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Shock
Dr. Víctor Rodríguez
Médico Especialista en Medicina de
Emergencia y Desastres, Venezuela
www.reeme.arizona.edu
Definición de shock
El Shock puede definirse como un trastorno complejo
del flujo sanguíneo que se caracteriza por una
reducción de la perfusión hística y del aporte de
oxígeno por debajo de los niveles mínimos necesarios
para satisfacer la demanda de los tejidos, lo que
conduce a la acidosis y finalmente a la muerte
celular, a pesar de la intervención de mecanismos
compensadores.
El cuadro clínico se caracteriza habitualmente por
alteración mental, hipotensión relativa, taquicardia,
taquipnea, oliguria, acidosis metabólica, pulsos
ausentes o débiles, palidez, diaforesis y piel fría.
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Shock
En el paciente
politraumatizado todos los
tipos de shock pueden estar
presentes:
Hipovolemia, con
hemorragia o deshidratación
graves.
Insuficiencia de bombeo,
que sobreviene en el shock
cardiogenico.
Disminución del tono
vascular, en el shock
neurogenico o séptico
Obstrucción al llenado
cardiaco en padecimientos
como taponamiento
cardiaco, neumotórax a
tensión y embolia pulmonar
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Shock
La normal perfusión de los
tejidos requiere el
funcionamiento de cuatro
componentes
Un sistema vascular para
entregar sangre oxigenada, a
todo el organismo
Un adecuado sistema de
intercambio de aire en los
pulmones para permitir al
oxigeno entrar en la sangre
Un adecuado volumen de
liquido en sistema vascular,
incluyendo células sanguíneas y
plasma
El buen funcionamiento de una
bomba: el corazón
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Shock hipovolemico
La perdida de sangre por una lesión es llamada
hemorragia post traumática. El sistema nervioso
simpático mantiene los vasos contraídos,
reduciendo así su volumen y manteniendo la
presión sanguínea lo suficientemente elevada para
perfundir órganos vitales. Si se pierde un volumen
de sangre, los receptores que se encuentran en los
grandes vasos, disparan un estimulo a la glándula
suprarrenal y al sistema nervioso simpático a fin de
secretar catecolaminas, lo cual causara
vasoconstricción a fin de mantener presión de
perfusión al cerebro y corazón. Si la pedida de
sangre es leve, el sistema simpático puede contraer
el espacio vascular lo suficiente para mantener la
presión arterial, pero si la perdida de sangre es
severa, el espacio vascular no puede ser contraído
lo suficiente como para mantener la presión arterial
y ocurre hipotensión.
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Shock neurogénico
El sistema nervioso simpático el que mantiene la
presión de perfusión cerebro - corazón. Cualquier
cosa que altere el normal funcionamiento, se
pierde la vasoconstricción normal del lecho
vascular, haciéndolo mas "grande" para la
cantidad normal de sangre. Si los vasos
sanguíneos se dilatan, los 5 litros de sangre que
en promedio posee una persona adulta, serán
insuficientes para mantener una adecuada
perfusión de los órganos, produciéndose una
hipovolemia relativa o shock de alto volumen,
como el síndrome séptico y el shock neurogenico
o shock espinal. El punto importante es que esta
forma de estado de shock no se presenta como el
cuadro típico de shock hemorrágico, aun cuando
este asociado a una hemorragia severa.
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Shock mecánico u obstructivo
En estado de reposo el corazón tiene
un gasto cardiaco aproximado de 5
lts de sangre por minuto. Esto quiere
decir, que recibe también 5 lts de
sangre por minuto. Por lo tanto,
cualquier condición traumática que
disminuya o evite el retorno venoso,
puede causar shock por disminución
del gasto cardiaco; igualmente,
cualquier cosa que obstruya el flujo
de sangre desde el corazón puede
causar shock, por ejemplo:
Neumotórax a tensión
Taponamiento cardiaco
Contusión miocárdica
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Shock hipoxemico
Cuando una aspiración masiva, contusión pulmonar, neumotórax,
ruptura u obstrucción de la vía aérea o insuficiencia respiratoria sigue o
acompaña una lesión del aparato respiratorio (pulmones), estos pueden
fallar en mantener una adecuada oxigenación sanguínea. Por lo tanto,
aun en ausencia de excesivo sangramiento, obstrucción mecánica al
flujo sanguíneo, falla del sistema nervioso simpático, la perfusión a los
tejidos puede estar críticamente comprometida. Las causas más común
de hipoxemia son:
Bronco aspiración (sangre, vómito, etc.)
Insuficiencia respiratoria por tórax inestable
Lesión medula espinal
Intoxicación previa (drogas)
Ruptura vía aérea
Neumotórax
Hernia diafragmática
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Diagnostico de shock
El paso inicial en el
manejo del shock es
reconocer su presencia.
El diagnostico inicial
esta basado en la
apreciación clínica del
mismo, es decir la
presencia de
inadecuada perfusión y
oxigenación tisular.
El segundo paso es
identificar la probable
causa del estado de
shock
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Los signos y síntomas clásicos
asociados con shock hipovolemico
Debilidad: causado por la hipoxia y acidosis de los tejidos
Sed: causado por la hipovolemia
Palidez: causada por la vasoconstricción inducida por catecolaminas y/o perdida
de glóbulos rojos
Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazón
Taquipnea: causada como respuesta a stress, catecolaminas, acidosis e hipoxia
Diaforesis: causada por el efecto de las catecolaminas sobre las glándulas
sudoríparas
Disminución de la diuresis: causada por hipovolemia, hipoxia y catecolaminas
Disminución de los pulsos periféricos: causado por vasoconstricción, taquicardia y
perdida del volumen sanguíneo
Hipotensión: causado por hipovolemia, tanto absoluta como relativa
Alteración del sensorio (confusión, apatía, combativo, inconsciencia): causada por
disminución de la perfusión cerebral, acidosis y estimulación de las catecolaminas
Paro cardiorespiratorio: causado por falla de órganos críticos, secundario a
perdida de sangre y/o líquidos, hipoxia y ocasionalmente arritmias causado por
estimulación de catecolaminas
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Clasificación del shock
hipovolemico
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Perdida de Sangre
% Volumen (ml)
< 15
750
15 – 30
800 –1500
30 – 40
1500 – 2000
> 40
> 2000
Presión arterial
Sistólica Diastólica
Sin cambios
Sin Cambio
Normal
Elevada
Reducida
Reducida
Muy baja
No detectada
Pulso (latidos/min)
Taquicardia
100 – 120
120 débil
120 muy débil
Llenado capilar
Normal
Lento > 2 seg
Lento > 2 seg
No detectable
Frecuencia
respiratoria
Normal
Taquipnea
Taquipnea > 20
Taquipnea > 20
> 30
20 – 30
10 – 20
0 – 10
Color normal
Pálidas
Pálidas
Pálidas y frías
Diuresis (ml/h)
Extremidades
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Esquema de Alghevar
Este esquema considera
la relación entre la
presión arterial sistólica
y la frecuencia cardiaca
Si esta relación es
mayor o igual a uno
(1), no hay
manifestación de shock
hemorrágico
Si la relación es menor
a uno (1), el paciente
se encuentra en shock
hemorrágico
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Tratamiento
La función del médico en el
tratamiento del shock es
complementar la respuesta
del organismo a dicho
estado mediante el
tratamiento de sostén y
eliminación de su causa
Los objetivos principales en
el tratamiento inicial del
shock hipovolemico son:
Control de la hemorragia
Restauración de la volemia
circulante
Conservación del aporte de
oxigeno
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Control de la hemorragia
El tratamiento con
frecuencia comienza
en el sitio de los
hechos.
Uso del pantalón
antishock
Y con la
administración de
líquidos IV en el
medio
prehospitalario
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Restauración de la volemia
El volumen y tipo de solución
expansora del plasma que se
emplee depende principalmente
del estado clínico del paciente
Las soluciones salinas isotónicas
o la de ringer lactato son los
agentes de primera elección en
el tratamiento inicial de la
hemorragia aguda
En caso de persistir los signos
de shock después de infundir 30
ml/kg, es probable que la
perdida hemática sea mayor del
15% de la volemia total. En
dicha situación, es apropiado
iniciar la transfusión de
eritrocito, en particular sino se
ha controlado la perdida
hemática.
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Conservación del aporte de oxigeno
La restauración volumétrica a
expensas de la capacidad de
transporte de oxigeno es de valor
terapéutico cuestionable, de
modo que debe administrarse
sangre del grupo especifico al
mismo tiempo que la reposición
volumétrica
En pacientes moribundos se
precisa la restauración rápida de
la masa eritrocitaria circulante.
En tales casos, debe emplearse
sangre del grupo O, si se tiene.
También debe realizarse la
autotransfusión de sangre
completa en estos pacientes si
hay hemorragia intratóracica o
intraabdominal sin contaminación
fecal, y si se tiene lo necesario
para la autotransfusión
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Variables a monitorizar durante la
transfusión sanguínea
Saturación de oxigeno
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Presión arterial
Presión venosa central
Gasto urinario
Déficit de bases
Temperatura
Estado mental
Cambios
electrocardiográficos
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Errores y complicaciones
Es un error común el reemplazo
de la perdida de sangre con
soluciones cristaloides. Si el
paciente persiste hipotenso
después de la administración de
2 lts., de ringer lactato o si se
ha estimado una perdida de
más del 30% de la volemia,
debe iniciarse la transfusión
sanguínea
Los vasopresores no están
indicados en el shock
hipovolemico
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Shock refractario
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Administración de fluidos inadecuada
Neumotórax
Taponamiento cardiaco
Sobredosis de drogas
Hipoxia o inadecuada ventilación
Tromboembolismo pulmonar
Hipoglicemia
Sepsis tratada inadecuadamente
Hipotermia
Insuficiencia suprarrenal
Efecto persistente de un tratamiento hipotensor previo
Alteraciones electrolíticas o del equilibrio ácido-base
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