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Prolapso genital Capítulo 27 Novak Susan Rosales Quirós Generalidades Con el envejecimiento, el PG es una enfermedad en aumento en la mujer. Sus causas son multifactoriales, provocan debilitamiento de Tejido conectivo, músculos de sostén pélvico y lesiones neurales. Pueden cursar asintomáticas o tener síntomas relacionados con vías urinarias inferiores, dolor pélvico, problemas para defecar, incontinencia fecal, dolor lumbar y dispareunia. Exploración física debe ser detallada de toda la vagina, compartimento anterior, apical y posterior, músculos elevadores y esfínter anal. Opciones no quirúrgicas: entrenamiento de músculos de suelo pélvico y dispositivos intravaginales. Opciones quirúrgicas: abordaje individual, multicompartimiental, adecuado a intentos previos de tratamiento, nivel de actividad y estado de salud. Deben hacerse estudios para determinar las características en las pacientes que podrían beneficiarse a largo plazo de la reparación del PG a través de abordaje vaginal frente al abdominal. Prolapso genital (PG): bulto o protrusión de los órganos pélvicos y de sus segmentos vaginales asociados hacia o a través de la vagina. Se estima que en los próximos 30 años, la demanda para el tratamiento de PG se incremente en un 45%, proporcional al incremento en mujeres mayores de 50 años Aun continua sin hallarse el abordaje quirúrgico optimo para prolapso apical y de otros compartimento USA 11% mujeres >80años se han sometido a cirugía de PG o por incontinencia urinaria y casi 1/3 de estas han requerido re intervenciones quirúrgicas: Datos Estudio WHI PG anterior 34.3% PG posterior 18.6% PG uterino: 14.3% Parto vaginal factor de riesgo significativo asociado a PG (al menos 1 parto vaginaldoble probabilidad de prolapso en comparación con nulíparas Otros estudios: Incidencia de PG se dobla con cada década entre los 20-59 años Cada año incrementa el riesgo 12% de desarrollar PG Aunque el parto vaginal se ha relacionado con PG, tiene causas multifactoriales Otros factores de riesgo asociados: Antecedente de histerectomía Obesidad Antecedente de cirugías anteriores por prolapso Raza Fisiopatología El PG se debe al debilitamiento de estructuras de sostén por desgarros recientes “roturas” o por disfunción neuromuscular o ambas. Sostén del canal vaginal: tejido conectivo endopélvico, su condensación en el vértice vaginal, que forma el complejo de ligamentos cardinales y úterosacros. El tejido endopélvico es la primera línea de sostén y reforzado íntimamente por el diafragma pélvico ( mm elevador del ano y mm coccígeos, que dan gran soporte) Por el diafragma salen uretra, vagina y recto Soporte muscular da tono y sostén basal a estructuras pélvicas, al contraerse, por ejemplo, con un aumento de presión intraabdominal, el recto, vagina y uretra, son traccionados hacia anterior (al pubis) Niveles de sostén de útero y vagina I. Nivel: complejo ligamentos úterosacros/cardinales mantiene longitud y eje vaginal. II. Nivel: uniones para vaginales de vagina lateral y fascia endopélvica hacia el arco tendinoso mantiene posición de vagina en línea media. III. Nivel: Porción distal de vagina, dada por músculos que rodean esa porción y el periné. Definiciones Rectocele: protrusión del recto hacia la luz vaginal secundario a debilidad de pared muscular del recto y tejido músculoconectivo paravaginal (que deberían mantener recto en posición posterior). Enterocele: herniación de peritoneo e intestino delgado, única hernia verdadera en los trastornos de sostén pélvico, mayoría hernian hacia abajo, entre ligamentos úterosacros y espacio rectovaginal, también pueden ser inicialmente apicales en especial si hay histerectomía previa. Cistocele: descenso de vejiga con pared vaginal anterior, habitualmente con debilitamiento de tejido musculoconectivo pubocervical de línea media o separación de este de sus puntos de inserción laterales o superiores. Prolapso uterino: resultado de débil apoyo apical de ligamentos cardinales o úterosacros, que permite protrusión de cuello y útero al introito La Procidencia( prolapso de útero y vagina) y Prolapso total de cúpula vaginal, que puede ocurrir después de histerectomía representan una eversión de toda la vagina Estos términos se centran mas en el órgano que en las alteraciones específicas Anatomía quirúrgica Estructuras de sostén pélvico 1. Músculos y tejido conectivo de suelo pélvico 2. Tejido fibromuscular de pared vaginal 3. Tejido conectivo endopélvico 3.1. Complejo cardinal/úterosacro une vagina superior y cuello en su parte posterior 3.2. Inserciones laterales de tejido conectivo de pared vaginal anterior al arco tendinoso de la pelvis y de la pared posterior de vagina a fascia del elevador del ano y al arco tendinoso posterior cerca de la espina ciática 3.3. Tejido conectivo trabeculado, menos denso que rodea parte retroperitoneal de órganos pélvicos En general, el suelo pélvico intacto debería prevenir PG al permitir la desviación hacia atrás del recto y vagina, así como la compresión de las mismas contra el suelo pélvico mientras está de pie. La capa fibromuscular de paredes vaginales y el resto de tejido endopélvico, aumentan sostén estructural, son particularmente importantes cuando labor de suelo pélvico se compromete. Compartimento apical Sostén apical normal depende de integridad de Ligamentos úterosacros/cardinales Tejido conectivo fibromuscular paravaginal superior Fascia paracervical (si el útero está) El tejido fibromuscular de la vagina superior se mezcla con la fascia paracervical y se insertan lateral y posteriormente a los ligamentos cardinales y úterosacros Alteraciones del sostén apical Pérdida de sostén cardinal/úterosacro, que provoca un descenso del cuello uterino/útero o del manguito vaginal Separación dela vagina fibromuscular de la pared anterior del recto, con el enterocele resultante o a veces sigmiodocele hacia el espacio rectovaginal Desgarros o debilitamientos del tejido fibromuscular superior normalmente después de una histerectomía, conduce la descenso apical como un defecto globoso A menudo estas lesiones ocurre al mismo tiempo. Compartimento anterior Incluye pared anterior de la vagina, sus inserciones, la uretra y vejiga La estructura de sostén de la vejiga, es la pared anterior vaginal, que es romboide (capa fibromuscular)que se une lateralmente a la fascia del arco tendinoso Inferiormente, la capa fibromuscular se funde con el tejido conectivo que se expande en dos fascículos hacia los mm puborectal y pubococcígeo y hacia las ramas del pubis La uretra se sostiene principalmente por ese tejido conectivo y los ligamentos puborectales En el área apical, la capa fibromuscular de la vagina, se mezcla con la fascia precervical y el tejido conectivo del complejo ligamentoso cardinal Las alteraciones pueden incluir desgarros o atenuaciones de la pared vascular fibromuscular de la vagina o el desprendimiento de las paredes laterales de la pelvis, cuello, complejo ligamentoso cardinal o pubis. Los lugares de desgarro son difíciles de reconocer Hallazgos en exploración física Presencia de un defecto central globoso Descenso del área de la pared vaginal que se encuentra por debajo del cuello de la vejiga Descenso de cuello uterino o área vaginal apical Presencia o ausencia de surcos antero laterales, que podría indicar que la inserción lateral al arco se mantiene o se perdió. Compartimento posterior El sostén del recto y vagina posterior viene dado por la musculatura del suelo pélvico, el tejido conectivo posteriormente y por la fascia de Denonvillier (pararrectal) la cual forma tejido fibromuscular de la pared vaginal posterior y sus inserciones en la musculatura del suelo pélvico lateral(elevador) y su fascia. La zona de inserción lateral fascia del elevador del ano, se fusiona con el arco tendinoso, a nivel mediosuperior de la vagina y hacia la espina ciática. La capa fibromuscular de la vagina superior se fusiona con la fascia paracervical y con las estructuras ligamentosas cardinales (en forma de abanico) A inserción correcta de la pared posterior de la vagina a la pared rectal anterior justo debajo de la unión rectosigmoidea, previene la formación de enterocele En la vagina distal, la capa fibromuscular se fusiona lateralmente con la fascia del musculo puborrectal y del bulbocavernoso y centralmente con el tejido conectivo perineal El sostén posterior normal incluye una lámina de tejido conectivo que se inserta lateralmente de la siguiente manera: posterior hacia los ligamentos sacros 2 a 4 e inferiormente hacia el periné, esto no solo mantiene el recto en su posición posterior, sino también ayuda a prevenir el descenso perineal mediante la suspensión del periné al sacro. El tono constante de reposo de los músculos del suelo pélvico, en especial el puborectal sirve par cerrar el hiato urogenital, empujando la vagina distal y la unión anorrectal hacia la sínfisis creando un ángulo anorrectal y desvío posterior del recto, vagina y base vesical. Hipótesis: la mayoría de los rectoceles se deben a desgarros discontinuos y asilados de la fascia de Denonvillier en sus inserciones lateral, apical y perineal y centralmente dentro de la misma fascia Rectocele perineal: desinserción perineal +defecto de membrana perineal, se asocia con dificultad para defecar Alteraciones de la inserción apical se asocian a enterocele y en ocasiones sigmoidoceles. Evaluación: Casi 50% de mujeres mayores de 50 años presentara algún grado de PG, menos del 20% busca tratamiento (causas: falta de síntomas, vergüenza o falta de conocimiento de opciones tratamiento) El PG no constituye riesgo para la vida, pero si restringe las actividades sociales, físicas, bienestar psicológico y calidad de vida Síntomas Síntomas miccionales: Incontinencia urinaria Síntomas obstructivos miccionales Urgencia y frecuencia urinaria Casos extremos: o Retención urinaria o Compromiso renal con dolor o anuria Otros síntomas asociados con frecuencia Dolor pélvico Trastornos defecatorios (estreñimiento, diarrea, tenesmo, incontinencia fecal) Dolor lumbar y n flanco Molestias pélvicas generales Dispareunia La elección del tratamiento, depende de la gravedad de síntomas y grado de prolapso, salud general de la paciente y nivel de actividad La relación entre los síntomas de suelo pélvico y la extensión y localización del prolapso es débil. Exploración Física Se divide la pelvis en compartimentos Especulo de Graves o separador de Baden compartimento apical Especulo de Sims o valva única compartimento anterior y posterior, cuando se evalúa pared anterior, con el especulo se desplaza parte posterior hacia abajo, cuando se evalúa compartimento posterior, se coloca anteriormente para desplazar la pared anterior hacia arriba Tacto rectovaginal útil para evaluar compartimento posterior , distinguir una alteración de la pared vagina posterior de un enterocele apical disecarte o la combinación de ambos Durante la evaluación de cada compartimento, la paciente debe hacer Valsalva para determinar la extensión total del prolapso , si el hallazgo es incongruente con los síntomas podría ser útil la exploración de pie con esfuerzo abdominal y vejiga vacía. Sistema de cuantificación del prolapso genital (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) POP-Q Ventajas 1. Técnica estandarizada con mediciones cuantitativas del prolapso con esfuerzo, relativo a un punto de referencia constante, el himen 2. Capacidad para valorar PG en diversas regiones de la vagina Son seis puntos a lo largo de la vagina (dos en cada compartimento, anterior, medio y posterior) en relación con el himen (sean números negativos), o distales al himen (positivos)el plano del himen representa el cero Las otras tres medidas incluyen hiato urogenital (hg), cuerpo perineal (p) y longitud total de la vagina (LTV) Hg: se mide desde la mitad del meato uretral externo hasta la línea posterior media del himen Pb: El periné se mide del limite posterior del Hg hasta la línea media del orificio anal LTV: la mayor profundidad de la vagina en cm, cuando el vértice vaginal se reduce a su posición normal completa Todas las medidas excepto LTV se realizan durante esfuerzo máximo Compartimento anterior Aa: punto en la vagina anterior, 3 cm proximal al meato uretral externo, que corresponde al cuello de la vejiga, va de -3 a +3 Ba: punto mas distal o declive de cualquier parte de la vagina anterior, desde el punto Aa hasta justo anterior al manguito vaginal o del labio anterior del cuello uterinoeste punto puede variar dependiendo de la alteración va de 3 a un valor positivo igual a la LTV en pacientes con eversión total de la vagina Compartimento Medio C: borde mas declive del cérvix o cúpula después de histerectomía D: localización del fondo de saco posterior /se omite en ausencia de cérvix) Compartimento posterior Ap y Bp: similar al anterior Medidas: Aa-3, Ap-3, C-8, D-10, Ap-3, Bp-3, LTV11, hG 4, bP 3 Puntos Descripción Intervalo Aa Pared anterior a 3 cm del himen -3 a +3 cm Ba Porción mas declive de pared -3cm a +LTV anterior en reposo C Cuello uterino o cúpula vaginal +/- LTV D Fondo de saco posterior (si no +/- LTV o se hay histerectomía previa omite Ap Pared posterior a 3 cm del himen -3 a +3 cm Bp Porción mas declive de la pared -3cm a +LTV posterior en reposo Las seis zonas vaginales tienen posibles intervalos según LTV Las medidas del POP-Q permiten determinaciones mas exactas de resultados postquirúrgicos y asegura uniformidad en descripción del prolapso, datos realistas y localizados Medidas importantes en la clínica: Distancia hasta la parte mas externa del prolapso en cm, relativa al himen que afecta vagina anterior, posterior y cérvix o vértice vaginal Estadios del PG O No se demuestra PG. Aa, Ap, Ba, Bo todos a -3cm y C esta entre LTV y –(LTV-2) I La porción mas distal del PG está a mas de 1 cm por encima del nivel del himen II La porción mas distal del PG está a menos de 1 cm proximal o distal del plano de himen III Porción mas distal de PG esta a menos de 1 cm por debajo del plano de himen pero no mas de LTV-2 IV Eversión completa o casi completa de la vagina, la porción mas distal del PG protruye mas allá de LTV-2 Determinación de la actividad de la musculatura pélvica Debe determinarse durante la exploración pélvica Paciente en litotomía palar mm puborrectal detrás del himen a lo largo de paredes laterales de la pelvis entre las4 y 8 en dirección a las manecillas del reloj Buscar tono basal y ver si hay aumento de este en la contracción , Fuerza, duración y simetría de contracción Tacto rectovaginal para valorar tono basal y contracción de complejo esfinteriano anal Movilidad de uretra: muchas mujeres con PG tendrán híper movilidad uretral un ángulo en reposo mayor a 30, o un ángulo de esfuerzo máximo mayor de 30 Casi todas los PG II a IV tienen hípermovilidad uretral y las mujeres que han tenido hijos asintomáticas presentan un promedio de 54 con esfuerzo máximo Se mide el ángulo basal con un goniómetro, el ángulo uretral basal con la horizontal y el ángulo de máximo esfuerzo. Evaluación de la actividad vesical Las pacientes con PG pueden mostrar los síntomas de vías urinarias inferiores, alginas no tendrán síntomas significativos, sin embargo es importante obtener información sobre la actividad vesical y uretral. El prolapso puede enmascarar problemas de potencial de perdida de orina, por lo tanto debe evaluarse la vejiga con el prolapso reducido para simular la función de la vejiga Mínimo que se debe hacer Estudio de infecciones en una muestra limpia por micción espontanea o por sondaje Volumen residual postmiccional VRP, se acepta un volumen < 100mL siempre que haya orinado antes mínimo 150mL Valoración de sensibilidad de vejiga (cistometría) Pruebas de esfuerzo con reducción: con un pesario, torunda y pinzas de anillo o valva posterior teniendo cuidado de no estirar de mas la uretra ni obstruirla para no dar falsos + o- respectivamente Evaluación de la actividad intestinal La decisión de reparar el compartimento posterior depende de síntomas, tipo de alteración y localización. Si la paciente presenta algún trastorno defecatorio con retócele y síntomas de estreñimiento, dolor al defecar, incontinencia fecal o flatos, signos de espasmo del elevador o esfínter anal, es necesaria una evaluación apropiada y tratamiento conservado antes de reparar el rectocele, que se continuará tras la cirugía Pruebas de imagen En PG no se realiza pruebas diagnostico de imagen habitualmente , pero puede hacerse la fluoroscopía de actividad vesical, ecografía pélvica y defecatoria en sospecha de introspección o prolapso de mucosa rectal. RM en malformaciones müllerianas y dolor pélvico, sin embargo el uso generalizado de estos no esta clínicamente indicado Tratamiento Tratamiento no quirúrgico Contempla el tratamiento conservador conductual y dispositivos mecánicos. Se considera en mueres con prolapso leve a moderado, las que desean preservar esterilidad, si la cirugía está contraindicada o no quieren someterse a esta. Tratamiento conservador Modificación de estilo de vida o intervenciones físicas: entrenamiento de músculos de suelo pélvico Objetivos Prevenir empeoramiento de PG Disminuir gravedad de síntomas Aumentar fuerza, resistencia y sostén de musculatura de suelo pélvico Evitar o retrasar intervención quirúrgica Modificación estilo de vida: perder peso y reducción de actividades que aumenten presión intraabdominal Los ejercicios de la musculatura pélvica pueden limitar la progresión de un PG leve y síntomas relacionados, sin embargo, se ha observado un índice menor de respuesta cunado el PG se extiende mas allá del introito Se han hecho estudios que concluyen que el reentrenamiento conductual, incluyendo la bioretroalimentación, puede ser un tratamiento efectivo fundamental en algunas pacientes con rectocele asociado a alteraciones defecatorias. Dispositivos mecánicos Los pesarios, se utilizan en mujeres que no se puedan opera por razones médicas, las que quieran evitarla o en las que el grado del PG es tan grave que no se pueda utilizar otro abordaje no quirúrgico Los pesarios dan sostén pélvico dentro de la cúpula vaginal Existen dos categorías Pesarios de sostén o Los pesarios de anillo o diafragma son comúnmente utilizados o PG I y II Pesarios ocupadores de espacio o De Gellhorn o PG III y IV Posibles complicaciones: secreción vaginal y dolor, salida del pesario o puede que pesario sea amas grande de lo adecuado y provoque excoriaciones o irritación Con la reducción del PG puede aparecer incontinencia de esfuerzo de novo o aumentar la preexistente Complicaciones mas graves: fistulas besico-vaginales, atrapamiento de intestino delgado, hidronefrosis y sepsis urológica Colocación y manejo Considerar deseo y motivación de la paciente, actividad sexual actual , tipo de ejercicios que realiza, paredes laterales de vagina y cuello uterino. Si es hipoestrogénica se recomiendo estrógenos vaginales Ajuste del pesario posición de litotomía y vejiga vacía Tamaño de pesario se estima por TV y pinzas de anillo para reducir el prolapso Luego de colocado, la paciente debe hacer Valsalva de pie y toser para asegurarse de que el pesario no se salga La inserción se facilita con un lubricante hidrosoluble En la vagina , se empuja hacia arriba detrás de la sínfisis y dejándolo mas posteriormente para evitar la uretra Los mas utilizados son los de anillo, son los mas fáciles de utilizar Debe informarse de posibles alergias y enseñar a paciente a quitárselo y lavarlo cada 2-3 días Recomendaciones para el seguimiento Después de colocarlo, debe volver 1 o 2 semanas después y posteriormente cada4-6 semanas según la adaptación al pesario, habilidades y capacidades En las visitas de seguimiento, debe revisarse la colocación adecuada y sostén del prolapso y eficacia en incontinencia. Tratamiento quirúrgico Su objetivo principal es aliviar los síntomas ocasionados por el PG y en la mayoría de los casos, restaurar la anatomía vaginal para mantener la actividad o mejorarla sin efectos secundarios significativos o complicaciones, en ocasiones si no se desea preservar la vida sexual se puede realizar una cirugía obliterante o constrictiva. El tratamiento quirúrgico debe ofrecerse a la paciente que ha intentado tratamiento conservador y no están satisfechas . el prolapso debe ser > estadio II Los abordajes son Vaginal Abdominal Laparoscópica Combinación de los anteriores Las intervenciones del PG pueden clasificarse en 1. Reparadora, con estructuras de sostén endógenas de paciente 2. Compensadora, que intenta remplazar el sostén deficitario con material permanente (aloinjertos no absorbibles) 3. Obliterativa, cierre total o parcial de vagina tomar en cuenta: funciones urinarias, defecatorias y sexuales Intervenciones Vaginales Compartimento apical La exploración de alteraciones puede ser difícil, pueden pasar desapercibidas cuando se encuentran grandes alteraciones anteriores o posteriores Las reparaciones transvaginales incluye intervenciones extraperitoneales como o suspensiones sacroespinosas o iliococcígeas o para vaginales altas de fondo de saco intervenciones intraperitoneales o suspensión úterosacra o culdoplastías de McCall principios generales de reparación deberían incluir tratamiento de alteraciones específicas si hay una alteración fiibromuscular de parte superior de pared vaginal, debe reparase o poner injerto el manguito vaginal y a veces el cérvix, deben resuspenderse sin tensión excesiva cualquier defecto en inserción de vagina superior al recto a nivel de unión con sigma o debajo de esta debe corregirse reparación de enterocele debería incluir extirpación de saco peritoneal, cierre de defecto peritoneal, fascia o fibromuscular o ambos disección y reducción de saco peritoneal y cierre de defecto obliteración del saco peritoneal desde adentro históricamente, el tratamiento de Prolapso uterino sintomático ha sido la histerectomía vía vaginal o abdominal+ suspensión apical y reparación de defectos coexistentes . si se va a mantener el útero la suspensión apical se realiza mediante la operación de Manchester o de Gilliam y la fijación del cuelo al ligamento sacroespinoso Fijación al ligamento sacroespinoso El acceso tradicionalmente es extraperitoneal a través del espacio rectovaginal, entrando en el pararectal (fascia de Denovillier) a nivel de la espina ciática para exponer el musculo y el ligamento, las variaciones son el abordaje antero lateral, posterior hacia el ligamento úterosacro y laparoscopía Suspensión vaginal iliococcígea Implica la unión normalmente bilateral, del vértice vaginal con el musculo ilioccígeo y la fascia Suspensión del ligamento úterosacro Un estudio con 302 sujetos, la intervención terapéutica en el vértice vaginal se suspendió a los ligamentos úterosacros por encima del nivel de las espinas ciáticas tuvo unas tasas de éxito excelentes Los estudios han mostrado recurrencia del prolapso apical en un2 a 5% a los pocos años,, mejor que otras reparaciones apicales transvaginales La colocación de muchas suturas puede aumentar la incidencia de desvascularización tisular y la necrosis, provocando fracaso de suspensión Compartimento anterior Colporafia vaginal anterior La corrección anatómica de una alteración anterior (cistocele) generalmente aliviara síntoma de protrusión y presión y normalmente mejorara la función miccional cuando las anomalías se asocian con tiempo con esa alteración y no hay neuropatía asociada En esta disección se separa mucosa y submucosa vaginal de la capa fibromuscular hasta un punto lateral exterior al defecto, seguido de una plicatura de este tejido en línea media, la extirpación del epitelio sobrante y cierre. Si la paciente tiene incontinencia de esfuerzo importante documentada, se hará suspensión adecuada del cuello de la vejiga a la vez que se repara la pared anterior Si la paciente tiene alteraciones de la micción como v Reparaciones paravaginales La reparación de las alteraciones laterales, implican la reinserción del saco vaginal anterolateral a la fascia del obturador interno y en algunos casos, el musculo a nivel del arco tendinoso de la pelvis . Es difícil conseguir resultados óptimos cuando se utilizan reparaciones paravaginales junto con reconstrucciones centrales tradicionales por generación de tensiones opuestas entre las líneas de sutura. Compartimento posterior Colporafia posterior tradicional se separa la fascia de Denonvillier del epitelio vaginal, dejando la máxima cantidad de tejido posible unida lateralmente a la fascia del elevador, después de reparar los defectos obvios de la capa muscular rectal, se plica la fascia e la línea media, con puntos sueltos o con una sutura continua. Cuando hay un cuerpo o una membrana perineal defectuosa su reconstrucción se realiza tras la colporafia posterior, en el mismo acto Del 8 al 26% de pacientes sexualmente activas intervenidas de una colporafia posterior, refiere una dispareunia de novo, no siempre relacionada con la plicatura, las causas distintas a la estrechez vaginal o rigidez del introito, son la cicatrización con inmovilización de la pared vaginal, el espasmo de los elevadores y la neuralgia asociada a suturas o disección El objetivo de la cirugía es restablecer un plano de tejido conectivo intacto que coloque al recto contra el suelo pélvico y cierre cualquier espacio potencial entre el cuello uterino, el manguito vaginal bien sujeto y el borde craneal del plano tisular y del recto superior Intervención con mallas transvaginales Su objetivo es remplazar completamente el tejido débil y proporcionar una matriz para la infiltración del fibroblastos Los injertos sintéticos son mas susceptibles a provocar erosiones, que pueden producir secreciones molestas, dolor y disfunción sexual por la formación de cicatrices vaginales Las intervenciones con cintas mediouretrales que utilizan este tipo de malla han mostrado un índice de erosión del 1% o menos en comparación con 6% con injertos de polipropileno y polietileno con tramas mas densas. Las mallas sintéticas transvaginales son habituales en el tratamiento de PG, particularmente en pacientes que han tenido fallos con autoinjertos . los estudios chan mostrado resultados contradictorios en cuanto a su efectividad . podría haber menores índices de recurrencia en compartimento anterior en comparación con las reparaciones realizadas con autoinjerto, sin embargo, las erosiones de cinta o cabestrillo ocurren en 2 l 19% de pacientes tratadas En resumen, las técnicas actuales de mallas vaginales utilizan materiales sintéticos, que podrían reducir la recurrencia de PG, tiene algunos riesgos (extrusión vaginal de la malla y dolor pélvico crónico o dispareunia) Intervenciones abdominales Suspensión úterosacra abdominal: La colposuspensión úterosacra abdominal se ha utilizado como profilaxis tras la histerectomía y como tratamiento de prolapso apical con alteraciones cardinales/úterosacras Reparaciones posteriores vía abdominal Cuando se plantea una sacrocolpoplexia abdominal para un PG apical y se encuentra rectocele concurrente, algunos autores recomienda extender el injerto posterior hacia debajo de la pared vaginal posterior para corregir la alteración Sacrocolpopexia abdominal Intervención estándar para la suspensión vaginal apical transabdominal Importante en e l preoperatorio excluir defectos mas distales o incontinencia de esfuerzo, que deberían repararse de forma simultanea y otras alteraciones de vías urinarias inferiores o anorrectales. Es importante el empaquetado para minimizar el íleo postquirúrgico y la formación de adherencia Técnicas laparoscópicas y robóticas La sacrocolpopexia se ha realizado con éxito y tiene el potencial de ofrecer menos molestias postquirúrgicas y recuperación más rápidas así como el potencial de disminuir riesgos de adherencias e íleo. En este procedimiento, la pelvis debe exponerse completamente con el colon sigmoides estirado cranealmente Intervenciones de obliteración vaginal La colpoclesis y estrechamiento vaginal, pueden utilizarse en pacientes debilitadas que no desean mantener actividad sexual, ya que las intervenciones de reconstrucción pueden durar varias horas, mayor perdida de sangre potencial y mayor morbididad Tratamiento de síntomas urinarios en la reparación de PG Toda mujer que pase por una cirugía para reparar PG deberá descartar incontinencia urinaria . deben programarse intervenciones simultaneas para el tratamiento de síntomas de incontinencia en toda mujer que comunica incontinencia urinaria de esfuerzo y que se demuestra pre quirúrgicamente y que no tienen contraindicaciones para someterse a una intervención Las mujeres que no comunican incontinencia urinaria de esfuerzo también pueden beneficiarse de intervenciones profilácticas si muestran incontinencia a partir de la reducción del prolapso Comparación abordaje abdominal vs Vaginal Las mujeres ms mayores, menos sanas, en las que es mas probable que haya complicaciones médicas y quirúrgicas, y que no toleran un pesario, obtendrán mejor beneficio de abordaje transvaginal y ocasionalmente con la obliterativa Las mujeres relativamente sanas, sexualmente activas, con vaginas relativamente cortas, y prolapsos apicales o con defectos apicales obtendrán un mayor beneficio de la sacrocolpopexia