Download AUTOAYUDA EN LAS PATOLOGIAS CRONICAS
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
IMPORTANCIA DE LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA EN LAS PATOLOGIAS CRONICAS AUTORAS: Dra. MARICARMEN PRIETO Dra. SILVIA TEXEIRA TUTORA: PROF. AGDA. Dra. ALICIA SOSA DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. UDELAR. TITULO DE ESPECIALISTA: MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 1 “Es difícil convencer a alguien de que deje un habito, ya que cuando se le dice que abandone algo, aparentemente tan simple como un riesgo para la salud definido medicamente, en realidad se esta pidiendo que renuncie a algo altamente complejo para su vida que puede estar teniendo para el los mas variados significados” DORA CARDOCI RODRIGUEZ (OPS. MANOS A LA SALUD) 2 RESUMEN Desde nuestra practica como medicas de familia y comunidad, utilizando como herramienta fundamental la educación para la salud en el abordaje de las patologías crónicas, desarrollamos el concepto de intervención grupal, mediante la revisión de literatura existente, análisis de experiencias nacionales e internacionales. Exponemos nuestro trabajo en la implementación de un grupo de autoayuda en el abordaje del tabaquismo, este se llevó a cabo durante diez meses, con talleres semanales, participaron 36 pacientes, en un grupo abierto, los integrantes nuevos se suman al grupo que ya esta funcionando, como único criterio de inclusión se utilizo el deseo de participar. No se utilizaron criterios de exclusión. Los objetivos fueron: disminución del consumo, lograr la abstinencia, mantener la misma. Los mayores logros se obtuvieron en aquellos pacientes que concurrieron a 8 talleres o más de forma continua. Encontramos en la literatura analizada suficiente evidencia acerca del beneficio de los grupos de autoayuda en el tratamiento de las patologías crónicas. PALABRAS CLAVES PARTICIPACION COMUNITARIA EDUCACION PARA LA SALUD GRUPO APRENDIZAJE EN GRUPO GRUPOS DE AUTOAYUDA PATOLOGIAS CRONICAS ADICCION AL TABACO 3 AGRADECIMIENTOS 1) A los 36 pacientes que participaron de los talleres. 2) A la Sra. Sonia Olivera, administrativa de la policlínica A.Tossi, perteneciente al hospital Evangélico. 3) A nuestra tutora Prof. Agda. Dra. Alicia Sosa. 4) A la Prof. Adj. Zully Olivera, por sus aportes y motivación. 5) A la Prof. Adj. Clara Niz. 6) A la psicóloga Rocío Alentorn. 4 SUMARIO PORTADA ………………………………………. .………………………….…..pg 1 RESUMEN Y PALABRAS CLAVES……………………………………...........pg 3 AGRADECIMIENTOS……………………………………………………..........pg 4 SUMARIO…………………………………………………………………………pg 5 INTRODUCCION…………………………………………………………...........pg 6 JUSTIFICACION………………………………………………………………….pg 7 MARCO TEORICO……………………………………………………………….pg 9 *Prevencion de enfermedades…………………………………………..........pg 9 *Consumo de tabaco…………………………………………………………..pg 11 Definiciones, factor biológico, social, socio emocional y conductual. Recaídas .Etapas de cambio .Nuestra realidad. *Promoción de salud……………………………………………………..........pg 17 Participación social y comunitaria. Reorientación de los servicios de salud. Educación para la salud. *Intervención grupal……………………………………………………………..pg 20 Definición y clasificación de grupo .Características de los grupos de autoayuda. Roles .¿porque funcionan los grupos de autoayuda?. Proceso de grupo. REVISION DE EXPERIENCIAS……………………………………………….pg 29 EXPERIENCIA EN LA FORMACION DE UN GRUPO PARA LA CESACION DE TABAQUISMO………………………………………………………………pg 38 CONCLUSIONES FINALES…………………………………………………..pg 44 ANEXO…………………………………………………………………………..pg 45 BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………….......pg 51 5 INTRODUCCION Conjuntamente con la evolución del concepto de salud hacia una visión positiva “completo bienestar bio-psico-social” (OMS, 1948) y los conceptos de APS (Atención primaria de Salud) expuestos en Alma Ata en 1978, se comienza a pensar en el cuidado de la salud y no solo en curar la enfermedad, se apuesta a una organización sanitaria participativa orientada hacia la promoción de salud, con énfasis en la estrategia de APS. “…la atención primaria de salud es la asistencia esencial basada en métodos y tecnologías practicas científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas del desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.” (Declaración de Alma Ata, 1978). (66) Debido a factores sociales, económicos, políticos, demográficos y epidemiológicos no se han podido superar las brechas de inequidad en salud, cada vez más amplias; nuestro país ha implementado el SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud) donde se propone un nuevo modelo de atención, gestión y financiación. Los cambios en el modelo de atención privilegian la atención integral jerarquizando la promoción (Involucra a la población en su conjunto y en el contexto de su vida diaria,) y la prevención. Este nuevo concepto de cuidado anticipado de la salud en atención primaria, implica el desarrollo por parte de los profesionales de actividades sobre su población dirigidas a prevenir la aparición de enfermedades o prevenir la aparición de complicaciones en enfermedades crónicas ya existentes. Implica cambios cualitativos esenciales en la consideración del equipo de salud, ya que pasa de una actitud pasiva de respuesta a las demandas de los pacientes a una actitud activa de búsqueda de los usuarios; se pasa de una actitud paternalista del medico a proporcionar herramientas para su auto cuidado y auto responsabilizarse de su salud. Es importante también tener presente que se concibe a la salud como un derecho, por lo tanto es universal(aplicado a todos por igual), y como tal no puede discriminarse en su aplicación y no puede ser revocada. Además de que se tiene una responsabilidad publica de cumplirse. Realizar un abordaje desde el equipo de salud con una perspectiva de DERECHOS es un gran desafío. En este sentido los grupos de autoayuda brindan un ámbito propicio para el abordaje de las patologías crónicas con este enfoque. En este trabajo realizamos una búsqueda bibliográfica acerca de la importancia de los grupos de autoayuda en el tratamiento de las patologías crónicas y expondremos nuestra experiencia en el tema. 6 JUSTIFICACION El perfil epidemiológico de algunas de las ECNT (enfermedades crónicas no transmisibles) en países en vías de desarrollo y en los desarrollados se asemeja; por ejemplo, en cualquiera de estos países el 80% de la carga de las enfermedades cardiovasculares se debe a cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva y accidentes cerebro vascular. Estas afecciones tienen muchos factores de riesgo en común (la obesidad, la hipertensión arterial, el sedentarismo, la ingesta excesiva de sal, el tabaquismo) y por consiguiente responden a las mismas intervenciones. Otras enfermedades no transmisibles tienen diferentes perfiles en países desarrollados y en desarrollo; el cáncer por ejemplo muestra bastante variabilidad regional. Las ECNT a nivel mundial, son la principal causa de muerte y discapacidad; causan 33.1 millones de defunciones al año; causan el 60% de la mortalidad mundial; causan el 45,9% de la carga mundial de morbilidad; proyectadas al 2020, si las tendencias se mantienen, representan el 73% de las defunciones y el 60% de la carga de morbilidad. En las Américas son la ccausa del 44,1% de defunciones en hombres y del 44,7% en las mujeres menores de 70 años de edad; la prevalencia de HTA 14 a 40% en el grupo de 35 a 64 años de edad (Afecta un total de 140 millones). La diabetes también esta en aumento, existen alrededor de 15 millones de personas con diabetes mellitus en Latino América y esta cifra llegara a 20 millones en 10 años mucho mas de lo esperado por el incremento poblacional, la prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8% mientras que en las zonas rurales es apenas del 1 al 2% esto tiene que ver con los estilos de vida. Los estudios económicos han mostrado que el mayor gasto de atención a la persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que este gasto se duplica cuando este paciente tiene una complicación micro o macro vascular y es cinco veces más alta cuando tiene ambas. La realidad en nuestro país según la encuesta realizada por el MSP en el año 2007 es la siguiente: una prevalencia de tabaquismo de un 31%; sobrepeso y obesidad 60%; HTA 34%; diabetes7%; hipercolesterolemia 33%; porcentaje de adultos de 25 – 44 años con riesgo elevado38%; porcentaje de adultos de 45 – 64 años con riesgo elevado 63%; solo un 1% con bajo riesgo. (39) Teniendo estos datos presentes y recordando lo dicho por Lalonde en 1974 que consideró que la salud de una comunidad, depende de cuatro grupos de variables fundamentales denominadas determinantes de la salud, que son: 1- la biología humana. 2- medio ambiente. 3- estilos de vida. 4- sistemas de asistencia sanitaria. La cuantificación de estos determinantes, es muy importante ya que debiera constituir la base técnica para la distribución del gasto que se destina a la salud. 7 Se ha demostrado que el estilo de vida es uno de los factores más importantes en el control y proyección de las patologías crónicas degenerativas que ya mencionamos. (38) Hoy en día hay acuerdo general sobre la importancia de los estilos de vida en la causalidad de los problemas de salud prevalentes, también hay acuerdo unánime sobre la importancia del cumplimiento de las recomendaciones del medico en la restauración de la salud. Es clara la necesidad de poner en marcha programas de educación sanitaria con el fin de prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de los hábitos insanos, fomentar el cuidado de la salud de los ciudadanos y contribuir a su restauración de los que la han perdido. El objetivo último de estos programas es modificar los comportamientos en un sentido favorable para la salud. Por todo lo expuesto, es que vemos importante que la educación para la salud se pueda implementar a través de los grupos de autoayuda como un pilar del tratamiento. 8 MARCO TEORICO Para responder adecuadamente a las necesidades de salud de la población es necesario considerar que además de los organismos biológicos y el medio físico contaminado, existen aspectos psicosociales ò socioculturales que permiten explicar la presencia de formas especificas de enfermar y de morir para cada sociedad (OPS 1994). Henry Sigerist, ya en 1945 describe a la promoción de salud como una de las funciones de la medicina: I) prevención de enfermedades en sus tres niveles * Restauración del enfermo * Rehabilitación II) promoción de salud Señala que para elevar el nivel de salud hay que preocuparse por el mejoramiento de las condiciones de trabajo, de educación, ejercicio físico y de los medios necesarios para el descanso y la recreación (Albarran, 1997). El concepto de promoción de salud ha tenido una evolución histórica, en 1974 tenemos a Lalonde y su equipo que argumenta que en el campo de la salud existen cuatro componentes importantes: Biología humana; Medio ambiente; Estilos de vida; Organización de la prestación de servicios de salud. Seguidos por Dever (EEUU), la experiencia de Carelia del Norte, pusieron en el tapete la importancia de los estilos de vida y la planificación y la economía de la salud empezaron a salir del campo de los servicios de salud para empezar a penetrar en el ámbito de lo social y comunitario Luego en 1978 esta la declaración de Alma Ata, la carta de Ottawa 1986 y esta marca un hito porque legitima a la promoción de salud como una estrategia fundamental para la salud publica. Se comienza a conceptualizar como” un proceso social y político que no solamente se dirige a fortalecer las habilidades y conocimiento de los individuos en salud, sino también se dirige a cambiar, las condiciones sociales, ambientales, y económicas para aliviar su efecto en el público y en la salud de cada individuo” Se centra en la acción de las causas o determinantes de la salud para asegurar que el ambiente que está más allá del control de los individuos sea favorable a la salud. Se requieren los esfuerzos coordinados de muchos grupos sociales para alcanzar esta meta, políticos, trabajadores, educadores y los médicos entre otros. (2) I) PREVENCION DE ENFERMEDADES La enfermedad es un proceso dinámico en donde los agentes etiológicos y factores de riesgo interaccionan con el huésped. Entre el inicio de la exposición y el comienzo de la enfermedad existe un periodo de inducción/incubación que suele ser corto para las patologías agudas y largo para las crónicas. En la historia natural de las enfermedades suelen distinguirse tres períodos: pre patogénico, patogénico y de resultado. En el primero se da la exposición de los factores etiológicos ó de riesgo aquí tiene un papel muy importante la 9 susceptibilidad del huésped para padecer la enfermedad, estos pueden ser no modificables ó modificables; en el período patogénico se distinguen dos fases la pre sintomática y la clínica; la ultima etapa de este proceso es consecuencia del avance o retroceso de las alteraciones orgánicas, inducidas por los agentes causales (muerte, incapacidad, enfermedad crónica). Los distintos niveles de actuación preventiva están en intima relación con estos períodos de la historia natural de la enfermedad. Las actividades de prevención primaria son el conjunto de actuaciones dirigidas a impedir la aparición o disminuir la probabilidad de padecer una enfermedad determinada, con el objetivo de disminuir su incidencia. Estas actividades se desarrollan en el período pre patogénico. Las de prevención secundaria pretenden detener la evolución de la enfermedad mediante acciones desarrolladas en la etapa pre clínica realizando un diagnostico precoz y poner en practica las medidas necesarias para impedir su progresión. Entonces pretende reducir la prevalencia de la enfermedad. En este caso las acciones serian las de cribado. Su detección precoz permite intervenir oportunamente, actuando en etapas incipientes de la historia natural de la enfermedad. Además buscar retrasar ò evitar las complicaciones de las patologías ya instaladas. La prevención terciaria incluye acciones tendientes a la recuperación de la enfermedad, clínicamente manifiesta mediante su correcto diagnostico y tratamiento; y la rehabilitación física, psicológica y social, buscando reducir el grado de invalidez, secuelas y muerte prematura. Se trata de lograr la reinserción familiar, social y laboral. (2) Un concepto reciente es el de prevención primordial que implica evitar la aparición de los factores de riesgo, involucra estimular los hábitos saludables. Creemos importante para continuar con nuestro trabajo definir los siguientes conceptos: Enfermedad crónica: estamos hablando de trastornos orgánicos ò funcionales que obligan a modificaciones del modo de vida del individuo y que han persistido o es probable que persistan durante mucho tiempo, enfermedades que tienen un curso prolongado y que no se resuelven espontáneamente y muy difícilmente curan (CDC). Las podemos clasificar en Enf. Crónicas que causan la muerte. Enf. Crónicas que con muy poca frecuencia causan La muerte. Enf. Crónicas asociadas a la senescencia 10 Factor de riesgo: Según John Last: Es una característica, circunstancia, o exposición detectable en individuos o en grupos de individuos, asociada con una probabilidad aumentada de experimentar un daño a la salud. Si tenemos en cuenta a los postulados de Evans: -La incidencia o prevalencia del daño en los expuestos es mayor que en los no expuestos -Existe una secuencia temporal entre la exposición y la aparición del daño -Hay una relación dosis - respuesta. -Reproducibilidad experimental aunque cambien las circunstancias y los investigadores. Podemos ver que los factores de riesgo tienen un tiempo de acción en el cual nosotros podemos incidir para modificarlos. Los factores de riesgos los podemos clasificar en: no modificables y modificables Factores de riesgo modificables y más prevalentes Consumo de Tabaco Tabaquismo pasivo Consumo de Alcohol Dieta inadecuada Algunas actividades laborales Inactividad física Contaminación atmosférica Estrés Nivel socioeconómico bajo. Obesidad Hipercolesterolemia Hipertensión arterial En gran medida se trata de factores de riesgo prevenibles. Queremos desarrollar un poco mas uno de estos factores de riesgo: CONSUMO DE TABACO (debido a la exposición de nuestra experiencia).Si bien es un factor de riesgo para el desarrollo de diversas patologías es una enfermedad en si misma por la adicción a la droga y la intoxicación crónica. Definimos tabaquismo como: una enfermedad crónica, adictiva y una conducta aprendida y compleja. Fue definida por la OMS y DSMIV como una adicción a la nicotina, que se inicia antes de los 18 años de edad en más del 80% de los casos y que es capaz de causar la muerte prematura en más de la mitad de aquellos que la padecen. Más de 70 mil estudios evidencian los efectos nocivos que el tabaco tiene para la salud y establece la asociación entre su consumo y la elevada morbilidad de la población. Definiciones: 11 Droga: sustancia de origen natural ò sintética, que introducida en el organismo puede modificar una ò más de sus funciones de este. Farmacodependencia: estado psíquico y a veces físico causado por la acción recíproca entre un organismo vivo y un fármaco, caracterizada por modificaciones del comportamiento y otras reacciones que comprenden siempre un impulso irreprimible a consumir la droga en forma continua ò periódica, a fin de experimentar sus efectos psíquicos y a veces para evitar el malestar. Dependencia psíquica: situación en a que existe un sentimiento de satisfacción y un impulso psíquico que exige la administración regular ò continua de la droga para producir placer ò evitar el malestar. Dependencia física: es un estado de adaptación que se manifiesta por la aparición de intensos trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga (abstinencia). Abstinencia: es el conjunto de signos y síntomas que se produce por la interrupción de la administración continúa de una droga. Intoxicación por una droga: cambios fisiológicos, psicológicos, del estado del humor ò procesos cognitivos ò combinados, como consecuencia del consumo excesivo de una droga. Tolerancia: adaptación fisiológica a los efectos de la droga de forma que disminuyen los efectos con dosis constantes ò se mantiene la intensidad y duración del efecto mediante el aumento de la dosis. (42`) En la base de la adicción se encuentran factores biológicos, psicoemocionales y conductuales, y sociales que detallaremos más adelante. El cuadro clínico suele ser: crónico, progresivo y con frecuentes recaídas La mayoría de los fumadores son dependientes, la `perdida del control volitivo es lo que caracteriza la dependencia. 12 Como lo vemos en la figura el fumador presenta: Necesidad imperiosa de consumo. Síndrome de abstinencia, Tolerancia: *Metabólica- El organismo se adapta incrementando la capacidad de destruir la droga. *Celular: Las neuronas se adaptan a funcionar en presencia de determinadas cantidades de droga FACTOR BILOGICO El tabaquismo y la adicción a drogas ilegales tienen un componente genético. Existe una susceptibilidad biológica individual, alteración del CYP2A6 (metabolizadores lentos), menos susceptibles y sabemos que la exposición prenatal puede condicionar aumento de susceptibilidad a la adicción. El uso repetido de productos químicos produce cambios biológicos de las células cerebrales con una adaptación molecular que puede modificar el funcionamiento de vías cerebrales críticas que controlan la motivación conductual. La droga responsable de la adicción en este caso es la Nicotina. Las 4870 sustancias químicas contenidas en el humo del cigarrillo, incluida la nicotina, provocan cambios en el funcionamiento neuronal, que persisten tiempo luego de la cesación. 13 Cuanto mas rápido llega la droga mayor efecto y adicción. La nicotina demora en llegar al cerebro de 7 a 10 segundos y se necesita menos de un mg de nicotina para lograr una respuesta cerebral significativa. La nicotina actúa sobre receptores colinérgicos “nicotínicos”, provocando estimulación seguida de bloqueo (más extenso que la acetilcolina), aumento compensatorio de receptores nicotínicos: NEUROADAPTACIÓN. Otras acciones de la nicotina: es capaz de elevar la tención arterial y aumentar el gasto cardiaco, incrementar los ac. grasos libres en el suero y la secreción de cortisol. Además en concentraciones observadas en los fumadores aumenta 3 veces la proliferación de cel. endoteliales en las coronarias. (23) FACTOR SOCIOEMOCIONAL Y CONDUCTUAL Las drogas adictivas imitan o bloquean los neurotransmisores que normalmente producen la señal neurológica de recompensa. El recuerdo de la gratificación hace que se active el circuito de la recompensa generando placer en el individuo que consume la droga. Se archiva la vivencia sensorio motora, generando deseos por fumar y se presenta el Impulso. El deseo intenso por consumir la droga puede dispararse espontáneamente o a causa de otros comportamientos, lugares o estímulos que actúan como desencadenantes .Es entonces donde aparece el deseo compulsivo por consumir el craving. Es en parte por este proceso que aparecen los condicionamientos. El desarrollo de dependencia química es un proceso de aprendizaje, las Interacciones entre las sust psicoactivas y los entornos asociados a ellas, conducen a cambios de conductas perdurables. El efecto psicoactivo es recompensante y activa circuitos cerebrales que aumentan la probabilidad de que ese comportamiento se repita. Es por esto que vemos que ante determinadas situaciones se gatilla el deseo por consumir aun sin pensarlo lo hacen automáticamente esperando esta gratificación que quedo gravada en el cerebro. Aparece también como una herramienta para modificar el estado de ánimo (condicionamiento operante) e ideas irracionales adjudicándole al cigarrillo un valor emocional “es un amigo”, “un compañero”…. (Condicionamiento cognitivo). FACTOR SOCIAL Existe una presión social, y con el impacto de la publicidad (normaliza el consumo), se muestra el fumar como una conducta bien vista y socialmente aceptada. En las etapas de inicio que por lo general es en la adolescencia, se ve a la conducta de los maestros y profesores como modelos a seguir. Además de la presión de los pares, el hecho de no querer ser rechazados y el impacto de los ídolos musicales, actores, etc. (24) 14 Recaídas Definición: Un proceso en el cual reaparecen las conductas adictivas y la negación, y que eventualmente, culmina en consumo de la misma sustancia abusada o de otra. La recaída no es un rayo en el cielo sereno, la reaparición del deseo de consumo se manifiesta en el comportamiento. Se caracteriza por la aparición de conductas antiguas y de negación. La mayoría de las recaídas ocurren en los 3 primeros meses, en donde las 2 primeras semanas son claves. ¿Que sucede en la recaída? Se sabe poco de las bases neurobiológicas pero sabemos que es el factor más importante de la adicción. Una de las propuestas es la función de la memoria emocional: el cerebro olvida muy lentamente. El lugar que se activaría en la recaída seria la corteza del N. accumbens. Refleja la naturaleza crónica de la dependencia del tabaco. (6) En las guías de la práctica clínica del departamento de salud y servicios humanos de los EEUU (2000) define: "La dependencia al consumo de tabaco muestra muchas de las características de una enfermedad crónica. Son muy pocos los consumidores de tabaco que alcanzan una abstinencia permanente luego de un primer intento por dejar, la gran mayoría persiste consumiendo por muchos años y típicamente alternan en forma cíclica múltiples períodos de remisión-recaída. El error de no apreciar la naturaleza crónica de la dependencia al consumo de tabaco, es una de las razones por las cuales los médicos fallan en el tratamiento de esta afección y pierden motivación para tratarla".Guía de Práctica Clínica: “Treating tobacco Use and Dependence”, del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU, año 2000 ETAPAS DE CAMBIO Una de las cosas a tener presente es en la etapa de cambio en la que se encuentra la persona para saber que estrategia utilizar, las personas pasan por varias etapas que están situadas en una forma circular y no funcionan como etapas en un solo sentido. En cualquier proceso de cambio la persona gira varias veces alrededor del proceso antes de alcanzar un cambio estable. (2) 15 Prochaska y Di Clemente - 1992 Preparación Iniciará un cambio en el próximo mes Acción Está realizando cambios para dejar de fumar Contemplación Intentará un cambio en los próximos 6 meses Mantenimiento Está en cesación Pre contemplación No tiene intención de cambio Recaída Volvió a fumar regularmente Ex fumador Luego de 1 año de sin fumar PRICIPIOS QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CAMBIO Motivación intrínseca: capacidad de cambiar esta en el interior de la persona. La elección y el control propio: tiene más motivación para el cambio cuando se basa en su propia decisión. Auto convencimiento auditivo: se cree con más fuerza lo que se oye decir en voz alta a sí mismo por eso es importante que saque sus propios argumentos. La autoconfianza y la percepción de auto eficacia: si una persona cree que puede cambiar será más fácil que lo consiga. La ambivalencia: transita entre los dos sentimientos querer ò no querer cambiar, sobretodo en las conductas adictivas. El traje a medida: cada persona necesita diferente tipo de ayuda dependiendo en la etapa de cambio que se encuentre. 16 La relación interpersonal: la motivación y la resistencia del paciente al cambio, puede estar poderosamente influenciado por el tipo de relación que desarrolle con el profesional de la salud. La técnica de la entrevista motivacional representa una ayuda importantísima para los profesionales de AP por las características de la misma. Nuestra Realidad La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que el consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable a nivel mundial, causando más muertes que la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana - Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA), los accidentes de tránsito, el alcoholismo, las drogas ilegales, los homicidios y los suicidios en conjunto. Además, debe tenerse en cuenta que el consumo de tabaco perjudica no sólo al consumidor sino también al que se expone involuntariamente al humo. La OMS estima que para el 2020-2030 el tabaco será responsable de 10 millones de muertes al año. El tabaco es causa demostrada de mas de 50 patologías (cardiovasculares, respiratorias, canceres y otras). En Uruguay, el tabaquismo mata 5.000 personas por año y causa un daño económico de por lo menos 200 millones de dólares anuales. Ante esta situación es que nuestro país, firma el convenio MARCO, Y comienza a implementar medidas a nivel nacional para combatir esta pandemia. Es entonces que surge la reglamentación para los espacios públicos libres de humo de tabaco, la prohibición de la publicidad, el aumento de los impuestos a los cigarrillos como parte de la estrategia. Comienza e realizarse en todo el país através del FNR programas para cesación de tabaquismo, capacitando a profesionales para su abordaje y brindando la medicación necesaria. Estos programas se llevan a cabo a través de la formación de grupos autoayuda, con una intervención cognitivo conductual. (6) II) PROMOCION DE SALUD La promoción de salud definida desde el marco de la carta de Ottawa: consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico mental y social un individuo ò grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones de satisfacer sus necesidades de cambiar y adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe, no como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana, se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las actitudes físicas” 17 Estamos ante una nueva conceptualización de la promoción de salud, vista hoy en día, como una estrategia global en el ámbito de las políticas sociales y salud publica. Para lograr promoción de salud es necesario: * construir políticas publicas saludables; * crear ambientes que favorezcan la salud; *desarrollar habilidades personales; * Reforzar la acción comunitaria;(participación social y comunitaria) * reorientar los servicios de salud. Es fundamental la participación social y la acción política, de manera que se propone un enfoque que trasciende el de la educación para la salud tradicional, en el hecho de la participación de los diferentes colectivos en la construcción social de la salud. Para llevar adelante estas acciones de promoción se necesitan acciones intersectoriales e interinstitucionales, es la manera de transformar la situación de salud y aportar bienestar y calidad. (2) Participación social y comunitaria: Desde la concepción de la promoción de salud se destaca la importancia de que el individuo sea capaz de identificar sus necesidades y satisfacerlas. Esto se logra con la participación social que lo definimos como: proceso social en el que los agentes sociales, directamente o por medio de sus representantes intervienen en la toma de decisiones en todos los niveles de la actividad social y de las instituciones sociales, mediante acciones colectivas, sustentados en un proceso educativo, con el fin de lograr la transformación de su realidad en una superior a la presente” (OPS 1999). La participación comunitaria tiene como meta lograr que las comunidades, se apropien de sus propios recursos y acciones (empoderamiento). El empoderamiento “es un proceso de acción social que promueve la participación de la gente, de las organizaciones y de las comunidades para ganar control, respecto de sus vidas en su comunidad. En este sentido no es ganar poder para someter a otros sino para actuar con otros intentando lograr un cambio” (Komblity y Mendez, 2000). Es también importante para la promoción de salud, la construcción de políticas públicas, estas tienen que representar la voluntad de los miembros de una sociedad. Tiene mucho que ver además con la creación de ambientes saludables y estilos de vida saludables. Beneficios de la participación: En la cobertura—mayor apoyo a los servicios y programas de salud por parte de la población. En eficiencia—la participación de la comunidad en la planificación, monitorización y evaluacion de las acciones facilita la coordinación y mejora la utilización de todos los recursos existentes en ella y de los esfuerzos que se realicen. En equidad—la participación en el desarrollo de los proyectos puede facilitar un mejor acceso a los servicios y a la información de salud de las personas o grupos con dificultades o riesgos específicos ya sean físicos o sociales. 18 En efectividad—acordar las prioridades y determinar conjuntamente metas objetivos y estrategias para la acción refuerza los conocimientos, habilidades y recursos locales. (9) Reorientación de los servicios de salud En la reorientación de los servicios de salud, es fundamental que el personal tenga una participación activa. Sera importante formar recursos humanos en la filosiosofia de la promoción, de tal manera que todos los funcionarios hablen el mismo idioma y tengan claro las metas. Aquí debemos destacar el trabajo en equipo ajustados a su realidad social, es la clave para lograr cumplir la metas asistenciales que se pretenden lograr, en la medida que todos los integrantes manejan la misma información, tengan en claro sus roles y estén motivados, se puede lograr tener éxito y además tener una correcta utilización de recursos. De estos últimos debemos decir que es importante que todo el personal del equipo tenga claro que son limitados y que tenemos la responsabilidad social de administrarlos correctamente, porque ha sido por tiempos en lo que hemos fallado. EDUCACION PARA LA SALUD La educación para la salud, (EPS), es clave para la promoción de salud. La EPS se puede concebir como la promotora de los cambios de conducta en los individuos respecto de su salud y hay evidencia que ayuda a mejorar considerablemente la salud de la población. “… la educación en salud publica se aplica a todos los acontecimientos de la vida de un individuo, un grupo o una colectividad, que influyen en creencias, actitudes o comportamientos, en lo que se refiere a salud y comprende también todas las situaciones que la llevan a alcanzar una salud optima”. … “es un proceso de adquisición, reafirmación o cambios de conocimiento, actitudes, creencias y practicas de individuos, grupos y comunidades con respecto a la salud” (Rodrigo Álvarez, 1998). CLASIFICACION DE METODOS DE EPS El comité de expertos de la OMS en educación ,clasifica los métodos en dos grandes grupos, según la característica de la relación que se establece entre el educador( fuente del mensaje) y los educandos( la población que lo recibe): métodos bidireccionales o directos, y métodos unidireccionales ò indirectos. En los primeros existe contacto directo entre el educador y el educando y se utiliza la palabra hablada como medio de comunicación. En los métodos indirectos existe una lejanía en el espacio y/ ò en el tiempo entre el educador y el educando, se utiliza la palabra hablada, escrita ò la imagen pero interponiendo entre el educador y los educando una serie de medios técnicos, y los medios de comunicación. Cuanto mas estrecha es la relación entre el educador y el 19 educando, mejor es la interacción entre ellos, los métodos directos suelen ser mas eficaces que los indirectos, entre los `primeros el dialogo de la entrevista y la división en grupos son mejores que la charla y la clase. En el marco de la APS, se pueden realizar actividades de educación para la salud en diferentes niveles de acuerdo con la naturaleza del problema, estos serian: educación masiva; educación grupal; educación individual. En la consulta también se puede dar educación, atreves de: *información: dando una explicación con introducción contenido y conclusión. *instruyendo: delineando un curso de acción, aquí es necesario que entienda la instrucción acepte y sea capaz de llevarla a cabo. *recomendaciones: dar consejos analizando con la persona si es capaz de realizarlo. Los programas que tienen intervención en los tres niveles y que son interinstitucionales e interdisciplinarios tienen mas chancee de excito. (38) A los fines de este trabajo desarrollaremos el concepto de intervención grupal: INTERVENCION GRUPAL Hay una frase que se repite de forma frecuente, “el hombre es un ser gregario, insuficiente para si mismo y que la condición humana es una condición social”. Esto ha sido sostenido por la mayoría de los pensadores desde Platón hasta los sociólogos y socialistas contemporáneos. (10) Nosotros, desde nuestra formación como medicas de familia y comunitaria también concebimos al hombre como un ser de necesidades que solo se satisfacen socialmente en relaciones que lo determinan. Es en este encuadre vamos a definir, y analizar la importancia de la intervención grupal. Comenzaremos definiendo el concepto de grupo desde la óptica de diferentes autores: Un “grupo” es: según el psicólogo Argentino Bleger: “un conjunto de personas que interaccionan entre si compartiendo ciertas normas en una tarea”. Según Fischer: “es un conjunto social identificable y estructurado caracterizado por un numero restringido de individuos y en el interior del cual estos se establecen lazos recíprocos y desempeñan unos roles conforme a unas normas de conducta y valores comunes en la persecución de sus objetivos”. Según Natalio Kisnerman: Grupo es un conjunto de individuos que interactúan con referencia a un objeto determinado, el individuo es impulsado a pertenecer a un grupo por diferentes motivaciones de carácter impersonal, lograr amigos, conocer otras personalidades, necesidad de seguridad, adquirir conocimientos, experiencias, capacitación. Según Fingerman: Grupo es un conjunto de personas cuyos miembros actúan y se influyen directamente los unos a los otros y el resultado es completamente diferente de la acción individual de cada uno de los elementos. 20 Según Albion Small: El término grupo es una designación sociológica conveniente para indicar cualquier número de personas, grande o pequeño, entre los cuales se han establecido tales relaciones que sólo se pueda imaginar a aquellas como un conjunto. Es un número de personas cuyas relaciones mutuas son tan importantes como para que demanden nuestra atención. Una pluralidad de individuos que se hallan en contacto los unos con los otros, que tienen en cuenta la existencia de unos y otros, y que tienen conciencia de cierto elemento común de importancia. CLASIFICACION Los podemos clasificar de varias maneras: PRIMARIOS; restringidos, definido mas por motivaciones afectivas que por objetivos, ejemplo grupo familiar. SECUNDARIOS: tienden a remplazar al primario es una colectividad mas amplia mas organizada y menos espontanea, ejemplo club de jugadores, miembros de un sindicato. ABIERTOS: Son flexibles, permiten el ingreso y salida de los miembros, no tienen códigos de comunicación. No imponen condicionamiento para el ingreso de los nuevos miembros, son menos rigurosos, no tienen códigos secretos. Pueden caracterizarse especialmente porque sus integrantes se relacionan fácilmente con el sistema exterior. Su comportamiento en este sistema externo es informal y su comunicación espontánea, sencilla y sin códigos especiales que impidan a los demás relacionarse en su mismo nivel CERRADOS: Son aquellos que ofrecen resistencia al cambio de participantes, no deseando recibir nuevos miembros, para conservar prestigio y poder o por temor a novedades que puedan afectar su sistema interno. Tienen códigos de interacción, muy complejos, tratan de establecer pautas de relación con el sistema externo. Los miembros de estos grupos desarrollan conductas grupales cerradas que se demuestran con base en los esquemas de comunicación que expresan ante la presencia de personas no miembros, en situaciones que consideren "atentan" contra la estructura y estabilidad del organismo social. Según su FUNCION: Grupos de Acogida: El tamaño no es fundamental pero si la función que cumple, el objetivo básico de este tipo de grupos es promover la contención y acogida puntual en un momento de máxima crisis de los participantes que llegan al mismo. Ante una situación de diagnóstico fatal, o anuncio de una intervención quirúrgica, se hace necesario amortiguar dicho impacto mediante una estrategia psicosocial, el grupo de acogida permita contener, y acoger a las personas en dicha situación. 21 La ansiedad, el miedo son mayoritarios en esta situación por lo que las funciones básicas son escuchar, guiar y contener, (Mtez-Taboada y Palacín, 1997) Grupos de Resocialización; Implican el aprendizaje de un nuevo estilo de vida, que requieren para ello un lugar físico para llevarlo a cabo ej. Los centros de rehabilitación. Grupos Psicoeducativos: Este tipo de grupos se utilizan en contextos sociosanitarios básicamente, conducidos por uno/ dos profesionales, la finalidad es enseñar sobre los hábitos saludables para determinadas patologías crónicas. La duración de los mismos oscila en función de contenidos, patología, número de miembros, si se trata de debut o veteranía en la misma. Son grupos que contienen objetivos didácticos y promueven el cambio de actitudes hacia la salud. Grupos de Apoyo: Son convocados por el profesional para crear un ambiente acogedor donde gestionar los recursos de los miembros para afrontar una situación de cambio conflictiva o amenazante. Suelen estar compuestos por personas que comparten algún tipo de problema que altera o modifica aspectos de su funcionamiento normal. La pertenencia a estos grupos proporciona nuevos lazos y relaciones sociales a sus miembros, de modo que se sustituyen los recursos naturales o compensan sus deficiencias en provisiones psicosociales mediante la interacción con personas que tienen problemas, carencias y/o experiencias comunes (Barrón, 1996). Grupos de Ayuda mutua o Autoayuda: Funcionan en forma autónoma sin intervención de los profesionales. Sin limitación temporal y aprovechando al máximo los recursos existentes. Formado por personas con problemas similares ò a familiares de los mismos. Los grupos de autoayuda suelen presentar una doble misión y ésta es por un lado ayudar a afrontar la situación vital crítica, como es el caso de los enfermos mentales crónicos (Igartúa et al., 1993), y por otro informar, orientar y apoyar a las familias ofreciendo recursos para soportar la angustia y sobrellevar los prejuicios vinculados al desconocimiento de determinadas enfermedades. Un grupo puede comenzar siendo un grupo de apoyo y convertirse con el tiempo en un grupo de ayuda mutua (Villalba, 1996; Mtez-Taboada, 1996; Barrón, 1993), que funciona con autonomía, del mismo modo en que, puntualmente, éste puede necesitar la ayuda de un profesional o de una institución y funcionar durante cierto tiempo como un grupo de apoyo. Barrón (1996) considera que los grupos de apoyo y los grupos de ayuda mutua pueden ser contemplados como fases en el desarrollo de los grupos basados en el apoyo social. Por lo tanto comenzarían con un profesional que los pondría en marcha para pasar a medida que sus miembros maduran, a otorgarles autonomía y trasladarles la responsabilidad de solucionar problemas, de ayudar y ser ayudados, creando una estructura de ayuda mutua que permita al grupo continuar por sí solo (Mtez-Taboada, 1996, Villalba, 1996) Los grupos de ayuda mutua surgen como una estrategia por medio de la cual se estimula la adopción de estilos de vida saludables, al considerar la educación, la 22 actividad física y la alimentación del paciente como parte fundamental e indispensable del tratamiento. Trabajar en grupos en EPS se hace por varios motivos: 1)- por la fuerza que tiene el grupo para lograr cambios de conducta y la fuerza formadora. “Es generalmente mas fácil cambiar a individuos asociados en un grupo que cambiar a cada uno de ellos singularmente” (Lewis, 1978). 2)-las conductas de riesgo se adoptan dentro de la organización de grandes grupos (como se relacionan la mayoría de los adolescentes). 3)-se produce intercambio de conocimiento, técnicas, información y aprendizaje del profesional y del resto de los integrantes. 4)-se produce estimulo y valoración de los propias posibilidades y de la utilización de los recursos. 5)- se puede ver el refuerzo mutuo entre los miembros, el apoyo y cierta presión. 6) –para evitar el aislamiento social. Según Salleras L. “la discusión en grupos esta considerada como el mas eficaz de los métodos de educación sanitaria. Es el método mas democrático de modificación de actitudes y de conductas de salud, ya que en el los educandos se enseñan así mismo y se convencen entre si.”(43) Este tipo de actividades tiene un impacto tanto en el individuo como en su entorno, de esta manera las personas no se sienten solas en su enfermedad, el compartir con sus pares, les permite disminuir la angustia por su patología y por lo tanto mejorar su autoestima. La educación grupal puede ser formal (escuela, colegio, etc.) ò informal (los escenarios pueden variar). CARACTERISTICAS DE UN GRUPO DE AUTOAYUDA En un grupo operativo hay que tener en cuenta algunas características para garantizar su buen funcionamiento: Numero de componentes limitado y adecuado. Que los integrantes se identifiquen como parte del grupo, esto es fundamental para la autogestión (desarrollar el sentido de pertenencia). Que sus componentes interactúen entre si y puedan prescindir del coordinador. Que puedan desarrollar objetivos comunes. Compartan valores, normas y creencias. Se distribuyan tareas y asuman diferentes roles.(18) ¿Qué importancia tienen los roles en los grupos? Comenzaremos definiendo que es un rol: “los roles son un conjunto de funciones requeridas por un grupo de personas”, un medio mediatizador entre el mundo externo e interno, esto se da de acuerdo a lo que cada uno es y lo que el resto de las personas exige. (Abelardo Salita) 23 Según Prada " Rol es el comportamiento característico de una determinada posición”. La palabra rol viene de Francés "role " término empleado en teatro y cine para significar la máscara que nosotros tomamos para determinado personaje distinto a nosotros mismos. (48) Según la función se puede diferenciar: Rol actuado: comportamiento que la persona exhibe en su actividad (el profesor que enseña). Rol percibido: comportamiento que la persona cree que es deber actuar. Rol atribuido: conjunto de comportamientos que los demás esperan de la persona pero él no los puede percibir o no actuar. Al no darse la coincidencia entre el rol actuado, percibido y atribuido, surgen conflictos de rol de consecuencias graves para todas las personas que constituyen el grupo. También se da el conflicto intra-rol. Los conflictos de rol son muy comunes en los grupos y en la sociedad, esos conflictos pueden producir deserciones del grupo, baja satisfacción en el trabajo y enfermedades psicosomáticas." En un grupo se describen básicamente 4 roles según Enrique Rivière: 1. Líder: es uno de los roles básicos, es aquel integrante que ayuda a que el grupo avance, es quien tiene iniciativa estimula la actividad del grupo e influye positivamente en los demás integrantes. 2. Saboteador: es también un líder, con expectativas negativas, es quien posee resistencia al cambio. No permite que intervengan en el e influye de la misma manera en los demás. 3. Chivo emisario: expresa la angustia y las dificultades que esta pasando el grupo, es el que se hace cargo y se depositan sobre el los mismos, pero no desde su voluntad, sino desde la imputación que hace el grupo. 4. Portavoz: es el que denuncia y enuncia cuales son los problemas. Este rol se da de forma inconsciente porque el que habla lo hace en función de lo que siente desde su marco referencial y hace resonancia en otros integrantes del grupo. 5. Otro de los roles es el gracioso, habla y hace reír a los demás. Ningún rol es fijo, los integrantes pueden ir asumiendo diferentes roles. Tampoco son asignados, sino que dependiendo del momento y las necesidades del grupo se irán asumiendo, por esto decimos que son dinámicos y funcionales. Los roles son importante para el análisis de un grupo operativo y es importante tenerlo presente ya que muchas veces se pueden estereotipar y comienzan a aparecer dificultades en la funcionalidad del grupo y en el logro de los objetivos. Otros aspectos a tener en cuenta para el funcionamiento de un grupo: 24 Ambiente físico: el grupo debe actuar en un ambiente favorable, cómodo, propicio, para la actividad que se va a desarrollar. Este es un aspecto importante a tener en cuenta, poder contar con un espacio adecuado y disponible para dicha tarea. Atmósfera grupal: se refiere a la calidez que se genera en el grupo, a la manera de interactuar con respeto y tolerancia entre los integrantes. Los factores locativos constituyen a veces un obstáculo para el logro de la privacidad y ambiente que se requiere para que el trabajo grupal favorezca la participación de todos. Comunicación: debe ser adecuada, tanto la comunicación verbal como no verbal. Reducción de la intimidación: el actuar en grupo, puede producir sentimientos de inhibición, hostilidad, timidez, la reducción de estas tensiones, favorece el trabajo y producción del grupo. ¿Porque funcionan los grupos de autoayuda? En este espacio exponemos algunas de las teorías elaboradas por diferentes autores que nos pueden ayudar a contestar esta pregunta: Varios autores como Alfed Katz1993, Gartner y Riessman 1977, Levine y Perkins 1987 analizaron este tema, de alguna manera los grupos de autoayuda proporcionan a sus integrantes algo beneficioso y reconfortante porque de otra manera no seguirían funcionando por muchos años como alcohólicos anónimos y nuevos grupos no empezarían a funcionar. Muchas veces la sola satisfacción de las personas es lo que motiva a que los grupos continúen. Para algunos de estos autores el poder de los grupos de autoayuda radica en que combinan un conjunto importante de propiedades, en estos grupos las personas no tienen porque ser pasivas, sino que tienen el poder; aunque se permite la dependencia, también exigen autonomía e independencia; aunque proporcionan apoyo también exigen trabajo y acción; no gira alrededor de un profesional sino que gira en torno de los iguales, son capases de devolver el control sobre su propia vida. Otra teoría desarrollada por E. Pichón- Rivière es la del “grupo operativo”: tomando al grupo como unidad básica de la intervención, la técnica operativa (Centrada en la tarea- salud - es decir privilegia la tarea grupal, la marcha hacia el logro de sus objetivos), apunta a instrumentar la acción grupal. Debemos tener presente que en toda situación de aprendizaje se generan dos miedos basicos:1) miedo a la perdida del equilibrio ya logrado en la situación anterior; 2) miedo al ataque en la nueva situación. Ambos miedos coexisten y cooperan, configuran la ansiedad ante el cambio, generando resistencia a estos. Es necesario tenerlo presente porque puede entorpecer el desarrollo del grupo. 25 El grupo operativo es la primera instancia de aporte de lo cotidiano, tienden a reproducirse relaciones cotidianas, los vínculos que ponen en juego modelos internos. La información (la herramienta teórica) debe ser abordada desde lo cotidiano para hacerlo comprensible, para dar valor de uso a esa herramienta teórica en una praxis. La técnica operativa del grupo sean cuales fueran los objetivos del mismo tienen por finalidad que sus integrantes aprendan a pensar en una coparticipación del objeto de conocimiento, entendiendo que pensamiento y conocimiento no son hechos individuales sino producciones sociales. Todo el grupo aborda las dificultades que se presentan esclareciendo las situaciones, movilizando estructuras estereotipadas que son un obstáculo en el funcionamiento del grupo. (37) ¿Cómo se da el aprendizaje grupal? Contestar esta pregunta también nos ayuda a entender porque es importante el aprendizaje grupal, sobretodo porque hoy por hoy se a convertido en una nueva forma de enseñar y aprender. Entendemos al aprendizaje como: la modificación mas ò menos estable de pautas de conducta (todas las modificaciones del ser humano). Hay tres elementos a tener en cuenta: información (lo que importa es el contenido persona pasiva), emoción (sujeto activo, participa en su formación la afectividad que se pone en movimiento frente a la información y la búsqueda de nueva información para lograr la satisfacción), producción (el aprendizaje como producción, se da el juego entre educador – educando con implicancias en ambos). (4) Estos tres giran en torno al cambio que esta implícito en el aprender. Otras de las teorías a desarrollar: Ayuda como terapia cuando una persona asume el rol de ayudar tiene beneficios: 1. La persona que ayuda de forma efectiva experimenta con frecuencia un Incremento en su competencia interpersonal como resultado de ejercer un Impacto en la vida de otra persona. 2. La persona que ayuda de forma efectiva experimenta un sentimiento de Igualdad en el proceso de dar y recibir que se produce entre ella y otras personas. 3. La persona que ayuda de forma efectiva obtiene un aprendizaje individualizado valioso como resultado de su trabajo con la persona que es objeto de la ayuda. 4. La persona que ayuda de forma efectiva recibe la aprobación y reconocimiento de las personas que reciben su ayuda. Existen otros tres aspectos que apoyan este concepto de la ayuda como terapia: 1. La persona que ayuda es menos dependiente. 2. Enfrentando el problema de otra persona, la persona que ayuda tiene la oportunidad de observar su propio problema desde la distancia. 3. La persona que ayuda obtiene un sentimiento de utilidad social al desempeñar ese rol. 26 Si tenemos en cuenta la pirámide de las necesidades propuesta por Maslow, después de las necesidades fisiológicas y las de seguridad vendrían las de sentido de pertenencia, afecto y aceptación social, autoestima y autorrealización los cuales son muy pertinentes en los grupos de autoayuda. Esto podría explicar el proceso de motivación que se ve en los grupos de autoayuda, ya que se satisfacen necesidades propias y de los demás El Rol de la Ideología; según Antze dentro de los grupos de autoayuda se da el proceso de reestructuración cognitiva. Cada grupo de autoayuda desarrolla un sistema de creencias (una reestructuración cognitiva relevante a los detalles específicos de los problemas que comparten los miembros del grupo), siendo esa alteración del sistema de creencias el principal mecanismo responsable de la inducción de cambio. El denomina a este proceso como la "función persuasiva" de los grupos de autoayuda. Es esta función persuasiva de la ideología que lograría un “antídoto cognitivo” contra los aspectos básicos compartidos por el grupo. En este sentido se puede decir que las intervenciones en los grupos serian cognitivo-conductuales y una ves que los integrantes adoptan esta nueva ideología logran cambios de conducta. Otro de los elementos de impacto en los grupos de autoayuda es el Aprendizaje Social. Como ha señalado Katz (1993), las formulaciones de la teoría del aprendizaje social amplían y profundizan las propuestas desde la dinámica de grupos y son especialmente importantes para comprender los procesos que tienen lugar en los grupos de autoayuda. Esta teoría, desarrollada por Bandura, sintetiza las explicaciones cognitivas, conductuales, emocionales, ambientales del aprendizaje y de los cambios conductuales. Plantea, que las influencias personales y ambientales pueden alterar las conductas de afrontamiento y las transacciones con el entorno social, y que la percepción de las propias capacidades afecta la conducta, el pensamiento y las reacciones emocionales ante situaciones estresantes (Bandura, 1977, 1982, 1986). No debemos olvidar que los cambios de conducta personales se dan el un contexto de red de influencia social y que el desarrollo de apoyo social produce conductas saludables. Este concepto es bien importante en la teoría de aprendizaje ya que una persona cuando ingresa a un grupo de autoayuda encuentra individuos en diferentes etapas y con diferentes estrategias para afrontar el problema que los convoca, por lo tanto diferentes modelos para aprender nuevas actitudes para afrontar el problema, manejar el estrés y habilidades sociales. En este sentido, Borkman (1976) ha planteado que, en el contexto de los grupos de autoayuda, los iguales (considerados como modelos de rol) facilitan y mejoran el conocimiento experiencial. El conocimiento experiencial: información especializada de un fenómeno basada en experiencias de primera mano (información que es concreta, específica, pragmática y orientada a la acción en el aquí y ahora) se desarrolla, disemina y se valida en los grupos de autoayuda. El aprendizaje en los grupos de autoayuda, por tanto, ocurre como resultado del intercambio mutuo de esta información. El aprendizaje que tiene lugar como resultado de la observación de otros en un grupo permite a los nuevos miembros evitar conductas de ensayo y error (con el consumo de tiempo que ello implica) e 27 internalizar reglas o patrones de conducta que facilitan el éxito de las estrategias de afrontamiento. Como observa Katz (1993), esas reglas internalizadas pueden servir como una guía simbólica para la acción, haciendo innecesario el refuerzo directo a través del contacto personal con el modelo de rol. (20) Estos cambios de conductas, ver en el otro, que tiene el mismo problema tiene mayor impacto para la persona, se da esto de que…“si este pudo yo también voy a poder”. PROCESO DE GRUPOS En el funcionamiento grupal podemos distinguir tres momentos: 1) Indiscriminación- en este momento aparecen confusos los objetivos del grupo, no esta clara la tarea, la participación de los integrantes se hace desde lo individual y desde experiencias grupales anteriores, incluso los roles son adjudicados. El sentimiento que reina es la confusión. 2) Discriminación- en este momento se produce el esclarecimiento básico de los roles, comienza a esclarecerse la tarea el movimiento de lo implícito a lo explicito. Aquí se visualizan los miedos al cambio y se puede vislumbrar la pertenencia al grupo y a la tarea. 3) Síntesis- el grupo funcionando en pleno, comienzan a ordenar los subtemas, empiezan las experiencias integradoras al lograr unidades de síntesis. Este es el momento de productividad, de insight. El grupo ya experimento la conjunción entre la verticalidad y la horizontalidad elementos que le permiten la integración actual y una perspectiva histórica, el renovamiento de viejos esquemas ò expectativas, su aplicación actual y de ahí las modificaciones necesarias. La verticalidad permite ver a cada integrante, el ajuste de su historicidad al presente, su movimiento actual y su participación en el grupo. Lo horizontal le permite al grupo ir concientizando su interaccionar, su estructuración y el desarrollo del tema. Podemos ver entonces que el aprender aparece luego de una cierta resolución grupal. (4) Por lo tanto el propio proceso de grupo es un factor importante para la efectividad de los grupos de autoayuda. El funcionamiento del grupo le ofrece a cada integrante lo que necesita, normas de conducta, proporcionan feedback a sus miembros acerca de la forma en que manejan los problemas comunes. Ayudan a redefinir cognitivamente los problemas de sus miembros y, sobre todo, ofrecen la solidaridad de sus iguales cuando se afrontan situaciones y problemas comunes, también puede entenderse a partir de los principios generales de la dinámica de grupos. Katz (1970) ha aplicado los principios de la dinámica de grupos a los grupos de autoayuda, identificando los siguientes procesos de grupo facilitadores: 1. Identificación con los iguales o con el grupo primario de referencia. 2. Aprendizaje a través de la acción; cambio de actitudes y adquisición de conocimientos a través de la experiencia y acción 3. Facilitación de la comunicación al ser los miembros del grupo iguales. 28 4. Mayores oportunidades para la socialización. 5. Ruptura de las defensas psicológicas a través de la acción en el grupo, la discusión abierta y la confrontación. 6. Apoyo emocional y social entre los miembros; reducción de la distancia social entre los miembros en oposición a la distancia que tradicionalmente se mantiene en las relaciones profesional-cliente. Esto mejora las cualidades terapéuticas de la participación en el grupo. 7. Provisión de un aceptable sistema de estatus donde el miembro del grupo puede encontrar su lugar. El estatus se define de acuerdo con las metas y necesidades del grupo, y el estatus del individuo en el sistema social del grupo puede encontrarse relativamente bien definido. 8. En comparación con contextos institucionales o relaciones profesional cliente, existe una mayor proximidad con las condiciones externas. 9. El grupo proporciona apoyo, refuerzo, sanciones y normas, amplia el poder del individuo, proporciona feedback y, ocupa tiempo. 10. El grupo proporciona oportunidades para la expresión directa, la implicación emocional y la integración conceptual de la experiencia emocional, lo que facilita el desarrollo personal. 11. La ayuda como principio terapéutico (Riessman, 1965) El apoyo social y las buenas relaciones contribuyen de manera importante a la buena salud. Pertenecer a una red de apoyo basada en la comunicación y en el establecimiento de obligaciones mutuas hace que las personas se sientan cuidadas, queridas, estimadas y valoradas. Y todo ello ejerce un poderoso efecto protector sobre la salud. El apoyo funciona tanto a nivel individual como social. La cohesión social (definida como la calidad de relaciones sociales y la existencia de confianza, obligaciones mutuas y respeto en la comunidad o en la sociedad más extensa) ayuda a proteger a las personas y a su salud. La desigualdad corroe las buenas relaciones sociales. En comunidades con un alto nivel de cohesión social los índices de enfermedades coronarias eran más bajos. Cuando la cohesión social decrece, aumentan los índices de enfermedad cardiaca. Reducir la desigualdad social y económica y reducir la marginación social puede generar mayor cohesión social y mejores niveles de salud. REVISION DE EXPERIENCIAS OBJETIVO GENERAL: conocer las experiencias y evidencia científica que existen sobre el trabajo con grupos de autoayuda en atención primaria en países de Hispanoamérica. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 29 1) Identificar y describir las experiencias en cuanto al trabajo en grupos de autoayuda. 2) Conocer el impacto de estos grupos en el tratamiento de las diferentes patologías. 3) Conocer la importancia que tienen los grupos de autoayuda para los profesionales sanitarios y para el sistema de salud. 4) Explorar aquellos factores que favorecen o dificultan el trabajo con grupos de autoayuda. METODOLOGIA: Este trabajo se llevo a cabo mediante: La realización de una revisión documental de artículos publicados en revistas científicas, actividades registradas en redes de actividades comunitarias. La búsqueda de artículos publicados: se llevo a cabo en diferentes bases de datos: pudmed, cochrane plus, cuidatge y lilacs. La secuencia de la búsqueda fue: (participación comunitaria- educación para la salud- educación grupal) De cada uno de los artículos publicados se ha revisado la bibliografía correspondiente. Revisamos las siguientes actividades comunitarias en red: RAC, del PACAP (http://www.pacap.net); RAPPS, del Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón (http://www.reddeiniciativas.com/) CRITERIOS DE INCLUCION: Debían ser artículos científicos de opinión de expertos en cuanto al trabajo en grupos de autoayuda y artículos de recopilación de experiencia. Los trabajos deberían ser realizados con una metodología científica y en el primer nivel de atención. CRITERIOS DE EXCLUCION Dejando de lado aquellos trabajos que no seguían una metodología científica. Trabajos realizados en otro tipo de grupos. ACTIVIDADES: 1) Buscar en las bases de datos todas las experiencias que habían en cuanto al trabajo en grupos de autoayuda y las opiniones de expertos en el tema. 2) Selección de trabajos que fueran realizados con metodología científica. 3) Evaluación de los trabajos y sus conclusiones. RESULTADOS DE LA BUSQUEDA El total de artículos y trabajos seleccionado y analizado fue de 50. De los cuales 43 concluían que los grupos de autoayuda contribuyen positivamente al control de las patologías crónicas, de estos, 12 demostraban que 30 para el abordaje del tabaquismo el tratamiento medicamentoso y en grupo era el más costo-efectivo. Encontramos 2 estudios que no mostraron diferencias significativas en el tratamiento de patologías crónicas en las personas que estaban en un grupo comparado con las que recibían tratamiento convencional. (destacamos que estos estudios solo duraron 6 meses). En cuanto a los estudios dirigidos a saber la importancia que tiene el trabajo en grupos para los profesionales de la salud, encontramos 5 donde se concluye que los que más participan en actividades comunitarias de educación para la salud en grupos son las enfermeras y trabajadoras sociales, los médicos en menor medida. Los lugares que llevan adelante mayoritariamente este tipo de trabajo son en los que hay un equipo multidisciplinario, en los que hay residentes y mayor participación comunitaria. Además en estos lugares hay más actividades dirigidas a la capacitación de profesionales y usuarios con respecto al tema. De las dificultades que se vieron para este tipo de trabajo fueron: falta de tiempo (una carga asistencial importante), falta de formación y de motivación además de poco apoyo institucional (no esta contemplado un sueldo para estas actividades, entre otras). En cuanto a las carencias se vio la falta de investigación en cuanto a la efectividad de las intervenciones sobretodo de educación para la salud, hay trabajos comunitarios realizados pero no están publicados dado que no tienen una correcta metodología. De estos queremos describir algunos a modo de evidencia y además detallaremos nuestra experiencia en la formación y desarrollo un grupo de cesación de tabaquismo. ESPAÑA I) En el estudio presentado se analiza el rol de los grupos de ayuda mutua (GAM) y el de las asociaciones relacionadas con la salud, y su situación en el sistema socio-sanitario en España, así como el papel que cumplen los GAM en la mejora de la calidad de vida de las personas afectadas por determinadas enfermedades y de sus familiares y cuidadores. Las técnicas de investigación empleadas fueron el grupo de discusión, la entrevista semi-estructurada y se aplicaron en el ámbito de las adicciones, enfermedades crónicas y familiares de afectados por dichas enfermedades; En total fueron 4 grupos de discusión y 7 entrevistas semi-estructuradas. El estudio se realizo en la Universidad de Jaen España, analizando los grupos de auto ayuda en el ámbito de la salud relacionada con las adicciones y las patologías crónicas. Concluyeron que: *Los Grupos de Ayuda Mutua aparecen en las patologías estudiadas como parte imprescindible de la rehabilitación social y emocional del afectado y de la familia, creando un espacio simbólico que trata de subvertir la consideración que en el ámbito social y profesional se tiene de su problemática de salud concreta. * Los grupos de autoayuda debieran ser incorporados como parte imprescindible del abordaje de dichas patologías. (40) 31 II) Estudio realizado en el servicio de promoción de salud del Ayuntamiento de Barcelona, comenzó 1987 con una duración de 5 años tratando de investigar cuantos grupos de ayuda mutua habían y su importancia. Conclusión: Los grupos de ayuda mutua no son solo recursos extendidos, sino un tema de gran interés en el seno de la OMS que repetidamente a insistido en su potenciación y apoyo (conferencia Ottawa, conferencia de Adelaida, Worksshop de 1983, etc.) Es importante que se establezca una relación de cooperación entre los grupos de ayuda mutua, los profesionales y los servicios sanitarios y sociales ya que esto es lo que no se ha logrado. Los problemas a los que se les busca solución traspasan los límites de la salud y la atención social. (9) III) PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN UN CENTRO DE SALUD RURAL EN EL CENTRO DE SALUD DE MINGLANILLA El programa lleva instaurado en la Zona Básica de Salud desde el año 2002. Objetivos: abordaje integral de los pacientes con problemas de tabaquismo mediante tratamiento farmacológico e intervenciones grupales. Acciones concretas: intervenciones en grupos de 15-20 personas, durante un total de 10 sesiones a cada grupo, en las que se abordan las técnicas de deshabituación mediante Educación para la Salud, técnicas de exposición Y participación. A partir de la última sesión el seguimiento es de 3 meses, 6 meses y anual. En la primera sesión se pasa un cuestionario; en la segunda se establece tratamiento de forma individualizada, y en las sucesivas se establece Un contrato con el grupo para evitar recaídas, con control de peso y presión arterial. Conclusiones –El programa lleva instaurado en la Zona Básica de Salud desde el año 2002. –Se han realizado un total de ocho grupos, lo que supone un total de más de 140 pacientes. –La deshabituación conseguida anual es del 50%. –La motivación y satisfacción de los pacientes es muy alta, y quedan reflejadas tanto en los cuestionarios como en la propia terapia. (45) IV) ACTITUD DE LOS PROFESIONALES DE ATENCION PRIMARIA EN MADRID SOBRE LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA Objetivos: conocer los discursos de los profesionales sanitarios sobre las prácticas grupales y específicamente sobre su sentido y finalidades y ambientes de aplicación. Método: desde una perspectiva cualitativa- estructural se realizaron 4 grupos de discusión, 4 entrevistas abiertas, con médicos generales, especialistas en 32 pediatría, medicina familiar y comunitaria, enfermería y trabajo social. De las áreas de A.P de la comunidad de Madrid. Resultado: los discursos se inscribieron dentro de las actividades de la EPS los argumentos son del orden de la jerarquía eficiencia, eficacia y satisfacción personal. Los principales colectivos objetos de trabajo son: crónicos (hipertensos y diabéticos), mujeres, escolares y docentes, familiares de pacientes crónicos. Conclusiones: los profesionales de A.P consideran el trabajo en grupos como algo marginal, cuya finalidad principal seria el ahorro y subsidiariamente la EPS. Se plantean el trabajo comunitario como en segundo termino. (13) MEXICO I) Estudio transversal comparativo realizado en 15 estados de la República de México, se realizó a través de los reportes del cumplimiento de las metas básicas de tratamiento de integrantes de los GAM para junio de 2001, se comparan con las cifras reportadas por el Sistema de Información en Salud para Población Abierta (SISPA) de la Secretaría de Salud en la misma fecha. Las variables estudiadas son: edad, sexo, glucemia, presión arterial, índice de masa corporal, actividad física y tratamiento farmacológico. Se concluye: Los Grupos de Ayuda Mutua son una estrategia fundamental en la línea educativa para mejorar el control de la enfermedad, ya que las personas con diabetes o hipertensión y sus familiares juegan un papel activo en el cumplimiento del desarrollo del tratamiento, así como en la prevención y control de la enfermedad. A diferencia con lo reportado en el SISPA, en los GAM se logran beneficios mayores en el control de las personas con diabetes o hipertensión. Se retrasan la aparición de las complicaciones. Es importante sistematizar la información en los grupos de autoayuda para poder tener evidencia de todos los resultados, esto ha sido un problema hasta el momento. (15) II) INFLUENCIA DE LOS GRUPOS DE AYUDA MUTUA ENTRE DIABETICOS TIPO 2: EFECTOS EN LA GLICEMIA Y PESO CORPORAL . Es un estudio observacional transversal y comparativo durante los meses de setiembre diciembre 2004. Se entrevistaron 22 diabéticos que asistían a grupos de ayuda mutua de la unidad de medicina familiar n· 94 del instituto Mexicano de seguro social en la ciudad de México y 88 pacientes diabéticos T2 que no asisten a grupos de ayuda mutua. La muestra se integro por 110 personas la edad promedio fue de 68.7 años. CONCLUCIONES: no se encontraron diferencias significativas entre los niveles de glicemia e IMC entre los dos grupos. (32) ARGENTINA 33 I) EXPERIENCIA EN UN GRUPO OPERATIVO DE HIPERTENSOS La misma se desarrolló en el Hospital "A. Zatti" durante 1988. Previa difusión a través de medios de prensa locales, se logró reunir un grupo de aproximadamente 10 pacientes, incluidos al'unos asistidos por el subsector privado y dos normotensos interesados en el tema. Todos los pacientes estaban bajo control profesional, y no habían presentado complicaciones de su enfermedad, siendo de reciente comienzo en algunos de ellos. Los dos normotensos que participaron del trabajo de grupo fueron una enfermera y una instructora de yoga, por lo cual se les puede calificar de líderes comunitarios en salud. El número del grupo fluctuó entre ocho y trece personas. Por las características del grupo, el trabajo estuvo centrado en acciones de promoción, prevención primaria y prevención secundaria. El grupo estuvo coordinado por un medico. Conclusiones Todos los participantes manifestaron su complacencia por el trabajo realizado, expresando que les había resultado útil en cuanto posibilitó un mejor conocimiento de sí mismos y de la enfermedad, y que les había resultado confortable y estimulante. Es fácil inferir que estos comentarios encierran una referencia a los fines explícitos e implícitos del trabajo de grupo. A pesar de la breve experiencia relatada, es válido afirmar que el trabajo en grupo operativo resulta factible, útil, que es un incentivo para el paciente y el profesional, que permite una mejor visualización de los conflictos subyacentes -no exteriorizados en la consulta común- y que probablemente favorezca un cambio de actitud del paciente hacia la enfermedad y en sus relaciones vincularas con el médico y otros integrantes del equipo de salud. Si bien esta experiencia está referida a pacientes con hipertensión arterial, proponemos el trabajo en grupos operativos en el caso de cualquier afección crónica cuyo curso sea factible de modificación a favor de un cambio en las condiciones de vida del paciente. Creemos que en tales casos los grupos pueden tener un funcionamiento prolongado, más allá de lo que constituyó nuestra propia experiencia. (35) II) Revisión Sistemática: Efectividad de las intervenciones para ayudar a las personas a dejar de fumar Objetivo Evaluar la evidencia existente acerca de la efectividad de las intervenciones para ayudar a dejar de fumar. Fuente de Datos y Selección de Estudios El Grupo de Trabajo de la Adicción al Tabaco de la biblioteca Cochrane realizó una revisión sistemática de los ensayos aleatorizados controlados en intervenciones para dejar de fumar que tuvieran al menos 6 meses de 34 seguimiento. Se evaluó como resultado principal la abstinencia continua: es decir la permanencia sin fumar desde la fecha de abandono hasta el punto de evaluación. Si ese dato no estaba disponible, se utilizó la abstinencia prevalente (abstinencia en la semana previa a la evaluación). Los resultados de los tratamientos se diferencian según sea la población proveniente del consultorio del médico generalista (donde las tasas de abandono son más bajas) o de clínicas especializadas donde las intervenciones son más intensivas y los pacientes generalmente están más motivados. Resultados Principales: Intervenciones dadas por médicos y enfermeros: Se evaluaron 31 estudios (26.000 pacientes) sobre las intervenciones breves impartidas por los médicos en diversas circunstancias (atención primaria, internación, empresas). Un simple consejo aumentó significativamente la tasa de abandono: OR 1.69 (IC 95% 1.45 a 1.98.). Intervenciones levemente más intensas fueron más efectivas. También fueron efectivas las dadas por enfermeros. Intervenciones conductuales y psicológicas: Las intervenciones cognitivoconductuales: grupales o individuales, fueron eficaces. En 9 estudios de intervención individual fue mejor que el simple consejo o los cuidados usuales: OR 1.55 (IC 95% 1.27 a 1.90). Las terapias grupales son más costo-efectivas. Las intervenciones psicológicas: se basan en técnicas diversas (apoyadas en distintos marcos teóricos). La evidencia de comparaciones de dichas técnicas es muy escasa. Veinticuatro estudios de terapia aversiva (generar estímulos desagradables en el acto de fumar) mostraron un muy leve efecto. Métodos farmacológicos de terapia aversiva no fueron eficaces. Materiales de autoayuda: Fueron evaluados 12 estudios (folletos escritos, videotapes, programas de computación) que tuvieron una pequeña pero significativa eficacia: OR: 1.23 (IC 95% 1.02 a 1.49). La adaptación personalizada de dichos materiales y las llamadas telefónicas mejoraron los resultados respecto de los materiales de autoayuda estandarizados OR: 1.41 (IC 95% 1.14 a 1.75). Terapias farmacológicas: La terapia sustitutiva de nicotina (TSN) reduce los síntomas de la abstinencia, usándose en diversas formas: chicles, parches, inhalatoria o sublingual. La revisión de 90 estudios evidenció un significativo incremento en la cesación OR: 1.71 (IC 95% 1.60 a 1.83) independientemente de la intensidad del soporte adicional y sin diferencias significativas entre las distintas formas de presentación, que pueden usarse combinadamente. Los ansiolíticos no son eficaces en cesación tabáquica. Las intervenciones farmacológicas con antidepresivos evidenciaron su eficiencia en dos grandes estudios publicados y dos pequeños no publicados con bupropion 35 contra placebo OR: 2.73 (IC 95% 1.90 a 3.94). Agregar parches de nicotina al bupropion aumenta la eficacia con escasos efectos adversos. Se desconoce su mecanismo de acción y si es un efecto de clase o de droga. La nortriptilina fue mejor que el placebo en 2 ensayos: OR: 2.83 (IC95% 1.59 a 5.03). Seis estudios con clonidina mostraron que la droga es eficaz respecto del placebo OR: 1.89 (IC 95% 1.30 a 2.74) pero con apreciables efectos adversos. Veinte estudios con acupuntura y nueve con hipnosis no mostraron ser eficaces respecto del placebo. Conclusiones Las actitudes de la sociedad y las medidas sanitarias son el marco de influencia en el tabaquismo. Si bien hay personas que abandonan solas esta adicción los profesionales de la salud disponen actualmente de eficaces recursos terapéuticos para contribuir a este fin. Los resultados conocidos en la actualidad, contienen pocos estudios comparativos, lo cual hace difícil recomendar un enfoque de tratamiento francamente preferencial. Fuente de financiamiento: National Health Service Research and Development Programme and the Imperial Cancer Research Fund. Conflicto de intereses: no declarados. Comentario El conocimiento adquirido en las últimas décadas sobre el tabaquismo como factor de riesgo de graves enfermedades, su prevalencia creciente en los países subdesarrollados y las implicancias socioeconómicas ampliamente conocidas que lo rodean, han convertido esta adicción en un grave problema sanitario mundial y especialmente de los países del llamado Tercer Mundo. La Argentina es un fiel exponente de esta situación, como lo evidencian los datos epidemiológicos contemporáneos. También en estos años se desarrolló el conocimiento y la experiencia de nuevos tratamientos para esta adicción, lo que motiva esta revisión. En primer lugar es de señalar la utilidad que tendría una revisión similar a la presente, con estudios con un mínimo de un año de seguimiento, que es cuando se considera, epidemiológicamente, ex-fumador a un sujeto Esta revisión nos muestra la evidencia del valor de las intervenciones breves del médico en la asistencia cotidiana lo cual las hace capaces de producir el mayor impacto sanitario, siendo altamente costo- efectivas y, por lo tanto, más recomendables para nuestros países donde los tratamientos farmacológicos son onerosos, y no están cubiertos generalmente por los sistemas de salud. Los consejos de enfermería, las intervenciones psicológicas conductuales – grupales e individuales – y los materiales de autoayuda también son efectivos. La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) - experimentada en los últimos años -, mostró su eficacia con leves efectos adversos incrementándose sus beneficios al 36 usarse combinadamente (en nuestro país no disponemos de las vías inhalatoria y sublingual). También resulta costo efectiva. (46) URUGUAY Se realizó un estudio de evaluación de un programa de intervención para cesación tabáquica de una cohorte histórica. La población estudiada estuvo constituida por todos los pacientes que se incorporaron al PCT (programa de cesación de tabaquismo) del FNR (Fondo Nacional de Recursos) o a los programas externos que participan de convenios con el FNR, entre el 2 de enero de 2004 y el 31 de marzo de 2006. Se excluyeron del estudio los pacientes que, cumpliendo con los criterios anteriores, no tuvieran sus datos ingresados al sistema informático. El seguimiento se realizó a través de controles presenciales semanales durante el período en el que el paciente asistió al PCT más una entrevista telefónica en el mes de octubre de 2006. La totalidad de la población entrevistada telefónicamente tuvo al menos 6 meses de seguimiento. En cada una de las instancias de seguimiento se completó un formulario estructurado de registro de datos. La información obtenida tanto de los controles presenciales como de la entrevista telefónica de los pacientes asistidos en el FNR como en los programas externos fue ingresada en una base con un programa de captura de datos especialmente diseñado. Los programas externos ingresaron sus datos en forma remota. Para la entrevista telefónica se seleccionó una muestra aleatoria de la población perteneciente al programa que funciona en el local del FNR. Para la población que asistió a los programas externos, se indicó a los respectivos coordinadores que debían contactar telefónicamente a la totalidad de los pacientes. Variables Las variables dependientes estudiadas fueron abstinencia y tiempo máximo de abstinencia. Factores pre disponente para abstinencia: a) asociados al usuario (edad, sexo, procedencia geográfica) b) programa de procedencia c) tratamiento farmacológico En el período considerado se incorporaron 5194 personas al PCT que funciona en el FNR y a los programas que funcionan por convenio. Para la descripción de la población, se tomaron en cuenta 4500 casos y se excluyeron 694 (13.4%) correspondientes a pacientes de quienes no se habían registrado datos completos en el sistema informático. 37 CONCLUSIONES Se encontró que el 56,03% del total de la población logró abstinencia en algún momento del tratamiento sin considerar si dicho resultado se mantuvo en el tiempo. Un estudio de Camps y col. de 2005, mostró que 53% de los pacientes que iniciaron tratamiento en su programa lograron abstinencia en algún momento. Al analizar la abstinencia actual considerando el tiempo de seguimiento, los pacientes que tuvieron más de un año de seguimiento lograron una abstinencia mantenida en mayor porcentaje (54,2%) que aquellos que tuvieron menos de un año de seguimiento (42,4%).Se realizó un estudio sobre una población del Uruguay que participó en diferentes PCT vinculados entre sí mediante convenios institucionales. La población estudiada es la más grande en comparación con otras nacionales. Los resultados obtenidos en cuanto a abstinencia mantenida al año pueden catalogarse como buenos al compararse con los que figuran en otros estudios nacionales o extranjeros. Sin embargo, se debe dejar constancia de las limitaciones metodológicas con que se ha encontrado esta investigación por lo cual las conclusiones que se extraen deben ser analizadas con cautela. (6) EXPERIENCIA EN FORMACION DE UN GRUPO PARA LA CESACION DE TABAQUISMO. En el marco de la implementación del programa PCT del FNR y formando parte de una estrategia institucional, comenzamos la formación de un grupo para cesación de tabaquismo. Lugar: policlínica de medicina familiar del H. Evangélico, A. Tossi, La Teja. Los datos presentados son del periodo comprendido entre noviembre 2005 a setiembre 2006 Objetivo General: captar a los fumadores de la institución y a los de la zona que estén en etapa de contemplación para ingresar al grupo de cesación de tabaquismo. Objetivos específicos: 1) Informar a las personas que ingresan al grupo sobre el tabaquismo como una enfermedad. 2) Lograr la abstinencia de la mayoría de las personas que ingresen al grupo. 3) Lograr la disminución del consumo en todos los participantes. Método: Una primera instancia es de convocatoria, luego el abordaje es: 1. Charla introductoria motivacional. 38 2. Talleres grupales a. Control gradual de consumo b. Modificación conductual c. Logro de la abstinencia d. Mantenimiento: mantenerse sin fumar 3. Tratamiento farmacológico Los grupos son heterogéneos. Incluyen todas las personas interesadas en participar en el programa, siendo éste el único criterio de inclusión. No hay criterios de exclusión. Los grupos son abiertos, sin fecha de inicio ni finalización; los participantes nuevos se integran a grupos que ya están en funcionamiento. La modalidad grupal permite reunir personas que tienen un objetivo común, lo que contribuye a la motivación de los participantes, multiplica las actitudes y genera sostén emocional. El funcionamiento en formato abierto permite además, la interacción entre quienes están en etapas más avanzadas del tratamiento y los nuevos participantes, produciendo un modelo de afrontamiento gradual, que suele resultar más positivo que otros modelos en los que el paciente interactúa solamente con quienes han superado o nunca han padecido la problemática. Se hace énfasis en el uso de herramientas cognitivo– conductuales y se dispone de tratamiento farmacológico: resinato de nicotina en chicle y Bupropión. ACTIVIDADES 1) Realizamos publicidad en la zona, por medio de folleteria anunciando el comienzo del grupo un mes antes del inicio. 2) Armamos carteleria en la sala de espera anunciando el inicio e invitando a participar del grupo. 3) Tomamos las historias clínicas de los pacientes te la institución, el criterio de selección fue los que habían consultado en los últimos 3 meses que fueran fumadores y los invitamos vía telefónica. 4) Colocamos en las carpetas de los otros colegas de la institución la información del comienzo del grupo para la derivación oportuna. 5) Realizamos charlas motivacionales que las reiteramos cada dos meses 6) Realizamos incruentos grupales semanales, con un abordaje individual. 7) Controlamos el peso, presión arterial de cada paciente con vistas al tratamiento. 8) Realizamos seguimiento telefónico de los pacientes que faltaban a más de una sesión. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES El comienzo es con una charla introductoria motivacional en la que se busca sensibilizar a los fumadores respecto a los daños del tabaco desde una visión global del comportamiento del fumador, a efectos de enfocar el tabaquismo como una enfermedad. 39 A partir de esta charla se inicia un trabajo grupal con aquellos que decidieron ingresar con reuniones semanales de dos horas en las que participan aproximadamente 15 personas. Cada uno de los participantes por orden de llegada contaba sus logros y dificultades en la semana, siempre tratábamos de poder darle tiempo necesario a cada uno y que entre ellos respetaran estos tiempos. Resaltábamos los logros y los reforzábamos, y antes de retirarse cada uno se comprometía a un nuevo desafío. RECURSOS Materiales: 1) Papelería, (fibras de pizarra, papel afiche, borrador, lapiceras) 2) Folleteria, que comprendía material educativo y de publicidad conteniendo inicio de grupos. 3) Ficha de ingreso al programa, ficha de encuesta inicial, formulario de control de sesiones y formulario de medicación. 4) Balanza y esfingomanometro. Humanos: 1) Médicos, Silvia Texeira y Maricarmen Prieto. 2) Administrativo RESULTADOS En el grupo de cesación de tabaquismo ingresaron 34 pacientes, 14 mujeres y 20 hombres (grafico 1). De estos, 16 pacientes asistieron de forma regular a ocho ò más sesiones y el resto lo hizo de forma intercurrente, no llegando a las ocho sesiones (grafico 2). En cuanto al logro de la abstinencia pudimos observar que del total de los pacientes que ingresaron 12 lograron la abstinencia en algún momento del tratamiento. Dentro de los pacientes que lograron la abstinencia fue francamente superior en el grupo que concurrieron a ocho sesiones ò más. (Grafica 3) 40 Tabla 1 Distribución por sexo de los pacientes del grupo de cesación de tabaquismo en la Policlínica de A. Tossi periodo nov/05-set/06. femenino masculino Nº DE PACIENTE 14 20 Grafico1 DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS PACIENTES DEL GRUPO DE CESACION DE TABAQUISMO EN LA POLICLINICA A. TOSSI EN EL PERIODO NOV/05SET/06 41% 59% femenino masculino 41 Tabla 2 Nº de pacientes que Participaron en 8 sesiones o Mas de los que ingresaron al Grupo de cesación de tabaQuismo en A. Tossi nov/05Set/06 nº nª sesiones pacientes total 34 mas de 8 sec 16 Grafico 2 Nº de pacientes que participaron en ocho seciones o màs de los que ingresaron al grupo de cesacion de tabaquismo en la policlinica A. Tossi periodo nov/05-set/06 35 30 25 20 nº pacientes 15 10 5 0 total mas de 8 sec 42 Tabla 3 Pacientes que lograron la abstinencia, segùn el nº de sesiones asistidas, en policlínica A. Tossi periodo nov/05-set/06 menos de 8 sesiones abstinencia consumo mas de 8 sesiones 1 17 11 5 Grafica3 PACIENTES QUE LOGRARON LA ABSTINENCIA SEGUN EL Nº DE SECIONES ASISTIDAS, EN LA POLICLINICA A. TOSSI DURANTE NOV/05-SET/06 20 18 16 14 5 12 10 consumo 17 abstinencia 8 6 11 4 2 1 0 menos de 8 seciones mas de 8 seciones 43 CONCLUSIONES FINALES En gran parte de los trabajos analizados se concluyo de manera positiva en cuanto al beneficio de los grupos de autoayuda en el tratamiento de patologías crónicas. Muchas de las opiniones de expertos resaltaban la importancia del trabajo en grupos de autoayuda como uno de los pilares del tratamiento. En nuestra experiencia pudimos comprobar que los que asistían de manera regular al grupo y lo hicieron por mas tiempo fueron los que obtuvieron la abstinencia, pudimos ver lo importante que era para cada integrante venir a las sesiones y contar sus logros algunas de sus opiniones fueron: “me siento bien contando lo que me pasa y ver como van los demás”, “me da fuerza para seguir cuando veo que otros pueden”, “me sirven las estrategia de los demás y las pongo en practica”. Encontramos como dificultades en la revisión de trabajos científicos que en la formación de los grupos de autoayuda la recolección de datos no es adecuada para poder sacar conclusiones, si bien se conoce el trabajo en grupos no hay un registro sistemático del proceso ni de los resultados. Otra dificultad es que este trabajo con grupos de autoayuda, no forma parte sistemática en el abordaje de las patologías crónicas y no son tenidos en cuenta en los sistemas sanitarios, sino que en muchos lugares esta librado a la preferencia de los profesionales sanitarios. Muchas veces realizados en lugares físicos inadecuados para ser llevados acabo. Pensamos que debiéramos motivar al personal sanitario para el trabajo con grupos de autoayuda, para estimular su formación si no los hubiera y para articular su accionar en los lugares donde si existen. Estamos en un momento propicio, donde el sistema nacional integrado de salud y la facultad de medicina con el nuevo plan de estudio, priorizan el trabajo en el primer nivel de atención y la actividad comunitaria, deberíamos apuntar a fortalecer y articular los grupos de autoayuda con el sistema sanitario. Contribuir a la formación académica en este sentido en el pre y posgrado. Diseñar instalaciones donde se fomenten los encuentros y la interacción social puede ayudar a mejorar la salud. Para nosotros fue muy gratificante haber tenido esta experiencia además de haber contribuido positivamente en nuestro aprendizaje, pudimos acercarnos al paciente desde otro ámbito lo, en cierta medida pudimos entender su sistema de creencias y de esta manera ser mas efectivas en nuestra intervenciones. No podemos pensar en el tratamiento de las patologías crónicas sin el grupo de autoayuda. 44 ANEXO 45 BASE DE DATOS caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 sexo m m f f f f f f m m f f m f f m f m m m m m m m m f m m m f m m f m edad ni de sesiones 61 54 57 40 51 56 35 51 22 51 31 32 64 38 52 42 42 41 28 62 47 47 40 37 56 35 53 55 44 42 60 52 50 45 30 9 11 12 15 11 1 6 3 2 7 4 5 2 4 2 20 20 21 21 11 1 14 12 4 13 5 4 5 6 10 3 2 8 x x x x x x x x x x x x x x x x abstinencias recaídas si no no no si no no no no no no no no no no no si si si si si si no si si no si si no no no si no no no si 46 Programa de cesación de Tabaquismo Encuesta Inicial - Por favor responda TODAS las preguntas, no deje ningún casillero u opción en blanco. - En los casilleros grandes hay que poner números, si la respuesta es cero o ninguno, coloque el número 0, no lo deje en blanco. _ - Los casilleros triangulares ( ) son para marcar una respuesta a una pregunta. Ponga una cruz en el que corresponda a su/s respuesta/s. Siempre se requiere marcar uno o más de los casilleros triangulares, no deje todos los casilleros en blanco de una misma pregunta. - Los renglones son para escribir. Si tiene que escribir, hágalo en lo posible con letra de imprenta . Nombre completo ___________________________________________________________ Cédula de Identidad: Ocupación y nivel de instrucción: Trabajo: Instrucción: _ Fijo _ Desocupado _ Primaria Incompleta _ Primaria Completa _ Changas _ Jubilado o pensionista _ Secundaria Incompleta _ Secundaria Completa _ Terciaria Incompleta _ Terciaria Completa Observaciones: ______________________________________________________________________________ Historia de tabaquismo ¿A que edad comenzó a fumar ? ¿Que tipo de tabaco consume ? _ cigarrillos _ tabaco de armar _ pipa _ habanos ¿Cuantos cigarrillos fuma por día actualmente? ¿Desde cuándo ? el número corresponde a: _ días _ meses _ años ¿En los momentos en que ha fumado más, cuantos cigarrillos llegó a fumar por día ? ¿Cuantas veces logró dejar de fumar ? Si alguna vez lo logró, ¿cuanto fue el tiempo máximo que estuvo sin fumar ? el número corresponde a: _ días _ meses _ años Cuando cree usted que logrará dejar de fumar: (marque sólo una opción) _ En los próximos 30 días 47 _ Entre 1 y 6 meses _ Usted no cree que pueda lograr dejar Fecha : ____/____/_____ Programa de cesación de Tabaquismo Formulario de control de SESIONES Por favor responda TODAS las preguntas, no deje ningún casillero u opción en blanco. En los casilleros grandes hay que poner números, si la respuesta es cero o ninguno, coloque el número 0, no lo deje en blanco. Δ Los casilleros triangulares ( ) son para marcar una respuesta a una pregunta. Ponga una cruz en el que corresponda a su/s respuesta/s. Siempre se requiere marcar uno o más de los casilleros triangulares, no deje todos los casilleros en blanco de una misma pregunta. Los renglones son para escribir. Si tiene que escribir, hágalo en lo posible con letra de imprenta. Nombre completo ____________________________________________________________ C.I.: Fecha: ___ / ___/ ____ ¿Aproximadamente cuántos cigarrillos fumó por día en la última semana? Sólo marque 0 si usted no fumó ningún cigarrillo en toda la semana. Δ No ¿Está tomando medicación para dejar de fumar? Δ Si Si toma, ¿que medicación? CHICLES BUPROPIÓN Δ No Δ Si Aprox. ¿Cuántos por día? Δ No Δ Si ¿Tuvo alguna molestia que atribuya a medicación? Δ No ¿Cuántos por día? Δ1 Δ 2 Δ Si ¿Cuál?___________________________________________________________ Si hace más de 1 mes que no viene a un control, por favor complete las preguntas de este cuadro ¿Ha fumado algún cigarrillo desde su último control en el programa? Δ Si Δ No ¿Logró mantenerse sin fumar por lo menos 1 semana desde el último control? Δ Si Δ No 48 Si está sin fumar, ¿desde qué fecha no fuma? ____/____/_____ Espacio reservado para el MÉDICO que le indicará la medicación El paciente presenta alguna de estas situaciones clínicas: Δ Angor inestable Δ IAM en las últimas 2 semanas. Δ HTA descontrolada o en fase acelerada Δ Arritmias con riesgo vital Δ Arteriopatía obstructiva de miembros inferiores severa Δ Diabetes tratada con insulina o HGO. Δ Insuficiencia renal o hepática. Δ Mujer embarazada o lactando. Δ El paciente es menor de 18 años. MEDICACIÓN INDICADA ___/___/____ : Fecha esperada del próximo control: Δ Bupropión Comprimidos diarios: ______ Δ Chicles Cantidad diaria promedio: ______ Médico responsable: N° de caja profesional ______________ Dr. _____________________ MOTIVO DE SOLICITUD DE EVALUACIÓN POR EL EQUIPO DEL FNR Δ Dosis diferentes a la normativa. Δ Tiempo de tratamiento diferente a la normativa. Δ Indicación de medicación que requiere precaución por comorbilidad. Δ Otra situación. Breve resumen del motivo de solicitud de evaluación: _______________________________________________________________________________ ____________ 49 _______________________________________________________________________________ ____________ _______________________________________________________________________________ ____________ _______________________________________________________________________________ ____________ _______________________________________________________________________________ ____________ Teléfono celular del Médico Responsable: _______________________ Correo electrónico: _________________________________________________________ 50 BIBLIOGRAFIA 1) Arroyo Hiram, Formación en Promocion y Educación para la Salud, Consejo interterritorial SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid Octubre 2003. 2) Arroyo Hiram, Cerqueira M.T, La promocion de la salud en America Latina, editorial de la Universidad de Puerto Rico, 1997. 3) Barth J, Critchley J, Bengel J, Intervenciones psicosociales para abandono del habito de fumar en los pacientes con cardiopatia coronaria ( Cochrane Review) , in: La biblioteca Cochrane Plus, ISSUE 3CD006806. 4)Bauleo A.J, Idiologia , grupo y familia , Ediciones Kargieman, Bs.As 1972 pg 13-30. 5) Berterreche R, Buglioli M, Etchebarne L, Jones J.M, Vainer C, Salud y Enfermedad, conceptualizacion y evolucion historica. Determinantes de la salud. AEM 6) Bianco E, Cabezas A, Cenandez A, Debene A, Esteves E, Gambogi R, Palacios T, Wold I, Tratamiento de la dependencia al consumo de tabaco, Publicación Tecnica nº 8 , Montevideo 2009. 7) Bleger J, Temas de Psicología, Entrevista y Grupos , “grupos operativos en la enseñanza , Nueva Vision, Argentina 1976. 8) Borrell Bentz RM, Recursos humanos en salud en la organización panamericana de la salud origenes y evolucion, Washington, DC OPS 2007 Nº 53. 9) Colomer Revelto C, Sloff W, Alvarez C, Promocion de Salud y Cambio Social, “Grupos de Ayuda Mutua en Promocion de Salud”. 10) Cornaton M, Grupos y Sociedad, “Iniciación a la Psicosociologia de los Grupos”, Editorial Tiempo Nuevo S.A Caracas 1972 pg 27-43. 11) Deakin T, Meshane CE, Cade JE, Williams RDRR; Entrenamiento grupal, de estrategias de autocuidado en personas con diabetes mellitos tipo2( Cochrane Review), Int: La biblioteca Cochrane Plus , ISSUE 3, CD003417. 12) Dibarboure H, Macedo JC, Introducción a la Medicina Familiar, Montevideo 1998. UDELAR. 13) Duro JC, Revista Española ,Salud Publica, vol 76 nº5. Madrid ,Octubre 2002. 14) Encuesta sobre el estado nutricional de los niños politicas alimentarias. Universidad de la Republica, UNICEF. PNUD 2004. 15) Esqueda AL, Grupos de ayuda mutua: estrategia para el control de hipertensión arterial y diabetes. Archivos de cardiología, Mexico 74(4):330-336 ocyubre 2004. 51 16) Etchebarne L, Temas de Medicina Preventiva y Social, Uruguay 1999 AEM. 17) Evaluacion de la Eficacia , Efectividad y Coste- Efectividad de los distintos abordajes terapeuticos para dejar de fumar, Agencia de evaluacion de tecnoligias Sanitarias (AETS) Instituto de salud Carlos IIIMinisterio de sanidad y consumo. Madrid: AETS- septiembre 2003. 18) Frias Osuna.A , Enfermeria comunitaria “ Salud Publica y Educación para la Salud” Edicion MASSON, Barcelona España 2000. 19) Garcìa Calveti MM, Rodríguez M , El grupo focal como tecnica de investigación en salud: diseño y puesta en practica AP 2000; 25: 181-186. 20) Gracia Fuster E, Información Psicologica, “ porquè funcionan los grupos de autoayuda”, Universidad de Valencia 1996 cap58: 4-11. 21) Gonzales S, Gonzalez O, Moresino DP, Guia para la accion de comunidades productivas y saludables: Hacia una politica publica de promocion de salud. Montevideo: OPS 2007. 22) Guias ALAD de diagnostico, control y tratamiento de la diabetes mellito tipo 2 , volumen XIV nº 3 2006, pg 101. 23) Guia Nacional para el abordaje del Tabaquismo , Uruguay 2009 MSP. 24) Gui Para el tratamiento del Tabaquismo activo y pasivo, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria , 2ª edicion Barcelona 2009. 25) Horst Bussenius C, “Grupos de autoayuda” universidad de Arturo Prat- Chile .diciembre 2005 26) Kisnerman N, Servicio Social de Grupo, Humanitas Bs.As 1972 2ª edicion. 27) Lifton W, Manual de Psicología Social,”Trabajando con grupos”, Ciencia y Tecnicas SA , Mexico 1987. 28) Los Hechos Probados, Los determinantes sociales de la salud. Ministerio de Sanidad y Consumo, Traducción de 2ª edicion OMS 2003. 29) Lumley J , Oliver SS, Chamberlain C, Oakleyl, Intervenciones para Promover el abandono del habito de fumar durante el embarazo.(Cochrane Review) , In. La biblioteca Cochrane Plus, ISSUE3, CD001055. 30) Medalt L , Jeri FR, Consejeria y Psicoterapia en el síndrome de inmunodeficincia adquirida. Neuro_psiquiatria/v60_n3/bib_consejeria y psicoterapia.htm 31) Modena ME, Alcoholismo, Ayuda Mutua y Autoayuda. Desacadosnº29, enero-abril/2009, pg7-10. 32) Muños-Reina AP, Ocampo B, Queiroz- Perez, Archivos de Medicina Familiar volumen 9(2) 87-91 2007. 33) Navarro Jesús Maria, Revista de Antropología experimental,” Un analisis de los grupos de ayuda mutua y el movimiento asociativo en el ambito de la salud: Adicciones y Enfermedades Cronicas” Texto 13 nº5, 2005. Universidad de JAEU España. 34)Palacin Lais M, Estrategias de Apoyo Psicosocial: Grupos de Apoyo,Grupos ayuda mutua.Monografia.com. 52 35) ) Paradiso JC, “Grupos operativos y educación para la salud: Experiencia el el Hospital A. Zatti, Viedma Argentina . Monografías .com. 36) Perkins SJ, Murphy R, Schmidt U, Williams C, Autoayuda y autoayuda guiada para los trastornos alimentariops(Cochrane Review), In: La biblioteca Cochrane Plus, ISSUE 3, CDD004191. 37) Pichon-Riviere E, El proceso grupal, del psicoanalisis a la psicología social, Ediciones Nueva Vision Bs.As 1975 pg 205-213. 38) Piedrota Gil, Medicina Preventiva y Salud Publica, 10ª edicion editorial MASSONS 2001. cap 21,22,25. 39) Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades Cronicas No Transmisibles, MSP 2007 40) Rivera Navarro J, Gallardo C, Grupos de ayuda mutua y asociaciones relacionadas con la salud, Editorial Plaza y Valdez. Mexico enero 2006 pg166. 41) Revista Cubana Medicina General Integral, “Alguna de las reflexiones sobre el tabaquismo como factor de riesgo para diferentes enfermedades”, julio-agosto 2003, volumen19 nº 4, 90-0 ISSN0864-2125. 42) Riuz –Gimenez JL, Trabajo comunitario y participación en Atención Primaria, Lineas de trabajo en el Area 1 del Insalud de Madrid: Boletín de ayuda mutua y salud 1995 1:81-88. 42`) Rubinstein A, Terrasa S, Medicina Familiar y Practica Ambulatoria, 2ª edicion Panamericana Bs.As 2006. 43) Salleras L, Educación Sanitaria, Principios, Medios y Aplicaciones .Madrid Diaz de Santo 1990. 44) Secion del sub comité de planificación y programación del comité ejecutivo. OMS Washington DC marzo 2002. 45) Situación de las actividades comunitarias en atención primaria, “ Informe Final” PACAP, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria 2007. 46) Stead LF, Bergenson G , Lancaster T, Asesoramiento Medico para abandono del habito de fumar( Cochrane Review), In: La biblioteca Cochrane Plus,ISSUE3,CD006806. 47) Temas de Salud Publica, Tomo 1 Oficina del Libro abril 2008, Montevideo, cap 1 y3. 48) Torres C, Grupos teorias y experiencias academicas. Escuela de Trabajo social. Bucaramanga 1997. Monografías.com. 49) Tu Guia, Junta Nacional de Drogas, Presidencia de la Republica Oriental del Uruguay, Abril 2006 4ª edicion. 50) Vargas L, Villegas O, Sanchez A, Latís K, Curso especial de posgrado en atención primaria y educación para la salud , Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social 1ª edicion 2003 PALTEX 51) Velásquez Monroy O, Lara Esqueda A, Martinez Marroquin M, Jiménez R, Epidemiologia “Grupos de ayuda mutua: una estrategia de educación, vol 18, nº37 semana 37 septiembre 2001. 52) www.alcoholicos-anonimos.org 53) www.ciesas.edu.mx/desacados129%20indexado/presentacionpdf 53 54) www.mesdelasmujeres.blogspot.com 55) www.monografias.com/trabajos36/grupos/grupos2.shtml 56) www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?1675,14113 57) www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?1973,14797 58) www.paho.org/spannish/ad/dpc/nc/dia-vida-inf-final-sa1.pdf 59) www.paho.org/spanish/ad/ge/boletinmodulo3.pdf 60) www.paho.org/spanish/dpm/gpp/gh/workshopsp-modulo4.pdf 61) www.smu.org.uy/publicaciones/eldiariomedico/n48/pg6.pdf 62) www.smu.org.uy/publicaciones/noticias/noticias105/art16.htm 63) www.smu,org.uy/publicaciones/eldiariomedico/n51/pg7.pdf 64) www.unap.cl/p4_unap/site/edic/base/port/noticias2005_7.html 65) Zamarra MP, educación para la salud a grupos en Atención Primaria: una experiencia satisfactoria sobre autocuidado para el asma en pediatria, centro de salud ,1996, cap4: 658-63 66) Zurro M, Atención Primaria, Prevencion y Promocion de Salud, HARCOURT 4ª edicion, España 1999 54