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TEMA 9
Lesiones cutáneas elementales
I
Manuel Ferreiro Gómez, Jesús del Pozo Losada, Ana Balado López, Santiago Cano Martínez
A partados
de l a historia clínica dermatológica
La historia clínica dermatológica debe recoger al menos estos puntos:
nExamen físico dermatológico, que incluya piel, mucosas, pelo (distribución, textura y cantidad) y uñas (pueden pro-
porcionar información sobre enfermedades latentes), con una descripción de lesiones atendiendo a estos criterios:
ßTipo.
ßTamaño.
ßBordes.
ßColor.
ßHumedad.
ßTemperatura.
ßUntuosidad.
ßTurgencia.
ßForma y disposición.
ßDistribución: áreas de localización característica (Ej.: pliegues, mucosas, zonas fotoexpuestas,…), patrón
morfológico (Ej.: simetría), extensión (Ej.: circunscrito, regional, general, universal).
ßEvolución: localización y fecha de inicio, patrón de diseminación, localización actual, modificaciones
respecto a lesión inicial.
nExamen físico general, con especial atención a la palpación de linfadenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia.
nDescripción de la enfermedad actual:
ßSíntomas asociados a la lesión cutánea actual: prurito, quemazón, dolor
ßSíntomas de enfermedad aguda (fiebre, sudoración, escalofríos...) o crónica (malestar general, anorexia,
pérdida de peso.,..); importancia especial: artralgias, mialgias, fenómeno de Raynaud,...
ßFactores precipitantes
ßEpisodios anteriores y tratamientos previos.
nAntecedentes personales y familiares:
ßAlergias a fármacos, atopia,...
ßEnfermedades conocidas (asma...), operaciones.,..
ßHábitos: tabaco, alcohol, otras drogas.
ßAntecedentes sociales: profesión, aficiones, viajes,...
ßAntecedentes sexuales.
ßAntecedentes familiares de trastornos cutáneos y atopia.
Tipos
de lesiones elementales clínicas
Primarias. Aquellas que se forman de novo sobre piel sana:
nInconsistente
ßMácula: (Figuras 1-5): lesión plana, circunscrita e inconsistente debida a un cambio de coloración de la
piel de color, tamaño y forma variable; puede ser resultado de:
n
Alteraciones de la pigmentación.
n
Anomalía vascular: congénita (angioma) o adquirida (telangiectasias).
n
Extravasación sanguínea: petequias, equimosis, púrpura, hematoma.
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Dermatología nDe contenido sólido:
ßPápula (Figuras 6-10): lesión elevada, circunscrita, <0’5 cm. de color, forma y tamaño variable; puede
tener origen en:
n
Epidermis.
n
Unión dermo-epidérmica.
n
Dermis (Figuras 11-12): acúmulos serosos (Habón o roncha, que se caracteriza por ser evanescente), depósitos de sustancias, infiltrados inflamatorios o neoplásicos.
ßPlaca: (Figuras 13-14): Elevación en meseta que ocupa una superficie relativamente grande en compara-
ción con su altura y que generalmente es resultado de la confluencia de pápulas.
ßNódulo (Figuras 15-16): lesión redondeada, circunscrita, profunda y palpable.
ßGoma: lesión nodular granulomatosa.
ßTumor (Figuras 17-22): lesión masa o nódulo grande que se produce por proliferación celular
nDe contenido líquido:
ßVesícula (Figura 23): lesión elevada, circunscrita, de contenido seroso o hemorrágico, <0’5 cm. Su origen
puede ser:
n
Intraepidérmico: edema intercelular (espongiosis), pérdida de puentes intercelulares (acantolisis).
n
Subepidérmico.
ßAmpolla o flictena (Figura 24): lesión de similares características que la vesícula, pero >0’5 cm.
ßPústula (Figuras 25-27): lesión elevada, circunscrita, que contiene exudado purulento, de color, forma y
tamaño variable.
ßQuiste (Figura 28): lesión tipo cavidad, con contenido líquido o semisólido, de consistencia elástica.
Secundarias: aquellas que se forman a partir de una alteración patológica previa:
nPor pérdida de sustancia
ßExcoriación (Figura 29): excavación superficial por pérdida de epidermis, secundaria al rascado.
ßErosión (Figura 30): lesión deprimida por pérdida de epidermis y dermis papilar.
ßÚlcera (Figura 31): lesión deprimida por pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo.
ßFisura o rágade: grietas lineales que afectan a epidermis y dermis superficial.
ßFístula: trayecto anómalo que comunica la superficie cutánea con cavidad supurativa o éstas entre sí.
nPor modificación de lesiones primitivas:
ßTemporales:
n
Escama (Figuras 32-34): depósito seco formado por la acumulación excesiva de estrato córneo.
n
Costra (Figura 35): depósito indurado que se forma por desecación de exudados de la lesión previa.
n
Escara (Figura 36): depósito indurado que se forma por necrosis cutánea.
ßPermanentes:
n
Atrofia (Figura 37-38): área de adelgazamiento de la piel, que se caracteriza por la pérdida de
vello, transparencia de vasos sanguíneos y plegamiento excesivo.
n
Esclerosis (Figura 39): área de induración de la piel que puede ser debida a proliferación colágena, infiltración celular o edema en dermis o tejido celular subcutáneo, y que se caracteriza por
dificultad de plegamiento.
n
Cicatriz (Figura 40): área de regeneración de un defecto cutáneo previo con afectación de
dermis; puede ser hipertrófica, atrófica o esclerótica.
n
Liquinificación (Figura 41): área de engrosamiento de la piel, que se caracteriza por prominencia
de las líneas de la piel, y que generalmente es secundaria al rascado.
Patrones
morfológicos
Color, varía según:
nCantidad de melanina en función de raza, herencia y exposición solar:
ßAumentada en zonas erógenas (fisiológico).
ßFalta de melanina: albinismo (generalizado); vitíligo (localizado) y zonas de decoloración como las cicatrices.
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Lesiones cutáneas elementales
nRiqueza capilares sanguíneos, perfusión tisular y hemoglobina (oxihemoglobina y hemoglobina reducida):
ßBuena oxigenación y perfusión coloración rosada.
ßEn anemia se aprecia palidez sobre todo en mucosas, conjuntivas y lechos subungueales.
ßEn poliglobulias predomina un aspecto rubicundo.
ßSi la oxigenación es defectuosa aumenta la hemoglobina reducida y si es >5 g/dl aparece cianosis.
ßLos estados de shock con vasoconstricción cutánea se asocian a frialdad y palidez.
nPresenciade otros pigmentos como bilirrubina (si es >2 mg/dl aparece ictericia) o carotenos (en exceso color
amarillento).
nOtros fenómenos como el roce o traumatismos repetidos; cambios localizados como el cloasma gravídico en el
embarazo o “mariposa lúpica” en el LES.
Temperatura: Puede estar normal, aumentada o disminuida y no es uniforme. Está aumentada en situaciones que
afectan a todo el organismo (fiebre, hipertiroidismo) o de forma localizada (celulitis); disminuida en el hipotiroidismo o
como signo de enfermedad vascular (p. ej. isquemia de una extremidad).
Humedad. Depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
nPuede estar aumentada (en palmas, plantas y axilas) en personas normales, con fiebre, labilidad afectiva o
tirotoxicosis
nExiste sequedad en personas con piel envejecida (sobre todo en invierno), mixedema, ictiosis, fármacos (retinoi-
des, atropínicos,…).
Untuosidad. Condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas (aumentada en queratosis y dermatitis seborreica)
Turgencia. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (en antebrazo, frente o tórax). Evalúa de
forma rápida la hidratación tisular.
Forma
y disposición de l as lesiones
Una vez que se ha identificado el tipo o tipos de lesión es necesario considerar su forma, disposición entre sí, patrón de
su distribución y extensión:
nLesiones lineales y disposición lineal: característica simple pero importante porque a menudo indica una causa
exógena:
ßFenómeno de Koebner (isomórfico): traumatismos seguidos por nuevas lesiones en la piel traumatiza-
da (Ej. psoriasis)
ßNódulos con disposición lineal: como p. Ej. en una tromboflebitis superficial, poliarteritis nudosa o
micosis profundas
ßLíneas de Blaschko: líneas que siguen los nevos epidérmicos que no se corresponden con ninguna
estructura nerviosa o vascular conocida de la piel.
nLesiones anulares y arciformes y disposición anular y arciforme: se produce esta disposición cuando una lesión
redonda se disemina en forma periférica y retrocede en el centro o cuando se producen lesiones separadas con
una disposición anular:
ßLesión en iris o en ojo de buey: mácula o pápula eritematosa anular, con un centro papuloso o vesiculoso
de coloración purpúrea o negruzca (típica deleritema multiforme).
ßNumular (en forma de moneda), típica del eccema.
ßDiscoide (en forma de disco), típica de lupus eritematosa cutáneo.
nLesiones agrupadas: las pápulas, las ronchas, los nódulos y las vesículas pueden producirse en grupos:
ßHerpetiforme: grupos de vesículas en cualquier parte de la superficie cutánea (típica del herpes simple);
si sigue un dermatoma hablamos de zosteriforme.
ßCorimbiforme: acumulación central de lesiones más allá de las cuales hay lesiones separadas dispersas (Ej.
verruga vulgar).
nDisposición reticular: se produce un patrón como una red o encaje como ocurre por ejemplo en la livedo
reticulares.
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Dermatología Distribución de las lesiones cutáneas
Se pueden clasificar como localizados (aislados), regionales o generalizados; el término total (universal) indica el compromiso de toda la piel, el pelo y las uñas:
nDistribución bilateral y simétrica pensar en una causa endógena o sistémica (reacciones de hipersensibilidad,
exantemas virales, psoriasis, eccema atópico,…)
nLas enfermedades exacerbadas por la luz se localizan en zonas expuestas.
nLas áreas de pequeños traumatismos repetidos o las zonas donde toca piel con piel explica la distribución de
enfermedades como la psoriasis.
nLas zonas donde la piel está caliente y húmeda (axilas, región inframamaria e inguinal, interglútea, interdigital,
boca, vagina) favorece la candidiasis.
nLa distribución dermatomal es típica del hespes zóster.
nEl patrón folicular es típico de enfermedades como el acné.
E x ámenes
complementarios
Examen con luz de Wood: la luz de Wood es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400nm) que es muy
útil en el diagnóstico de algunas enfermedades cutáneas como la dermatofitosis (verde) y el eritrasma (rojo). También
es útil en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel, donde acentúa el contraste de las lesiones epidérmicas sin
cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas.
Diascopia: consiste en presionar dos laminillas de microscopio la superficie cutánea para saber si el color rojo de una
mancha cutánea es debida a la dilatción capilar (eritema) o a la extravasación de sangre (púrpura).
Test clínicos:
nSigno de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presión lateral del dedo sobre la piel sana
en enfermedades ampollosas intraepidérmicas.
nSigno de Darier: desarrollo de un habón en las lesiones cutáneas de la mastocitosis tras rascado.
nSigno de Auspitz: aparición de pequeños puntos hemorrágicos (rocío hemorrágico) tras la extracción de las
escamas en las placas de psoriasis.
Test epicutáneos: se utilizan en el estudio y diagnóstico de las dermatitis de contacto. Se aplican pequeñas cantidades
del posible alérgeno en una zona cutánea para reproducir la dermatitis.
Test microscópicos:
nTinción de Gram: útil si se sospecha etiología bacteriana.
nPreparación de KOH: se utiliza para el diagnostico de dermatofitosis. Consiste en la incubación de escamas, pelo
o fragmentos de uñas con KOH a concentraciones de entre 10-40% lo que deshace la queratina y permite la
visualización de los micelios.
nTest de Thank: estudio microscópico de las células obtenidas de la base de vesícula o ampollas, mediante la
tinción de Giemsa o azul de toluidina.
nRascado profundo o afeitado de un surco y visualización posterior del sarcoptes o sus huevos con aceite de
inmersión, diagnóstico de escabiosis.
Biopsia cutánea: tiene un gran valor en el diagnóstico, se realiza con mucha facilidad y puede hacerse mediante escisión,
afeitado o punch (biopsia en sacabocados).
B ibliogr afía
Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF eds. Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York: McGraw Hill; 2003
Habif TP. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 4th ed. C.V. Mosby; 2003
Habif TP. Skin Disease: Diagnosis and Treament. 2nd ed. Mosby-Year Book; 2005
Odom RB, James WD, Berger TG. Andrew’s dermatología clínica. 2 vol. Madrid: Marbán; 2004
Dermatology, 3rd edition. Two-volumes. S. Moschella and H. Hurley. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1992.
:Esta guía incluye imágenes que podrán ver visitando la web: www.fisterrae.es
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