Download 2012R051 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 051/12
Vistos:
Que, doña … interpone reclamo ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG)
solicitando que … cumpla con otorgar la cobertura prevista en la PÓLIZA DE SEGURO
DE DESGRAVAMEN Nº …, tratándose del siniestro derivado del fallecimiento de su
esposo, el asegurado don … según la documentación obrante en autos;
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que ha sido presentado dentro del
plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento, considerando que, según
sostiene la reclamante, el rechazo de … fue comunicado mediante carta SV.2011/1645
fechada el 27 de diciembre de 2012;
Que, habiendo sido notificada del reclamo, mediante escrito presentado con fecha 16 de
marzo 2012, … cumple con presentar parte de la documentación relacionada al caso y sus
correspondientes descargos;
Que, con fecha 02 de abril de 2012, con la concurrencia solamente del representante de la
compañía de seguros se realizó la respectiva audiencia de vista,;
Que, el reclamo se fundamenta resumidamente en lo siguiente: (1) su cónyuge obtuvo un
préstamo el 23 de marzo de 2011 por S/. 65,000, y por error al fallecimiento de su esposo,
pagó ella hasta el 30 de noviembre de 2011; (2) su reclamo de cobertura no fue respondido
ni por la Caja ni la aseguradora, sino hasta el 16 de enero de 2012; (3) el seguro de
desgravamen se otorga por muerte natural o por enfermedad, sin hacer distingos de ningún
antecedente, los otros seguros pueden tener ciertos condicionantes, como el seguro de vida,
en cambio en este seguro se cubre la imposibilidad de pago por causa de enfermedad,
invalidez o muerte; (4) la única declaración de salud es la firmada por su esposo el 24 de
marzo de 2011, en la que existen preguntas referidas a B) “accidentes cardiovasculares …”
cuya sintomatología su esposo y la reclamante no reconocían haber padecido, y C)
“Infartos…” que jamás se produjeron. Por lo que no debían llenar los siguientes recuadros,
pues sólo se debían llenar si las respuestas eran afirmativas, por eso sólo se debía llenar la
siguiente pregunta si se hubiese padecido alguna enfermedad grave; (5) no existe literal ni
recuadro donde se haya indicado hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, hipertrofia
ventricular; (6) ningún médico le informó a su esposo que padecía esas enfermedades.
Que, por su parte, la aseguradora solicita que se desestime el reclamo interpuesto, para
cuyo efecto reitera su rechazo en los argumentos que se enuncian resumidamente a
continuación: (1) no cabe la cobertura del siniestro por cuanto las causas de fallecimiento
tienen relación con los antecedentes de salud no declarados a Rimac y que resultan
preexistentes a la contratación del seguro, toda vez que según el certificadote defunción se
determina que la muerte del asegurado fue a consecuencia del diagnóstico detallado:
CARDIOMEGALIA; (2) según la Historia Clínica de la Red Asistencial Cusco – Hospital
Nacional Sur Este, se desprende como antecedentes importantes: -Insuficiencia Cardiaca
Congestiva e Hipertrofia Ventricular Izquierda según Hoja de Consulta Externa con fecha
junio 2004, -Hipertensión Arterial desde el año 2003; (4) esos antecedentes no fueron
puestos en conocimiento a Rimac al momento de celebrar el contrato de seguros el 24 de
marzo de 2011, quedando claro que el asegurado omitió información relevante de su real
condición de salud al momento de suscribir la Declaración Personal de Salud, preguntas
C); (5) tal omisión es causal de nulidad del contrato de seguro y pérdida de cobertura, al
configurarse los supuestos de nulidad delcontrato e seguro previstos en los incisos 2 y 3 del
artículo 376 del Código de Comercio.
Mediante escrito de 28 de marzo de 2012, la reclamante se pronuncia sobre la solicitud de
declaración de nulidad que pretende la aseguradora, señalando en síntesis los siguiente: (1)
una cosa es la Póliza y otra es la Declaración Jurada que forma parte de ella; (2) numerosa
jurisprudencia ha establecido que sólo es causal de nulidad de la póliza la omisión o
inexacta declaración de hechos que hubieran podido influenciar en la aprobación de la
celebración de esa póliza; (3) si alguna aseguradora abusando de su posición contractual
desnaturaliza el seguro de desgravamen, comete abuso y éste no es amparable de acuerdo
al artículo II del Título Preliminar del Código Civil; (4) la única Declaración de Salud es la
de fecha 24 de marzo del 2012 en la que hay preguntas referidas a transtornos o afecciones
graves que su esposo no padecía en ese momento, por lo que las respuestas fueron
negativas, existiendo obligación de contestar sólo si hubiese padecido de alguna
enfermedad grave; (5) no existe literal ni recuadro donde se haya indicado Hipertensión
Arterial, en el entendido que esa enfermedad no es grave; (6) No existe ni existía en el
formato literales o recuadros sobre insuficiencias cardiacas, ni por hipertrofia ventricular;
(7) tan sólo se le trataba a su esposo de Artrosis Gotosa y HTA grado 1, no habiéndose
jamás y menos en los años 2010 y 2011 que él podía padecer de Cardio-Megalia; (8) para
la HTA solo se le recetaban Captopril, es decir era controlable, más nunca tuvo pre infarto,
jamás se tuvo insuficiencia cardiaca congestiva e hipertrofia ventricular más hipertensión;
(9) en la Historia Clínica se establece el 18 de setiembre del 2009, HT Primaria y después
de la fecha de contratación del préstamo (23 de marzo de 2011) se establece Enfermedad
Cardiaca Sin Insuficiencia (10 de agosto de 2011) y Cardiomipatía Dilatada con fecha 22
de abril del 2011.
Con escrito del 03 de mayo del 2012, la aseguradora se ratifica en que existieron
antecedentes que no fueron puestos en su conocimiento al momento de celebrar el contrato
de seguro, que conllevan la nulidad del seguro, en resumen por lo siguiente: (1) de la
Historia Clínica de la Red Asistencial Cusco – Hospital Sur Este se verifican los siguientes
antecedentes: Insuficiencia Cardiaca Congestiva e Hipertrofia Ventricular Izquierda de
fecha Junio 2004, e Hipertensión Arterial desde el año 2003; (2) esa información relevante
del estado de salud del asegurado se omitió, al no contestar la pregunta sobre “¿Tiene
alguna otra cosa que declarar concerniente a su salud, o tiene conocimiento de padecer
cualquier enfermedad grave a la que no se ha aludido directamente en este cuestionario?;
(3) también incurrió en declaración inexacta cuando el asegurado declaró no haber
padecido las afecciones o trastornos detallados en la pregunta “C) Antecedentes de infarto
al miocardio y/o de operaciones al corazón o sintomatología asociada, como: dolor
precordial, sincope, fatiga, dificultad respiratoria”, pese a que en la Historia Clínica de la
Red Asistencia Cusco existe sintomatología asociada a los antecedentes descritos como
“dificultad respiratoria y dolor precordial” presentados en abril del 2007; (4) además, la
reclamante en su denuncia reconoce que su esposo previamente a la contratación del
seguro se trataba de Artrosis Gotosa y de Hipertensión Arterial, enfermedades que bien
pudieron ser declaradas cuando se formuló la pregunta concerniente a conocer si había
algo más que señalar al cuestionario.
Considerando:
PRIMERO: Que, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos en
base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, el artículo 1361 del Código Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado corresponde
a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se regirá por dichas
declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley, siendo que la parte
que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
TERCERO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley Nro.
26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice
alegando nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución,
como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia consiste
en determinar si se ha producido un caso o no de declaración inexacta o de reticencia que
conlleven la nulidad del contrato de seguro, en función a ello, determinar si la solicitud de
cobertura es procedente o no, y por último, sobre la base de lo que se resuelva, determinar
si el rechazo de la aseguradora es legítimo o no.
SEXTO: Que, conforme obra en autos, en la Declaración de Salud de fecha 24 de marzo
del 2011, el asegurado contestó de manera negativa a las cinco preguntas sobre si
“¿Padece o ha padecido alguno de los siguientes transtornos o afecciones” dentro de las
cuales se consigna en la pregunta “C) Antecedentes de infarto al miocardio y/o de
operaciones al corazón o sintomatología asociada, como: dolor precordial, síncope,
fatiga, dificultad respiratoria.”
La aseguradora argumenta que se incurrió en declaración inexacta cuando el asegurado
declaró no haber padecido las afecciones o trastornos detallados en la pregunta “C)”, pese
a que en la Historia Clínica de la Red Asistencia Cusco existe sintomatología asociada a
los antecedentes descritos como “dificultad respiratoria y dolor precordial” presentados
en abril del 2007
Al respecto, el Colegiado aprecia en primer lugar que la pregunta contenida en el formato
de Declaración de Salud ha sido formulada de manera específica y vinculada directamente
al antecedente de un transtorno o afección particular como es: “Antecedentes de infarto al
miocardio y/o de operaciones al corazón”. En ese sentido, la sintomatología asociada que
incluye la pregunta “C)”, es la vinculada a ese tipo de antecedente patológico.
Al verificar el antecedente de la Historia Clínica invocado por la aseguradora, este
Colegiado aprecia que en efecto, se consigna que el paciente refiere en esa oportunidad:
“dolor toráxico y dificultad respiratoria”. Sin embargo, también se aprecia en esa misma
Historia Clínica de esa atención de emergencia, que el asegurado es atendido por un cuadro
de “Bronquitis Aguda”.
Para este Colegiado, no existe convicción racional que permita inferir que en autos está
probado que de la Historia Clínica del asegurado se demuestre que antes de la contratación
del seguro, éste padecía de sintomatología asociada a
“Antecedentes de infarto al
miocardio y/o de operaciones al corazón”.
En ese sentido, no existe evidencia que comprueba la existencia de una declaración
inexacta, con respecto a lo contestado por el asegurado en la pregunta C).
SÉTIMO: Ahora bien, estando descartada la declaración inexacta, corresponde analizar si
se presenta la segunda causal de nulidad invocada por la aseguradora, como es la omisión
de información relevante para la apreciación del riesgo.
Así, la aseguradora ha argumentado que el asegurado omitió información relevante, al no
contestar la pregunta sobre “¿Tiene alguna otra cosa que declarar concerniente a su
salud, o tiene conocimiento de padecer cualquier enfermedad grave a la que no se ha
aludido directamente en este cuestionario?”.
Sobre esta pregunta contenida en el formato de Declaración de Salud, el Colegiado aprecia
que la misma ha sido formulada de manera general, sobre el estado de salud del asegurado
y vinculada a cualquier enfermedad grave que no haya sido aludida directamente es el
cuestionario.
En ese sentido, resulta claro que existe un deber de informar por parte del declarante sobre
cualquier antecedente de salud o de enfermedades graves que no haya sido preguntado.
De acuerdo con la Historia Clínica que obra en autos, se ha verificado que, en efecto, el
asegurado presentaba a marzo del 2011, fecha en que se formula la Declaración de Salud,
los siguientes antecedentes: Insuficiencia Cardiaca Congestiva e Hipertrofia
Ventricular Izquierda (Consulta Externa de fecha Junio 2004), e Hipertensión Arterial
La reclamante ha señalado que no existía el deber de contestar a la pregunta bajo análisis,
pues sólo correspondía si su esposo hubiese padecido de alguna enfermedad grave.
Considera que la Hipertensión Arterial no es una enfermedad grave, y que no existe ni
existía en el formato literales o recuadros sobre insuficiencias cardiacas, ni por hipertrofia
ventricular.
De acuerdo con la literatura médica, el Colegiado tiene la convicción racional que se trata
de una condición de salud grave.
En efecto, esos trastornos son definidos como:
“La insuficiencia cardíaca (IC) es la incapacidad del corazón de bombear sangre
en los volúmenes más adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo
mental si lo logra, lo hace a expensas de una disminución crónica de la presión
de llenado de los ventrículos cardiacos. La IC es un síndrome que resulta de
trastornos, bien sea estructurales o funcionales, que interfieren con la función
cardíaca.
(…)
La insuficiencia cardíaca es una condición común, costosa, incapacitante y
potencialmente mortal.
La insuficiencia cardíaca es, en casi todos los casos, el resultado final de la
mayoría de las enfermedades cardíacas primarias y de deterioro del corazón.7
Causas primarias
Consecuencia de cardiopatías propias:


Cardiopatía isquémica (75%)
Las menos frecuentes: cardiopatologiatía congénita, valvular e
hipertensiva.
Causas desencadenantes
Alteraciones que imponen cargas adicionales al miocardio”
(WILKIPEDIA)
Asimismo, en cuanto a la Hipertrofia Ventricular Izquierda se aprecia la misma gravedad
de tal condición de salud, por cuanto conlleva un mayor riesgo de morbilidad:
“Hipertrofia ventricular izquierda detectada por electrocardiograma.
La incidencia de hipertrofia ventricular izquierda detectada por
electrocardiograma (HVI-ECG) es 10 veces mayor en individuos con
hipertensión definida que en personas normotensas, señala el autor.
Las secuelas de la HVI-ECG son importantes, resalta, y se asemejan a las de la
enfermedad coronaria manifiesta. Las personas con HVI-ECG, indica, tienen
mayor riesgo de morbilidad por enfermedad cardiovascular, entre las que
enumeran angina pectoris, infarto de miocardio, claudicación intermitente e
insuficiencia cardíaca congestiva”.
(TITULO : "Hipertrofia Ventricular Izquierda. Revelaciones Epidemiológicas del
Framingham Heart Study." AUTOR : Levy D.)
“La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es una cardiomegalia que se refiere a
un aumento en el tamaño de las células musculares del lado izquierdo del
corazón (los miocitos), y por tanto es el aumento de tamaño de ese lado del
órgano. Es la anomalía más frecuente causada por la hipertensión arterial y un
fuerte factor de un incrementado riesgo cardiovascular,1 como la insuficiencia
coronaria y arritmias ventriculares.2
La morbilidad y mortalidad de un paciente con hipertensión arterial sin HVI es
muy similar a la morbimortalidad de la población normotensa, mientras que la
del hipertenso con HVI es cinco veces mayor que en la población normotensa.3”
(WILKIPEDIA)
Para el Colegiado tales condiciones de salud que presentaba el asegurado, configuraban
enfermedades graves que tuvieron que ser declaradas al contestarse la pregunta sobre
“¿Tiene alguna otra cosa que declarar concerniente a su salud, o tiene conocimiento de
padecer cualquier enfermedad grave a la que no se ha aludido directamente en este
cuestionario?”.
Como se ha señalado en diversos precedentes de esta Defensoría, tratándose de la
información que debía ser revelada en la Declaración de Salud, este Colegiado estima que,
inclusive en la hipótesis que el asegurado no hubiese conocido los alcances exactos de los
trastornos diagnosticados al momento de declarar, dicha ignorancia no le releva de la
responsabilidad de haber declarado que padecía de los mismos.
En ese sentido, para esta Defensoría este deber de informar es de naturaleza objetivo, por
lo que resulta irrelevante si el contratante actuó de buena o mala fe, por cuanto el hecho
relevante jurídicamente es que se ha desinformado a la aseguradora para fines de la
contratación, por lo que ésta ha sido sorprendida en su creencia (buena fe) que lo declarado
por el contratante es verdadero, lo cual derivó en una aceptación y estimación de riesgos
que no tenía correlato con la realidad.
OCTAVO: Que, en efecto, el artículo 376° del Código de Comercio dispone que el
contrato de seguro es nulo, por la inexacta declaración del asegurado, aún hecha de buena
fe, siempre que pueda influir en la estimación de los riesgos.
NOVENO: Que, la nulidad del seguro derivada de vicio del consentimiento por haberse
omitido u ocultado hechos o circunstancias que hubiesen podido influir en la aseguradora
para fines de la respectiva contratación conlleva, como lógica consecuencia, la devolución
de las sumas que fueron pagadas, las cuales carecen originariamente de causa o título
sustentatorio para su retención.
DÉCIMO: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta no encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al
amparo de lo establecido por el artículo 196º, 197º y 200º del Código Procesal Civil y por
su Reglamento:
Resuelve:
Declarar NULO el respectivo contrato de seguro correspondiente al asegurado don … por
causal de reticencia del contratante, e IMPROCEDENTE el reclamo interpuesto por
DOÑA … contra …, debiendo la compañía de seguros devolver las primas pagadas a la
reclamante, al haber perdido las mismas su título sustentarorio, quedando a salvo el
derecho de la reclamante de recurrir ante las instancias que considere pertinentes.
Lima, 16 de julio de 2012