Download organización de los servicios de urgencias. modelos organizativos

U
B
UNIVERSITAT DE BARCELONA
IL3
Institute for LifeLong Learning
Institut de Formació Contínua
Instituto de Formación Continua
Universitat de Barcelona
ORGANIZACIÓN, COORDINACIÓN Y MARCO LEGAL
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
TEMA
1
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS. MODELOS ORGANIZATIVOS
GEMMA MARTÍNEZ ESTALELLA
© de esta edición: Fundació IL3-UB, 2010
EL ENTORNO HUMANO Y TERAPÉUTICO EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE DE URGENCIAS
D.L.: B-36510-2010
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T1 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS. MODELOS ORGANIZATIVOS
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ÍNDICE
Ideas clave ..............................................................................................
1.
3
Análisis de los diferentes modelos organizativos
en el mundo occidental ....................................................................
4
2.
Análisis del sistema de atención urgente: análisis del entorno ..........
6
3.
Gestión de un servicio de urgencias..................................................
3.1. Modelos de gestión de las unidades
de urgencias hospitalarias .......................................................
3.1.1.
Planificación de un servicio de urgencias ...................
3.1.2.
Estructura directiva....................................................
3.1.3.
Estructura de asesoramiento: comisión general
de Urgencias.............................................................
3.1.4.
Aspectos organizativos internos y externos .................
3.2. Los recursos humanos.............................................................
3.3. Los recursos estructurales básicos: distribución física
y funciones de los diferentes espacios .....................................
3.4. Sistemas de información .........................................................
3.4.1.
La actividad asistencial: indicadores asistenciales
básicos y de gestión..................................................
3.4.2.
La calidad asistencial: indicadores clínicos .................
3.4.3.
La autoevaluación .....................................................
3.4.4.
Sistemas de alarma ..................................................
3.4.5.
Seguimiento de la actividad y calidad
en el Servicio de Urgencias........................................
8
8
9
9
13
14
14
16
18
18
23
23
23
24
4.
La documentación clínica en Urgencias ............................................ 26
4.1. Sistemas informáticos. Informatización de Urgencias................. 26
4.2. Los registros de Enfermería ..................................................... 27
5.
Planes específicos de Urgencias.......................................................
5.1. Ejemplo: el «Pla Integral d’Urgències de Catalunya (PIUC)» .........
5.2. Situaciones de crisis ...............................................................
5.3. Plan de actuación ante una catástrofe extrahospitalaria.............
5.3.1.
Componentes............................................................
5.3.2.
Asistencia a los pacientes .........................................
5.3.3.
Otros componentes importantes ................................
28
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IDEAS CLAVE
•
El proceso de atención urgente comprende diversas etapas: desde que se
genera la demanda por parte del paciente, hasta el final, cuando el paciente
llega a su destino. Este proceso está compuesto por tres entornos: prehostipalario, hospitalario y posthospitalario.
•
Cada centro debe definir el modelo de gestión que precisa para su Servicio
de Urgencias.
•
Para conseguir buenos resultados en el modelo utilizado en el servicio de
Urgencias, se requiere una serie de planteamientos básicos, y su vez, plantearse unos objetivos estratégicos y operativos.
•
Es importante que los responsables y participantes en todas las áreas y
fases tengan claras sus funciones para conseguir los objetivos.
•
El registro de Enfermería es una herramienta imprescindible para el desarrollo de la actividad enfermera. Permite llevar a cabo el correcto seguimiento
del paciente al proporcionar información útil, clara y precisa de lo que le sucede y lo que se le ha realizado.
•
Los planes específicos de Urgencias permiten una mejor respuesta ante el
incremento de la demanda de atención urgente por parte de la población.
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1.
ANÁLISIS DE LOS DIFERENTES MODELOS
ORGANIZATIVOS EN EL MUNDO OCCIDENTAL
La SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias) establece que
existen diferentes formas de entender y organizar los servicios de urgencias y emergencias. Entre ellas, destacan las que veremos a continuación.
EL MODELO ANGLOAMERICANO
Se desarrolla en Estados Unidos a principios de los años setenta. Se fundamenta en una
continuidad asistencial mediante la integración de los sistemas extra e intrahospitalarios.
Así, la asistencia médica se inicia en la emergencia por parte del personal paramédico y
continúa en los servicios de urgencias hospitalarios, donde se le practican al paciente las
curas definitivas.
Este modelo de medicina de Urgencias está reconocido como una especialidad por las
asociaciones científicas y, entre los países que siguen actualmente este modelo encontramos: Canadá, Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido.
EL MODELO FRANCOALEMÁN
A diferencia del modelo anterior, en el modelo francoalemán se intenta no llevar al paciente al hospital, por lo que la asistencia prehospitalaria cuenta con un alto nivel tecnológico
y profesional. Al frente de este modelo de asistencia se hallan básicamente anestesiólogos, que realizan curas in situ y trasladan directamente a los pacientes a los servicios
especializados correspondientes. No suelen disponer de una especialidad médica reconocida, y de hecho, son los anestesiólogos quienes controlan la formación.
Se aplica en muchos países europeos: Austria, Bélgica, Francia, Almenia, Italia, Rusia y
Suecia.
LOS MODELOS DE ACREDITACIÓN PROFESIONAL
La especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias es muy joven y, a pesar del interés que muestran los profesionales en su desarrollo, no está reconocida en muchos países. Su finalidad consiste en atender a un amplio abanico de enfermos que necesitan
cuidados inmediatos, tanto médicos como quirúrgicos.
Quienes ejercen esta especialidad deben tener, básicamente, una serie de habilidades,
entre las que se incluyen la provisión de curas primarias y de urgencia, el manejo de
pacientes ambulatorios y la coordinación con especialistas de referencia. Por lo que se
refiere a los diferentes modelos formativos, éstos dependen de cada país y, en la mayoría de los casos, cuentan con el aval de los colegios profesionales.
Concretamente, en el ámbito de la Enfermería el panorama internacional también es muy
variado. Aun así, puede afirmarse que casi toda la formación se realiza a nivel universitario y a través de máster.
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Actualmente, en nuestro país está produciéndose la expansión de las especialidades de
Enfermería, por lo que todavía no está claro dónde se desarrollará la de Urgencias
y Emergencias. Ello explica que la diversidad de los profesionales del Servicio de Urgencias
sea considerable: diferentes perfiles, niveles de formación, experiencias y rangos profesionales. Para paliar tal heterogeneidad, la SEMES creó hace unos años el Cuerpo
Doctrinal de Enfermería de Urgencias y Emergencias como desarrollo de lo que en un principio fue una certificación.
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2.
ANÁLISIS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN URGENTE:
ANÁLISIS DEL ENTORNO
El proceso de atención urgente comprende diversas etapas, desde el principio –cuando se
genera la demanda– hasta el final –cuando el paciente llega a su destino–. Este proceso
está compuesto por tres entornos: prehostipalario, hospitalario y posthospitalario.
ENTORNO PREHOSPITALARIO
Integrado por el paciente y los distintos proveedores que generan la demanda a las unidades de urgencias hospitalarias, así como todos los dispositivos de información sanitaria, comunicación, transporte, etcétera.
ENTORNO HOSPITALARIO
Integrado por todos los elementos estructurales y funcionales del hospital que guardan
relación con la atención urgente. En él tiene lugar el proceso asistencial que se inicia en
el momento en que el paciente llega al hospital y se prolonga hasta que se le da el alta
clínica de la Unidad de Urgencias, independientemente de su destino.
ENTORNO POSTHOSPITALARIO
Integrado por todos los elementos estructurales y funcionales que intervienen tras el alta
clínica. En él tienen lugar una serie de actuaciones que comienzan formalmente cuando el
paciente es autorizado a abandonar la Unidad de Urgencias y se prolongan hasta la llegada de éste a su punto de destino y el seguimiento posterior del proceso de urgencias, ya
sea en el ámbito hospitalario, sociosanitario, de atención primaria o domiciliaria.
Ejemplo
La Societat Catalana de Medicina d’Urgència y la Associació Catalana de Medicina
d’Emergències definen el Sistema de Atención a Urgencias y Emergencias (SAUE)
como un modelo integral que considera los siguientes ámbitos y actividades:
–
Centros coordinadores de Urgencias y Emergencias, y centros reguladores sectoriales.
–
Atención a las emergencias extrahospitalarias.
–
Asistencia a las urgencias de atención primaria.
–
Atención a las urgencias hospitalarias.
–
Transporte interhospitalario de enfermos agudos y críticos.
El modelo prevé una estructura de coordinación en red de los diferentes ámbitos de trabajo, garantizando la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y aprovechando los recursos de cada uno de ellos. Las áreas de trabajo del SAUE son:
–
Centros coordinadores y reguladores.
–
Atención prehospitalaria: transporte primario.
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–
Atención primaria:
- Centros de atención continuada.
- Puntos de atención continuada. Urgencias domiciliarias.
–
Hospitales:
-
Servicios de urgencias: clasificación y boxes –críticos y semicríticos–, box rápido,
consultor.
- Consulta externa rápida.
-
Alternativas a la hospitalización: UCE (Unidad de Corta Estancia), área de observación, hospitalización a domicilio.
- Transporte secundario.
–
Docencia.
–
Investigación.
–
Gestión.
–
Calidad.
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3.
GESTIÓN DE UN SERVICIO DE URGENCIAS
3.1.
MODELOS DE GESTIÓN DE LAS UNIDADES
DE URGENCIAS HOSPITALARIAS
Cada centro debe definir el modelo de gestión que precisa para su Servicio de Urgencias.
La necesidad de dicho modelo se fundamenta en:
–
La relevancia de la actividad asistencial urgente.
–
La naturaleza de la asistencia: rápida, resolutiva y de calidad.
–
El tamaño y complejidad de ese servicio en concreto.
–
Las expectativas de la sociedad.
–
La aplicación de criterios de Dirección clínica sobre equipos multidisciplinarios.
–
La conveniencia de garantizar la unidad de acción.
Para conseguir buenos resultados en esta clase de servicios, se requiere una serie de
planteamientos básicos:
–
Implicación de la Dirección del centro.
–
Planificación de la Unidad.
–
Fortalecimiento del gobierno de la Unidad.
–
Garantizar los órganos de participación y asesoramiento.
Los objetivos que cabe plantearse son de dos tipos:
•
•
Objetivos estratégicos:
–
Implicación de la Dirección del centro.
–
Plan estratégico de la Unidad.
–
Plan de ordenación asistencial.
–
Plan de contingencia.
–
Impulso de las estructuras directivas de las unidades.
–
Potenciación de los órganos de participación y asesoramiento.
–
Definición del nuevo modelo asistencial.
–
Definición de la política de recursos humanos.
Objetivos operativos:
–
Redactar una normativa interna de la Unidad (manual de tareas y procedimientos).
–
Potenciación de la calidad asistencial.
–
Organización hacia los procesos.
–
Planes operativos en áreas de mejora.
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–
Definir el sistema de información.
–
Optimizar la utilización de los recursos.
–
Definir el cuaderno de control de gestión.
–
Establecer un plan de comunicación.
–
Determinar un plan de formación.
3.1.1.
PLANIFICACIÓN DE UN SERVICIO DE URGENCIAS
Cada centro debería disponer de un plan de urgencias que prevea los siguientes contenidos básicos:
–
Misión de la Unidad.
–
Objetivos de la Unidad.
–
Planes estratégicos.
–
Planes operativos.
–
Estructura directiva.
–
Modelo organizativo.
–
Sistema de evaluación y control.
3.1.2.
ESTRUCTURA DIRECTIVA
Como se desprende del análisis de diversos centros sanitarios, las estructuras directivas
son muy diferentes entre sí. Así, en algunos centros, la responsabilidad del Servicio de
Urgencias recae directamente en el director médico; en otros, en un coordinador; en otros,
en un jefe de Servicio. También hay centros en los que depende de Cuidados Intensivos.
Al margen de estas posibilidades, lo recomendable es que el Servicio de Urgencias disponga de:
–
Un órgano unipersonal (jefe de la Unidad).
–
Un órgano colectivo que actúe como comisión ejecutiva. Éste debería estar formado
por el jefe de la Unidad, la supervisora y el jefe de Guardia.
ÓRGANO UNIPERSONAL
Funciones del jefe de la Unidad de Urgencias:
–
Es el responsable de la dirección clínica de la Unidad.
–
Forma parte de la Comisión de urgencias, con el cargo de presidente.
–
Propone al órgano de Dirección del hospital los planes estratégicos y operativos de
la Unidad.
–
Propone el modelo organizativo de la Unidad.
–
Vela por el cumplimiento de las normativas y políticas institucionales.
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–
Vela por la introducción de la cultura de los procesos asistenciales orientados al
paciente.
–
Realiza un seguimiento riguroso de los objetivos asistenciales, económicos y de calidad.
–
Desarrolla la política de recursos humanos. Propondrá la composición de los equipos
de guardia.
–
Impulsa la protocolización de las actividades.
–
Diseña y consensua los protocolos de derivación, tanto de la Unidad de origen como
de destino.
–
Propone las medidas estructurales adecuadas.
–
Vela por una adecuada dotación de recursos materiales.
–
Vela por disponer de un sistema de información oportuna.
–
Es miembro del comité de crisis.
–
Es el responsable de la implementación y seguimiento de los planes específicos de
Urgencias.
–
Elabora la memoria y el plan de necesidades anual de la Unidad.
–
Propone el plan de comunicación de la Unidad.
–
Propone el plan de formación de la Unidad.
–
Define los objetivos docentes y de búsqueda de la Unidad.
–
Vela por la calidad científica y ética de los proyectos de investigación.
ÓRGANO COLECTIVO
La comisión ejecutiva de urgencias
Presidida por el jefe de Urgencias, es responsable de la operativa de los objetivos institucionales y del seguimiento diario de los planes asistenciales de la Unidad. Coordina los
equipos humanos médicos, de Enfermería, administrativos y servicios.
Funciones del jefe de Guardia:
–
Dependiente de la Dirección médica y cuya presencia física en el centro es obligatoria, es el facultativo que ejerce de una forma directa y constante la dirección técnica
asistencial y administrativa de todo el hospital en ausencia de la Dirección. Es la
máxima autoridad del mismo durante el ejercicio de sus funciones.
–
Es un cargo de confianza de la Dirección médica. Su nombramiento es para un período de un año, renovable a propuesta de la misma Dirección.
–
Su función primordial es procurar el uso racional de las instalaciones y facilitar que
el paciente que acude a Urgencias sea atendido de la forma más rápida, segura y eficiente posible por el equipo de guardia. Deberá velar en todo momento porque no
haya problemas de relación y funcionamiento entre los equipos del Área de
Urgencias, los servicios básicos de diagnóstico y los especialistas consultores.
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–
De acuerdo con la supervisión, debe encargarse de poner en marcha las medidas previstas en el plan de emergencia intrahospitalaria y extrahospitalaria en ausencia de
la Dirección médica. Inmediatamente, tras poner en marcha este plan, ha de avisar
al Comité de crisis de Urgencias, encabezado por Gerencia y Dirección médica.
–
En ausencia del Comité de Dirección, de él depende todo el personal facultativo, de Enfermería, administrativo, celadores y personal de mantenimiento y soporte que trabaja
en el hospital. En el ejercicio de sus funciones, tiene autoridad supradepartamental, en
el sentido más amplio de la palabra.
–
Es la única persona autorizada del hospital para mantener el contacto con los medios
de comunicación en ausencia de la Dirección.
–
Ha de atender las reclamaciones, cuando así se lo soliciten.
–
Cuando acabe su turno de guardia, debe hacer un informe escrito de las incidencias
para el jefe del Servicio de Urgencias y el jefe de Guardia entrante. Ha de enviar
una copia de este informe a la Dirección médica. No podrá abandonar el Área sin
haber conectado con el jefe de Guardia que le sustituye y haberle entregado en mano
el buscapersonas o localizador.
–
El jefe de Guardia entrante ha de asistir cada mañana a la reunión de coordinación
de Urgencias, que tiene lugar en Dirección a las 9.15 horas.
–
El jefe de Guardia saliente debe haber entregado al coordinador médico de Urgencias
el comunicado de incidencias de la guardia antes de las 9.00 horas.
–
El jefe de Guardia es el responsable de colaborar personalmente con la Administración de Justicia cuando sea necesario.
–
Ha de ser informado por el Servicio de Admisiones del número y situación de las
camas destinadas a los ingresos urgentes. Con dicho objeto, se reunirá con el jefe
de Admisiones y el coordinador médico de Urgencias cada día a las 12.00 horas.
Debe establecer las prioridades de ingreso y de asistencia, así como las prioridades
en el uso y la forma de actuar dentro del ámbito del Servicio de Urgencias, en ausencia del coordinador y director médicos.
–
El jefe de Guardia reforzará a la supervisión de Enfermería en la agilización de los
ingresos de los pacientes que están esperando en el Servicio de Urgencias.
–
Es el responsable de coordinar el traslado de los pacientes a los centros hospitalarios concertados, de acuerdo con las directrices que se le hayan dado desde la
Dirección médica durante los días festivos y en ausencia del coordinador de
Urgencias.
–
Cada mañana, el jefe de Guardia se debe poner en contacto personalmente con los
centros que pueden ofrecer camas para concretar el número y las características de
los pacientes que pueden aceptar.
–
Una vez conocida la disponibilidad de camas, se pondrá en contacto con la MAU
(Médico Adjunto de Urgencias) para comunicarles las características de las camas y
a quiénes deben dirigirse para concertar el traslado de los pacientes.
–
Debe dar su consentimiento explícito para aceptar el traslado de enfermos graves
que procedan de otros centros hospitalarios, a partir de las 15.00 horas. Debe velar
para que los traslados de pacientes estables se hagan sin pasar por el Servicio de
Urgencias (salvo que la situación clínica lo requiera): en la mayoría de los casos, los
pacientes estables trasladados de otros centros han de ir directamente a la cama
que le ha asignado el Servicio de Admisiones.
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–
El jefe de Guardia debe controlar los ingresos programados y urgentes:
-
Identificará los ingresos incorrectos que se hacen a través del Servicio de
Urgencias y lo comunicará al jefe de Servicio.
-
En los festivos revisará los ingresos programados y, si hay problemas de
camas, deberá aplazar los ingresos de los pacientes que no tengan el preoperatorio actualizado (excepto que se considere que el ingreso no es diferible) o
de aquellos cuyo ingreso inmediato él no considere imprescindible.
-
El jefe de Guardia dará las instrucciones que crea convenientes al equipo de
guardia para facilitar el ingreso de los pacientes.
Funciones de la adjunta de Enfermería
Depende de la Dirección de Enfermería y es la responsable técnica de la atención de
Enfermería a los pacientes en el Servicio de Urgencias. Sus funciones específicas son:
–
Coordinar las tareas de todo el personal a sus órdenes, manteniendo una estrecha
colaboración con el personal facultativo.
–
Colaborar y supervisar al personal, conjuntamente con el coordinador del Servicio,
para que se cumplan las normativas elaboradas y consensuadas con la Comisión de
urgencias.
–
Planificar y dotar de personal necesario del Área de Urgencias para que estén cubiertos en todo momento el cien por cien de los diferentes puestos de trabajo.
–
Planificar los turnos de vacaciones y dar los permisos oportunos.
–
Solicitar la inmediata sustitución del personal en caso de enfermedad, vacaciones,
permiso, etcétera.
–
Velar por el cumplimiento de las normas higiénicas sanitarias establecidas previamente.
–
A diario, deberá enterarse de las incidencias sucedidas en el Servicio de Urgencias
durante los turnos de guardia, a través del jefe de Guardia entrante, del saliente y de
la supervisora de guardia.
–
También, diariamente, habrá de asistir a la reunión de Urgencias y Admisiones que
se realiza en la Dirección médica para hacer un seguimiento de la actividad diaria del
Servicio de Urgencias y prever la disponibilidad de camas.
–
Planificar las áreas de enfermería de acuerdo con la supervisión del Servicio, con los
estamentos médicos y con el personal sanitario titular, no titular y con el resto de las
dependencias del hospital, como laboratorios de Urgencias, Radiodiagnóstico,
Seguridad, etcétera.
–
Coordinar y controlar el funcionamiento de los diferentes grupos de trabajo de la Comisión general de urgencias.
Funciones de la supervisora de Enfermería de Urgencias
Debe gestionar y coordinar las curas asistenciales y los recursos humanos del personal a
su cargo. La supervisora de las diferentes zonas del Área de Urgencias es responsable
ante la Junta de la coordinación, control y evaluación de las actividades de enfermería que
se realizan en su zona. También colabora en la planificación y organización general.
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Otras de sus funciones son:
–
Participar en la formulación de objetivos.
–
Participar en la elaboración de proyectos de desarrollo de la Unidad.
–
Participar en la elaboración de la normativa de Urgencias.
–
Planificar los cuidados de enfermería de acuerdo con la adjunta del Servicio, con los
estamentos médicos y con el personal titular y no titular, y con el resto de los servicios del hospital.
–
Supervisar el cumplimiento de las normas establecidas para el buen funcionamiento
de la zona.
–
Ser miembro de la Comisión de urgencias.
–
Estar pendiente del funcionamiento de los grupos de trabajo.
–
Establecer sistemáticas de trabajo, adecuándolas a la demanda existente.
–
Identificar y justificar las necesidades de recursos humanos y materiales.
–
Controlar la utilización de los recursos materiales a su cargo.
–
Evaluar de forma continuada la efectividad de los recursos humanos y materiales.
–
Colaborar en los planes de comunicación –tanto individuales como de grupo– con los
profesionales de Enfermería y los facultativos.
–
Identificar las necesidades de formación del personal de Enfermería del Servicio.
–
Participar en la evaluación de las curas de Enfermería y disponer de indicadores cualitativos.
–
Contribuir al desarrollo profesional de la enfermera en el ámbito de Urgencias.
–
Coordinar y planificar las intervenciones quirúrgicas que se lleven a cabo en el área
quirúrgica o en los quirófanos de Urgencias.
–
Supervisar las altas de Urgencias, incluidas también las de reanimación de
Urgencias, hacia otras áreas como UCI, hospital de día y plantas de hospitalización.
–
Atender las reclamaciones derivadas del estamento de enfermería.
–
Colaborar con el jefe de Guardia.
3.1.3.
ESTRUCTURA DE ASESORAMIENTO:
COMISIÓN GENERAL DE URGENCIAS
Es el órgano de participación y asesoramiento de la Unidad de Urgencias.
La complejidad de esta comisión, el carácter multidisciplinario de los equipos, así
como la necesidad de organizar la atención basándose en procesos asistenciales
orientados al paciente, exige un órgano de participación que vele por la eficacia y la
calidad de la práctica clínica en el área de urgencias.
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Debe asegurarse la presencia de todas las instancias implicadas en la atención urgente:
dirección asistencial, estructura directiva de urgencias, servicios médicos-quirúrgicos troncales, centrales...
3.1.4.
ASPECTOS ORGANIZATIVOS INTERNOS Y EXTERNOS
Es muy importante definir la política de ingresos.
En cuanto a la coordinación interna:
•
•
La coordinació con los servicios centrales y otros servicios especiales: la complejidad de la asistencia urgente obliga a plantearse cuestiones organizativas en forma
de circuitos internos que prevengan una buena coordinación con:
–
Servicios centrales (rayos X, laboratorios...).
–
Unidades de críticos.
–
Unidades de endoscopia.
Coordinación con los servicios de soporte:
–
Unidad de admisiones.
–
Archivos y documentación.
–
Unidad de atención al usuario.
–
Unidad de trabajo social.
En cuanto a la coordinación externa:
•
Medidas de coordinación con los diferentes dispositivos asistenciales: centros de
atención continuada, atención primaria y servicios de urgencias hospitalarias.
•
Potenciar las alternativas a la hospitalización convencional.
•
Reforzar la comunicación y coordinación con un sistema de emergencias médicas
(por ejemplo, el SEMSA en Cataluña; SAMUR en Madrid, etc.).
3.2.
LOS RECURSOS HUMANOS
Las unidades de urgencias tienen una serie de características que determinan la tipología
y actuación de los recursos humanos:
–
Servicio continuado 24 horas al día, todos los días del año.
–
Inmediatez de la actuación.
–
Demanda previsible parcialmente.
–
Solicitud de atención sin cita ni programación previa. «Puertas abiertas.»
–
Procesos ajustados en lo que al tiempo se refiere que impiden una interacción profesional-paciente adecuada y determinan la falta de continuidad en el proceso.
–
Amplia oferta de recursos, con plena disponibilidad de conocimientos especializados
y tecnológicos.
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–
Gestión de gran variabilidad y complejidad clínica.
–
Servicio «centrípeto», con el Servicio de Urgencias debe colaborar todo el hospital
(servicio y departamentos).
–
Elevada expectativa de los usuarios sobre la capacidad de resolución de estas unidades.
–
Fuerte presión social y mediática.
Este contexto determina una estructura y funcionalismo de los recursos humanos de gran
complejidad:
–
Equipos multidisciplinarios.
–
Diversificación de especialidades.
–
Multiplicidad y complejidad de funciones.
–
Participación de facultativos especialistas, que tienen a su disposición sofisticadas
tecnologías diagnósticas y terapéuticas.
–
Régimen laboral heterogéneo.
–
Falta de estabilidad y expectativa profesional.
–
Diferentes tipos de dependencia (personal propio, personal compartido...).
–
Presencia importante de personal en formación.
–
Alto nivel de rotación de profesionales.
CARACTERÍSTICAS
Las características del personal de urgencias, entre de otras deberán ser:
–
Gran capacidad de trabajo en equipo.
–
Polivalencia.
–
Movilidad. Capacidad de adaptación.
–
Saber manejarse en situaciones de estrés.
–
Saber recibir y dar órdenes.
COMPOSICIÓN DEL EQUIPO
•
Personal facultativo:
–
Especialistas de plantilla.
–
Especialistas contratados.
–
Personal adscrito a la unidad.
–
Personal de guardia.
–
MIR (Médicos Internos Residentes).
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•
•
Personal de Enfermería:
–
Adjunto.
–
Supervisora.
–
Enfermeras.
–
Auxiliares.
–
Técnicos.
–
Estudiantes (pre- y posgrado).
Personal de soporte:
–
Trabajador social.
–
Azafatas.
–
Administrativos.
–
Celadores.
–
Otro personal: técnicos, limpieza, cocina, seguridad...
LA POLÍTICA DE RECURSOS
La política de recursos humanos debe plantear la política general del centro y la específica de la Unidad de Urgencias.
En general respetará:
–
Objeto disciplinar de cada estamento profesional.
–
Definición y evaluación de tareas por cada dirección.
–
Dependencias funcionales genéricas de los estamentos.
Aun así, la especificidad de la atención urgente exige:
–
Unidad de mando.
–
Unidad de acción.
–
Constitución de equipo multidisciplinar específico de urgencias.
–
Presentación de resultados al mismo nivel de la unidad.
–
Actuación, en el ámbito de la unidad, de los objetivos específicos de ésta.
3.3.
LOS RECURSOS ESTRUCTURALES BÁSICOS:
DISTRIBUCIÓN FÍSICA Y FUNCIONES
DE LOS DIFERENTES ESPACIOS
En primer lugar, es necesario mencionar dónde debería estar situado el Servicio de
Urgencias. Las recomendaciones generales en este sentido son las siguientes:
–
Exteriormente: ha de disponer de fácil acceso, y éste ha de ser único, unidireccional
y correctamente señalizado.
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–
Interiormente: situado en la planta 0 del hospital, servicio único correctamente diferenciado, buena comunicación con el resto del centro (fácil y rápida) y distribución
interna en una sola dirección.
La distribución interna y la capacidad del Servicio de Urgencias dependerá de su propia
actividad.
Ejemplo
No es lo mismo un hospital de nivel III que uno de nivel II; también dependerá del volumen y tipo de urgencias más frecuentes.
De todos modos, cualquier servicio de urgencias debe disponer de unos recursos estructurales básicos que se distribuyen en diferentes zonas funcionales y estructurales:
1.
Área de información, admisión de urgencias: área administrativa donde el paciente
o acompañante formaliza el ingreso, el alta, la citación posterior a consultas...
También es el área de información para localizar pacientes.
2.
Zona de clasificación/«triaje»/RAC (Recepción, Recogida y Clasificación): en ella se
realiza una breve anamnesis por parte del médico/enfermera con el objetivo de determinar:
–
Motivo fundamental de consulta.
–
El nivel en el que deberá atenderse al paciente según gravedad y/o contexto
clínico.
–
El servicio al que corresponde la atención médica.
3.
Zona de atención ambulatoria: atención de pacientes con patología susceptible de
atención ambulatoria y que no precisan de tecnología hospitalaria para su manejo.
4.
Zona de atención de nivel I: su función es atender a pacientes con patología medicoquirúrgica leve y que, «potencialmente», pueden volver a casa después de un diagnóstico rápido (con alguna prueba complementaria, si procede) o después de hacer
un tratamiento inicial.
5.
Zona de atención de nivel II: se atienden pacientes que requieren:
–
Asistencia urgente-preferente debido a su situación clínica.
–
Acostarse por su capacidad funcional.
–
Exploraciones complementarias complejas y/o atención multidisciplinaria.
Muchos centros dividen el nivel II en dos para diferenciar lo que es patología
traumática que requiere intervención quirúrgica de patología médica.
6.
Zona de atención inmediata (box de paradas): se atiende a pacientes críticos a la
llegada a Urgencias.
7.
Zona de observación (sus dimensiones dependen de las necesidades de cada centro). Se atiende a pacientes con ingreso hospitalario y que restan pendientes de asignación, de cama y/o pacientes clínicamente estables que, por su patología, requieren
un tiempo de observación que no debe superar las 24 horas finalizado el cual se acabará decidiendo el alta hospitalaria, la derivación o el ingreso. El motivo de la observación puede ser para comprobar respuesta a un tratamiento concreto u obtener
resultados de pruebas diagnósticas.
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ORGANIZACIÓN, COORDINACIÓN Y MARCO LEGAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
T1 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS. MODELOS ORGANIZATIVOS
IL3
8.
Zona de sépticos: lugar destinado a realizar curas sépticas y/o aislamiento de
pacientes.
9.
Quirófano de urgencias: preparado para realizar intervenciones quirúrgicas inmediatas.
10. Áreas de soporte: sala de información a pacientes y familiares. Sala de duelo. Salas
de espera en las diferentes áreas asistenciales. Laboratorio. Radiología. Zonas de
trabajo. Zonas de descanso.
11. Dependiendo de la funcionalidad que le quiera dar la Dirección del hospital al Servicio
de Urgencias, también se disponen de otros espacios: Unidad de Corta Estancia de
Urgencias y Unidad de Soporte Estacional. Cada una de estas zonas debe disponer
de un circuito de atención específico, diferenciar el tipo de actividad y determinar el
número y composición del equipo asistencial.
3.4.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
3.4.1.
LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL: INDICADORES ASISTENCIALES
BÁSICOS Y DE GESTIÓN
Los sistemas de información que recogen la actividad de los servicios de urgencias deberán tener dos características:
–
Ser una herramienta para el control de gestión del mismo hospital.
–
Establecer un lenguaje común con todos los ámbitos de gestión de urgencias.
Es necesario definir unas variables y, a partir de éstas, unos indicadores mínimos e
imprescindibles para poder saber:
–
La actividad asistencial que está desarrollándose: indicadores asistenciales básicos
y de gestión.
–
El nivel de calidad de la asistencia: indicadores de calidad clínicos.
–
Los datos que permitan prever, con la suficiente antelación, situaciones de sobrecarga que pueden llevar al colapso: señales de alarma.
Entre los indicadores asistenciales básicos podemos enumerar los siguientes:
–
Urgencias atendidas.
–
Urgencias superiores a las 12 horas.
–
Urgencias atendidas al día.
–
Capacidad instalada.
–
Ingresos urgentes.
–
Tiempo medio de permanencia en Urgencias.
–
Porcentaje de urgencias ingresadas.
–
Derivaciones a otros centros.
–
Pacientes pendientes de ingreso a las 14 horas.
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–
Tiempo medio de demora de atención.
–
Tiempo medio de demora de ingreso.
3.4.2.
LA CALIDAD ASISTENCIAL: INDICADORES CLÍNICOS
Los indicadores de calidad permiten establecer un sistema de monitorización que
mide y evalúa, de forma periódica, aspectos relevantes de la asistencia.
Estos indicadores garantizan que lo básico está bien. Los pasos que deben seguirse para
diseñar un sistema de evaluación de la calidad mediante indicadores son los que se muestran en la figura 1.
Definir el proceso
Identificar los aspectos
más relevantes
Diseñar indicadores
Establecer estándares
Recoger y tabular
Identificar y poner en marcha
medidas de mejora
Comparar con los estándares
Buscar las causas
SÍ
Conseguido
NO
¿Existe
un problema o posibilidad
de mejora?
SÍ
NO
Situación aceptable
Figura 1. Pasos para el diseño de un sistema de evaluación de la calidad.
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IL3
La Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas, junto con la Sociedad
Catalana de Medicina de Urgencias (SCMU) y la Fundación Avedis Donabedian (FAD), publicaron el año 2001 un grupo de indicadores para medir los criterios de calidad de la atención sanitaria en los servicios de urgencias, y éstos son los que se presentan en la
siguiente tabla 1.
INDICADORES
(se identifican con negrita los indicadores considerados «relevantes» o «básicos»)
PATOLOGÍAS
Cardiocirculatorio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Demora en la realización de ECG en pacientes con síndrome coronario aguda
Determinación de GOT en los infartos agudos de miocardio (IAM)
Administración de ácido acetilsalicílico en el síndrome coronario agudo
Tiempo puerta-aguja en el IAM
Demora del diagnóstico en el aneurisma complicado
Uso de digitálicos en la fibrilación auricular aguda
Utilización de megadosis de adrenalina en la parada cardíaca en Urgencias
Digestivo
8.
9.
10.
11.
Retraso en el tratamiento de los cólicos biliares y nefríticos
Reserva de sangre en la hemorragia digestiva alta
Pruebas de coagulación en el dolor abdominal
Realización de fibrogastrocopia en la ingesta de cáustico
Endocrino
12. Seguridad en el tratamiento de la cetoacidosis diabética
13. Monitorización cardíaco en la hiperpotasemia moderada-grave sintomática
14. Glucemia capilar precoz en el coma hipoglicémico
Genitourinario
15. Demora en la intervención por torsión testicular
16. Valoración de la próstata en las retenciones urinarias
Gine./Obstetricia
17. Intervalo indicación-extracción en cesárea urgente
18. Traslado de la amenaza de parto pretérmino inferior a 32 semanas
19. Estudio etiológico de las vulvovaginitis
Infecciones
20.
21.
22.
23.
24.
Neurología
25. Orientación etiológica de las convulsiones
26. Tiempos porta TAC en el Ictus de menos de 6 horas de evolución
27. Determinación de la TA en las cefaleas
ORL/Oftalmología
28. Retrasos diagnósticos en emergencias oftálmicas
29. Valoración hemodinámica de las epistaxis
Neumología
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Demora en el inicio del tratamiento antibiótico
Tratamiento antibiótico en el síndrome febril de origen viral
Gastroenteritis tratadas con antibióticos
Diagnóstico de infección de orina en pacientes pediátricos no continentes
Urinocultivo en infecciones del tracto genitourinario en pacientes de sexo masculino
Valoración de la severidad de la bronquiolitis
Factores clínicos pronósticos en la neumonía comunitaria
Gravedad de la hemoptisis
Valoración del peak-flow en asmática
Tiempos de demora en atender al paciente con disnea grave
Tratamiento anticoagulante por sospecha de tromboembolismo pulmonar
Tratamiento conservador en el neumotórax espontáneo
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Psiquiatría
37. Valoración psiquiátrica en los intentos de autolisis
38. Valoración neurológica en el enolismo agudo
39. Número de fugas de enfermos psiquiátricos
Trauma/Músculo
esquelético
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
Complicaciones de las heridas en las manos
Valoración correcta del esguince de tobillo
Radiología de control en fractura de Colles y luxación de hombro
Indicación de radiología en patología aguda de rodilla y tobillo
Indicación de radiología en lumbalgias mecánicas
Actuación en las lumbalgias
Cobertura antibiótica en las fracturas abiertas
Riesgo de infección en fracturas abiertas: demora en el tratamiento quirúrgico
Demora en procedimientos ortopédicos
Registro de la escala de coma de Glasgow desglosada en pacientes con TCE
Radiografías de cráneo en pediatría
Demora en la realización de TAC en pacientes con TCE
Demora en el traslado de pacientes con hematoma epidural o subdural al centro
neuroquirúrgico
Demora en craniotomía en pacientes con hematoma epidural o subdural
Radiología cervical en traumatismos cervicales
Control y supervisión en pacientes politraumáticos
Demora en el tratamiento de las lesiones medulares
Demora en la práctica del ECO abdominal o de la punción-lavado peritoneal
en traumatismos abdominales
Demora en intervención por trauma abdominal grave
Tratamiento analgésico en el traumatismo torácico
INDICADORES
(se identifican con negrita los indicadores considerados «relevantes» o «básicos»)
ACTIVIDADES
Clasificación
60. Existencia de una sistemática de clasificación o selección de pacientes
Adecuación
diagnóstica/
terapéutica
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
Preventiva
(identificación de
situaciones de riesgo)
72. Profilaxis quirúrgica antibiótica
73. Prevalencia de flebitis posvenopunción en Urgencias
74. Aplicación de medidas de prevención en pacientes de riesgo infectocontagioso
respiratorio
75. Caídas de pacientes
76. Medidas de prevención de broncoaspiración
77. Seguimiento de las contenciones
Información
(pacientes
y familiares)
78. Información a los pacientes
79. Reclamación por desinformación
80. Consentimiento informado
Constancia de la frecuencia respiratoria
Tiempo de respuesta de consultores
Peticiones de radiología
Constancia del estado vacunal antitetánico
Hemocultivos contaminados
Correlación diagnóstica entre Urgencias y alta hospitalaria
Tasa de laparotomías urgentes blancas
Readmisiones a las 72 horas
Readmisiones con ingreso
Evaluación de la mortalidad
Tasa de mortalidad en el servicio de urgencias
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Traslados
(internos y externos)
81. Adecuación del transporte intrahospitalario
Documentación
(historia clínica,
protocolos)
82.
83.
84.
85.
86.
Docencia
88. Sesiones clínicas del Servicio de Urgencias
89. Formación continuada
Investigación
90. Publicaciones científicas del Servicio de Urgencias
91. Actividad de investigación
Admisiones
92. Enfermos no visitados
93. Tiempos de demora de ingreso
Áreas de atención
94. Personas atendidas fuera de los boxes
95. Estancias superiores a 24 horas en el Servicio de Urgencias
Quirófanos
96. Tiempos de demora en intervenciones quirúrgicas urgentes
Reanimación/
Resucitación
97. Revisión de material y aparatos de la sala de reanimación
Salas de radiología
98. Adecuación salas de rayos X en urgencias
Laboratorio
99. Tiempos de respuesta de las analíticas
100.Rechazo de analítica solicitada
Área de servicios
(almacén, farmacia)
101.Roturas de stock de la farmacia de urgencias
102.Correspondencia de mórficos
103.Lencería en mal estado
Complementación del informe de asistencia
Epicrisis en los exitus de urgencias
Protocolos de riesgo vital
Existencia de protocolos clínicos
Existencia de protocolos de detección de situaciones de riesgo social: maltratos
infantiles, violencia doméstica
87. Codificación de diagnósticos
Tabla 1. Grupo de indicadores para establecer los criterios de calidad en la atención sanitaria en los servicios de urgencias.
Los principales indicadores de calidad clínica y de gestión son:
–
Tiempo medio de demora de atención.
–
Tiempo medio de permanencia en Urgencias.
–
Tiempo medio de respuesta para la analítica.
–
Tiempo medio de respuesta para rayos X.
–
Regreso a urgencias.
–
Pacientes que se van sin ser visitados.
–
Número de reclamaciones por escrito.
–
Mortalidad en urgencias.
–
Inicio de trombólisis en el IAM.
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Como indicadores que afectan el ámbito propio de Enfermería tenemos:
–
Seguimiento del protocolo de acogida.
–
Seguimiento de la opinión y satisfacción de pacientes y familiares. Motivos de reclamaciones, tiempos de respuesta de reclamaciones.
–
Indicadores de seguimiento de control de riesgo (identificación, upp, caídas, errores
de medicación...).
–
Cumplimentación de la documentación de Enfermería de Urgencias.
–
Cumplimentación de la documentación de la actividad de quirófano de Urgencias.
–
Seguridad en el área quirúrgica.
–
Cumplimentación de las normas del quirófano de urgencias.
–
Uniformidad e identificación de los profesionales.
3.4.3.
LA AUTOEVALUACIÓN
Una evaluación puede hacerse de forma externa o interna. La madurez de las instituciones debería conducir a la implantación de la autoevaluación, puesto que ésta permite a la
propia organización conocer:
–
Sus puntos fuertes y las áreas de mejora.
–
La distancia en el camino de excelencia que ya ha hecho y la que le queda por recorrer.
–
Dónde está respecto a otras organizaciones y hacia dónde debe orientar sus esfuerzos.
3.4.4.
SISTEMAS DE ALARMA
Ciertos períodos del año, de manera episódica o cíclica, se convierten en especialmente
problemáticos, por lo que requieren la puesta en marcha de recursos adicionales.
Por ello, es conveniente disponer de unos indicadores (sistemas de alarma) que avisen
con suficiente antelación de la sobrecarga de los servicios con el objeto de poder evitar el
colapso.
INDICADORES DE ALARMA EXTERNOS
–
Atención Primaria de Salud (APS): incremento del número de domicilios por encima
del 30 % de la media del período anterior.
–
Centros de Atención Continuada (CAC): incremento del número de actos del facultativo (visitas) por encima de 35 % en días festivos y del 50 % en días laborables de
la media del período anterior.
–
Centro de Coordinación de Urgencias (CCU): incremento del número de llamadas
por encima del 50 % de la media del período de referencia y del 15 % en el número
de servicios movilizados.
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INDICADORES DE ALARMA INTERNOS
•
Aumento por encima del:
–
50 % respecto al porcentaje habitual, durante dos días consecutivos de pacientes de ingreso a las 14.00 horas.
–
16 % respecto al porcentaje habitual durante tres días consecutivos del porcentaje de urgencias ingresadas.
–
20 % de las urgencias atendidas al día respecto a la media del período de referencia (mensual).
•
Incremento del 10-20 % de la presión de urgencias.
•
Ocupación de los cubiles de urgencias (área médica) por encima del 150 % habitual
en el período de referencia.
3.4.5.
SEGUIMIENTO DE LA ACTIVIDAD Y CALIDAD
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Hasta aquí hemos visto los diferentes sistemas de información tanto de la actividad como
de la calidad asistencial. Es evidente que ha de establecerse un circuito y una responsabilización para hacer el seguimiento de toda esta información. Para tal fin, se dispone de
diferentes entornos que vemos detallados en la siguiente tabla.
COMITÉ ORDINARIO
DE URGENCIAS
COMISIÓN GENERAL
DE URGENCIAS
Funciones
Seguimiento de todos los indicadores de actividad y
calidad del Servicio de Urgencias.
Composición
Gerente, director médico, director de Enfermería,
director de Servicios Generales, director económico y
financiero, director de Atención Urgente, coordinador
médico y adjunto de Urgencias.
Periodicidad
Mensual.
Lugar
Gerencia.
Funciones
Se trata de una comisión con funciones similares a
las de otras comisiones del hospital de
asesoramiento a la Dirección médica. Su función
básica consiste en asegurar una mejora continua de
la calidad asistencial en el Servicio de Urgencias.
Composición
Política de calidad, profesionales relacionados con el
Servicio de Urgencias: coordinador médico y adjunta
de Enfermería, médicos (jefe de Guardia, MAU,
especialistas y residentes), Enfermería (supervisora,
enfermeras y auxiliares), laboratorio, celadores,
Administración y azafatas.
Periodicidad
Semestral. El coordinador médico y la adjunta de
Enfermería son los convocantes de la Comisión y
quienes establecen el orden del día de las reuniones.
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IL3
REUNIÓN
DE URGENCIAS
REUNIÓN
DE URGENCIAS
Y ADMISIONES
COMITÉ DE CRISIS
DE URGENCIAS
Lugar
Sala de Juntas.
Actividades
especiales
A partir de esta Comisión, pueden crearse grupos de
trabajo ad hoc ampliando el número de participantes.
Todos los miembros de la Comisión tendrán acceso
a todos y cada uno de los informes que salgan de la
misma. Aun así, convocadas por el coordinador
médico, se harán reuniones específicas con los jefes
de guardia y, convocadas por la Dirección médica y
Dirección de Enfermería, se harán reuniones del Plan
funcional de urgencias.
Funciones
Hacer un seguimiento directo de la actividad diaria
del Servicio de Urgencias y recoger incidencias.
Composición
Coordinador médico, adjunta y supervisora de, jefe de
Guardia saliente (a las 9.00 horas). Médicos adjuntos
de TRA, CGD y medicina, y Admisión de Urgencias.
Periodicidad
Dos veces al día, a las 9.00 y a las 14.00 horas
(estimación de la influencia de enfermos al Servicio
de Urgencias para el resto de la guardia).
Lugar
Aula clínica de Urgencias.
Funciones
Hacer un seguimiento directo de la actividad diaria
del Servicio de Urgencias y prever la disponibilidad
de camas.
Composición
Dirección médica y de enfermería, director de Atención
Urgente, coordinador médico y adjunto de Urgencias,
Admisiones, y jefe de Guardia entrante y saliente.
Periodicidad
Diaria, a las 9.15 horas.
Lugar
Dirección médica.
Actividades
especiales
A las 12.00 horas, reunión entre el coordinador
médico, el jefe de Guardia y Admisiones diariamente,
para comprobar la disponibilidad real de camas para
la guardia.
Funciones
Resolver crisis en el Servicio de Urgencias, ya sea
por incrementos de la demanda o por problemas
estructurales agudos.
Composición
Gerente, Dirección médica, Dirección de Enfermería,
director de Servicios Generales, director de Atención
Urgente, coordinador médico y adjunto de Urgencias,
jefe de Admisiones y jefe de Guardia.
Periodicidad
De forma extraordinaria, según las necesidades.
Lugar
Gerencia.
Tabla 2. Entornos que participan en el seguimiento de la actividad.
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IL3
4.
LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA EN URGENCIAS
La documentación clínica en Urgencias puede incluir diferentes tipos de documentos, unos
de registro interno del Servicio y otros que se incluyen en todo el paquete que engloba la
historia clínica del paciente.
Todos los documentos deben garantizar su funcionalidad y la privacidad como derecho de confidencialidad del paciente.
Entre los documentos internos encontramos: solicitudes de ambulancias,
registros de entrada, registro de ingreso, solicitudes de material...
Todos estos documentos
Z
pueden realizarse por escrito o en
soporte informático. Aunque se
En la historia clínica del paciente encontramos: solicitud de pruebas diagnósticas, hoja de órdenes médicas, gráfica de enfermería, registro de curas,
pruebas y procedimientos, registro de alergias y diagnósticos previos.
utilizan preferentemente los ordenadores, en el futuro, en virtud de
la evolución de la tecnología, acabaremos desechando el bolígrafo.
4.1.
SISTEMAS INFORMÁTICOS. INFORMATIZACIÓN
DE URGENCIAS
El futuro nos dice que toda la actividad y gestión del Servicio se realizará basándose en
programas integrales informáticos. Cada centro deberá implementar la informatización de
urgencias para mejorar en los siguientes aspectos:
–
Codificación de diagnósticos y procedimientos.
–
Seguimiento de la actividad asistencial.
–
Establecimiento de indicadores de calidad y seguimiento.
–
Conexión con la red hospitalaria con el objeto de agilizar la consulta de historia previa.
–
Análisis comparativo entre diferentes centros.
La introducción de sistemas informáticos ha de seguir una serie de fases:
–
Instalación del hardware.
–
Instalación del software. Debe ser flexible, rápido y seguro.
–
Formación de los formadores.
–
Formación del personal.
Las tendencias actuales recomiendan que todos los sistemas de informática asistenciales se incluyan dentro de la denominada estación de trabajo clínico, la cual permite el trabajo conjunto de todos los profesionales que interactúen en la atención clínica del
paciente, evidentemente con diferentes posibilidades de acceso y manipulación.
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IL3
4.2.
LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
El registro de Enfermería es una herramienta imprescindible para el desarrollo de la
actividad enfermera. Permite llevar a cabo el correcto seguimiento del paciente al
proporcionar información útil, clara y precisa de lo que le sucede y lo que se le ha
realizado.
Del mismo modo, la documentación debe permitir su evaluación cualitativa y su uso con
finalidad investigadora. En 2004 se publicó una guía de recomendaciones con la finalidad
de poder elaborar un registro de Enfermería (Agramunt y cols., 2004). Cabe destacar la
capacidad de consenso con la que se llevó a cabo. El documento explicita aquellos datos
que deberemos registrar y que se aglutinan en seis grupos genéricos:
–
Identificación.
–
Datos generales del paciente.
–
Datos generales del proceso asistencial.
–
Datos clínicos.
–
Valoración inicial.
–
Intervenciones enfermeras.
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5.
PLANES ESPECÍFICOS DE URGENCIAS
Son un conjunto de medidas organizativas y estructurales adicionales que permiten
una mejor respuesta ante el incremento de la demanda de atención urgente por
parte de la población, en períodos concretos.
El incremento de la demanda puede ser:
–
Previsible: épocas en que, por la estacionalidad, se produce, anualmente, un incremento sostenido de la demanda. Las medidas adicionales formarán parte del plan
estacional.
–
Imprevisible: períodos críticos de incremento de la demanda que pueden producirse
durante todo el año a causa de situaciones excepcionales (catástrofes, epidemias...).
Las medidas adicionales formarán parte del plan de crisis.
5.1.
EJEMPLO:
EL «PLA INTEGRAL D’URGÈNCIES DE CATALUNYA (PIUC)»
Entre las diferentes medidas que adopta el SCS (Servei Català de la Salut) se encuentran
dos modalidades:
–
En algunos casos se han implementado acciones de carácter estructural centradas
en inversiones, infraestructuras o la reordenación de dispositivos.
–
Diseño de acciones específicas para afrontar el aumento estacional de la demanda
(Plan extraordinario de urgencias).
El PIUC se ha concebido como el marco de información específico que recoge las diferentes variables territoriales, estacionales, poblacionales y epidemiológicas para hacer frente
al fenómeno multicausal de la atención en Urgencias y dar respuesta a las necesidades
de la población.
OBJETIVOS
El objetivo final del PIUC es mejorar la atención sanitaria urgente mediante la consecución
de los siguientes objetivos:
–
Mejorar la adecuación de los servicios sanitarios para dar una respuesta efectiva a
la demanda urgente.
–
Reducir el tiempo de espera de la atención médica.
–
Mejorar la coordinación entre los diferentes dispositivos asistenciales de Urgencias.
–
Aumentar la satisfacción de los ciudadanos que hacen uso de los servicios de
urgencias.
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IL3
CARACTERÍSTICAS
–
Recoge actuaciones con un radio de acción anual y no exclusivamente para el período invernal.
–
Implica a todos los niveles asistenciales.
–
Promueve la corresponsabilización de todas las estructuras y profesionales en las
actuaciones.
–
Dispone de un sistema de información específico para la toma de decisiones.
–
Tiene capacidad de actuación selectiva, a través de la identificación de períodos críticos y medidas específicas para adecuar la respuesta.
–
Su capacidad de respuesta es inmediata a través de la activación de recursos adicionales.
–
Promueve medidas de prevención para las poblaciones más vulnerables.
MEDIDAS QUE SE CONCRETAN EN EL PIUC
1.
Conocimiento de la demanda.
2.
Adecuación de los servicios.
3.
Estrategia de comunicación y de información sostenida, anticipada y homogénea a la
población sobre los diferentes dispositivos existentes y sobre los mecanismos de
acceso.
4.
Elaboración de un sistema de información y de alerta basado en indicadores sencillos que permitan tomar decisiones de forma ágil y efectiva.
Todo ello está coordinado por el SCS.
1.
Población que demanda atención urgente:
–
Estudio de la demanda: perfil de los usuarios, motivos de consulta y diagnóstico, destino y procedencia.
–
Estudio de conocimientos, expectativas y motivaciones de los usuarios.
2.
Adecuación de los servicios:
•
Acciones preventivas:
–
Información de los servicios de vigilancia epidemiológica.
–
Incrementar la cobertura del Programa de Atención Domiciliaria.
–
Aumentar la cobertura de la vacunación antigripal.
–
Intensificar el seguimiento de la población que ha requerido atención urgente
en varias ocasiones.
•
Acciones organizativas:
–
Cada centro elaborará un plan de actuación para la atención a las urgencias de
acuerdo con las líneas siguientes:
–
Agilizar la clasificación de los enfermos que llegan a Urgencias según su gravedad.
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–
Aumentar la dotación de recursos humanos en momentos de gran demanda.
–
Habilitar espacios adicionales de atención y observación cuando el incremento
de la demanda lo haga necesario.
–
Optimizar la gestión de las camas para reducir el tiempo de ingreso para los
pacientes que lo requieran.
–
Potenciar las alternativas a la hospitalización convencional.
–
Activación de servicios de consulta telefónica médica de apoyo para las urgencias de salud mental.
–
Se mejorará la coordinación entre los diferentes dispositivos asistenciales:
–
Estableciendo protocolos entre los centros de atención continuada, los servicios hospitalarios de urgencias y los equipos de atención primaria que abarquen aspectos organizativos y de manejo clínico de los pacientes.
–
Estableciendo protocolos entre el SEM y las unidades de enfermos críticos para
mejorar y reducir el tiempo de transporte interhospitalario.
–
Asegurando que los centros coordinadores de urgencias dispongan de información sobre la situación en los diferentes dispositivos asistenciales (número de
camas, tiempos de espera...).
•
Acciones de refuerzo de la oferta:
–
Plan de altas para mejorar el drenaje: incremento de las altas hospitalarias.
–
Refuerzos de verano:
–
Contratación de profesionales durante el verano para los centros de las zonas
turísticas.
–
Apertura de dos bases SEMSA.
–
Aumento de la dotación de profesionales de los centros en períodos de incremento sostenido de la demanda.
–
Refuerzo de la red de salud mental. Contratación de programas de atención
específicos para pacientes con trastornos mentales graves.
3.
Información a la población. Estrategias comunitarias y por parte de los profesionales.
4.
Sistema de información:
•
Objetivo: monitorizar la atención a las urgencias a partir de un conjunto de variables
e indicadores de alerta que permiten identificar de forma anticipada situaciones
potenciales de incremento de la demanda y o/saturación de los sistemas y facilitar
la toma inmediata de decisiones.
•
Conexión telemática todo el año de 25 hospitales, centros de atención primaria, centros de atención continuada, centros coordinadores de urgencias y SEMSA. En situaciones de alerta se conectarán todos los hospitales de la red de uso público.
•
Los centros sanitarios enviarán información al SCS sobre:
–
Número de urgencias atendidas.
–
Tiempo máximo de demora de la atención.
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T1 ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS. MODELOS ORGANIZATIVOS
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–
Número de urgencias ingresadas.
–
Número de pacientes derivados a otros centros.
–
Número de camas disponibles y su tipología, a los diferentes hospitales.
5.2.
SITUACIONES DE CRISIS
Se establecen un conjunto de medidas caracterizadas por:
–
Capacidad de dar respuesta inmediata a situaciones excepcionales.
–
Actuaciones previstas durante todo el año y no exclusivamente para el período invernal.
–
Implicar todos los niveles asistenciales.
Estas medidas se implantarán siguiendo los pasos siguientes:
–
Detección de signos de alarma por parte del jefe de Urgencias.
–
Notificación a Dirección médica.
–
Reunión del Comité de crisis.
En cuanto al comité de crisis se establece:
–
Composición: este comité estará formado, como mínimo, por Dirección médica o persona en quien se delegue, Dirección de Enfermería o persona en quien se delegue,
jefe de Urgencias, jefe de Admisiones, jefe de Guardia, coordinador de Quirófanos,
representante del Área de críticos, representante del Área Médica/quirúrgica, representante de Atención Primaria.
–
Objetivo: planificar y priorizar las medidas necesarias con la finalidad de evitar el
colapso (medidas internas y de coordinación de los diferentes dispositivos asistenciales).
–
Funcionamiento: el comité de Crisis se reunirá para poder hacer el seguimiento de
las medidas propuestas; cada uno de sus miembros será responsable de que se lleven a cabo las medidas pertinentes en función de su ámbito de actuación.
5.3.
PLAN DE ACTUACIÓN ANTE UNA CATÁSTROFE
EXTRAHOSPITALARIA
La preocupación colectiva por las catástrofes es un hecho apreciable en los medios de
comunicación. Las palabras «catástrofe» y «desastre» se utilizan como sinónimos que
adquieren un significado diferente según los organismos implicados.
Para Protección Civil Española es:
«Todo acontecimiento grave, repentino e importante acontecido en una colectividad con graves
daños en sus bienes y medios de vida, muy a menudo con amenaza a la integridad y existencia de muchos de sus componentes. Son situaciones en las cuales los servicios sanitarios y
sociales locales son desbordados debido a su insuficiencia».
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IL3
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La Sociedad Internacional de Medicina de Catástrofe centra el tema calificando como catástrofe, desde el punto de vista sanitario y asistencial:
5 La característica fundamental
de una catástrofe es el desbordamiento de los servicios disponibles.
«Todo acontecimiento que produce más accidentes o problemas sanitarios que
los que el sistema de salud está preparado para manejar».
Según este concepto, la característica fundamental es el desbordamiento de los servicios
disponibles, y puede hablarse de catástrofe siempre que haya desproporción entre las
demandas asistenciales y los medios.
En relación con los hospitales, un acontecimiento en el que se produzcan grandes pérdidas materiales con escasas víctimas (por ejemplo, las inundaciones) o los siniestros en
el que fallezcan todos los afectados (algunos accidentes aéreos) no plantean dificultades.
Por el contrario, la llegada de numerosos pacientes con una intoxicación colectiva o politraumatizados (por diferentes causas de accidentes) dará origen a serios problemas. Del
mismo modo, la concentración en un corto período de tiempo del un gran número de
pacientes desbordará las posibilidades inmediatas de asistencia. De hecho, la llegada
simultánea de quince o veinte accidentados adquiere un carácter catastrófico para cualquier hospital.
Dado que la capacidad asistencial de los hospitales es variable, es preferible utilizar el concepto de índice catastrófico, que se produce cuando el 10 % del total de
los pacientes que se atienden en un día y que necesitan asistencia inmediata acuden en el 20 % del tiempo (de 4 a 6 horas).
La insuficiencia de los recursos inmediatamente disponibles y de los métodos ordinarios
de tratamiento requiere no sólo una movilización extraordinaria de personas y de medios,
sino también el establecimiento de una organización y el uso de unas técnicas que habitualmente no se utilizan.
Una catástrofe no es una urgencia de grandes dimensiones, puesto que no se trata solamente de un problema numérico. Los sistemas de asistencia a las urgencias cotidianas
son insuficientes. El impacto inmediato y exigente sobre los recursos disponibles así como
las condiciones de trabajo desfavorables (aglomeración, estrés, etc.) obligan a que todos
los hospitales deban tener establecido un plan de actuación para la asistencia de las víctimas de una catástrofe.
Este Plan de actuación ante una catástrofe extrahospitalaria ha de proporcionar las
líneas generales para reaccionar ante una crisis y manejarla. Ello se lleva a cabo anticipando qué se exigirá de la comunidad y del personal del hospital en el supuesto de que
ocurra un desastre.
Para poder hacer frente a las necesidades de los pacientes que ya están en el hospital
y para controlar la afluencia masiva de pacientes afectados por la catástrofe, es necesario organizar un método de expansión de los servicios.
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Tipos de catástrofe: Debido a la imposibilidad de desarrollar un plan estándar para la atención sanitaria de las múltiples catástrofes extrahospitalarias que hay y también por el
hecho de no poder realizar tantos planes de actuación específicos como diferentes situaciones de catástrofes se presentan. Por ello, se acuerda como posibles situaciones catastróficas que pueden afectar a un hospital la afluencia de pacientes:
1.
Politraumatizados: accidentes que pueden suceder en las carreteras, aeropuerto,
tren, por hundimientos, etc.
2.
Quemados: incendios, fugas de gases irritantes.
3.
Intoxicados: infecciones tóxicas alimentarias, fugas de gases químicos procedentes
de fábricas próximas, puerto, incendios, etc.
Con el objeto de concretar estos tres tipos de catástrofes que podrían presentarse en un
momento dado en el hospital, se ha considerado su ubicación geográfica, las características de la zona y también las posibles causas o agentes que pueden provocar una situación de catástrofe. Según el agente causante, las variaciones en los recursos materiales
o la localización del personal de Enfermería, los equipos médicos o quirúrgicos y servicios
susceptibles de encontrarse implicados pueden ser totalmente diferentes para cada una
de las dos causas de probable catástrofe.
Este Plan de actuación marca las líneas generales de actuación para estos tipos de catástrofes, aunque se centra más en los pacientes politraumatizados; no obstante, como plan
general, continúa siendo válido para los pacientes intoxicados en los aspectos organizativos comunes a todos ellos. La diferenciación de los planes específicos de catástrofe se
considera en la organización y en los recursos, que se concretan en las acciones que
deben llevarse a cabo y que se determinarán en los planes auxiliares para los distintos
servicios o departamentos, entendiendo que en estos casos el Comité que hace frente a
la catástrofe o la persona que ejerce la Dirección del centro es quien establece, de acuerdo con este plan, las líneas generales de actuación.
NIVEL DE LA CATÁSTROFE
La otra variable importante que cabe tener en cuenta en el momento de tomar la decisión
de la envergadura de la situación, es conocer el número de víctimas o de pacientes afectados por la catástrofe.
Dependiendo del número de pacientes que deben ser atendidos por el Servicio de
Urgencias, el tipo de asistencia se ha dividido en dos niveles que implicarán, a su vez, decisiones diferentes.
Independientemente del nivel, la primera medida que conviene adoptar, común a ambos
niveles aunque se trate sólo de una amenaza de catástrofe es disponer de boxes libres
en el Servicio de Urgencias y de camas disponibles en las unidades de hospitalización.
El plan establece lo siguiente:
–
Dar de alta del Servicio de Urgencias a los pacientes cuyo estado lo permita.
–
La evacuación de los pacientes ingresados en las unidades de hospitalización cuyo
estado lo permita.
–
Ingresar en las unidades de hospitalización al resto de los pacientes que no hayan
podido ser dados de alta del Servicio de Urgencias.
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•
Nivel 1. El primer nivel se establece, teniendo en cuenta la capacidad asistencial del
Servicio de Urgencias, con el concepto de índice catastrófico, que se aplicará cuando el 10 % (30 pacientes) del total de los pacientes (300 pacientes) que se atienden
en un día y que necesitan asistencia inmediata acudan en el 20 % del tiempo (de 4
a 6 horas).
La asistencia de los pacientes afectados puede asumirla el Servicio de Urgencias sin
cambiar sustancialmente la dinámica de su funcionamiento. Implica, básicamente, que
se habrán de poner en marcha, además de la evacuación del Servicio de Urgencias y
de la disposición de camas suficientes en el hospital, los siguientes mecanismos:
•
–
Movilización del personal de refuerzo tanto para el Servicio de Urgencias mismo
como para los servicios de apoyo, según el tipo de catástrofe.
–
Recursos materiales.
Nivel 2. Este segundo nivel se establece cuando el número de víctimas supera los
30 pacientes. La diferencia importante entre un nivel y el otro es la siguiente:
Se habrá de poner en marcha la totalidad de los apartados de este Plan:
–
Movilización del personal.
–
Ordenación del tráfico.
–
Coordinación con el Centro Coordinador de Urgencias.
–
Se establece una denominación diferente en las áreas de asistencia actuales,
al ampliarse el espacio físico y cambiar su dinámica de funcionamiento:
–
Área de recepción y clasificación.
–
Área de tratamiento inicial.
–
Área de tratamiento definitivo.
–
La identificación y admisión de los pacientes se hará según lo que establece el
plan.
–
Entrarán en funcionamiento los planes auxiliares de los servicios de apoyo: quirófanos, esterilización, suministros, farmacia, banco de sangre, laboratorios,
radiodiagnóstico, etc.
–
Con respecto a posibles pacientes quemados, habrá un pequeño plan adicional.
5.3.1.
COMPONENTES
COMISIÓN ANTE UNA CATÁSTROFE
El primer paso para el establecimiento del Plan debe ser la constitución de la Comisión de
catástrofes, cuya misión será, una vez declarada la situación de catástrofe, dirigir los equipos humanos y coordinar los recursos disponibles según el plan establecido. Integrarán la
Comisión de catástrofes: gerente, director médico, directora de Enfermería, director económico y administrativo, coordinador del Servicio de Urgencias, adjunta de Enfermería del
Servicio de Urgencias, jefe de Relaciones Públicas.
Ubicación: despachos de Dirección.
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Estructura de mando: en la ausencia del director médico del centro, la dirección la asumirá el jefe de Guardia y, en caso de que éste no pudiera hacerlo, la sucesión en el mando
está garantizada en virtud del principio que establece que la dirección la asume la persona de máximo rango jerárquico que se encuentre presente. Para las otras direcciones
(Enfermería, Administración, etc.), se aplicará la misma norma.
La puesta en marcha del Plan de catástrofes únicamente podrá decidirla la persona que ejerza las funciones de dirección.
Si sólo se tratara de la amenaza de una posible catástrofe, la actuación consistiría en
poner en marcha el plan de alerta, que comprende:
–
Previsión y puesta a punto de todos los medios necesarios.
–
Evacuación preventiva de los pacientes que puedan ser dados de alta del Servicio de
Urgencias y del hospital, si la situación lo requiere, con tal de asegurar la disponibilidad de camas libres.
–
Avisar al personal que se halla fuera de servicio sobre su posible convocatoria urgente.
CENTRALITA TELEFÓNICA
Ante cualquier llamada que alerte de la posible llegada de un gran número de lesionados,
se intentará obtener una información más completa y averiguar:
–
Identidad de la persona que llama.
–
Teléfono de confirmación por si hay dudas de la veracidad del aviso.
–
Naturaleza y lugar de la catástrofe.
–
Posible número de víctimas y hora previsible de llegada.
Una vez confirmada la noticia, las actuaciones sucesivas son:
–
Notificarla al gerente o al máximo directivo presente.
–
Una vez confirmada la catástrofe, se constituye la Comisión de catástrofes y se pone
en marcha el Plan de alerta.
La centralita telefónica:
–
Dejará líneas telefónicas disponibles para poder hacer las llamadas de urgencia que
sean necesarias, como mínimo 10 líneas telefónicas.
–
Habrá un teléfono directo de uso exclusivo para emergencias extrahospitalarias,
situado en la centralita de teléfonos.
La centralita de teléfonos será el lugar desde donde una administrativa (o cualquier otra
persona que se designe) avisará a los familiares de los pacientes que deban recibir el alta,
cuyos nombres se encuentran en el listado que entregará el Servicio de Admisión de
Pacientes.
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MOVILIZACIÓN DEL PERSONAL (este apartado será específico para cada servicio)
Durante la jornada normal de trabajo no es necesaria ninguna movilización. Lo único que
debe tenerse previsto son los refuerzos que se han de enviar a las diferentes áreas con
el propósito de evitar aglomeraciones.
Inicialmente sólo deberán intervenir las personas que se encuentren de guardia, reforzadas con el siguiente turno de servicio. El resto del personal se ocupará de aplicar en sus
áreas la evacuación preventiva y otras medidas que garanticen un funcionamiento óptimo.
Se organizará el relevo de los equipos con el fin de que, atendiendo al exceso de trabajo
y de estrés, no ejerzan su trabajo durante más de ocho horas.
Asimismo, se establece un sistema de llamamiento al personal fuera de servicio. El jefe
de Guardia determinará (según los planes auxiliares) a qué personal médico fuera de servicio hay que avisar y designará dos médicos para esta función. Por otra parte, la supervisora de Enfermería designará dos enfermeras para que hagan las llamadas del personal
de Enfermería. Siguiendo las instrucciones del jefe de Guardia, también se designará a
una persona de cada una de las categorías del resto del personal (celadores, administrativos...) para que efectúe las llamadas correspondientes. El personal que acuda
voluntariamente al hospital sin haber sido avisado, se ubicará en la cafetería del personal
y esperará hasta recibir instrucciones.
AMPLIACIÓN DEL NÚMERO DE CAMAS DISPONIBLES
Una de las primeras medidas que es necesario adoptar, aunque sólo se trate de una amenaza de catástrofe, es disponer de camas libres. El plan del hospital preverá dos posibilidades:
–
La evacuación de los pacientes ingresados cuyo estado lo permita.
–
La expansión de las áreas de hospitalización.
Cuando se trata de conseguir camas libres para una catástrofe externa, la evacuación
debe basarse en la situación clínica de los pacientes. Inicialmente saldrán los que se
encuentran ingresados en observación o para intervenciones programadas (15 %); con
posterioridad, los pacientes que estén a punto de ser dados de alta (7 %), y, excepcionalmente, habrán de ser evacuados más pacientes.
La evacuación de estos pacientes se realizará por una puerta alejada de la de Urgencias
y se les enviará a sus domicilios, generalmente en vehículos particulares o taxis, o a otros
centros hospitalarios que, por sus características, no estén implicados en la asistencia
directa de las víctimas. La evacuación de cada unidad la decidirá uno de sus médicos.
La asistencia a los afectados por la catástrofe y las tareas administrativas se pueden facilitar si las camas disponibles se concentran tanto como sea posible en determinadas
zonas del hospital; por esta razón es deseable, siempre que sea posible, agrupar a los
pacientes que estén hospitalizados.
El ingreso de los pacientes afectados por la catástrofe se hará en unidades que hayan de
quedar desocupadas.
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El número de unidades que se habiliten dependerá del número previsto de afectados. Esta
labor se llevará a cabo en función de la magnitud del acontecimiento y de las características que éstos presenten.
Lógicamente, se restringirá la admisión de los pacientes ajenos a la catástrofe que acudan al hospital. Los casos graves que necesiten asistencia urgente serán atendidos con
el mismo método que las víctimas del siniestro.
La expansión hospitalaria, en los hospitales privados, puede ser inmediata, puesto que
pueden utilizarse las camas de los acompañantes. Así, la capacidad de hospitalización se
incrementa en un 50-100 %, según las características de las habitaciones.
La expansión dentro del hospital puede conseguirse utilizando camas almacenadas, que
se colocarán en las habitaciones que dispongan de espacio o en dependencias para otros
usos (salas de reunión, despachos...).
La ampliación del número de camas en las zonas de hospitalización o en sus zonas limítrofes es fácilmente asimilable si se incrementan los suministros y el personal de
Enfermería. Por el contrario, la utilización de camas alejadas de estas zonas creará serios
problemas logísticos por la carencia de instalaciones de oxígeno y vacío, de farmacia, de
ropa blanca, etc.
En las unidades de cuidados intensivos, las posibilidades de evacuación son limitadas, por
lo que a menudo es necesario realizar la expansión sistemáticamente. Según el espacio
disponible, se podrá doblar o eventualmente triplicar la capacidad, utilizando las áreas de
recuperación de los quirófanos; por ello, las camas de dotación normal se dedicarán a los
pacientes que requieran sistemas mecánicos de vigilancia y tratamiento. De entrada,
deberá movilizarse otro turno de Enfermería y la mitad de la plantilla médica.
ORDENACIÓN DEL TRÁFICO
Hasta la llegada de las fuerzas de seguridad pertinentes, el Servicio de Vigilancia del hospital dirigirá el tránsito en los accesos y en el recinto hospitalario, según se indica en el
apartado de servicios de soporte.
5.3.2.
ASISTENCIA A LOS PACIENTES
El Servicio de Urgencias, con las adaptaciones pertinentes, es el núcleo de la asistencia
inicial. Se respetará, siempre que sea posible, el sistema rutinario del centro, pero el tratamiento de la masa de afectados por una catástrofe se agiliza con el flujo o corriente continua de víctimas desde una área a otra.
Tendrán que establecerse las zonas y áreas que se muestran en la figura 2 (véase la página siguiente), con los flujos de pacientes que se detallan.
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FLUJOS DE PACIENTES
ÁREAS DE TRATAMIENTO INICIAL
Reanimación
Tratamiento urgente
Tratamiento no urgente
A L T A
F U N E R A R I A
ÁREA DE RECEPCIÓN Y CLASIFICACIÓN (túnel de entrada)
ÁREAS DE TRATAMIENTO DEFINITIVO
UVI
RPQ
Quirófanos
Unidades de Hospital
Figura 2. Áreas y flujos de pacientes.
ÁREA DE RECEPCIÓN Y CLASIFICACIÓN
Se situará a la entrada de Urgencias y, si la situación lo requiere, se ampliará a la zona
del túnel. La dirigirá el médico que designe el jefe de Guardia.
Todos los pacientes habrán de pasar por esta área, puesto que su función es seleccionarlos según la gravedad. Esta operación se conoce como triaje.
Mediante el «triaje», se determina el orden de prioridades en la utilización de los medios
disponibles, valorando el interés del conjunto de los afectados. Se trata de conseguir el
máximo beneficio para la mayoría de los pacientes y, por ello, a los moribundos, que requieren mucha atención para poder obtener unos resultados dudosos, se les atribuye una prioridad baja. El interés particular desaparece frente al interés colectivo. La salvación de una
vida tiene preferencia ante la salvación de un miembro y la conservación de la función se
antepone a la corrección del defecto anatómico.
El orden de prioridad se determina por el intervalo de espera del tratamiento que los diferentes tipos de lesiones permiten. Es el tiempo máximo más allá del cual no puede ser
aplazado el tratamiento sin poner en peligro la vida del paciente.
Aun cuando la filosofía del «triaje» puede, aparentemente, plantear problemas éticos, está
absolutamente demostrado que permite evitar muchas muertes.
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Para que sea efectivo debe ser:
•
Rápido. Con experiencia se consiguen clasificar 20-60 heridos/hora.
•
Seguro. Con el objeto de evitar errores fatales o el bloqueo en la corriente de accidentados.
•
Completo. El paciente deberá ser desnudado completamente «a punta de tijera».
•
Sistemático. Las palabras CRASH PLAN (resultado de un procedimiento mnemotécnico) nos ayudarán en la revisión según la importancia vital.
–
C.
Aparato circulatorio.
–
R.
Respiratorio.
–
A.
Abdomen.
–
S.
Raquis (Spine).
–
H.
Cabeza (Head).
–
P.
Pelvis.
–
L.
Extremidades (Limbs).
–
A.
Arterias.
–
N.
Nervios periféricos.
La valoración neurológica se realiza mediante la escala de Glasgow.
Se establecen 4 prioridades:
–
1ª prioridad. Extrema urgencia: etiqueta roja.
–
2ª prioridad. Primera urgencia: etiqueta amarilla.
–
3ª prioridad. Segunda urgencia: etiqueta verde.
–
4ª prioridad. Tercera urgencia: etiqueta negra.
En el Área de recepción y clasificación se empezará el proceso de identificación de
pacientes de la manera siguiente:
1.
Se pondrán en circulación un juego de pulseras numeradas del 001 al 200, que en
condiciones normales estarán depositadas en el despacho de la supervisión de
Urgencias.
2.
A cada persona accidentada que llegue al Área de recepción y clasificación se le asignará una pulsera numerada por orden correlativo de llegada.
3.
El número equivaldrá al nombre y apellidos del paciente y éste llevará la pulsera
hasta que cese la fase de emergencia, y así podrán ser identificados a ciencia cierta todos los posibles accidentados.
4.
Incluso si la persona accediera ya identificada se le asignaría el número, en previsión
de que otros no lo estuvieran.
5.
Si se debiera desnudar o retirar sus efectos personales y/o prótesis en esta área,
se abriría una bolsa identificada con el número, en la que se colocarán sus pertenencias.
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6.
Se abrirá un libro de registro donde conste el número de identificación y el lugar de
destino y tratamiento que reciba el paciente.
ÁREAS DE TRATAMIENTO INICIAL
Su función es continuar con el proceso de identificación de aquellos pacientes a quienes
no fue necesario retirar efectos personales en el Área de recepción y clasificación. Se abrirá una bolsa a la que se asignará la numeración de la pulsera de identificación que le fue
colocada al herido en dicha área.
El tratamiento mínimo puede permitir el traslado a las áreas de tratamiento definitivo.
Habrán de disponer de material de soporte vital básico: oxígeno y medios para intubación y
ventilación. Aspiración. Sistemas de infusión intravenosa. Fármacos de urgencia. Apósitos
y férulas para fijar fracturas.
Los pacientes permanecerán en estas áreas el menor tiempo posible y pasarán a las
áreas de tratamiento Definitivo dónde se harán, además, las exploraciones complementarias que hagan falta.
El tratamiento inicial evita muchas muertes precoces, puede mejorar la clasificación del
paciente y permite esperar el tratamiento definitivo en mejores condiciones.
Dentro del Área de actuación inicial se establecerán las áreas siguientes:
A.
Área de clasificación (túnel).
B.
Área de reanimación (reanimación, box de emergencia).
C.
Área de tratamiento urgente (primer nivel, curas, yesos, segundo nivel).
D.
Área de tratamiento no urgente (sala de espera).
Área de reanimación
El Servicio de Anestesiología y Reanimación movilizará al personal siguiente:
–
Para un nivel 0, hasta 10 pacientes el personal necesario será el de la guardia.
–
Para un nivel I, de 11 hasta 25 pacientes, la mitad de la plantilla, R4 y R3.
–
Para un nivel II, de 25 hasta 75 pacientes, toda la plantilla, R4 y R3.
–
Para un nivel III, más de 75 pacientes, toda la plantilla, R4 y R3.
Se atenderán los pacientes de la 1ª categoría (etiqueta roja) que necesiten un tratamiento inmediato que posibilite su supervivencia y evite lesiones derivadas. Será dirigido por
un médico anestesista y se atenderán en función del siguiente método:
A.
Asegurar la vía aérea.
B.
Mantener la oxigenación.
C.
Mantener la volemia.
D.
Una vez aseguradas las funciones vitales, la asistencia inmediata también comprende:
–
Calmar el dolor.
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–
Inmovilización de las fracturas.
–
Cubrir las heridas con apósitos.
–
Monitorización de las constantes.
–
Eventualmente, inserción de sonda uretral y sonda nasogástrica.
La localización de los anestesistas se hará mediante la centralita de teléfonos.
Área de tratamiento urgente
Se atenderán los pacientes de la 2ª categoría (etiqueta amarilla), cuyo tratamiento definitivo puede ser diferido. Será dirigido por un médico cirujano.
Área de tratamiento no urgente
Se hacen curas, generalmente de tipo ambulatorio, a los pacientes de la 3ª categoría (etiqueta verde). Serán atendidos por el personal de Enfermería.
Funeraria
Los pacientes que ingresen cadáver serán identificados con pulsera y, junto con los que
mueran en el hospital, serán concentrados en las cámaras frigoríficas del hospital. Se
facilitará su traslado a la Funeraria o a una dependencia vigilada que se habilite con esta
finalidad.
ÁREAS DE TRATAMIENTO DEFINITIVO
Los pacientes de 1ª y 2ª categoría, una vez atendidos en las áreas de tratamiento inicial,
pasarán según su estado, a:
–
Quirófanos.
–
UCI, RPQ, Áreas de recuperación.
–
Unidades de hospitalización.
Es deseable, con el objeto de facilitar las funciones administrativas, que los pacientes de
una catástrofe se agrupen en unas zonas determinadas del hospital, aunque ello conlleve
hacer algunos traslados intrahospitalarios.
IDENTIFICACIÓN Y ADMISIÓN DE LOS PACIENTES AFECTADOS
La posibilidad de un error en la identificación de los pacientes asistidos en una catástrofe es muy alta puesto que, además de las dificultades derivadas de la aglomeración, es
necesario considerar la posibilidad de que se trate de niños, de personas inconscientes o
de gente que desconozca el idioma. Como se ha señalado anteriormente, en el Área de
recepción y clasificación sólo se hará el «triaje». Con el propósito de no perder un tiempo
que puede ser vital, es preferible iniciar la identificación de las víctimas en las áreas de
tratamiento inicial.
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En el Área de recepción y clasificación se colocará a los pacientes una tarjeta especial (tarjeta de «triaje») en la que se indica, mediante el código de colores, su clasificación para el
Área de tratamiento inicial donde el paciente será atendido:
A.
Área de reanimación (etiqueta roja).
B.
Área de tratamiento urgente (etiqueta amarilla).
C.
Área de tratamiento no urgente (etiqueta verde).
D.
Funeraria (etiqueta negra).
Cada unidad de tratamiento inicial estará codificada por sus iniciales y los números de los
boxes donde se encuentra el paciente.
Cada una de estas unidades tendrá un modelo de funcionamiento administrativo lo más
semejante posible al cotidiano, y en sus libros de registro consignarán: número de pulsera-código de la unidad-número de box.
A efectos de solicitudes de exploraciones complementarias y laboratorio, en dichas solicitudes y en las muestras se indicará: número de pulsera - código de la unidad - número de box.
Si el paciente debiera ser trasladado a otra unidad de asistencia dentro del Servicio de
Urgencias o bien a una unidad de tratamiento definitivo, se constatarán: número de pulsera - código de la unidad - número de box-unidad receptora-número de box-hora en que se
efectuará el traslado.
Al llegar al Área de tratamiento, se asignará al paciente un número que será el del box; el
número irá precedido de una letra mayúscula que indica el Área de tratamiento, y, por lo
tanto, su clasificación inicial.
Es preferible que la asistencia en masa a las víctimas se desvíe lo mínimo de la rutina
habitual del Servicio de Urgencias. Por esta razón, se deberán utilizar los impresos de uso
cotidiano. Las azafatas se encargarán de la búsqueda de datos e identificación.
En la hoja de urgencias habitual se representará al menos una letra y el número del box.
Lógicamente, se intentará conseguir la filiación completa y, por si acaso se carece de ella,
se consignará al menos el sexo, edad aproximada y cualquier dato que pueda ser útil en
la identificación (raza, características del cabello, defectos físicos...).
La letra y el número del box se fijarán en el paciente mediante la pulsera de identificación
que se utiliza habitualmente en las unidades de hospitalización.
La ropa y los objetos personales se colocarán en bolsas que se identificarán del mismo
modo y se trasladarán al Servicio de Seguridad.
En cada Área de tratamiento se confeccionará una relación de los pacientes que se han
atendido y se enviará una copia al Servicio de Admisión, para poder organizar las tareas
de información.
Si un paciente debiera cambiar de Área de tratamiento, se le asignará la nueva letra con
el nuevo número de box que le corresponda y se anotará, en la relación que se enviará a
Admisión, la letra y el número anteriores. Ejemplo: B10 (anteriormente C3).
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Cualquier documento relativo al paciente (analítica, solicitud de transfusión...) circulará
inexcusablemente con la letra y el número del box.
Una vez el paciente esté hospitalizado definitivamente (UVI o en otras unidades), se efectuarán los trámites de admisión formal y se le asignará el número correspondiente de historia clínica.
5.3.3.
OTROS COMPONENTES IMPORTANTES
QUIRÓFANOS
No se iniciarán intervenciones programadas y se concluirán rápidamente las que estén en
curso.
Al margen del número de quirófanos, es necesario tener en cuenta, como factor limitador
de las posibilidades quirúrgicas del centro, la disponibilidad de material e instrumentales
quirúrgicos y la capacidad de esterilización.
La movilización del personal quirúrgico (cirujanos, traumatólogos, anestesistas, personal
de Enfermería, etc.) se hará según el número de quirófanos utilizables y el número de víctimas.
Como cuadro orientador pueden considerarse los datos siguientes:
NÚMERO DE VÍCTIMAS
PERSONAL QUIRÚRGICO NECESARIO
Menos de 15
El de guardia
15-20
1/3 de la plantilla
25-75
1/2 de la plantilla
Más de 75
Todo el personal
Tabla 3. Relación orientativa entre cantidad de víctimas y personal quirúrgico.
El ideal que representa aplicar el mencionado tratamiento quirúrgico a todas
las víctimas que lo requieran en las primeras 6 horas es una utopía. Sin
embargo, con una organización correcta, es posible realizar todas las intervenciones en doce horas. En condiciones óptimas, un equipo quirúrgico bien
entrenado en esta clase de asistencia puede practicar siete intervenciones
mayores en doce horas.
J
¿Sabías que la experiencia
americana en las últimas guerras
en las que ha participado ha
demostrado que la mortalidad
aumenta el 0,5 % por cada hora
de retraso en el tratamiento quirúrgico?
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Dado que es previsible que se produzca desorganización y se acumulen pérdidas de tiempos con el traslado de los pacientes, la reposición de material y de instrumental..., el
número de intervenciones mayores que previsiblemente pueden realizarse en un quirófano a lo largo de doce horas es sólo 1/4 del número teórico, según autores de la experiencia de Savage.
Por esto la capacidad quirúrgica de un hospital en doce horas se basa en la fórmula siguiente:
Número de quirófanos × 7/4
La prioridad en la intervención la decidirá el médico especialista.
CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA
En caso de catástrofe es muy probable que acudan al hospital pacientes quemados.
Aunque los grandes quemados deben ser derivados a un Centro de Quemados, es posible
que el hospital se vea obligado a aceptar a alguno por saturación del centro de referencia.
En cualquier caso, el traslado debe hacerse en las mejores condiciones posibles y después de una actuación básica.
Plan de actuación:
•
Requerir la presencia física de los médicos del Servicio de Cirugía Plástica y
Reparadora.
•
Ponerse en contacto con el centro de quemados para conocer el número de quemados que pueden acoger.
•
Clasificación de los pacientes de acuerdo con los criterios siguientes:
–
< 20 % extensión STC. Tratamiento ambulatorio (etiqueta verde).
–
Entre 20 y 40 %. Traslado al centro de quemados o ingreso (etiqueta amarilla
o roja).
–
40 %. Tratamiento analgésico. No procede traslado ni ingreso en habitación con
aislamiento cutáneo (etiqueta negra).
El tratamiento y el traslado de los pacientes quemados se realizarán según el protocolo
de tratamiento de urgencia de los quemados.
BANCO DE SANGRE
El personal facultativo y auxiliar deberá contar con refuerzos incluso en la fase de
alerta.
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El médico de guardia de presencia física debe revisar nuestros stocks. Se pondrá en comunicación por teléfono o telefax con el centro de donación, para que nos suministre lo que
nos haga falta; si hay escasez, el centro puede ponerse en contacto con otros centros y/u
hospitales del país a fin de obtener los hemoderivados necesarios.
Se debe localizar el médico de guardia de apoyo (teléfono y busca) y también a los
diplomados en Enfermería que estén de guardia de apoyo (teléfono y busca), para
los estudios del tipo de receptor y las pruebas cruzadas y para la administración
de los hemoderivados y el seguimiento de la transfusión con la finalidad de evitar
y/o detectar cualquier anomalía.
Se han de establecer prioridades y coordinar la donación con más personal diplomado en
Enfermería, auxiliar y administrativo, si fuera necesario, y evitar llamar a los donantes. Se
utilizará también el autobús de donantes que se situará donde no moleste. El responsable del Banco de Sangre establecerá las prioridades y el producto que se prefundirá (sangre total, concentrado de hematíes, plasma...). La mayoría de las reposiciones iniciales del
volumen sanguíneo pueden ser realizadas con expansores plasmáticos.
En cuanto a la localización del personal:
1.
Médico de guardia de Hepatología y Hemoterapia de presencia física.
2.
Médico y diplomado en Enfermería de guardia de apoyo (teléfono y busca).
3.
Médicos, diplomados en Enfermería, auxiliares y administrativos que se puedan localizar buenamente. Primero el personal de Hemoterapia, Transfusión y Donación.
RADIOLOGÍA
Se suspenderán todas las exploraciones programadas. Se evitarán las exploraciones con
aparatos portátiles. Un radiólogo establecerá las prioridades de las solicitudes y decidirá
las exploraciones necesarias. Para las exploraciones radiográficas en casos de catástrofe, se recomiendan las siguientes prioridades:
1ª prioridad:
–
Radiografía AP de tórax, que es obligatoria para todo paciente politraumatizado. Ante
un ensanchamiento mediastínico, se planteará, según las circunstancias, la realización de una aortografia para determinar si hay ruptura de grandes vasos.
–
Radiografía de columna. La radiografía cervical debe realizarse a todo traumatizado
inconsciente, puesto que es imperiosa la necesidad de inmovilizarlo en el supuesto
de que hubiera lesión de la columna cervical. Se buscarán lesiones espinales, aunque clínicamente no haya ningún signo.
–
Radiografía de pelvis. Su prioridad se deriva del hecho de que las fracturas de pelvis pueden pasar inadvertidas y son el origen de lesiones viscerales y de grandes pérdidas sanguíneas.
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2ª prioridad:
–
Radiografía de cráneo. Se considera 2ª prioridad porque, ante traumatismos cerrados de cráneo, la existencia o no de fractura tiene poca influencia en el tratamiento.
Si se trata de un traumatismo abierto, las circunstancias cambian y adquiere 1ª prioridad.
3ª prioridad:
–
Radiografía de abdomen. Tiene muy poco valor en los traumatizados, por la inespecificidad de la exploración.
4ª prioridad:
–
Radiografías de las extremidades. Se evitarán las exploraciones con contraste,
excepto la aortografia si hay sospechas de lesión vascular, y la UIV para evidenciar
un posible traumatismo renal.
La tomografía computada no se tendrá en cuenta como exploración en la 1ª fase de la
asistencia, aun cuando puede formar parte de una exploración definitiva una vez superada la confusión inicial.
No se ha establecido el lugar que ocupa la ecografía, pero, lógicamente, debe ser una
exploración que se haga en la 2ª fase de la asistencia.
LABORATORIO
Aun cuando hay disparidad de criterios con respecto a las determinaciones analíticas que
tienen carácter de urgencia, es obvia la necesidad de restringirlas al máximo, a criterio de
los facultativos. Sólo son vitales el hematocrito y la gasometría. Los análisis de glicemia,
el ionograma, etc. tienen menos prioridad, igual que la celularidad del LCR y el sedimento urinario.
FARMACIA, ESTERILIZACIÓN, MATERIAL FUNGIBLE, LAVANDERÍA
En todos estos servicios se reforzará el personal con el fin de asegurar la distribución adicional de los suministros que sean necesarios a las diferentes áreas de tratamiento.
Suministros: restará en situación de alerta telefónica del modo siguiente.
El jefe de Guardia o la supervisora avisarán telefónicamente a:
–
Jefe de Suministros.
–
Jefe de Almacén.
–
Supervisora de Suministros.
El jefe de Suministros localiza a cinco personas (administrativos) para hacer las tareas de
introducción de pedidos y para hacer las adquisiciones que hagan falta a los proveedores
en caso de necesidad.
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PERSONAL DESTINADO A LA ATENCIÓN AL USUARIO
En un lugar alejado del Área de Urgencias (por ejemplo, en la cafetería exterior), se situará un centro de información para los familiares de las víctimas, que serán atendidos por
las azafatas y por uno o más diplomados en Enfermería. La información se elaborará con
las listas de los atendidos en las diversas áreas de tratamiento y se facilitará a la prensa
exclusivamente por medio de un único portavoz autorizado.
En el Centro de Información habrá de haber una dotación de Fuerzas del Orden Público que
garanticen el orden.
Las azafatas realizarán:
1.
Evacuación de Urgencias: Se harán cargo del listado de pacientes que sean dados
de alta y avisarán a los familiares de los pacientes que estén solos, hayan sido trasladados a otro hospital o bien a su domicilio. También avisarán a los familiares de
los pacientes de reanimación que sean trasladados a otras áreas de hospitalización.
2.
Identificación de los pacientes afectados por la catástrofe.
Colocarán una pulsera de identificación numerada a todos los pacientes que ingresen en
Urgencias.
Las hojas de ingresos de Urgencias estarán numerados con tres dígitos (por ejemplo, 001,
003...) que corresponderán al número de identificación de las pulseras. Habrá unas bolsas de plástico con el número correspondiente de identificación del paciente para su ropa
y documentación.
En el Área de clasificación, junto con el médico, habrá una azafata y un celador para colocar la pulsera, guardar la ropa (si es necesario) y tomará los datos más importantes y los
máximos posibles; asimismo, señalizarán el área de tratamiento inicial designada por el
médico con la correspondiente etiqueta de color.
Datos más relevantes que es necesario tomar:
–
Número de registro.
–
Sexo-etiqueta color.
–
Datos posibles.
–
Teléfono de contacto.
Esta hoja se dirigirá al área administrativa de Urgencias. En el área de tratamiento inicial
y en cada una de sus áreas asistenciales habrá una azafata para solucionar cualquier problema y finalizar los procesos de recopilación de datos de los pacientes que no se hayan
formalizado antes. En la cafetería exterior habrá dos o tres azafatas para dar información
a los familiares de los pacientes que estarán recibiendo asistencia al Servicio de
Urgencias. Se avisará las azafatas según las necesidades y, en el supuesto que no se puedan cubrir con azafatas, se hará con personal voluntario. Las azafatas serán el elemento
de unión entre los familiares y el personal asistencial.
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TRABAJADORAS SOCIALES-INTERVENCIÓN SOCIAL
–
Atención a los pacientes y a los familiares que presenten problemas sociales urgentes.
–
Soporte emocional en los momentos de angustia.
–
Facilitar la comunicación con otros familiares.
–
Gestiones con embajadas.
–
Traslados extrahospitalarios de pacientes de Urgencias y comunicación a los familiares.
Los recursos humanos son:
–
Un asistente social.
–
Un diplomado en Enfermería.
–
Un administrativo.
Los recursos materiales son:
–
Dos teléfonos: uno interior y otro exterior con línea para todo el Estado español.
–
Se hará un listado de pacientes y familiares atendidos.
SERVICIO DE ADMISIONES
Funciones:
–
Evacuación de pacientes hospitalizados.
–
Traslados internos de pacientes hospitalizados (delimitar la zona de tratamiento
definitivo).
–
Ingreso de los pacientes afectados por la catástrofe, en la zona de tratamiento definitivo.
CELADORES Y CONSERJERÍA
Dispone de un stock de sillas de ruedas y de palos de suero. El responsable de
Conserjería dispone de un listado actualizado de los teléfonos de los celadores y se avisarán la os que se crean necesarios. Los celadores se ubicarán en Conserjería.
MANTENIMIENTO
Siempre hay personal de guardia y se les puede avisar en caso de emergencia.
CAFETERÍA Y COCINA
Estos servicios habrán de tener previsto el incremento de la demanda de sus servicios por
parte del personal movilizado, los familiares de las víctimas, etcétera. Dispone en todo
momento de un stock de materias primas para 48 horas y del personal suficiente para
cubrir un incremento de raciones del 20 %.
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FINALIZACIÓN DEL PLAN DE CATÁSTROFE
Sólo la Comisión de catástrofes o la persona que asuma la Dirección del hospital (el jefe
de Guardia) podrá anunciar que el plan para la situación de catástrofe ha cesado. La centralita de teléfonos será la encargada de propagar la noticia. Cuando se notifique en la centralita de teléfonos que el Plan de catástrofe ha cesado, ésta se pondrá en contacto con
todas las secciones o servicios que aparezcan en la lista de notificación de desastres, con
el fin de comunicarles que el plan para la situación de desastre ha finalizado.
CATEGORIZACIÓN DE LOS PACIENTES
El médico responsable del «triaje» clasificará los pacientes con las tarjetas de identificación (definidas para esta situación), de acuerdo con las categorías siguientes:
1ª categoría (etiqueta roja)
Extrema urgencia. La aplicación de tratamiento inmediato con medidas terapéuticas
puede permitir salvar la vida de estos pacientes críticos, que constituyen el 20 % de las
víctimas. En este grupo se incluyen:
–
Parada cardíaca.
–
Trastornos asfícticos: obstrucción respiratoria, lesiones maxilofaciales, neumotórax a
tensión, etc.
–
Shock de cualquier etiología.
2ª categoría (etiqueta amarilla)
Primera urgencia. Aproximadamente otro 20 % de las víctimas necesitan tratamiento diferido, que puede retrasarse sin riesgo vital. En esta categoría se clasifican:
–
Lesiones craneales y oculares.
–
Heridas torácicas y abdominales.
–
Lesiones vasculares.
–
Fracturas abiertas.
–
Quemaduras de segundo o tercer grado que afecten el 20-40 % de la superficie
corporal.
3ª categoría (etiqueta verde)
Segunda urgencia. Generalmente son pacientes subsidiarios de tratamiento ambulatorio
o de asistencia en otro centro ambulatorio con posterioridad a curas iniciales de emergencia. Constituyen el 40% de los afectados, con:
–
Fracturas cerradas.
–
Heridas de partes blandas.
–
Quemaduras de menos del 20 %.
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4ª categoría (etiqueta negra)
Tercera urgencia. El 20 % restante comprende los muertos y aquellos pacientes considerados como irrecuperables, y sólo se les aplica tratamiento paliativo con analgésicos.
–
Quemados de más del 40 %.
–
Politraumatizado con lesiones viscerales múltiples.
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