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Tiempo de verano
Ahogamiento y
semiahogamiento
M. Barón Romero y J.M. Carballo García
Médico UVI Móvil.
E
n nuestra cultura habitualmente se relaciona el ahogamiento con una persona que no sabe nadar y que agita los brazos
pidiendo socorro. Pero esta situación se presenta en un porcentaje mínimo. Por ejemplo, los niños se suelen ahogar con extraordinaria rapidez y de forma silenciosa; por este motivo, los socorristas y los padres deben extremar su atención cuando hay niños. Se habla de 150.000 ahogamientos por año en el mundo.
Una gran salpicadura (1963), David Hockney.
Terminología
Existen múltiples términos para definir esta patología. En este
apartado, entre otros, se citan los siguientes:
– Ahogamiento (drowning): muerte por asfixia causada por inmersión.
– Semiahogamiento (near drowning): personas que sobreviven, al menos temporalmente, tras un episodio de inmersión.
– Síndrome de inmersión: muerte súbita debido a la parada
cardiopulmonar (PCP) tras inmersión en agua helada.
– Síndrome postinmersión/ahogamiento secundario. Episodio
de semiahogamiento con recuperación inicial y seguido de un
cuadro de insuficiencia respiratoria grave pasadas 6-24 h del suceso.
– Ahogamiento húmedo: cuando en el contexto del ahogamiento se produce aspiración de líquido en los pulmones (90%
de los ahogamientos).
– Ahogamiento seco: cuando se produce un laringospasmo y
un cierre de la glotis con pérdida de la conciencia debido a la hipoxia, secundaria a la apnea (10% de los ahogamientos)1.
En nuestra cultura habitualmente se
relaciona el ahogamiento con una persona
que no sabe nadar y que agita los brazos
pidiendo socorro. Pero esta situación se
presenta en un porcentaje mínimo. Por
ejemplo, los niños se suelen ahogar con
extraordinaria rapidez y de forma
silenciosa; por este motivo, los socorristas y
los padres deben extremar su atención
cuando hay niños. Se habla de 150.000
ahogamientos por año en el mundo.
Etiología
Sólo en un pequeño porcentaje conocemos la causa que desencadena el ahogamiento o semiahogamiento; ahora bien, hemos
de tener en cuenta las causas más frecuentes, que son:
– Traumatismo craneoencefálico (TCE) y traumatismo medular por práctica de saltos al agua, surfing, motos acuáticas, etc.
– Ahogamiento en la infancia por falta de supervisión de adultos.
– Intoxicación por alcohol o drogas.
– Enfermedad preexistente como epilepsia, accidente cerebrovascular (ACV), hipoglucemia aguda y enfermedad coronaria.
Publicado en JANO 7-13 Marzo 2003. VOL. LXIV N.º 1.466
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– Hiperventilación voluntaria en los buceadores.
– Hipotermia.
– No saber nadar.
– Accidentes marítimos2-4.
Clínica
Las características clínicas tras un ahogamiento son variables y
dependen de múltiples factores, como la cantidad y tipo de agua
aspirada, la rapidez y la eficacia del rescate, y el tratamiento. Los
principales problemas relacionados con el ahogamiento son la insuficiencia respiratoria y la lesión neurológica por hipoxia. Una
vez bajo el agua, en el ahogamiento húmedo, la respiración involuntaria se reanuda, determinada por la hipoxia y la hipercapnia,
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Figura 1. Actitud ante el ahogamiento.
provocando vómitos y aspiración de agua y contenido gástrico.
En el ahogamiento seco, sin aspiración, el mecanismo inicial es
el laringospasmo y el cierre de la glotis; de cualquiera de las dos
formas, la hipoxemia profunda es la vía final común. Se ha comprobado que en el 85% de las víctimas de semiahogamiento se
aspira alrededor de 22 ml/kg o menos de agua. El agua de mar
causa hipovolemia y hemoconcentración, y el agua dulce provoca
hipervolemia, pero con la rápida redistribución de líquidos y la
presencia del edema pulmonar agudo (EPA) incluso las víctimas
de agua dulce llegan con hipovolemia al hospital. La hipoxemia
debida a la alteración de la relación ventilación/perfusión está
presente en todas las víctimas de ahogamiento; sin embargo, la
hipercapnia no es tan frecuente y está relacionada con la apnea
y/o hipoventilación. Ésta se corrige mejor que la hipoxemia con
asistencia ventilatoria y, por tanto, no suele presentarse en las
primeras gasometrías. La acidosis metabólica persiste en la mayoría de los pacientes, aun estando correctamente ventilados. La
hipotermia parece ejercer un efecto protector; sólo si se produce
precozmente permite más resistencia a la hipoxia aguda y la parada cardiorrespiratoria, pero también puede desencadenar
arritmias mortales per se.
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Alteraciones pulmonares
Pueden ser leves, presentándose tos y ligera taquipnea, o muy
graves, manisfestándose con edema pulmonar (EP) no cardiogénico y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) por lesión pulmonar directa (al perderse el factor tensoactivo, por rotura de la membrana alvéolo-capilar y EP neurogénico por hipoxia). Una parte importante de estos pacientes requerirán
intubación orotraqueal (IOT) y asistencia ventilatoria. Otras
complicaciones frecuentes son las atelectasias regionales y las
neumonías bacterianas (por aspiración de materias sólidas). La
radiografía inicial de tórax puede ser normal en un 25% de los
casos.
Alteraciones neurológicas
Las manifestaciones neurológicas pueden ser convulsiones (en
especial durante la reanimación), alteraciones del estado mental,
que incluyen agitación, obnubilación o coma, y otros déficit neurológicos, como alteraciones del lenguaje, motoras, etc. Se recomienda evaluar el estado de los pacientes mediante la Escala de
Glasgow, que según algunos autores tiene valor pronóstico.
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Alteraciones cardiovasculares
Las víctimas de un semiahogamiento precisan con frecuencia reanimación cardiopulmonar (RCP); si ésta se realiza con éxito, los
pacientes presentarán pocos problemas cardiovasculares adicionales: a) arritmias supraventriculares, que se corrigen al tratar la
hipoxia y la acidosis; b) insuficiencia cardíaca (IC), poco frecuente debida a la isquemia miocárdica o a la expansión aguda de volumen; c) EP y bajo gasto secundario a las lesiones pulmonares
que produce la aspiración del agua con extravasación de líquidos
al pulmón, dando lugar a hipovolemia, y d) en las hipotermias
aparecen las alteraciones del ECG típicas (alargamiento del PR,
ensanchamiento del intervalo QRS, descenso del ST y elevación
del pun-to J).
Otras alteraciones
Éstas son: necrosis tubular aguda secundaria a la hipoxia, rabdomiólisis, fiebre de 38 °C no relacionada con infección en las primeras 24 h, leucocitosis hasta 40.000 µl, coagulación intravascular diseminada (CID), poco frecuente pero muy relevante clínicamente, y distensión gástrica2-6.
Actitud ante el ahogamiento
En todo ahogamiento hemos de seguir la siguiente secuencia de
actuación (fig. 1):
1. Rescate de la víctima con ventilación boca-boca y protección de la columna cervical lo antes posible.
2. Poner en práctica el ABC de la RCP, no realizando la maniobra de Hemlich salvo si existe una obstrucción de la vía aérea
por materias sólidas.
3. Administrar oxígeno al 100%, con el soporte ventilatorio
que se precise: mascarilla, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o IOT (intubación orotraqueal), evaluando continuamente el patrón ventilatorio y la pulsioximetría.
4. Canalizar la vía venosa, administrando coloides/cristaloides.
5. ECG de 12 derivaciones, y monitorización del ritmo cardíaco.
6. Temperatura rectal y tratamiento de la hipotermia, si se
precisa, por medios externos.
7. Evaluación de la puntuación mediante la Escala de Glasgow.
Es obligado el traslado del paciente a un centro hospitalario
para su observación y tratamiento, realizándose en UVI móvil, si
la gravedad del cuadro lo precisa4-8.
TABLA I. Atención hospitalaria a víctimas de semiahogamiento
Descartar lesión de columna
Estudios de laboratorio:
Hematología completa, electrólitos, glucosa, pruebas de
coagulación, análisis general de orina, cultivo de esputo
si hay infección
Sostén pulmonar: oxígeno 100%, mascarilla, IOT, CPAP, PEEP
según se precise
Sonda nasogástrica
Sonda de Foley
Monitorizar:
Oxigenación
Equilibrio ácido-base
Temperatura
Balance hídrico
Valorar y tratar:
Lesiones relacionadas
Situaciones específicas: hipoglucemia, hipotermia, etc.
2. Paciente con aspiración y ventilación adecuada que permanece asintomático. Se debe mantener en observación, y efectuar
un control analítico, una gasometría y una radiografía. Se pueden
dar de alta si su situación social permite un control adecuado.
3. Pacientes con hipoxemia leve-moderada, que se corrige mediante oxigenoterapia. Estos pacientes se internan y luego son
dados de alta si la hipoxemia desaparece y no presentan complica-ciones.
4. Pacientes que requieren intubación y ventilación mecánica,
cuyo pronóstico por lo común depende más de su estado neurológico que de la lesión pulmonar, a no ser que exista una neumonía grave o una lesión pulmonar progresiva e irreversible4,8.
Algunos factores pronósticos que influyen negativamente en
la evolución del paciente son: inmersión prolongada, retraso en
la iniciación de la RCP eficaz, acidosis metabólica grave (pH <
7,1), existencia al llegar al hospital de pupilas midriáticas arreactivas y con una puntuación en la Escala de Glasgow menor de 5.
Sin embargo, ninguno de estos parámetros de predicción tiene
un valor absoluto y se ha observado supervivencia normal en
presencia de alguno de estos criterios aislados7. Atención hospitalaria
La valoración y el tratamiento de las víctimas de ahogamiento y
semiahogamiento se centran en la reanimación inicial, si no ha
sido efectuada, y la atención a la insuficiencia respiratoria y las alteraciones neurológicas (fig. 1 y tabla I)4,8.
Existe el temor de que el paciente sobreviva en estado vegetativo persistente; sin embargo, numerosos pacientes –sobre todo
niños que requirieron RCP al llegar al hospital– sobrevivieron
con una buena evolución posterior. El médico debe recabar información suficiente para formular un pronóstico y valorar las reacciones de los pacientes a los esfuerzos de reanimación.
Los pacientes se pueden clasificar en cuatro grupos:
1. Pacientes con aspiración improbable. Si el enfermo permanece asintomático, se mantendrá en observación con control oximétrico y tratamiento de la hipotermia si lo precisa; pueden ser
dados de alta con rapidez pero la radiografía de tórax y la gasometría pueden repercutir en la decisión.
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Bibliografía
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1981:9:351-2.
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3. Wallace JF., En: Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, editores. Harrison. Medicina interna. 12.a ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1991; p. 2556-8.
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interna. 14.a ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 2000; p. 2910-3.
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JC, editor. Díaz Santos Importador, p. 203-6.
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