Download Niveles de soporte vaginal (DeLancey) - medicina

Prolapso de Órganos Pelvicos
Dra. Cindy Salas Wong
Apuntes por: Abigail González
Definición de prolapso
“Descenso de las estructuras genitales y/o elementos relacionados por debajo del nivel que normalmente ocupan”




1 de cada 10 mujeres presentará disfunción del piso pélvico tan severa que requerirá cirugía.
3 de cada 10 mujeres operada por prolapso, requerirá re-operarse.
El soporte pélvico normal se obtiene de la interacción compleja entre los músculos del piso pélvico, inserciones de
tejido conjuntivo y la pelvis ósea, (músculo elevador del ano y fascia endo-pélvica).
En una mujer sana con un músculo elevador del ano con tono normal y una vagina con profundidad adecuada se espera
que la parte superior de la vagina cuando la mujer está de pie se mantenga de forma horizontal. Al haber aumentos de
presión intra-abdominal, la vagina se comprime contra el elevador del ano, y se “sostiene”.
Al perder tono el músculo elevador del ano, la vagina se inclina, se ensancha el hiato genital y se predispone al prolapso
de las vísceras pélvicas. Al inicio las inserciones aponeuróticas se someten a tensión, se estiran y son vencidas.
Niveles de soporte vaginal (DeLancey)



La vagina es un tubo cilíndrico fibromuscular, aplanado con tres niveles de soporte (DeLancey, 1992).
Nivel I: Suspende la parte proximal de la vagina.
Nivel II: Une la parte intermedia de la vagina con el arco tendinoso de la fascia pélvica.
Nivel III: Fusión de la parte distal de la vagina con las estructuras adyacentes.



Interconectados mediante una red de tejido conjuntivo, aporta estabilidad y soporte y permite la movilidad,
expansión y contracción de las vísceras. Las estructuras involucradas son las siguientes:
Nivel I: Ligamentos cardinales y uterosacros.
Nivel II: Fascia pubo-cervical y el tabique recto-vaginal.
Nivel III: El cuerpo perineal, ligamentos pubouretrales y el diafragma urogenital.
Fisiopatología
Existen 2 teorías:
1. Distensión (Nichols and Randall)
 Asociado a estiramiento o cambios atróficos.
 Clínicamente ausencia de rugosidades.
 Adelgazamiento en la parte central de la fascia.
2.

o
o
o
Teoría de los defectos específicos (Richarson)
Ruptura de algún punto de la fascia
Defecto Central
Defectos Paravaginales
Defectos Transversos
Factores de riesgo



En términos generales se pueden mencionar los siguientes aspectos:
Embarazo
Parto vaginal
Menopausia
1
o
o

o
o
o


o
o


Envejecimiento
Hipoestrogenismo
Aumento crónico de la presión intra-abdominal
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estreñimiento
Obesidad
Traumatismo del piso pélvico, se cree que es en la segunda parte de la labor de parto.
Factores genéticos
Raza
Trastornos del tejido conjuntivo
Histerectomía
Espina bífida
Riesgos Obstétricos


El parto
El parto (o el mismo embarazo, no se sabe bien) aumenta la propensión de una mujer al desarrollo de POP.
POSST (Pelvic Organ Support Study) el aumento en la paridad se vinculó con el avance del prolapso.
El riesgo aumenta 1,2 veces con cada parto vaginal.+







Existen otros riesgos como:
Macrosomía
Segunda etapa de trabajo de parto prolongada
Episiotomía
Laceración del esfínter anal
Analgesia epidural
Uso de fórceps
Estimulación de trabajo de parto con oxitocina son aún controversiales.


o



NO se sugiere:
Parto programado con fórceps para acortar la segunda etapa de labor de parto
Episiotomía programada, por falta de evidencia de beneficio y el daño potencial
Laceración del esfínter anal, incontinencia anal posparto y dolor posparto
Cesárea programada
Riesgo de someterse a una operación por incontinencia o prolapso, a lo largo de toda la vida es de 11%
Sometería a muchas mujeres a una intervención potencialmente peligrosa, sin obtener beneficio alguno
Se requieren más estudios y deben individualizarse las recomendaciones para la cesárea programada, lo que se debería
tener son guías de cuales pacientes deben tener cesárea por el riesgo de tener prolapso.
Edad


o
Estudio POSST demostró aumento del 100% de riesgo por cada década de vida.
Envejecimiento es un proceso complejo que involucra:
Envejecimiento fisiológico y procesos degenerativos, hipoestrogenismo, enfermedades asociadas.
Enfermedades del tejido conjuntivo




o
o
Mayor probabilidad de desarrollar POP.
33% de las pacientes con Síndrome de Marfan desarrollan POP.
75% de las pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos desarrollan POP.
Predisposición genética:
RR 3,2 Madre
RR 2,4 Hermana
2
Raza



o
o

Mujeres de raza negra y asiática tienen el menor riesgo.
Hispanoamericanas y caucásicas tienen el mayor riesgo.
Esto involucra diferentes aspectos tales como:
Tipo de colágena
Variaciones en la pelvis ósea
P.e. Arco púbico estrecho en la pelvis androide o antropoide que predomina en las mujeres de raza negra vr. pelvis
ginecoide de las mujeres caucásicas.
Aumento de la presión abdominal

o


o

o
El aumento crónico de la presión abdominal participa en la patogenia del POP.
Obesidad
Factor de riesgo independiente.
Estreñimiento crónico aumenta el riesgo
Levantamiento repetido de objetos pesados
Estudio danés mostró mayor riesgo de someterse a Qx por prolapso con razón de probabilidad de 1,6.
Tos crónica y EPOC
Probablemente el efecto sea más por el tabaco y los compuestos químicos inhalados que por la tos crónica.
ES IMPORTANTE IDENTIFICAR A LAS MUJERES CON FACTORES DE RIESGO Y TRABAJAR EN LOS FACTORES
MODIFICABLES, como disminuir el peso, dejar el tabaco, evitar el estreñimiento.
Descripción y clasificación
Estandarización de la descripción del prolapso de órganos pélvicos







Sistema de media distancia de Baden-Walker, es sencillo pero ambiguo.
Hace referencia a todos los sitios potenciales de pérdida del soporte.
Solamente proporciona una estimación, no una medición precisa del descenso de los elementos que hacen prolapso en
relaciones proximal o distal con el himen.
Cistocele: Desplazamiento de la vejiga hacia abajo, esto es de la pared anterior vaginal.
Prolapso uterino: Descenso del útero y cuello uterino por el conducto vaginal hacia el introito vaginal.
Rectocele: Protrusión del recto hacia la luz vaginal posterior.
Enterocele: Hernia de intestino delgado hacia la luz vaginal
Sistema de media distancia de Baden-Walker para la valoración del prolapso de órgano pélvico en la exploración física
Grado 0
Posición normal de cada sitio respectivo
Grado 1
Descenso a mitad de la distancia al himen
Grado 2
Descenso hasta el himen
Grado 3
Descenso a la mitad de la distancia después del himen
Grado 4
Máximo descenso posible a cada sitio ( todo el útero prolapsado)





Cuantificación del Prolapso de Órgano Pélvico
En 1996 el International Continence Society definió un sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvico (POP-Q)
Brinda confiabilidad entre examinadores.
Permite reportar datos del examen físico en forma estandarizada y fácil de reproducir
Mediciones de sitios específicos con respecto al himen
Todos los puntos excepto la longitud vaginal total se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusión
máxima.
3
Aa
Ba
Pared anterior
Pared anterior
(3cm proximal al meato uretral (Aa hasta el fonde de saco)
externo )
C
Cuello uterino o
cúpula vaginal
(Borde más distal del cuello
uterino o margen más prominente
de cúpula )
gh
pb
tvl
Hiato genital
Cuerpo perineal
Longuitud vaginal
(Meato uretral externo hasta la (Margen posterior de gh total
línea media posterior del anillo hasta abertura anal )
himeneal)
Ba
Bp
D
Pared posterior
Pared posterior
Fondo de saco posterior
(3 cm proximal al himen)
(Ap hasta fondo de saco)
(Se omite en pacientes que no
tienen cuello )
Son 6 puntos, 5 en las pacientes que no tienen útero (no se mide fondo del saco posterior):







Aa y Ba: Describen pared anterior.
Cuello uterino: Mide el punto de máximo descenso.
Himen: Sería el punto 0, es una estructura que siempre vamos a poder ver y que no se modifica. Es himen, no introito. Los
números positivos serían del himen hacia el exterior, y los negativos serían los que se pueden ver que se mantengan en la
vagina.
Ba se ubica ingresando 3 cm dentro de la vagina.
Bp es de esos 3 cm anteriormente descritos (Ba) hacia fondo de saco posterior.
Hiato genital: Desde la mitad del meato uretral externo hasta la horquilla posterior.
Longitud total vaginal: Única medición que se realiza en reposo.
Etapa 0
Etapa I
Etapa II
Etapa III
No se demuestra prolapso.
Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp están a -3 cm y el punto C o el D están entre -tvl cm y (tvl-2cm)
No se cumplen los criterios de la etapa 0
La porción más distal del prolapso es >1cm por arriba del nivel de himen.
La parte más distal del prolapso es < o igual a 1cm proximal o distal al plano del himen.
Osea, su valor de cuantificación es >-1cm, pero <+1cm
La parte más distal del prolapso es > 1cm por debajo del plano del himen, pero no sobresale
más de 2cm menos de la longitud vaginal total en cm.
Osea, su valor de cuantificación es >1cm, pero <+(tvl-2) cm.
4
Etapa IV






Eversión completa de la longitud del aparato genital inferior.
La parte distal del prolapso sobresale al menos (tvl -2cm)
Osea, valor de cuantificación >+(tvl-2cm)
**Todas las mediciones se deben realizar con el pujo máximo, siempre se le debe solicitar a la paciente que realice su
máximo esfuerzo, y el estadiaje se da “con lo que está más afuera”.
La figura B representa una paciente sin prolapso:
Pared anterior esta en -3cm y -3cm
Cérvix está en -8cm (se podría esperar -6cm y aún es normal)
Hiato de 2cm
Longitud vaginal de 10cm (es un poco larga en realidad)
Pared posterior en -3cm y -3cm
Fondo de saco posterior en -10.
La paciente A presenta un prolapso: Todos sus números son positivos (positivos “afuera” / negativos “adentro”) y
además vemos que no cuenta con el punto 6 por estar histerectomizada.
Valoración de la Paciente con Prolapso
AHF
APnP
APP
AGO


o

o

o
o

o

o
o
o

IU
POP
IMC
Tabaquismo
Ocupación
Ejercicio
Urológicos
Neurológico
Endocrinos
Pulmonares
Digestivos
Quirúrgicos
Estado hormonal
GPAC
Calidad de los tejidos
Factores modificables
infección recurrente, enuresis
ECV, Parkinson, Esclerosis múltiple
DM, tiroides, obesidad mórbida
EPOC
CUCI, colon irritable, cáncer colorectal
Qx abd, vaginal, antiincontinencia
atrofia con o sin tx hormonal
vía, pesoRN, distocias, episiotomía,
desgarros
Sintomatología
Síntomas genitourinarios, gastrointestinales y musculo esqueléticos
Rara vez causa morbilidad grave o mortalidad
Afectación de la calidad de vida
El tratamiento se dirige a los síntomas
En ausencia de molestias casi nunca requiere tratamiento, cada paciente debe tomar su decisión, no es mortal pero
disminuye la calidad de vida por lo molesto que resulta.
Síntomas por abultamiento
Sensación o visualización de la protrusión vaginal o perineal
Sensación de presión pélvica, le “pesa” la pelvis.
Síntomas urinarios
IUE, IUU, polaquiuria, urgencia, retención urinaria, infección urinaria recurrente o micción disfuncional
Síntomas gastrointestinales
Estreñimiento
Necesidad de descompresión digital de la pared vaginal posterior par la defecación
Incontinencia anal
Disfunción sexual
5
o

o
o

o


o



o



o
o
o
Multifactorial: factores psicosociales, atrofia urogenital, envejecimiento y disfunción sexual masculina
Dolor pélvico y de espalda
Poca evidencia sugiere relación directa
Deben buscarse otro orígenes
Pacientes asintomáticas
Equilibrar beneficios y riesgos
La presencia y gravedad de la sintomatología no se correlaciona con las etapas progresivas del prolapso
Valor predictivo bajo entre los síntomas, intensidad y grado de prolapso en un compartimiento vaginal específico.
Siempre es importante dar expectativas realistas con respecto al alivio sintomático
Exploración física
Posición de litotomía, de pie.
Vulva y periné: atrofia, lesiones.
Reflejo bulbocavernoso, reflejo perineal
Valoran la integridad de la médula sacra.
Prueba de tos, se restituye el prolapso y se pone a la paciente a toser. Se debe hacer CON TODAS las pacientes con
prolapso.
Se debe estudiar también por incontinencia.
Maniobra de Valsalva ( pujo máximo)
¿Protrusión rebasa el himen?
¿Prolapso anterior, apical o posterior?
¿Se amplía el hiato genital con el aumento de presión intraabdominal?
A simple vista no se puede diferenciar si lo que se observa es cistocele o rectocele, se debe realizar un buen examen físico.
Siempre se debe poner a pujar a la paciente, ya que puede llegar “normal” y si no puja no se le “sale” y no lo vemos. Otra
maniobra que ayuda a examinar a la paciente es revisarla de pie, la gravedad ayuda y al pujar “se sale la pelota”. El prolapso
es una alteración dinámica, responde a los efectos de la gravedad y a la presión intra-abdominal. Se agrava conforme
6
transcurre el día o durante la actividad física. La exploración de espejo se utiliza como complemento y consiste en utilizar
un espejito para poder ver mejor.
En la imagen a mano derecha se observa cómo se realiza la medición con pinzas. Acá (HOMACE) no se cuenta con tantas
pinzas por lo que se utilizan paletas baja lenguas rotuladas en centímetros y con eso se realiza la medición.
¿Qué pasa si la pared posterior desciende: rectocele o enterocele?
El enterocele se diagnostica de forma definitiva si se observa peristalsis intestinal detrás de la pared vaginal (esto es muy
difícil por las mucosa tan atróficas que presentan las pacientes, si se ve el prolapso de la pared posterior muy arriba y la
parte de abajo no se mueve eso sería un enterocele).
En general, el segmento apical puede implicar un enterocele y los abultamientos de la pared distal son rectoceles.
Se debe colocar el dedo índice en recto y pulgar en vagina, paciente de pie, en caso de enterocele, puede palparse el
intestino (Ouch, :S). Siempre se debe realizar tanto tacto vaginal como tacto rectal.
Tacto Vaginal


o
o
o
o
o
Tacto rectal
Tratamiento
Tratamiento expectante adecuado en pacientes asintomáticas o síntomas leves.
Tratamiento quirúrgico vs no quirúrgico si los síntomas son molestos o el prolapso es significativo.
Tipo y gravedad de los síntomas
Edad y enfermedades concomitantes
Deseo de actividad sexual o embarazo
Riesgos de recurrencia
“El tratamiento debe buscar el alivio sintomático, pero los beneficios terapéuticos siempre deben rebasar los riesgos”.



o
Tratamiento expectante
o

Perder peso
Evitar estreñimiento
Rehabilitación del piso pélvico
Repetición voluntaria selectiva de contracción y relajación de músculos específicos del piso pélvico bajo un programa
establecido.
Aumento de la fuerza, el tono y la coordinación muscular.
10 rutinas, 3 veces al día.

Una rutina consiste en 4 ejercicios:
3 contracciones cortas de 1 segundo de duración con relajación de 1 segundo y
7

1 contracción larga de 5-8 segundos y un descanso de 10-15 segundos ( estos ejercicios están recomendados para todas
las mujeres)
Tratamiento no quirúrgico
Pesario
Antes se utilizaban presarios de madera y tela entre otros. Se emplean en mujeres no elegibles para cirugía o que no
desean operarse, o las que se quieren operar pero quieren aliviar los síntomas mientras se realizan los estudios.
Método diagnóstico: ¿Molestia principal mejora? Si hay riesgo de incontinencia, se utiliza de igual manera para valorar si
en realidad luego de una eventual operación los síntomas disminuirán.




Hay de varios tipos:
De prolapso
De incontinencia
De soporte: Mecanismo de resorte, eleva la parte superior de la vagina, se apoya en la sínfisis púbica. No debe quedar
muy tenso.
Espacio ocupantes: Pacientes con hiatos más grandes, produce succión entre el pesario y las paredes vaginales o al tener
un diámetro mayor al del hiato genital. P.e. Dona o Gellhorn.
Lo ideal es que se cambie una vez a la semana, se quita en la noche se lava y se vuelve a colocar en la mañana siguiente.
Si la paciente no produce muchas secreciones se puede prolongar esa semana (incluso hasta un mes).
El éxito depende de la capacidad de cuidar el pesario, sola o con ayuda del cuidador. En algunos casos el “morbo social”
no ayuda ya que muchas señoras mayores no dejan que sus cuidadores coloquen y verifiquen el pesario. Siempre se deben
dar estrógenos a las pacientes con pesarios, disminuye el riesgo de infecciones.Debe tratarse la atrofia vaginal.
Se utiliza el tamaño más grande que pueda emplear en forma cómoda. La paciente no debe percibir su presencia, cuando
se coloca se debe asegurar que la paciente este cómoda: que camine, que se siente y se le debe pedir que tosa para ver si
no se sale. Es probable que requiera otro tamaño conforme envejece o con los cambios de peso.











Para introducirlo Doblarlo con la mano dominante, separar los labios y con gel lubricante, insertarlo en dirección
inferior y cefálica, contra la pared vaginal posterior.
Debe lograrse apenas deslizar un dedo entre el pesario y la pared vaginal.
Valorar con maniobra de valsalva.
Debe lograr ponerse de pie, caminar, toser y orinar sin molestia.
Lo ideal es retirarlo una vez cada semana, lavarlo y recolocarlo.
Revaloración en 1 o 2 semanas. La programación de las visitas subsecuentes es individualizada.
En cada visita, se retira el pesario (se lava) y se inspecciona la vagina en busca de erosiones, úlceras o tejido de granulación.
En las pacientes que presenten úlceras se cuenta con 2 opciones; 1) quitarlo 2) colocar un pesario más pequeño y
revalorar.
Sangrado es un signo temprano, y se debe revisar lo antes posible.
Cambio de pesario o retiro.
Tratamiento de la atrofia.
No debe causar dolor pélvico.
Todos tienden a atrapar secreciones y obstruir el drenaje normal: retiro frecuente, inserción al día siguiente o tx.
8
Tratamiento quirúrgico




o
o
o

















Procedimientos oclusivos:
Colpocleisis de LeFort y colpocleisis completa
Se debe pensar este tratamiento en mujeres ancianas o que ya no tienen actividad sexual, lo que hacen es ocluir
completamente la vagina
Eliminación amplia del tejido vaginal, unión de las paredes vaginales con material de sutura y cierre de la vagina
Son más fáciles, requieren menos tiempo quirúrgico y ofrecen mayores índices de éxito
Procedimientos reconstructivos:
Se pretende restaurar la anatomía pélvica.
Acceso vaginal, abdominal o laparoscópico, se prefiere la vía vaginal.
Depende de las características de la paciente y la experiencia del cirujano
Abdominal: falla vaginal previa, vagina corta, mayor riesgo de recurrencia como las pacientes jóvenes con prolapso grave.
Vaginal: ofrece menor tiempo qx y regreso más rápido a las actividades cotidianas
Tratamiento quirúrgico reconstructivo:
Compartimiento anterior:
Colporrafia anteriorSe diseca la mucosa, se repara la fascia endo-pélvica, y de alguna manera levantar la pared.
Vértice vaginal:
Sacrocolpopexia abdominal
Fijación al ligamento sacro-espinoso, suspensión de la cúpula vaginal a útero-sacro mediante una malla.
Compartimiento posterior:
Reparación de enterocele, se diseca la mucosa y se sutura el defecto.
Colporrafia posterior o reparación de sitio específica
Perineorrafia se agrega para recrear la anatomía normal.
Uso de malla en la cirugía pélvica reconstructiva
No se coloca malla para prolapso en primera intensión.
30% de las mujeres requieren una nueva cirugía por recurrencia
Erosión de la malla: Tx estrogénico tópico y resección vaginal limitada
La malla ideal tiene Macroporos y monofilamento.
**Primero se debe tratar de reconstruir la vagina mediante tejidos de la misma paciente.
Conclusiones
El POP es una complicación uroginecológica que se presenta a cualquier edad.
La edad incrementa el riesgo para POP hasta 100% por cada década.
Existen factores predisponentes identificados que actúan por añadidura en cada paciente.
El PARTO es un factor de riesgo potencial, existe evidencia de su efecto para aparición de POP.
La cesárea electiva para prevenir POP no está justificada, sin embargo debe discutirse en mujeres con muy alto riesgo.
Existe un sistema de evaluación, registro y estadificación estandarizado.
La primera línea de tratamiento debe ser la conservadora.
Referir pacientes con prolapso estadio II en adelante, sintomáticos, que no mejoren al tratamiento conservador.
9