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ORIENTACION TECNICA DE PROLAPSO GENITAL
(Borrador)
INTRODUCCION
Se define como prolapso de órganos pélvicos (POP) al descenso de la pared
vaginal anterior, posterior, útero y/o cúpula vaginal. El POP adquiere relevancia
clínica cuando existen síntomas asociados a su presencia.
En Chile no se han realizado estudios que estimen adecuadamente la prevalencia
de este problema. En Estados Unidos, se ha estimado que el riesgo de una mujer
de ser operada por POP y/o incontinencia de orina (IO) a lo largo de su vida es de
un 11,1%. En ese país se realizan en promedio doscientas mil cirugías anuales
por POP con un costo anual que supera los mil millones de dólares.
Se ha
publicado que un 22% de la población femenina de EE.UU. tendría un grado de
POP suficiente para producir síntomas molestos. Como factores de riesgo para
presentar este problema se han identificado la edad, la paridad (especialmente
partos vaginales con fetos de mayor peso), el sobrepeso, la obesidad y la raza
hispánica.
ALCANCE DE LA ORIENTACION TECNICA
a.- tipos de pacientes
Esta guía está destinada a pacientes con sospecha diagnóstica de prolapso
genital sintomático
b.- escenarios clínicos
c.- usuarios de la OT: Médicos generales, matronas/es, Ginecólogos Obstetras,
Uroginecólogos, Urólogos, Coloproctólogos
d.- nivel de atención: Primario, secundario y terciario
OBJETIVO GENERAL DE LA OT
El objetivo de este documento es de servir como guía clínica para la correcta
identificación, derivación y el correcto tratamiento de las pacientes con POP en
nuestro país.
OBEJETIVOS ESPECÍFICOS
ASPECTOS CLINICOS
1- Diagnóstico de POP
El diagnóstico de prolapso de órganos pélvicos es fundamentalmente clínico y
puede ser realizado inicialmente por cualquier matrón, matrona o médico.
Decíamos ya que el POP es clínicamente relevante sólo si produce síntomas
molestos, ya que se trata de una condición benigna y no letal. Existen muchos
síntomas que pueden estar asociados o coexistir con el POP. Sin embargo, el
ÚNICO SÍNTOMA que es directamente atribuible al POP es la presencia de un
bulto vaginal visible o palpable. Existen varios estudios que señalan que este
síntoma se hace presente una vez que el punto de mayor descenso se aproxima
al nivel de los remanentes el himen (carúnculas).
Para efectos del inicio de tratamiento y/o derivación de pacientes desde la
Atención Primaria de Salud (APS), definiremos que una paciente tiene POP si
reúne las siguientes características:
Síntoma de bulto vaginal palpable/visible por la paciente.
Observación al examen físico de descenso de una o más paredes de la vagina
y/o útero, que al pujar descienda hasta los remanentes del himen o más allá.
La presencia de otros síntomas (por ejemplo, síntomas urinarios, defecatorios,
sexuales) debe ser evaluada dirigidamente y no atribuirse inicialmente al POP si
no se cumplen ambas condiciones anteriores.
El diagnóstico específico del estadio y tipo de prolapso requiere de mayor
entrenamiento y no es indispensable para el manejo inicial, por lo que puede
diferirse hasta que la paciente sea derivada a nivel secundario. Debe consignarse
para esto cuál es el compartimento con mayor grado de descenso (anterior,
posterior o apical) y clasificar su magnitud. Sugerimos para esto utilizar una
clasificación estandarizada como la escala de Baden-Walker (Halfway) o la
etapificación ICS (POP-Q).
2- Tratamiento del POP
Una vez diagnosticado el POP (en base a los criterios ya señalados), la necesidad
de tratamiento dependerá de los síntomas de la paciente y de cómo éstos afecten
su calidad de vida. Si una paciente con POP refiere que sus síntomas no son
molestos no requiere tratamiento específico y puede seguir siendo controlada
anualmente en APS. De lo contrario, debe ofrecérsele tratamiento para lo cual
distinguimos dos opciones:
Tratamiento conservador: Se refiere al uso de un pesario vaginal para el
soporte de los órganos pélvicos, y tiene como objetivo la resolución de
síntomas. Es preferido habitualmente como tratamiento de primera línea tanto
por pacientes como por uroginecólogos.
Tratamiento quirúrgico: Se refiere a realizar una o más cirugías destinadas a
mejorar el soporte a los órganos pelvianos, ya sea mediante la reparación del
tejido existente, el uso de prótesis o injertos, o la oclusión definitiva del canal
vaginal. Tiene como objetivo la resolución de síntomas y su realización está
reservada a centros de atención terciaria.
RECOMENDACIONES
Tomando en cuenta ambas opciones, y en base a la evidencia disponible,
podemos
basar
nuestra
estrategia
de
tratamiento
en
las
siguientes
recomendaciones:
Ambas estrategias de tratamiento (conservadora y quirúrgica) son costoefectivas y con tasas de satisfacción similares. (Nivel B)
Toda paciente con POP puede ser candidata a tratamiento con pesario
(conservador) si así lo desea, independiente del tipo o magnitud del prolapso,
de su edad o de si mantiene actividad sexual. (Nivel A)
Al evaluar los tipos de pesario más utilizados (Ring y Gellhorn) no se observan
diferencias en la tasa de resolución de síntomas. (Nivel A)
El pesario Ring parece ser la mejor opción como tratamiento de primera línea,
ya que es más fácil de manipular y permite actividad sexual, minimizando las
complicaciones. (Nivel C)
IMPLEMENTACION DE LA ORIENTACION TECNICA
a. Roles de integrantes del equipo de salud
NIVEL PRIMARIO
De esta manera, podría plantearse la posibilidad de tratar a las pacientes en APS
mediante el uso de pesarios. Para esto deben haber matronas y matrones
capacitados en cada centro. La tutoría y capacitación debiera estar supervisada
por el centro terciario correspondiente. De no haber personal capacitado, las
pacientes con diagnóstico de POP deben derivarse al nivel secundario.
Paso 1. Ofrecer pesario: A toda paciente con diagnóstico de POP se le ofrecerá
como primera opción un tratamiento conservador, ya sea como tratamiento
definitivo o como medida transitoria en espera de resolución quirúrgica en nivel
terciario.
Paso 2. Prueba de pesario: Se entiende como el proceso de prueba de distintos
pesarios previo a la elección del pesario definitivo. Deberá disponerse para esto
de un juego de pesarios Ring de distintos tamaños. En la primera sesión se le
instalará un pesario que impresione dar un soporte adecuado. Se le pedirá a la
paciente que deambule por el centro médico durante 30 minutos a una hora. De
no presentar molestias ni expulsar el pesario, se citará a un control en una
semana. Si al cabo de una semana la paciente sigue sin molestias y con el pesario
in situ, se considerará la prueba exitosa. Si en cualquier momento la prueba falla,
se podrá volver a intentar con un pesario de tamaño distinto hasta 3 veces.
Paso 3. Control: En cada control se le debe preguntar a la paciente por síntomas
asociados a su pesario, especialmente dolor, flujo genital, sangrado e
incontinencia de orina. Debe retirarse el pesario e inspeccionar el canal vaginal
mediante especuloscopia. El pesario debe lavarse con agua corriente y ser
reinstalado. Debe educarse a la paciente respecto a autocuidado del pesario.
NIVEL SECUNDARIO/TERCIARIO
Manejo conservador: Las pacientes que no hayan tenido un manejo exitoso con
pesarios Ring en APS pero que prefieran mantener un tratamiento conservador
deben ser derivadas al nivel secundario para evaluación por especialista. Se
realizará una nueva prueba de pesario con otros tipos y/o tamaños a criterio del
evaluador.
Manejo quirúrgico: La indicación quirúrgica queda a criterio del equipo de nivel
terciario. Creemos, sin embargo que en base a la evidencia disponible, el manejo
debiera guiarse por las siguientes recomendaciones:
El estudio mínimo preoperatorio debiera incluír un urocultivo, medición de residuo
post-miccional y una prueba de estrés con vejiga llena y prolapso reducido. Debe
evaluarse caso a caso la necesidad de estudio urodinámico multicanal. (Nivel C)
Debe discutirse con la paciente, en ausencia de incontinencia de orina
demostrada, los riesgos vs. beneficios de realizar en forma profiláctica una cirugía
para incontinencia de orina de esfuerzos, ya que hay estudios que muestran
menor tasa de incontinenica postoperatoria con esta estrategia. (Nivel A)
En el caso de utilizar prótesis de malla para reparar el prolapso, deben preferirse
las mallas de estructura monofilamento-macroporo. (Nivel B)
El uso de mallas por vía vaginal no ha demostrado mejor tasa de mejoría
sintomática en comparación con cirugía tradicional, y al mismo tiempo ofrece
nuevas complicaciones. (Nivel B) Por esto, su uso debiera evitarse en cirugía
primaria salvo casos seleccionados.
En prolapsos anteriores estadio III o mayor, debe considerarse la necesidad de
realizar reparación apical para una adecuada corrección del prolapso. (Nivel B)
b. Definiciones operacionales para determinar el nivel de atención en la red de
salud (flujogramas o algoritmos).
Paciente con diagnóstico de Prolapso
genital
Ofrecer tratamiento con pesario
¿Paciente acepta?
Sí
Prueba de
pesario con
Ring
Control de pesario
cada 3-6 meses
No
Derivación a
nivel
secundario
No
¿Prueba exitosa?
Sí