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RECOMENDACIONES PARA EL
diagnostico y TRATAMIENTO DE
LA INCONTINENCIA URINARIA
DE ESFUERZO y del manejo del
prolapso genital
SODUP
27 de Noviembre, 2012
Niveles de evidencia utilizados en estas
recomendaciones
• Nivel A: Basados en evidencia científica
consistente y de buena calidad
• Nivel B: Basados en evidencia científica
limitada o inconsistente
• Nivel C: Basado en opinión de expertos
US Preventive Task Forces
A quiénes están dirigidas estas
recomendaciones
• Profesionales de la salud a cargo del control ginecológico en
centros de atención primaria.
• Ginecólogos Generales a cargo del control ginecológico en
centros de atención secundaria y terciaria.
• Profesionales de la salud a cargo del manejo de la patología
uroginecológica en centros de atención terciaria.
• Profesionales de la salud a cargo del manejo de la patología
ginecológica y/o uroginecológica en centros de salud privados.
Ioe, diagnostico y
tratamiento
Diagnostico: anamnesis,
examen abdominal y pelvico
•
A través de la anamnesis de cada mujer se debe
intentar determinar la causa de la IO y guiar su manejo
(B)
•
El exámen abdominal y pélvico debe realizarse con la
idea de descartar la presencia de masas que puedan
provocar síntomas urinarios bajos. También se debe
sospechar la presencia de IU oculta. Todos estos
hallazgos puede hacer variar el plan de tratamiento (C)
•
Diagnostico: Diario miccional
y uro-analisis
Diario Miccional: recomendamos se realice en la
evaluación de IOE, para evaluar disfunciones del
almacenamiento y vaciamiento vesical (A). Se recomienda
el uso de DM de 3 a 7 días (B)
•
Uroanálisis: Recomendamos realizar uro-análisis como
parte de la evaluación inicial de toda paciente que
consulte por IOE (A)
•
Recomendamos tratar ITU sintomáticas apropiadamente
(A)
•
En ancianas asintomáticas no trate la ITU para mejorar las
sintomatología de la IOE (B)
Diagnostico: cistometría
simple y pad test
•
El RPM debe ser evaluado. RPM elevado es poco común y
requiere derivación a especialista para evaluación de mayor
complejidad (C)
•
Mediante US se puede obtener una estimación confiable del
RPM (B). El RPM debe ser evaluado mediante US (A)
•
IOE debe ser objetivada antes de programar una resolución
quirúrgica, mediante test de estres con vejiga cómodamente
llena(B)
•
Realice PAD test cuando requiera cuantificar y objetivar la
IOE y no lo haya logrado con otros métodos (C)
Diagnostico: urodinamia
multicanal
•
No lleve a cabo en forma rutinaria el estudio urodinámico
cuando ofrezca tratamiento conservador de la
incontinencia urinaria (C)
•
Realice urodinamia si los hallazgos pueden cambiar la
elección del tratamiento quirúrgico (C)
•
Sugerimos realizar urodinamia antes de la cirugía de
incontinencia urinaria si existen ya sea síntomas de vejiga
hiperactiva, historia de cirugía previa, sospecha de
dificultad miccional (o residuo postmiccional muy elevado)
y prolapso de órganos pélvicos extravaginal (B)
Evaluación del grado de severidad de
la incontinencia
• Toda paciente con diagnostico de IOE debiera ser
clasificada de acuerdo al grado de severidad de su
incontinencia
• Sugerimos el uso del Incontinence Severity Index (ISI)
por su facilidad y reproducibilidad. Fig.#1
• Sugerimos dividir a las pacientes en Incontinencia Leve
(0 – 2) , Moderada (3 – 6), Severa (8 – 9), Muy Severa
(10 – 12).
Figura #1. Indice de Sandvick
Con que frecuencia se escapa la orina?
1- Menos de una vez al mes
2-Algunas veces al mes
3-Algunas veces a la semana
4- Todos los dias y/o noches
Que cantidad de orina se le escapa cada
vez?
1- Gotas
2-Chorro pequeño
3-Mucha cantidad
1-2=leve
3-6=moderada
8-9=severa
12=muy severa
Recomendaciones para el tratamiento
de la IOE Leve
• En este grupo de pacientes sugerimos privilegiar el
tratamiento conservador
• En pacientes obesas, sugerimos manejo nutricional con
el objeto de alcanzar un IMC menor a 30 (B)
• Sugerimos educación conductual en relación a irritantes
vesicales, hábitos urinarios y de ingesta de líquidos (B).
Anexo #1
• Sugerimos un programa de reeducación del piso pelviano
supervisado, que tenga una duración no menor a tres
meses (A)Anexo #2
Papelería
IRRITANTES VESICALES CLÁSICOS
Incontinencia de Orina
La siguiente lista incluye alimentos y bebidas que pueden contribuir a la
irritabilidad vesical. No es necesario dejar de usarlos en forma absoluta, sin
embargo, si usted usa alguno de estos productos frecuentemente, debe intentar
disminuir su consumo.
Es frustrante y vergonzoso. Usted tose y moja su ropa interior. O
bien, siente un deseo de imperioso de ir a orinar, y ese deseo es tan
fuerte, que no está segura de si podrá llegar al baño a tiempo o no.
1. Bebidas gaseosas.
2. Alcohol en general.
3. Productos que contengan cafeina: Café, te, bebidas cola, infusiones de
hierbas obscuras (incluyendo las versiones descafeinadas de éstas),
chocolate, algunos antitusivos y/o medicamentos de uso habitual.
4. Frutas ácidas y cítricos: Naranjas, limones, mangos, piñas y suplementos
de Vitamina C.
5. Tomates, jugo de tomates, salsas rojas para pastas, pizza, salsa barbecue y
ají.
6. Comidas picantes: Mexicana, Tailandesa, India, Peruana etc.
7. Lácteos: Leche, queso, ricotta, yogurt, helado.
8. Azúcares: Miel, fructosa, sucrosa, lactosa (ingredientes habituales en
alimentos envasados, luego, chequear también las etiquetas).
Intente eliminarlos por una semana o dos y observe si hay mejoría. Esta
observación será más eficiente en la medida que usted lleve un diario de
alimentación (que incluya líquidos) y un diario miccional (que le fue entregado). La
idea es comparar ambos diarios para ver si la incontinencia o urgencia es más
frecuente después de tomar café, bebidas Cola, etc.
No está claro el efecto del azúcar en la vejiga, pero esta se excreta por la
orina. Mucha gente descubre que al eliminarla de su dieta, la irritabilidad vesical
se reduce importantemente.
Algunos sustitutos para los alimentos recién restringidos:
1. Te de hierbas y bebidas en base a cereales en vez de café.
2. Chocolate blanco en vez de chocolate clásico.
3. Los jugos de uva, manzana y frambuesa no son irritantes para su vejiga.
La incontinencia de orina puede cambiar radicalmente su vida,
dejando de lado actividades deportivas, reuniones sociales e incluso
evitar reirse para no tener algún “accidente”.
Para algunas personas esto puede ser sumamente vergonzoso,
motivo por el cual evitan pedir ayuda médica. Por otro lado, hay
personas que piensan que una vejiga incontrolable es parte del proceso
de envejecimiento, “algo con lo que hay que vivir de por vida”.
Pero NO es así. En la gran mayoría de los casos la incontinencia
de orina puede ser tratada exitosamente. Las opciones de tratamiento
para aliviarla están en claro aumento. Su vejiga no debe ni puede
quitarle el placer de disfrutarse a si misma.
Cómo funciona el Sistema Urinario:
Cuando usted come y bebe, su cuerpo absorbe líquidos. Sus
riñones filtran los desechos líquidos, produciendo la orina. Esta viaja
desde los riñones a través de unos conductos llamados ureteres hasta la
vejiga, la cual no es nada más que un saco muscular que almacena
orina.
Cuando usted siente deseos de orinar, un anillo muscular a la
salida de la vejiga (el esfinter urinario) se relaja, la pared muscular de la
vejiga se contrae, y la orina es expelida a través de otro conducto, la
uretra, hacia el exterior. Para que este esfinter funcione, una serie de
músculos y ligamentos de la pelvis tienen que estar funcionando bien.
Sin embargo, puede ser que usted pierda orina cuando no quiera
realmente hacerlo. Cuando la cuantía de la pérdida de orina es
suficiente para volverse un problema, estamos frente a una
incontinencia de orina.
Miles de chilenas tienen este problema, el cual puede afectar a
mujeres de todas las edades, siendo más frecuente sin embargo en
mujeres mayores.
Instrucciones para manejo de la urgencia
al orinar
Cuando usted sienta deseos urgentes de orinar:
 Primero: Deténgase y quedese quieta. Tome asiento si es
posible. No se mueva.Es necesario que usted esté muy
tranquila para obtener control.
 Segundo: Relájese. Respire lenta y profundamente. Trate
de pensar en cualquier cosa que no sea el baño.
 Tercero: Contraiga sus músculos pelvianos 3 o 4 veces
para prevenir la incontinencia. Finalmente, cuando sienta
que la urgencia pasó razonablemente, camine normalmente
hacia el baño.
Si la urgencia recurre en su camino al baño,
deténgase y repita la secuencia. Practique esta técnica
en su casa hasta que sea capaz suprimir la urgencia y
tenga confianza en el método.
Es importante que Ud acuda al baño a orinar
cada 3 horas , de esa manera evitará tener
urgencia y acostumbrara a su vejiga a retener
un tiempo prudente la orina.
Recuerde, este método no se aprende necesariamente
a la primera, por lo que no se desanime si el control
no es inmediato.
Recomendaciones para el tratamiento
de la IOE moderada
• En este grupo de pacientes sugerimos evaluar el tratamiento
conservador en primera instancia
• En caso de requerir tratamiento quirúrgico, la paciente debiera
ser derivada a un centro secundario o terciario.
• En este grupo de pacientes no sugerimos el uso rutinario de
estudio urodinámico multicanal y/o cistoscopia (A)
• Sugerimos que el sling de uretra media con cinta de
polipropileno por vía retropúbica o transobturatriz sea el
tratamiento quirúrgico de primera línea (A)
Recomendaciones para el tratamiento de la
IOE severa y/o muy severa
• En este grupo de pacientes sugerimos no considerar el tratamiento conservador en
primera instancia, sino como coadyuvante y complementario al tratamiento quirúrgico (C)
• Estas pacientes debieran ser derivadas a un centro secundario o terciario.
• En pacientes con sospecha de componente esfinteriano, SEBST
(+)
hipermotilidad uretral sugerimos el uso de estudio urodinámico multicanal (C)
y/o poca
• Sugerimos que en pacientes sin estudio urodinámico multicanal, el sling suburetral con
cinta de polipropileno por vía retropúbica sea el tratamiento quirúrgico de primera línea (B)
• Sugerimos que en pacientes con estudio urodinámico multicanal que demuestre VLPP > a
90cm de H2O, tanto el sling suburetral con cinta de polipropileno por vía retropubica o
transobturatriz pueden ser ofrecidos(A)
• Sugerimos que en pacientes con estudio urodinámico multicanal que demuestre VLPP de
60 a 90cm de H2O, tanto el sling suburetral con cinta de polipropileno por vía retropubica
o transobturatriz pueden ser ofrecidos, siendo preferible la vía retropúbica(B)
• Sugerimos que en pacientes con estudio urodinámico multicanal que demuestre VLPP < a
60cm de H2O el sling suburetral con cinta de polipropileno por vía retropúbica sea el
tratamiento quirúrgico de primera línea (B)
Recomendaciones para el tratamiento de la
IOE recidivada
• En este grupo de pacientes sugerimos no considerar el tratamiento
conservador en primera instancia, sino como coadyuvante y
complementario al tratamiento quirúrgico (C)
• Estas pacientes deben ser derivadas a un centro secundario o
terciario que cuenten con especialistas en piso pélvico.
• En estas pacientes sugerimos el uso rutinario de estudio
urodinámico multicanal y cistoscópico (C)
• En este grupo de pacientes sugerimos que, en general, el sling
suburetral con cinta de polipropileno por vía retropúbica es el
tratamiento quirúrgico de primera línea (B)
• Sugerimos que el uso de otras técnicas sea evaluado y justificado
caso a caso (C)
Prolapso de Órganos
Pélvicos
Definición: Propuesta
• Para diagnóstico de POP, la paciente debe
cumplir:
• Síntoma de bulto vaginal palpable/visible
• Observación al examen físico de descenso
con Valsalva de las paredes vaginales/útero
hasta remanentes del himen o más allá.
Definición: Propuesta
• La presencia de otros síntomas (urinarios,
defecatorios, sexuales, dolor) debe ser
evaluada dirigidamente y no atribuirse al POP
si no se cumplen ambas condiciones
anteriores.
Tratamiento
• Observación
• Tratamiento conservador (pesarios)
• Tratamiento quirúrgico
Tratamiento
• Ambas estrategias de tratamiento (conservadora y quirúrgica)
son costo-efectivas y con tasas de satisfacción similares. (Nivel
B)
• Toda paciente con POP puede ser candidata a tratamiento con
pesario (conservador) si así lo desea, independiente del tipo o
magnitud del prolapso, de su edad o de si mantiene actividad
sexual. (Nivel A)
• Al evaluar los tipos de pesario más utilizados (Ring y Gellhorn)
no se observan diferencias en la tasa de resolución de
síntomas. (Nivel B)
• El pesario Ring parece ser la mejor opción como tratamiento de
primera línea, ya que es más fácil de manipular y permite
actividad sexual, minimizando las complicaciones. (Nivel C)
Manejo APS
• Objetivo: Entregar herramientas a matronas/es
APS para resolución de POP o manejo
sintomático en espera de resolución definitiva
• Pesario Ring: Fácil instalación, retiro y
autocuidado.
• 92% Fitting exitoso
• 60% uso contínuo (PESSRI)
Manejo APS
Diagnóstico POP
Ofrecer pesario
¿Paciente acepta?
No
Derivación a
nivel secundario
Sí
No
Prueba de pesario Ring
¿Prueba exitosa?
Control pesario c/3-6
meses
Sí
Manejo APS
• Prueba de pesario:
• Se instala pesario de prueba, observando
adecuado soporte.
• Se pide a la paciente que deambule por centro
médico 30-60 min.
• Control en una semana, si no se ha expulsado ni
produce molestias: prueba exitosa.
• Si prueba fracasa, reintentar hasta 3 veces (otro
tamaño)
Manejo APS
• Capacitación a personal APS debe estar a
cargo de equipos de especialistas de centros
terciarios.
• De no haber personal capacitado, debe
derivarse directamente a nivel secundario.
Nivel
Secundario/Terciario
• Manejo conservador: Las pacientes que no
hayan tenido un manejo exitoso con pesarios
Ring en APS pero que prefieran mantener un
tratamiento conservador deben ser derivadas
al nivel secundario para evaluación por
especialista. Se realizará una nueva prueba de
pesario con otros tipos y/o tamaños a criterio
del evaluador.
Nivel
Secundario/Terciario
• Manejo quirúrgico: La indicación quirúrgica
queda a criterio del equipo de nivel terciario.
Creemos, sin embargo que en base a la
evidencia disponible, el manejo debiera
guiarse por las siguientes recomendaciones
Nivel
Secundario/Terciario
• El estudio mínimo preoperatorio debiera incluír un
urocultivo, medición de residuo post-miccional y una
prueba de estrés con vejiga llena y prolapso reducido.
Debe evaluarse caso a caso la necesidad de estudio
urodinámico multicanal. (Nivel C)
• Debe discutirse con la paciente, en ausencia de
incontinencia de orina demostrada, los riesgos vs.
beneficios de realizar en forma profiláctica una cirugía
para incontinencia de orina de esfuerzos, ya que hay
estudios que muestran menor tasa de incontinenica
postoperatoria con esta estrategia. (Nivel A)
Nivel
Secundario/Terciario
• En el caso de utilizar prótesis de malla para reparar el
prolapso, deben preferirse las mallas de estructura
monofilamento-macroporo. (Nivel B)
• El uso de mallas por vía vaginal no ha demostrado mejor
tasa de mejoría sintomática en comparación con cirugía
tradicional, y al mismo tiempo ofrece nuevas
complicaciones. (Nivel B) Por esto, su uso debiera evitarse
en cirugía primaria salvo casos seleccionados.
• En prolapsos anteriores estadio III o mayor, debe
considerarse la necesidad de realizar reparación apical
para una adecuada corrección del prolapso. (Nivel B)