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El virus del Zika: Lo que toda enfermera en Puerto Rico debe saber Merry-K. Moos, RN, MPH, FAAN Horas de contacto: Hay 1.8 horas de contacto disponibles para esta actividad hasta el 09/30/17. El crédito de educación continua en enfermería (CNE, por sus siglas en inglés) se puede extender a después de esta fecha con una revisión de contenido y/o actualización. Las horas de contacto se pueden extender después de un repaso del contenido. Visite marchofdimes.org/nursing para ver la información más actualizada sobre CNE y otras actividades. Acreditación: La March of Dimes Foundation ha sido acreditada como proveedor de educación continua en enfermería por la Comisión de Acreditación del American Nurses Credentialing Center. Nota aclaratoria: Ni la autora ni ningún miembro del comité de planificación de esta actividad tienen ninguna relación financiera, profesional o personal que pudiera potencialmente prejuiciar el contenido. Instrucciones: Para acumular horas de contacto por este artículo de CNE: 1. Lea el artículo. 2. Llene la solicitud de CNE, que incluye el examen de CNE. Los participantes tienen que pasar el examen con una puntuación de 70 por ciento o más para recibir las horas de contacto. 3. Llene el formulario de evaluación. 4. Envíe la solicitud de CNE y la evaluación por correo a: March of Dimes Nursing Modules 1275 Mamaroneck Avenue White Plains, NY 10605 Propósito del artículo Objetivos Muy raras veces los profesionales de salud perinatal han tenido que responder tan rápidamente a una infección devastadora para el embarazo que esencialmente era desconocida hasta hace un año. La magnitud de las complicaciones de una infección del Zika en un feto en desarrollo, y las recomendaciones en constante cambio con respecto al cuidado correspondiente requieren que el personal de enfermería se mantenga al día con la información para así atender mejor a las mujeres en edad reproductiva y sus familias. El propósito de este artículo es proveerle información crítica al personal de enfermería en Puerto Rico (donde el Zika se ha vuelto endémico) sobre las estrategias para prevenir la infección del Zika y para darle un seguimiento apropiado a las mujeres embarazadas y los bebés afectados. Después de leer este artículo, el participante podrá: 1. Describir la epidemiología y transmisión del virus del Zika. 2. Identificar cinco estrategias para reducir la transmisión del virus del Zika. 3. Explicar cuál es la vigilancia y supervisión adecuada de las mujeres infectadas por el virus. 4. Describir la atención de seguimiento apropiada para bebés que fueron expuestos al virus del Zika en el útero. 5. Identificar recursos para mantener al día sus conocimientos acerca de la prevención y el manejo de la infección del Zika. © 2016 March of Dimes Foundation. Todos los derechos reservados. 9/16 Este artículo refleja las recomendaciones científicas actuales al momento de publicación. Visite nacersano.org/zika para más información. MARCHOFDIMES.ORG/NURSING El virus del Zika: Lo que toda enfermera en Puerto Rico debe saber 2 Virus del Zika: ¿De dónde provino? cerebro y los ojos (McCabe, 2016; Oduyebo et al, 2016). El virus del Zika fue aislado por primera vez en África en un mono rhesus en 1947; en 1952 se reportaron los primeros casos humanos en Uganda y Tanzanía, y en los 60 años posteriores se reportaron infecciones humanas esporádicas en África y Asia (World Health Organization [WHO], 2016a). En 2014 se detectaron las primeras infecciones del virus del Zika en el hemisferio occidental, y la infección fue detectada en Brasil en mayo de 2015 (LaBeaud, 2016). En Estados Unidos, la infección del virus del Zika estuvo inicialmente limitada a hombres y mujeres que habían viajado a las zonas afectadas. Actualmente hay transmisión del virus del Zika por mosquitos en Estados Unidos y los territorios estadounidenses de Puerto Rico, las Islas Vírgenes y Samoa Americana, y la situación en Puerto Rico está llegando a proporciones epidémicas. En diciembre de 2015, Puerto Rico fue la primera jurisdicción de EE. UU. en reportar transmisión local del virus del Zika (Dirlikov et al., 2016). Durante el verano de 2016, la ciudad de Miami, Florida, se convirtió en el primer lugar con transmisión del virus del Zika por un mosquito en el continente de Estados Unidos (LaBeaud, 2016). Todavía se desconoce bastante sobre los efectos de la infección del Zika a corto y a largo plazo en los humanos y sobre su influencia en los resultados de un embarazo. Aunque se ha documentado transmisión del Zika al feto en todos los trimestres, todavía se desconocen, entre otras cosas, la incidencia de infección del Zika entre las mujeres embarazadas en áreas endémicas; la velocidad de transmisión vertical; y cuán rápido los fetos infectados manifestarán complicaciones, como por ejemplo microcefalia o muerte fetal (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] & Society for Maternal Fetal Medicine [SMFM], 2016). Un estudio brasileño reportó resultados adversos para el embarazo, entre ellos natimuerto, restricción del crecimiento, microcefalia y otras anormalidades sonográficas en un 29 por ciento de los fetos nacidos de mujeres infectadas con el virus del Zika en algún momento de su embarazo (Brasil et al, 2016). Aunque existe un riesgo de transmisión vertical durante todo el embarazo, la secuela fetal más grave parece estar asociada con las infecciones en el primer trimestre y el segundo trimestre (McCabe, 2016). El mayor riesgo de la infección del Zika es durante el primer trimestre; hasta un 13 por ciento de los bebés cuyas madres se infectaron con el Zika durante el primer trimestre podrían desarrollar microcefalia (Johansson, Reefhuis, Gibloa & Hills, 2016.) A la fecha del 7 de julio de 2016, se ha diagnosticado el Zika en 5,582 personas en Puerto Rico, que incluyen 672 mujeres embarazadas (Adams et al., 2016). Las pruebas positivas de personas con sospecha de una infección del Zika han aumentado de un 14 por ciento en febrero a un 64 por ciento en junio de 2016. De las 672 mujeres embarazadas, 441 (66 por ciento) tuvieron señales o síntomas del Zika. Como más o menos un 80 por ciento de las personas infectadas con el Zika no tienen señales ni síntomas (LaBeaud, 2016), las 672 mujeres embarazadas podrían representar solo una fracción de las que realmente se han infectado. ¿Por qué el virus del Zika es tan importante? El virus del Zika se ha asociado con numerosas complicaciones neurológicas en los adultos infectados, que incluyen el síndrome de GuillainBarré, isquemia cerebral y meningoencefalitis (LaBeaud, 2016). Sin embargo, el problema más alarmante es su efecto en los resultados de un embarazo. La infección del Zika adquirida durante el embarazo puede causar casos extremos de microcefalia. También se ha asociado con abortos espontáneos, natimuerto y anormalidades en el ¿Cómo se transmite el virus del Zika? El virus del Zika se transmite a los humanos primordialmente mediante la picada de un mosquito infectado de la especie Aedes (Ae.): ya sea el Ae. aegypti, que vive mayormente en regiones tropicales, o el Ae. albopictus, que vive en regiones más templadas (Centers for Disease Control & Prevention [CDC], 2016a). Los mosquitos Aedes también transmiten los virus del dengue y el chikungunya. Otras rutas importantes de transmisión del virus del Zika incluyen contacto sexual con una persona infectada y transmisión vertical de la madre al feto (ACOG & SMFM, 2016). También se ha reportado infección mediante transfusiones de sangre (Simeone et al., 2016) y exposición en un laboratorio (CDC, 2016c). El ARN del virus del Zika se ha detectado en sangre, orina, semen, saliva, secreciones del tracto genital femenino, líquido cerebroespinal, líquido amniótico y leche materna (LaBeaud, 2016). MARCHOFDIMES.ORG/NURSING El virus del Zika: Lo que toda enfermera en Puerto Rico debe saber ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de una infección del Zika? El periodo de incubación entre la exposición al virus y el comienzo de señales y síntomas clínicos (Tabla 1) es usualmente de 2 a 14 días, y la resolución de los síntomas ocurre de 2 a 7 días después (LaBeaud, 2016). La enfermedad es sumamente leve y hasta podría pasar desapercibida: solo un 20 por ciento de las personas que se infectan con el Zika demuestran manifestaciones clínicas (LaBeaud, 2016), lo cual hace que vigilar la epidemia sea un reto. • • • • • • • • Tabla 1. Manifestaciones clínicas de una infección del Zika Artralgia, particularmente en las coyunturas pequeñas de las manos y pies* Astenia Dolor de cabeza Fiebre de pocos grados (<38.5 °C)* Erupción pruriginosa maculopapular* Mialgia Conjuntivitis no purulenta* Dolor retroorbital *L os criterios clínicos que conducen a un diagnóstico de infección del Zika; cuando en conjunto a la residencia en o visita a un área afectada, tener 1 de 4 de éstas es suficiente para un diagnóstico. LaBeaud, 2016; Simeone et al., 2016 Los proveedores de atención médica sospechan que una infección es del virus del Zika en personas con síntomas clínicos típicos cuando estos están acompañados de una exposición epidemiológica relevante, que incluye vivir en o haber viajado a una zona en que se ha reportado transmisión del Zika por mosquitos o porque ha tenido contacto sexual sin protección con una persona que cumple los criterios de exposición epidemiológica (LaBeaud, 2016). El tiempo que una persona infectada es portadora de la enfermedad está siendo constantemente evaluado a medida que los epidemiólogos recolectan y analizan datos. El virus del Zika permanece en la sangre de una persona infectada por hasta una semana (CDC, 2016b). Se ha detectado el ácido ribonucleico (ARN) del virus del Zika en semen hasta 188 días después del comienzo de un síntoma, en líquidos vaginales 3 3 días después del comienzo de los síntomas y en el moco cervical hasta 11 días después del comienzo de los síntomas (CDC, 2016a). Sin embargo, el ARN del Zika podría indicar la presencia del virus vivo que puede ser infeccioso, o podría indicar material genético sobrante (virus muerto) que no es infeccioso. Por lo tanto, la presencia de ARN del Zika no significa necesariamente que el virus vivo está presente o que la persona se lo puede transmitir a otras personas. El entendimiento, en constante evolución, de cuánto tiempo el virus puede vivir en el cuerpo requiere que el personal de enfermería y otros profesionales de atención médica se mantengan informados acerca de las directrices más recientes del ACOG, los CDC y otras organizaciones nacionales. No hay un tratamiento específico para una infección del Zika. El manejo incluye medidas para mantener al paciente cómodo, como descanso, tomar líquidos para reducir el riesgo de deshidratación y tomar acetaminofén para aliviar la fiebre y el dolor en las coyunturas y músculos. Se debe evitar el uso de aspirina y otros medicamentos antinflamatorios no esteroideos para reducir el riesgo de hemorragia hasta que se haya descartado la posibilidad de que la infección sea dengue (McCabe, 2016). Una vez infectada, una persona probablemente está protegida contra reinfección, pero la probabilidad y duración de esa inmunidad todavía no se ha establecido (ACOG & SMFM, 2016). ¿Qué estrategias pueden ayudar a prevenir la transmisión del Zika? Aunque se está trabajando para crear una vacuna eficaz que proteja a las poblaciones contra el virus del Zika, actualmente no hay ninguna disponible. La falta de vacuna significa que las estrategias de prevención más importantes son las acciones individuales (Tabla 2). El personal de enfermería y otros profesionales de salud pública tienen la importante función de asegurar que todas las personas en las poblaciones que atienden tengan la información necesaria para protegerse a sí mismas, a sus familias y a sus comunidades. Sin duda alguna, los mayores esfuerzos de prevención se necesitan para las mujeres que están embarazadas o con probabilidad de quedar embarazadas debido a los devastadores resultados asociados con una infección del Zika. El personal clínico, incluido el de enfermería, deben comunicar a las mujeres que los repelentes de insectos registrados en la EPA, en particular los que tienen MARCHOFDIMES.ORG/NURSING El virus del Zika: Lo que toda enfermera en Puerto Rico debe saber Transmisión por mosquito Transmisión sexual 4 Tabla 2. Estrategias para prevenir el Zika Si su paciente vive en o viaja a una zona en la que el Zika se está transmitiendo, recomiende que ella: • Use repelente de insectos aprobado por la EPA (spray o loción). Si el producto contiene DEET, debe tener al menos un 20 por ciento de DEET. • Siga las instrucciones en la etiqueta del producto, especialmente en lo que respecta a la frecuencia de reaplicación. • No use el repelente debajo de la ropa. Si ella usa filtro solar, se lo debe aplicar antes de ponerse el repelente. • Use repelente de insectos durante el día y la noche; el mosquito Aedes aegypti pica mayormente durante el día, y al atardecer y amanecer. • Use repelente de insectos durante 3 semanas después de irse de una zona afectada por el Zika para evitar la transmisión a otras personas. • Use sombrero, camisa de mangas largas, pantalones largos, zapatos y medias. • Proteja los espacios de interior. Los mosquitos Aedes son activos tanto en interiores como en exteriores. Ella debe asegurarse de que todas las ventanas tengan mallas (screens) y que las puertas al exterior se puedan cerrar bien. Aunque no está disponible para todos, el aire acondicionado es una buena medida de comodidad en áreas calientes y húmedas y puede reducir la necesidad de tener que abrir puertas y ventanas. • Use mosquiteros si va a dormir afuera o en una habitación que no tiene aire acondicionado o que no tenga mallas en las puertas y ventanas. Ella puede comprar mosquiteros en tiendas de artículos para el aire libre, y debe conseguir un mosquitero aprobado por el Esquema de Evaluación de Plaguicidas de la Organización Mundial de la Salud. • Elimine toda agua acumulada dentro o fuera del hogar o el trabajo. Hasta los recipientes más pequeños, como una tapa de botella tirada, contiene suficiente agua para que el mosquito Aedes aegypti se reproduzca. En zonas tropicales y semitropicales, acechar agua estancada requiere de gran esfuerzo por las lluvias frecuentes; sin este nivel de atención, la probabilidad de infección aumenta extremadamente. Si su paciente es sexualmente activa, recomiende que no tenga sexo con un hombre o mujer que pudiera estar infectado con Zika. Si ella tiene sexo, ella debe usar un método anticonceptivo de barrera cada vez que tenga sexo. El uso apropiado incluye: • Para el sexo vaginal, condones de hombre o mujer • Para el sexo oral, condones de hombre, condones de hombre recortados para crear una barrera plana y protectores dentales Si su paciente está planificando un embarazo, vea la Tabla 3 para recomendaciones antes de la concepción. Exposición en el Si su paciente trabaja en un laboratorio o entorno de atención médica, recomiende que siga las instrucciones de seguridad del trabajo en cuanto al manejo de líquidos corporales, trabajo muestras de laboratorio y pacientes que pudieran estar infectados con el Zika. Donación de sangre Si su paciente tiene o existe la posibilidad de que tenga Zika, recomiende que espere al menos 4 semanas antes de donar sangre. Ella no debe donar sangre de cordón umbilical. Brooks et al., 2016; CDC, 2016c DEET, se pueden usar sin riesgo antes y durante el embarazo cuando se usan como lo indica la etiqueta. Para prevención general de mosquitos, los CDC (2016c) recomiendan el uso de permetrina, un insecticida que se emplea para tratar vestimenta y artículos para estar al aire MARCHOFDIMES.ORG/NURSING El virus del Zika: Lo que toda enfermera en Puerto Rico debe saber libre. Sin embargo, los mosquitos en Puerto Rico y otras islas del Caribe y partes de México han desarrollado resistencia a la permetrina (Branswell, 2016). El personal clínico debe discutir la intención de embarazarse y el momento ideal con todas las mujeres y parejas en edad reproductiva (Moos, 2013; National Preconception Health and Health Care Initiative Clinical Work Group, sin fecha). Debido a las complicaciones devastadoras asociadas con una infección del Zika durante el embarazo, este énfasis 5 es especialmente importante en el caso de mujeres que vivan en zonas en las que se ha documentado transmisión. La Tabla 3 identifica las recomendaciones de prevención del Zika antes de la concepción. ¿Cómo se diagnostica una infección del Zika? La Tabla 4 define los casos de una infección del Zika. Las pruebas de laboratorio para la infección del Tabla 3. Recomendaciones de la prevención del Zika antes de la concepción Si se • Las mujeres con un diagnóstico de Zika deben esperar al menos 8 semanas a partir del desea un comienzo de los síntomas o la exposición para intentar concebir un hijo. embarazo • Los hombres con un diagnóstico de Zika deben esperar al menos 6 meses a partir del comienzo de los síntomas para intentar concebir un hijo. • Los hombres y las mujeres con una posible exposición al Zika pero sin una afección clínica consistente con una infección del Zika deben esperar al menos 8 semanas a partir de la posible exposición para intentar concebir un hijo. Estas estrategias de prevención se vuelven difíciles para mujeres y parejas que viven en áreas en las que la infección es epidémica, como en Brasil y Puerto Rico. En estas zonas, los proveedores aconsejan a las parejas que visiten un proveedor de atención médica antes de intentar un embarazo para que toda oportunidad para tener un embarazo y bebé sano pueda ponerse en práctica lo suficientemente temprano como para marcar una diferencia. Si no se Los proveedores recomiendan las estrategias más eficaces para prevenir embarazos no deseados desea un y toman en consideración la seguridad, eficacia, disponibilidad y aceptabilidad al momento de embarazo ayudar a una mujer/pareja a seleccionar un método anticonceptivo. Una herramienta para ayudar a las mujeres, los hombres y las parejas a explorar opciones contraceptivas está disponible en bedsider.org/es. Esta herramienta es inmensamente útil cuando los proveedores de atención médica ayudan a sus pacientes a identificar la mejor opción de acuerdo con sus necesidades y deseos. ACOG & SMFM, 2016 Tabla 4. Definiciones de los casos de una infección del Zika Caso sospechado Una persona con erupción maculopapular y/o fiebre (37.8 a 38.5 °C) con al menos uno de los siguientes síntomas que no pueden ser explicados por ninguna otra condición médica: artralgia, artritis, conjuntivitis. Un caso sospechado incluye una exposición epidemiológica relevante (vivir en o haber viajado a una zona en la que se ha reportado infección del virus del Zika o haber tenido contacto sexual sin protección con una persona que cumpla los mismos criterios). Caso probable Una persona con inmunoglobina (anticuerpos IgM) contra el virus del Zika (sin evidencia de infección por otros flavivirus, como el virus del Nilo Occidental, dengue, encefalitis transmitida por garrapatas, fiebre amarilla y otros virus asociados con la encefalitis) y una exposición epidemiológica relevante. Caso confirmado Requiere confirmación de laboratorio de una infección del virus del Zika, ya sea por detección del ARN o antígeno en suero u otras muestras, o por detección del anticuerpo IgM del Zika y un ensayo positivo de neutralización por reducción de placas del virus del Zika (PRNT), lo cual ayuda a evitar pruebas con falso positivo. LaBeaud, 2016 MARCHOFDIMES.ORG/NURSING El virus del Zika: Lo que toda enfermera en Puerto Rico debe saber Zika son hechas por la Organización Panamericana de la Salud /OMS, el CDC Arboviral Diagnostic Laboratory y algunos departamentos de salud estatales (LaBeaud, 2016). Toda clínica y hospital necesita directrices claras para sus empleados en cuanto a quién someter a pruebas, qué hay que pedir y adónde enviar las muestras. No se recomienda hacerles pruebas de rutina del Zika a mujeres no embarazadas o a hombres con una posible exposición al virus del Zika pero sin manifestación clínica de la enfermedad (ACOG & SMFM, 2016). Sin embargo, debido al potencial de consecuencias fetales graves de esta infección en el embarazo, las recomendaciones en cuanto a mujeres embarazadas son más liberales. Los proveedores deben educar a todas las mujeres que pudieran quedar embarazadas a que contacten a sus profesionales de la salud tan pronto sospechen que están embarazadas para que se pueda iniciar la vigilancia y detección apropiada (March of Dimes, 2016; Oduyebo et al., 2016). ¿Qué vigilancia y cuidado se consideran apropiados para una mujer infectada con el virus del Zika? De conformidad con el ACOG y la SMFM (2016), en cada cita prenatal de todas las mujeres embarazadas en Estados Unidos y los territorios de EE. UU., los proveedores deben evaluar si hubo exposición al virus del Zika para así saber si se indica hacerles una prueba del Zika. Esta evaluación incluye preguntarles acerca de las señales y síntomas asociados con el Zika y sobre el historial de viajes de la mujer y su pareja. El personal clínico debe documentar claramente los hallazgos de cada una de esas evaluaciones en el expediente prenatal para determinar la evaluación del recién nacido y las pruebas al nacer. Si en esas evaluaciones se determina que no hubo exposición, no se recomienda hacer una prueba serológica de rutina excepto en el caso de mujeres asintomáticas con un riesgo constante de exposición al virus; para estas mujeres, los CDC recomiendan que la prueba de IgM sea un componente de la atención obstétrica de rutina durante el primer y el segundo trimestre (Oduyebo et al, 2016). El ACOG y la SMFM (2016) han creado y distribuido algoritmos para guiar a quién y cómo hacerles pruebas a las mujeres embarazadas en Estados Unidos y sus territorios. Como el entendimiento de la forma de identificar y manejar la infección del Zika está 6 evolucionando rápidamente, todos los proveedores de atención médica (que incluye al personal de enfermería) deben adoptar la rutina de repasar continuamente las recomendaciones y directrices nacionales. La prueba de detección principal para detectar infección del Zika en un feto es un ultrasonido. La prueba de ultrasonido requiere evaluar detenidamente el cráneo, los ojos, las estructuras del cerebro y las coyunturas para ver si hay contracciones (artrogriposis) (ACOG & SMFM, 2016). No se sabe cuánto es el tiempo mínimo entre la infección materna del Zika y la aparición de señales sonográficas de infección en el feto. En mujeres que estaban infectadas al momento de concebir o temprano en el embarazo, las anormalidades se pueden detectar tan temprano como de las 18 a las 20 semanas de gestación pero usualmente se detectan a finales del segundo o a principios del tercer trimestre. Por lo tanto, los proveedores deben volver a escanear más tarde en el embarazo a las mujeres en riesgo que recibieron pruebas de ultrasonido sin problemas temprano en el embarazo (McCabe, 2016). El ACOG y la SMFM (2016) recomiendan que los proveedores consideren hacer pruebas de ultrasonido cada 3 a 4 semanas en mujeres con una reciente o presunta infección del Zika. Esta vigilancia ayudará a identificar indicaciones de una anomalía que está en desarrollo o empeorando y si el feto no está creciendo bien. Toda evidencia de microcefalia y otros trastornos relacionados del cerebro detectada por ultrasonido no se puede atribuir al virus del Zika, ya que sus causas son numerosas. Donde existan los recursos, los proveedores con sospecha de que un feto tiene microcefalia u otras anormalidades relacionadas del cerebro deben referir a la madre embarazada a un especialista para que investigue la causa subyacente (WHO, 2016b). Los CDC recomiendan que si una mujer que tuvo una prueba de laboratorio confirmada o posible de infección del Zika experimenta pérdida del feto o caso de natimuerto, el proveedor le ofrezca hacerle pruebas a los tejidos del feto para determinar la causa de la pérdida (Oduyebo et al., 2016a). Entender qué factores contribuyeron a la pérdida podría ayudar a los padres a procesar la muerte y también les dará información sobre sus oportunidades para tener un embarazo con resultados más positivos en el futuro. Es posible que la infección del Zika no tuvo nada que ver con la pérdida del bebé. Se le ha prestado mucha atención a las anomalías congénitas asociadas con una infección fetal del Zika, MARCHOFDIMES.ORG/NURSING El virus del Zika: Lo que toda enfermera en Puerto Rico debe saber pero se ha considerado muy poco la ansiedad, el dolor y la culpa que probablemente agobiarán a los padres que enfrentan la posibilidad o realidad de un feto con problemas. La Organización Mundial de la Salud [WHO (2016c)] ofrece una guía con directrices claras para los proveedores de atención médica sobre cómo apoyar a las mujeres y familias cuyos embarazos se han visto impactados por el Zika (Tabla 5). La publicación está disponible en inglés, español y portugués. Antes de sus recomendaciones, la OMS indica que proveer información correcta sobre una enfermedad comunicable de la que se conoce poco 7 y sus efectos sospechados es importante no solo por razones de salud pública sino también porque puede reducir la ansiedad en la gente y las comunidades. También señala que “los rumores sin verificar pero que suenan plausibles comunicados a través de los medios sociales pueden causar graves angustias” (p 5). La Organización Mundial de la Salud [WHO (2016c)] también ofrece un resumen de estrategias importantes para mejorar la comunicación de apoyo cuando se enfrenta una crisis personal (Tabla 7). El personal de enfermería que lea esta guía probablemente encontrará maneras para mejorar su Tabla 5. Guía para profesionales de cómo brindar apoyo a mujeres y familias cuyos embarazos se ven afectados por el Zika • Respete y haga cumplir la privacidad de la mujer. Una brecha en confidencialidad no solo es una falta de ética, sino que podría resultar en un estigma grande para la mujer y su familia. • Aliente a las mujeres a involucrar e invitar a una persona de confianza (pareja, amistad, familiar) que la acompañe a las citas prenatales, especialmente cuando se vaya a hablar de pruebas o resultados de pruebas. Pregúntele a la mujer y a su equipo de apoyo qué saben sobre el Zika, la microcefalia y otras complicaciones relacionadas. Escuche a la mujer y a su equipo de apoyo mientras dicen lo que piensan, lo que sienten y qué preguntas tienen. • Provea información precisa y que se pueda entender antes de que ocurra cualquier evaluación e investigación, y también para todos los resultados de prueba. • Eduque a las mujeres con respecto a lo que se sabe acerca de la prognosis del Zika y/o la microcefalia y otras complicaciones. Bríndeles esperanza que sea también realista. Enfatice que muchos bebés con microcefalia no presentan trastornos de desarrollo más tarde ni otras complicaciones neurológicas graves. Explique la necesidad de seguimiento regular para estar pendientes del neurodesarrollo del bebé y evaluarlo por cualquier posible complicación. La Tabla 6 resume lo que se conoce y lo que todavía se desconoce sobre el virus del Zika y su efecto en un embarazo. • Determine si la mujer entendió la información que compartió con ella. Pídale que resuma lo que usted le dijo. Corrija gentilmente cualquier cosa que no haya entendido bien. Motívela a tomar notas y a llamar o regresar a la clínica si tiene preguntas más tarde. • Refiérala a servicios para resolver cualquier necesidad social, sicológica y física que tenga y comparta información al respecto, si corresponde. • Eduque a las mujeres en cuanto a las medidas apropiadas para controlar la transmisión del virus. • Antes de terminar cada cita, vuelva a decir y confirmar cuál es el próximo paso que la mujer debe tomar, como por ejemplo asistir a la próxima cita o comunicarse con un servicio recomendado. WHO, 2016c Tabla 6. Lo que se conoce y desconoce sobre el virus del Zika y el embarazo Lo que se conoce • Una mujer embarazada puede transmitirle el virus del Zika al feto. • La infección durante el embarazo puede causar ciertos defectos congénitos. • El Zika se transmite principalmente a través de mosquitos infectados. También se transmite a través del sexo. • No existe una vacuna para prevenir o medicamento para tratar el Zika. Lo que se • Si hay un periodo seguro durante el embarazo en el que se puede viajar a una zona con Zika desconoce • Cuál es la probabilidad de que una infección de Zika afecte un embarazo • Si un bebé tendrá defectos congénitos si su madre tiene la infección durante el embarazo CDC, 2016a MARCHOFDIMES.ORG/NURSING El virus del Zika: Lo que toda enfermera en Puerto Rico debe saber Qué hacer Qué no hacer 8 Tabla 7. Qué hacer y no hacer para tener una comunicación de apoyo • Procure encontrar un lugar tranquilo y sin ruido donde puedan hablar, y minimice las distracciones. • Provea información factual, si la tiene. Sea honesto en cuanto a lo que sabe y lo que desconoce. • “Eso no lo sé, pero averiguaré y le informaré tan pronto tenga información nueva al respecto.” • Dé señales de que está escuchando, por ejemplo, asienta con la cabeza o diga ‘sí...’. • Sea paciente y mantenga la calma. • Brinde información que la persona pueda entender. Manténgala simple. • Respete el derecho de las personas a tomar sus propias decisiones. • Esté pendiente de sus propios prejuicios y preferencias, y no permita que intervengan. • Déjeles muy claro a las personas que aunque rechacen recibir ayuda ahora, siempre podrán obtenerla en el futuro. • Respete la privacidad de la persona y mantenga su historia confidencial, si corresponde. • Destaque las fortalezas de la persona y lo que ha hecho para ayudarse a sí misma. • No tenga problema en que haya momentos de silencio. • Verifique que entendió lo que la persona le dijo repitiendo lo que escuchó y preguntándole si entendió bien. • Exhiba un comportamiento adecuado tomando en cuenta la cultura, edad y sexo de la persona. • Exprese empatía. Reconozca cómo se están sintiendo. “Lo siento tanto. Entiendo cuán triste esto es para ustedes.” • • • • • • • • • • • • • No presione a nadie para que le cuente su historia. No le quite a nadie su fortaleza ni su sentido de poder cuidarse a sí mismo/a. No culpe a nadie por embarazarse. No culpe a nadie por no usar insecticida. No interrumpa a nadie mientras cuenta su historia ni dé señales de impaciencia, como mirar la hora o hablar demasiado rápido. No invente cosas que no sabe. No se sienta, piense ni actúe como si resolverle todos los problemas a la persona fuera su deber. No hable usando palabras demasiado técnicas. No haga falsas promesas y tampoco ofrezca esperanzas falsas. No sienta que tiene que tratar de resolverle todos los problemas a la persona. No le cuente a nadie la historia de otra persona. No juzgue lo que la persona ha hecho o no ha hecho, y tampoco cómo se siente. Nunca diga “No se sienta así.” No hable de sus propios problemas. WHO, 2016c MARCHOFDIMES.ORG/NURSING El virus del Zika: Lo que toda enfermera en Puerto Rico debe saber manera de apoyar a pacientes durante conversaciones difíciles. Las mujeres y sus personas de apoyo necesitan recibir información precisa y basada en evidencia sobre la prognosis de los riesgos para sus bebés y también del significado y prognosis de cualquier anormalidad identificada en un ultrasonido prenatal. Darles a los pacientes educación que ellos entiendan y brindarles apoyo sicosocial son fundamentos de la práctica de enfermería. El personal de enfermería debe asumir el liderazgo en lo que respecta a asegurar que todos los miembros del equipo de atención médica les brinden este tipo de cuidado a las mujeres y sus familias y que ese cuidado sea coordinado entre todos los miembros del equipo. ¿Qué tipo de seguimiento deben recibir los bebés expuestos al virus del Zika en el útero? Los CDC recomiendan hacerles pruebas de laboratorio para infección del Zika a todos los recién nacidos con resultados clínicos o de neuroimagen que sugieren una infección congénita del Zika (que incluyen microcefalia o calcificaciones intracraneales) nacidos de mujeres con una posible exposición al virus del Zika y también a neonatos sin señales de infección pero cuyas madres tuvieron pruebas positivas o inconclusas de infección del Zika (Oduyebo et al., 2016). El suero sanguíneo del bebé se debe analizar con una muestra inicial tomada en los primeros 2 días después de nacer; es más preciso analizar el suero sanguíneo del bebé que analizar la sangre del cordón umbilical, ya que esa prueba puede dar un falso positivo o un falso negativo (Oduyebo et al., 2016). Los proveedores también deben iniciar pruebas del suero sanguíneo de la madre en los casos de bebés con resultados inesperados (McCabe, 2016). Es importante establecer un buen historial prenatal y repasar los resultados de las pruebas maternas para asegurar que nada se pase por alto y darles seguimiento a los bebés afectados (McCabe, 2016). Por ejemplo, si un bebé nace de una mujer con resultados de laboratorio positivos o inconclusos del virus del Zika, pero no hubo evidencia de microcefalia ni calcificaciones intracraneales en los ultrasonidos 9 prenatales, los proveedores deben considerar vigilar el desarrollo porque todavía se desconocen los resultados a largo plazo en esas circunstancias. Más allá de las pruebas de laboratorio, se necesita una evaluación clínica. Como parte del cuidado estándar para cada neonato, el personal clínico mide la circunferencia de la cabeza del recién nacido. Esta rutina tiene gran significado en áreas donde el virus del Zika está presente, porque el desarrollo o empeoramiento de anormalidades en la circunferencia de la cabeza son indicadores potenciales de una infección fetal. La Tabla 8 provee una guía para la medición de la circunferencia de la cabeza de todo neonato. Los CDC ofrece un visual para estandarizar las mejores prácticas en cdc.gov/ zika/pdfs/microcephaly_measuring-esp-physicians_ puertorico-508.pdf. El grado de evaluación debe coincidir con el grado de riesgo del bebé: sin exposición al virus del Zika, con posible exposición al virus del Zika y con resultados que sugieren infección. La Academia Americana de Pediatría ofrece un curso gratuito en línea de 30 minutos (en inglés) titulado Zika virus: What pediatricians need to know. El programa incluye información clara sobre las manifestaciones clínicas de la infección del Zika y las directrices actuales con respecto a la detección, pruebas y cuidado de pacientes pediátricos expuestos e infectados con el virus. El curso está disponible en http://shop.aap.org/Zika-Virus-What-PediatriciansNeed-to-Know. • • • • Tabla 8. Medición de la circunferencia de la cabeza Use una cinta métrica que no estire. Ajuste la cinta métrica firmemente a la parte más ancha posible de la circunferencia de la cabeza. — La parte más ancha de la frente por encima de las cejas. — Arriba de las orejas. — La parte más prominente de la parte de atrás de la cabeza. Tome la medida tres veces y seleccione la medida más grande y aproxime al 0.1 centímetro más cercano. El momento óptimo para tomar la medida es entre 24 y 36 horas después del nacimiento, cuando la cabeza haya recuperado su forma. CDC, sin fecha MARCHOFDIMES.ORG/NURSING El virus del Zika: Lo que toda enfermera en Puerto Rico debe saber 10 ¿Hay alguna precaución especial con respecto a la lactancia materna? Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Aunque se ha detectado virus del Zika en leche materna, no se ha reportado transmisión del virus a través de la lactancia (McCabe, 2016). Debido a los beneficios de la lactancia, los proveedores pueden alentar a las madres a lactar aun en las zonas en que se encuentra el virus del Zika. (CDC, 2016d). Detén el Zika Conclusión El personal de enfermería juega un papel crítico en la prevención y el manejo de la infección del Zika, particularmente en la comunicación con las mujeres embarazadas. Las responsabilidades clínicas y los conjuntos de destrezas de la profesión requieren que el personal de enfermería esté al tanto de la información científica actual sobre el virus del Zika, los métodos de prevención y los resultados del embarazo, para que así puedan proveer una educación de paciente correcta y accesible, una guía de manera anticipada y consejería centrada en el paciente. Recursos March of Dimes • • • • marchofdimes.org/zika marchofdimes.org/microcephaly nacersano.org/zika nacersano.org/microcefalia American College of Nurse-Midwives Zika virus: An emerging infectious disease midwife.org/Zika-Virus-An-Emerging-InfectiousDisease American College of Obstetricians and Gynecologists acog.org/zika Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses What you need to know about the Zika virus awhonn.org/?page=ZikaVirus&hhSearchTerms=%2 2zika%22 • cdc.gov/zika • espanol.cdc.gov/zika detenelzika.org National Association of Neonatal Nurses nann.org/5-zika Organización Panamericana de la Salud • paho.org • paho.org/hq/index.php?lang=es Departamento de Salud de Puerto Rico salud.gov.pr Organización Mundial de la Salud • who.int/en/ • who.int/es/ Zika Contraception Access Network https://zcanpr.org/#/ Referencias Adams L, Bello-Pagan M, Lozier M, Ryff K, Espinet C, Torres J et al. (2016). 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