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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Cáncer de mama: Tratamiento
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Introducción:
Dentro de la oncología el cáncer de mama ocupa un lugar preponderante, dada su
prevalencia y la complejidad de su tratamiento, ya sea del punto de vista locorregional
como sistémico.
Esta guía pretende allanar el camino hacia el tratamiento de esta patología, sin dejar de
comprender que estas recomendaciones pueden no emplearse en el 100% de los casos.
Clasificación celular de la enfermedad:
1) Ductal:
Intraductal (in situ)
Invasivo NOS (Not otherwise specific)
Comedocarcinoma
Medular
Mucinoso
Papilar
Inflamatorio
Tubular
Otro
2) Lobulillar: Intraductal (in situ)
Invasivo
3) Otros:
Linfoma
Indiferenciados
Otro
Estadificación clínica:
Por consenso internacional el cáncer de mama se clasifica por el sistema TNM, y rige el
ordenamiento establecido por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el
American Comité for Cancer Research (AJCC)
Copia N° :
Representante de la Dirección:
Revisó
Nombre
Fecha :
Aprobó
Dra. Fabiana Anfuso
Dr. Claudio Levit
27/06
07/07
Firma
Fecha
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Clasificación Clínica :
Tumor :
Tx
Tumor primario no se puede evaluar
T0
No hay prueba de tumor primario
T1
Tumor hasta 2 cm
T1a de 0,1 a 0,5 cm
T1b de 0,6 a 1 cm
T1c de 1,1 a 2 cm
T2
Tumor mayor a 2 cm pero menor a 5 cm
T3
Tumor mayor a 5,1 cm
T4
Tumor de cualquier tamaño que comprometa piel o pared torácica
T4a compromete pared torácica sin músculo pectoral.
T4b edema (piel de naranja) o ulceración
T4c T4a + T4b
T4 d inflamatorio
Ganglios:
Clínico
Nx
No evaluables
N0
No hay metástasis
N1
Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales, móviles
N2
Metástasis en ganglio axilares ipsilaterales fijos o conglomerado.
N3
Metástasis ganglionares en hueco supraclavicular, infraclavicular, o
mamaria interna.
N3a metástasis infraclaviculares ipsilaterales
N3b metástasis mamarios internos ipsilaterales
N3c metástasis supraclaviculares ipsilaterales
Patológico
pNx
No evaluables
pN0
No hay metástasis
pN1
Metástasis de 1 a 3 gánglios axilares o mamaria interna
pN1mic micrometástasis no mayor a 2 mm
pN1a 1 a 3 gánglios axilares
pN1b metástasis en cadena mamaria interna por ganglio sentinela
pN1c 1 a 3 gánglios metastáticos en axila y mamaria interna
pN2
Metástasis de 4 a 9 gánglios axilares o mamaria interna
pN2a 4 a 9 axilares
pN2b 4 a 9 mamaria interna
pN3
Metástasis en 10 o más ganglios axilares o compromiso supra o
infraclavicular
pN3a 10 o más ganglios axilares o metástasis infraclavicular
pN3b metástasis macroscópica mamaria interna con axila
comprometida o mamaria interna microscopica con más de 3
gánglios axilares comprometidos.
pN3c compromiso supraclavicular ipsilateral
Estadios:
0
Tis
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I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
T1, N0, M0
Tx-0-1, N1, M0
T2, N0
T2, N1, M0
T3, N0, M0
Tx-0-1-2, N2, M0
T3, N1-2, M0
T4, N0-1-2, M0
Cualquier T, N3, M0
Cualquier T, Cualquier N, M1
Tratamientos del cáncer de mama:
Locorregionales:
Cirugía
Radioterapia
Sistémicos:
Quimioterapia
Hormonoterapia
Blancos moleculares
Tratamientos Locorregionales:
Opciones quirúrgicas para el cáncer de mama:
Consta de dos opciones básicas: el tratamiento conservador (TC) de la mama y el
tratamiento radical (mastectomía).
Dado el innegable valor personal, social y cultural de la mama femenina, es obvio que, en
la medida de lo posible, se procure tratar apropiadamente el cáncer de mama, preservando
este órgano.
El tratamiento conservador es en su forma más usual, una combinación de cirugía y
radioterapia.
La primera implica una excéresis amplia del sector afectado, hasta obtener márgenes libres
de enfermedad, y la exploración de la axila (en el caso de ser invasor) para conocer el
estado de los ganglios. En cuanto a este último aspecto, es ampliamente aceptado el estudio
del ganglio centinela, que recibe la irrigación linfática de la lesión y de acuerdo a su
compromiso o indemnidad, proceder o no al vaciamiento axilar.
A la cirugía conservadora de la mama se agrega luego la irradiación del volumen mamario
total, la que habitualmente se complementa con un refuerzo en el lecho que alojaba la
lesión. Es de destacar que cualquiera de los enfoques quirúrgicos (cirugía conservadora más
radioterapia o cirugías radicales) son equivalentes en términos de sobrevida, por lo que la
selección de un enfoque u otro dependerá de la localización del tumor, relación tumor-
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mama, deseo de conservación de la mama por parte de la paciente, multicentricidad, y
contraindicaciones para el tratamiento conservador.
Si se opta por enfoques radicales, se puede realizar reconstrucción mamaria en el mismo
acto quirúrgico, o en forma secuencial, con colocación de expansor primero, para posterior
colocación de prótesis definitiva.
Contraindicaciones para el tratamiento conservador.
1)Contraindicación para realizar radioterapia (Ej. Irradiación previa de la mama, embarazo)
2)Enfermedad vascular y del colágeno
3)Relación tumor – mama que daría un resultado cosmético inaceptable
4)Microcalcificaciones difusas o lesiones multicéntricas
5)Tumor mayor a 5 cm
6) Pacientes de difícil seguimiento
Empleo de la cirugía conservadora de acuerdo con el estadio inicial:
Estadio 0: TC a todos los casos en los que la extensión de la lesión lo permita. En las
lesiones extensas con indicación de mastectomías deberá realizarse biopsia de ganglio
centinela.
Estadio I: El TC es potencialmente aplicable a todo el estadio
Estadio II: el tamaño del tumor y su relación con la mama, decidirán la estrategia.
Estadio III: Si la axila lo permite se comenzará con tratamiento quirúrgico radical, caso
contrario se deberá comenzar tratamiento sistémico neoadyuvante, para luego determinar la
estrategia locorregional.
Estadio IV: Los tratamientos sobre el tumor primario se adecuan a cada caso, ya que prima
la terapia sistémica.
Situaciones de excepción:
1) En relación a la investigación axilar:
a) En los carcinomas in-situ no se realiza la investigación axilar rutinaria, salvo
en aquellos casos con grado histológico desfavorables, necrosis y tamaño
mayor a 2,5 cm o palpables.
b) En las pacientes añosas (ptes mayores de 70 años, pero cada caso debe ser
valorado en forma individual), con axila clínicamente negativas puede
obviarse el estudio axilar, ya que no cambiaría la estrategia sistémica.
2) En relación con la radioterapia:
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a) En los carcinoma in situ de bajo grado, menores a 1 cm y con
márgenes superiores a 1 cm, se podría no irradiar. Pero cada caso
se deberá evaluar de manera individual
b) En las pacientes añosas con receptores hormonales presentes,
podría también evitarse la radioterapia. Se deberá evaluar de
manera individual
c) Las pacientes con carcinomas lobulillares in situ no deben recibir
irradiación.
d) Las pacientes mastectomizadas, que tengan 4 o más ganglios
comprometidos, compromiso dérmico, compromiso de piel, o
tumores mayores a 5 cm, deben realizar radioterapia sobre los
colgajos de mástectomía y áreas ganglionares.
Tratamientos Sistémicos:
Si bien el tratamiento local es imprescindible para tratar el cáncer de mama, por sí solo no
es generalmente suficiente. Deben emplearse, además, recursos que actúen sobre toda la
economía para tratar eventuales micrometástasis a distancia.
En este contexto, se designa tratamiento adyuvante, a las terapias sistémicas asociadas a
tratamientos locales, sin evidencia de enfermedad, y con criterio curativo.
La adyuvancia puede realizarse con quimioterapia (QMT), hormonoterapia (HT), blancos
moleculares o combinaciones de las antes mencionadas.
Para decidir las conductas adyuvantes se debe categorizar a la paciente según su riesgo de
recurrencia o metástasis.
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Bajo Riesgo
Axila
Tumor
Grado Histológico
Permeación
vasculo-linfática
Receptores
Hormonales
Her 2 Neu
Edad
Riesgo Intermedio
Alto Riesgo
1 a 3 gánglios
comprometidos y los
siguientes
1 a 3 gánglios
comprometidos y alguna de
las siguientes
Ausentes
Presentes
Ausente
Negativo
Positivo
Negativo
Positivos
Mayor a 35 años
Menor de 35 años
Axila negativa con todas las
siguiente características
Axila negativa y al menos
una de las siguientes
características
Menor a 2 cm
Mayor a 2 cm
GH 1
GH 2 o 3
Ausente
Presente
Presentes
4 o más ganglios
Conocido el riesgo de la paciente, es necesario conocer la respuesta que puede tener el
tumor a las maniobras hormonales. Se considera altamente respondedor a las pacientes que
expresen alto porcentaje de receptores hormonales (estrógeno y progesterona). Son
consideradas como respondedoras incompletas, a quienes expresen bajos porcentajes, o
tengan alguno de los receptores hormonales negativos. Son no respondedores, aquellos
tumores que no expresan receptores hormonales.
Las mujeres que presenten bajo riesgo sólo completarán el tratamiento locorregional y a
posteriori deben realizar tratamiento adyuvante con hormonoterapia. Para las pacientes
premenopáusicas es estándar utilizar tamoxifeno (5 años). Para pacientes postmenopáusicas
es estándar utilizar tamoxifeno (5 años). Si las pacientes fueran respondedoras inciertas a la
hormonoterapia, puede utilizarse anulación ovárica (2 o 3 años) y tamoxifeno por 5 años en
el grupo premenopásicas, y tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa por 5 años en el
grupo de las postmenopáusicas.
En las mujeres que presenten riesgo intermedio se debe prestar atención al estatus axilar, la
hormonoresponsividad, el Her 2 Neu ,y estatus menopáusico. En general aquellas mujeres
con axila positiva deberán realizar quimioterapia. La excepción son las mujeres
postmenopáusicas con alta hormonoresponsividad que pueden utilizar maniobras
hormonales (tamoxifeno 5 años). Las pacientes que presenten Her 2 Neu negativos se
pueden beneficiar del tratamiento con CMF, todas aquellas que presenten Her 2 Neu
positivos deberán realizar esquemas basados en antraciclinas. En las pacientes (pre y
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postmenopáusicas) con axila positiva y Her 2 Neu positivo se debe valorar la utilización
trastuzumab adyuvante.
En las pacientes con alto riesgo, se utilizará siempre QMT (basada en antraciclinas) con el
agregado de taxanos (dependiendo status hormonal) y trastuzumab (según Her 2 Neu).
Neoadyuvancia:
Se considera neoadyuvancia al tratamiento primario del tumor (habitualmente con
quimioterapia), con el objetivo de reducir el tamaño tumoral, o el compromiso ganglionar y
someter a la paciente, en un paso posterior al tratamiento locorregional definitivo. Se logra
de esta manera tratar en forma “precoz” las posibles micrometástasis a distancia, mientras
se evalúa la respuesta in vivo del tumor.
Enfermedad Metastásica:
Para diagramar el tratamiento en estas pacientes, nuevamente es crucial conocer su estatus
menopáusico, la hormonoresponsividad, el Her 2 Neu, y el territorio afectado por la
enfermedad. En dicho contexto, en pacientes con territorio óseo, dérmico o ganglionar
afectado, y receptores hormonales presentes, la primera opción es la hormonoterapia.
Cuando la afectación es viceral, habitualmente el primer gesto debe ser tratar a las
pacientes con QMT (en general basada en antraciclinas, si no fue usado en adyuvancia).
Si la paciente expresa Her 2 Neu se debe valorar el uso de Trastuzumab.
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Maniobras Hormonales
Pre-menopáusicas
Post-menopáusicas
Primera línea
tamoxifeno
tamoxifeno
Segunda línea
anulación ovárica
Inhibidores de la aromatasa
Tercera línea
inhibidores de la aromatasa
medroxiprogesterona
cuarta línea
medroxiprogesterona
Secuencia lógica del uso dequimioterapia en enfermedad
metastásica
Antraciclinas/CMF
Taxanos
Vinorelbine
Capecitabine
Gemcitabine
Evaluar Trastuzumab en cualquiera de los pasos anteriores
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Bibliografía:
Breast. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed.
New York, NY: Springer, 2002, pp 171-180.
Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al.: Revision of the American Joint Committee on
Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 20 (17): 3628-36, 2002.
Woodward WA, Strom EA, Tucker SL, et al.: Changes in the 2003 American Joint
Committee on Cancer staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. J
Clin Oncol 21 (17): 3244-8, 2003.
Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the
treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16 (2): 441-52, 1998.
Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local
control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340 (19): 1455-61, 1999.
Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer:
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial.
Lancet 353 (9169): 1993-2000, 1999.
Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al.: Trastuzumab after adjuvant
chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353 (16): 1659-72, 2005.
Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al.: Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for
operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353 (16): 1673-84, 2005.
Perez E, Romond E, Suman V, et al.: Updated results of the combined analysis of NCCTG
N9831 and NSABP B-31 adjuvant chemotherapy with/without trastuzumab in patiens with
HER2-positive breast cancer. [Abstract] J Clin Oncol 25 (Suppl 18): 512, 6s, 2007.
Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al.: BCIRG 006: 2nd interim analysis phase III
randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel
(AC->T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab
(AC->TH) with docetaxel, carboplatin and trastuzumab (TCH) in Her2neu positive early
breast cancer patients. [Abstract] 29th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium,
December 14-17, 2006, San Antonio, Texas. A-52, 2006.
Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, et al.: Adjuvant docetaxel or vinorelbine
with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 354 (8): 809-20, 2006.
Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.: Twenty-year follow-up of a randomized trial
comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the
treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347 (16): 1233-41, 2002
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Página 10 de 11
Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al.: Twenty-year follow-up of a randomized study
comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N
Engl J Med 347 (16): 1227-32, 2002.
Fyles AW, McCready DR, Manchul LA, et al.: Tamoxifen with or without breast
irradiation in women 50 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351
(10): 963-70, 2004.
Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al.: Lumpectomy plus tamoxifen with or without
irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351
(10): 971-7, 2004.
Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.: Twenty-year follow-up of a randomized trial
comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the
treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347 (16): 1233-41, 2002.
Blichert-Toft M, Rose C, Andersen JA, et al.: Danish randomized trial comparing breast
conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analysis. Danish Breast
Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr (11): 19-25, 1992.
van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, et al.: Randomized clinical trial to assess the
value of breast-conserving therapy in stage I and II breast cancer, EORTC 10801 trial. J
Natl Cancer Inst Monogr (11): 15-8, 1992.
Sarrazin D, Lê MG, Arriagada R, et al.: Ten-year results of a randomized trial comparing a
conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiother Oncol 14 (3): 17784, 1989.
Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, et al.: Ten-year results of a comparison of
conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J
Med 332 (14): 907-11, 1995.
Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al.: Twenty-year follow-up of a randomized study
comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N
Engl J Med 347 (16): 1227-32, 2002.
Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al.: Breast conservation is a safe method in patients
with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973
patients. Eur J Cancer 31A (10): 1574-9, 1995.
van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, et al.: Long-term results of a randomized trial
comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for
Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst 92 (14): 1143-50, 2000.
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