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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (3): 223-232
ARTÍCULO
Cáncer de mama
Dr. Alonso Uribe O.
El cáncer de mama es la segunda causa de muerte
oncológica en mujeres en Chile, después del cáncer
de vía biliar. La mortalidad es del orden de 13 por
100.000 mujeres al año, y se ha mantenido así
durante los últimos años. La incidencia se calcula en
que 1 de cada 12 a 14 mujeres desarrollarán un
cáncer de mama a lo largo de su vida. En cuanto a
sexo, se diagnostica 1 cáncer de mama en hombre
por cada 100 en mujeres. En Chile, no existe un
programa de screening nacional para una detección
precoz, lo que resulta en pacientes que consultan
por síntomas y esto se traduce en una presentación
en estadios más avanzados de la enfermedad. El 50%
de las pacientes que fallecen están en el grupo de
edad productiva (35 a 65 años) lo cual conlleva una
pérdida económica agregada. Su diagnóstico precoz,
en países desarrollados, ha permitido disminuir la
mortalidad en 20% a 30%.
Es la neoplasia más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte en mujeres en
países desarrollados, y su incidencia está en aumento
en países asiáticos. En EE.UU. es el cáncer más
frecuente en mujeres, la segunda causa de muerte
por cáncer en la mujer (después del cáncer pulmonar), y en generaciones sucesivas de inmigrantes la
incidencia aumenta (medio ambiente y estilo de
vida).
Se sabe que 5% a 10% de todos los tipos de
cáncer se asocian a factores hereditarios, transmitidos a través de alteraciones cromosómicas y el resto
acontece de forma esporádica asociado a factores
genéticos y ambientales. Así es como el BRCA1, que
se ubica en el brazo largo del cromosoma 17, su
inactivación o mutación puede aumentar la predisposición para cáncer de mama y ovario en mujeres
premenopáusicas, principalmente. En cambio, el
BRCA2, localizado en el cromosoma 13q, parece
estar relacionado con cáncer de mama en mujeres
jóvenes y cáncer de mama en hombres, y también en
cáncer de ovario cuando se compara con BRCA1.
De este modo, la presencia de BRCA1 mutado
predispone a la aparición de cáncer de mama en 50%
a los 50 años y 87% a los 70 años. Además 40%-50%
de las mujeres desarrollarán un cáncer de ovario.
Asociado a cáncer de mama y ovario están presentes
en 45% de los casos familiares de cáncer de mama.
En cuanto al BRCA2, hay probabilidad de 85% de
desarrollar un cáncer de mama en la vida, y 10%-20%
de cáncer de ovario.
Dentro de los factores de riesgo, existen mayores
y menores; entre los primeros, la edad avanzada
(Tabla 1), el antecedente familiar de cáncer de mama
(dependiendo del parentesco) aumenta el riesgo
entre 2 y 10 veces (Tabla 2); antecedente personal de
Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad de
Patología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
E mail: [email protected]
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Tabla 1. Riesgo según edad
Edad
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
En la vida
Tabla 2. Riesgo y antecedentes familiares
Riesgo
1/19.608
1/2.525
1/622
1/217
1/93
1/50
1/33
1/24
1/17
1/14
1/11
1/10
1/9
1/8
Pariente y estado menopáusico
Riesgo %
Madre, posmenopausia
Madre, premenopausia
Madre y hermana, posmenopausia
Hermana, premenopausia
Hermana, posmenopausia
14
25
33
25
14
Tabla 3. Lesiones proliferativas y riesgo relativo
Histología
Riesgo relativo
Hiperplasia ductal atípica sin HF
Hiperplasia ductal atípica con HF
Carcinoma lobulillar in situ
3-4
7-8
11
HF: historia familiar
cáncer mamario, aumenta el riesgo 1,7 a 4,5 de
contraer un 2° primario o uno contralateral, tomando
en cuenta que en mujeres menores de 40 años este
riesgo relativo puede aumentar a 8; y lesiones
proliferativas, las que aumentan el riesgo entre 3 y 8
dependiendo si existen o no antecedentes familiares
(Tabla 3).
Los segundos, de menor importancia, son: edad
de menarquia y menopausia, edad de primer embarazo y parto, paridad, lactancia, consumo de alcohol
y dieta rica en grasas, falta de ejercicio, radioterapia
sobre pared torácica (linfomas).
La historia natural del cáncer de mama está dada
por una acción hormonal sobre el epitelio mamario,
que dejado a su libre evolución, va afectando a éste,
pasando por procesos benignos hasta el desarrollo
del cáncer y si no actuamos sobre el mismo, se
desarrollarán metástasis.
El estudio de un cáncer mamario comienza con la
anamnesis y examen físico. El estudio de imágenes
comprende la mamografía, ecotomografía y resonancia magnética. La ecotomografía es sólo complemento de la mamografía, y la resonancia tiene
indicaciones puntuales, por lo que no son usados
como screening. Pero el diagnóstico definitivo se
hace con la histología del tumor, es decir, hacer una
biopsia, la que puede ser en forma percutánea
idealmente, o excisional (cirugía).
Teniendo el diagnóstico histológico, se etapifica a
la paciente, usando la clasificación TNM para cáncer
de mama. Así, tendremos cánceres precoces que
incluyen el cáncer in situ y los estadios I, IIA y IIB, y
224
los localmente avanzados, estadios IIIA y IIIB que
incluye el cáncer inflamatorio.
CLASIFICACIÓN TNM
Tumor primario
• Tx: No determinado
• T0: Sin evidencia de tumor primario
• Tis: Carcinoma in situ
- Tis (CDIS). Carcinoma ductal in situ
- Tis (CLIS). Carcinoma lobulillar in situ
- Tis (Paget). E. de Paget del pezón sin tumor
• T1: Tumor menor a 2 cm de diámetro
- T1mic: Microinvasión menor o igual a 0,1 cm
- T1a: Entre 0,1 y 0,5 cm
- T1b: Entre 0,5 y 1 cm
- T1c: Entre 1 y 2 cm
• T2: Entre 2 y 5 cm
• T3: mayor a 5 cm
• T4: Cualquier tamaño:
- a: Extensión directa a la pared de tórax
- b: Compromiso de piel
- c: a+b
- d: Carcinoma inflamatorio
Compromiso de linfonodos regionales (N) clínica
•
•
•
•
Nx: No evaluados
N0: Ausencia de adenopatías palpables
N1: axilares homolaterales móviles
N2:
- N2a: axilares homolaterales fijas
CÁNCER
-
N2b: en mamaria interna detectables por imagen
o clínica en ausencia de adenopatías axilares
• N3:
- N3a: infraclaviculares homolaterales y axilares
- N3b: mamaria interna homolateral y axilares
- N3c: supraclaviculares homolateral
DE MAMA
cia de 1 ó más ganglios axilares afectados; o en
más de 3 ganglios axilares y en ganglios de la
mamaria interna con afectación microscópica
detectada con disección del ganglio centinela,
pero no clínicamente aparente.
• pN3c.- Metástasis en ganglios supraclaviculares
ipsilaterales.
Compromiso de linfonodos regionales (pN) patológica
pN0. No metástasis, histológicamente, en ganglios
regionales, sin examen adicional para CTA.
• pN0(i-). No metástasis, histológicamente, en ganglios regionales IHQ negativa.
• pN0(i+). No metástasis, histológicamente, en ganglios regionales IHQ positiva con CTA (grupo de
células neoplásicas <0,2 mm).
• pN0(mol-). No metástasis, histológicamente, en
ganglios regionales estudio molecular negativo.
• pN0(mol+). No metástasis, histológicamente, en
ganglios regionales. Estudio molecular positivo.
pN1. Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares, y/o en
ganglios mamarios internos con afectación microscópica detectada por disección del ganglio centinela,
pero no clínicamente aparente*.
• pN1(mi). Micrometástasis (>0,2 mm / <0,2 cm).
• pN1a. Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares.
• pN1b. Metástasis en ganglios mamarios internos con
afectación microscópica detectada por disección del
ganglio centinela, pero no clínicamente aparente*.
• pN1c. Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares, y en
ganglios mamarios internos con afectación microscópica detectada por disección del ganglio centinela, pero no clínicamente aparente*. (La afectación
mamaria interna asociada con más de tres ganglios
axilares afectados, se clasifica pN3b).
pN2. Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares, o en
ganglios mamarios internos clínicamente aparentes*
en ausencia de ganglios axilares afectados.
• pN2a. Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares (al
menos un depósito tumoral >0,2 cm).
• pN2b. Metástasis en ganglios mamarios internos
clínicamente detectables* en ausencia de ganglios
axilares afectados.
pN3. Metástasis en 10 ó más ganglios axilares, o en
ganglios infraclaviculares, o en ganglios mamarios
internos ipsilaterales clínicamente detectables* en presencia de 1 ó más ganglios axilares afectados; o en
más de 3 ganglios axilares con metástasis microscópica en ganglios mamarios internos, clínicamente negativos, o en ganglios supraclaviculares ipsilaterales.
• pN3a. Metástasis en 10 ó más ganglios axilares
(con al menos un depósito tumoral >0,2 cm), o
metástasis en ganglios infraclaviculares.
• pN3b. Metástasis en ganglios mamarios internos
ipsilaterales clínicamente detectables* en presen-
*
Clínicamente aparente, detectable: Detectado por estudios de imagen (excluyendo linfoescintigrafía) o por
examen clínico.
Metástasis a distancia (M)
• Mx: No evaluadas
• M0: sin metástasis demostrables
• M1: metástasis presentes
Conjugando los tamaños tumorales, el compromiso axilar y la presencia o no de metástasis, se etapifica
cada paciente en distintos estadios (Tabla 4).
CLASIFICACIÓN
El cáncer de mama se clasifica en: in situ o
intraductal e invasor o infiltrante, dependiendo de si
el componente maligno atraviesa o no la membrana
Tabla 4. Clasificación TNM y estadios del cáncer de mama
Estadio
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
Tis
T1*
T0
T1*
T2
T2
T3
T0
T1*
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Cualquier T
Cualquier T
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
*T1 incluye T1 mic (microinvasión (0,1 cm)).
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basal de la célula. Esta diferencia es importante ya
que tiene relación tanto con la sobrevida global y
libre de enfermedad como con la agresividad del
tratamiento a realizar.
Los tipos histológicos son: ductal, lobulillar, papilar, medular, coloide, tubular, apocrino, adenoide
quístico, siendo los más frecuentes los ductales y
lobulillares.
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Se define como una proliferación de células epiteliales, con componentes citológicos e histológicos de
malignidad en la unidad ductolobulillar confinada a
la membrana basal. El diagnóstico se hace con la
visualización, en una mamografía (es la forma más
frecuente), de microcalcificaciones agrupadas, irregulares, pleomórficas, en número de 5 a 7 por cm
cuadrado. En ausencia de nódulo palpable la ecotomografía no presta mayores beneficios. En cuanto a
la RM todavía no se ha validado como útil para el
diagnóstico de CDIS. La biopsia estereotáxica o
radioquirúrgica serán las formas de elección para el
diagnóstico definitivo. Usando estereotaxia, se debe
realizar posteriormente una biopsia radioquirúrgica,
asegurando la obtención de márgenes libres de
tumor y con buen resultado cosmético. El tratamiento quirúrgico habitual es una mastectomía parcial,
aunque si el CDIS es extenso se realiza mastectomía.
El CDIS no tiene indicación de disección axilar, sin
embargo, si se sospecha microinvasión, el ganglio
centinela está indicado.
En el caso de realizarse mastectomía parcial, ésta
debe complementarse con radioterapia para lograr
buen control locorregional. Está indicado el tamoxifeno, 20 mg al día por 5 años, si hay receptores
hormonales (estrógeno y progesterona) positivos en
el tumor lo que sucede en más del 90% de estas
pacientes.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS), en cambio, no
se considera un proceso maligno, sino que un factor
de riesgo junto a la hiperplasia ductal y lobulillar
atípica (HDA y HLA), dado que su presencia aumenta el riesgo de cáncer mamario hasta en 8 veces. Su
manejo, a diferencia del CDIS, es la extirpación de la
lesión y quimioprevención con tamoxifeno durante 5
años. Hace algún tiempo, la mastectomía bilateral
profiláctica está sustentada en la bilateralidad y
multicentricidad del CLIS, por lo que también es una
posibilidad y alternativa de prevención para no
desarrollar un cáncer en el futuro.
226
Existe consenso actual que la variedad de CLIS
pleomórfico, denominado LIN III tendría comportamiento biológico similar al CDIS y por lo tanto, la
recomendación de tratamiento es la cirugía y radioterapia adyuvante y eventual hormonoterapia posterior.
Cáncer ductal infiltrante (CDI)
El carcinoma ductal infiltrante (CDI) es la forma
invasora más frecuente de cáncer de mama, constituyendo 80% de todos los casos y se caracteriza por ser
una masa o tumoración con límites no bien delimitados. En la mamografía aparece como una masa con
bordes mal definidos con trabéculas y tejido graso
con áreas de necrosis y hemorragia que pueden
aparecer como calcificaciones. En el examen físico,
la tumoración tiene una consistencia más rígida o
firme que las lesiones benignas. Bajo el microscopio,
las células cancerosas invaden y reemplazan los
tejidos circundantes normales.
El factor pronóstico más importante en la sobrevida por cáncer de mama es el compromiso de
linfonodos axilares. La expectativa de vida de pacientes con CDI, también depende del subtipo histológico de cada caso. Los carcinomas mucinosos,
papilares, cribiformes y tubulares tienen una sobrevida más extensa y las recurrencias son mucho menos
frecuentes. En los casos de CDI indeterminados o no
especificados, la sobrevida es intermedia. Finalmente, las formas menos frecuentes del cáncer de mama
ductal, como el sarcomatoide o el metaplásico,
tienen pronósticos pobres.
Otros factores predisponentes sobre el pronóstico
del CDI son el estadio del cáncer al momento del
diagnóstico, la expresión de receptores hormonales y
la presencia de oncogenes como el HER2.
Cáncer lobulillar infiltrante (CLI)
El cáncer lobulillar es aquel que se desarrolla a partir
de los lobulillos mamarios. Se le llama invasor o
infiltrante porque penetra a través del tejido normal
invadiendo las áreas más allá de los lobulillos. El
carcinoma lobulillar invasor es menos común que el
carcinoma ductal infiltrante y comprende alrededor
del 15% de todos los cánceres de la mama, se
presenta en forma multicéntrica y bilateral con
bastante frecuencia.
El cáncer infiltrante de mama, ya sea ductal o
lobulillar, una vez que invade el tejido graso mamario, puede diseminarse a otras partes del cuerpo a
través de conductos linfáticos o el torrente sanguíneo
y se puede localizar en los ganglios cercanos a la
CÁNCER
mama. Los sitios más frecuentes a donde se disemina
son los pulmones, hígado y huesos. El cáncer
lobulillar además produce en forma frecuente metástasis cerebral.
TRATAMIENTO
DEL CÁNCER INFILTRANTE
El tratamiento del CDI, y del CLI, por lo general,
comienza con la extirpación del tumor y estudio de
los ganglios linfáticos axilares, con disección de
ganglio centinela o disección axilar. Después del
estudio histológico definitivo se puede determinar el
estadio, pronóstico y plantear el tratamiento más
adecuado. La terapia suele ser adyuvante con una
combinación de quimioterapia, radioterapia y terapia
hormonal como el tamoxifeno o inhibidores de
aromatasa, dependiendo de los factores pronósticos
del tumor y caraterísticas de la paciente.
El tratamiento comprende cirugía y radioterapia
para el control local y quimioterapia y hormonoterapia para el control a distancia o sistémico. La
mastectomía parcial o total con la exploración axilar
(ganglio centinela o disección axilar) son las cirugías
más frecuentemente usadas. En el caso de la mastectomía total, ésta puede ir acompañada de reconstrucción inmediata o diferida. La hormonoterapia se usa
en pacientes con receptores hormonales positivos
(estrógeno y progesterona) y los agentes más usados
son el tamoxifeno y los inhibidores de aromatasa
(letrozole y anastrazole), estos últimos solo en
pacientes posmenopáusicas. Otro medicamento utilizado como terapia adyuvante es el Trastuzumab,
nombre comercial herceptina, que es un anticuerpo
monoclonal de IgG humanizado obtenido de células
de mamífero (ovario) que se utiliza en aquellas
pacientes con sobreexpresión del Her 2-neu, indicador de mayor replicación tumoral, logrando mejorar
la sobrevida libre de enfermedad en estas pacientes
con su uso por un año.
Ganglio centinela (GC)
Se define como el primer linfonodo de una cadena
linfática que drena un territorio tisular determinado,
de manera que, antes de proseguir su camino por la
cadena, toda la linfa proveniente de dicho territorio
debe pasar primero por el GC que, en el caso de la
mama, se ubica, generalmente, en la axila.
Criterios para realizar GC:
– Cáncer de mama invasor histológicamente comprobado T1-T2- N0 M0 (Estadios I y IIa)
– Axila clínicamente negativa
DE MAMA
– Tumor invasor hasta 3 cm
– Carcinoma intraductal extenso o con microinvasión
Para efectuar el estudio del GC, se debe encontrar un trazador que, de alguna manera, simule el
comportamiento que tendría una célula maligna
desprendida del tumor principal. En el caso del
cáncer de mama se utiliza el nanocoloide (sulfuro
coloidal) marcado con 99mTc y el azul de isosulfán
(Lymphazurin, de la familia del azul patente).
Linfocintigrafía
Detección con gammacámara preoperatoria y/o sonda
manual de detección de rayos gamma pre e intraoperatoria:
– Se inyectan preoperatoriamente coloides marcados con Tecnecio-99 subdérmicamente sobre el
tumor.
– Entre 15 minutos y 2 horas después se obtienen
imágenes estáticas escintigráficas mediante gammacámara en proyecciones anterior, lateral y oblicua.
– Se marca la piel que está por encima de la
primera detección radiactiva.
– Se aplica la sonda manual de detección de rayos
gamma sobre la zona marcada para confirmarla.
– Intraoperatoriamente, con esta sonda, se vuelve a
localizar ese ganglio centinela.
Azul patente
– Se inyectan 2-5 ml. intratumoral, peritumoral o
subareolar.
– 5-10 min. después se realiza una incisión axilar y
se localiza el ganglio o conducto linfático que
lleva al ganglio que se tiñe de azul.
– Extirpación y envío a anatomía patológica para
confirmar intraoperatoriamente que es tejido linfoide y ver si es (+) para metástasis.
Conducta según GC
– En caso positivo, se realiza vaciamiento axilar
convencional de niveles I y II.
– En caso negativo, fin de la intervención, en
espera del estudio inmunohistoquímico posterior
del GC.
– En caso de estar afectado por micrometástasis se
realizaría posteriormente el vaciamiento axilar
convencional.
ALTERNATIVAS
TERAPÉUTICAS
Tratamiento CDI
– Cirugía conservadora + radioterapia: indicado en
casos en que no existe multicentricidad ni
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calcificaciones difusas a la mamografía. Indicado, además, para tumores pequeños, bajo grado
nuclear y ausencia de necrosis. Se sugiere un
margen de al menos 2 mm para un adecuado
balance entre resultado cosmético y control de
enfermedad.
– Mastectomía total con o sin reconstrucción inmediata: recomendada cuando la lesión es de
tamaño mayor al que permitiría un resultado
cosmético aceptable (dependerá del tamaño de la
mama). Otra indicación es microcalcificaciones
difusas, multicéntricas o cuando persisten márgenes comprometidos tras dos intentos de cirugía
conservadora. No requiere radioterapia postoperatoria.
Tratamiento del cáncer de mama precoz (estadios
I y II)
– Corresponde a las etapas I, IIA y IIB.
– El tratamiento consiste de cirugía, radioterapia,
hormonoterapia y eventualmente quimioterapia.
Opciones quirúrgicas:
• Cirugía conservadora (mastectomía parcial con
ganglio centinela y/o disección axilar, más radioterapia y hormonoterapia).
– Contraindicaciones:
- Tumores multicéntricos o con componente intraductal extenso.
- Microcalcificaciones sospechosas extensas que comprometen más de un cuadrante.
- Imposibilidad de márgenes (-) con resultado cosmético aceptable.
- Tu >5 cm, sin respuesta a QT.
- Imposibilidad de recibir radioterapia.
- Alto riesgo de recurrencia local.
- Preferencia de la paciente por una mastectomía total.
– No son contraindicaciones para el tratamiento
conservador:
- Tumores del cuadrante central, aunque la
cirugía conservadora obligue a resecar la
areola y el pezón.
- Compromiso de linfonodos axilares.
- Preexistencia de implantes mamarios.
• Mastectomía total (que puede ser con GC y/o DA):
– Riesgo estimado de recurrencia inaceptable
con manejo conservador.
– Proporción mama/tumor que devenga mal
resultado cosmético.
– Imposibilidad de radioterapia.
– Preferencia de la paciente.
228
Tratamiento del cáncer de mama localmente
avanzado (estadio III)
• Estadios III A y III B (incluye Inflamatorio)
• Tratamiento estándar es combinado:
1. Quimioterapia neoadyuvante
2. Cirugía conservadora o radical
3. Quimioterapia adyuvante
4. Radioterapia
5. Hormonoterapia
1. Tumor primario resecable:
– Cirugía radical.
– Cirugía conservadora tras QMT neoadyuvante
para disminuir tamaño tumoral.
– Reconstrucción mamaria: No se recomienda
reconstrucción mamaria inmediata, sino diferida posterior al tratamiento de radioterapia.
– Tratamiento adyuvante:
- Radioterapia: Puede incluir: pared torácica
o glándula mamaria y linfáticos periféricos
- Tratamiento sistémico
– Quimioterapia y/u hormonoterapia, dependiendo del tamaño tumoral, grado histológico,
compromiso linfonodos, receptores hormonales, cerb2, edad y condiciones de la paciente.
2. No resecable
– Tratamiento preoperatorio con quimioterapia
neoadyuvante y/o radioterapia y/o hormonoterapia.
– Sin respuesta suficiente: Terapia paliativa sintomática.
– Con respuesta suficiente: mastectomía total +
disección axilar y radioterapia complementaria (si no se ha usado previamente).
– Evaluar para continuar con terapia sistémica.
Tratamiento del cáncer de mama metastásico
(estadio IV)
• El cáncer de mama metastásico es incurable
(nivel de evidencia II).
• Se debe tener confirmación del diagnóstico con
biopsia (intervalo largo a la aparición de metástasis, lesiones únicas, lesiones óseas, sin estudio de receptores hormonales en el tumor
primario).
• El objetivo del tratamiento sistémico es aliviar
síntomas y prolongar la sobrevida.
• En consecuencia, se debe elegir el tratamiento
más efectivo y con menor toxicidad.
• Si las condiciones lo permiten, se debe recurrir
siempre al tratamiento hormonal antes que la
quimioterapia.
CÁNCER
• Metástasis ósea → bifosfonatos y radioterapia a
zonas óseas dolorosas.
• Metástasis viscerales → quimioterapia.
• Cirugía en presencia de hemorragia o infección;
en caso de metástasis óseas en columna, con
riesgo de fractura, se podrá indicar también la
cirugía de estabilización.
• Radioterapia está indicada en recaídas locorregionales y en caso de metástasis óseas dolorosas
(como manejo paliativo antiálgico).
FACTORES
• Estadio 0: se cura + del 90%
• Estadio I: se cura en alrededor del 80% de los
casos
• Estadio II: grupo heterogéneo, se curan alrededor
de 50%-60% de los casos
• Estadio III: grupo heterogéneo, tasa media de
intervalo libre de enfermedad a largo plazo: 30%40%
• Estadio IV: casi todas las pacientes con cáncer de
mama diseminado mueren a los 2 años de
seguimiento.
PRONÓSTICOS
SEGUIMIENTO
El objetivo de los factores pronósticos es el de
proporcionar al clínico las indicaciones sobre el
riesgo vital y de recidiva local de las pacientes que
presentan un carcinoma infiltrante de mama.
Factores tumorales
-
Factores del huésped
Estado de los ganglios
Tamaño tumoral
Grado histolológico y nuclear
Permeación vascular y linfática
Estadio patológico (TNM)
Estado receptores hormonales
(RE y RP) HER2
Contenido ADN (ploidía y fase S)
Componente in situ
Quimioterapia previa
Radioterapia previa
Componente intraductal extenso
(asociado a carcinoma invasor)
-
Edad
Estado menstrual
Historia familiar
Enfermedad previa neoplásica
Inmunosupresión
Respuesta inflamatoria
Nutrición (dieta)
SOBREVIDA
La sobrevida varía fundamentalmente en función
del estadio de la paciente (Tabla 5).
Tabla 5. Relación entre estadio del cáncer de mama
y pronóstico de sobrevida
Estadio
0
IA - IB
IC
II
IIIA
IIIB
IV
DE MAMA
Sobrevida
99%
90%
80%
60%
50%
30%
10%
a
a
a
a
a
a
a
20
20
20
10
10
10
10
años
años
años
años
años
años
años
DEL CÁNCER DE MAMA
El diagnóstico precoz de la enfermedad y las mejores
terapias favorecen la sobrevida y el pronóstico de la
enfermedad.
Si sumamos el incremento en la incidencia, y el
mayor número de mujeres con sobrevida mayor,
deducimos que cada vez tendremos más mujeres con
cáncer de mama que controlar.
El seguimiento tradicional de las pacientes que
han sido operadas de un cáncer mamario ha consistido en una anamnesis prolija, examen físico y
mamario (trimestral los 2 primeros años, luego
semestral hasta el 5º año, y desde ahí anual),
mamografía con o sin ecotomografía anual, cintigrama óseo, Rx de tórax, ecotomografía abdominal,
hemograma y perfil bioquímico también anual. Esto
se consideraba un estudio completo de extensión y
control de estas pacientes, con el fin, probablemente
de mejorar el pronóstico o asegurar un tratamiento
efectivo para la enfermedad diseminada. Pero lamentablemente sabemos que no hay cura para el cáncer
metastásico.
En los últimos años, en base a trabajos y
experiencia internacional, se ha observado que la
verdadera utilidad de este tipo de seguimiento
intensivo, no ofrece mayor beneficio, ya que el
diagnóstico de una metástasis no mejora ni el
pronóstico ni la sobrevida de la enfermedad, versus
el seguimiento llamado clínico, que consiste sólo en
anamnesis, examen físico y mamario y mamografía
anual. Es más, en un estudio se vio que la mortalidad
en pacientes con cáncer mamario, no variaba incluso
en ausencia de seguimiento; 45,4% para las con
seguimiento normal y 45,8% para las sin seguimiento. La diferencia en la expectativa de sobreviva en
pacientes sobre 50 años tratadas con intento curativo
fue de 2 meses más para las que tuvieron seguimiento.
Tomamos como recomendación el empleo del
seguimiento clínico versus el intensivo, al menos
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para pacientes con estadios 0, I y II, y las razones
estadísticas se resumen a continuación.
• Ecotomografía hepática: su positividad, como único
método para diagnóstico de metástasis, en estadios III
es entre 1% y 3%. Tasa de falsos positivos 10% a 22%.
• Radiografía de tórax: su real valor de positividad
no es mayor al 1%, con 0,1% para estadio I, 0,2%
para el II, y 1,7% para el III. Tasa de falsos
positivos 0% a 23%.
• Cintigrama óseo: su rendimiento es bajo en
estadios I y II, siendo del 0% al 3%. Es cierto que
en etapas más avanzadas la positividad es mayor
entre 8% y 30%. Por lo tanto no se recomienda en
estadios precoces, por su bajo rendimiento y el
porcentaje de falsos positivos, que van del 10% al
22%, negativos del orden del 10%.
• Enzimas: no son representativas, ya que pueden
estar normales en una paciente metastásica y alta
en una paciente sin que tenga significado tumoral.
Por lo anterior, la norma es realizar estudio de
diseminación, a pacientes recién diagnosticadas de
cáncer, en estadios III.
Después de esa contextualización, la forma en
que enfrentaremos a nuestras pacientes portadoras
de un cáncer mamario será la siguiente.
En pacientes estadios 0, I, II, sólo anamnesis, examen
físico y mamario (trimestral los 2 primeros años, luego
semestral hasta el 5º año, y desde ahí anual), mamografía
anual con o sin ecotomografía mamaria. La anamnesis
será dirigida a la detección de síntomas sugerentes de
metástasis. La tasa de recurrencia local en una mama
sometida a tratamiento conservador es del 1% anual, 5%
a los 5 años, y 8% a los 10 años.
Los siguientes estudios no tienen mayor rendimiento, y no estarían recomendados en pacientes en
LECTURAS
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estadios precoces asintomáticos: hemograma, vhs,
perfil bioquímico y marcadores tumorales, Rx de
tórax, ecotomografía abdominal, cintigrama óseo.
Si bien la quimioterapia y radioterapia pueden
producir una leucemia, su frecuencia es tan baja que
la obtención de un hemograma para ese fin no es útil.
Las hormonas, fundamentalmente LDH y fosfatasas alcalinas, están relacionadas con metástasis óseas
y hepáticas, pero son inespecíficas. En cuanto a
marcadores tumorales como el CEA, CA15.3 y otros
no se recomiendan para el seguimiento, dado que ni
el pronóstico, ni el manejo de la enfermedad varía,
aunque es cierto que los marcadores pudieran
anticiparse en algunos meses a las imágenes.
El cintigrama óseo no se recomienda por su bajo
rendimiento y su alto número de falsos positivos.
La radiografía de tórax no se recomienda ya que el
diagnóstico de recurrencia de la enfermedad promedio
es de 2,7%, en otros estudios es de 0,4%.
Ecotomografía abdominal tampoco se recomienda ya que no hay datos que avalen su rendimiento
en el seguimiento.
En pacientes usuarias de tamoxifeno, medicamento usado hace varios años para el tratamiento
y prevención del cáncer mamario, tienen un riesgo
real de alteraciones endometriales, siendo su expresión mayor, el cáncer. Por tal motivo el control
ginecológico de la paciente con cáncer mamario y
en tratamiento con tamoxifeno debe ser enfocado
al estudio endometrial. Así las pacientes deben
estar bien informadas de que presentan un mayor
riesgo de cáncer de endometrio que la población
normal. Por lo tanto, deben estar atentas a cualquier sangrado vaginal para ser estudiado. Así y
todo, la ecotomografía transvaginal no está indicada de rutina.
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