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Simposio sobre anestesia regional
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 468-475
Simposio sobre
anestesia regional
Revisión anatómica de los plexos
lumbar y sacro, y de los nervios
del miembro inferior
Los nervios del miembro inferior proceden del plexo lumbar y del plexo sacro.
Dr. *Carlos D. Sforsini
costiforme y los cuerpos vertebrales. El plexo lumbar se
encuentra inmerso entre estos fascículos a manera de ”sandwich”.
Plexo lumbar1- 6
Anastomosis
Está constituido por las ramas anteriores de los cuatro
primeros pares lumbares (Fig. 1).
Constitución del plexo lumbar
La rama anterior del primer nervio lumbar recibe una
anastomosis del nervio intercostal dorsal XII y envía a su vez
una anastomosis al segundo nervio lumbar; luego se divide en dos ramas anteriores que son el n. abdominogenital
mayor y el n. abdominogenital menor.
El segundo nervio lumbar recibe una anastomosis del
primero y envía una anastomosis al tercer nervio lumbar. Da
origen a 2 nervios: el femorocutáneo y el genitocrural, para
luego dividirse en una rama anterior y otra posterior que,
junto con las ramas anteriores y posteriores que darán l3 y
l4, forman el nervio obturador y el nervio crural respectivamente.
El tercer nervio lumbar se divide en una rama anterior y
otra posterior, además de sus anastomosis con el 2º nervio
lumbar y el 4º nervio lumbar.
El cuarto nervio lumbar se divide también en una rama
anterior y otra posterior, anastomosándose con el 3º nervio lumbar y el 5º nervio lumbar.
De la unión de las ramas anteriores de los nervios lumbares
2º, 3º y 4º se forma el nervio obturador, y de la unión de
sus ramas posteriores se forma el nervio crural.
Forma, situación
El plexo tiene forma de triángulo, cuyo vértice se localiza
a lo largo de los cuerpos vertebrales y su base está constituida por una línea imaginaria compuesta por la espina ilíaca
antero- superior, ligamento inguinal y espina del pubis. Es
importante destacar que el músculo psoas está compuesto
por dos fascículos que se insertan por delante de la apófisis
*Médico Anestesiólogo CCPM, Hospital Británico de Buenos Aires.
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Además de las propias entre sí, razón de ser del plexo, se
anastomosa con el gran simpático por los ramos comunicantes (estos ramos surgen de cada uno de los nervios
lumbares).
Ramas del plexo lumbar
El plexo lumbar da ramas colaterales y terminales. Las
primeras se destinan a los músculos cuadrado lumbar,
psoas mayor y psoas menor, y constituyen las ramas terminales el n. abdominogenital mayor, n. abdominogenital
menor, n. femorocutáneo, n. genitocrural, n. obturador y
el n. crural.
Nervio abdominogenital mayor (T12-L1)
Se dirige oblicuamente hacia fuera y abajo sobre la cara
anterior del psoas y cuadrado lumbar; al llegar a la cresta
ilíaca perfora al músculo transverso del abdomen y da una
rama perforante lateral o ramo-glúteo que termina en los
tegumentos de la parte superior de la región glútea). Luego camina a lo largo de la cresta ilíaca entre los músculos
transverso y oblicuo menor; por detrás de la espina ilíaca
antero-superior se dividen dos ramas: abdominal (músculos y tegumentos de la pared abdominal) y genital, que
desciende por el conducto inguinal para terminar en una
rama interna (tegumentos del pubis, escroto o labios mayores) y otra rama externa o crural (piel de la parte superointerna del muslo).
Nervio abdominogenital menor (T12-L1)
Tiene el mismo trayecto y relaciones que el abdominogenital mayor y está situado por debajo de él.
Revisión anatómica de los plexos lumbar y
sacro, y de los nervios del miembro inferior
Nervio genitocrural (L2)
Atraviesa el psoas a nivel de la tercera vértebra lumbar,
corre por su cara anterior hacia abajo y adelante envuelto
en su aponeurosis y sigue a lo largo del borde externo de
las arterias ilíacas primitivas y vasos ilíacos externos (al cual
da un filete vasomotor). Luego se divide en dos ramas a una
altura variable antes de llegar al arco femoral: una interna
o escrotal, que penetra en el conducto inguinal y se distribuye en el escroto o labios mayores; otra externa o femoral,
que en su trayecto descendente da ramos a la arteria
epigástrica y arterias ilíacas externas, y ramos a los músculos transverso, oblicuo menor y el cremáster. Luego atraviesa
el anillo crural, se sitúa por delante y afuera de la arteria
femoral, perfora la fascia cribiforme y se distribuye por la
piel del triángulo de scarpa.
Nervio obturador (ramas anteriores L2- L3- L4)
Fig. 1: Plexo lumbar, nervios y ramos
Nervio femorocutáneo (L2)
Se dirige oblicuamente hacia adelante y abajo emergiendo
por el borde externo del psoas; cruza la parte inferior del
músculo cuadrado lumbar y cara anterior del músculo ilíaco
envuelto en su aponeurosis y sale de la cavidad abdominal
pasando por debajo del arco femoral y por dentro del músculo sartorio a nivel de la escotadura de las espinas ilíacas
anteriores; penetra luego en el espesor de la aponeurosis
femoral, cruza la cara anterior del músculo sartorio y posteriormente atraviesa la aponeurosis femoral para hacerse
superficial y terminar en dos ramas terminales: rama glútea
y rama crural. La primera se dirige hacia el trocante mayor
y se pierde en los tegumentos de la nalga y cara posterior
del muslo. La rama crural se dirige hacia la rodilla subdividiéndose en ramas que abarcan la región antero-externa
del muslo.
Desciende por detrás y por el borde interno del psoas,
cruza la articulación sacro- ilíaca, entra en la cavidad pélvica
paralelo al estrecho superior, para ingresar luego en el conducto subpubiano acompañado por los vasos obturadores
situados dentro de él. En este conducto se divide en ramas
colaterales y ramas terminales:
Las ramas colaterales son dos nervios articulares que se
sitúan a lo largo del borde inferior del nervio obturador y se
dirigen hacia la parte antero-interna de la articulación de la
cadera.
Ramo muscular, destinado al músculo obturador externo.
Las ramas terminales son la anterior y la posterior. La rama
anterior desciende aplicada sobre el músculo obturador
externo y aductor menor, para luego dividirse en tres ramas
musculares destinadas al recto interno, aductor menor y
aductor medio. Pero antes de abordar este músculo da una
rama cutánea voluminosa que recorre su borde interno,
atraviesa su aponeurosis y desciende a la articulación de la
rodilla, donde se anastomosa con el nervio safeno interno
o su accesorio dando ramitas cutáneas y un filete articular
a la porción interna de la rodilla.
La rama posterior cruza al músculo obturador externo y
desciende entre éste y el músculo aductor menor para dar
ramos terminales al músculo aductor mayor (en sus haces
superior y medio), y un filete a la articulación coxofemoral
y al músculo obturador externo.
Anastomosis: con el nervio crural.
El nervio obturador accesorio: (L3-L4) es un pequeño
cordón nervioso que existe en el 10% de los casos. Hasta
las proximidades del conducto subpubiano se coloca por
arriba del nervio obturador. Luego se separa y va por dentro de la eminencia pectinia y termina de forma variable o
se anastomosa con el nervio crural o por numerosos ramitos que terminan en la cápsula de la articulación coxofemoral
y ramitos a los tegumentos de la porción superior y
anterointerna del muslo.
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Simposio sobre anestesia regional
Nervio crural
Se origina por unión de las ramas posteriores de L2- L3L4 en el espesor del psoas.
Es la rama más voluminosa del plexo lumbar.
Emerge por el borde externo del psoas y desciende en el
canal comprendido entre este músculo y el ilíaco recubierto por su aponeurosis. Este canal desaparece cerca del arco
crural. El nervio crural se sitúa por delante del psoas y se
aplana y penetra en el muslo pasando por debajo del arco
crural y por fuera de la arteria femoral, de la cual está separada por la cintilla iliopectinia. A nivel del arco crural, o un
poco por debajo de éste, el crural se divide en cuatro ramas
terminales que a veces no están bien individualizadas y que
se distinguen entre sí sobre todo por su territorio inervado.
Las ramas terminales están dispuestas en dos planos:
- Superficial: nervio musculocutáneo externo e interno.
- Profundo: nervio del cuadriceps y nervio safeno interno.
Nervio musculocutáneo externo
Se divide en ramas musculares que inervan la mitad superior del músculo sartorio, y ramas cutáneas, que son tres:
ramo perforante cutáneo superior, ramo perforante cutáneo medio y ramo cutáneo del safeno interno.
- Ramo perforante cutáneo superior y ramo perforante cutáneo medio: Están situados en principio por debajo del
sartorio, después atraviesan este músculo, el primero en
el tercio superior y el segundo en la parte media del muslo. Los dos perforan la aponeurosis y se ramifican en los
tegumentos de la región anterior del muslo.
- Ramo cutáneo del safeno interno: Se divide en dos ramos
secundarios:
a) ramo superficial o satélite de la vena safena interna, que
perfora la aponeurosis en la parte media del muslo y
acompaña a la vena safena interna hasta la cara interna
de la rodilla
b)ramo profundo o satélite de la arteria femoral: entra en
la vaina de los vasos femorales, la acompaña hasta el
conducto de Hunter, lo perfora, se hace subcutáneo y se
ramifica en la cara interna de la rodilla.
Estos dos ramos (sup. y prof.) se anastomosan con la rama
cutánea del obturador y con el nervio safeno interno. Del
plexo nacido de esta anastomosis salen numerosos ramos
destinados a la piel de la pierna y cara lateral de rodilla: plexo
lateral interno de la rodilla.
Nervio musculocutáneo interno
Se divide en dos ramos:
- Ramos musculares: pasan por detrás de la arteria femoral
y se dirigen al músculo pectineo y aductor medio.
- Ramos cutáneos: se subdividen generalmente en dos ramos que pasan por delante y por detrás de la arteria
femoral, y terminan ramificándose en el tegumento de la
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parte superointerna del muslo atravesando la fascia
cribiforme. De uno o de la unión de ambos ramos cutáneos nace un ramo para la articulación coxofemoral.
Nervio cuadriceps
Da cuatro ramos que pueden nacer del crural por un tronco común o aisladamente, y son:
- Nervio del músculo recto anterior
- Nervio del músculo vasto externo
- Nervio del músculo crural
- Nervio del músculo vasto interno: éste desciende adosado
con el nervio safeno interno por fuera de él, se separa a
nivel del vértice del triángulo Scarpa y se aplica a la cara
interna del músculo vasto interno al cual inerva. Su
aponeurosis lo separa de la arteria femoral y del nervio
safeno interno. A su vez, da un ramo muscular al músculo crural y de éste se desprende otro ramo al músculo
subcrural. Se desprenden luego pequeñas ramitas terminales para la articulación de la rodilla.
Nervio safeno interno
Desciende junto al nervio vasto interno por fuera de la
arteria femoral; a nivel de la porción inferior del triángulo
de Scarpa se separa de éste y acompaña a la arteria femoral
hasta la parte inferior del canal de Hunter. En este trayecto
se coloca primero por delante de la arteria y luego por dentro, atraviesa la pared fibrosa del conducto de Hunter, desciende por el borde posterior del músculo sartorio hasta la
interlínea articular de la rodilla, perfora la aponeurosis y se
divide en ramas colaterales y terminales:
- Ramas colaterales: En su trayecto da:
- ramo cutaneofemoral (cara interna de muslo y rodilla)
- ramo cutaneotibial (región interna de la pantorrilla)
- ramo articular (porción interna de la articulación de la
rodilla)
- Ramas terminales:
- rama rotuliana: termina en numerosas ramificaciones sobre la cara anterior de la rodilla,
- rama tibial: sigue a la vena safena interna y se distribuye
en la mitad interna de la pierna, porción anterointerna de
la garganta del pie, maléolo interno, borde interno del pie
y articulación tibiotarsiana.
Además de las ramas terminales, el nervio crural también
da (durante su trayecto en la fosa ilíaca) ramas colaterales,
entre las que se distinguen:
- Ramos a los músculos ilíacos y psoas;
- Ramo a la arteria femoral: nace un poco arriba del arco y
la acompaña hasta la mitad del muslo;
- Nervio femorocutáneo anteroexterno: es inconstante,
pero suele anastomosarse con el femorocutaneo lateral,
llegando, a veces, a suplirlo.
Revisión anatómica de los plexos lumbar y
sacro, y de los nervios del miembro inferior
Anastomosis: las ramas cutáneas del crural se anastomosan:
- Entre sí, por sus ramificaciones terminales
- Con el femorocutáneo
- Con el nervio obturador (rama cutánea), safeno interno
y su accesorio, constituyendo el plexo lateral interno de
la rodilla
- Con el músculo cutáneo (rama del ciático poplíteo externo) en la garganta del pie.
Plexo sacro1-6
Se constituye por la unión del tronco lumbosacro (L4-L5)
con las ramas anteriores de los primeros nervios sacros (S1S2- S3) (Fig. 2). El tronco lumbosacro desciende a la cavidad pélvica por delante de la aleta del sacro y de la articulación sacroilíaca, y de ahí se dirige a la escotadura ciática
mayor y se une a la primer rama anterior del primer nervio
sacro. Los nervios sacros, cuyo grosor disminuye de arriba
hacia abajo, salen de los agujeros sacros anteriores (el primero cruza oblicuamente el borde superior del músculo
piramidal, el segundo discurre por delante de este músculo
y el tercero sigue el borde inferior) para luego converger unos
hacia otros y así fusionarse. El plexo sacro tiene forma de
triángulo cuya base corresponde a los agujeros sacros anteriores y su vértice a la escotadura ciática.
Situación y relaciones
El plexo sacro está estrechamente unido al plexo pudendo y directamente aplicado a la cara anterior del piramidal.
Lo cubre por la aponeurosis pélvica que lo separa de los vasos
hipogástricos y de las vísceras intrapélvicas.
Anastomosis
- Con el plexo lumbar (L4 a tronco lumbosacro)
- Con el plexo pudendo (rama de S3 a S4)
- Con el gran simpático (ramos comunicantes de origen del
plexo a ganglios simpáticos-sacros)
- Con el plexo hipogástrico.
Ramas del plexo sacro
Da seis ramas colaterales y una rama terminal.
Ramas colaterales
Nervio del obturador interno
Nace de la cara anterior del plexo formado por L4-5- y S1,
sale por la escotadura ciática mayor y entra por la escotadura ciática menor, para aplicarse sobre la cara interna del
músculo obturador en el cual termina.
Nervio glúteo superior
Nace de la cara posterior del plexo por L4-L5 y S1, sale de
la pelvis por la escotadura ciática mayor, por encima del
músculo piramidal y por fuera, de la arteria glútea, se dirige
hacia arriba y afuera entra al glúteo medio y menor y se divide entre éstos en dos ramas: la.rama superior (que inerva el
glúteo medio y menor) y la rama inferior, que además de
inervar a estos músculos, termina en el tensor de la fascia lata.
Nervio piramidal
Se desprende de la cara posterior del plexo, procede de
S2, se dirige hacia fuera y termina en la cara anterior del
músculo.
Nervio gémino superior
Fig. 2: Plexo Sacro
Se desprende de la cara anterior del plexo, desciende por
delante del ciático mayor y penetra en el músculo.
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Simposio sobre anestesia regional
Nervio gémino inferior y del cuadrado lumbar
Nace de la cara anterior del plexo, desciende por delante
del ciático mayor y da un ramo al gémino inferior, otro al
cuadrado lumbar y otro a la articulación coxofemoral.
Nervio ciático menor
Nace de la cara posterior del plexo, procede de L4-L5 y
S1-S2, sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura
ciática mayor, debajo del piramidal y por detrás del borde
interno del ciático mayor, y al llegar a la región glútea se
divide en dos ramas:
- rama muscular o motora o nervio glúteo inferior (L5- S1S2), que termina en la cara profunda del músculo glúteo
mayor en numerosos ramos.
- rama cutánea o ramo cutáneo posterior del muslo (S2):
desciende verticalmente entre el glúteo mayor y el lado
interno de la cara posterior del nervio ciático mayor; cruza la cara posterior de la porción larga del bíceps femoral
por debajo de la aponeurosis del muslo y por detrás del
intersticio que separa el bíceps del semitendinoso; continúa entre la aponeurosis superficial y la aponeurosis
profunda del hueco poplíteo hasta la parte superior de
la pierna, atraviesa entonces la aponeurosis y se extiende hasta la parte media de la cara posterior de la pierna. En su trayecto suministra un ramo cutáneo glúteo
que rodea el borde inferior del glúteo mayor y se ramifica en los tegumentos de la parte inferior de la nalga;
un ramo perineal que termina en la piel del periné, bolsas y labios mayores y ramos crurales y poplíteos a los
tegumentos de la cara posterior del músculo y hueco
poplíteo. El ramo terminal de la rama cutánea se anastomosa con el nervio safeno externo (rama del ciático
poplíteo interno).
Rama terminal
Nervio ciático mayor
Es la continuación del vértice del plexo sacro. Sus fibras
proceden de todas las ramas lumbares y sacras que entran
en la constitución de este plexo (L4- L5- S1- S2- S3), y forma el nervio más voluminoso del organismo.
Sale de la pelvis por la escotadura ciático mayor, por debajo del músculo piramidal, donde es aplanado de 1 a 1,5
centímetros de ancho; desciende a la nalga, después a la
región posterior del muslo hasta el hueco poplíteo, donde
se divide en dos ramas terminales: ciático poplíteo externo
y ciático poplíteo interno.
En la escotadura ciática (pelvis) el nervio ciático mayor está
situado por fuera de la arteria isquiática, de los vasos y nervios pudendos internos, del nervio obturador interno y del
nervio ciático menor (que se sitúa detrás de él a lo largo de
su borde interno).
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En la nalga desciende por el canal limitado entre el isquion
y el trocánter mayor, junto con la arteria isquiática (rama
descendente) y la rama cutánea del ciático menor; está cubierto por el glúteo mayor y descansa sobre los músculos
géminos, obturador y cuadrado crural.
En el muslo el nervio ciático mayor va acompañado de la
arteria ciática mayor (rama de la isquiática). Está separado
del fémur por las inserciones del aductor mayor y porción
corta del bíceps; al principio está cubierto por la porción
larga del bíceps que lo cruza hacia abajo y afuera; luego se
sitúa por delante de la hoja aponeurótica que une este
músculo a la del semimembranoso: Cuando estos músculos divergen para limitar el triángulo superior del hueco
poplíteo, se divide en dos ramas terminales.
Ramos colaterales. Suministra siete ramos colaterales
destinados a los músculos de la región posterior del muslo:
- Nervio superior del semitendinoso.
- Nervio de la porción larga del bíceps.
- Nervio inferior del semitendinoso.
- Nervio del semimembranoso.
- Nervio del aductor mayor.
- Nervio de la porción corta del bíceps (se separa del ciático
en la porción media del muslo)
- Nervio articular de la rodilla (nace de la cara anterior del
ciático o del nervio de la porción corta del bíceps y termina en la porción externa de la articulación de la rodilla).
Ramas terminales. El nervio ciático mayor se divide en dos
ramas terminales: ciático poplíteo interno y ciático poplíteo
externo. En la mayoría de los casos la división ocurre en el
ángulo superior del hueco poplíteo, pero también puede
bifurcarse más arriba, en la región posterior del muslo, en
la región glútea e inclusive en la pelvis, en el origen mismo
del nervio.
Nervio ciático popliteo externo
Es la rama de bifurcación externa del ciático mayor. Inerva
los músculos y tegumentos de la región anteroexterna de
la pierna y la región dorsal del pie.
Desde su origen se dirige abajo y afuera por debajo de la
aponeurosis profunda, sigue el borde interno del bíceps
hasta su inserción peronea, desciende por detrás de la cabeza del peroné (de la cual está separado por el tendón del
músculo soleo) para dividirse más abajo en dos ramas terminales: el nervio musculocutáneo y el nervio tibial anterior.
Las ramas colaterales son cuatro. De arriba hacia abajo:
- Ramo articular de la rodilla (nace en el hueco y se distribuye en la porción externa de la rodilla).
- Nervio accesorio del safeno externo o safeno peroneo:
Nace en el borde superior del cóndilo externo, se dirige
abajo y hacia adentro por debajo de la aponeurosis, a la
cual atraviesa en la parte media de la cara posterior de la
Revisión anatómica de los plexos lumbar y
sacro, y de los nervios del miembro inferior
pierna, para hacerse superficial uniéndose más abajo a
nivel variable al nervio safeno externo y termina en los
tegumentos del maléolo externo, cara externa y cara posterior del talón.
- Nervio cutáneo peroneo: Se desprende directamente del
ciático poplíteo externo o por tronco común con el safeno
peroneo; atraviesa la aponeurosis y se distribuye en los
tegumentos de la cara externa de la rodilla y de la pierna.
- Nervio superior del tibial anterior: Inerva al músculo tibial
anterior en sus fascículos superiores; uno de estos ramos
suministra un filete a la articulación peroneo tibial superior.
Ramas terminales.
Nervio musculocutáneo: Se dirige hacia abajo aplicado
sobre la cara externa del cuerpo del peroné, entre las inserciones del peroneo lateral largo. Atraviesa su aponeurosis
en la unión de los dos tercios de la pierna y termina poco
después al dividirse en dos ramas terminales: la interna y la
externa; pero antes da ramos colaterales.
Ramos colaterales.
Rama al peroneo lateral largo, rama al peroneo lateral
corto, rama del peroneo anterior y ramos cutáneos al
maléolo externo que se anastomosan con el ramo maleolar
del safeno peroneo o accesorio del safeno externo.
Las ramas terminales se dividen en interna y externa. La
rama interna se divide en el límite inferior de la garganta del
pie en tres ramos: interno, medio y externo (que van a formar los nervios colaterales dorsales del dedo gordo hasta
la colateral dorsal interna del tercer dedo inclusive) y se
anastomosa con el nervio tibial anterior.
La rama externa da la colateral dorsal externa del tercer
dedo y la colateral interna del cuarto dedo y se anastomosa
con el safeno externo. En resumen: dan las siete o las nueve primeras colaterales dorsales de los dedos y filetes cutáneos a los tegumentos de la cara dorsal del pie.
Nervio tibial anterior
Es la rama de bifurcación interna del ciático poplíteo externo. Se dirige hacia abajo y hacia delante a través de la
inserción peronea del extensor común. Después se adosa por
delante del ligamento interóseo con la arteria tibial anterior,
acompaña a esta arteria en el intersticio que forman el tibial
interior por dentro y el extensor propio y extensor común
por fuera, situándose por delante y adentro de la arteria. En
la garganta del pie, por debajo del ligamento anular anterior, se divide en dos ramas terminales: la interna y la externa; pero en su trayecto da ramas colaterales: ramos musculares al grupo anterior de la pierna (tibial anterior, extensor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo,
peroneo anterior) y ramo articular a la cara anterior de la
articulación tibiotarsiana.
Las ramas terminales del n. tibial anterior son:
- La rama externa o nervio pedio. Se dirige hacia fuera, pasa
por debajo de la arteria pedia y se introduce debajo del
músculo pedio con la arteria dorsal del tarso en el cual
termina. Da a su vez ramos articulares y un filete muy delgado que penetra en cada espacio interóseo.
- La rama interna, que continúa el trayecto del nervio tibial
anterior a lo largo del borde interno de la arteria pedia
hasta la proximidad del primer espacio interóseo, dando
un filete nervioso. Continúa su trayecto para terminar de
forma variable uniéndose al músculo cutáneo o a las colaterales dorsales del primer espacio, o finaliza en los
tegumentos de la extremidad anterior del espacio
interóseo (sin alcanzar el espacio interdigital).
Ciático poplíteo interno
Es la rama de bifurcación interna del ciático mayor, es más
voluminoso, y se dirige a los músculos posteriores de la
pierna, planta del pie y tegumentos de la región plantar.
Continua la dirección del ciático mayor y desciende verticalmente desde el ángulo superior al ángulo inferior del
hueco poplíteo. En éste se sitúa por debajo de la aponeurosis
profunda, por detrás y un poco por fuera de la vena, que a
su vez está por detrás y por fuera de la arteria. El nervio está
cruzado, por dentro, por el cayado de la vena safena externa. Más abajo se ubica por detrás de los vasos poplíteos,
desciende por delante de los gemelos, cubierto por éstos, y
luego que pasa por debajo del arco del sóleo adopta el
nombre de nervio tibial posterior.
Emite cinco ramos musculares destinados a los gemelos:
interno, externo, al sóleo, al plantar delgado (estos nervios
nacen en el triángulo superior del hueco poplíteo) y nervio
del poplíteo y del ligamento interóseo, que se desprende a
nivel de la línea interarticular de la rodilla, desciende verticalmente hacia abajo, pasa por detrás del músculo poplíteo
al cual inerva, suministra un filete a la articulación peroneotibial superior y algunos ramitos vasculares. En seguida,
disminuido de volumen, termina como nervio del ligamento interóseo, el cual penetra en el ligamento interóseo hasta la extremidad inferior de la pierna, donde se pierde en el
tibial posterior y sobre el periostio de tibia y peroné.
El ramo articular posterior de la rodilla penetra en la
articulación por su cara posterior.
La rama sensitiva, nervio safeno externo (safeno tibial),
nace de la parte media del hueco poplíteo, se dirige hacia
abajo, discurre a lo largo del surco longitudinal que separa
los gemelos, cubierto por la aponeurosis, y atraviesa la
aponeurosis por el mismo orificio que lo hace la vena safena
externa, un poco por debajo de la porción carnosa de los
gemelos; se dirige abajo y afuera a lo largo del tendón de
Aquiles (la vena va por dentro), contornea el maléolo externo y se extiende a lo largo del borde externo del pie hasta el
quinto dedo; a veces termina formando la colateral dorsal
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Simposio sobre anestesia regional
de este dedo o las tres últimas colaterales dorsales. En su
trayecto se anastomosa con el safeno peroneo (accesorio del
safeno externo) y da ramos a los tegumentos de la pierna
de la región maleolar externa, porción externa del talón y
ramitos a la articulación tibiotarsiana.
-
Nervio tibial posterior
Se inicia en el anillo del sóleo y continúa hacia arriba con
el ciático poplíteo interno. Su dirección caudal es casi vertical, un poco oblicua hacia abajo y adentro, hasta el canal
calcáneo, donde el nervio se divide en dos ramas terminales: los nervios plantares interno y externo. En la pierna, el
nervio tibial posterior desciende aplicado sobre el músculo
tibial posterior, luego sobre el flexor común de los dedos y
sigue por fuera de la arteria tibial posterior. Está cubierto,
en la mayor parte de su trayecto, por el tríceps y la aponeurosis profunda, y por dentro del tendón de Aquiles, en la
garganta del pie, se introduce debajo del ligamento anular
interno y pasa por detrás de los vasos y dentro de su propia
vaina, frente al intersticio que separa el tendón del flexor
común y el tendón del flexor propio.
Las ramas colaterales son:
- Las ramas musculares, que nacen en la parte superior del
nervio tibial posterior y comprenden los nervios del tibial
posterior, del flexor profundo, del flexor propio del dedo
gordo y el n. del sóleo (a veces nace directamente del
nervio tibial posterior).
- El ramo articular, que a veces es doble; se separa del
nervio tibial posterior a la altura de la garganta del pie
y se pierde en la cara interna de la articulación tibiotarsiana.
- El nervio calcáneo interno, rama voluminosa que se separa del nervio tibial posterior un poco por arriba del
maléolo interno. Desciende por la cara posterior del tendón de Aquiles y se distribuye en la piel de la región interna y posterior del talón. Algunos ramos terminales del
nervio calcáneo se unen en un tronco común conocido
con el nombre de nervio cutáneo plantar, que termina en
los tegumentos de la planta del pie.
Las ramas terminales son la bifurcación del nervio tibial
posterior por detrás del maléolo interno o un poco más
abajo en el canal calcáneo interno.
Nervio plantar interno
Está cubierto en su origen por el músculo aductor del dedo
gordo; se dirige hacia abajo y hacia delante acompañado
por la arteria plantar interna. A nivel del escafoides se divide en dos ramas terminales:
- La rama interna, que se dirige hacia delante acompañando a la arteria plantar interna (ésta se sitúa por fuera del
nervio) y a todo lo largo del borde interno del tendón
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-
flexor largo del dedo gordo, y termina formando el nervio colateral plantar interno
La rama externa, que se dirige hacia delante y afuera, cruza
la cara inferior del tendón del flexor largo del dedo gordo y termina dando tres ramos terminales: los nervios
digitales plantares del primero, segundo y tercer espacio
interóseo (del primero y segundo nervio digital plantar
nace el primero y segundo lumbrical respectivamente).
Cada uno de ellos va a dar las colaterales externa del dedo
gordo hasta la colateral interna del cuarto dedo respectivamente. El nervio digital del tercer espacio interóseo se
anastomosa con el plantar externo.
Pero en su trayecto también da ramas colaterales:
ramos cutáneos: a los tegumentos del talón y parte interna de la región plantar.
ramos articulares: a las articulaciones vecinas
ramos musculares: al aductor y flexor corto del dedo gordo, flexor corto plantar y accesorio del flexor largo.
Nervio plantar externo
Se dirige hacia delante y afuera entre el tendón del flexor
corto plantar y accesorio del flexor común. La arteria plantar externa se sitúa por fuera de él, a la altura del quinto
metatarsiano, y se divide en dos ramas terminales, una superficial y otra profunda.
Los ramos colaterales dan en su trayecto el ramo al accesorio del flexor largo y el nervio abductor del dedo pequeño (quinto).
Las ramas terminales comprenden:
- La rama superficial, que se dirige hacia delante y a lo largo del flexor del quinto dedo y se divide en dos ramas secundarias:
a.- rama interna: que da el nervio colateral plantar, externo del cuarto e interno del quinto dedo.
- La rama externa, que da el nervio colateral externo del
quinto dedo y ramos musculares al abductor- flexor corto y oponente del quinto dedo.
- La rama profunda se dirige hacia delante y hacia adentro
entre el abductor oblicuo y los interóseos y da los nervios
del tercer y cuarto lumbrical, los nervios del abductor
oblicuo y abductor transverso, y los ramos motores, para
todos los músculos interóseos plantares y dorsales.
Como conclusión decimos que el nervio plantar interno
tiene una distribución comparable al nervio mediano de la
mano, y el nervio plantar externo al cubital de la mano.
Inervación de los dedos del pie: En la mano las colaterales dorsales de los dedos medios llegan a la cara dorsal de
la primera falange; en el pie, al contrario, todas las colaterales dorsales de todos los dedos llegan a la tercera falange
o falange ungueal, y solamente la cara dorsal de esta falange está inervada por un ramo procedente de las colaterales
plantares correspondientes.
Revisión anatómica de los plexos lumbar y
sacro, y de los nervios del miembro inferior
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E-mail: [email protected]
Revista Argentina de Anestesiología 2004 |
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