y la madre es hija única. final del cuadernillo - Entidades con Patrón de herencia Ligada al X Rec esivo: Recesivo: El locus del gen involucrado se encuentra posicionado en el cromosoma X. Los varones tiene un único cromosoma X (XY), son hemicigotas para los genes ubicados en el X. Las mujeres tienen dos cromosomas X (XX). En las células de las mujeres uno de los dos cromosomas X se inactiva azarosamente (Hip. Funcionalmente actuaría en una única dosis como los varones, pero hay pequeños segmentos que permanecen activos en ambos cromosomas, hay genes que actúan en doble dosis. Las células pueden tener diferentes cromosomas X entre ellas inactivado: en algunas células el cromosoma X proveniente del padre, en otras células el proveniente de la madre. EN LAS ENTIDADES LIGADAS AL X NUNCA HAY TRANSIMISIÓN DEL PADRE AL HIJO VARON (TRANSIMISIÓN DIRECTA VARON-VARON) Características: 1. Al observar los árboles genealógicos se observa una mayor proporción de varones afectados. Las diferentes generaciones de varones afectados, están vinculadas con mujeres portadoras. 2. Los riesgos de recurrencia cambian según el sexo de la descendencia. 3. Los varones afectados tienen un 100% de hijas mujeres portadoras 4. Los varones afectados nunca transmiten el gen mutado a sus hijos varones (por transmitir el Y) 5. Para calcular el riesgo de recurrencia en la descendencia, puede utilizar los diagramas de Punnet teniendo en cuenta el sexo de la progenie y el fenómeno de inactivación del X en las mujeres. Diagrama de Punnet: Teniendo en cuenta que X* es el alelo mutado El progenitor madre tiene ambos alelos normales Se manifiesta: Sana El progenitor padre hemicigoto. Se manifiesta: Afectado X* Y X X* X X Y X X* X X Y Representan las 4 combinatorias posibles para la descendencia. (En cada embarazo) A partir de esta combinatoria calculo la proporción de afectados y portadores para este caso XX= hijas XY= hijos 100% hijas portadoras 100% hijos sanos 58 Diagrama de Punnet: Teniendo en cuenta que X* es el alelo mutado El progenitor madre es heterocigota Se manifiesta: Portadora El progenitor padre hemicigoto. Se manifiesta: Sano X X** X Y X* X X X X* X Y Y Representan las 4 combinatorias posibles para la descendencia. (En cada embarazo) A partir de esta combinatoria calculo la proporción de afectados y portadores para este caso XX= hijas XY= hijos Hijas: 50% hijas portadoras 50% hijas sanas Hijos: 50% hijos afectados 50% hijos sanos Ejercicios: 4) Julia tiene 56 años, es viuda. Tiene el antecedente que su hermano falleció a los 16 años con distrofia muscular de Duchenne (Enfermedad lig. X Recesiva). Tiene una hija de 26 años embarazada. Y un hijo fallecido a los 18 años con la misma enfermedad de su hermano. Viene a la consulta porque tiene miedo que la enfermedad vuelva a aparecer en sus nietos. Arme el árbol genealógico de la familia. Con los datos que aporta el caso: piense si Julia tiene posibilidades de ser portadora. Justifique. A partir de esta respuesta, cómo asesoraría a Julia respecto de sus futuros nietos. Investigue si en portadoras de enfermedades de herencia lig X recesivas puede haber mínimas expresiones de alteración y si esto ocurre en esta enfermedad. Compare sus respuestas con las correctas al final del cuadernillo. - Entidades con Patrón de herencia Ligada al X Dominante: El locus del gen involucrado se encuentra posicionado en el cromosoma X. La expresión del efecto puede estar presente aún cuando el individuo es heterocigoto para ese locus (un alelo normal y el otro mutado). El mutado en este caso se comporta como carácter dominante. En las mujeres la presentación puede ser de menor gravedad que en hombres: se debe tener en cuenta la relación con que algunas poblaciones celulares pudieron haber inactivado el X que tenía el alelo mutado. Características: 1. Si bien podría afectar ambos sexos en proporciones equivalentes, se observa un predominio de mujeres afectadas en los árboles genealógicos. Este efecto parece estar relacionado con el hecho que en gestaciones XY la gravedad puede ser mayor, hay mucha letalidad prenatal de varones afectados. Pueden observarse en algunos pedigrees presencia de abortos espontáneos en la familia. 2. Los varones afectados nunca transmiten el gen mutado a sus hijos varones 59 Calculo de riesgo con proporción irregular y/o uso riesgos empíricos: • Entidades Multifactoriales: Corresponden a las entidades más frecuentes. Están producidas por la interacción de varias secuencias génicas mutadas (No hay un gen principal o jerárquico, sino que muchos genes actúan de manera aditiva) con factores ambientales predisponentes. Estas alteraciones pueden recurrir en las familias. A diferencia de las monógenicas el riesgo de recurrencia no presenta una proporción regular. Ni es tan claro el patrón al confeccionar árboles genealógicos. Hay riesgos empíricos de recurrencia estimados para algunas de ellas. A si mismo estos riesgos empíricos pueden incrementarse si: 1. Hay varios miembros de la familia afectados 2. Si los afectados son del sexo menos frecuente de aparición 3. Si los miembros de la familia afectados son de generaciones próximas 4. Si hay CONSANGUINIDAD en la familia Con respecto a los puntos 3 y 4: están relacionados con la posibilidad de compartir genes entre 2 miembros afectados de la misma familia: Ej.: familiares de primer grado se estima que comparten 50% de sus genes (padres, hijos, hermanos), familiares de segunda grado 25% (tíos, sobrinos, abuelos) familiares de tercer grado 12,5% (primos hermanos). IMPORTANTE: LAS MALFORMACIONES AISLADAS SON ENTIDADES MULTIFACTORIALES Ejemplos: fisura labioalveolopalatina, cardiopatía congénita, mielomeningocele. e. Mielomeningocele… Pertenece al grupo de anomalías que se las llama: defecto del tubo neural o del cierre del tubo neural. El tubo neural es una estructura embrionaria que originará al cerebro y a la médula espinal (Sistema nervioso central) Se estima una incidencia de 1 afectado cada 1000 nacimientos en una población caucásica Si una pareja ya tuvo un hijo afectado (familiar primer grado) el riesgo asciende al 4% Si una pareja tiene el antecedente de un sobrino afectado (familiar segundo grado) el riesgo es cercano a 1,7% Son defectos del tubo neural: anencefalia, encefalocele, craneosquisis, raquisquisis, espina bífida quística (meningocele, mielomeningocele) 60 Hay factores ambientales que actúan como protectores: ACIDO FOLICO Hay tres estrategias conjuntas para aumentar el aporte de ácido fólico en la dieta materna: • ingerir alimentos ricos en ácido fólico, (espárragos, espinaca, coliflor, naranjas, porotos) • fortificación de alimentos con ácido fólico (harinas, galletitas) • consumo de suplementos farmacéuticos de ácido fólico (gotas, comprimidos) La suplementación debería comenzar 3 meses antes y 3 meses después de la concepción del embarazo. Pero hay que tener en cuenta que hay muchos embarazos no planificados. La dosis recomendada diaria es de 0,4 mg cuando no hay antecedentes familiares (la presentación de los comprimidos es de 1mg) La dosis recomendada diaria es de 4mg cuando hubo antecedente familiar cercano (la presentación de los comprimidos es de 5 mg) Hay estudios que reportan que la suplementación con ácido fólico también sirve en la prevención de fisuras labioalveolopalatinas, anomalías cardiacas, disminución de infartos placentarios. • Anomalías Cromosómicas: Las anomalías cromosómicas pueden clasificarse en: 1. Numéricas: alteración en el número (Aneuplodías y Poliploidías) Ej.; Trisomías y Triploidias 2. Estructurales: alteración en la forma (Balanceadas y Desbalanceadas) Ej.: Translocaciones y Deleciones Están anomalías son estudiadas por citogenética. La mayor parte de las anomalías cromosómicas pueden observarse con microscopio óptico de luz y con técnica de Bandeo G Hay algunas anomalías que requieren otras técnicas. Por ejemplo en anomalías más pequeñas puede utilizarse bandeo de alta resolución (se ven más largos) o técnica con FISH (Hibridación in vitro con fluorescencia). Es importante conocer el resultado del estudio para decidir: - Si se necesita una nueva muestra para ampliar el estudio del paciente (contar un numero mayor de metafases: mosaicismo que puede detectarse en ese tejido, realizar otras técnicas para confirmar el diagnóstico como alta resolución o FISH) - Si hay que estudiar a ambos progenitores, porque puede tratarse de una anomalía hereditaria (donde alguno de los progenitores la Mosaico/ Mosaicismo: Tejido que tiene grupos celulares en donde estos grupos tienen diferente cariotipo (cromosomas) o diferente genotipo (genes). Todas estas células derivan de la misma célula huevo. porta balanceadamente y se desbalancea en la descendencia) - Si hay que reevaluar al paciente. - Asesorarlo 61 • Paciente con anomalías congénitas múltiples • Paciente con retardo mental de causa no aclarada • Paciente con genitales ambiguos • Mujeres con amenorreas 1ª • Parejas con 2 o más pérdidas espontáneas de embarazo • Parejas con hijo fallecido al nacimiento sin diagnóstico • Parejas con hijo fallecido con anomalías congénitas que no llegó a ser estudiado Individuos con Síndrome de Down y cuál es la importancia del estudio cromosómico: Con la evaluación clínica del paciente se puede diagnosticar Síndrome de Down. El estudio cromosómico en este caso permite estimar el cálculo del riesgo de recurrencia de este síndrome en descendencias futura de los progenitores. En la mayoría de los casos el riesgo es cercano al intervalo entre 1%-3% (Relacionado con la edad materna avanzada como factor de riesgo) El riesgo puede aumentar si: la anomalía cromosómica involucrada es estructural (ej. secundario a translocaciones) y a su vez hay un progenitor que la porta de manera balanceada. No es utilidad del estudio predecir diferencias en el desarrollo intelectual de los niños. No se correlaciona la presencia de una anomalía numérica en mosaico con mejor desarrollo en este aspecto. En el desarrollo intelectual está muy relacionado con factores ambientales positivos: es la estimulación temprana una práctica a alentar. 62 • Entidades no clásicas: Son entidades cuya base patológica es molecular pero en las cuáles las leyes mendelianas no se cumplen. Involucran: anomalías de imprinting, disomía uniparental, anomalías por expansión de tripletes (son secuencias de tres nucleótidos de ADN), entidades de herencia mitocondrial. Son anomalías de difícil asesoramiento, requieren la solicitud de intervención del especialista en genética en todos los casos. Anomalías de Imprinting: Son anomalías en donde la expresión de la enfermedad depende del origen parental del cromosoma en donde se ubica ADN imprintado. Los mecanismos involucrados pueden ser múltiples aún para una misma patología; ej.: deleciones de un sector (pérdida de ese segmento), mutaciones en los centros que regulan el fenómeno de imprinting, etc. Ej. Síndromes Prader Willi y Angelman Disomía Uniparental: Dos cromosomas homólogos en este caso provienen del mismo progenitor. Muchas veces se encuentra relacionado con la edad materna avanzada como factor de riesgo (correción de una trisomía en la concepción). Y la presencia de disomía uniparental puede a su vez ser el mecanismo involucrado en la aparición de anomalías autosómicas recesivas y enfermedades con fenómeno de imprinting. Expansión de tripletes, también llamadas mutaciones dinámicas: Son mutaciones que involucran la repetición de un triplete en un número alto de veces. La cantidad de repeticiones puede variar de una generación a la próxima. Llega un momento que el número alto sobrepasa un determinado umbral y aparece la enfermedad. Ej. Enfermedad miotónica de Steinert Herencia mitocondrial: Las mutaciones están ubicadas en el ADN mitocondrial. El ADN mitocondrial se hereda por vía materna. Ej.: Neuropatía óptica hereditaria de Leber Hay un concepto a diferenciar: enfermedades mitocondriales. Las enfermedades mitocondriales son aquellas en las cuales hay disminución de la función de las mitocondrias; sean tanto por mutaciones en el ADN nuclear o en el ADN mitocondrial. Por lo tanto, OJO: no todas las enfermedades mitocondriales son de herencia mitocondrial, las producidas por mutaciones en el ADN nuclear siguen los patrones clásicos (monogénicos-mendelianos) de herencia. 63 AQUÍ ENCONTRARÁ: • PAUTAS PARA EL ENVÍO DE MUESTRAS • LAS RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DEL CUADERNILLO LAS MUESTRAS MÁS UTILIZADAS SON LAS MUESTRAS DE SANGRE VENOSA PERIFÉRICA Pueden enviarse muestras para ESTUDIOS CITOGENÉTICOS o para ESTUDIOS POR BIOLOGÍA MOLECULAR. ESTUDIO CITOGENÉTICO = CARIOTIPO = ESTUDIO CROMOSÓMICO: (SON TODOS SINÓNIMOS) TOMA DE MUESTRA: SANGRE PERIFERICA (es la toma de muestra más frecuente) CONDICIONES DEL PACIENTE: AYUNO 2HS LIMPIAR CON ALCOHOL LA ZONA DE EXTRACCIÓN VENOPUNCIÓN EXTRAER ENTRE 2-3ML DE SANGRE EN INFANTES / 3-5ML EN ADULTOS EN CONDICIONES DE ESTERILIDAD EN JERINGA HEPARINIZADA (Usar el frasco de heparina recién abierto preferentemente) TAPAR LA AGUJA CON EL CAPUCHÓN (No doblar ni tapar con corcho) MANTENER LA MUESTRA REFRIGERADA EN LA HELADERA HASTA EL MOMENTO DEL ENVIO. NO CONGELAR!!!!!!!!!!!! TRATAR QUE EL TIEMPO DESDE LA EXTRACCIÓN HASTA EL ENVIO SEA MENOR A 24HS ETIQUETAR LA JERINGA: APELLIDO /NOMBRES/ FECHA DE NACIMIENTO ENVIAR LA MUESTRA A TEMPERATURA AMBIENTE LLAMAR AL LABORATORIO LUEGO DE LAS 72 HS DE HABER RECEPCIONADO LA MUESTRA Y PREGUNTAR SI EL CULTIVO: SALIÓ, O FRACASÓ (SI FRACASÓ HAY QUE ENVIAR NUEVA MUESTRA) 64 ESTUDIO DE BIOLOGIA MOLECULAR: TOMA DE MUESTRA: SANGRE PERIFERICA (es la toma de muestra más frecuente) CONDICIONES DEL PACIENTE: NO HACE FALTA AYUNO LIMPIAR CON ALCOHOL LA ZONA DE EXTRACCIÓN VENOPUNCIÓN EXTRAER ENTRE 2-3ML DE SANGRE EN INFANTES / 3-5ML EN ADULTOS EN CONDICIONES DE ESTERILIDAD EN JERINGA EDTA (0,2ML EDTA CADA 5ML DE SANGRE) TAPAR LA AGUJA CON EL CAPUCHÓN (No doblar ni tapar con corcho) MANTENER LA MUESTRA REFRIGERADA EN LA HELADERA HASTA EL MOMENTO DEL ENVIO. NO CONGELAR!!!!!!!!!!!! TRATAR QUE EL TIEMPO DESDE LA EXTRACCIÓN HASTA EL ENVIO SEA MENOR A 24HS ETIQUETAR LA JERINGA: APELLIDO /NOMBRES/ FECHA DE NACIMIENTO ENVIAR LA MUESTRA A TEMPERATURA AMBIENTE LLAMAR AL LABORATORIOY PREGUNTAR DEMORA DEL RESULTADO, ES DISTINTA SEGÚN QUE ENFERMEDAD SE QUIERA DIAGNOSTICAR Cambian los anticoagulantes: CITOGENETICO CON HEPARINA ESTUDIO BIOLOGIA MOLECULAR CON EDTA En ambos casos NUNCA CONGEL AR, JAMAS AGREGAR FORMOL 65 1) Rodrigo al ser afectado de una enfermedad autosómica dominante, tiene un riesgo del 50% en cada embarazo de transmitir el gen mutado. No significa que todos sus hijos serán necesariamente afectados, ya que a su vez tiene una probabilidad del 50% en cada embarazo de transmitir el gen normal. Estos cálculos se aplican a cada embarazo y no al total de individuos que tenga en su descendencia. Su hermana Sofía es sana, porque en ese embarazo el padre de Rodrigo le transmitió el gen normal. 2) Este es un caso de una enfermedad hereditaria con expresividad variable. Los distintos miembros afectados de la familia tiene distinta gravedad. El individuo 2 del caso es el de compromiso mas leve, mientras que el individuo 1 el de mayor expresión. 3) Los padres del niño con fenilcetonuria son portadores. Los padres del niño son heterocigotos para ese gen: tienen cada uno de ellos un gen alterado y uno normal. Los progenitores son sanos por ser heterocigotos y la enfermedad es recesiva. Como pareja tienen un riesgo del 25% para la recurrencia de afectados en un nuevo embarazo. Puede haber portadores entre los abuelos. Pueden también ser portadoras las tías del propósito. No tenemos la certeza que otros miembros en particular de la familia pueden ser portadores. 4) 56 26 16 Julia es portadora obligada, ya que tuvo un hijo afectado y un hermano afectado. Haciendo el diagrama de Punnet y tomando en cuenta que Julia es portadora, la hija de Julia tiene un riesgo del 50% de ser portadora, y una probabilidad a su vez del 50% de no serlo. Esto modifica si hay riesgo de recurrencia en nietos. 18 Nota: Para la confirmación de la presencia o no de otros portadores en las familias de los ejercicios 3 y 4, se podría utilizar técnicas de biología molecular. 66 …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 67
