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ESTÁTICA PÉLVICA /PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS (POP)
El resumen está hecho con base en el Novak (capítulo 24) y la clase.
Dr. Avilés
La estática pélvica es una rama de la ginecología y la urología, que estudia la posición y el sostén de las estructuras de la
pelvis, y la dinámica de la función de estos órganos. El prolapso de órganos pélvicos (POP) es la protrusión de un órgano y
su segmento vaginal asociado a través de la vagina. Es una afección común entre las mujeres de mayor edad.
FISIOPATOLOGÍA
POP ocurre por debilitamiento de las estructuras de soporte (tejido conectivo endopélvico y músculo elevador del año) por
disfunción neuromuscular, desgarros o rupturas de las estructuras de sostén, o una combinación de ambas.
A manera general, el soporte del canal vaginal está dado por el tejido conectivo endopélvico y su condensación en el ápex
vaginal, que conforma el complejo de los ligamentos úterosacros-cardinales. Este tejido es la primera línea de soporte
reforzado íntimamente con el diafragma pélvico, que está compuesto por el músculo elevador del ano y los músculos
coccígeos. Este diafragma es atravesado por la uretra, la vagina y el recto; provee tono basal y soporte a las estructuras
pélvicas. Cuando se contrae el diafragma (por ejemplo, cuando ocurre elevación de la presión abdominal), la uretra, vagina
y recto son desplazados anteriormente, hacia el pubis.
El compartimento anterior: corresponde a la pared anterior de la vagina, sus inserciones, la uretra y la vejiga.
 Vejiga: sostenida por la pared vaginal anterior (su capa fibromuscular) que está unida lateralmente a la fascia del
arco tendinoso.
 Uretra: sujeta por tejido conjuntivo inferior (fascia endopélvica según la clase) y ligamentos pubouretrales.
De pie, la pared vaginal anterior está a 30° con respecto a la horizontal, que va del pubis a la espina isquiática.
Las alteraciones de estas estructuras pueden ser de dos tipos: desgarros o atenuaciones de la pared vascular
fibromuscular de la vagina, o desinserciones de las paredes laterales de la pelvis, del cuello del útero o del complejo
ligamentoso cardinal o del pubis.
El compartimento posterior: es la parte posterior de la vagina. Incluye la musculatura del suelo pélvico y tejido conjuntivo,
la fascia de Denonvillier (pararrectal) que es la capa fibromuscular de la pared vaginal posterior, y las inserciones en la
musculatura del suelo pélvico y su fascia.
Niveles de inserción vaginal:
 Nivel I: incluye la vagina superior con inserciones cardinales-uterosacras.
 Nivel II: es la vagina media y sus inserciones laterales.
 Nivel III: es la vagina entre los músculos puborrectales, bulbocavernosos y membrana perineal.
El compartimento apical: está formado por el cuello, la cúpula y el útero. El soporte de este compartimento incluye la
integridad de los ligamentos cardinales-uterosacros, tejido conjuntivo fibromuscular paravaginal superior, y la fascia
paracervical cuando está presente el útero. Los ligamentos cardinales y úterosacros son condensaciones del tejido
conjuntivo trabeculado; originan en los bordes laterales de las vértebras sacras 2-4 y discurren retroperitonealmente hacia
sus inserciones en la vagina superior y el cuello del útero.
Los defectos del soporte apical incluyen: pérdida del soporte cardinal-uterosacro con descenso del cuello uterion o cúpula
vaginal; desinserción de la vagina fibromuscular de la pared anterior del recto, con el enterocele resultante o signoidocele
hacia el espacio rectovaginal; los desgarros o debilitamiento del tejido fibromuscular superior (generalmente posterior a
histerectomía), que genera descenso central apical.
Sostén de Estructuras Pélvicas
Las estructuras de soporte pélvico son los músculos y tejido conjuntivo del suelo pélvico, el tejido fibromuscular de la pared
vaginal y el tejido conjuntivo endopélvico. El tejido conjuntivo endopélvico consiste en:
 el complejo cardinal-uterosacro que une la vagina superior y el cuello del útero por su parte posterior
 las inserciones laterales de tejido conjuntivo de la pared vaginal anterior al arco tendinoso de la pelvis, y de la
pared vaginal posterior a la fascia del elevador del ano y al arco tendinoso posterior, cerca de la espina isquiática.
 El tejido conjuntivo trabeculado, menos denso, que rodea la parte retroperitoneal de los órganos pélvicos.
El suelo pélvico intacto evita el prolapso genital por la deflexión hacia atrás del recto y la vagina, y la compresión de estas
estructuras contra el suelo pélvico. Cuando se compromete el suelo pélvico, la capa fibromuscular de la pared vaginal y las
otras inserciones endopélvicas del tejido conjuntivo potencian la estructura de soporte.
De la clase:
La pelvis tiene forma de cono truncado, y está organizada de manera que las estructuras que sostienen los órganos
distribuyen las fuerzas de manera uniforme, para que tanto las presiones abdominales como las fuerzas de parto sean
soportadas por las estructuras.
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
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Vejiga: la parte anterior está apoyada en los ligamentos pubovesicales y músculos. La parte inferior es sostenida por la
pared anterior de la vagina (fascia endopélvica)
Uretra: toda su longitud queda incluida en la fascia endopélvica. Sujeta por el ligamento pubouretral.
Vagina: superiormente sostenida por los ligamentos cardinales y úterosacros. La fascia endopélvica provee sostén al
insertarse en la línea tendinosa del M. elevador del ano (línea blanca). Además se sostiene por los músculos del piso
pélvico.
Útero: sostenido por ligamento cardinal y úterosacro. Forman el anillo pericervical, que es importante para el sostén del
útero y la porción superior de la vagina, tanto anterior como posterior.
Recto: sostenido en su parte inferior por el cuerpo perineal , y posteriormente por la fascia endopélvica.
DEFINICIONES
Los trastornos más comunes incluyen rectoceles, cistoceles,
enteroceles y prolapsos uterinos, los cuales reflejan el
desplazamiento del recto, vejiga, intestino delgado y útero,
respectivamente.
Rectocele: protrusión del recto hacia el lumen vaginal a través de la
pared vaginal posterior. Actualmente se le llama colpocele
posterior. Ocurre por debilitamiento de la pared muscular del recto
y el tejido músculoconectivo paravaginal, que brinda soporte
posterior al recto.
Enterocele: herniación del peritoneo e intestino delgado. Entre estas
alteraciones, es la única hernia real. La mayoría ocurren hacia inferior, entre los ligamentos úterosacros y el espacio
rectovaginal, pero también podrían ocurrir apicalmente, especialmente cuando ocurren posterior a una histerectomía.
Generalmente ocurre por ruptura de la fascia posterior.
Cistocele: herniación de la vejiga urinaria a través de la pared vaginal anterior. Ocurren por debilitamiento del tejido
músculoconectivo pubocervical, o cuando se desprende de sus puntos de inserción laterales o superiores. Cuando se pide a
la paciente que puje, se puede ver la salida de la pared anterior de la vagina, no es realmente la vejiga, por lo que
actualmente se considera más correcto hablar de colpocele anterior.
Prolapso uterino: resulta del soporte apical pobre de los ligamentos cardinal y úterosacro. El cérvix es protruido hacia
inferior y el útero se desplaza hacia el introito.

Histerocele: prolapso de la parte apical del útero.
Prolapso de cúpula: descenso de la bóveda vaginal. Ocurre en pacientes que han sido histerectomizadas. Se distingue de
las demás, porque se puede palpar la cicatriz en la cúpula, donde fue removido el cérvix.
Uretrocele: prolapso de primeros 3 cm de la pared vaginal anterior. Asociada a incontinencia por esfuerzo, por la afectación
del ángulo uretrovesical.
Procidencia: incluye el prolapso del útero y la vagina, y el prolapso total de la cúpula vaginal, que puede ocurrir tras una
histerectomía. Representa una eversión total de la vagina.
EPIDEMIOLOGÍA
Hasta el 50% de las mujeres mayores a 50 años tienen algún grado de POP, sin embargo, menos del 20% buscan
tratamiento. Es bien sabido que no es una condición que ponga en riesgo la vida, sin embargo, puede significar una carga
social importante, restricción física de algunas actividades e impacto en la salud psicológica de las pacientes, de forma que
afecta la calidad de vida en general.
La incidencia de estos padecimientos, según grados: (según clase)
 Estadio 0: 50%
 Estadio I-II: 48%
 Estadio III-IV: 2%
Incidencia según compartimentos: (según clase)



Compartimento anterior 9.3/100 mujeres/año
Compartimento posterior 5.7/100 mujeres/año
Compartimento apical 1.5/100 mujeres/año (menos frecuente)
FACTORES DE RIESGO
 Sexo femenino
 Edad avanzada. La incidencia se duplica cada década entre los 20 y 59 años de edad. Cada año de vida aumenta un
12% el riesgo de desarrollar un prolapso.
 Raza negra
 Número aumentado de partos vaginales. El antecedente de un solo parto vaginal aumenta el riesgo al doble de
tener POP en comparación con mujeres nulíparas.
 Menopausia u otros estados de déficit estrogénico




Historia de histerectomía.
Antecedente quirúrgico de POP.
Obesidad (4 veces más riesgo de sufrir prolapso, 2.5 veces más riesgo de fracaso quirúrgico).
Tabaquismo: la tos constante genera aumento en la presión abdominal, que se trasmite a la pelvis. El útero es una
estructura que no tiene sostén en la parte inferior, pues bajo él está el hiato vaginal (hueco). La presión ejercida
sobre el útero, la fuerza gravitacional y el poco sostén en la base uterina propician los prolapsos.
SÍNTOMATOLOGÍA
Los síntomas suelen ser inespecíficos, y en muchos casos las mujeres no buscan ayuda cuando los prolapsos son levesmoderados. Son comunes los síntomas miccionales, incluyendo la incontinencia urinaria por esfuerzo, síntomas
obstructivos, urgencia y frecuencia urinaria, retención y compromiso renal, con dolor y anuria. La dificultad para la micción
se atribuye al acodamiento de la uretra. Otros síntomas asociados a POP incluyen dolor pélvico, problemas defecatorios
(tenesmo, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal), dolor lumbar, dolor en flancos, sensación de masa, malestar pélvico
general, dispareunia, sepsis urinaria a repetición.
La elección del tratamiento usualmente se basa en la severidad de los síntomas y el grado de prolapso, consistente con el
estado de salud general de la paciente y nivel de actividad.
EXAMEN FÍSICO
Se debe evaluar por compartimentos. Se puede solicitar a la paciente realizar maniobras de Valsalva para comprobar el
alcance o extensión total del prolapso. Si los hallazgos no coinciden con los síntomas referidos por la paciente, se puede
realizar exploración de pie, realizando esfuerzo abdominal con la vejiga urinaria vacía. El tacto rectovaginal puede ser útil
para examinar el compartimento posterior, y diferenciar defectos de pared posterior de la vagina, del enterocele apical
disecante.
CLASIFICACIÓN DE BADEN Y WALTER (1968) YA NO SE USA.



Grado I: hasta la mitad de la vagina
Grado II: entre la mitad de la vagina y el introito
Grado III: afuera del introito.
CLASIFICACIÓN ACTUAL
El sistema que está aprobado actualmente por la International Continence Society
es el sistema de cuantificación de prolapso genital (POP-Q). El sistema identifica
nueve localizaciones en la vagina y la vulva en centímetros relativos hasta el
himen, que se utilizan para asignar el grado del prolapso de 0 a IV según el sitio
de mayor alcance. Utiliza seis puntos de referencia a lo largo de la vagina (dos
puntos en cada compartimento, anterior, medio y posterior). Se toma como cero
el plano del himen, y se mide en centímetros proximales a él (número s
negativos) o distales al himen (números positivos). Todas las medidas, excepto la
longitud vaginal total, se miden el esfuerzo máximo.
El hiato genital (gh) se mide desde la mitad del meato uretral externo hasta la línea posterior media del himen. Cuando
mide más de 3 cm se considera amplio.
El periné o cuerpo perineal (pb) se mide desde el límite posterior del hiato genital (introito vaginal) hasta la línea media del
orificio anal. Lo normal es que mida 3 cm (según clase).
La longitud vaginal total (tvl) es la mayor profundidad de la vagina, cuando el vértice vaginal está reducido a su posición
normal completa. Se mide desde el introito hasta el fórnix posterior. Lo normal es que mida entre 12 y 15 centímetros
(según clase).
Medidas de la pared vaginal anterior

Aa: punto sobre la vagina anterior, situado a 3 cm del meato uretral externo. (3 cm del introito vaginal, según la
clase) Corresponde al cuello de la vejiga. El rango de posición de este punto es, por definición, entre -3 y +3.

Ba: punto más distal de cualquier parte de la pared vaginal anterior. Se mide desde el punto Aa hasta la porción
anterior del cuello uterino o manguito vaginal. Es la porción que está en contacto con la vejiga urinaria. Es variable,
según la alteración de las estructuras de soporte. Puede ir desde -3 (en ausencia de prolapso) h asta un valor
positivo igual a la longitud vaginal total (en eversión total de la vagina). Cuando se encuentra este punto
disminuido, se suele pensar en cistocele.
Compartimento medio


C: punto que representa el borde más declive del cuello del útero o cúpula vaginal. Cuando se encuentra este
punto descendido, se piensa en que la paciente ha tenido una histerectomía.
D: punto a nivel del fondo posterior. Se omite en ausencia de cuello uterino. Representa el nivel de inserción de los
ligamentos úterosacros en el cuello del útero posterior. Cuando este punto desciende, se piensa en enterocele.
Compartimento posterior
 Ap: punto de la pared posterior de la vagina, situado a 3 cm del introito vaginal. Asociado al cuerpo perineal.

Bp: parte de la pared posterior de la vagina, asociada al recto. Cuando desciende, se piensa en rectocele.
Las seis zonas vaginales tienen rangos variables de medidas, según la longitud vaginal total.
GRADOS DE PROLAPSO GENITAL
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA.
Tras la realización del tacto bimanual, se puede palpar el músculo puborrectal detrás del himen, a lo largo de las paredes
laterales de la pelvis, en las posiciones 4 y 8 horarias. El tono basal del músculo se aprecia cuando hay aumento del tono
con la contracción; además se puede valorar la fuerza, duración y simetría de la contracción. Se debe realizar un tacto
rectovaginal para valorar el tono basal del esfínter anal externo.
Se puede medir la movilidad uretral; cuando la paciente puja, se mueve el punto Aa. La hipermovilidad uretral se define
como un ángulo uretral en reposo mayor a 30º o un ángulo de esfuerzo máximo mayor de 30º. Para realizar esta medición
se utiliza un goniómetro.
ESTUDIO DE LA VEJIGA
Como mínimo, es necesario realizar tres estudios: estudio de infecciones en muestra limpia por micción espontánea o
sondaje, volumen residual postmiccional y valoración de la sensibilidad vesical. Éste último puede hacerse por medio de
una cistometría. Con una micción de mínimo 150 ml, se acepta un volumen residual postmiccional menor o igual a 100 ml.
TRATAMIENTO
El tratamiento se divide en el no quirúrgico y el quirúrgico. El primero se usa en prolapsos leves a moderados, en personas
que desean conservar su fertilidad, cuando la cirugía está contraindicada y en las pacientes que no quieren someterse a
intervención quirúrgica.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Consiste en modificar el estilo de vida e iniciar el entrenamiento de la musculatura del suelo de la pelvis (ejercicios de
Kegel). Los objetivos de este tratamiento son prevenir el empeoramiento del prolapso, reducir la gravedad de los síntomas,
aumentar la fuerza, resistencia y el sostén de la musculatura del piso pélvico y evitar o retrasar la intervención quirúrgica.
El estilo de vida puede modificarse con la pérdida de peso, reducción de actividades que aumentan la presión abdominal.
No se ha estudiado la efectividad de este abordaje en el tratamiento de los prolapsos; en la práctica es una intervención
anecdótica.
De la clase: las fibras musculares blancas son de alta resistencia, poco consumo de oxígeno y poco agotamiento, y son las
encargadas de mantener el tono de los esfínteres. Las fibras musculares rojas se contraen con aumentos súbitos de presión,
por ejemplo al estornudar, cumpliendo con la función de continencia.
Cuando no se explican correctamente los ejercicios de Kegel, puede aumentarse el riesgo de sufrir Discinesia de esfínteres
uretrales. No se deben realizar contracciones durante la micción, pues no corresponde con el mecanismo fisiológico de la
micción.
DISPOSITIVOS MECÁNICOS
Se utiliza en mujeres que no pueden ser operadas por razones médicas, las que quieren evitar la cirugía o quienes tienen un
grado de prolapso tal, que no se puede utilizar ningún abordaje quirúrgico.
La edad mayor a 65 años, la presencia de patologías médicas concomitantes y la actividad sexual se asocian exitosamente al
uso de dispositivos como el pesario. La falla se ha asociado a longitud vaginal menor a 6 cm, amplio introito, actividad
sexual, incontinencia de esfuerzo, prolapso grado III-IV de compartimento posterior y deseo de cirugía desde la primera
consulta.
Los pesarios aportan sostén pélvico dentro de la cúpula vaginal. Existen dos categorías: de sostén y ocupadores de espacio.
Los de sostén se recomiendan para prolapsos grado I y II, mientras que los ocupadores de espacio se utilizan para los III y
IV. Se ha observado mayor tasa de mejorías en pacientes con prolapsos anteriores.
Complicaciones asociadas al uso de pesarios:
 Secreción y olor vaginal.
 Salidas del pesario
 Excoriaciones e irritación
 Incontinencia de estrés por la reducción del prolapso
 Otras más graves y raras: fístulas vesicovaginales, atrapamiento del intestino delgado, hidronefrosis, sepsis
urológica.
El tipo de pesario se elige según las necesidades de la paciente (según el prolapso), y el nivel de actividad. El pesario no
debe salirse con maniobras de Valsalva, ni debe alterar la micción; debe ser capaz de orinar con el pesario puesto. Debe
quitárselo y lavarlo cada 2 – 3 días.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El fin de la cirugía es aliviar los síntomas causados por el prolapso, y restaurar la anatomía vaginal para que pueda
mantener o mejorar su función sexual, sin efectos secundarios ni complicaciones importantes.
La cirugía obliterativa o constrictiva es de elección cuando no interesa conservar la función sexual.
No existe una indicación clara ni definida sobre cuándo está indicada la cirugía; muchas pacientes con prolapsos muy
avanzados tienen poca sintomatología, mientras que otras con prolapsos muy leves tienen síntomas intensos. Se habla de
que se ofrece la cirugía cuando el tratamiento conservador no ha sido exitoso, o cuando la paciente no está satisfecha con
los resultados, o cuando no quieren un tratamiento conservador. Siempre se debe ofrecer antes el tratamiento
conservador.
La cirugía puede ser realizada vía vaginal, abdominal y laparoscópica, o combinada. Se elije según el tipo y gravedad del
prolapso. Las intervenciones se pueden clasificar en:
 Reparadora: utiliza estructuras de sostén endógenas de la paciente
 Compensadora: se reemplaza el sostén con injertos de material no absorbible
 Obliterativa: se cierra la vagina total o parcialmente.
COLPORRAFIA VAGINAL ANTERIOR
Corrección anatómica de los defectos anteriores. Alivia los síntomas de protrusión y presión, y mejora la función miccional
(siempre y cuando no haya neuropatía asociada).
Las reparaciones paravaginales implican la reinserción del surco vaginal anterolateral a la fascia del obturador interno, y en
algunos caso el músculo a nivel del arco tendinoso de la pelvis.
COLPORRAFIA POSTERIOR TRADICIONAL
El objetivo de la cirugía es restablecer un plano de tejido conjuntivo intacto que coloque al recto contra el suelo pélvico y
cierre cualquier espacio potencial entre el cuello del útero o el manguito vaginal bien sujeto, y el borde craneal del plano
tisular y del recto superior.
De la clase
-Tratamiento anterior
Colpoperinorrafia anterior, reparación del sitio específico del defecto, reparación de defectos paravaginales (como
fascias rotas en sus sitios de inserción en el arco tendinoso) y colocación de prótesis tipo mallas.
-Tratamiento posterior
Colpoperinorrafia posterior, reparación del defecto, colocación de prótesis o mallas.
-Tratamiento central
Histerectomía vaginal. Colpoclexis: consiste en la obliteración de la vagina; se sutura la pared anterior con la
posterior. Colocación de prótesis tipo mallas. Colpohisterosacropexia: es el tratamiento que ha tenido mejores
resultados. Se sostiene el útero al sacro.
Se describe muy extensamente el resto de procedimientos quirúrgicos que pueden utilizarse para el tratamiento de los POP. En el libro,
es a partir de la página 941, por si quieren revisarlo.
FÍSTULAS EN GINECOLOGÍA
FÍSTULAS GENITO-INTESTINALES.
Son relativamente infrecuentes en ginecología. Principalmente se asocian a malignidad, antecedente de radioterapia o
trauma quirúrgico del intestino delgado o grueso, que se reparo incorrectamente o que no fue identificado. Los síntomas y
signos de fístulas gastrointestinales son similares a los de obstrucción intestinal o ileo, a excepción de la fiebre, que es más
prominente en estos casos. Además podrían causar incontinencia fecal.
Cuando se sospecha de fístulas, se recomienda el uso de medio de contraste hidrosoluble, para prevenir complicaciones de
peritonitis por bario. El TAC también podría ser útil para la detección de fístulas y abscesos asociados. Cuando se ha
identificado la fístula, se debe llevar a cirugía inmediatamente, a excepción de que la fístula haya drenado
espontáneamente a través de la pared abdominal o manguito vaginal.
Las fístulas enterocutáneas surgen del intestino delgado y desembocan en la pared abdominal, a través de la incisión la una
cirugía. Este tipo de fístula podría ser tratada exitosamente con tratamiento médico, que incluye: descompresión con sonda
nasogástrica, reemplazo de fluidos IV, cobertura antibiótica para gérmenes mixtos. Si no hay signos de peritonitis, se podría
considerar la resolución de la fístula en un periodo de 2 semanas de tratamiento. Se ha sugerido el uso de somatostatina
para reducir la secreción intestinal y favorecer la curación de la fístula.
La fístula rectovaginal que ocurre posterior a cirugía ginecológica, resulta de trauma quirúrgico, que pudo haber sido
agravado por adherencias extensas en el septo rectovaginal, asociado a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria o
malignidad pélvica. Si es pequeña y permite la continencia fecal, podría ser tratada conservadoramente, con tratamiento
médico, que puede tardar varios meses. Las fístulas rectovaginales grandes deben ser tratadas quirúrgicamente; se debe
realizar inicialmente una colostomía, y luego se realiza la reparación de la fístula cuando la inflamación ha resuelto. Cuando
la fístula se ha cerrado, se puede cerrar la colostomía.
También podría ocurrir fístula Rectovaginal por exposición a radiación, sin embargo, se ha visto que ocurre en menos del
2% de las pacientes sometidas a radioterapia.
FÍSTULAS GENITOURINARIAS.
Se definen como la apertura traumática entre el tracto urinario y el exterior. Las fístulas podrían ocurrir entre la vagina,
útero, intestino y uretra, uréter o vejiga; siendo las vesicovaginales las más comunes.
Fístula Vesicovaginal
Pueden ocurrir por cirugías, malignidad o irradiación, o combinación de estas. La principal causa es posterior a
histerectomía total abdominal (HTA) para el tratamiento de una patología ginecológica benigna. Ocurre porque una porción
pequeña de la vejiga se prensa con la pinza o se traspasa con las agujas de sutura. Sin embargo, es una complicación muy
rara, con una incidencia de 0.2%.
Los síntomas son descarga vaginal acuosa 10-14 días posterior a la cirugía. El diagnóstico usualmente se puede realizar con
la inserción de un tampón de algodón en la vagina, luego se instila azul de metileno o carmín índigo a través de un catéter
transuretral. Si el tampón se tiñe con el colorante, se confirma el diagnóstico de fístula vesicovaginal. De lo contrario, se
debe administrar 5 mg del colorante vía intravenosa, y 20 minutos después el tampón se teñiría si existiera una fístula.
Una vez hecho el diagnóstico, se debe colocar una sonda Foley para drenar la orina de manera prolongada. Hasta un 15%
de las fístulas se cierran espontáneamente en cuestión de 4-6 semanas de drenaje vesical continuo. Si para este periodo de
tiempo persiste la fístula, se debe realizar corrección quirúrgica. Para permitir que la inflamación se haya reducido y que se
haya instaurado una buena circulación sanguínea, se debe esperar 3-4 meses después del diagnóstico de fístula para
realizar la operación.
Síndrome de Yousef: triada clásica de goteo urinario vaginal, hematuria cíclica y amenorrea.