Download 2010R111 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN Nº 111/10
Vistos:
Que, con fecha 15 de abril de 2010, don … interpone reclamo ante esta Defensoría del
Asegurado (DEFASEG) con relación a la PÓLIZA SEGURO VIDA INDIVIDUAL
Nº …, solicitando que … cumpla con reconocer una indemnización de invalidez
accidental;
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que, en razón de su cuantía, el
mismo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que, además, ha sido
presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento,
considerando que la carta de rechazo de … es de fecha 13 de abril de 2010;
Que, habiendo sido notificada del reclamo, …, mediante escrito presentado con fecha
27 de abril de 2010, realiza sus respectivos descargos, acompañando copia de la póliza y
de la documentación relacionada al caso;
Que, con fecha 9 de junio de 2010 ambas partes concurrieron a la sede de esta
Defensoría para fines de la audiencia de vista, fundamentando sus respectivas
posiciones, según constancia de concurrencia que obra en autos;
Que, el reclamante alega, en síntesis, lo siguiente: (1) no se le reconoce la
Indemnización de Invalidez Accidental por pérdida de la visión del ojo derecho y están
anulando su seguro, girando un cheque por devolución de aportes correspondientes a 9
años; (2) el motivo de la negativa es que la aseguradora no considera que el problema se
originó en un accidente que afectó su retina del ojo derecho, sino a un ligero estrabismo
que fue corregido en el año 1992 mediante una cirugía láser refractiva en el año 1999;
(3) son hechos cosméticos que no pueden considerarse enfermedades; (4) cuando
completaron su declaración de salud, hizo mención de esos hechos, pero la persona que
llenó la declaración le indicó que no se consideraba como enfermedad ya que era un
asunto cosmético.
Que, por su parte, la aseguradora expresa resumidamente lo siguiente: (1) rechazan el
siniestro como consecuencia de identificar una nulidad del contrato de seguro como
consecuencia de declaraciones del asegurado (bajo juramento) que eran inexactas y
falsas; (2) según el artículo 5º de las Condiciones Generales de Seguro de Vida
individual: “5.1 La veracidad de las declaraciones hechas por El Asegurado o El
Contratante, según sea el caso, en la solicitud del seguro y/o documentos accesorios y/u
otros, constituyen elementos integrantes y esenciales en este contrato de seguro. 5.2
Cualquier omisión o reticencia, declaración falsa o inexacta o circunstancia que,
conocida por la Compañía, hubiere podido retraerla de la celebración del contrato o
producir alguna modificación en sus condiciones, acarreará la nulidad del contrato de
seguro”; (3) el asegurado fue sometido a un Tratamiento Quirúrgico de Estrabismo en
el año 1992 y Cirugía Refractiva en el año 1999. El día 04 de diciembre de 2001 en la
Declaración Personal de Salud Nº 038569 en el acápite XI declaró “No haber padecido,
tener conocimiento de padecer o haber requerido tratamiento por: m) Enfermedades a
los ojos”; (4) procederán a la devolución del íntegro de las primas aportadas las cuales
ascienden a US$ 3, 309.40.
Luego de realizada la audiencia de vista se otorgó a las partes 10 días hábiles para
presentar la información médica ofrecida.
Con fecha 23 de junio de 2010 el reclamante alcanza una Carta del Dr. …, Director
General del Instituto Nacional de Oftalmología del Ministerio de Salud, en la que indica
que “… la cirugía de estrabismo así como la cirugía refractiva lasik están consideradas
dentro de tratamiento que no corrigen ninguna enfermedad sino son procedimientos
realizados con fines estéticos. En el caso de la cirugía de estrabismo es para corregir el
alineamiento de los ojos. En el caso de la cirugía refractiva lasik es para no usar
correctores”.
Asimismo, en la misma fecha, la aseguradora presentó el Informe de Auditoría Médica
Nº AM-046-2010 suscrito por el Dr. …. Dicho profesional expresa que “… El
estrabismo, congénito o adquirido, ocasiona que el afectado tenga una visión doble,
esto es que el centro cerebral de la visión recibe dos imágenes a la vez de diferentes
sitios ya que los ojos están mirando a diferentes lugares y esto ocasiona gran malestar,
mareos y situaciones de peligro para el afectado. El cerebro, como una medida de
compensación y de protección, con el tiempo “anula” la imagen que envía el ojo
estrábico, el centro de la visión “no ve”, no reconoce esa imagen sino tan solo la
imagen del ojo sano (no estrábico) esto se conoce como AMBLIOPÍA que si bien el ojo
estrábico está normal en su estructura y forma, el centro cerebral de la visión no
reconoce las imágenes enviadas por el ojo estrábico y para efectos prácticos este el ojo
ciego. Cuando el médico realiza las pruebas de agudeza visual y campos visuales del
ojo estrábico éste no ve absolutamente nada. Además la persona que carece de la visión
binocular (dos ojos) no tiene, con la visión monocular (solo de un ojo) el sentido de
profundidad y distancia por lo tanto está mucho más expuesto a sufrir accidentes.
Cuando las correcciones quirúrgicas se realizan tardíamente, al asegurado lo operaron
a la edad de 27 años, se está buscando tan solo un efecto estético mas no se recupera la
visión y cuando la cirugía correctiva se realiza tempranamente no se pierde la visión
del ojo estrábico pero siempre queda una visión doble, de menor grado, debido a que la
transposición de los músculos que mueven a los ojos, realizada por el médico, no tiene
la exactitud ni precisión que se requiere para esta función que si la da la naturaleza. La
cirugía refractiva, realizada el año 1999 al asegurado, está indicada a los pacientes
portadores de alto grado de miopía y/o astigmatismo y, secundariamente, a los
pacientes que lo solicitan por razones estéticas(…) Tanto las cirugía por estrabismo
como por refracción ocular no son “chequeos”, son tratamientos y no se realizan en
ojos normales sino afectados por enfermedades mencionadas…”
Considerando:
PRIMERO: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este
Colegiado resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y
conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de
Comercio, el contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la
misma que debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo
326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de
Banca y Seguros -Ley N° 26702-.
TERCERO: Que, el artículo 1361° del Código Civil establece que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, conforme se desprende de los términos del rechazo de atención del
siniestro, del reclamo y de la absolución al mismo, la presente controversia versa sobre
si el estrabismo y/o la cirugía refractiva constituyen o no enfermedades a los ojos, y por
ende si el asegurado durante los actos preparatorios a la contratación del Seguro Vida
Individual Nº …, en su Declaración Personal de Salud brindó información inexacta u
omitió información relevante sobre sus antecedentes de salud.
QUINTO: Que se ha constatado en la Declaración de Salud firmada por el asegurado, se
contestó negativamente respecto a la información siguiente: “ ¿Ha padecido, tiene
conocimiento de padecer o ha requerido tratamiento por: m) Enfermedades a los ojos,
oídos, nariz o garganta, alguna anormalidad, deformación, defecto físico, amputación o
alteración funcional de algún miembro?” y se respondió específicamente: “NO”.
Igualmente, a la pregunta “¿Ha consultado a algún médico en los últimos años?” se
respondió específicamente: “SÍ” “Diagnóstico Chequeo Ocular”, “fecha de consulta:
01/2001”; “Nombre del Médico: Dr. …”; “Tratamiento Recomendado: Ninguno”.
Cabe destacar que en el referido documento se prevé como advertencia lo siguiente:
“IMPORTANTE: 1. La veracidad de las declaraciones hechas por el Asegurado y el
Contratante en la Solicitud, en la Declaración Personal de Salud, en su elementos,
accesorios y/o complementarios y en el examen y/o laboratorio, cuando estos
correspondan, son elementos integrantes y esenciales de este contrato de seguro y
constituyen condición de validez. 3. Declaro bajo juramento la exactitud y sinceridad
de la información y demás declaraciones consignadas de mi puño y letra en el presente
documento y me doy por enterado de que todos estos elementos constituyen factores
indispensables para la apreciación del riesgo por parte de la Compañía y cualquier
reticencia o declaración falsa de mi parte implicarán la nulidad del contrato. Por lo
tanto, estoy en conocimiento que la Aseguradora no pagará la indemnización si el
siniestro se produce como consecuencia directa de una enfermedad preexistente,
actividad, hobby o deporte no especificado debidamente”.
SEXTO: Que, no es un hecho controvertido y está probado en autos, de la lectura de la
Historia Clínica del asegurado que presentaba antes de la contratación del seguro un
cuadro de estrabismo, por lo que corresponde determinar si el mismo configura o no una
enfermedad a los ojos.
En ese extremo, este Colegiado aprecia que la opinión del Dr. …, Director General del
Instituto Nacional de Oftalmología del Ministerio de Salud, está circunscrita a las
bondades o funciones de la cirugía practicada al asegurado, pero no se refieren a la
calificación del estrabismo como enfermedad o no. En ese sentido, si bien dicho médico
refiere que tales cirugías son un tratamiento que no corrigen ninguna enfermedad sino
que son procedimientos realizados con fines estéticos, no puede concluirse de su
opinión que el estrabismo sea un problema estético o cosmético que no califique como
enfermedad.
Por el contrario, esta Defensoría ha podido comprobar que la opinión del Dr. …
concuerda con la “Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS CIE 10
(ICD-10/ International Classification of Diseases), Edición original en ingles:
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th
Revision (c) Ginebra, OMS, 1992, la cual considera al estrabismo como una
enfermedad a los ojos.
En efecto, en el Capitulo VII se la incluye como
Enfermedades del ojo y sus anexos (H00-H59):
“H49-H52 Trastornos de los músculos oculares, del movimiento binocular, de
la acomodación y de la refracción
(H49-H52)
Excluye: nistagmus y otros movimientos irregulares de los ojos (H55)
H49 Estrabismo paralitico
Excluye: oftalmoplejia:
. interna (H52.5)
. internuclear (H51.2)
. supranuclear progresiva (G23.1)
H49.0 Parálisis del nervio motor ocular común [III par]
H49.1 Parálisis del nervio patético [IV par]
H49.2 Parálisis del nervio motor ocular externo [VI par]
H49.3 Oftalmoplejia total (externa)
H49.4 Oftalmoplejia externa progresiva
H49.8 Otros estrabismos paraliticos
Oftalmoplejia externa SAI
Sindrome de Kearns-Sayre
H49.9 Estrabismo paralitico, no especificado
H50 Otros estrabismos
H50.0 Estrabismo concomitante convergente
Esotropia (alternante) (monocular), excepto la intermitente
H50.1 Estrabismo concomitante divergente
Exotropia (alternante) (monocular), excepto la intermitente
H50.2 Estrabismo vertical
H50.3 Heterotropia intermitente
Esotropia )
Exotropia ) intermitente (alternante) (monocular)
H50.4 Otras heterotropias o las no especificadas
Ciclotropia
Estrabismo concomitante SAI
Hipertropia
Hipotropia
Microtropia
Sindrome de monofijación
H50.6 Estrabismo mecánico
Estrabismo debido a adherencias
Limitación traumática del músculo de la ducción del ojo
Sindrome de la vaina de Brown
H50.8 Otros estrabismos especificados
Sindrome de Duane
H50.9 Estrabismo, no especificado”
Atendiendo a dicha calificación internacional, esta Defensoría llega a la convicción
racional que el estrabismo constituye una enfermedad a los ojos, por lo que debió ser
declarada al momento de la contratación del seguro.
SÉTIMO: Que, el reclamante ha alegado que cuando completaron su declaración de
salud, hizo mención de esos hechos, pero la persona que llenó la declaración le indicó
que no se consideraba como enfermedad ya que era un asunto cosmético.
En cuanto a este punto, el Colegiado observa que no existe mayor evidencia que
corrobore dicha afirmación del asegurado que su solo dicho.
En todo caso, para este Colegiado resulta evidente que el asegurado tuvo conocimiento
oportuno de las consecuencias legales de no revelar o incurrir en inexactitudes sobre su
condición de salud a la aseguradora, específicamente los efectos de nulidad respecto del
contrato de seguro que celebraba.
En ese sentido, para esta Defensoría, es exigible como comportamiento de un
“asegurado razonable”, que éste verifique los alcances de la información que brinda
sobre sus antecedentes y estado de salud antes de firmar el sentido de las respuestas a
las preguntas sobre los mismos.
OCTAVO: Que, igualmente para esta Defensoría este deber de informar los
antecedentes y estado de salud según se requiere en la Declaración de Salud, es de
naturaleza objetivo, por lo que resulta irrelevante si el contratante actuó de buena o mala
fe, por cuanto el hecho relevante jurídicamente es que se ha desinformado a la
aseguradora para fines de la contratación, por lo que ésta ha sido sorprendida en su
creencia (buena fe) que lo declarado por el contratante es verdadero, lo cual derivó en
una aceptación y estimación de riesgos que no tenía correlato con la realidad.
NOVENO: Que, la omisión de la condición de salud genera la inexactitud de la
declaración de salud dando lugar a la nulidad del contrato de seguro.
DÉCIMO: Que, en efecto, el numeral 2 del artículo 376 del Código de Comercio
establece que es nulo el contrato de seguro por la inexacta declaración del asegurado,
aun hecha de buena fe, siempre que pueda influir en la estimación de los riesgos.
UNDÉCIMO: Que, la nulidad del seguro derivada de vicio del consentimiento por
haberse omitido u ocultado hechos o circunstancias que hubiesen podido influir en la
aseguradora para fines de la respectiva contratación conlleva, como lógica
consecuencia, la devolución de las sumas que fueron pagadas, las cuales carecen
originariamente de causa o título sustentatorio para su retención, corresponde ordenar
tal devolución.
DUODÉCIMO: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada
y conjunta no encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al
amparo de lo establecido por el artículo 196º, 197º y 200º del Código Procesal Civil y
de su Reglamento.
Resuelve:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por Don … contra …, correspondiente a
la PÓLIZA SEGURO VIDA INDIVIDUAL Nº …, y NULO por reticencia el
correspondiente contrato de seguro, debiendo la aseguradora proceder a devolver las
primas pagadas, quedando a salvo el derecho del reclamante de recurrir ante las
instancias que considere pertinentes.
Lima, 23 de agosto de 2010