Download 2012R134 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 134/12
VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por el señor …
contra … en el que solicita se le otorgue la cobertura del SEGURO DE
DESGRAVAMEN INDIVIDUAL, según PÓLIZA Nº …, como consecuencia de haber
sido declarado discapacitado.
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro le fue comunicado el 26 de septiembre del 2012, y el reclamo ante esta Defensoría
fue presentado el 26 de octubre del 2012.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con formular sus descargos
y entregar la documentación relacionada con el caso dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 26 de
noviembre del 2012, acto al que concurrió únicamente el representante de la aseguradora.
En síntesis la posición del reclamante es la siguiente: (1) en el año 1989 sufrió una lesión
ocular en un enfrentamiento armado con los destacamentos terroristas, recibiendo desde
aquella fecha diversos tratamientos médicos; (2) el 13 de setiembre del 2010, después de la
evaluación de la junta médica de especialistas, solicitó pase a la situación de Retiro por
Invalidez Total y Permanente, por pérdida de dos tercios o más de a capacidad de trabajo;
(3) a consecuencia de su estado de gravedad, con Resolución Directoral Nº 2149 del 17 de
marzo de 2011, la PNP dispone el respectivo pase a Retiro por Incapacidad Psicosomática
para el servicio Policial; (4) después de esa fecha, el Banco de la Nación realizó descuentos
durante dos meses a la persona que le garantizó por el préstamo de S/ 8,100.00; (5) para el
año 2010, mediante el Acta de Junta Médica Nº 116, se recomienda expedir el Certificado
de Discapacidad, por lo que el 05 de marzo de 2010, el Hospital Nacional PNP Luís Saenz
le expide el respectivo certificado Nº 035-2010; (6) la Resolución Nº 587-2008 del 24 de
Junio de 2008, que lo declara con discapacidad permanente no tiene más validez que el
Certificado de Discapacidad, y además en esa fecha no se le otorgó el pase a Retiro,
tampoco sería la fecha de ocurrencia del siniestro, porque la lesión contraída seguía en
tratamiento, hasta que recién en el año 2010, su estado de salud se complicó, conforme lo
indica el Informe de la Junta Médica Nº 116-2010-DIRSAL-DIREJOSS-HN’’LNS’’.PNP
de 04 de marzo de 2010, Junta Preliminar de Sanidad del 13 de setiembre de 2010 y el Acta
de Junta Médica Nº 735, del 13 de setiembre del 2010.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros sostiene que: (1) el siniestro no tiene
cobertura, debido a que se encuentra incurso en el artículo 6 del Condicionado de la Póliza
que, a la letra dice: “Invalidez Total y Permanente: Pérdida de dos tercios o más de la
capacidad de trabajo del asegurado, adquirida con posterioridad al desembolso del
crédito, que le imposibilita a realizar un trabajo compatible con sus capacidades, según
evaluación de … siguiendo el Manual de Evaluación y Calificación de Invalidez del
Sistema Privado de Pensiones”; (2) de acuerdo a la Resolución Directoral de la PNP, se
informa que el asegurado sufrió una lesión ocular en el año 1989, recibiendo diversos
tratamientos médicos al respecto, con Resolución Directoral Nº 587-2008 lo declaran con
Discapacidad Permanente en fecha 24 de junio de 2008, siendo esa fecha del inicio de la
incapacidad, fecha anterior al desembolso del préstamo que fue el 06 de febrero de 2009;
(3) el reclamante solicitó la cobertura del seguro en septiembre del 2012, indicando que
habría quedado inválido el 24 de julio de 2009, empero de la revisión de la documentación
se observa que al momento de contratar la póliza, al suscribir la Declaración Personal de
Salud, el reclamante declaró que no padecía de enfermedad alguna, y en la que, además no
señaló cuál era su condición real de salud.
Con fecha 27 de noviembre de 2012, el reclamante presenta un escrito con el que presenta
copia de informes y actas médicas desde el año 1989 hasta el 2010. Reitera que no fue
declarado oficialmente discapacitado en el mes de junio de 2008. En cuanto a la
declaración personal de salud precisa que no le formularon preguntas, lo más probable es
que le hicieron firmar junto con otros documentos del banco como se acostumbra hacer
algunas veces, prueba de ello, por desconocer sobre la póliza de seguro no realizó el
reclamo en su oportunidad, hasta que en el mes de septiembre del 2012, al escuchar
comentarios de ciertas personas, recién procedió con el reclamo.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentación
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la Póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326° de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros –
Ley N° 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artículo 1361° del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución,
como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia consiste
en determinar si se ha producido un caso o no de reticencia del asegurado que conlleve la
nulidad del contrato de seguro, en función a ello, determinar si la solicitud de cobertura es
procedente o no, y por último, sobre la base de lo que se resuelva precedentemente,
determinar si el rechazo de la aseguradora es legítimo o no.
SEXTO: Que, conforme obra en autos, se aprecia de la Solicitud de Seguro de
Desgravamen individual Nº …, que con fecha 06 de febrero de 2009, el asegurado señor
… firmó una Declaración de Salud Personal contestando en sentido negativo, entre otras, a
la siguiente pregunta:
2. ¿Ha sufrido algún accidente o tiene una alteración física?
3.
(…)
Asimismo, en esa Solicitud del Seguro de Vida Desgravamen, se consigna la siguiente
Declaración: “El solicitante declara que las informaciones suministradas y contenidas en
la presente declaración son verídicas, reconociendo que las mismas constituyen la base
del contrato de seguro y que una declaración falsa implica la anulación de la cobertura
de acuerdo al artículo 376 del Código de Comercio”.
De otro lado, de acuerdo a las copias de los antecedentes que obran en el expediente, existe
documentación e información que permite apreciar que el asegurado, antes de la
contratación del seguro, sufrió en el año 1989 traumatismo Ocular Grave en ambos ojos,
fue operado del ojo derecho, y en el año 1997 ya presentaba Retinopatía Post Traumática
del ojo derecho y Neuritis Óptica post traumática del ojo izquierdo.
Siendo que la solicitud de afiliación al Seguro y la Declaración de Salud son de fecha 06 de
febrero de 2009, resulta manifiesto que la alteración sufrida a los ojos era preexistente a la
contratación del seguro.
En esa medida, al ser el seguro un contrato de suma buena fe, estructurado sobre la base de
la confianza, resulta probado que el asegurado no informó adecuada y suficientemente a la
aseguradora sobre su real estado de salud, por lo que conscientemente o no incurrió en
reticencia y, en consecuencia en causal de nulidad del contrato celebrado de conformidad
con lo dispuesto en el artículo 376 del Código de Comercio, dado que por su omisión
informativa no permitió que la aseguradora pueda representarse adecuadamente el riesgo
por asegurar.
SÉTIMO: De acuerdo a lo anterior, conforme a lo resuelto por esta Defensoría en
reiterados precedentes, no existiendo relación contractual válidamente celebrada, la
solicitud de cobertura planteada por la reclamante deviene en improcedente, siendo que el
rechazo de atención está justificado, por lo que resulta legítimo.
Igualmente, este colegiado estima pertinente destacar que la nulidad de la póliza, no enerva
el derecho del reclamante de solicitar la devolución de las primas pagadas, por haber
perdido las mismas su título sustentatorio.
OCTAVO: Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye su
apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento, por lo que
Resuelve:
Declarar IMPROCEDENTE el reclamo interpuesto por … contra …, al cual se contrae la
presente resolución, y NULO el respectivo contrato de seguro por causal de reticencia del
contratante, quedando a salvo el derecho del reclamante de recurrir ante las instancias que
considere pertinentes, así como de reclamar las primas pagadas por haber perdido las
mismas su título sustentatorio.
Lima, 27 de diciembre de 2012