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INTERPRETACION DE LOS
RESULTADOS DE LA HEPATITIS
VIRALES EN ADULTOS
S. Microbiología
Hospital General Universitario de Elche
Abril 2009
HEPATITIS A
INTRODUCCION
La principal característica diferencial de la hepatitis A es que nunca cronifica,
Lugo sólo tendrá utilidad clínica el diagnóstico de la hepatitis aguda por este virus
mediante la detección de la presencia de IgM específica. En estudios epidemiológicos
de poblaciones o en estudios de prevacunación, puede realizarse el estudio de la
presencia de IgG específica para determinar si el sujeto ha estado previamente expuesto
al virus
MARCADORES SEROLOGICOS
•
•
IgM HAV: Aparece durante la infección aguda y desaparece cuando el enfermo
está curado
IgG HAV: Se mantiene positiva toda la vida del paciente
PROTOCOLO DIAGNOSTICO
a.- Diagnóstico de hepatitis aguda: Se realizará la determinación de IgM HAV; este
marcador permanecerá positiva semanas o meses en función de las características de
cada paciente
b.- Estudios de prevacunación: La presencia de IgG HAV indica que el paciente ha
estado previamente expuesto al virus y por tanto, no tiene que ser vacunado.
HEPATITIS B
INTRODUCCION
Tras la infección, la evolución clínica de la hepatitis B puede ser muy variable,
en la mayoría de los casos cursa de forma asintomática, pero puede producir un proceso
de hepatitis agua o incluso fulminante. En algunas ocasiones se complica evolucionando
hacia la cronicidad (5-10% de los casos en adultos, 90% en neonatos y 30% en niños
entre 1 y 5 años).
MARCADORES SEROLOGICOS
•
•
•
•
•
•
HBsAg (antígeno de superficie) Aparece muy pronto después de la infección.
Si la evolución es favorable, desaparecerá paulatinamente. Por el contrario, su
persistencia al cabo de 6-8 semanas son indicadores de mal pronóstico y de
evolución a la cronicidad. Si este marcador se mantiene positivo al sexto mes de
la infección, el paciente sufre una infección vírica persistente, que puede ser una
infección crónica o una enfermedad hepática crónica.
Confirmatorio HbsAg. Primero se realiza un procedimiento de neutralización
con anticuerpos anti- HBs y después se detecta la presencia de HBsAg. Esta
prueba debe hacerse:
o Resultado positivo para HBsAg en muestra negativa para anti-HBc total
y anti-HBc IgM
o HBsAg con bajo nivel de reactividad.
Anti-HBs (anticuerpo frente al antígeno de superficie). Es el indicador de
recuperación de la enfermedad. Persiste durante muchos años y es capaz de
neutralizar el virus y de conferir protección frente a la reinfección. En los
individuos vacunados con respuesta inmunológica es el único marcador
presente.
Anti-HBc total (IgG e IgM) (anticuerpos frente al antígeno del core). Es el
primer anticuerpo que aparece y se mantiene positivo después de la curación,
incluso en los casos en que el anti-HBs desaparece.
Anti-HBc IgM) (anticuerpos IgM frente al antígeno del core): Es el primer
anticuerpo que aparece tras la infección, por lo que es un indicador de infección
aguda. Sin embargo, también puede detectarse en los casos de enfermedad
crónica con replicación activa del virus y lesión hepática. Si no hay cronicidad,
se mantiene positivo hasta 12- 18 meses.
HBeAg (antígeno e): Se detecta en el suero en la fase aguda y en algunas
algunas formas de enfermedad crónica que histológicamente suelen
corresponder a patrones de hepatitis crónica activa. Tiene excelente correlación
con la presencia de replic8ación del virus y viremia. La desaparición de este
marcador suele indicar un buen pronóstico. Sin embargo, puede estar ausente en
portadores crónicos de HBsAg con una replicación viral persistente, lo que
supone la presencia de variantes pre-core defectuosas
•
•
•
AntiHBe (anticuerpos frente al antígeno e): Su aparición en la infección
aguda indica buena evolución. En los casos de hepatitis crónica en los que
coexiste con HBsAg suele indicar escasa actividad replicativa de la enfermedad
vírica. Sin embargo, en las infecciones crónicas por variantes pre-core
defectuosas, la seroconversión para anti-HBe no supone una mejoría ni clínica ni
histológica
ADN VHB. La detección de ADN vírico en el suero constituye el marcador de
elección para detectar la viremia y refleja la replicación del virus en los
hepatocitos. Se postuló arbitrariamente el valor de 105 copias /ml (17.543 UI/ml)
como el valor umbral para diferenciar los diferentes estadios de la hepatitis B y
controlar a los pacientes con hepatitis crónica, pero se pueden observar casos de
enfermedad hepática avanzada con valores menores; por tanto se ha establecido
un valor de 5000 UI/ml para distinguir a los casos de hepatitis crónica y
portadores crónicos (especificidad y sensibilidad del 90%). Diversos organismos
internacionales han establecido que si el paciente tiene más de 105 copias (ml
(17.543 UI/ml) es candidato al tratamiento antiviral, disminuyendo este valor a
104 copias/ml (1754 UI/ml) en pacientes con HBsAg negativo.
Genotipificación y detección de mutantes resistentes al tratamiento
antivírico. El virus de la hepatitis B se divide en 8 grupos o genotipos (A-H),
siendo los grupos A y D los más prevalentes en Europa; su significado clínico
no está establecido aunque cada vez hay más datos que apoyan el hecho de que
hay asociación entre el genotipo y el curso clínico de la hepatitis B. También, se
puede detectar la aparición de mutantes potencialmente resistentes al tratamiento
(variantes pre-core defectuosas y mutantes resistentes a antivíricos).
PROTOCOLO DIAGNOSTICO
a.- Infección/hepatitis crónica
Ante un paciente con sospecha clínica de hepatitis crónica, se debe seguir el
siguiente protocolo diagnóstico:
• Determinar HBsAg y Anti HBc (total): Se descarta la infección crónica por
hepatitis B
• Si HBsAg y Anti HBc son positivos: Se amplía el estudio a HBeAg, AntiHBe
AntiHBs y AntiHBc(IgM)
• Si HBsAg es negativo y Anti HBc es positivo: Se amplía el estudio a AntiHBe,
AntiHBs y AntiHBc(IgM)
• DNA HBV: Debe realizarse si las circunstancias clínicas del paciente lo
justifican
La presencia de HBsAg y anti-HBc total asociada a una clínica compatible con
hepatitis crónica o a la persistencia de HBsAg durante más de 6 meses tras la infección
agua, es diagnóstica de infección crónica por el virus de la hepatitis B. En la infección
crónica se pueden definir 3 cursos evolutivos:
• Hepatitis crónica con HBeAg positivo, producida por la cepa salvaje del
VHB. Las concentraciones en suero de ADN-VHB son elevadas.
• Hepatitis crónica con HBeAg negativo y con presencia o no de anti-HBe,
debida a la existencia de virus mutantes en la región del pre-core o en el
•
•
promotor del core. Las concentraciones séricas de ADN-VHB suelen ser
más bajas y fluctuantes que en el caso anterior
Tolerancia inmune, periodo evolutivo entre el estado de portador y la
hepatitis crónica
Portador inactivo del VHB, caracterizado por: HBeAg negativo y
anticuerpos frente al antígeno e (anti-HBe) positivo, valores bajos de ADN
en suero bajos y ausencia de clínica hepática.
MARCADORES DE LAS DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS
HBsAg HBeAg AntiHBc AntiHBc AntiHBs AntiHBe DNA Transaminasas
Total
IgM
+/+
+
+
+++
+++
Histología
Interpretación
H. aguda
+
+
+
+/-
-
-
+++
+/++
H. crónica
H. crónica
+
-
+
+/-
-
+/-
++
+/++
H. crónica
+
+
+
-
-
-
+++
-
Normal/cambios mínimos
H. crónica
(pre-core)
Tolerancia inmune
+
-
+
-
-
+
-/+
-
Normal/lesiones residuales
Portador inactivo
-
-
+
-
+
+
-
-
Curado
-
-
-
-
+
-
-
-
Vacunado
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Los marcadores diagnósticos del VHB se deben seleccionar según las
características clínicas del paciente y el objetivo perseguido.
En algunas ocasiones, los resultados obtenidos en las pruebas serológicas son
difíciles de interpretar. Actualmente podemos determinar además, de forma cuantitativa
la presencia de DNA viral en suero; mediante esta prueba se puede establecer si hay o
no replicación del virus, siendo imprescindible para adoptar medidas terapéuticas.
Ante resultados serológicos atípicos, hay que tener en cuenta:
• En primer lugar hay que confirmar el patrón atípico con otra muestra del
paciente y/o con otro método o técnica diferente
• En ocasiones, las pruebas microbiológicas no pueden, por si solas, establecer la
situación del paciente y deben complementarse con otros métodos diagnósticos e
interpretarlos con los datos clínicos y epidemiológicos del paciente.
Todos los pacientes, salvo los vacunados y curados, deben ser valorados por los
especialistas de Digestivo
HEPATITIS D
INTRODUCCION
La hepatitis D es producida por un virus defectivo que se transmite por las
mismas vías que la hepatitis B.
Sólo pueden infectarse por este virus los pacientes que presenten HBsAg en
suero ya que esta proteína es necesaria para formar la cubierta del virus pero éste no la
puede producir.
Es poco frecuente en nuestro medio, afectando principalmente a colectivos
ADVP
MARCADORES SEROLOGICOS
•
•
Anti HDV (ELISA) Es la técnica de cribado y estudia la presencia de
anticuerpos frente a este virus en el suero del paciente
PCR a tiempo real: Detecta la presencia de RNA viral en el suero del paciente
y tiene utilidad como técnica confirmatoria
PROTOCOLO DIAGNOSTICO
a.- Cribado de la hepatitis D: Ante sospecha clínica de infección por hepatitis D,
primero hay que determinar la presencia en el suero del paciente de HBSAg. Después se
realiza la determinación de ELISA PATRA buscar anticuerpos específicos
b.- Ante un ELISA positivo: Hay que remitir al laboratorio otra muestra del paciente
en la que se estudiará la presencia del RNA viral.
HEPATITIS C
INTRODUCCION
La hepatitis C es la hepatitis vírica más prevalerte en nuestro medio. La
infección aguda es generalmente asintomática y cronifica en un elevado porcentaje de
pacientes. Para diagnosticar este proceso debe realizarse un sistema de cribado,
mediante una técnica de ELISA y si el resultado es positivo, debe confirmarse esta
infección mediante Western Blot y detección del RNA viral por PCR a tiempo real.
Excepcionalmente, algunos enfermos puede tardar varios meses en generar
anticuerpos, por lo que si hay una elevada sospecha clínica de infección por hepatitis C,
aunque no se detecte la presencia de anticuerpos mediante la técnica de cribado
(ELISA) debe solicitarse el estudio mediante PCR a tiempo real, con objeto de detectar
la presencia de RNA viral en el enfermo.
MARCADORES SEROLOGICOS
•
•
•
•
AntiHCV (ELISA) Es la técnica de cribado y estudia la presencia de
anticuerpos frente a este virus en el suero del paciente
Western Blot: Es la técnica confirmatoria que estudia los diferentes anticuerpos
que están presentes en el suero del paciente.
PCR a tiempo real: Detecta la presencia de RNA viral en el suero del paciente
y tiene utilidad como técnica confirmatoria y como marcador evolutivo de la
situación de cada paciente
Genotipado de la hepatitis C: Los diferentes genotipos que presenta este virus
se relacionan con la respuesta al tratamiento, por lo que este marcador se debe
realizar para caracterizar la infección que sufre el paciente
PROTOCOLO DIAGNOSTICO
a.- Cribado de la hepatitis C: Ante sospecha clínica de infección por hepatitis C, se
estudiará la presencia de anticuerpos mediante ELISA. La negatividad de este marcador
descarta la presencia de esta infección salvo en casos de infección aguda por este
agente, en los que se debe estudiar la presencia del RNA viral mediante PCR a tiempo
real.
b.- Ante un ELISA positivo: Hay que remitir al laboratorio otra muestra del paciente
en la que se estudiará la presencia de los diferentes anticuerpos frente al virus mediante
Western Blot. La positividad de esta técnica confirma la infección por este agente.
c.- Ante un Western Blot indeterminado: Un resultado indeterminado puede ser
debido a una reacción cruzada o a un proceso de primoinfección. Para aclarar este
diagnóstico debe estudiarse la presencia de RNA viral mediante PCR a tiempo real.
d.- Ante un ELISA reacción límite y un Western Blot negativo: Aunque muy
probablemente es una reacción cruzada, para descartar la presencia de primoinfección
por este virus, se recomienda enviar una nueva muestra para estudio de la presencia del
RNA viral por PCR a tiempo real.
MUESTRAS A PROCESAR
DETERMINACION
MUESTRA
Suero
Detección de anticuerpos frente a las hepatitis virales
mediante ELISA
Suero
Confirmación mediante Western Blot
Plasma en tubo especial
DNA viral de la hepatitis B/ carga viral de la hepatitis C
Genotipos de la hepatitis C
Misma muestra que la carga
viral de hepatitis C
BIBLIOGRAFIA
1.- La hepatitis B en 2008. Enferm Infecc Microbiol Clin vol 26, volumen
extraordinario, mayo 2008. Editores: Dr. Sanchez Tapias y Dr. Soriano
2.- Serología de las hepatitis víricas. Procedimientos en Microbiología Clínica
Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón. 2004
3.- Isabel García Bermejo. Anomalías y patrones serológicos infrecuentes de los
marcadores diagnósticos del virus de la hepatitis B. Enferm Infecc Microbiol Clin
2007;25 Supl 3:21-28
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos las sugerencias realizadas por el Servicio de Digestivo durante la
redacción de este documento