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Fuentes del conflicto
en la relación paciente-médico
Reflexiones y propuestas
Comisión Estatal de Arbitraje Médico
para el Estado de Aguascalientes
Fuentes del conflicto
en la relación paciente-médico
Reflexiones y propuestas
Fuentes del conflicto
en la relación paciente-médico
Reflexiones y propuestas
Comisión Estatal de Arbitraje Médico
para el Estado de Aguascalientes
Directorio
Ing. Carlos Lozano de la Torre
Gobernador Constitucional del Estado de Aguascalientes
Lic. Antonio Javier Aguilera García
Jefe de Gabinete del Gobierno del Estado
Lic. Sergio Javier Reynoso Talamantes
Secretario de Gobierno del Estado
Dr. José Francisco Esparza Parada
Secretario de Salud del Estado
Mtro. Alejandro Díaz Lozano
Secretaría de Finanzas
Dr. José Antonio Medina Rodríguez
Comisionado Estatal de Arbitraje Médico de Aguascalientes
Dar ejemplo no es la principal manera
de influir sobre los demás;
es la única.
Albert Einstein
Fuentes del conflicto
en la relación paciente-médico
Reflexiones y propuestas
Primera edición 2014
D.R. ©Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes
Juan de Montoro 219
Centro, C.P. 20000
Aguascalientes, Ags.
Tel. y Fax: (449) 918 11 88
01800 900 2002 Ext. 8211
www.aguascalientes.gob.mx/coesamed
[email protected]
ISBN 978-607-96232-3-4 versión impresa
ISBN 978-607-96232-4-1 versión electrónica
ISBN 978-607-96232-5-8 versión electrónica para web
Impreso y hecho en México
Made and printed in Mexico
Índice
Presentación
Dr. José Antonio Medina Rodríguez
Prólogo
Luis Muñoz Fernández
Origen, concepto y sujeto
de la Bioética y de la Ética Médica
11
13
17
Xavier A. López y de la Peña
Fuentes del conflicto en la práctica
de la Medicina Interna
37
Gerónimo Aguayo Leytte
Fuentes del conflicto en la práctica de la Cirugía
Rafael Reyes Acevedo
Fuentes del conflicto en la práctica
de la Ginecología y Obstetricia
57
69
Francisco J. Ruiloba Madero y Felipe González Serrano
Fuentes del conflicto en la práctica de la Pediatría
Lucila Martínez Medina
93
Fuentes del conflicto en la práctica de la
Traumatología y Ortopedia 109
Ramón Guerrero Martínez
Fuentes del conflicto durante el internado de pregrado,
el servicio social y la residencia médica 137
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
Fuentes del conflicto en la práctica de la Enfermería
Gladys Beatriz García Gómez
Fuentes del conflicto en la práctica
de la Patología Clínica (Laboratorio Clínico)
Elba Galván Guerra, Jesús Hernández Rosales
y Rosa Isabel Sierra Amor
177
195
Fuentes del conflicto
en la práctica de la Anatomía patológica
209
y su prevención
Luis Muñoz Fernández
La segunda opinión médica:
¿beneficia o perjudica? 231
Jesús Esparza González
Origen del conflicto en la relación
de la cibernética y el paciente 243
Eduardo David Poletti Vázquez
Síndrome posdemanda médico-legal
Gustavo Jesús Martín del Campo Olivares, 275
Rubén Valencia Vargas y Alejandro Pacheco Gómez
La enseñanza de la prevención
del conflicto derivado del acto médico en las escuelas
y Facultades de Medicina de México 285
Hugo Moreno Castanedo
y Blanca Estela Figueroa González
El Consejo Mexicano de Arbitraje Médico
y la atención a la salud en el país 303
José Norberto Plascencia Moncayo
Presentación
Dr. José Antonio Medina Rodríguez
Comisionado Estatal de Arbitraje Médico de Aguascalientes
E
l Plan Sexenal del Gobierno del Estado de Aguascalientes 20102016 establece como estrategias generales el bienestar social, la
calidad de vida y servicios públicos eficientes. Por ello, prevenir y
favorecer la práctica de la Medicina en Aguascalientes es una prioridad para la Comisión Estatal de Arbitraje Médico (coesamed), pues
contribuye a resolver los conflictos que se susciten entre los pacientes y los prestadores de servicios médicos. Es indudable que la queja
médica es un fiel reflejo de la insatisfacción y reclamo legítimo de
la sociedad, que muchas veces, por desgracia, constituye hechos dolorosos para la ciudadanía. Lo anterior nos conduce a fortalecer la
relación entre ellos y, a fin de cuentas, a mejorar la calidad y calidez
de los servicios.
El libro contiene material inédito realizado por distinguidos profesionales de las ciencias médicas, quienes participaron con su mejor
disposición, esfuerzo y maestría, para hacer realidad un propósito por
mucho tiempo anhelado. Además, incluye problemas y desafíos a los
que se enfrenta el arbitraje médico actualmente.
Este logro editorial tiene la finalidad de influir positivamente
en el desarrollo de la actividad médica pública y privada de nuestro
José Antonio Medina Rodríguez
país. Buscamos difundir, en una forma práctica y accesible, conceptos acerca del derecho a la protección de la integridad y seguridad
de los pacientes. Esperamos que esta publicación sirva como herramienta de apoyo y consulta para todo el personal relacionado con el
cuidado de la salud.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Cuanto mayor es la dificultad, mayor es la gloria.
Cicerón
12
Prólogo
Luis Muñoz Fernández
De la incapacidad para evitar meternos en lo que no debemos,
del afán excesivo por lo nuevo y del desprecio por lo antiguo,
de poner el conocimiento por delante de la sabiduría,
la ciencia por delante del arte y el ingenio por delante
del sentido común, de tratar a los pacientes como casos
y de hacer que la curación de las enfermedades sea
más dolorosa que soportarlas, líbranos, Señor.
Sir Robert Grieve Hutchinson (1871-1960). La oración del médico
E
sta obra que tiene el lector en sus manos es peculiar por varios motivos. Primero porque es poco frecuente que los médicos hablemos
públicamente de nuestros errores y de los conflictos que suceden durante nuestra práctica profesional; y segundo, porque este libro no nace
como respuesta a un reclamo o un escándalo médico difundido en los
medios de comunicación, sino por la reflexión espontánea sobre el quehacer cotidiano de un grupo de profesionales sanitarios en el ejercicio
activo de la Medicina, la enfermería, el laboratorio clínico y la docencia
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Luis Muñoz Fernández
14
médica en la ciudad de Aguascalientes. Somos profesionales preocupados por reflexionar sobre este tema y proponer algunas soluciones en
beneficio de los pacientes a los que nos debemos. Debe señalarse que
en este trabajo colaboran de manera muy destacada miembros de las
respectivas Comisiones de Arbitraje Médico de los estados de Aguascalientes, Hidalgo y Querétaro.
El libro consta de 15 capítulos. En el primero se exponen los
conceptos generales sobre la Bioética y la ética médica. Los cuatro siguientes tratan de los conflictos que se suscitan durante la práctica de
las cuatro especialidades básicas de la Medicina: la Medicina interna,
la Cirugía, la Pediatría y la Ginecología y Obstetricia. Asimismo, dado
que se trata de una especialidad en la que recae un número significativo
de los casos que llegan a las comisiones de arbitraje médico en todo el
país, a la Traumatología y Ortopedia se le dedica un capítulo propio.
Por su importante papel en la atención de los pacientes, esta obra
contiene un capítulo exclusivo dedicado a la Enfermería y otro a la llamada “Medicina de laboratorio”, donde en este último se resalta la práctica del laboratorio de análisis clínicos y de la Anatomía Patológica.
Mención especial merece el capítulo dedicado a la enseñanza de
la Medicina desde el internado de pregrado, el servicio social y la residencia médica, ya que son etapas formativas en las que se gestan las
ideas, actitudes y conductas del futuro médico y en donde se originan
algunas de las fuentes de los conflictos que se tendrán que enfrentar en
la ejercicio de la profesión. Igualmente, está muy relacionado con lo
anterior el capítulo sobre la enseñanza de estos delicados temas en las
Facultades y Escuelas de Medicina.
También se tocan temas muy específicos de especial relevancia, como es el caso de la segunda opinión médica, la influencia de las
nuevas tecnologías de la información y la comunicación en la relación
paciente-médico y el llamado síndrome posdemanda. El libro termina
con un capítulo sobre el Consejo Mexicano de Arbitraje Médico y la
atención a la salud en México.
Tratar todos estos temas no es asunto baladí. Ya hacia finales
de 1999, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América,
organización no gubernamental sin ánimo de lucro que ofrece recomendaciones en las esferas biomédica y sanitaria para mejorar la salud
de los estadounidenses, publicó un reporte titulado “To err is human.
Building a safer heath system. National Academy Press” (en español:
Prólogo
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
“Errar es humano. Construyendo un sistema de salud más seguro”). En
éste, por primera vez, se expuso ampliamente el error médico, ya que,
a través de este escrito, se conoció que, según cálculos conservadores,
al año mueren unos 44 mil norteamericanos por errores médicos, cifra
que supera las muertes anuales por accidentes automovilísticos, cáncer
de mama y sida. Cabe señalar que estos datos atrajeron la atención y la
preocupación pública hacia este asunto tan delicado, pues a partir de
este reporte, diversas organizaciones médicas de los Estados Unidos
hicieron y siguen haciendo esfuerzos muy significativos para reducir la
ocurrencia y consecuencias de los errores médicos.
Además de peculiar, esta obra es también valiosa porque nace
de la preocupación sincera y, por qué no decirlo, valiente, de un grupo de profesionales sanitarios con amplia experiencia personal en cada
uno de los temas tratados. Son ellos los que se adelantan y comparten
sus reflexiones y propuestas que pretenden, por un lado, iluminar el
tema poco tratado de los conflictos de la relación médico-paciente –lo
que puede ser particularmente educativo y revelador para el público en
general– y, por el otro, ofrecer algunas propuestas de solución que resulten de utilidad práctica para los colegas que consulten estas páginas.
Éstos son los objetivos y características de este segundo libro
editado por la Comisión Estatal de Arbitraje Médico del Estado de
Aguascalientes.
15
Origen, concepto
y sujeto de la Bioética
y de la Ética Médica
Xavier A. López y de la Peña
Preámbulo
E
s necesario hacer algunas consideraciones acerca de lo que llamamos “cultura”, algo que es inherentemente humano y que se vincula
de manera íntima con la bioética.
El término cultura sobresale en un amplio rango de definiciones
aún en discusión, y que en nuestro caso la entenderemos como: el conjunto de modos de vida y costumbres, conocimientos y grado de desarrollo artístico, intelectual, científico, técnico e industrial, en una época
y grupo social determinados.
Este complejo desarrollo cultural nos ha llevado de manera
progresiva a dejar de depender de alguna manera importante de la naturaleza, al domeñar el entorno a nuestra conveniencia. Bajo estas circunstancias, el ser humano en lo general ha hecho de la biosfera su
hábitat, independientemente de si se trata de un territorio tórrido o gélido, húmedo o seco, y aún hoy puede sobrevivir por un tiempo determinado fuera de la propia tierra.
Desde el punto de vista social, su comportamiento está fuertemente regulado acorde a normas, principios, leyes, acuerdos y conven-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Xavier A. López y de la Peña
18
ciones determinados por su vida en comunidad, en un lugar y tiempo
particular, que controlan, reprimen y hasta sancionan algunos de nuestros propios instintos naturales.
De hecho, gracias al desarrollo alcanzado en la cultura a través
de los siglos, hemos modificado nuestra propia naturaleza, y con la adquisición de nuevos conocimientos y técnicas, y la llegada a la época de
la informática, progresivamente nos acercamos a la conformación de lo
que se ha llamado la e-persona, esto es, la persona informática.
El lúcido filósofo español, Jesús Mosterín, nos acerca a esta nueva visión de la cultura bajo una concepción científica, pues la define
como “la información transmitida por aprendizaje social que queda codificado en el cerebro y, como tal, se contrapone [superpone, diríamos
nosotros] a la naturaleza, es decir, a la información que es transmitida a
través de los genes” (Mosterín, 1999: 17-35).
Este aprendizaje se adquiere por vía social mediante los llamados
memes (del término “mem”, neologismo propuesto por el científico y
teórico evolutivo británico, Richard Dawkins, en su obra de 1976: The
selfish gene), que no son otra cosa que las unidades o trozos elementales
de información adquiridas por el individuo con el tiempo. Así, la cultura estaría dada por el conjunto de los memes presentes en el cerebro de
ese individuo en ese tiempo, sobrepuestos a la información registrada
naturalmente en sus propios genes.
Luego entonces el ser humano, más allá de su propia naturaleza
(genética), tiene ahora adicionada una carga de naturaleza cultural o,
como ha sido llamada, “culturaleza”;1 es decir, de la impronta que una
progresiva y masiva adquisición de múltiples conocimientos que conforman una verdadera, activa e inevitable nueva naturaleza (informática) de modo artificial.
Nuestra naturaleza entonces está integrada ahora por un doble
sistema de información que evoluciona también de distinta manera.
Por esto mismo, se pone en evidencia que la evolución del ser
humano se ha distanciado de la evolución de los otros seres vivos, ya
que la presión de la selección natural ha dejado de ejercerse sobre él de
alguna manera, entre otras cosas porque sus conocimientos científicos
1
Este abordaje, incluyendo el neologismo “culturaleza”, ya lo había planteado de alguna
manera mi querido maestro el doctor Antonio Oriol Anguera en su obra Antropología
Médica (1989: 27-37).
le han hecho superar muchas causas que podrían haberle llevado a la
muerte (como el control de la diabetes, la vacunación, los antimicrobianos, la cirugía, etc.); como también a la disminución de la llamada
deriva genética (fuerza evolutiva que, actuando junto con la selección
natural, la mutación y la migración, cambia las frecuencias alélicas de
las especies en el tiempo), dada la gran movilidad a nivel mundial actual que se da entre las personas.
La ciencia también ha hecho posible la reproducción humana dirigida hacia la mejora de ciertos caracteres, pues la manipulación genética abre el camino a la selección de algunas características genéticas
consideradas favorables en la descendencia, y más aún a que los seres
humanos puedan vivir como un cyborg (esto es, una persona con ciertos
dispositivos integrados –marcapaso, por ejemplo–, encargados de resolver determinados problemas de control, recursividad e información),
generalmente con la intención de mejorar las capacidades de alguna o
algunas partes orgánicas mediante el uso de tecnología, o a convertirnos
en verdaderos seres digitales (Negroponte: 2005), en que los átomos
son intercambiados por bits (que en lenguaje informático, es el acrónimo de binary digit).
Este progresivo cambio en la propia naturaleza humana es producto de su cultura, particularmente a consecuencia de su avance en el
terreno de la ciencia y la tecnología, y que a su vez ha ido paralelo a lo
que se considera como desarrollo.
El desarrollo ha sido un término cambiante que con el paso del
tiempo ha progresado desde ser un
[…] concepto limitado a factores económicos surgidos a partir
de los intereses y condiciones de las sociedades desarrolladas de
Occidente, hasta una concepción que incluye variables con un
fuerte trasfondo ético y humano. Luego entonces, el desarrollo
no debe limitarse al crecimiento de objetos inanimados de conveniencia, como incrementos del Producto Nacional Bruto (o
del ingreso personal), o la industrialización, o el progreso tecnológico, sino que urge relacionarlo con el efecto que tienen en las
vidas, la dignidad y libertades de las personas a quienes afectan
(Bernal, 2006).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Origen, concepto y sujeto de la Bioética y de la Ética Médica
19
Xavier A. López y de la Peña
Así, los términos cultura y desarrollo se enlazan indisolublemente con la atinada frase del poeta senegalés, Léopold Sédar Senghor
(1906-2001): “La cultura es el fin y el medio del desarrollo” (Maraña,
2010: 3).
De igual manera, estos dos elementos no siempre han transitado
de forma tersa con el correr del tiempo, y han generado, no pocas veces,
grandes tensiones en la humanidad. El desarrollo económico ha impulsado a su vez el desarrollo científico y tecnológico que parece no tener
límites en sus avances y alcances, con sus inevitables repercusiones en
la vida de las personas y de todas las otras formas de vida en el planeta.
La ciencia y la tecnología, productos culturales de la humanidad,
se confrontan asimismo con ella, y pueden llevarle a la destrucción de
sí misma y de la vida en general; si no se tratan sus múltiples y diversos problemas con sentido y valores humanos. Éste es el terreno que
preocupa y ocupa a la bioética, y que sigue la esperanzadora luz que
nos legó el físico francés, galardonado con el Premio Nobel de Física
de 1929, Louis de Broglie, al señalar que: “A pesar de los triunfos de la
ciencia, siempre encuentra el hombre sus medios de acción y sus razones de vivir en el ámbito del sentimiento” (Laloup, 1964: 270).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Algo de semántica
20
El neologismo “bioética” deriva de la conjunción de dos términos:
Bio-ciencia que trata de los seres vivos, y Ética- que es el conjunto de
principios, criterios, normas morales (esto es, de la bondad o la malicia)
y valores que dirigen nuestro comportamiento para actuar de una determinada manera, y nos permite saber qué debemos hacer en una situación
concreta. De manera resumida, se puede decir que la ética estudia la obligación o deber que recae sobre ciertas acciones humanas.
La ética médica, por su parte y particularmente, se refiere al conjunto de valores, principios morales y de acciones relevantes del proveedor de servicios de salud, trátese de médicos, enfermeras, técnicos,
auxiliares y funcionarios, dirigidos a cumplir con los objetivos de la
Medicina, que son: el estudio de la vida y la muerte, la salud, y las enfermedades del ser humano, aplicando su conocimiento técnico-científico al mantenimiento y recuperación de la salud, mediante los procesos
de prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
Origen, concepto y sujeto de la Bioética y de la Ética Médica
Concepto de bioética
Con lo anterior, esperamos dejar en claro que la bioética no debe ser
identificada con la ética médica, ni ser reducida a la bioética médica,
sino que sus horizontes son extraordinariamente amplios, ya que corresponde a cualquier problema humano, pretérito o presente, particularmente si es producido por el impacto que la ciencia y la tecnología
moderna puedan tener sobre la vida en general, y cuya solución se busque con el método propio de esta nueva disciplina que se llama bioética.
También hay que destacar que la bioética no se ocupa de algún
tema o problema en lo particular, sino del “método” de plantearlos;
bajo un modelo interdisciplinario no confesional, ya que su abordaje y
tratamiento deben ser instrumentos ajenos a los de la revelación y la fe,
y basados en los valores éticos y los derechos humanos en la medida
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
En referencia al término bioética, según anota el filósofo belga,
Gilbert Hottois (2004: 22): “la bioética abarca una conjunto de investigaciones, de discursos teóricos y prácticas, generalmente multidisciplinarios y pluralistas, que tienen por objeto aclarar y, si es posible,
resolver los problemas de alcance ético suscitados por la investigación
y desarrollo biomédico y biotecnológico en el seno de sociedades que
se caracterizan en diversos grados por ser individualistas, multiculturales y evolutivas”.
Para la Comisión Nacional de Bioética (2014), en México, en la
definición del término señala que: “se trata de una extensión de la ética
que reflexiona, delibera y hace planteamientos normativos de políticas
públicas, para regular y resolver conflictos en la vida social, especialmente en las ciencias de la vida, así como en la práctica y en la investigación médicas, que afecten la vida en el planeta, tanto en la actualidad
como para futuras generaciones”. Sin embargo, operacionalmente su
enfoque se ubica exclusivamente en el terreno de la Medicina, esto es,
en una bioética médica.
Desde otra manera de plantearlo, la bioética es la rama de la ética
que se dedica a proveer los principios para la correcta conducta humana
respecto a la vida, tanto de la vida de nuestros semejantes humanos, como
de la vida no humana (animal y vegetal), así como del ambiente en el que
pueden darse condiciones aceptables para la vida y su supervivencia.
21
Xavier A. López y de la Peña
posible de validez universal, como también el de ser un método prospectivo, sistemático y global.2
En el debate bioético, todas las concepciones morales, todos
los saberes y tradiciones culturales son igualmente dignos de consideración. La bioética se nutre tanto del conocimiento científico, como
del saber moral de las culturas y tradiciones sociales. En todas las sociedades (con mayor razón en los países multiculturales como México)
coexisten de facto concepciones y prácticas morales distintas, y ninguna debería imponerse arbitrariamente sobre los demás, ni por mayor
arraigo que tuvieren ni por ser predominantes (Linares, 2011).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Origen de la bioética
22
El término bioética (Hans-Martin, 2007: 279-295) tiene un primer antecedente en un ensayo publicado en el año de 1926, por el pastor protestante, filósofo y educador alemán, Fritz Jahr (1895-1953), titulado:
“Ciencia de la vida y la enseñanza moral”, en el que –utilizando en su
argumentación tanto referencias científicas como artísticas de su tiempo– nos dice la siguiente frase: “Desde la Biofísica hay sólo un paso
a la Bioética, para la adopción de obligaciones éticas no sólo para los
hombres, sino para todos los seres vivos» (Von der Biopsychik ist nur
ein schritt bis zur Bio-ethik, d.b. zur Annahme ethischer Verpflichtungen nicht nur gegen den Menschen, sondern gegen alle Lebewesen)
(Jahr, 1926: 604-605).
En su análisis pondera la obligación que el ser humano tiene sobre sí y sobre todos los seres vivos, tanto animales como vegetales, esto
es, el actuar bioético (Bioetische beziehungen) propiamente dicho. Sus
ideas se basaron fundamentalmente en la obra del teólogo, filósofo y
crítico alemán Johann Gottfried von Herder (1774-1803) para considerar las “necesidades”; y en la obra del filósofo alemán Karl Christian
Friedrich Krause (1781-1832), para los “propósitos”, a fin de integrar
su proposición del imperativo ético que dice: “Ante todo, cuida a cada
ser vivo como un fin en sí mismo y trátalo como tal en la medida de
2
Un credo bioético para particulares. Parte de un panfleto, sin autor, anexo a las Memorias
del 2o. Congreso de Bioética de América Latina y del Caribe, celebrado en Santafé de
Bogotá, Colombia, del 3-6 de junio de 1998. CENALBE 1999.
Origen, concepto y sujeto de la Bioética y de la Ética Médica
He pasado gran parte de mi tiempo entre científicos por causa
de mi trabajo y más tarde conviviendo con algunos intelectuales
literarios; ello me ha hecho considerarlo como un mundo con
“dos culturas” cuyas visiones son totalmente antitéticas. Entre
ellos existe una enorme incomprensión cuando no de hostilidad
y desagrado de parte de los jóvenes, principalmente, en los que
campea la ausencia de entendimiento recíproco.
Desde la ciencia se conceptúa al intelectual literario como con
miopía de visión anticipadora y alejados del resto de sus congéneres, en tanto que estos últimos desdeñan al científico ignorante
de una importante obra literaria.
Una o dos veces me he visto provocado y he preguntado [a los
no científicos] cuántos de ellos eran capaces de enunciar el Segundo Principio de la Termodinámica. La respuesta fue glacial;
fue también negativa. Y sin embargo lo que les preguntaba es
más o menos el equivalente científico de “¿Ha leído usted alguna obra de Shakespeare?”
Ahora creo que si yo hubiera hecho una pregunta aún más simple cómo ¿qué entiende usted por masa, o aceleración?, que es el
equivalente científico de decir «¿Puedes leer?», no más de uno
de cada diez habrían sentido que yo estaba hablando el mismo
idioma. Por lo tanto, mientras el gran edificio de la física moderna crece, la mayoría de la gente inteligente en Occidente tiene el
mismo conocimiento científico que habría tenido su antepasado
del neolítico.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
tus posibilidades” (Jahr, 1926), extendiendo así el imperativo moral según la propuesta que hiciera el filósofo alemán precursor del idealismo,
Immanuel Kant (1724-1804), a todas las formas de vida. Sin embargo,
estas ideas no impactaron a la comunidad de su tiempo, y sólo quedan
como un registro europeo, de ser el pionero en esta disciplina.
Para nosotros, en el occidente las divergencias entre las disciplinas científicas y humanísticas habían sido ya destacadas; por ejemplo,
en la falta de comunicación entre la ciencia y el humanismo; y surgieron ciertas voces como la del físico y novelista inglés, Charles Percy
Snow (2014), quien en una conferencia que ofreció el 7 de mayo de
1959 hizo la siguientes reflexión:
23
Xavier A. López y de la Peña
La bioética en occidente
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
El bioquímico estadounidense Van Rensselaer Potter II (1911-2001), investigador sobre el cáncer en la Universidad de Wisconsin-Madison, es
considerado el “padre” de la bioética en occidente, al publicar un artículo
en 1970 titulado: Bioethics: The science of survival, y confirmándolo con
su ulterior publicación de 1971: Bioethics: Bridge to the Future.
Las ideas humanísticas de este distinguido personaje, maduradas con el tiempo, ya habían sido dadas a conocer, de manera pública,
con anterioridad por él mismo. Así, en el año de 1962 la Universidad
del Estado de Dakota del Sur extendió una invitación a su ex-alumno,
Van R. Potter, a dictar una conferencia con motivo del centenario de la
ley sobre concesiones de tierras firmada por Abraham Lincoln, a cuyo
amparo se había fundado esta universidad. Dadas las circunstancias, a
pesar de que el honor se le confirió fundamentalmente por sus entonces
veintidós años de experiencia en los estudios sobre el cáncer, Potter
(1998: 25) decidió optar por disertar sobre un tema filosófico, y entre
otras cosas dijo:
24
Lo que me interesaba en ese entonces –rememoró Potter en uno
de sus últimos trabajos–, […] era el cuestionamiento del progreso y hacia dónde estaban llevando a la cultura occidental todos
los avances materialistas propios de la ciencia y la tecnología.
Expresé mis ideas de lo que, de acuerdo con mi punto de vista,
se transformó en la misión de la bioética: un intento por responder a las preguntas que encara la humanidad: ¿qué tipo de futuro
tenemos por delante?, y ¿tenemos alguna opción? […].
Todo comenzó en esa charla de 1962 en la que la misión consistía en examinar nuestras ideas competitivas sobre el progreso.
Así, el título de esa charla fue “Un puente hacia el futuro, el
concepto de progreso humano”
Más adelante, en 1971, da a la luz el libro referido, Bioética,
puente al futuro (p. 1), y en el capítulo primero, que titula: Bioética, la
ciencia de la supervivencia, escribe lo siguiente:
El ambiente natural del hombre es ilimitado. La educación debería dirigirse a ayudar a la gente a entender la naturaleza del
Origen, concepto y sujeto de la Bioética y de la Ética Médica
hombre y su relación con el mundo. Su objetivo debería incluir ambos, la visión reduccionista y holística de la biología
de manera conjunta. El hombre es considerado una máquina cibernética propensa a errores [...] La supervivencia del hombre
dependerá de la ética basada en el conocimiento biológico: esto
es, en la bioética.
En este mismo año de 1971, el 1 de octubre, el médico y gineco-obstetra holandés, André Hellegers (1926-1979), patrocinado por el matrimonio Sargent Shriver y Eunice Kennedy, fundó el Instituto Joseph y
Rose Kennedy para el Estudio de la Reproducción Humana y Bioética,
constituyendo con ello lo que más tarde se consideraría ser la institución “Meca” de la bioética. Sin embargo, el enfoque que se le dio fue el
de ser una “ética médica”, esto es, que la universalidad de la idea propalada por Potter quedó entonces reducida al campo de la biomedicina
(Acosta, 2014). Más aún, esta nueva disciplina se modeló de manera
importante y bajo esta misma reducida óptica, con las argumentaciones
metafísicas del filósofo estadounidense, Tom L. Beauchamp, y del también filósofo y teólogo, James F. Childress, quienes en 1979 dieron a la
luz su libro Principios de la Ética Biomédica.
Con esta obra se inicia el modelo de teoría “principialista” por
ellos propuesto, y se difunde rápidamente como una corriente dominante en el pensamiento americano y europeo a partir de la década de
los años 80. Este modelo incluye cuatro principios –de aquí el término
principalista– a saber: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía; todos ellos asumidos a una “moral común” que, si bien resulta
práctica actualmente para su implementación en los Comités de Bioética a fin de llegar a consensos, al carecer de una valorativa jerarquización de ellos, ya que dos o más pueden entrar en conflicto, hacen difícil
la decisión de cuál debe prevalecer sobre él o los otros.
De entre las corrientes bioéticas actuales, se pueden distinguir
las siguientes:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fundamentos de la bioética
25
Xavier A. López y de la Peña
Corrientes bioéticas actuales*
Principio(s)
Corriente
Fundamentación moral en
la persona.
Dignidad ontológica de la
persona.
Ley moral natural.
Respecto a la vida humana,
es el valor primario.
Valor de la vida humana.
Dignidad.
Libertad con responsabilidad.
Principio terapéutico o de totalidad.
Solidaridad.
Subsidiaridad.
Valor de la corporeidad.
Naturalismo
sociobiológico
Propone una ética basada
en el evolucionismo.
La especie es prioritaria sobre el
individuo (selección natural).
Coincidencia evolutiva del
comportamiento con los valores
morales reconocidos (así es igual al
así debe ser).
Eugenismo (doctrina que se basa
en el perfeccionamiento de una
raza mediante técnicas como la
ingeniería genética o “selección no
natural”).
Liberalismo
radical
Una humanidad libre de
ataduras (pensamiento
laico).
El trabajo porque ata las
manos.
La familia porque es una
prisión y una represión.
La moral porque limita las
ideas.
Los juicios sólo pueden ser medidos
con los hechos.
La libertad y la autodeterminación
son el fundamento de las elecciones
morales.
La opción ética no tiene necesidad
de justificaciones.
Aborto, eutanasia.
Utilitarismo
pragmático
Utilidad social como
referencia.
Mayor bienestar para
el mayor número de
individuos.
Calidad de vida contra
sacralidad de vida.
Costo/beneficio.
Vertientes:
Deontología “prima facie”
(principios aplicados según las
circunstancias).
Contractualismo (contrato para que
el Estado tome control de la vida
moral del ser humano).
Principalismo (autonomía, justicia,
beneficiencia, no maleficiencia).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Personalismo
26
* Modificado de Garza (2012).
Origen, concepto y sujeto de la Bioética y de la Ética Médica
Esta disciplina aún se encuentra en proceso de estructuración, y en su
camino hay muchos obstáculos qué superar dado su carácter multidisciplinar y la aplicabilidad en un entorno multicultural globalizado.
La filosofía le imprime su sello no necesariamente útil, en el
sentido de que sus argumentaciones tienden a sostenerse en niveles de
“error cero”, generalmente idealizadas y enraizadas fuertemente, cuando menos en nuestra sociedad, en la visión creencial judeo-cristiana, a
más de que diversos asuntos o problemas que aborda todavía se discuten largamente como lo pueden ser: el problema de la realidad y del ser,
el conocimiento, mente y espíritu, el hombre y los fundamentos de la
moral, entre muchos más.
En sus inicios, la bioética sentó sus reales como una ética aplicada en la solución de casos concretos que se presentaron ante las Comisiones de Bioética de los Hospitales y de los Comités de Ética en
Investigación. De esta manera creció empíricamente y ganó experiencia en el análisis de casos que demandaban una solución específica.
La bioética se impuso así como una ética aplicada para la solución de
casos enfrentados por los Comités de Ética en Investigación, y por las
Comisiones de Bioética de los Hospitales. En esa perspectiva, maduró
como saber práctico de la ética, y adquirió experiencia en el análisis
casuístico de dilemas que necesitaban una solución concreta y se cuidó,
ciertamente, de minimizar o abolir en la medida de lo posible, el indeseable “daño colateral” en caso de haberlo.
Sin embargo, esta bioética de resultados, como asienta el filósofo
brasileño José Roque Junges (2014):
[…] no puede quedar reducida a su vertiente casuística de ética aplicada; necesita explicitar sus intereses, interpretar su
pre-comprensiones y tener presente el significado simbólico de
las acciones humanas. Ese aspecto de la bioética puede ser denominada de hermenéutica porque propone cuestiones de fondo,
levanta sospechas, desarrolla el sentido crítico como conviene
a cualquier ética entendida como crítica de las costumbres. Se
trata más de una bioética de presupuestos que de resultados. La
pura bioética casuística, al apuntar a resultados pragmáticos,
puede caer en un convencionalismo moral.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Evolución de la bioética
27
Xavier A. López y de la Peña
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
La bioética tiene entonces ante sí, no sólo el reto de definirse a sí
misma de manera que tenga una aceptación universal, sino de conformar el andamiaje estructural que le dé firmeza y certeza a la sociedad a
la que beneficie ante los múltiples problemas morales que derivan del
impresionante avance en las ciencias y técnicas biológicas en general y
que son, entre otros (wikipedia, 2014):
28
1. Problemas suscitados en las profesiones sanitarias: transfusión
de sangre, eutanasia, trasplante de órganos, procreación asistida,
aborto y todos los asuntos implicados en la relación médico-paciente.
2. Problemas de investigación científica en general, y en particular la investigación biomédica que tanto pueden transformar al
hombre: manipulación genética, tecnologías reproductivas como
la fecundación in vitro o la (por ahora sólo hipotética, aunque
posible) clonación humana, entre otros.
3. Los problemas ecológicos, del medio ambiente y la biosfera: necesidad de conservación del medio ambiente, cómo mantener el
equilibrio entre las diversas especies y el respeto hacia los animales y la naturaleza, sobre la manipulación genética de la biodiversidad, impedir el uso de energía nuclear, por controlar el
crecimiento de la población mundial, y combatir el incremento
del hambre en los países pobres, entre otros.
4. Influencia social y política de las cuestiones anteriores, en cuanto
a legislación, educación, políticas sanitarias, políticas económicas, cultura, religión, sobre los medios de comunicación, violencia, entre otros.
La licenciada en filosofía y doctora en derecho, María Dolores
Vila-Coro Barrachina (2010), nos ofrece una clasificación de la bioética
en cuatro grandes apartados, a saber:
• La bioética teórica, o «meta-bioética», que trata los fundamentos
conceptuales de la bioética en el marco de las teorías morales y
la justificación de sus nociones básicas (persona, dignidad, autonomía, etc.).
Su visión hacia una conciencia universal nos mostraría una
diversidad de caminos para lograrlo, a través de un enfoque
transdisciplinario –algo que no puede totalizarse mientras cada
disciplina se encierre en sí misma–, con conceptos, códigos y
formas de aproximación que sean aceptables y, a la vez, se validen en la aprehensión de los conocimientos científicos y en
encontrar coincidencias entre diversas conciencias plurales o de
grupos nacionales, sociales, étnicos, religiosos, raciales; de intereses particulares diversos; ante la macro-situación del riesgo
actual y real para la vida del ser humano y del planeta, así como
para la existencia de conflictos que además de la destrucción
buscada de los grupos antagónicos, de hecho conspiran catastróficamente, también contra diversas formas de vida y la propia
existencia humana.
• La bioética clínica, referida a las decisiones éticas que se toman
en la práctica profesional, vinculada a la deontología médica clásica, y que se focaliza en los casos individuales de los pacientes
que plantean la resolución de un problema ético.
• La bioética normativa, conocida también como “bioderecho”, en
la que tienen una participación directa juristas y autoridades públicas, y que se orienta hacia la adopción de reglas generales en
la política sanitaria y el sistema jurídico. Centra su interés en la
racionalidad de las decisiones colectivas en las áreas donde confluyen la salud pública, los derechos humanos y la regulación de
los avances científicos.
• La bioética cultural, que trata del esfuerzo sistemático, e igualmente en relacionar los nuevos dilemas bioéticos con el contexto
histórico y sociocultural en el que se dan. Trata de evitar la imposición de determinadas visiones de la bioética en sociedades que
tienen valores distintos.
La bioética en México
En México, la bioética dio formalmente inicio académico con el Instituto de Humanismo en Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac
y fundado en 1990, bajo la dirección de los doctores José Kuthy Porter y Martha Tarasco Michell (Hernández, 1999: 382-385; Hernández,
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Origen, concepto y sujeto de la Bioética y de la Ética Médica
29
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Xavier A. López y de la Peña
30
2000, 3-8), siguiendo una línea predominantemente personalista3 y con
enfoque al ámbito de la Medicina, esto es, una bioética médica como
continúa hasta ahora.
En seguida, de forma resumida anotamos algunos sucesos sobresalientes en este tema en el país:
1992.Se crea la Comisión Nacional de Bioética. Ciudad de México.
Dirigida por el doctor Manuel Velasco Suárez.
1993.Da inicio el Centro de Investigaciones en Bioética de la Universidad de Guanajuato (CIBUG) –aunque sus actividades no
formales las había iniciado ya desde 1989–, encabezado por el
doctor Gabriel Cortés Gallo. Ulteriormente se conformaron diversos grupos de estudio y difusión de esta materia en la ciudad
de Puebla y otras entidades de la República Mexicana.
1995. Se funda la Academia Nacional Mexicana de Bioética, A.C., presidida por el doctor Manuel Velasco Suárez.
2000.Se crea la Comisión Nacional de Bioética con carácter permanente, que tiene por objeto promover el estudio y observancia de
valores y principios éticos para el ejercicio tanto de la atención
médica como de la investigación en salud (DOF, 2000).
2002. La Comisión Nacional de Bioética emite el Código de bioética
para el personal de salud (2002). Como asienta en su presentación
con una buena definición del concepto, sólo que se enfoca exclusivamente al ámbito de la salud, por lo que con más propiedad debería titularse “Código de bioética médica”, y dice así: La Bioética
representa hoy un movimiento universal de responsabilidad profesional y, por su concepción de ética global, es de la incumbencia
de todos los seres humanos para respetar la naturaleza, conservar
los ecosistemas y favorecer la supervivencia de la biodiversidad.
Además trata sobre los siguientes temas:
•
La donación de órganos y tejidos para trasplantes debe ser
promovida por el personal de salud y por la población en
general.
Para una mejor comprensión de esta corriente ligada a conceptos religiosos, se recomienda la siguiente lectura: Palazzani, 2004: 2-93.
3
•
•
•
•
•
La interrupción de un embarazo no es jamás un acto deseable. La ley ha establecido cuáles pueden ser los casos
en que no está penalizado, entre los que se encuentran los
que ponen en riesgo la vida o la salud de la mujer gestante,
que justificarían esta intervención, sin que se pueda obligar
a participar al personal que manifieste cualquier objeción.
Es éticamente adecuado utilizar los avances de la ciencia
para ayudar a las parejas infértiles a tener hijos mediante
procedimientos de reproducción asistida que tengan alto
grado de seguridad para la salud de la madre, y practicados por personas expertas en instalaciones que cuenten
con los equipos y demás medios necesarios.
La investigación genética para conocer los fenómenos
biológicos de la herencia, y que pueden favorecer la reproducción humana. Para la aplicación con fines terapéuticos
debe preservar en sus métodos la dignidad y los derechos
humanos.
Al paciente terminal se le aplicarán los procedimientos
más actuales de la Medicina paliativa para aliviar, en lo
posible, sus sufrimientos físicos y psicológicos, aunque
esto pudiera acortar su vida sin que ello implique provocar su muerte.
El personal de salud ejercerá la influencia moral que tiene ante la sociedad y ante las autoridades para promover
las medidas de preservación de los sistemas ecológicos, la
limpieza del agua, de los alimentos y de los factores que
protejan la salud humana y la biodiversidad.
2003.Inicia la Academia Nacional Mexicana de Bioética (2003: 8),
Capítulo Aguascalientes. Integrada por médicos –entre los que
participamos nosotros–, filósofos, abogados, biotecnólogos y
otros.
2005.Se emite el Decreto por el que se crea el órgano desconcentrado
denominado Comisión Nacional de Bioética. En su artículo primero señala:
Se crea la Comisión Nacional de Bioética como un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, dotado de autonomía téc-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Origen, concepto y sujeto de la Bioética y de la Ética Médica
31
Xavier A. López y de la Peña
nica y operativa, la cual tendrá por objeto promover la creación
de una cultura bioética en México, fomentar una actitud de reflexión, deliberación y discusión multidisciplinaria y multisectorial de los temas vinculados con la salud humana, y desarrollar
normas éticas para la atención, la investigación y la docencia en
salud (DOF, 2005).
Nuevamente, una comisión con enfoque restringido a la bioética
médica.
2012.Se publica el Acuerdo por el que se emiten las Disposiciones
Generales para la integración y funcionamiento de los Comités
de Ética en Investigación, y se establecen las unidades hospitalarias que deben contar con ellos, de conformidad con los criterios
establecidos por la Comisión Nacional de Bioética (DOF, 2012).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Conclusión
32
Finalmente, afirmamos que la bioética es una disciplina que se incorpora paulatinamente en el currículum académico de las instituciones de
educación media y superior, con una visión que pretende humanizar la
vida actual orientando y proveyendo a las personas del armamentarium
necesario para actuar en defensa de la vida y su medio ambiente, por lo
que debe ser laica debido a que tiene un fundamento bio-ontológico y
descansa sobre un conocimiento actual de la propia naturaleza humana,
tanto en sus criterios de valor como del sentido de la vida humana. Naturaleza –como asienta la filósofa mexicana, Juliana González Valenzuela
(2014: 14)–, que hoy se tiene que concebir en su constitutiva (dialéctica)
unidad e integridad espacio-temporal, en su misteriosa amalgama de “natura-cultura”; además, debe ampliarse y salir del closet del ámbito de la
salud en la que permanece encerrada, para mostrarse como –en el buen
sentido potteriano– una disciplina que busca la sabiduría en el uso del conocimiento humano para la supervivencia y mejoría de la condición humana y de la vida en general, al combinar la humildad, la responsabilidad
y la competencia desde una perspectiva interdisciplinaria e intercultural
(Barrio, 1995: 583-597); apelando con ello a la solidaridad y subsidiariedad humanas para conjurar la crisis medio-ambiental que nos amenaza, y
Origen, concepto y sujeto de la Bioética y de la Ética Médica
dejarle un mundo viable y sostenible a las futuras generaciones de vida en
la tierra al amparo de una bioética global4, demostrando con esto que otro
mundo responsable y humanista sí es posible (Acosta Sariego op. cit.).
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4
Importante conocer el siguiente trabajo que explora el contexto en el que esta disciplina
actualmente se debate. Borgoño Barros (2009: 46-54), y el reporte de los resultados obtenidos en el VIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Bioética, que llevó por título:
Bioética y Sociedad en Latinoamérica, celebrado del 23 al 25 de junio de 2011 en Viña
del Mar, Chile que puede consultarse en formato PDF en la siguiente dirección: http://
www.bioeticachile.cl/felaibe/documentos/libros/congreso/FELAIBE%20Actas.pdf
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
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35
Fuente
del conflicto en la práctica
de la Medicina Interna
Gerónimo Aguayo Leytte
Para el médico no hay más que una regla,
ponerse en el lugar del paciente.
Joseph Lister
Introducción
E
l Diccionario de la Real Academia Española define la palabra conflicto con cuatro acepciones: a) combate, lucha, pelea; b) enfrentamiento armado; c) apuro, situación desgraciada y de difícil salida,
y d) cuestión, materia de discusión (drae, 2000). Son palabras que
difícilmente se usaban para calificar la relación médico-paciente en una
profesión que antaño presuponía sin duda una gran solvencia moral,
académica y humana de sus practicantes.
Diversas circunstancias se han sumado en el tiempo para deteriorar esta relación que, por sus implicaciones tan serias (pues está de
por medio la salud y la vida de las personas), debería ser sagrada. Reflexionaremos y analizaremos, en particular, la práctica de la Medicina
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Gerónimo Aguayo Leytte
38
Interna. Se ha definido de varias maneras esta especialidad. Entre las
definiciones más destacables e ilustrativas están: “Especialidad médica que se dedica a la atención integral del adulto enfermo, enfocada
al diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades que
afectan a sus órganos y sistemas internos, y a su prevención” (Reyes,
2006: 1338-44); “Especialidad médica que se ocupa de la atención integral del adulto enfermo, caracterizada por su forma de actuación clínica humanizada, no quirúrgica, que abarca desde la atención primaria
a la atención terciaria” (Definiciones, 2006); “La Medicina Interna es
una especialidad médica que se dedica a la atención integral del adulto enfermo, sobre todo a los problemas clínicos de la mayoría de los
pacientes que se encuentran ingresados en un hospital. El médico que
ejerce la especialidad se llama médico internista” (Wikipedia, Medicina
Interna, 2014).
La concepción de la Medicina Interna como un ámbito para relacionar los progresos científicos con la clínica médica tradicional fue
atraída por médicos notables a fines del siglo XIX y comienzos del siglo
XX. Su paradigma fue el doctor William Osler, nacido en Canadá, clínico y docente en la Universidad de McGill, en Montreal. En 1891, Osler
tenía 41 años y era el clínico más destacado en Norteamérica, profesor
de Medicina y Médico Jefe en el Hospital de la Universidad de Johns
Hopkins, en Baltimore (Wikipedia, Medicina Interna, 2014).
El desarrollo de la Medicina Interna en el siglo XX y principios
del presente como una rama fundamental de la Medicina ha dado lugar al nacimiento de las diversas subespecialidades que la conforman,
como la Cardiología, la Endocrinología, la Neumología, la Gastroenterología, la Dermatología, la Hematología, la Oncología, la Infectología, la Nefrología, la Neurología, la Alergología e Inmunología, la
Reumatología, la Psiquiatría, la Geriatría, la Medicina del Enfermo en
Estado Crítico y más recientemente a subespecialidades de nueva creación como Cuidados Paliativos y Clínica de Dolor. También es relevante señalar el advenimiento de las llamadas “subsubespecialidades” que
han nacido en Norteamérica y que también ya existen en nuestro país,
como insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral, epilepsia,
arritmias cardiacas, por citar algunos ejemplos. En Estados Unidos, la
asociación denominada American Board of Internal Medicine, que se
encarga de certificar las competencias de los especialistas en este ramo,
está por aprobar algunas otras subespecialidades como Informática Mé-
dica, Farmacología Clínica, Medicina Vascular, Medicina de las Adicciones y Medicina de la Obesidad (Cassel et al., 2011).
Como se ve, el campo de acción de la Medicina Interna es muy
amplio, y en un sentido integral el médico internista es sin duda el resultado de la evolución del médico general o familiar del siglo pasado, que
ha adquirido conocimientos y destrezas más profundos y que lo convierten en un médico de primer contacto, para el estudio y tratamiento de problemas de salud múltiples, complejos y que con frecuencia
requieren hospitalización de los pacientes, dado el avance y gravedad
de sus padecimientos. En la actualidad, los médicos generales y familiares también reciben una mejor preparación y son médicos de primer
contacto para casos no complejos ni graves, con énfasis en actividades
de prevención de la salud y desempeñan su labor en nuestro país en
consultorios y clínicas de primer nivel de atención.
Se ha dicho que el médico internista no atiende casos que ameriten cirugía, es decir, quirúrgicos; sin embargo, el avance de la tecnología
ha permitido que este especialista realice una serie de procedimientos
invasivos como cateterismos de arterias del corazón, del cerebro o de
arterias periféricas, punciones para extraer muestras de tejido de diversos órganos, endoscopías de las vías respiratorias, digestivas o urinarias, punciones lumbares, punciones abdominales, canalización de venas
o arterias profundas, colocación de sellos de agua, resección de lesiones
en piel, entre otros, que en muchas ocasiones podrían considerarse “cirugías menores”.
En la actualidad, la mayoría de los médicos internistas optan por
prepararse en alguna subespecialidad, a la cual dedican la mayor parte
de su tiempo, aunque utilizan sus conocimientos y habilidades como
internistas para atender a sus pacientes, que en la mayoría de las ocasiones presentan múltiples afecciones. A pesar de lo anterior, es claro que
se necesitan más médicos internistas “generales”, especialmente en las
instituciones públicas, para la atención de enfermos hospitalizados, y es
común que estas mismas clínicas u hospitales contraten en primera instancia a subespecialistas para trabajar como internistas. Es una práctica
común que los médicos de esta especialidad trabajen en instituciones
públicas como internistas generales y se dediquen a la subespecialidad
en la práctica privada.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente del conflicto en la práctica de la medicina interna
39
Gerónimo Aguayo Leytte
¿Por qué se busca al médico?
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
En su preámbulo del libro El paciente y su médico, Horacio Jinich
(1997) dice:
40
Día del Médico. Lo celebrarán las instituciones de salud con
sesiones, fiestas, banquetes, discursos, entregas de diplomas y
de obsequios. Los establecimientos comerciales (inventores sin
duda de esta conmemoración) obtendrán un discreto aumento en
el volumen de sus menguadas ventas. Los médicos recibiremos
algunos regalos de nuestros pacientes, movidos éstos por sentimientos de gratitud (algunas veces) o (las más de las veces) por
la idea de obtener, gracias a ese discreto soborno, una atención
mejor, más concienzuda, quizás más personal de su doctor.
Quizás, interrumpida temporalmente la fatigosa labor, y ante la
provocación de las fiestas, los discursos y los obsequios, algunos
de los médicos nos detendremos a pensar: ¿para qué sirve la
Medicina?; ¿cuál es mi función como médico?; ¿fueron realistas
mis ilusiones cuando escogí esta carrera?; ¿se está realizando lo
que yo soñara?
Pensamientos angustiosos, preguntas difíciles. Nunca como
ahora hemos tenido que enfrentarnos, los médicos, a tantos
cambios: progreso acelerado en los conocimientos; desarrollo
de una tecnología colosal; socialización y burocratización de la
Medicina; crisis de valores humanos; devaluación económica y
social del “trabajador de la Medicina” y “proveedor de servicios
de salud”. La pregunta clave: “¿cuál es la función esencial del
médico?”, nos aguijonea con dolorosa persistencia.
A más de veinte años de la redacción de este texto, las preguntas
tienen notable vigencia. Los médicos de la actualidad requerimos una
formación sólida en los aspectos científicos y técnicos de la Medicina
interna y a la vez una elevada calidad humana que nos permita mirar
más allá de la enfermedad y comprender cabalmente el padecer, es decir, captar en toda su dimensión humana las condiciones de nuestros
pacientes, al incluir en nuestra esfera de interés y atención los aspectos
sociales, culturales, familiares y hasta políticos de su entorno, que frecuentemente también es el nuestro. La petición tradicional del enfermo
al paso del tiempo no ha cambiado: “Si puedes curarme, cúrame; si no
puedes curarme, alivia mis sufrimientos; si no puedes aliviarme, dame
consuelo y esperanza” (Jinich, 1997). Para nosotros los médicos, son
advertencias que provienen del pasado remoto y no caducas, sino casi
proféticas, sobre la gran importancia de la vocación médica y de lo que
entraña un auténtico ejercicio de la Medicina. Según la leyenda, Asclepios, el primero de los médicos griegos, le dijo a su hijo: “¿Quieres
ser médico, hijo mío? Vivirás como a la sombra de la muerte, entre los
dolores del cuerpo y los dolores del alma” (Jinich, 1997). El primer aforismo Hipocrático dice: “La vida es breve; la ciencia, extensa; la ocasión, fugaz; la experiencia, insegura; el juicio, difícil. Es preciso no sólo
disponerse a hacer lo debido uno mismo, sino además [que colaboren]
el enfermo, los que le asisten, y las circunstancias externas” (García,
1990: 243-297). Galeno, en su Exhortación a la Medicina, dirigiéndose
a los alumnos, les señala: “Así pues, muchachos, todos cuantos habéis
escuchado mis palabras y os disponéis a aprender un arte tened esto
en cuenta: que ningún encantador ni falsario os engañe instruyéndoos
en un arte frívolo o en una actividad fraudulenta, ya que debéis saber
que las dedicaciones que no tienen un fin útil para la vida no son artes”
(Galeno, 2002: 29-64). Finalmente, el tan conocido aforismo atribuido
a Hipócrates y a Galeno, pero de origen incierto, Primum non nocere
(“Primero no dañar” o “Primero no hacer daño”), es una sentencia doctrinal que aplicada a la Medicina alude a una de las causas posibles de
conflicto entre el enfermo y su médico: la iatrogenia (Palencia, 1983).
Se busca al médico por necesidad, cuando se detecta en una persona algún malestar, dolor, molestia, indisposición, limitación, que se
piensa puede ser algo sencillo o grave, con sentimientos agregados de
angustia, temor, incertidumbre, tristeza o desesperación. Se espera por
parte del enfermo y del familiar una acogida afectuosa independientemente de los aspectos técnicos médicos o administrativos.
¿Qué es lo que las personas buscan en un médico en la actualidad?
Naturalmente, resolver su problema de salud, pero en especial en estos
tiempos, y más en el ámbito institucional público, se percibe un vehemente deseo de ser escuchados, de ser atendidos y revisados con calma y
minuciosidad. Más allá de los conocimientos y las destrezas del médico
que son parte de los requisitos indispensables para la práctica de la Medicina, la sociedad desea una actitud y disposición abiertas al diálogo y a
la comprensión que hacen mucha falta en nuestro medio, particularmen-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente del conflicto en la práctica de la medicina interna
41
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Gerónimo Aguayo Leytte
42
te en las instituciones públicas; y no sólo esperan esto del médico, sino
de todo el personal de salud y de administración de estos organismos.
Ese deseo general de la población, de recibir mejor atención
médica, se ha venido formalizando en nuestro país, más en el papel
que en la realidad, a través de las expresiones contenidas en la propia
constitución y las leyes secundarias, para constituir lo que conocemos
como “Derechos del paciente”, y que López y de la Peña (2000), en el
libro del mismo nombre, los analiza ampliamente. Se señalan como los
derechos del paciente: la protección de la salud, la atención profesional
y ética, el trato digno y respetuoso, la verdad, la atención de urgencia,
el secreto profesional, el trato igualitario, consentir con información, la
atención en privado y la seguridad, quejarse, conocer a su médico, el
respeto a sus convicciones religiosas, la información de su expediente
médico, no ser estudiado sin su consentimiento, el pago justo por servicios, conocer la estructura y organización hospitalarias, hablar, morir
con dignidad, participar en programas de salud, derechos del paciente con VIH o SIDA, del niño enfermo, de la mujer embarazada, del
enfermo mental o impedido, y derecho a una Medicina defensiva. En
este último derecho, el autor argumenta la necesidad de la defensa legal
cuando la actividad médica se ha alejado de los principios de la ética
y de que el propio médico tratante defienda a su paciente cuando las
instituciones con deficiencias como burocratización, irresponsabilidad
o negligencia de otros miembros de la misma afecten a su enfermo.
Como se ve, los anteriores derechos parecen naturales y obvios,
pero en la relación médico-paciente no se dan siempre con la misma
intensidad y frecuencia. Debe reconocerse que en nuestro medio su difusión y conocimiento puede ayudar mucho a una mayor participación
de los enfermos en su proceso de atención médica y, por ende, a elevar
su calidad.
Brechas entre el ejercicio médico y el enfermo
Tomo el nombre de esta sección, del capítulo 3 del libro El paciente y su
médico, de Jinich, porque me parece ilustrativo lo que el diccionario dice
acerca de la acepción más útil para nosotros de la palabra “brecha”: resquicio por donde algo empieza a perder su seguridad (DRAE, 2000: 323). Y
es así como la relación médico-paciente puede convertirse en una fuente de
Fuente del conflicto en la práctica de la medicina interna
conflicto. Palabras mal entendidas, actitudes, omisiones, acciones inadecuadas, que pueden ir minando la confianza, la seguridad, la fe en el médico y que pueden tener consecuencias negativas en la atención del enfermo.
El médico internista ejerce su profesión en el consultorio, en las
clínicas u hospitales y también en las casas de los enfermos que visita.
Suele trabajar en instituciones públicas donde atiende a pacientes hospitalizados en urgencias, en sala general o en las unidades de cuidados
prolongados o de terapia intensiva y en la consulta externa. En su actividad particular o privada trabaja en su consultorio, ve pacientes en
hospitales privados y aunque cada vez menos, acude a visitas a domicilio. En este panorama tan amplio se dan las diferentes relaciones médico-paciente, desde los casos más sencillos que requerirán tal vez una
sola consulta, hasta los casos graves y complicados, que permanecerán
semanas en algún hospital.
Analizaremos los orígenes de posibles conflictos en la práctica
de la Medicina Interna, primero al abordar los aspectos personales del
médico, que van desde su vocación y formación, hasta el ejercicio de
la profesión y la participación del entorno a través de las instituciones
de salud, públicas y privadas, las aseguradoras, las empresas farmacéuticas, las universidades, la participación de la sociedad y del gobierno.
La relación médico-paciente es una realidad compleja, con muchas aristas y matices y requiere del que sirve, es decir, del médico, una disposición integral de su persona, toda su atención y todos sus sentidos para
conducir este encuentro a una posible solución y tomar las medidas
para lograrlo. En ello va de parte del médico un carácter equilibrado y
ecuánime, tolerante y paciente que le permita hacer frente a las diferentes personalidades y condiciones emocionales de los pacientes, muchas
veces alteradas por las enfermedades o como parte de ellas. Una atención superficial, con presión del tiempo, con exceso de preocupaciones
o de fatiga o cualquier otro asunto que perturbe la tranquilidad del médico, pueden afectar el trabajo más valioso que desarrolla como lo es
la entrevista y la exploración clínica que luego permiten la formulación
de hipótesis diagnósticas. Si no hay una verdadera vocación y la formación médica ha carecido de humanismo, entendido éste como la doctri-
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Vocación y formación del médico
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na o actitud vital basada en una concepción integradora de los valores
humanos (DRAE, 2000: 1132), la continuidad y el éxito de esta relación
estarán en grave riesgo y habrá posibilidad de propiciar tempranamente
conflictos en esta delicada comunicación médico-paciente. Podríamos
señalar que la formación humanista del médico incide sobre su actitud
total como persona y profesionista independientemente de que tenga
conocimientos sólidos y habilidades o destrezas demostradas. En otros
países se ha mostrado evidencia de que la mayoría de las quejas sobre la
actuación de los médicos se relacionan con la dimensión interpersonal,
con conductas impropias, más que falta de conocimientos técnicos; se
ha detectado que en el transcurso de los años formativos los alumnos
mejoran sus habilidades y conocimientos, pero las conductas humanistas pueden disminuir en el mismo período (Feudtner et al., 1994:
670-679; Wolf et al., 1989: 19-23). En esta “deficiencia humanista”, las
escuelas de Medicina de nuestro país también participan en su mayoría,
pues los planes de estudio no contemplan con claridad y contundencia
la reflexión, la revisión y el análisis de los aspectos humanos, sociológicos, culturales y políticos de los que sufren enfermedades y más aún,
la selección de los candidatos, únicamente se basa en los conocimientos
biológicos y de ciencias básicas, sin contemplar el vasto panorama que
nos impone lo humano. Sólo un examen tal vez perfectamente contestado, generalmente de opción múltiple, un buen promedio, sin entrevistas, sin conocer el carácter del aspirante, sin conocer sus expectativas,
sus sueños, sus preocupaciones, sus planes, sus posibles desviaciones,
sin conocer realmente a la persona, bastan para ingresar a las escuelas
de Medicina en nuestro medio. Los que participamos posteriormente
en la formación de los futuros médicos en semestres avanzados, para
iniciar la integración de los conocimientos teóricos con la práctica, es
decir, la clínica, comentamos y vemos con preocupación y tristeza en
no pocos alumnos, la falta de interés, de conocimientos básicos, pero
sobre todo de actitud, de entusiasmo, de pasión, que sólo la verdadera
vocación puede dar a un estudiante de Medicina que ve cómo avanza la
posibilidad de convertirse en un médico. Debería ser una exigencia de
la sociedad en su conjunto que las escuelas de Medicina perfeccionaran
sus procedimientos de selección y modificaran sus planes de estudio,
para escoger y preparar a quienes con auténtica vocación desean abrazar esta profesión. Sin duda, éste es uno de los orígenes de fondo de
conflictos en la práctica médica.
Fuente del conflicto en la práctica de la medicina interna
Se ha dicho que la práctica de la Medicina requiere del médico una
formación integral que abarque no solamente la dimensión biológica
sino la psicológica, social, cultural, política, que vive el que padece la
enfermedad, en su medio, con los suyos. Obliga al médico a mantenerse
actualizado en todos sentidos, a ser un hombre culto, fiel a la práctica
de valores humanistas. A pesar de todo ello, puede cometer errores.
Son especialmente criticables aquellos relacionados con descuido, falta
de interés o irresponsabilidad. El doctor Viniegra, citado por Muñoz
Fernández (en López y De la Peña, 2013: 49-65), clasifica los errores
médicos como negligencia cuando el profesional realiza acciones innecesarias, impericia cuando ejecuta de manera inadecuada maniobras
útiles y necesarias, o ignorancia al omitir ciertas intervenciones que
pueden beneficiar al paciente. Señalan los mismos autores que la frecuente falta de información y pasividad de los pacientes y sus familiares, poco conscientes de su derecho a demandar una atención de calidad
facilitan la ausencia de autocrítica y de reconocimiento del error por el
médico, quien intenta actuar de buena fe. Viniegra y Muñoz Fernández
(en López y De la Peña, 2013: 49-65) también nos señalan varias causas
que subyacen como condiciones desfavorables para la práctica médica
en nuestro país. Estas causas son: a) Físicas. Carencia en inmuebles,
equipos y materiales. b) Pecuniarias. Bajos sueldos de los médicos en
sector salud, que favorecen el pluriempleo. c) Organizacionales. Regulación de actividades dominadas en las instituciones de salud, por criterios impersonales, cuantitativos y burocráticos, y d) Cognitivas. Falta
de autocrítica, de reflexión, nula motivación, falta de docencia e investigación. Se señala el perfil del médico, por fortuna poco frecuente, que
comete transgresiones reiteradas a los límites del ejercicio de la Medicina, o peor aún, deliberadamente provocan daño o sufrimiento a los
pacientes, constituyendo casos de faltas graves no a la ética médica sino
a la ética general, como lo señala Pérez Tamayo (Pérez, 2002: 93-128).
En el mismo capítulo de Muñoz Fernández, al citar a Viniegra,
éste abunda sobre una clasificación del error médico que nos muestra
que pueden ser agrupados como: 1) De enfoque, es decir, apreciación
equivocada de la complejidad que implica la situación del paciente, al
hacer un análisis del caso de manera superficial y tomar decisiones inadecuadas. 2) De interpretación, asignar significados equivocados a la
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Iatrogenia o errores en la práctica médica
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información obtenida o disponible. 3) De juicio, discernimiento equivocado en situaciones de complejidad. 4) De decisión, se elige una conducta que no es la más pertinente. 5) De ejecución, al efectuar una acción
ineficaz, molesta o perjudicial para el paciente.
La mejor manera de combatir el error médico en la concepción de
los autores es el ejercicio cotidiano de la autocrítica, la reflexión sobre
el quehacer médico, la participación mayor del paciente en la toma de
decisiones sobre su padecimiento y la lucha constante, sobre todo en las
instituciones públicas de salud, para vencer la inercia de la pasividad,
el conformismo, la indiferencia, tanto del paciente como del médico.
También, el doctor Jinich (Jinich, 1997: 45-52) ha reflexionado
sobre el daño iatrogénico provocado en la relación médico-paciente.
Nos señala que el temor a las demandas legales ha dado lugar a la llamada “Medicina defensiva”, que aleja y mina esta relación, al provocar
desconfianza, mayor costo y que en nuestro país tiende a crecer, desvirtuando su origen, que es la defensa legal del paciente ante potenciales
abusos de médicos o instituciones de salud.
Otro problema específico que se interpone en esta relación es el
derecho a la verdad, que aborda Jinich, al señalar que en situaciones
de mucha gravedad el paciente debe ser informado acerca de su padecimiento y pronóstico de manera dosificada, sin mentir, pero tampoco
provocar una devastación psicológica que también constituiría iatrogenia. La experiencia, la cultura, el conocimiento amplio del caso, que
sólo se da en una práctica médica integral, como lo hemos venido señalando, nos dará la pauta para explicar al paciente gravemente enfermo
su situación, día con día.
La conducta del médico en el desempeño de su profesión debe
buscar siempre el bien del enfermo. Este enfoque nos remite a la ética y más precisamente a la ética médica. En la revisión del tema que
el doctor Pérez Tamayo realiza en su libro Ética médica laica (Jinich,
1997: 45-52), distingue la ética del médico como el análisis de comportamiento moral del individuo no sólo como médico sino como ser
humano y deja a la ética médica todo lo relativo a la Medicina. Nos
muestra que Asher, en 1949, publicó lo que denominó “Los 11 pecados
de los médicos”, escrito que Pérez Tamayo ubica en el ámbito de la ética del médico. Los 11 pecados son: 1. Obscuridad, refiriéndose al uso
de un lenguaje alambicado y complejo en las publicaciones médicas.
2. Crueldad, considerada en dos subgrupos: la mental del médico al
ignorar los sentimientos, la angustia y la preocupación del enfermo, y
la física, al realizar maniobras con brusquedad y/o rudeza. 3. Mala educación, o sea la falta de “buenas maneras” para dirigirse a los pacientes,
para escucharlos con atención y simpatía, para darles la confianza y el
apoyo moral que su condición anormal requiere. 4. Superespecialización, con la consiguiente pérdida de la percepción del enfermo como
un ser humano completo, que se transforma en un caso de patología
hepática o renal. 5. Amor a lo raro, que se expresa sobre todo en instituciones de tercer nivel y de investigación, donde frente a un caso de
fiebre de diagnóstico difícil se piensa primero en un glucagonoma que
en tuberculosis o paludismo. 6. Estupidez común, que es exactamente
lo opuesto al sentido común. 7. Pereza, que puede ser física o mental y
que se manifiesta por la omisión de ciertos exámenes. 8. Afán de lucro
que se explica por sí mismo. 9. Desorientación, en donde el médico
(casi siempre un joven residente) se afana por aprender hasta los más
mínimos detalles de la estructura del DNA, cuando aún no es capaz
de percibir una esplenomegalia grado I. 10. Discriminación, cuando el
médico da un trato más amable y más humano al paciente que ve en su
consulta particular que al enfermo que atiende en un servicio asistencial. 11. Barbarismo en el lenguaje, especialmente anglicismos que en
el mejor de los casos reflejan ignorancia de la riqueza del idioma castellano, mientras que en el peor de los casos son para exhibir que se está
“al día” en la literatura médica.
Señala Pérez Tamayo que esta lista no está exenta de cierta ironía, pero sin duda contiene algunas de las causas más frecuentes de queja, de resentimiento y hasta de demanda de muchos pacientes en contra
de sus médicos o de las instituciones de salud en donde se atendieron.
También el autor nos señala las virtudes opuestas que son motivo de
agradecimiento de los pacientes con sus médicos, pero que no son exclusivas de ellos y pueden ser aplicables a otras profesiones: 1. Claridad. 2. Caridad. 3. Buena educación. 4. Subespecializacion. 5. Amor a lo
común. 6. Sentido común. 7. Diligencia. 8. Voto de pobreza. 9. Orientación. 10. Equidad. 11. Uso correcto del lenguaje.
Otras fuentes evidentes de conflicto en la práctica de la Medicina
Interna, abordadas por diversos autores como Viniegra (1991: 49-57),
Lifshitz (1997: 59-64), Muñoz Fernández (en López y de la Peña, 2013:
157-176) o Jinich (1997: 81-88), entre otros, son por un lado la tecnificación de la Medicina, que ha puesto a disposición del médico actual
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como nunca antes una gran variedad de estudios de imagen, de laboratorio, procedimientos diagnósticos y terapéuticos que implican costos
y riesgos, que bien indicados contribuyen en mucho al conocimiento y
solución de los problemas de salud de los enfermos; sin embargo, en
ocasiones la inadecuada indicación, el afán de lucro, la falta de pericia,
la ignorancia, conducen a la iatrogenia en diverso grado.
Otro tema de interés común es el de la subespecialización médica, que contribuye a abandonar la concepción integral del paciente
y su entorno para dedicarse a la atención de una parte de su cuerpo.
Ciertamente, la especialización médica es deseable para profundizar en
el conocimiento del ser humano, siempre y cuando el médico no pierda
la visión integral del cuerpo como un todo, que a su vez es parte de un
sistema familiar, social, cultural mucho más amplio. La Medicina Interna es la rama de la Medicina más abocada para rescatar el papel del
médico “completo”, no con la visión reduccionista del análisis de la lesión puramente biológica, sino con la mirada en el hombre que necesita
ser comprendido en su entorno, para pasar de la historia natural de la
enfermedad, a una historia cultural de la enfermedad, como lo propone Viniegra (2008: 527-544). Sin lugar a dudas, la visión fragmentada
del enfermo es motivo de insatisfacción y fuente de fricciones y conflictos en la relación médico-paciente, y todos los médicos deberíamos
recordar que antes que especialistas o subespecialistas somos médicos
simplemente, obligados a atender a los pacientes que las circunstancias
sitúen frente a nosotros.
El doctor Lifshitz (1997), al analizar el tema de la iatrogenia,
señala que la sociedad suele considerar que la ignorancia y la impericia
de los médicos es criminal; sin embargo, este concepto debe someterse
a análisis antes de darlo por obvio. Evidentemente, existen la ignorancia e impericia criminales, pero también las hay que no lo son, en última instancia en todos existe un cierto grado de ignorancia. Mientras
la iatrogenia criminal amerita acciones legales, la mayor parte de las
iatrogenias requieren acciones educativas y sanciones académicas. Para
Iván Illich, las enfermedades iatrogénicas son una de las epidemias más
severas que ha sufrido la humanidad, y considera que sus efectos van
más allá de los pacientes que las sufren. Clasifica a la iatrogenia “clínica” refiriéndose a todos los estados clínicos respecto de los cuales son
agentes patógenos los remedios, los médicos o los hospitales; iatrogenia “social”, que incluye la pérdida de la capacidad de adaptación a la
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enfermedad y de la capacidad de autocuración, con dependencia excesiva y antinatural en la Medicina para la salud; e iatrogenia “estructural”,
que abarca la tendencia a la eliminación de otras medicinas diferentes a
la alopática, y la negación de la necesidad de aceptar el dolor, la enfermedad y la muerte.
Nos hemos acostumbrado a aceptar la iatrogenia como un mal
necesario, pero lo cierto es que una gran proporción de las enfermedades iatrogénicas son evitables. La responsabilidad en la limitación de la
iatrogenia es de la sociedad, pero corresponde a los médicos analizarla
y valorarla con justicia. Los médicos debemos hablar más de los errores, de las fallas, trabajar intensamente en corregirlas, supervisar a los
médicos en formación, tomar acciones educativas contundentes, y si es
necesario, exigir a las autoridades de los hospitales y de las instituciones de salud mejorar las condiciones de trabajo en cuanto a suficiencia
de equipos, material, condiciones de instalaciones, horarios, turnos, y
todo aquello que pudiera impactar en la calidad de la atención médica
en nuestro medio.
Hablar del error médico, de nuestros errores que hemos cometido como
médicos, no es algo fácil. Tenemos la tendencia a evitar el tema, salvo
que se trate del compañero fuera de nuestro entorno. Es un ejercicio
obligado de autocrítica, de valor y de verdadero deseo de superación.
No estamos acostumbrados a ello y nos da temor, pero es parte del crecimiento personal y de nuestras instituciones para no seguir sumidos
en la mediocridad y en la indiferencia. Nos hará más exigentes con
nosotros mismos, pero también con los demás. Si nos quedamos callados, aparte de cargar en nuestra conciencia, con nuestras fallas a título
personal, seremos cómplices de las iatrogenias que se cometen o pudieran cometerse en la institución en donde laboramos. Paradójicamente,
algunas medidas que a nivel nacional se han tomado para mejorar la
calidad de la atención en los hospitales públicos como las certificaciones y acreditaciones, el uso del expediente electrónico y la diversificación de servicios de la cartilla del Seguro Popular no han tenido el
resultado esperado y aún amenazan con distanciar más la de por sí ya
afectada relación médico-paciente. Se ha dado y se sigue dando mucha
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Hablemos del error médico
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importancia al llenado de formas por encima de la revisión minuciosa
del paciente; las notas, con el expediente electrónico, actualmente se
hacen muy rápido, pues tienen machotes previamente semillenados y
sólo hay que cambiar palabras, diagnósticos, propiciando con ello la
pérdida de la capacidad de redacción y la gran oportunidad de relatar
cuidadosamente los cambios que va teniendo el paciente; esta misma
circunstancia facilita la transcripción de errores en las indicaciones médicas; se exige a los médicos consultas de 15 minutos; frecuentemente no hay medicamentos de los padecimientos autorizados; se siguen
escuchando quejas por maltrato por parte de nosotros los médicos; en
pocas palabras, nos hace falta compromiso, pasión. Éstas son, aunque
no con mucha frecuencia por la apatía y pasividad de nuestra sociedad,
verdaderas causas o fuentes institucionales-personales de conflicto en
la práctica de la Medicina Interna.
Es importante señalar, como elementos adicionales que pueden
formar parte del ambiente adverso a una adecuada relación médico-paciente y que paradójicamente podrían tener en su origen una intención
razonable de mejorarla y hacerla ágil y fluida, por un lado, a los seguros
privados, que tienen el riesgo de pervertir o distorsionar la relación, por
enfocar su interés primario en los aspectos económicos, al condicionar
tratamientos, estudios y aun los mismos diagnósticos para el pago de
sus pólizas. Esto no siempre ocurre así, y en particular este tipo de seguros son de gran utilidad en el caso de enfermedades o accidentes graves
que ameritan hospitalizaciones prolongadas y en servicios de alto costo,
como las unidades de terapia intensiva.
Por otro lado, está la creciente participación de abogados para
la supervisión del acto médico con la posibilidad de demandas, en algunas ocasiones no justificadas, que debilitan, encarecen y desvirtúan
esta relación al perderse la plena confianza mutuamente. En los Estados
Unidos de América, los legisladores de los estados han elaborado leyes
que claramente interfieren con esta relación, al pretender dictar a los
médicos qué sí y qué no pueden tratar con sus pacientes (Weinberger et
al., 2012: 1557-1559). Estas legislaciones estatales afectan ya la conducta del médico e invaden el núcleo esencial de la relación basada en
la confianza, la privacidad y la ética.
Cada día crece el número de pacientes mejor informados, con
mayores niveles de educación, que demandan una mejor atención médica. La llegada del Internet ha catalizado este fenómeno, aunque no toda
la información acerca de la salud y de las enfermedades es de fuentes
confiables. En otros países como Argentina, las asociaciones de médicos y de pacientes se han interesado en el tema. Existe ya una Asociación Civil Argentina en Defensa del Paciente (ADEPACI) (Asociación,
2014) que respalda, informa y apoya a pacientes que presumiblemente
han sufrido los efectos de un error médico.
No se conoce con precisión en nuestro país y en general en el
mundo, la verdadera incidencia de los errores médicos, en parte por
lo comentado al inicio de esta sección respecto de la reticencia de
los médicos a hablar de ello. Se requiere madurez para admitirlos y
sacar provecho de ellos. En una encuesta en los Estados Unidos, 62%
de los no médicos consideraron que los errores médicos deberían ser
difundidos para que el público se alerte y 86% de los médicos consideraron que los errores se deberían manejar de manera confidencial
(Lee, 2002).
La mayor parte de las cifras que se conocen de otros países, particularmente de Estados Unidos, sobre la epidemiología de los errores
médicos son estimaciones, extrapolaciones y en general se refieren a
pacientes hospitalizados (Weingart et al., 2000). En el libro To Err is
Human. Building a Safer Health System (Brenan et al., 1991: 370-6),
publicado por el Institute of Medicine de Estados Unidos, basado en
un estudio de la Universidad de Harvard (Brenan et al., 1991: 370-6;
Leape et al., 1991: 377-84), se analizaron 30,000 expedientes de hospitales en Nueva York, y se encontró una tasa de eventos adversos de
3.7%. Una tercera parte se atribuyeron a negligencia. A partir de estos
datos, el instituto americano extrapoló las cifras al resto de los hospitales y concluyó que podría haber de 44,000 a 98,000 muertes anuales
atribuidas a errores médicos. Se ha discutido mucho la validez de estas
aseveraciones (Brennan, 2000: 1123-25), en especial porque al compararlos con estudios directos, es decir, no retrospectivos, han mostrado
diferencias importantes, que hacen poco confiables los estudios por estimación (Chyka, 2000: 122-130).
Los autores del libro del Institute of Medicine nos presentan una
útil clasificación de los errores médicos. Éstos pueden leerse a continuación.
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Tipos de errores
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
a) Diagnósticos: Error o retardo en el diagnóstico, falla en el uso de
las pruebas indicadas, uso de pruebas terapéuticas desactualizadas, falla para actuar sobre los resultados ofrecidos por la prueba.
b) Terapéuticos: Error en la realización de una operación, un procedimiento o una prueba, error en la administración del tratamiento, error en el método o la dosis de un medicamento, retraso
evitable en el tratamiento o en la respuesta a una prueba anormal,
cuidado inapropiado o no indicado.
c) Preventivos: Falla para proveer un tratamiento profiláctico, seguimiento del tratamiento inadecuado.
d) Otros: Falla en la comunicación, falla en el equipo, falla de otros
sistemas.
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Sin duda, los sistemas de control, particularmente en los hospitales, ayudan a minimizar y reducir las posibilidades de error y se han
identificado como programas sobre seguridad del paciente. El valor y
utilidad de estas medidas tendrá trascendencia si prevalecen razones
médicas y no administrativas.
En México, son escasas todavía publicaciones formales acerca
del error médico; sin embargo, los hospitales de avanzada comienzan a
reaccionar (Lavalle-Villalobos, 2007: 83-90). Todo parece indicar que
en nuestro país el camino será que cada hospital o institución médica,
como un individuo, haga su propio ejercicio de autocrítica, al analizar, reflexionar y tomar medidas para elevar la calidad de su atención.
Sabemos que la población desea y anhela médicos que expliquen, que
sean amables y comprensivos, con un trato humanitario (Oseguera y
Viniegra, 2008: 71-78), en una institución que verdaderamente les brinde lo necesario para poder trabajar, como equipo, instalaciones dignas
y amplias y con diligencia de los sistemas administrativos, supeditados
siempre al criterio médico.
La fuente del conflicto en la práctica de la Medicina Interna en
nuestro país y en nuestro estado es amplia y compleja, obedece a factores propios del médico y de las instituciones en donde labora y son
el reflejo de nuestra sociedad que se resiste para participar y exigir una
atención médica con dignidad.
Fuente del conflicto en la práctica de la medicina interna
Propuestas
1. Escuelas de Medicina con procedimientos de selección más cuidadosos y rigurosos para valorar en un sentido muy amplio a sus
aspirantes.
2. Selección cuidadosa de profesores de las escuelas de Medicina.
Comprometidos y verdaderos ejemplos.
3. Fomentar la información médica para la formación de comunidades terapéuticas y grupos de autoayuda de diversos padecimientos.
4. Incluir en los cuerpos de gobierno de hospitales a auténticos representantes de pacientes.
5. Dotar de autonomía de gestión a hospitales que lo merezcan por
su desempeño. Es en estas instituciones donde el médico puede
desempeñarse mejor como gestor de las necesidades de sus pacientes. En instituciones gigantescas como el IMSS o el ISSSTE
el acompañamiento del médico a sus pacientes es prácticamente
imposible.
6. Más tiempo para las consultas.
7. Auténticas valoraciones de la calidad del trabajo de los médicos,
no las sumas frías de acciones que sólo se miden por cantidades.
8. Estrategias propias de nuestra institución para analizar el problema del error médico y tomar medidas para su reducción.
9. Esfuerzo personal por mantenerse certificado.
10.Sesiones entre médicos para hablar de nuestros errores. Más sesiones clínico-patológicas, de morbimortalidad.
11.Intensificar nuestra labor como médicos educadores no sólo con
los alumnos, sino con cada uno de nuestros pacientes y entre médicos de diversas especialidades.
12.Participar, discutir, debatir sobre las acciones de certificación y
acreditación de nuestra institución.
13.Participar en congresos y al menos en algún proyecto de investigación.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Después de haber revisado las fuentes del conflicto en la práctica de
la Medicina Interna, sin duda hay mucho que hacer. Reconocer que
llevamos años de retraso, propios de un país subdesarrollado, nos debe
comprometer a un cambio de actitud. Hago las siguientes propuestas:
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Gerónimo Aguayo Leytte
14.Compromiso permanente para escuchar, dialogar y revisar cuidadosamente a nuestros pacientes. Tocarlos, emplear más nuestras
manos para revisarlos.
15.Exigir de nuestras autoridades lo necesario para trabajar, espacios dignos y mayor agilidad en los procesos administrativos de
nuestros hospitales.
La práctica de la Medicina es una actividad llena de responsabilidad, servicio y comunión con el prójimo que se construye y pule día
con día; nos da grandes tristezas y nos ofrece muchas satisfacciones e
incluso alegrías. Ofrezcamos a nuestros enfermos lo mejor de nosotros
cada día.
El médico ocupa butaca de primera fila en el teatro de la vida.
Su profesión le otorga una posición privilegiada
al permitirle enriquecer su vida espiritual y conseguir experiencia
y sabiduría, tesoros que sólo pueden adquirirse en el libro de la vida. Desfila
ante sus ojos la vida humana, con todas sus miserias
y grandezas. Es el experto a quien acuden, en busca de ayuda
y consejo, todos los miembros de la familia humana.
Su arma terapéutica fundamental es el diálogo.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Horacio Jinich
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Fuentes del conflicto
en la práctica de la Cirugía
Rafael Reyes Acevedo
Habiendo expresado mi gratitud y declarado mi insuficiencia,
me queda el deber de celebrar el cada vez mayor poder de vuestro arte,
los méritos insignes de los artistas que vosotros sois, vuestros talentos,
vuestras virtudes, los beneficios que esparcís, y que con frecuencia
se deberían llamar portentos tanto como beneficios.
Vuestras manos son obras maestras: las únicas, que yo sepa, cuyo valor
se afirma por las dos especies: los conocedores las admiran,
y muchos otros las bendicen.
(Fragmento del discurso pronunciado por Paul Valéry el 17 de octubre
de 1938, en el anfiteatro de la Escuela de Medicina de París, cuando fue
nombrado Presidente Honorario del Congreso de Cirugía).
H
ablar de conflicto paciente-médico supone necesariamente un desencuentro: intereses contrapuestos entran en confrontación y se
emprenden acciones mutuamente antagonistas con el fin de neutralizar
–o eliminar– la parte rival. ¿Qué fue lo que ocurrió? Es seguro que la
relación no estaba planeada para ello.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Rafael Reyes Acevedo
58
La regla –quizá con alguna excepción– es que el conflicto se origina cuando la parte afectada es el paciente que percibe incumplimiento
por parte del médico, convertido en prestador de servicios. No tengo registro de casos en donde la queja haya sido en sentido inverso. Estamos
ante lo que se llamaría incumplimiento de contrato.
El incumplimiento ocurre cuando una de las partes no efectúa un
acto específico a tiempo, no lo efectúa de acuerdo al contrato o no lo
efectúa del todo. ¿Se puede entender así el incumplimiento en un entorno tan complejo como es la relación paciente-médico? ¿Puede hablarse
de incumplimiento cuando se trata con la enfermedad, el sufrimiento y
la esperanza de recuperar la salud? ¿Es siempre justa la percepción de
incumplimiento desde la parte afectada o es que el actuar del médico –y
sus limitaciones– han sido poco entendidas? O bien, ¿es el desencuentro entre el médico y el enfermo realmente causado por el desinterés o
la incompetencia del médico?
Menuda tarea la de reflexionar y proponer sobre las fuentes de
conflicto en la práctica de la cirugía cuando son justamente las especialidades quirúrgicas una de las que con más frecuencia están involucradas
en conflictos en la relación paciente-médico. Según datos de la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), en 2013, de 1,170 quejas
concluidas por especialidad, 346 (30 %) ocurrieron en especialidades directamente quirúrgicas. Aún más, del total de 249 dictámenes concluidos,
66 % (166) corresponden a especialidades quirúrgicas.
Afirma el Dr. Laín Entralgo que el conflicto de la relación paciente-médico debe entenderse como una crisis en la relación médico-enfermo, una crisis que no puede banalizarse y tampoco debe –en
mi opinión– asumirse como una circunstancia inherente al quehacer
médico. Esta contribución trata, en su primera parte, de analizar las circunstancias sociales e históricas que podrían ayudarnos a entender tan
complejo fenómeno, que incluso ha sido ya institucionalizado.
Relación médico-paciente en la Medicina contemporánea
Laín Entralgo (1964) advertía hace más de medio siglo sobre los cambios en el ejercicio médico: “El progreso incontenible de la socialización de la asistencia médica, la complejidad a que ha llegado el análisis
físico y químico de la enfermedad, la creciente importancia de la psi-
Fuentes del conflicto en la práctica de la cirugía
coterapia, la novísima ilusión de una Medicina cibernética (la utopía de
un medicus ex machina)”.
Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer
parece ser más permanente. El propio Laín Entralgo afirma que dos
utopías han pretendido quitar a la relación entre el médico y el enfermo
su carácter inmediato:
•
•
La mentalidad mágica que lleva la pretensión de la acción
a distancia, con la creencia en la posibilidad de sanar al
enfermo sin contacto directo con él.
La mentalidad técnica que ha soñado con la utopía de un
diagnóstico logrado mediante signos puramente objetivos
(cifras analíticas, trazados gráficos) y un tratamiento limitado a la fiel ejecución de algunas prescripciones escritas
–al final de cuentas es otra forma de actuar a distancia–.
La relación médico-enfermo en la sociedad secularizada
Antes de la secularización de la cultura y la sociedad, el médico
cristiano admite sin reservas que entre la religión y la Medicina hay una
relación a la vez teórica y práctica. Dios ha hablado al hombre de dos
modos distintos: a través de la Sagrada Escritura, con su palabra; o a
través de la Naturaleza, con su obra creadora. A partir del siglo XIX, se
advirte una clara secularización en el ejercicio de la Medicina, ya que
se convierte en una ciencia de la naturaleza religiosamente neutra. A un
lado la ciencia del médico, a otro lado la vida piadosa, el culto público
y privado a la divinidad (Laín Entralgo, 1964).
La secularización de la Medicina permite al médico actuar al
margen de sus creencias y según los hábitos de la comunidad. La fi-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Ambas aspiran a separar físicamente el médico del enfermo, o
cuando menos, a demostrar que el encuentro personal de uno y otro no
es condición necesaria para el recto ejercicio de la Medicina. Debe entenderse que el encuentro personal entre el médico y el enfermo y la relación
diagnóstico-terapéutica, a él consecutiva, son rigurosamente imprescindibles para la práctica humana del arte de curar (Laín Entralgo, 1964).
59
Rafael Reyes Acevedo
lantropía se convierte en la expresión secularizada del amor al prójimo
dentro de una actividad técnica y asistencial. Además, el médico ve su
saber como una constante creación de hazañas que le permiten penetrar
en la estructura de la naturaleza y gobernarla técnicamente desde una
posición superior.
Percepción respecto de la enfermedad
La Medicina contemporánea lleva en su seno, cada vez con más explicitud y más deliberada firmeza, las siguientes convicciones:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
1. No hay enfermedades mortales o incurables por necesidad: si la
actual técnica terapéutica no permite curar tal o cual dolencia,
la técnica terapéutica futura lo conseguirá.
2. No hay enfermedades de aparición necesaria, todas en principio
son evitables.
3. El progreso de la técnica permite una penetración asintótica en la
realidad de la alteración morbosa.
60
No puede extrañar que sobre estas convicciones haya prosperado, de manera más o menos visible, la utopía de una humanidad totalmente exenta de enfermedades. En cuanto señor de la naturaleza, el
médico se ha sentido capaz de dominar, no sólo su enfermedad, también
su predisposición a enfermar.
Ya lo advertía el célebre pensador francés Jean Rostand: “Prolongación de la existencia, elección del sexo del hijo, fecundación póstuma, generación sin padre, embarazo en matraz, modificación de los
caracteres orgánicos antes o después del nacimiento, regulación química del humor y del carácter, genio y virtud por encargo…: todo esto
aparece desde ahora como hazaña debida o como hazaña posible de la
ciencia de mañana” ( Bigelow, 1846).
El médico ha dejado de verse a sí mismo como el simple “servidor de la naturaleza a través del arte”. Como señor de la naturaleza ha
venido a sentirse, no mero siervo, sino verdadero cooperador de la potencia de Dios, cuando no usurpador de ella. Se pregunta Laín Entralgo
(1964): “Y si éste es el arte del médico actual, ¿cómo habrá de su amor
al arte? ¿Cuál será hoy, junto a una genérica filantropía, el nervio más
Fuentes del conflicto en la práctica de la cirugía
íntimo de la vocación médica? A mi juicio, el amor a un saber y a una
técnica capaces de gobernar y modelar creadoramente la naturaleza, y
constitutivamente abiertos –por tanto: siempre abiertos– al todavía más
del futuro tanto en orden al diagnóstico como al tratamiento”. Esta idea
del arte de curar codetermina hoy el contenido y la figura de la vinculación afectiva entre el terapeuta y el enfermo (Laín Entralgo, 1964).
Viktor Von Weizsäcker (1886-1957), neurólogo e internista alemán y
considerado como uno de los fundadores de la Medicina antropológica, concibe la crisis en la relación médico-enfermo como un fenómeno que tiene que ver con el reordenamiento social. Afirmaba que
el rasgo más característico de la Medicina contemporánea es la introducción del Sujeto en el pensamiento y, desde luego, en el quehacer
del médico. Esa introducción del sujeto en la Medicina no hubiera
sido históricamente posible sin la previa existencia de otro evento: la
rebelión del sujeto, en cuya estructura se integran un momento clínico
y otro social.
Pocas reivindicaciones sociales han logrado fruto, aun siendo
justas, sin que sus protagonistas las hayan exigido abiertamente; por
tanto, sin una previa rebelión más o menos violenta contra el orden
social anterior a ellas. A la introducción del sujeto ha precedido su rebelión, y ésta ha sido externa y sangrienta en la calle, y mansa y disimulada en el seno de los consultorios médicos privados y públicos (Laín
Entralgo, 1964).
Lo que en rigor pretende el protagonista de ese ingente movimiento de rebelión social –el proletario de los siglos XIX y XX– no
es, claro está, reformar la relación médico-enfermo, sino quiere que su
cuerpo, si cae enfermo, reciba el mismo trato que el de quienes poseen
más amplios recursos económicos: iguales medicamentos, iguales quirófanos, iguales procedimientos exploratorios, mejores hospitales que
los que le esperan, compensación por accidentes del trabajo, seguros diversos, etcétera. De esta manera, fue necesario un cambio cualitativo en
el fundamento de la relación médico-paciente, en el cual se distinguen
cuatro momentos principales:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Crisis de la relación médica
61
Rafael Reyes Acevedo
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
1. De una entrega del propio cuerpo más o menos confiada, pero sin
condiciones, se pasó a una presentación del cuerpo al médico,
con expresa y efectiva conciencia del derecho a la asistencia que
se va a recibir: el enfermo ahora es un derecho-habiente. Por
tanto, la ayuda médica deja de ser pura beneficencia hospitalaria
y cobra un notorio cáriz contractual. En el médico se ve, pues,
no sólo al técnico de la curación, sino también al representante
visible de la sociedad, ente impersonal sobre quien recae el deber
de la asistencia.
2. De una apelación al médico limitada, por lo general, a las enfermedades graves, se pasa a una exigencia de ayuda médica que en
principio se extiende a toda posible dolencia, comprendidas las
leves y las funcionales.
3. De un modo de vivir e interpretar la enfermedad en que ésta es
sólo calamidad, se pasa a otro en que el accidente morboso puede ser también recurso, bajo forma de asistencia gratuita o de
indemnización.
4. La automática e indiscutida prestación del cuerpo propio para la
enseñanza clínica se trueca en entrega condicionada y susceptible de veto. La posesión del propio cuerpo se privatiza, deja de
ser res publica.
62
El componente social de la rebelión del sujeto ha traído consigo
una honda crisis en la relación hospitalaria entre el médico y el enfermo.
El arte y la ciencia de la cirugía
La cirugía moderna ha evolucionado desde una de las ramas más despreciadas de la Medicina hasta una de las más respetadas, de mayor influencia y liderazgo y mejor compensadas de la especialización médica.
Esta transformación ocurrió de manera rápida una vez que los cirujanos contaron con las herramientas para resolver dos grandes obstáculos
para los procedimientos quirúrgicos mayores: el dolor y la infección.
La anestesia general fue introducida alrededor de 1840 (Warren,
1812; Atul Gawande, 2012) y la antisepsia en 1870 (Warren, 1812). El
siglo XIX atestiguó un proceso evolutivo en la cirugía con gran número de éxitos, si bien no en procedimientos quirúrgicos mayores, sí en
el tratamiento de heridas, úlceras, enfermedades de la piel, fracturas,
luxaciones, etc. En comparación con el tratamiento de enfermedades
internas por los clínicos, los cirujanos que trataron lesiones traumáticas, trastornos urinarios y enfermedades venéreas y muchos otros padecimientos externos ganaron rápidamente gran prestigio y renombre
dentro de las especialidades médicas y científicas.
El campo de la cirugía, con su espíritu radical en busca del refinamiento y perfección, definió, en gran medida, la cultura médica de la
primera parte del siglo XX. Se registraron verdaderas proezas quirúrgicas: cirugía a corazón abierto, trasplantes de órganos, prótesis articulares, órganos artificiales, tratamientos quirúrgicos contra el cáncer, y
muchos otros casos que maravillaron al mundo.
Hoy en día, los cirujanos tienen en su arsenal más de 2,500 procedimientos diferentes y el propósito de los últimos avances en el área
ha sido más bien orientado a asegurar el éxito de los tratamientos y
no tanto en incrementar el número de procedimientos que se pueden
realizar.
Se ha argumentado que la capacidad de minimizar la invasividad
en los procedimientos quirúrgicos es un avance tan significativo como
el descubrimiento de la anestesia. El advenimiento de la laparoscopía y
la toracoscopía redujeron el enorme impacto de las grandes incisiones
quirúrgicas que se hicieron por décadas. Los procedimientos endoscópicos y percutáneos han simplificado enormemente la resolución de diversos problemas.
Se puede decir que los cirujanos usaron su talento y conocimiento para acercar el abismo existente entre la Medicina y la cirugía, y
establecieron las bases para la profesionalización y modernización de
una profesión médica de gran fortaleza científica.
Riesgo vs. errores en cirugía:
La cirugía sigue siendo una de las profesiones más apreciadas (Hockerstedt, 2006; Jaeck, 2003). La cirugía entraña un sentimiento de
competencia, destreza y experiencia, también ofrece –cada vez con
mayor impacto– un enorme reto intelectual. A pesar de esas ventajas y
como consecuencia de la evolución de la sociedad –siempre esperando
mejores resultados–, las demandas y las presiones en la práctica de la
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la cirugía
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Rafael Reyes Acevedo
64
cirugía se incrementan constantemente. Todo ello para producir excelentes resultados, sin fallas y sin importar los retos que ello implica.
La cirugía nunca había sido tan segura, ya que las complicaciones postoperatorias se han reducido en las últimas dos décadas a pesar
de que hoy se operan pacientes más complejos y de más alto riesgo. No
obstante debemos admitir que, a pesar de los esfuerzos, no podemos
asegurar la ausencia completa de complicaciones y errores.
Existe una relación clara entre el volumen de cirugía –experiencia– y los resultados (Ihse, 2003), pero una vez alcanzado el umbral ésta
mejora en los resultados por las destrezas individuales de cada cirujano
(Lerut, 2000). El cirujano, por sí mismo, constituye un factor pronóstico independiente.
En el año 2002, una ley francesa intentó –en materia de responsabilidad– diferenciar el error (que ocurre aleatoriamente) de la falla (que
es causada por una equivocación o por una mala práctica). Este procedimiento ayudó a reducir el número de procesos legales en contra de
los médicos y a disminuir el costo de la protección contra demandas.1
En la actualidad, la cirugía vive su época de oro. Los cirujanos de
generaciones pasadas –no tan remotas– no tuvieron el acceso al armamento actual de nuevas tecnologías, mejores cuidados perioperatorios
y anestésicos, herramientas para evaluación preoperatoria y recursos
para un mejor entrenamiento (simuladores); y la posibilidad de obtener inmediatamente la información ilimitada. Con todas estas ventajas,
sería razonable exigir una excelente calidad de atención para los enfermos. La ambición de excelencia debe resultar en una baja mortalidad,
morbilidad aceptable, estancia hospitalaria más corta y mejor calidad
de vida, aún en pacientes intervenidos con procedimientos de mayor
complejidad.
Los eventos adversos aún ocurren en el ejercicio de la cirugía.
La infección en el sitio de la herida es la principal causa de evolución
adversa después de una operación (Roy y Perl, 1997). La incidencia de
cuerpos extraños quirúrgicos retenidos en la cavidad abdominal es de 1
en 1,000 a 1,500 operaciones y la frecuencia de errores en la identificación de piezas quirúrgicas es de 4.3 en 1,000 (Gawande y otros, 2003;
Makary y otros, 2007); aunque después de establecer un procedimiento
protocolizado en la cuenta de materiales y llevarlo con estricta obser
1
Véase http://www.droit.org/jo/20020305/MESX0100092L.html.
Fuentes del conflicto en la práctica de la cirugía
vancia, esta tasa se redujo a 1 en 9,000 a 19,000 casos (Meinberg y
Stern, 2003). Una encuesta de 1,560 cirujanos de mano reveló que las
operaciones se hicieron en sitios erróneos en 217 pacientes; es decir, 1
en 26,686 operaciones (Meinberg y Stern, 2003).
El reporte anual de eventos adversos en Minnesota mostró 25
objetos retenidos, 24 operaciones realizadas en sitios erróneos y 10
procedimientos equivocados. El resultado fue fatal en 11 %, causó incapacidad grave en 8 % y hospitalización prolongada en 2 % (Health,
2008). Aunque la frecuencia es muy baja, la expresión: “A mí nunca me
pasa”, no tiene lugar en cirugía. El uso rutinario de listas de verificación
(checklists) ha mostrado su efectividad en reducir errores en la práctica
de la cirugía (Barraclough y Birch, 2006; Lingard y otros, 2008).
“La mayoría de los eventos adversos en sistemas complejos se originan
de una cadena de fallas activas y errores latentes en diversos niveles de
la organización” (Reason, 1990). Un solo error no puede modificar un
evento si el protocolo contiene puntos de verificación o mecanismos de
retroalimentación. Se necesita entonces una solución sistemática para
dar lugar a una cadena de procedimientos médicos libre de errores.
En la cirugía, el uso de checklists para verificación es altamente
efectiva, ya que facilita la comunicación y el trabajo en equipo, mantiene el equipo unido y ayuda a la comunicación postoperatoria; además,
es efectiva en fortalecer y empoderar a todos los miembros del equipo.
En 2008, la OMS propuso el protocolo de seguridad para pacientes quirúrgicos: Surgical Safety Checklist. Esta iniciativa apoya el
concepto de que “la cirugía segura salva vidas”.2
El cuidado de la salud
sigue siendo una práctica de alto riesgo
Los beneficios que se derivan de la tecnología y del mejoramiento en
las técnicas quirúrgicas están disponibles para una pequeñísima propor2
Véase www.who.int/patient-safety/challenge/safe.surgey/en/index.html.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Propuestas para reducir la ocurrencia de eventos adversos
65
Rafael Reyes Acevedo
ción de la población mundial. En centros altamente desarrollados, se
pueden realizar complejas operaciones quirúrgicas –extensas resecciones por cáncer, trasplantes multiorgánicos y mucho más–; sin embargo,
es paradójico saber que no hay tratamientos y prevención efectivos para
tuberculosis, malaria o infección por virus Ébola. Se estima que cada
año, 8 millones de personas se infectan por tuberculosis y se registran
aproximadamente 2 millones de muertes por esa causa. Por ello, es necesario admitir que los progresos científicos y tecnológicos no pueden
ser asumidos como un bien perenne y de aplicación universal (Corbett
y otros, 2003).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la cirugía
67
Fuentes
del conflicto en la práctica
de la Ginecología y Obstetricia
Francisco J. Ruiloba Madero
Felipe González Serrano
Introducción
L
a Ginecología y Obstetricia, aunque reconocidas como una sola especialidad que abarca la salud femenina, se conciben como entidades diferentes, no sólo por su significado etimológico, sino también por
las particulares implicaciones de cada una en la práctica clínica.
Por un lado, la Ginecología, derivada del griego gyné, gynaicos,
que quiere decir mujer, se refiere a todas las aplicaciones prácticas en
la atención de las enfermedades femeninas, desde la adolescencia que
inicia con la pubertad (desarrollo de los caracteres sexuales secundarios) hasta la edad adulta que termina con la muerte. Y por el otro, la
Obstetricia, del latín obstetrix, relativo a la persona de pie frente a la
parturienta para asistirla y ayudarla; en la práctica, se refiere a la vigilancia y atención del embarazo, parto y puerperio.
Así entendido, el objetivo del presente capítulo es plantear las
principales fuentes de conflicto y sus implicaciones en cada una de estas
dos ramas independientes de la especialidad. A diferencia de otras especialidades médicas, la Ginecología y la Obstetricia son ramas de la Medicina con características únicas. En primer lugar, por la atención primaria
Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
y particular del género femenino y segundo, por su exclusivo privilegio
que tiene que ver con el inicio de la vida humana y el nacimiento de un
nuevo ser. El obstetra, en su diaria actividad, además de tener a su cuidado a la mujer, está obligado a considerar al feto “como su paciente”, lo
que llevado al ámbito de la responsabilidad profesional significa duplicar
el número de posibles afectados por un evento médico adverso.
De tal manera, es fundamental especificar el papel de la mujer y
sus enfermedades dentro de la familia y la sociedad, y enfatizar el proceso de concebir, gestar y parir un hijo, con las consecuencias sociales,
familiares y médico-legales.
En la elaboración de este capítulo, hemos querido exponer una serie de recomendaciones prácticas que tienen la finalidad de promover una
mejor actuación médica en el ámbito de la Ginecología y la Obstetricia,
con el propósito de prevenir el conflicto y, por tanto, las reclamaciones.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Relación médico-paciente en la práctica obstétrica
70
La Obstetricia es una especialidad en que por su naturaleza misma se
concadenan varios factores, que, desde un punto de vista teórico, favorece la génesis de las demandas. Imaginemos la representación de
una joven embarazada, en general sana, que es el centro de atención
familiar, con la imagen sufrida y digna de madre, y que aceptará los
dolores durante el proceso del parto y por ende, dará a luz a la “presunta
víctima”, quien es un recién nacido indefenso, inválido, pues requiere
protección desde el primer momento. Todo ello, aunado al hecho de que
durante todo el proceso la morbi-mortalidad materna y fetal es baja, son
frágiles elementos que favorecen la causa del conflicto.
El sistema de salud en México conlleva graves diferencias encontradas entre los distintos medios de atención: el medio rural y el urbano y las instituciones gubernamentales y el medio privado; por ello,
es indudable que aún existen distinciones palpables en el trato y atención. Para comprender mejor lo anterior, es necesario dividir el nivel
de atención en Medicina institucional (IMSS, ISSSTE, SSA, PEMEX,
etc.), Medicina de pre-pago (bancos, aseguradores, sistemas de asistencia médica privada) y Medicina privada (comprende el pago directo por
los servicios recibidos). Es lógico suponer que las causas y expresiones
del conflicto pueden cambiar según diversas variables, como edad ges-
tacional, nivel de atención entre el sector público o privado, disponibilidad de recursos, etc.; por eso, es justo mencionar que no siempre es el
médico quien soporta toda la responsabilidad, principalmente en lo que
se refiere a la Medicina pública.
Así, de esta vinculación triangular paciente-médico-hospital surge una responsabilidad compartida en la que influyen diversas situaciones personales y laborales y en las que las obligaciones serán distintas,
según la naturaleza de la relación que liga a unas partes con otras. Por
lo general, en la atención privada, un médico es quien lleva el control
prenatal, vigila el trabajo de parto y lo atiende; sin embargo, en una institución pública, la atención prenatal es controlada por un médico general y el trabajo de parto lo hace un residente o un obstetra de guardia,
que vigila, atiende y pasa visita en piso (esto sin contar el personal de
enfermería, trabajo social, internos y estudiantes que en algún momento
pueden tener contacto con la paciente o algo que ver en el proceso).
Hay que agregar que en el medio privado ha prevalecido la insana
costumbre de invitar al esposo o familiar –con cámara de fotos o video
y celular inteligente– a estar presente en el momento del nacimiento, lo
cual se convierte en un elemento que, en ocasiones, puede contravenir la
actuación del médico para utilizarse como evidencia de mala práctica.
En los sistemas de atención médica pública es común que la interacción con la paciente sea despersonaliza o se atienda a distancia, por lo
que no se logra una adecuada relación médico-paciente. Sobra decir que,
en ocasiones, la intimidad de la paciente se ve afectada por no avisarle o
pedirle su autorización para una revisión que por obvias razones es penosa y dolorosa. Por ejemplo, basta observar las condiciones de injusticia,
agresión verbal y discriminación con que se atienden a las mujeres indígenas e indigentes dentro de las instituciones de salud; esto ha llevado a
que en el proceso del parto se retrase la atención, se presione y, muchas
veces, se insulte a estas mujeres como consecuencia de una culpabilidad
adquirida por la ignorancia y la presión por parte de los trabajadores del
sistema de salud.
En Aguascalientes, la Comisión Estatal de Arbitraje Médico (COESAMED) insiste en que la comunicación es una de las claves para evitar
un conflicto (Comunicado 54. Agosto de 2013).1 En éste se señala que:
1
Véase www.aguascalientes.gob.mx/coesamed/comunicados. “La Carta General de los
Derechos de los Pacientes menciona que el paciente, o en su caso, el responsable, tiene
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
71
Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
•
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
72
La relación médico-paciente constituye la base de todo
acto médico.
Los pacientes expresan inconformidades como desinformación o trato inadecuado.
Asimismo, la comunicación con los familiares tiene también un
cometido muy importante. En el aspecto del embarazo y el parto existe
gran expectativa, preocupación y angustia por el resultado perinatal. El
médico consciente de esto debe explicar y ganarse la confianza no sólo de
la paciente, sino también del esposo y los familiares, ya que, en el caso
de existir algún conflicto con la actuación del médico, serán los familiares
los que aconsejen y asesoren a la paciente para llevar a cabo una demanda.
La realización de todo acto médico implica tener los conocimientos teóricos, técnicos y prácticos necesarios para conocer la evolución
natural de la enfermedad, los diagnósticos diferenciales, el uso de diagnósticos auxiliares y terapéuticos, así como el momento de su aplicación,
sus limitaciones, complicaciones y la forma de resolverlas. Para esto, es
necesaria una adecuada preparación y actualización de los conocimientos adquiridos durante las etapas de formación. Una forma de comprobar
y certificar que el médico ha cuidado estos aspectos es a través de la certificación y vigencia que brindan los Consejos de cada especialidad. En
este caso, el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia (CMGO)
es una institución reconocida, fundada en 1971, y actualmente con más
de 7 mil 450 médicos certificados. En las demandas justas o injustas,
al comprobar ante las autoridades que un médico está certificado, éste
tendrá la ventaja y, sobre todo, la certeza de que es un especialista que ha
cumplido una serie de requisitos para ejercer su profesión.
Consecuencias derivadas del conflicto
Uno de los aspectos positivos y más motivantes de la Obstetricia es que
el médico trabaja, en su mayoría, con pacientes sanas y, por lo general,
disfruta dar buenas noticias a los familiares al entregarles una madre saderecho a que el médico tratante le brinde información completa sobre el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento; esto significa explicar con un lenguaje sencillo, sin tecnicismos,
cuál es el padecimiento, de qué forma puede evolucionar y cuáles son las posibles alternativas para restablecer la salud”.
tisfecha y un recién nacido sano. Los médicos siempre estaremos en posibilidad de equivocarnos y las pacientes siempre estarán en posibilidad
de complicarse, por lo cual el especialista debe ser capaz de reconocer y
aceptar las consecuencias del ejercicio profesional. Por ello, decidimos
libremente dedicarnos a esta rama de la Medicina y a ejercerla cabalmente (Fernández del Castillo Sánchez, 2006).
La responsabilidad profesional en el trabajo consiste en atender
pacientes (aspecto asistencial), estudiar, actualizarse y enseñar la ciencia gineco-obstétrica (aspecto docente); confirmar los adelantos científicos y contribuir a su progreso (aspectos de investigación), y convivir
intelectualmente con nuestros colegas (aspectos académicos). Además,
el especialista debe reconocer los límites de su experiencia y aceptar
o no, con honestidad, a una paciente que rebasa sus conocimientos,
su experiencia y sus destrezas. La soberbia o el cansancio lo expone a
omisiones o deficiencias en el diagnóstico o el tratamiento, que pueden
resultar nocivos para las pacientes.
Cuando falta experiencia es necesario pedir consejo y ayuda,
pues de otro modo se actúa de forma temeraria, lo cual pone en evidencia la impericia y si la paciente sufre consecuencias, buscará denunciar
al médico y exigir que se le indemnice (Fernández del Castillo Sánchez,
2006).
Es cierto que la especialidad Ginecología y Obstetricia ha vivido
una crisis en los últimos años, al grado de que en la década pasada, en
los Estados Unidos, hubo un déficit de residentes que quisieran inscribirse a la especialidad. Cuando el sistema legal en los Estados Unidos
entró en una crisis en 1985, el American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) aceptó que 35 % de los gineco-obstetras habían
cambiado la manera en que practicaban la Obstetricia a consecuencia
de las demandas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012).
Por tal motivo, el Comité del Sistema Contra Demandas Profesionales del ACOG, en 2012, aseguró: “Es evidente una tendencia
negativa en la cual el 51 % de los ginecobstetras respondió que habían
hecho uno o más cambios en su práctica debido al difícil y costoso acceso a seguros contra demandas, y casi el 58 % había hecho cambios
en su práctica por el riesgo o el miedo a una demanda legal” (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). Los cambios realizados en los diferentes rubros de la práctica gineco-obstétrica fueron:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
73
Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
Variable
Disminución de la atención obstétrica en pacientes
de alto riesgo
Aumento de los nacimientos vía cesárea
Suspensión de parto vaginal después de cesárea
Descenso del número de nacimientos
2003
2006 2009
22.0 %
33 %
30 %
Sin dato
37 %
29 %
14.8 %
33 %
26 %
9.2 %
15 %
14 %
Suspensión total de la práctica obstétrica
14.0 %
8%
8%
Descenso de procedimientos ginecológicos
14.8 %
16 %
15 %
Suspensión total de la cirugía ginecológica
5.6 %
5%
5%
Sin dato
2%
2%
Suspensión de todo tipo de intervención quirúrgica
En nuestro país, tenemos como referencia específica el número
total de casos atendidos por nuestra especialidad: la atención materna
por sí misma representa 50 % de las intervenciones médicas y quirúrgicas y el trabajo de parto, como evento aislado, aporta 11 % de las
atenciones en el servicio de urgencias (Amon y otros, 2014). Según los
reportes de CONAMED, la actuación obstétrica deriva en la segunda
causa de demandas en México.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes de conflicto en Ginecología y Obstetricia
74
Los gineco-obstetras están entre las primeras especialidades con mayor
número de demandas. En un reporte del ACOG, en 2012, se mostró que
77 % de los médicos habían tenido un conflicto legal en algún momento de su vida profesional, de las cuales 42 % ocurrió durante la etapa
de residencia (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2012). Del total de reclamaciones, 62.1 % interesaron a la Obstetricia y
el resto, tuvieron como motivo eventos ginecológicos.
Las razones más frecuentes por demandas obstétricas fueron secuela neurológica en el niño (28.8 %), muerte fetal o neonatal (14.4 %)
y retraso o error en el diagnóstico (11.1 %) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). Las acusaciones más frecuentes
por motivos ginecológicos fueron fracaso o retraso en el diagnóstico
(27 %), lesiones mayores (25 %) y lesiones menores al paciente (17 %).
En 2014, el Comité de Manejo de Riesgo de la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) reportó algunas estadísticas similares
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
a) La negligencia médica comprende la falla del médico a la conformidad de las normas de la atención para el tratamiento de la
condición del paciente, o la falta de conocimiento, o la negligencia al proporcionar la atención, que es la causa directa de un
accidente.
b) Un accidente producido durante un tratamiento médico, que no
se pudo prever y que no fue el resultado de falta de conocimiento
por parte del médico tratante, es un accidente desafortunado del
cual el médico no es responsable (CONAMED, 2004).
En el estado de Aguascalientes, la COESAMED, en julio de
2013, recalcó la importancia que la especialidad de Ginecología y Obstetricia tiene en la generación de reclamaciones.2 Las especialidades
con más reclamaciones son Ortopedia y Traumatología, Cirugía general
y Ginecología y Obstetricia.
2
Véase www.aguascalientes.gob.mx/coesamed/comunicados.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
para los subespecialistas en Medicina materno-fetal: 67 % había tenido
algún conflicto legal y 54 % tuvo tres o más demandas. (4)
En nuestro país, aun cuando las inconformidades relacionadas con
la especialidad ocupan uno de los primeros lugares en frecuencia, existen
pocos estudios sobre errores médicos en Ginecología y Obstetricia. Según datos de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED),
la especialidad en conjunto reúne en promedio, aproximadamente, de 12
a 15 % del total de inconformidades recibidas, de las cuales casi 60 % se
derivan de la atención obstétrica (CONAMED, 2004).
Del total de 224 quejas recibidas en la especialidad, en el reporte
de CONAMED 2009, 31.6 % correspondió a mala praxis en la que se
determinó negligencia médica y 68.4 % sin mala práctica.
En Inglaterra, Lynch y otros (1996) analizaron 500 quejas recibidas en la especialidad, de las cuales describen que 46 % fueron quejas
injustificadas, 19 % por negligencia, 12 % por errores de juicio, 9 % por
impericia, 7 % por mala comunicación, 6 % por supervisión deficiente
y 1 % por carencias de personal.
Por eso, es fundamental distinguir entre la negligencia médica
y el accidente que ocurre durante la atención y el tratamiento, sin que
haya responsabilidad del médico:
75
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
76
Al cierre del primer semestre de 2013, la COESAMED Aguascalientes registró un incremento de 26 % en el número de asuntos recibidos, con respecto al mismo periodo del año pasado. El 80 % de los
asuntos atendidos perteneció al sector público y 20 % a la Medicina
privada. Las especialidades más recurrentes en este periodo fueron Ortopedia y Traumatología (18.7 %), Cirugía general (8.8 %) y Ginecología y Obstetricia (7.8 %).
En cuanto a las peticiones que de manera más frecuente formulan
los usuarios, se encuentran el reembolso (24 %) y la orientación sobre
su caso (20 %), pero también existen pacientes que demandan desde
agilizar una cita o cirugía hasta la sanción al personal de salud.
Es importante reconocer que la mayoría de las quejas por atención ginecológica y obstétrica se generan porque las pacientes y sus
familiares esperan el mejor resultado; sin embargo, en nuestra especialidad, hay efectos inevitables, es decir, por consecuencias de la propia
historia natural de los padecimientos gineco-obstétricos.
La Medicina es una ciencia imperfecta y el riesgo profesional
es inherente al ejercicio de la gineco-Obstetricia. Este riesgo siempre
estará presente en cualquier diagnóstico o acto terapéutico, porque la
mayoría de éstos serán imprevisibles e inevitables. El gineco-obstetra
puede equivocarse o cometer errores admisibles, pero éstos nunca deben ser censurables y menos si la actuación profesional se ejerció de
acuerdo a lo que marca la Medicina científica y honesta.
En un ejercicio multi-institucional para mejorar la atención obstétrica liderado por CONAMED y la Federación de Colegios de Ginecología
y Obstetricia (FEMECOG), en 2001, se reportó que las instituciones de
seguridad social estuvieron implicadas en 65.9 % de las demandas y el
sector privado, en 22.1 %. El 56.2 % de los médicos involucrados eran gineco-obstetras, 19 % eran médicos en formación (residentes, pasantes e internos de pregrado) y 24.8 % eran médicos generales u otros especialistas.
De los gineco-obstetras, sólo 36.8 % estaban certificados por el
consejo de la especialidad (CONAMED, 2004); y del universo de pacientes, 56.6 % presentaban factores de riesgo reproductivo u obstétrico
elevado y las inconformidades se originaron con mayor frecuencia durante el tercer trimestre de gestación (82.8 %). El 62.3 % de los casos
analizados fueron atendidos en hospitales de segundo nivel de atención.
Se identificaron deficiencias en recursos humanos o materiales en 40.5
%, siendo las más frecuentes: falta de personal especializado (13.2 %),
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
carencia de monitores cardio-tocográficos o USG (8.3 %) y retraso en
disposición de hemoderivados (6.6 %).
Las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad materna y
perinatal en México son preeclampsia-eclampsia y hemorragias a partir
del primer trimestre de la gestación. El 46.3 % de los casos estuvieron
relacionados a nacimientos por cesárea. Las complicaciones que se presentaron en los casos analizados eran previsibles en 47.9 % del total.
Los expedientes se encontraron incompletos, en 44.6 %, por incumplimiento de los lineamientos indicados en la Norma Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico.
Es importante mencionar que en 3 de cada 4 asuntos analizados
(76 %), se identificó una comunicación deficiente en la relación médico-paciente-familiar. Cuando analizamos las frías estadísticas podemos
valorar la trascendencia del trabajo: una cantidad enorme de actos médicos exitosos en favor de la salud de la mujer y sus hijos, en contraste
con un impreciso número de quejas atribuidas al ejercicio defectuoso de
nuestra profesión que hacen imposible reflejar el estado real del conflicto médico legal en México.
Diagnóstico prenatal
Actualmente, el uso de la monitorización fetal electrónica, tanto en los
embarazos de alto riesgo como en los normales, se ha convertido en
uso rutinario en la mayoría de los hospitales, pues con frecuencia se
fundamenta que el daño neurológico del neonato secundario a hipoxia
prenatal puede ser justificado con un trazo anormal. Sin embargo, cada
vez existe mayor evidencia de que rara vez la secuela neurológica es
causada por un evento de hipoxia transparto, aun cuando la ciencia no
ha logrado identificar el origen del daño neurológico del recién nacido;
muchos se la atribuyen a la hipoxia durante el parto, pero la monitorización electrónica tampoco ha demostrado la posibilidad de prevenirlo ni
identificarlo con certeza. Por el contrario, el bajo valor predictivo de la
prueba ha influido para incrementar el índice de cesáreas. A pesar de
ello, es importante conservar los trazos en el expediente, pues pueden
ser importantes en la realización de un dictamen legal posterior.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Monitorización fetal electrónica y encefalopatía hipóxica
77
Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
Trabajo de parto y parto
En Obstetricia, como dice el dicho: “nunca sabes cuándo te va a saltar
la liebre”, pues en un procedimiento en apariencia sencillo y sin complicaciones, puede ocurrir, tanto en el trabajo de parto como durante
el mismo, una complicación impredecible. Es por eso que nunca hay
que confiarse ni minimizar el procedimiento, sino que se recomienda
mantener una vigilancia estrecha del trabajo de parto para resolver un
problema mayor o, por lo menos, controlar los daños para garantizar
una adecuada atención (CONAMED, 2004). Las complicaciones más
frecuentes como causa de demandas son:
•
•
•
Hipoxia fetal con daño neurológico secundario.
Óbito fetal intraparto.
Hemorragia materna (atonía uterina, ruptura uterina).
Por ello, se recomienda lo siguiente para evitar cualquier complicación:
•
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
78
•
Uso prudente de oxitocina y prostaglandinas durante el
trabajo de parto; evitar taquisistolia e hipertonía uterina.
Monitorización fetal o auscultación del foco cada 30 minutos y 15 después del segundo periodo del parto.
Protocolos de manejo de hemorragia obstétrica.
Fórceps y extractores
Aunque las maniobras obstétricas han ido en disminución debido al
aumento en el número de cesáreas, los partos por vía vaginal aún siguen
ocupando un lugar preponderante en las causas de conflicto y están relacionados a las ocasiones en que el parto no se desarrolla favorablemente (CONAMED, 2004).
La aplicación del fórceps y el extractor de vacío (vacuum extractor) han venido a la baja, quizá por una consecuente menor instrucción y
práctica que se observa desde las fases de entrenamiento de los médico
jóvenes. La práctica obstétrica limita su uso en casos de aplicación de fórceps de salida, con presentación cefálica y altura de la presentación +3.
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
•
•
•
•
•
•
•
Prever la situación en lo posible e informar adecuadamente a la paciente y familiares.
Documentar, posteriormente, en la historia clínica la necesidad de estas maniobras, detallando el procedimiento y
justificando sus indicaciones.
Si ha existido alguna complicación o accidente, debe asentarse con detalle en la nota posparto y mencionar la participación de cada uno de los médicos en particular.
Que quien lo aplica tenga entrenamiento probado y experiencia en su aplicación.
Que se sigan los lineamientos médicos establecidos en las
indicaciones y requisitos de aplicación segura: dilatación
completa, cefálica, 3° o 4° plano de Hodge, membranas rotas, adecuada analgesia, episiotomía, vejiga y recto vacíos.
Realizar una minuciosa revisión del canal del parto, suturar los posibles desgarros y hacer un recuento de gasas y
compresas.
Recordar que siempre se está a tiempo de interrumpir el
procedimiento. “Más vale una cesárea a tiempo que un
mal parto”.
Cesárea
El incremento exponencial en el número de cesáreas en los últimos 20
años es por todos conocido; y entre otras causas, se encuentra el temor
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
La causa más común de demanda legal es cuando se achaca al
fórceps o vacuum extractor cualquier tipo de lesiones cráneo-encefálicas del neonato. Más cuando el obstetra, en una situación apurada, aplica el instrumento sin el consentimiento de la paciente y, en ocasiones,
con la presencia misma del familiar dentro de la sala de partos.
Ante la expectativa positiva de un nacimiento sin complicaciones, el parto instrumentado por sí mismo revierte la actitud de la paciente y los familiares, provocando psicológicamente una reacción contraria
y de desaprobación infundada. En consecuencia, cuando aparece alguna de las posibles complicaciones, aunque no se demuestre una mala
praxis, puede concretarse una demanda. Por ello, se recomienda:
79
Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
a las demandas en los Estados Unidos y al excesivo uso de la monitorización fetal electrónica (CONAMED, 2005). Las causas de conflicto
legal en cesárea pueden deberse a:
•
•
•
Una indicación injustificada en pretérmino (antes de la
semana 37) o término temprano (antes de la semana 39).
Está bien documentado que adelantar la cesárea al término
temprano conlleva una mayor morbilidad neonatal (síndrome de dificultad respiratoria, infecciones, etc.).
Un parto complicado con aplicación de fórceps fallido o
con signos de hipoxia fetal en la que existan datos de encefalopatía hipóxica en el neonato (lesión cerebral, convulsiones, parálisis cerebral infantil, etc.).
Complicaciones quirúrgicas en la cesárea: ligadura de uretero, lesión vesical, hemorragia no controlada e histerectomía obstétrica.
Por ello, se recomienda:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
80
•
•
•
•
Interrogar siempre los antecedentes de riesgo (cesáreas
previas, acretismo placentario documentado, hemofilias,
miomas uterinos, etc.). En estos casos debe prepararse
para una histerectomía de urgencia mediante un equipo
multidisciplinario de reacción inmediata, sangre cruzada,
dos líneas intravenosas, Unidad de Cuidados Intensivos,
etcétera.
Tener una edad gestacional segura, ya sea por fecha de
última regla o ultrasonido, preferentemente del primer trimestre.
Nunca programar una cesárea electiva o por petición antes
de la semana 39.
Guardar todos los registros de monitorización fetal y anotar en el partograma los datos más relevantes durante el
trabajo de parto y hasta que se decida la cesárea.
Documentar en el expediente cualquier complicación ocurrida y, en caso de algún error, aceptarlo e indicar las circunstancias en que éste ocurrió.
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
Aborto
Es la interrupción de la gestación antes de la semana 20. Éste puede ser
espontáneo o provocado. Los problemas médico-legales para uno y otro
son de índole distinta y depende de los actos quirúrgicos realizados. En
el aborto espontáneo pueden surgir problemas derivados del diagnóstico y del tratamiento quirúrgico o farmacológico realizado.
Problemas del diagnóstico:
•
•
•
No detectar ante los primeros signos (sangrado, cólicos
intensos) o no darle importancia a los mismos. Puede pensarse que no se hizo todo lo que se debía, y que el diagnóstico precoz hubiera evitado el desenlace, por ejemplo:
ultrasonido seriado, medición de gonadotropina coriónica.
No tomar en cuenta antecedentes de pérdidas tempranas,
incompetencia ístmico- cervical o anomalías uterinas y no
haber establecido el tratamiento oportuno.
No identificar las posibles causas, aunque generalmente
no es posible, por lo menos explicar detalladamente las
probabilidades.
Puede presentarse como un accidente no previsible (perforación uterina o hemorragia masiva), en la cual debe
identificarse (lesiones urinarias, intestinales, hemorragia
interna) y resolverse de la mejor forma posible.
• Como consecuencia de una mala práctica de problemas
no detectados o no diagnosticados por negligencia (malformación uterina, discrasias sanguíneas, miomatosis
uterina, etc.).
•
El aborto provocado tendrá otras implicaciones legales dependiendo de la legislación local y según el caso, las consideraciones éticas
implícitas, inexplicables para el “destino fetal” en que, ante un embrión
a todas luces sano, se violan sus principios éticos fundamentales de beneficencia, autonomía y justicia, y contradice el sentido del acto médico
al contravenir la vida desde su inicio, tomando en cuenta que es inmoral
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Problemas con el tratamiento:
81
Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
desde que se analiza el objeto, el fin y las circunstancias del acto en el
mismo.
Los extremos son posibles como causa de conflicto. Basta imaginar los derechos de un feto ante las acaloradas controversias del aborto,
en que sin mediar enfermedad fetal, bajo el único argumento de la petición materna, debe realizarse, según algunas legislaciones en nuestro
país, antes de cumplir la semana 12 de gestación (Fernández del Castillo Sánchez, 2006).
Con los avances tecnológicos, la Obstetricia y la Medicina materna fetal implican conocimientos profundos de la fisiología embrionaria y fetal, obligan al médico a ocuparse tanto de la mujer embarazada
como del producto de la gestación –ambos considerados como pacientes–, y exigen que el feto tenga los mismos derechos y oportunidades
que los ya nacidos. Otro punto de interés es el derecho que tiene el
personal sanitario a preservar y hacer valer su opción individual de objeción de conciencia, negándose a realizar el acto aun cuando éste sea
considerado dentro del marco legal.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Mortalidad materna
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A pesar de los avances tecnológicos, de mejores medicamentos y protocolos de vigilancia prenatal, en México y el mundo la mortalidad
materna sigue teniendo las mismas causas que hace 40 años: trastornos
hipertensivos del embarazo (preclampsia), hemorragia obstétrica, aborto
e infección puerperal y sepsis (Fernández del Castillo Sánchez, 2006).
Se pensaría que este fénomeno es natural por falta de atención
hospitalaria, de recursos o de especialistas; sin embargo, diferentes estadísticas demuestran lo contrario, ya que menos de 25 % de las muertes
maternas ocurrió en lugares extra-hospitalarios (Fernández del Castillo
Sánchez, 2006).
Fuentes del conflicto en Ginecología
El ginecólogo moderno cada vez pasa menos tiempo en el quirófano
y más tiempo en el consultorio alrededor de pacientes relativamente
sanas, que acuden a revisiones periódicas por el interés de prevenir y
detectar oportunamente problemas de salud. Las preocupaciones de las
pacientes son la prevención del cáncer, las enfermedades de transmisión sexual, la anticoncepción, la terapia de reemplazo hormonal, la
infertilidad y aspectos íntimos de su vida sexual. Vale la pena mencionar la ciclicidad natural de la mujer que tiene relación estrecha con las
variaciones hormonales durante el ciclo y que a su vez, repercuten en
su estado de ánimo en las diversas etapas que inician desde la adolescencia: el ciclo menstrual, el embarazo, el puerperio y el climaterio, y
que influyen directamente en la percepción y el comportamiento de las
alteraciones físicas y psíquicas de la mujer.
Un aspecto fundamental y que debe tratarse con mucha cautela
es el del pudor y la intimidad de la mujer. Las técnicas de entrevista y
exploración física en Ginecología tienen requisitos y cuidados especiales para poderse llevar a cabo. Muchos de los problemas que llevan a
la mujer a buscar la ayuda de un especialista involucran aspectos personales o partes íntimas de su cuerpo que ellas preferirían no revelar o
discutir abiertamente.
El avance en los conocimientos de la Ginecología se ha expandido
con rapidez. Por ejemplo, en la actualidad, abarca, además de las áreas
básicas tradicionales relativas a las enfermedades propias de la mujer,
programas de enseñanza de la especialidad que se han desarrollado tanto
que requieren conocimientos especializados para su correcto ejercicio.
De esta manera, se han creado subespecialidades dentro de la
Ginecología, como la Biología de la reproducción humana, la Urología ginecológica y la Oncología ginecológica. Además de otras ramas,
que aun cuando no se consideran especialidades, abarcan conocimientos especializados, como el estudio y tratamiento del climaterio y la
menopausia, o la Ginecología de la adolescencia. Asimismo, existen
algunos procedimientos diagnósticos o técnicas de tratamiento de alta
especialidad, como la laparoscopía, la colposcopía, la histeroscopía y el
ultrasonido, que requieren destrezas y conocimientos especiales.
Los conflictos en Ginecología pueden ser originados por descuidar
aspectos delicados de la entrevista o por prestarse malentendidos durante
el examen físico; es por esto, que siempre es recomendable la presencia
de una tercera persona o “chaperón” en toda revisión ginecológica.
La relación del ginecólogo con sus pacientes tiene un carácter
especial, ya que el vínculo creado por el trato de aspectos íntimos y confidenciales que la mujer le confía a su médico transforma esta especia-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
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Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
lidad en una de primer contacto no sólo con la paciente, sino con toda
la familia. Gran parte de las consultas ginecológicas son preventivas o
rutinarias, con el fin de monitorizar el estado de salud de una persona
sana o asintomática. El especialista debe apegarse a los lineamientos internacionales para la prevención, detección, tratamiento y seguimiento
de padecimientos generales y propios de la Ginecología. Algunas de las
áreas más significativas en la génesis de conflictos en la especialidad se
describen a continuación:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Anticoncepción
84
La decisión de utilizar o no un método anticonceptivo debe ser libre
y personal. En primer lugar, debe ser libre porque no se puede forzar
a la paciente a utilizar un método determinado, ni a practicar una intervención que provoque esterilidad temporal o definitiva, o a colocar
algún dispositivo anticonceptivo sin el conocimiento y consentimiento
expreso del paciente. Y en segundo lugar, debe ser personal porque,
aunque existen programas nacionales y mundiales en relación con el
control de la natalidad para la utilización de distintos métodos anticonceptivos, estos programas no deben de forzar o engañar a nadie para su
utilización sólo para cumplir con una meta impuesta por la institución
o el gobierno.
Por último, la paciente debe ser informada porque tiene el derecho de conocer toda la verdad sobre el mecanismo de acción del método, los efectos indeseables o colaterales, y las contraindicaciones y
posibles consecuencias de su utilización.
Todos los métodos anticonceptivos tienen fallas, en ocasiones
provocadas por un mal uso o por el método en sí. Siempre que se indique un método anticonceptivo debe plantearse esta posibilidad. La
información a medias también se considera mentira y engaño y la expectativa del paciente debe ser real.
Esterilización
Este punto tiene dos vertientes distintas: una cuando la esterilización
es voluntaria y otra cuando ésta es involuntaria como consecuencia de
una enfermedad o una lesión accidental. La esterilización definitiva es
fuente de conflicto por su carácter irreversible (CONAMED, 2004).
Puede darse el caso de una paciente que solicita el procedimiento
y éste no se realiza, no se constata con un estudio histopatológico o,
simplemente, falla. En cualquiera de los escenarios cuando la mujer
inicia una nueva gestación pensando que esto no era posible, se puede
generar un conflicto. El procedimiento tiene un porcentaje bajo para
fallar, pero hay que aclarar que esta posibilidad existe aún en los procedimientos más seguros.
Por otro lado, cuando a una paciente no se le explica el carácter
de irreversibilidad del procedimiento y desea recuperar la fertilidad,
este tipo de intervención (recanalización tubárica) para recuperar la fertilidad tiene un índice variable de éxito (alrededor de 60 %); es por ello
que en la actualidad muchos médicos optan por recurrir directamente a
las técnicas de reproducción asistida. La esterilización de una persona
adulta y capaz es perfectamente lícita en nuestro país. Tanto la vasectomía como la ligadura de trompas son actos quirúrgicos autorizados,
pero para ellos es necesario contar con el consentimiento expreso y
válido del paciente.
La esterilización involuntaria plantea una situación completamente distinta desde el punto de vista médico legal. En ocasiones, en
el curso de una intervención quirúrgica o de un tratamiento médico, se
plantea la posibilidad de una esterilización involuntaria o no deseada.
Tal puede ser el caso de una histerectomía, una ooforectomía bilateral
o tratamientos de radioterapia para el tratamiento del cáncer que afecten la función ovárica. En algunas ocasiones, este problema se puede
prever y anticipar y, por tanto, informar y pedir la autorización para su
aplicación, pero en otras ocasiones esto puede darse como una consecuencia inevitable durante una cirugía; de esta manera, podrá realizarse aunque no se cuente con el consentimiento, siempre y cuando sea la
única alternativa de tratamiento y que de retrasar su aplicación se deriven
consecuencias graves para la paciente. Por el contrario, no se puede hacer una ligadura de trompas en una mujer aunque su vida corra peligro.
Infertilidad
El tema de la infertilidad es fuente de mucho sufrimiento en las parejas, por lo que el esfuerzo de la Biología reproductiva por solucionarlo
ha llevado a un desarrollo impresionante en este campo. Los avances
tecnológicos traen consigo problemas médicos, jurídicos y cuestiona-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
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Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
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mientos éticos serios que complican su aplicación y, por tanto, la solución del problema. No todo lo que es médica o técnicamente posible es
moral o jurídicamente admisible.
Por ello, el desgaste emocional y físico en la paciente y en su
pareja, el costo que implica la aplicación de estos tratamientos y el que
no se pueda garantizar un resultado positivo, son algunos problemas
que también generan conflictos médicos legales. Asimismo, la causa
de la infertilidad es conocida, pero no por esa razón se asegura su
curación, como puede ser el caso de la endometriosis. En ocasiones, a
pesar de múltiples estudios y tratamientos, la causa no se identifica o
no se soluciona.
En el campo de la reproducción asistida, los avances tecnológicos se dan cada día. Entre más sofisticadas sean las técnicas aplicadas,
más cuestionamientos habrá desde todos los puntos de vista. Sólo por
recordar parte de la evolución en este campo de la Medicina, pensemos en algunos de los procedimientos que cronológicamente se han
sucedido en las últimas cuatro décadas: la inducción de la ovulación y
el problema de la hiperestimulación ovárica, la capacitación espermática, la inseminación artificial, la transferencia intratubaria de gametos
(GIFT), la fertilización in vitro y la transferencia embrionaria (FIVTE),
la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI), el diagnóstico genético pre-implantación y la feto reducción selectiva en casos
de embarazos múltiples; el tema del estatuto del embrión humano y su
relación con el inicio de la vida y por tanto, de derechos y obligaciones
para este nuevo ser; los bancos de espermatozoides y de óvulos que
permiten la posibilidad de procedimientos heterólogos, la maternidad
sustitutiva y los embriones sobrantes, la criopreservación de éstos, donación, adopción, transferencia múltiple, utilización para la industria
o experimentación, así como su destrucción. Esto último también puede tener un carácter lucrativo o comercial y generar conflictos futuros
cuando se rompe el anonimato.
Como podemos ver e imaginar, esta rama de la Ginecología es
fuente de muchos conflictos médicos, morales o éticos y jurídicos, que
involucran no sólo a la persona o pareja afectada, sino a terceros alrededor de este problema.
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
En el campo de la Ginecología las enfermedades de transmisión sexual
tienen una gran relevancia, ya que afectan directa e indirectamente no
sólo a la persona involucrada, sino a terceros que pueden ver su salud
comprometida.
Pongamos como ejemplo al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que es una enfermedad mortal y cuyo tratamiento es muy
costoso, con un período de latencia antes de manifestarse la enfermedad cuando el enfermo conoce esta información tiene la obligación de
comunicar a la (las) pareja(s) su situación a fin de que puedan tomar
medidas oportunas.
El médico debe advertir al paciente que el contagio deliberado o
imprudente a otra persona es un delito, y que en ese caso, éste tendría
la obligación de denunciarlo violando la confianza, la confidencialidad
de la relación médico-paciente y el secreto profesional. Asimismo, si el
médico tiene la certeza de que el paciente no va a informar a su pareja,
o que no va a adoptar las medidas adecuadas para evitar un contagio,
tiene la obligación de advertir a las personas en riesgo.
La vía de transmisión de esta enfermedad no sólo es sexual, sino
que puede ser consecuencia de actos médicos realizados en forma directa o indirecta, como es el caso de la indicación de una transfusión
sanguínea, lo cual expone al médico al riesgo de una demanda.
Otra enfermedad de transmisión sexual como causa frecuente de
conflicto es la infección por virus del papiloma humano (VPH), que,
por un lado, en sus cepas de alto grado es causa de cáncer cérvico-uterino –padecimiento potencialmente mortal–; y por el otro, de condilomas
y verrugas genitales, que causan innumerables problemas de pareja y
matrimoniales, ya que se sabe que su transmisión es por la vía sexual.
Esta enfermedad puede ser parcialmente prevenible con la aplicación de una vacuna y su detección es factible con los procedimientos
que se realizan en una visita ginecológica de rutina, como la inspección física, la realización de una citología cervicovaginal o el estudio
colposcópico. Por tanto, su detección y tratamiento oportuno involucra
directamente al médico.
Con frecuencia, la paciente cuestiona al médico el origen del
VPH, sabiendo que si se responde fríamente que es por una infidelidad
de su esposo, causará gran conflicto en su relación de pareja. Por eso, el
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Problemas infectocontagiosos
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Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
médico tiene que tener tacto y delicadeza para explicar la situación. En
ocasiones, se recomineda sugerir una biopsia para confirmar el diagnóstico, pues esto le dará la evidencia escrita y quitará la responsabilidad
total al ginecólogo. Otro aspecto es que no se puede saber si la infección
es reciente o incluso, de muchos años atrás, por lo que es bueno argumentar que no se puede saber si la infección es de la relación actual.
Problemas oncológicos
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
El ginecólogo trata muchos tipos de cáncer en la mujer, de los cuales cuatro son los que ocupan los primeros lugares en incidencia: el cáncer mamario, cáncer cérvico-uterino, cáncer de endometrio y cáncer de ovario.
Por tal razón, su detección y tratamiento oportunos son responsabilidad
parcial del médico que realiza las revisiones de rutina en estas pacientes.
La información que se da al paciente, el tipo de estudio, la frecuencia con que se realiza, las medidas que se adoptan ante el problema
y si éstas se apegaron o no a los lineamientos locales e internacionales,
hacen la diferencia entre un problema y un conflicto. En este campo
particular, hay que recordar que existe una especialidad en Medicina
que es la oncología, que se especializa en este problema desde el punto
de vista médico y quirúrgico; por lo tanto, una interconsulta o referencia oportuna pueden hacer la diferencia.
88
Incontinencia urinaria
Por su frecuencia y dinámica, la urología ginecológica se ha desarrollado de forma importante en los últimos años, ya que las técnicas para
la identificación del problema, el diagnóstico preciso del tipo de alteración y las diferentes opciones terapéuticas, tanto en técnicas quirúrgicas como en materiales novedosos, han requerido de estudio y práctica
cada vez más especializada.
A lo largo de los años, la incontinencia urinaria y los problemas
del piso pélvico se han caracterizado por un alto índice de recidivas.
Es por esto que aparece la Urología ginecológica como un área especializada dentro de la Ginecología. El identificar el tipo de alteración
con precisión cambia por completo el abordaje terapéutico y con ello,
la posibilidad de éxito. Los estudios de urodinamia y la utilización de
mallas sintéticas en las técnicas quirúrgicas son sólo algunos de los
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
aspectos en que se requiere capacitación y experiencia para realizarlos.
El ginecólogo general debe conocer sus alcances y limitaciones en este
campo y saber cuándo es conveniente pedir ayuda.
Este campo es similar a otras especialidades en las que la realización
de una intervención quirúrgica puede resolver un problema determinado, ya que debe ser valorada en relación con las otras alternativas
que sean menos invasivas y que posiblemente tengan resultados similares. Esto implica el conocimiento de la técnica, sus indicaciones,
sus condicionantes, sus limitaciones, sus complicaciones y la forma
de resolverlas.
Otros elementos que se deben tener presentes, como la edad, la
obesidad, la diabetes, las alergías, los antecedentes quirúrgicos, etc.,
pueden transformar una cirugía simple en una intervención de riesgo
(CONAMED, 2004). Hay que recalcar la necesidad de un consentimiento informado para realizar cualquier intervención en la que se especifiquen los riesgos y las alternativas terapéuticas; la existencia de
una indicación formal para el procedimiento, los exámenes y estudios
preoperatorios completos, según los protocolos de cada procedimiento
y centro de trabajo; y la posibilidad de conocer y discutir las expectativas del paciente en cuanto a los resultados del procedimiento y los
posteriores tratamientos complementarios.
Durante el procedimiento quirúrgico, se deben seguir de forma
cuidadosa todos los pasos de la técnica incluyendo la cuenta de gasas
y compresas. La comunicación con los familiares del paciente antes,
durante y después del procedimiento es necesaria para disminuir su angustia. Finalmente, es pertinente entregar un adecuado informe clínico
de alta, donde se consigne la clase de intervención practicada, complicaciones y recomendaciones posquirúrgicas.
Algunas cirugías pueden realizarse de manera distinta, tal es el
caso de la histerectomía, en que dependiendo de la indicación y los
antecedentes, ésta puede realizarse con una incisión abdominal, por vía
vaginal o por vía laparoscópica. La elección del método dependerá de
cada caso y de las preferencias y habilidades del cirujano y en ocasiones, de la opinión y posibilidades del paciente.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Cirugía ginecológica
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Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Formas para evitar el conflicto médico
en Ginecología y Obstetricia
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1. Consentimiento informado. La paciente tiene que estar informada de manera amplia y comprensible sobre su enfermedad y de
los posibles métodos de diagnóstico y opciones de tratamiento,
así como de los riesgos y posibles consecuencias que puedan
ocurrir. Por tal motivo, se recomienda no elevar las expectativas
de los resultados. Además, dé información amplia y por escrito,
agregando la firma del paciente, el médico y los testigos. A más
información, menos probabilidad de conflicto.
2. El expediente. Después de algún tiempo, el expediente se convierte en la fuente principal de evidencia. Dejar partes sin llenar
del partograma o las notas respectivas causan mala impresión y
denotan poco cuidado. Debe anotarse la justificación de la inducción o uso de oxitocina, incluyendo evaluación de la pelvis,
frecuencia cardiaca fetal, presentación, peso fetal estimado, etc.
Y lo más importante, el médico debe firmar en la revisión correspondiente.
3.Comunicación. Promover una buena comunicación y seguimiento. Saber escuchar y hablar con buen modo. Una falta de comunicación con la paciente incrementa la posibilidad de una demanda.
Ante cualquier situación adversa, es importante mostrar empatía
y mostrarle a la paciente que estamos con ella, que sentimos lo
sucedido y cuando sea necesario, reconocer los errores. No se
trata de pedir perdón. Las pacientes y las familias buscan el conflicto cuando no ven que sus preguntas son respondidas con honestidad o que la información es ocultada. La clásica actitud de
“negar y defenderse” puede empeorar una situación ya de por sí
difícil. La falta de empatía provoca enojo y duda, haciendo que
el paciente y los familiares busquen asesoría legal.
4. Equipo de respuesta inmediata y práctica de simulacros para
situaciones de emergencia en cada unidad toco-quirúrgica. Éste
prepara al equipo de salud a responder a emergencias obstétricas
que ocurren sin aviso previo. Los equipos de respuesta inmediata
deben observar en la práctica: 1) ¿quiénes deben estar involucrados? (anestesiólogo, intensivista, médico perinatal, enfermeras,
Fuentes del conflicto en la práctica de la ginecología y obstetricia
radiólogo intervencionista, etc.); 2) ¿cuándo la enfermera debe
activar la cadena de mando para el equipo de evaluación inmediata?; 3) ¿dónde debe ser manejada la paciente (Unidad de Terapia Intensiva, quirófano, etc.); y 4) ¿cuál es el manejo inicial de
manejo (líquidos parenterales, protocolo de transfusión de hemoderivados, etc.). De esta manera, los equipos pueden responder
mejor a cualquier emergencia obstétrica que pueda ocurrir cuando el tiempo es crítico.
Aunque afortunadamente se presentan con baja frecuencia, existen emergencias obstétricas que requieren reacción inmediata, ordenada
y activa, pues la vida de la paciente puede estar comprometida en pocos
minutos. Asimismo, la documentación escrita de estos protocolos, junto
con los riesgos y beneficios de las acciones a tomar y los pasos a seguir
en caso de emergencia, demuestran si el equipo se involucró adecuadamente con la paciente, aun si los resultados son desfavorables.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2012). Survey
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Referencias
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Francisco J. Ruiloba Madero / Felipe González Serrano
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. (1997). Aspectos médico legales en Ginecología y Obstetricia. Madrid: Ed. DOYMA.
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Fuentes de conflicto
en la práctica de la Pediatría
Lucila Martínez Medina
Dormí y soñé que la vida era bella;
desperté y advertí… el valor del deber.
(I. Kant)
L
as fuentes de conflicto en la práctica pediátrica las podemos observar desde la atención primaria de salud hasta la atención hospitalaria. La atención integral del niño, desde su concepción hasta la
adolescencia, se debe llevar a cabo en un primer nivel de atención. Son
múltiples los problemas éticos y bioéticos a los que nos enfrentamos en
la práctica médica, y en la especialidad de Pediatría se tiene la particularidad de involucrar de forma permanente a la madre y al padre, pero
también a los abuelos y otros familiares (García y otros, 2010).
Dilemas bioéticos en el diagnóstico prenatal
Desde la etapa prenatal se pueden apreciar algunos dilemas bioéticos en
su diagnóstico, tanto en la realización de los estudios, que deben basar-
Lucila Martínez Medina
se en el principio de la autonomía, como en la decisión de que nazca un
niño, aun cuando se sabe que va a nacer enfermo, incluso con afecciones incompatibles con la vida. Ante un problema de este tipo se presenta la gran disyuntiva de, ¿quién será la parte que tome las decisiones?,
porque el producto en el útero no puede ser quien determine su futuro,
¿debe ser el médico tratante? Sin duda, él tiene un papel primordial en
cuanto a establecer con la mayor precisión posible un diagnóstico, y así
poder ofrecer asesoría a los padres. Pero, ¿serán ellos quienes deberán
decidir sobre el futuro de su hijo, quien desde el momento mismo de la
fecundación tiene ya derechos que no pueden pasarse por alto? (Ahued,
2001). Es necesario mencionar que el pediatra participa en forma institucional en un grupo multidisciplinario, debe revisar minuciosamente
el caso, con todos los elementos diagnósticos completos, y apoyará o
no la decisión que ellos tomen mediante un asesoramiento genético. La
comunicación con los padres debe ser clara, sin el uso de terminología
médica que no puedan entender, evidenciando las implicaciones que la
decisión tomada pueda tener en la familia, la pareja o en los otros hijos,
además se debe asegurar, en el mayor grado posible, la confidencialidad
de los datos.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Dilemas bioéticos en Neonatología
94
La bioética trata de explicar las relaciones entre los hombres y el entorno en su diversidad biológica, comprendiendo la propia naturaleza
humana. Al mismo tiempo, nos permite reflexionar sobre nuestra evolución y valores, lo que obliga a buscar una solución ante los dilemas
en salud para mantener la armonía entre lo individual y lo colectivo, el
justo balance entre los valores y objetivos de la Medicina: prevenir y
preservar la salud, lograr la sobrevida a corto y largo plazo, ofrecer una
razonable calidad de vida y aliviar el dolor y sufrimiento, sin perder de
vista los valores, derechos y expectativas de los neonatos y sus familiares. Los dilemas éticos legales son cambiantes con el tiempo, siendo los
elementos necesarios para evitar una carga desproporcionada y respetar
la dignidad y la valía del neonato como persona. Asimismo, emplaza al
neonatólogo, con el equipo de salud, para actuar no sólo como expertos
en lo científico y tecnológico, sino como actores morales, responsables, tomando decisiones acertadas e individualizadas en cada paciente,
Fuentes de conflicto en la práctica de la pediatría
como en problemas congénitos graves, recién nacidos extremadamente
prematuros o recién nacidos gravemente asfixiados.
Los programas de inmunización tienen como objetivo alcanzar la tasa
más elevada de protección frente a la enfermedad inmunoprevenible
con el mínimo riesgo de reacciones adversas. Una vacuna se define
como una suspensión de microorganismos vivos o atenuados o inactivados, o fracciones de éste, administradas para inducir inmunidad y
prevenir enfermedades infecciosas o sus secuelas (Potter, 1971).
En la práctica pediátrica diaria se observa que algunos niños
vacunados presentan algún tipo de evento o reacción adversa. Éstos
son muy variados y pueden ser desde una leve reacción local hasta
una reacción grave que puede originar la muerte. Se considera evento
adverso a cualquier accidente médico que ocurre después de la vacunación y que puede o no estar relacionado con la aplicación de la vacuna (Potter, 1971); igualmente, a otros eventos inusuales que puedan
ocurrir antes de que hayan transcurrido más de cuatro semanas de la
vacunación y cualquier caso de muerte que acontezca en un receptor
de vacunas antes de las cuatro semanas de aplicada y cuya etiología no
esté bien definida.
El pediatra o personal encargado de aplicación de vacunas, basados en el principio de la beneficencia, debe ofrecer un enfoque educativo explicando a cada familia los beneficios que se derivan de cada
vacuna y sus posibles riesgos después de su aplicación. Se debe velar
por el cumplimiento de las normas técnicas de vacunación, exigiendo
y supervisando al personal de Enfermería o pediatras a cargo de estos
programas, el más estricto apego a los lineamientos establecidos para
disminuir los eventos adversos por errores programáticos.
Dilemas bioéticos en los programas de atención
al niño con discapacidades
La atención del niño con discapacidades, en especial el retraso mental,
encefalopatía y las cardiopatías congénitas, conllevan dilemas éticos y
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Dilemas bioéticos en los programas de inmunización
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Lucila Martínez Medina
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bioéticos. En estos casos puede que el niño sea rechazado o por el contrario se convierta en lo más importante para la madre, pero en ambos
distorsiona toda la dinámica familiar y cambia el rumbo de la vida de
todos los integrantes, por lo que todos sus miembros deben encontrar
en el pediatra no sólo atención médica, sino además un gran respeto y
comprensión (Ortiz, 2004).
El pediatra debe jugar un papel especial en la prevención o en la
minimización del denominado impacto social que muy frecuentemente
ocasionan estas enfermedades, en lo que debe incluirse a los padres y
familiares cercanos, además de los que se ocupan del cuidado de los niños cuando los padres están trabajando. Debe ser el coordinador, con la
colaboración del médico del centro de salud o el médico familiar, quien
integre a fisiatras, terapeutas, logopedas, psicólogo, trabajador social,
maestros y pedagogos, para minimizar las limitaciones funcionales o la
discapacidad si ésta ya se ha establecido, lo que debe lograr basándose
en el principio de justicia y beneficencia.
De igual manera, se debe obrar con aquellos pacientes que presenten una afección en estado terminal, con los cuidados paliativos que
incluyen el control del dolor y otros síntomas, así como los problemas
psicológicos sociales o espirituales de los niños y sus familias (American Academy of Pediatrics, 2000). Luego de que los padres y el médico
adopten determinadas decisiones, se informará al niño acerca de su enfermedad, asegurándole que aquellos a quienes ama estarán siempre a
su lado, que se tendrán en cuenta sus preferencias y deseos, y que estará
rodeado de las cosas que más aprecia. La meta mayor, en el marco de la
dignidad de la persona, es “añadir vida a los años del niño, no simplemente años a la vida del niño”.
Dilemas bioéticos en la atención
al niño víctima de maltrato
El síndrome de maltrato infantil es un fenómeno complejo de la sociedad, conocido de hace siglos, que puede afectar a cualquier grupo
socioeconómico, aunque se ven más afectadas las clases más desposeídas. Esta Patología médico-social-legal se conoce en el ambiente médico-pediátrico como síndrome del niño maltratado, y tiene diversas
facetas que deben ser consideradas para poder entender integralmente
el problema. En la actualidad, este padecimiento ha sido reconocido
como un problema de rezago, ya que existe prácticamente desde que el
hombre se encuentra sobre la faz de la tierra, aunque se ha reconocido
como tal durante la segunda mitad del siglo XX; y reemergente por la
notoriedad que la Medicina pediátrica le ha dado y por la visibilidad
que los medios de comunicación le han proporcionado (Loredo, 2006).
El síndrome del niño maltratado se define como toda agresión u
omisión física, sexual, psicológica o negligencia intencional contra un
menor de edad, en cualquier etapa de la vida que afecte su integridad
biopsicosocial, realizada habitual u ocasionalmente dentro o fuera de
su hogar, por una persona, institución o sociedad en función a su superioridad física, intelectual o económica (Perea, 2001). Esta Patología se
puede clasificar en cuatro grandes grupos: I. Maltrato físico, II. Abuso
sexual, III. Maltrato psicológico y IV. Negligencia.
En el maltrato físico el traumatismo o quemadura directa, el síndrome del niño sacudido, azotado o los dos, asfixia o sofocamiento y
envenenamiento son las formas más frecuentes de agresión.
Estos síndromes por lo regular se combinan, y al analizar cuáles son las familias en las que puede ocurrir el hecho, se observa que
ocurre fundamentalmente en las disfuncionales, de padres desajustados,
que no se adaptan socialmente, en las que son frecuentes los conflictos
maritales, las que tienen un nivel escolar bajo, alojamiento pobre, alcoholismo y drogadicción.
El manejo del niño maltratado merece nuestra atención, no sólo
aquel que obviamente acude por algún acto de violencia o maltrato físico, sino además el abuso sexual y los casos de síndrome de Munchausen, donde se le inventan síntomas o le son provocados por algún
tóxico, medicamento o agente infeccioso, o se alteran muestras de laboratorio para conseguir la atención de la familia y el personal de salud,
o no se atiende la alimentación, higiene o salud del niño. En todos los
casos, una vez detectado puede suceder que la familia no quiera que se
apliquen medidas judiciales, por lo que el manejo de estos casos resulta
un verdadero dilema bioético. El médico general o pediatra que sospecha de alguna forma de maltrato debe preguntar de forma delicada,
explicando su responsabilidad moral de no convertirse en cómplice del
maltrato con su silencio o pasividad frente al hecho. Deberá explicar a
la víctima y a la madre que él asumirá la responsabilidad de la acción
declarando que ha diagnosticado el maltrato por las lesiones físicas,
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes de conflicto en la práctica de la pediatría
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Lucila Martínez Medina
a pesar de que éstos hayan negado haber sido objeto de maltrato. En
todos los casos, el profesional tiene que actuar garantizando la confidencialidad, puesto que las víctimas prefieren muchas veces guardar
silencio por temor a peores agresiones por parte de los victimarios.
Dilemas bioéticos en la atención
a niños de familias religiosas
Las creencias religiosas pueden surgir o acentuarse cuando el niño enferma; deben ser respetadas cuando no son perjudiciales, pero, ¿y si
entrañan algún riesgo? Ante estas situaciones, y aplicando el principio
de la beneficencia y la no maleficencia, se deben dedicar horas para
impedir que la salud del niño pueda ser perjudicada, en ocasiones apoyados por otros miembros del equipo de salud como psicólogos o el
comité de bioética.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Dilemas bioéticos en relación
con la indicación de medicamentos
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El uso innecesario de medicamentos es otro conflicto bioético al que
nos enfrentamos, el más frecuente es el uso de antibióticos contra infecciones respiratorias agudas. Se estima que los niños menores de cinco
años presentan de cuatro a ocho episodios de infecciones respiratorias
agudas al año. Es la primera causa de morbilidad y de consultas pediátricas, y su motivo en más de 80 % es viral (Diagnóstico, 2009; Fernández, 2009). Después de una anamnesis correcta y un riguroso examen
físico se pueden tomar decisiones con un alto grado de confiabilidad
para la madre y para el médico; “cubrirlo con antibióticos” por lo que
pudiera sucederle al niño o al pediatra, implica tanto falta ética como
imponer un tratamiento inadecuado, por lo que el juicio clínico debe ir
acompañado del juicio ético. Evitar la multiplicación de tratamientos
innecesarios es uno de los principios de la no maleficencia. Educar a las
madres y otros familiares de un niño con infección de vías respiratorias
agudas, sobre la afección que padece, es posiblemente una de las mejores medidas en el tratamiento. Se debe hablar en forma sencilla, con palabras claras, evitando el uso de términos científicos que puedan ser mal
Fuentes de conflicto en la práctica de la pediatría
entendidos o interpretados erróneamente por la familia. Es fundamental
comunicar a los familiares cuáles son los síntomas y signos indicadores
de aumento en la severidad del cuadro o de una complicación.
Dilemas bioéticos en la investigación científico-médica
La investigación pediátrica, como todas las investigaciones en las ciencias de la salud, debe ir acompañada del análisis ético, la utilización racional de la tecnología, la máxima comprensión para el niño y la familia,
y la capacidad de lograr que seamos entendidos y comprendidos en relación con las propuestas relacionadas con el paciente (Fernández, 2009).
Uno de los principios clave de la conducta ética en la investigación es que la participación en los estudios debe ser absolutamente voluntaria y dar su consentimiento, principio de autonomía, sin presiones
de ninguna índole.
Los investigadores deben tomar todas las precauciones necesarias para proteger a las personas que se someten voluntariamente al
estudio, contra el daño o molestias mentales o físicas.
El reconocimiento de la autonomía del paciente y el proceso de consentimiento informado han provocado un cambio en la relación médico paciente, del cual no puede sustraerse la práctica de la cirugía pediátrica.
La Convención sobre los derechos del niño, en su artículo 1 manifiesta
que un niño es todo ser humano menor de 18 años de edad (UNICEF,
1990; Cortés, 2006). Los adultos, en virtud del principio de autonomía,
son quienes consienten y deciden sobre la proposición médica, pero en
pacientes con edad pediátrica nos encontramos con la dificultad de la
competencia del sujeto para otorgarlo. La Declaración de los derechos
del niño indica que éste, por su falta de madurez física y mental, necesita
protección y cuidados especiales, incluso la debida protección legal, tanto
antes como después del nacimiento. Las capacidades del niño para comprender lo que sucede se van adquiriendo progresivamente según avanza
en edad. Mientras no alcanzan la capacidad física y jurídica, obra en los
padres o la persona que los sustituya el derecho de recibir las informaciones relativas a la enfermedad y bienestar del niño, así como decidir
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Dilemas bioéticos en cirugía pediátrica
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Lucila Martínez Medina
por ellos (Cortés, 2006). Esta limitación de la competencia infantil es
relativa, ya que cada vez se reconoce más la necesidad moral de solicitar
el consentimiento a aquellos que están en la adolescencia, aunque legalmente todavía sean los padres quienes deben otorgarlo (Eberhard, 2003).
Aun en preadolescentes, es necesario dar explicaciones sencillas que alejen o al menos minimicen el temor a la acción de salud, lo cual no entra en
conflicto con la responsabilidad paterna o del tutor por esa acción.
El Manual de Ética del Colegio de Médicos Americanos (1984)
definió el consentimiento informado como:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
[…] la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance
entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los
procedimientos terapéuticos recomendados para, a continuación, solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación debe ser comprensible y no sesgada;
la colaboración del paciente ser conseguida sin coherción; el
médico o especialista no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente.
100
En ésta y en otras definiciones se excluye el consentimiento informado requerido para procedimientos diagnósticos, por lo que el Comité de Bioética de Cataluña (2002) hace un enunciado que, aunque
extenso, salva la limitación señalada al concepto precedente:
El consentimiento informado tiene que entenderse como la
aceptación por parte de un enfermo competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico después de tener la información adecuada para implicarse libremente en la decisión clínica.
Los requisitos básicos son: libertad, competencia e información
suficiente. Por lo tanto, tiene que entenderse como fruto de la
relación clínica, siempre basada en dos pilares insustituibles e
inconfundibles: la confianza y el proceso de información más
o menos complejo. Tendría que favorecer la comprensión del
procedimiento propuesto, decir en qué consiste, las alternativas
posibles, la oportunidad y los resultados esperados (con beneficios, secuelas y riesgos), con el fin de llegar a una decisión, ya
sea de elección, de aceptación o de rechazo.
Fuentes de conflicto en la práctica de la pediatría
Dilemas bioéticos en Oncología pediátrica
Pocos campos en la Medicina son tan ricos en desafíos éticos como la Oncología pediátrica. Por sus características de aunar en sí mismo la infancia
como etapa vulnerable de la vida, y el cáncer como experiencia demoledora cargada de incertidumbres, el cáncer infantil puede ejercer un efecto
desestabilizante del núcleo familiar que lo sufre, generando con frecuencia conflictos éticos en la práctica diaria (Tasso, 2013). No resulta fácil
conciliar la interacción del principio de autonomía del niño con los deseos de sus familiares y las ideas del profesional, en temas controvertidos
como la investigación médica, la negativa al tratamiento, la retirada de
técnicas de soporte o la sedación terminal, especialmente en situaciones
de pronóstico vital infausto o incierto, donde aflora la angustia familiar
y se activan mecanismos heroicos para preservar la vida del ser querido.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Los conflictos suelen suscitarse en casos de maltrato o abuso infantil, rechazo de tratamientos basado en creencias religiosas por parte
de los padres, solicitud por parte del niño que cierta información sea
confidencial, y limitación de la madre o padre de la compresión de la
información, bien por “bloqueo” emocional, rechazo o defensa ante
la situación, estrés familiar, desconocimientos de términos o conceptos,
e incapacidad mental para afrontar la situación. Ante estas situaciones,
los pediatras y demás profesionales dedicados a la asistencia de este
grupo poblacional, deben considerar cada vez más cuál pudiera ser el
punto de vista del niño y recurrir a instancias judiciales, si es preciso,
para defenderlo (González, 2009).
Otro problema que se puede presentar es que los padres, al informarles que el niño tiene una enfermedad que necesita de tratamiento
quirúrgico, busquen la forma de diferirla lo más posible o indagar sobre
probables curaciones espontáneas de la enfermedad. En la cirugía infantil suele estar bien delimitado el momento más apropiado para cada
operación en cada enfermedad, lo que se sustenta en que algunas enfermedades no pueden retardarse o adelantarse puesto que los efectos serían dañinos para la salud. Al explicar esto a los padres con sencillez y
claridad, la aprobación se obtiene fácilmente. Otra situación es cuando
los padres desean una “segunda opinión”, que es totalmente comprensible y debe aceptarse sin objeción.
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Lucila Martínez Medina
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Los especialistas en Oncología pediátrica se tropiezan a diario
con familias que libran una batalla abierta frente a la enfermedad de su hijo;
familias que, abrumadas por la avalancha de información a través de las
redes sociales, a menudo carente de rigor científico como blogs, foros,
en ocasiones sensacionalistas y falsamente optimistas, curanderismo y
medicinas alternativas, otras veces novedosas drogas prometedoras, sólo
accesibles en estudios de investigación, plantean sus opciones personales como alternativas terapéuticas para sus hijos. Padres que, agotados
los recursos terapéuticos razonables e incapaces de aceptar la muerte
en el horizonte del fracaso de la ciencia, se erigen como salvadores de
sus pequeños en una búsqueda incansable de terapias alternativas, tratamientos homeopáticos, remedios y ritos mágicos, llegando incluso si
no al ensañamiento terapéutico, sí a una insistencia obsesiva que puede
interferir con un adecuado control de síntomas y con la consecución
del mejor bienestar deseable para el enfermo en sus últimos días.
La complejidad actual de la Oncología pediátrica, determinada
por factores tales como el progreso científico imparable en el marco de
los ensayos clínicos, el respeto a la autonomía y la toma de decisiones
compartidas propia de la actual Medicina autonomista que en la infancia
es ejercida casi siempre por representación, el papel de las medicinas
alternativas y complementarias, y la obligación moral del profesional
de velar siempre por el bien del menor, es una de tantos conflictos a los
que se debe dar una solución óptima, tomando decisiones razonables y
prudentes con ayuda de un comité de bioética.
Dilemas bioéticos en Endocrinología pediátrica
Son muchos los problemas de decisión clínica endocrinológica en los
que pueden plantearse conflictos éticos y legales; sin embargo, sólo
mencionaré los más frecuentes en este momento, que son los relativos
a la obesidad y trastornos del crecimiento en los niños.
La obesidad en el niño ya se considera un problema de salud
pública porque predice una condición futura de enfermedades crónicas que inciden fuertemente en la morbimortalidad a edades tempranas
(Luna, 2010).
A partir de los 10 años de edad, la obesidad infantil es un factor
predictivo dominante de la obesidad del adulto. Aproximadamente, 80 %
Fuentes de conflicto en la práctica de la pediatría
Recomendaciones generales
para prevenir la mala práctica médica en Pediatría
El campo de la Pediatría, sin ser hasta este momento una especialidad
que presente frecuentemente conflictos médicos, no es ajeno a la mala
práctica médica, por lo que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
(CONAMED) ha publicado las siguientes recomendaciones (Barrera,
2003; Hernández, 2006; Cortés, 20039:
1. Contar con las certificaciones y actualizaciones indispensables.
2. Mantener estrecha comunicación médica con la familia o representantes del paciente.
3. Dar especial atención a la vigilancia y control del niño sano.
4. Asegurar una valoración integral neonatal.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
de los niños con un índice de masa corporal por encima del percentil 95
serán adultos obesos (Luna, 2010).
Con base en estas predicciones, se ha recomendado realizar un tamizaje (screening) desde los 6 años de edad y el establecimiento de medidas
activas de intervención, tanto de consejería terapéutica como de modificación de conductas alimentarias para modificar el exceso de peso. El papel
de los padres es fundamental en el abordaje terapéutico del problema, ya
que en la mayoría de los casos el menor carece de control sobre su alimentación. Sin embargo, el problema puede ir más allá de una cuestión médica
e implicar una decisión jurídica. Se requiere una reflexión ética sobre los
riesgos que se asumen, y el papel de los padres o tutores (Govea, 2011).
Un conflicto similar se establece cuando los padres, deslumbrados por las nuevas opciones que ofrece la Medicina moderna, intentan
someter al niño a tratamientos para modificar su estatura.
La utilización de hormona del crecimiento para corregir estatura
baja plantea muchos problemas, puesto que no existe un protocolo preciso de aplicación en condiciones biológicas normales.
Los problemas éticos, con relación a la administración de esta
hormona, son los siguientes: a) su indicación justificada cuando no hay
enfermedad ni alteraciones biológicas; b) la ambigüedad o dudas de los
resultados de las investigaciones; c) las dificultades en valorar los riesgos
y beneficios del tratamiento; y d) ¿quién debería decidir? (Macklin, 2003).
103
Lucila Martínez Medina
5. Efectuar diagnóstico y tratamientos oportunos.
6. Detectar a tiempo las urgencias médico-quirúrgicas.
7. Detectar y tratar al paciente con urgencias respiratorias y/o enfermedades diarreicas.
8. Conocer el fundamento médico de prescripción.
9. Proporcionar atención adecuada al niño hospitalizado
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Las recomendaciones para mejorar la práctica médica en urgencias pediátricas son:
104
1. Realizar una evaluación pediátrica con destreza.
2. Asegurar un buen seguimiento del paciente, aplicando la valoración de Yale en los siguientes casos: dolor abdominal agudo, síndrome febril, intoxicaciones, faringoamigdalitis, otitis, sospecha
de apendicitis, descompensación o complicación de enfermedades crónico-degenerativas.
3. Conocer con exactitud los medicamentos y sus dosis aplicables a
cada grupo de edad, el equipo disponible y manejarlo adecuadamente, realizar un mantenimiento constante del equipo.
4. Desarrollar y aplicar protocolos específicos en pacientes con signos
vitales anormales, insuficiencia respiratoria, choque y coma, paro
cardiopulmonar, estado epiléptico, traumatismo grave, quemaduras
extensas, hemorragia aguda y abundante, crisis asmática, desequilibrio hidroelectrolítico, anafilaxis y cuerpo extraño en vías aéreas.
5. Reconocer como acción prioritaria de salud al intoxicado, quemado o accidentado.
Recomendaciones específicas para evitar la mala práctica en
Neonatología:
1. Atender oportuna e integralmente al recién nacido desde la sala
de partos.
2. Documentar la atención médica prestada de acuerdo a la NOM007-SSA2-1993, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido; 031-SSA2-1999 para
la atención del niño.
3. Conocer y aplicar los principales protocolos de estudio y manejo
en Neonatología.
Fuentes de conflicto en la práctica de la pediatría
4. Identificar y tratar al recién nacido de alto riesgo.
5. Aplicar criterios clínicos para el ingreso a las unidades de cuidados intensivos neonatales.
6. Asegurar un traslado óptimo.
Después de analizar los conflictos que se han presentado en el
campo pediátrico, la CONAMED ha publicado también recomendaciones para prevenir conflictos con los pacientes y sus familiares; aún más,
diversos autores insisten en la importancia de detener el avance de la
práctica de la Medicina asertiva que consiste en los siguientes cuatro
puntos (Tena, 2005; Valencia, 2008):
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depsalut/pdf/esconsentiment.pdf.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
1. Educación médica continua, para que el médico realice sus actividades de acuerdo con los estándares de las publicaciones convencionales, tanto de libros que se utilizan en las facultades y
escuelas de Medicina, como las publicaciones de revistas indexadas de carácter nacional e internacional.
2. Que el médico conozca y respete los derechos de los pacientes.
3. Que el médico, los pacientes, las organizaciones e instituciones
de salud conozcan y practiquen los derechos del médico.
4. Que el médico mantenga una comunicación adecuada con el paciente y sus familiares.
105
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Lucila Martínez Medina
106
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107
Fuentes
del conflicto en la práctica
de la Traumatología
y Ortopedia
Ramón Guerrero Martínez
E
l aparato locomotor es un sistema de mucha sensibilidad para el
paciente, ya que su alteración, cualquiera que sea su gravedad, implica la afección de su vida. Generalmente, el paciente espera una recuperación pronta y total, por lo que tiene altas expectativas con respecto
a los resultados, y hay, por su parte, una gran resistencia a la aceptación
de la pérdida, aún leve, de su capacidad previa a la lesión.
El compromiso de la función, aun después de un tratamiento correcto, suele ser percibido como un “fracaso” de la cirugía o técnica
empleada. Para contrarrestar esta situación, es necesario dar una muy
buena información acerca de los riesgos y del pronóstico, lo que requiere disponer del tiempo suficiente como para establecer una relación
médico-paciente efectiva (Frymoyer et al., 2005: 95-105).
Las lesiones osteomusculares agudas son una de las causas más
frecuentes de consulta en los servicios de urgencias. Los pacientes son,
por lo general, adultos jóvenes en plena actividad productiva, o bien
niños sanos, activos y dinámicos, y la situación de emergencia suele
encontrarlos en pleno estado de salud.
Los traumatólogos se ven apremiados a instaurar tratamientos,
a veces definitivos, bajo condiciones difíciles para la preparación ideal
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Ramón Guerrero Martínez
110
del paciente (León et al., 2010). Los pacientes no han elegido al profesional, sino que han concurrido o han sido derivados a una guardia de
emergencias en donde muchas veces son recibidos por médicos generales que inician el manejo de las condiciones clínicas generales, realizan
el diagnóstico ortopédico por clínica y radiología y luego lo entregan al
traumatólogo. Este hecho puede complicar la correcta atención inicial
de estos pacientes, la cual es fundamental para obtener un resultado
satisfactorio. Esta situación en donde el médico tratante no es el mismo
que inicia la atención, expone al traumatólogo a una pobre comunicación con el enfermo, pues en realidad la información necesaria para
definir y realizar el tratamiento ya ha sido preestablecida por el médico
general. El poco contacto con el paciente facilita la deficiencia en la información, la cual es un elemento básico de la relación médico-paciente
y uno de los principales factores de demandas contra los profesionales
de la salud (Ali et al., 2010: 426-435).
Las condiciones actuales de prestación de los servicios de salud son desfavorables, tanto en el sector público como en las obras
sociales y prepagadas que determinan que los traumatólogos (como la
mayoría de los médicos) tengan que atender a un excesivo número de
pacientes durante la jornada laboral, lo cual no sólo atenta contra una
buena relación médico-paciente sino que también dificulta la generación de las pruebas que serían necesarias para una efectiva defensa en
caso de reclamos, como serían: una buena historia clínica, la advertencia de riesgos, el consentimiento informado y las recomendaciones
ambulatorias.
Tal vez en pocas especialidades como en la Traumatología, el
éxito de los tratamientos dependa tanto del cumplimiento de los cuidados e indicaciones como de la colaboración de los pacientes (Thamer et
al., 2008: 41-46).
Los resultados se observan generalmente después de un tiempo
necesario para la consolidación de las fracturas y recuperación de tejidos, y dependen mucho del autocuidado del enfermo y de una adecuada
rehabilitación (terapia física) postoperatoria.
Se requiere de los pacientes un compromiso prolongado en el
tiempo, durante el cual es necesaria una buena comunicación, con recomendaciones ambulatorias muy claras y constatadas en la historia clínica, situación que por las condiciones de trabajo mencionadas es difícil
de cumplir (Aspectos médico-legales, 2014; Thamer et al., 2008).
Más allá de los conocimientos teóricos, la Ortopedia y Traumatología exige el desarrollo de destrezas manuales que sólo pueden adquirirse luego de un cuidadoso entrenamiento supervisado.
La expansión del conocimiento ha generado un importante número de subespecialidades dentro de la Ortopedia y Traumatología.
Esta situación obliga al ortopedista general a considerar el hecho de
derivar a un determinado paciente, puesto que en caso de resultados
adversos podría ser reclamada la interconsulta o derivación al subespecialista durante el proceso de responsabilidad (Artiles et al., 2013).
Desde la década de 1980 ha aumentado el número de demandas
por mala praxis médica en los tribunales de justicia. La mayoría procede de pacientes atendidos por especialistas de áreas quirúrgicas, lo cual,
en parte, se debe al carácter invasivo de sus prácticas y a la exigencia
de resultados. En el caso de la cirugía ortopédica, se afirma que constituye un ámbito privilegiado como observatorio del error médico, por
dos razones: las complicaciones derivadas de la práctica médica en el
sistema músculo-esquelético raramente llevan a la muerte del paciente,
pero pueden dejar secuelas y discapacidades; y porque a través de las
radiografías y de las técnicas de imagen se puede certificar lo sucedido,
incluso pasado bastante tiempo después de la intervención (Aspecto
médico-legales, 2014).
Las demandas por mala praxis persiguen alguna de estas tres
finalidades: por una parte, buscan una compensación económica; por
otra, quieren señalar y hacer públicos los malos resultados de un profesional; y la tercera es de carácter correctivo o de reparación, de lo que
se ha estimado como una mala práctica, una ausencia de un cuidado
debido o una falta de responsabilidad profesional.
Para que una demanda prospere, tiene que existir daño probado,
que se añade al de la propia enfermedad y al tratamiento aplicado, y se
ha de demostrar que hay una relación causal entre la prestación profesional y el daño.
Siempre deberá probarse la impericia, imprudencia, negligencia
o inobservancia de los deberes médicos. Para el profesional, el coste de
un proceso legal puede ser muy alto, pues al desgaste moral que supone
el posible error médico y la experiencia de un proceso judicial se suma el
tiempo y dinero empleados en la preparación de la defensa y en la satisfacción del fallo, a lo que se añade la necesidad de suscribir pólizas de seguros de responsabilidad civil, que para los cirujanos siempre son elevadas.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la traumatología y ortopedia
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La situación tiene también efectos perniciosos para el paciente,
ya que la precaución excesiva por evitar la reclamación puede llevar a
la práctica de una Medicina defensiva, más cara y contraria a la ética
médica (Declaración, 2014; Doce principios, 2014).
La realidad muestra que a pesar de los avances del conocimiento
y de la técnica, el número de errores médicos y de complicaciones en
las intervenciones sigue siendo alto, aunque al parecer sólo alrededor
de 28 % de los errores y complicaciones son debidos a negligencias.
Esto ha llevado a subrayar los aspectos ético-deontológicos que conlleva el error médico.
El análisis ético de los errores médicos insiste en la declaración
del error por parte del médico, tanto al paciente o a su familia, como a la
institución donde se ha realizado la intervención, con objeto de prevenir
nuevos errores. Comunicar los errores es fundamental para mejorar la
calidad de la atención médica. De ahí se ha derivado el desarrollo de
nuevos modos de resolver los conflictos entre los pacientes y los médicos o los centros asistenciales, así como la implantación de fórmulas
para compensar económicamente el daño causado, sin que sea necesaria la asistencia de culpa legal, ya sea civil o penal.
A pesar de la preocupación por una posible demanda, la doctrina
ético-deontológica es clara: cuando las complicaciones que sufre un
paciente se deben a errores del médico, se ha de informar al paciente
de lo sucedido. Un paciente tiene derecho a conocer la información
médica que le afecta puesto que es el primer responsable de la propia
salud y a él le corresponde la toma de decisiones (Mihalko, 2010 y
León et al., 2010); de ahí que la declaración de la AAOS titulada:
“La comunicación de los resultados adversos” (2004) advierta que “un
cirujano ortopédico ha de anteponer el interés del paciente y comunicarle directamente, con honestidad y de forma compasiva, tan pronto como sea posible, lo ocurrido” (Aspectos médico-legales, 2014 y
American, 2014).
La AAOS reconoce que en la práctica médica estas situaciones
son inevitables y que comunicar los errores con rapidez y lealtad ayuda
a mantener una relación de confianza con los pacientes y los familiares
de éstos. También es éste el mandato explícito del Código ético de la
especialidad de la Cirugía Ortopédica: “La responsabilidad ética de decir la verdad está por encima de la preocupación por la acción legal,
por lo que si algún médico decide no revelar un error, debería preparar
las razones y las pruebas que justifiquen tal actitud”. Además, no hay
evidencia empírica que indique que decir la verdad dañe al médico; al
contrario, los estudios coinciden en que una excusa rápida, honesta y
sincera ayuda a prevenir la posibilidad de presentación de una demanda
por mala praxis (Mendel, 2014 y Artiles, 2013).
Las investigaciones llevadas a cabo con pacientes y familias
afectados por un error médico han mostrado que no sólo los médicos se
sienten culpables del error, un alto porcentaje de enfermos y sus familias tienen miedo de aumentar el daño si manifiestan sus sentimientos
o revelan los errores del profesional, justamente, cuando más atención
necesita (American, 2014).
Una situación especialmente delicada se produce cuando el cirujano ortopédico es consultado por un paciente sobre la actuación de un
colega. En estos casos ha de ser especialmente prudente en la evaluación del paciente y cuestionarse si conoce los hechos relevantes. Puede
haber datos o circunstancias acaecidas durante la intervención que los
pacientes no conozcan y que pueden justificar las decisiones tomadas
por el cirujano. Además, es habitual y lógico que los médicos disientan
sobre la conducta a seguir ante determinadas situaciones clínicas. Son
momentos en los que hay que mantener la lealtad con el paciente y con
el colega, porque no se puede dañar su reputación sin grave y claro motivo. Esa conducta sería aún más grave si las críticas o descalificaciones
se hicieran ante otros pacientes o ante personas ajenas a la profesión y
ocasionaran repercusiones profesionales o económicas. (León, 2010;
American, 2014 y Doce Principios, 2014).
Desde hace años, la Joint Commission Accreditation of Health
Care Organizations ha advertido sobre el carácter institucional de muchos errores. También insiste en que promover la cultura del reconocimiento de los errores es la manera más segura de disminuirlos. Evitar
la actitud de sistemática culpabilización o castigo del error facilita la
comunicación y posterior análisis de los hechos. Este cambio afecta
a los profesionales: los estándares de la AAOS para las relaciones interprofesionales (2005) recomiendan que los especialistas en Cirugía
Ortopédica y Traumatología trabajen conjuntamente con otros profesionales con el fin de reducir los errores médicos, aumentar la seguridad
de los pacientes y optimizar resultados (Aviña et al., 2012: 155-167).
Además, tradicionalmente, han sido los especialistas de áreas quirúrgicas los que han liderado el establecimiento de medidas de seguridad
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en los quirófanos y en otras instalaciones de los centros asistenciales
(Declaración, 2014).
La nueva actitud frente a los errores médicos implica que las
instituciones han de adoptar políticas que faciliten la detección y comunicación (no la denuncia) de los fallos sucedidos o inminentes, con
sugerencias para su remedio, asumiendo, en todo caso, las consecuencias, sin culpabilizar a los profesionales.
El primer principio ético aprobado por la AAOS afirma: “La profesión de cirujano ortopédico existe con el fin de cuidar al paciente. Por
lo tanto, la relación médico paciente es el punto central de la ética. El
cirujano ortopédico deberá proporcionar un servicio médico competente con compasión y respeto” (American, 2014).
La mayoría de las quejas de pacientes que ha recibido la AAOS,
respecto a la actuación de cirujanos ortopédicos, hacen referencia a la
relación del médico con el paciente: tiempos de espera prolongados,
trato del profesional percibido por el enfermo como descortés o desconsiderado, entre otras (Declaración, 2014 y Doce principios, 2014).
El médico es el profesional solicitado o escogido por el paciente
o su familia. El quehacer médico se convierte, por consiguiente, en una
relación sinérgica, nunca antagónica, entre el paciente y el profesional.
Del análisis de sus componentes se deduce que en la relación médico
paciente hay una responsabilidad prioritaria y general del paciente y
otra sectorial y especializada del médico. Ambas tienen su propio espacio de responsabilidad autónoma (Declaración, 2014).
“La importancia de la buena comunicación en la relación del médico con el paciente” es el título de una de las declaraciones incluidas
en la Guía de Ética para la Práctica de la Cirugía Ortopédica (León,
2010 y Doce principios, 2014). La buena comunicación, concluye el
documento, es la piedra angular en la relación del cirujano ortopédico con el paciente. “Una comunicación abierta, honesta, construye la
confianza y mejora la relación, influye favorablemente en la conducta
del enfermo, en los resultados del acto médico y en la satisfacción del
paciente”. La buena comunicación también tiene efectos positivos en
el médico como tal, puesto que aumenta la satisfacción profesional y la
competitividad, también económica; y en el conjunto de la profesión,
ya que mejora la imagen general de los cirujanos ortopédicos.
Uno de los problemas a los que el especialista se enfrenta es el
escaso tiempo que dispone para la atención de cada enfermo, particu-
larmente en los hospitales institucionales. De ahí la recomendación de
la AAOS de que los profesionales se formen en habilidades de comunicación que permitan mejorar la calidad y el rendimiento del tiempo
efectivo del que disponen para el encuentro con cada paciente. La buena comunicación facilita el cumplimiento del mandato hipocrático “no
dañar”: cuando el médico escucha al enfermo evita provocar dolor gratuito en las exploraciones (palpaciones, compresiones, estiramientos,
etcétera); le facilita la prevención de las complicaciones; puede tratar
con la energía debida, el dolor postoperatorio (Frymoyer et al., 2010;
Thamer et al., 2008).
Los estudios de las aseguradoras de praxis médica en los Estados
Unidos han encontrado en sus revisiones de demandas contra ortopedistas que hasta 75 % de éstos tenían antecedentes de otras demandas, lo
que estaría indicando un evidente problema de actitud (Aspectos médico-legales, 2014). En Ortopedia y Traumatología es ostensible la relación
entre las demandas y la deficiente comunicación con el paciente. Habría
una tendencia en esta especialidad a focalizarse casi exclusivamente en
los aspectos técnicos de la atención descuidando el aspecto humano de la
misma (Aspectos médico-legales, 2014 y American, 2014).
Cuando la comunicación es efectiva hay mayor satisfacción en
todos los que participan de la relación, mayor cumplimiento por parte
del paciente, mejores evoluciones, decisiones médicas mejor informadas, adecuado seguimiento y menos juicios por mala praxis.
Lamentablemente, la relación médico-paciente es uno de los aspectos más débiles de esta especialidad, y los traumatólogos no parecen
ser buenos comunicadores. En 1998, la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) condujo una importante encuesta a nivel nacional a la cual respondieron 807 pacientes y 700 cirujanos ortopédicos
(Frymoyer et al., 2002). Según la misma, los pacientes ven a los traumatólogos como profesionales altamente técnicos, pero con muy poca
capacidad para comunicarse. Esta deficiencia, particularmente notoria
en el interrogatorio de los pacientes, se observó tanto en residentes
como en médicos formados. ¿Cómo solucionar este factor cultural? No
basta con aconsejar “relaciónese mejor con sus pacientes”. Pareciera
imprescindible algún tipo de capacitación formal en comunicación durante la especialización, congresos y cursos de actualización. El reconocimiento de la importancia de la comunicación ha influido para que las
escuelas de Medicina y las asociaciones médicas de los Estados Unidos
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Fuentes del conflicto en la práctica de la traumatología y ortopedia
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revisen sus programas y comiencen a enseñar técnicas comunicacionales durante las residencias y en los programas de educación médica
continua. Los exámenes nacionales de certificación también están siendo diseñados para incorporar estas aptitudes. Si bien el material escrito
es útil para aumentar la conciencia acerca de la importancia de una
buena comunicación entre el médico y el paciente, el cambio de actitud
es más probable que ocurra en el ambiente creado.
La falta de comunicación con colegas que han atendido con anterioridad al paciente también es un factor a tener en cuenta. Un número
no despreciable de reclamos e incidentes fueron en parte desencadenados por comentarios despectivos o inapropiados de médicos acerca del
accionar previo de un colega.
Las distintas estadísticas publicadas en diferentes países muestran que los traumatólogos se encuentran entre los profesionales con
mayor número de demandas por responsabilidad profesional (mala
praxis). De hecho, la mayoría de las aseguradoras la consideran una
especialidad de alto riesgo. Este hecho no sorprende, ya que en la práctica de la Ortopedia y Traumatología se presentan algunas condiciones
características que ayudan en parte a explicar este fenómeno (Aspectos
médico-legales, 2014).
Muchos juicios de originan por delegar imprudentemente la reducción de fracturas o luxaciones a médicos en formación o a médicos
de guardia sin la adecuada supervisión. Situaciones así pueden verse
cuando el traumatólogo formado está de guardia, y el procedimiento lo
realiza un residente sin supervisión. La impericia lleva a daños graves
en los pacientes inadecuadamente tratados.
En el año 2004, en Argentina, el doctor Reynaldo Ludueña, perito médico traumatólogo del cuerpo médico forense, publicó su experiencia como tal en 56 juicios a traumatólogos en los fueros penal, civil
y comercial (Aspectos médico-legales, 2014). De los casos, 27 % se
originaron en procedimientos de columna, principalmente lumbosacra,
seguidos por la cadera (18 %), la rodilla (14 %), el fémur (9 %), el pie
(9 %), y el tobillo (7 %). Las causas por las cuales se investigó fueron
la muerte en 25 % de los casos ; infecciones 21 % ; dolor postoperatorio 20 %, y equivocación de lado al operar 4 %; 30 % restante estuvo
representado por causas muy variadas. Algunas de la conclusiones a las
que llega el experimentado perito son interesantes:
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Existió como constante en todas las causas un mal entendido en la relación médico-paciente que se debió a que el
profesional no le proporcionó al paciente el tiempo que
éste requería para saciar todas las inquietudes y preguntas
que lo agobiaban.
No se le da al acto de consentimiento informado la real
importancia que tiene. Se informan los procedimientos y
las técnicas, pero no se le da tanto énfasis a las complicaciones, que si se presentan, son entendidas por el paciente
como una mala terapéutica.
En 16 % de los casos evaluados directamente por constancias médicas obrantes en autos, se pudo observar que la
opinión de otro colega fue la que inició o desencadenó la
acción legal. A veces, al evaluar un paciente, un gesto sin
intención, un comentario fuera de lugar, se puede originar
la litis (juicios).
En 4 % de los casos la historia clínica de ingreso claramente decía que se iba a operar un determinado segmento
corporal, del lado derecho, por ejemplo, y en el protocolo
quirúrgico se observó que se operó el izquierdo, no constando en el protocolo operatorio ni en la historia clínica las
causas que llevaron a esa decisión.
Las historias clínicas muchas veces son una serie de geroglíficos, con la utilización cada vez más frecuente de siglas
incomprensibles con partes operatorios incompletos, que
hacen muy dificultosa la evaluación para el perito interviniente.
La mayoría de los casos de columna se debieron a una
inadecuada selección del paciente, sin una adecuada evaluación psicológica y sin haber agotado los tratamientos
incruentos, a lo que se sumaron muchas veces las complicaciones de la instrumentación quirúrgica.
En los casos originados en el dolor postoperatorio (20 %),
se observó que las expectativas del paciente iban mucho
más allá del plan terapéutico propuesto por el traumatólogo tratante, enfatizando la necesidad de una correcta y
reiterativa información al paciente sobre su patología.
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En otros países como Estados Unidos, México y Colombia (Aspectos médico-legales, 2014), se han publicado estadísticas muy similares y coincidentes, por ejemplo: en Estado Unidos existen fuentes
de información nacionales como la Physician Insures Association of
America (PIAA), que agrupa a más de 60 aseguradoras de médicos, y
la Harvard Risk Management Foundation, entidad que brinda servicios
de prevención y seguros a más de 10 mil profesionales, 18 hospitales y
230 centros de salud (León, 2010).
Los médicos de base (formados) y las instituciones presentan el
mayor riesgo de ser demandados, pero los residentes, fellows y personal auxiliar no están inmunes a ser incluidos en las demandas.
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Más de la mitad de los casos se deben a trauma agudo y a
enfermedad degenerativa.
La mayoría de los reclamos por casos de miembro inferior
involucran la cadera y la rodilla. Los casos originados en
miembro superior involucran mayormente la mano.
Más de la mitad de los casos se deben a eventos ocurridos
en el quirófano. Aproximadamente 25 % de los reclamos
tienen que ver con el manejo ambulatorio del paciente.
Más de la mitad de las demandas se deben al mal desempeño quirúrgico y al error diagnóstico. Le siguen como
causales los reclamos del error de criterio o el inadecuado
manejo del paciente.
La mayoría de los litigios se resuelven por acuerdo entre
las partes. En 26 % de los casos se retira la demanda (Aspectos médico-legales, 2014).
Una fuente interesante de información es la que proporciona periódicamente el Comité de Responsabilidad Profesional de la AAOS.
Este comité parece brindarle especial atención a los conflictos médico-legales surgidos a partir del tratamiento de fracturas femorales. El
tema mereció dos revisiones, una en 1996 (Macolm Meyn), en donde
se revisaron 47 casos cerrados, y otra en 2001 (American, 2014), en
donde se expone la experiencia de más de 820 demandas vinculadas al
tratamiento de la fractura del fémur.
Las fallas más frecuentes que sirvieron de base para las condenas
fueron:
Fuentes del conflicto en la práctica de la traumatología y ortopedia
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Problemas técnicos en el manejo de las fracturas (la causa
más frecuente, quintuplicando las tres próximas causas).
Retraso en el diagnóstico.
Infecciones.
Tromboembolismo pulmonar/muerte.
Cirugía del lado equivocado.
No unión.
Luxación.
Necrosis avascular.
Caídas desde la mesa de operaciones.
•
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En los casos de fracturas de fémur, las infecciones se presentaron con mayor frecuencia en la revisión de la osteosíntesis fallida cuando la herida quirúrgica se encontraba
aún en proceso de cicatrización. Es recomendable diferir
el reemplazo hasta después de la cicatrización completa
de la herida quirúrgica inicial (Lynch et al., 2008: 88-97).
Judicialmente, la infección postquirúrgica es considerada
como una complicación más allá del control del cirujano cuando se han tomado todas las precauciones que la
práctica corriente indica (y que deben figurar en la historia clínica). Pero cuando la infección aparece, debe ser
identificada precozmente con los exámenes de laboratorio
correspondientes y tratados agresivamente (Prokuski et
al., 2008: 283-293; Marcotte et al., 2008: 98-106; Werner
et al., 2008: 369-375; Levin et al., 2012: 684-693 y Lockhart, 2013: 192-197).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
El motivo más frecuente de demanda contra el facultativo es la
inconformidad del paciente o sus familiares por la inadecuada información por parte del médico. Es recomendable mantener relaciones cordiales con el paciente y su familia. El médico debe transmitir confianza
mediante diálogos serenos en forma explícita, incluyendo alternativas
de tratamiento, expectativas de los resultados, secuelas, riesgos y eventual invalidez, sin transmitir desánimo, pero dejando constancia de esta
información en la historia clínica, principal evidencia para una defensa.
El optimismo excesivo, o prometer resultados sin advertir los riesgos,
puede ser peligroso (Frymoyer, 2002).
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Ramón Guerrero Martínez
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
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120
En caso de consolidación lenta, es conveniente anticiparse al diagnóstico de no unión con tomografías y estudios
adicionales advirtiendo al paciente sobre la evolución que
está tomando el caso (Mihalko, 2010 y Lynch et al., 2008).
Es prudente moderar el impulso de ofrecer al paciente resultados excelentes que sólo son posibles en condiciones
ideales.
En sala de urgencias es importante evaluar en forma completa la posibilidad de otras lesiones y no contentarse con
la apreciación de las lesiones más aparentes; no es un examen dispendioso el que permite evaluar la integridad de
las extremidades y de la columna vertebral.
La función de los nervios periféricos en las extremidades
debe explorarse de rutina mediante el examen de la motilidad voluntaria del pie o de la mano en forma simplificada.
Constatar estas lesiones inicialmente defiende al médico
de serios reclamos ulteriores. Se deben manifestar al paciente para que no los atribuya al tratamiento y dejar constancia en la historia clínica de su preexistencia (Pape et al.,
2009: 541-549 y Turen et al., 1999: 154-165).
El tratamiento cerrado de la fractura de fémur en niños generó
los casos más costosos debido a sus complicaciones: caída del pie, necrosis de piel, síndrome compartimental, y malrotación/acortamiento.
La mayoría de estos casos se debieron a tratamientos no estándar para
este tipo de fracturas. También se consideró negligente permitir complicaciones secundarias al yeso, lo que llevó a un miembro del comité a
preguntar: ¿ Es posible que debido a toda la tecnología disponible hoy
en día los ortopedistas se hayan olvidado de los principios básicos del
tratamiento cerrado de fracturas?
Los niños no son “adultos pequeños” y sus fracturas de fémur
deben ser tratadas de acuerdo a su edad.
México
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) publicó, en
el año 2004, una serie de 110 reclamos originados de la prestación de
Fuentes del conflicto en la práctica de la traumatología y ortopedia
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36 % de los médicos no contaba con la certificación del
Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología.
En más de 60 % de la muestra el conflicto se generó en la
atención o servicios de urgencias.
En 87 % de los casos existieron problemas de comunicación.
En 44 % de los casos hubo información deficiente.
En 31 % se observó la omisión de algún diagnóstico.
En 24.5 % se observó diferimiento del tratamiento.
En 24.5 % de los casos el tratamiento fue insuficiente.
En 18 % de los casos se corroboró que existieron omisiones
importantes de documentación en el expediente clínico.
En 15.5 % el reclamo fue por falsas expectativas.
En 5.5 % el reclamo fue por maltrato del profesional.
La prolongación de la convalecencia, la limitación funcional y la necesidad de procedimientos complementarios
significaron más de 70 % de los reclamos.
Principales complicaciones (en un reclamo puede haber
más de una):
a. Infecciones (19.5 %)
b. Retardo de la consolidación/pseudoartrosis (13 %)
c. Lesión de estructuras vecinas (5 %)
d. Problemas neurológicos periféricos (21 %)
e. Problemas tegumentarios (15.5 %)
f. Problemas vasculares periféricos (11.8 %)
g. Problemas neurológico centrales (6.4 %).
Colombia
Con estadísticas similares en el año de 2002, se realizó una revisión de 21
reclamos a traumatólogos presentados durante los dos años anteriores en
el FEPASDE (Fondo Especial para el Auxilio Solidario de Demandas).
Si bien el número de la muestra tiene menor relevancia estadística, las tendencias insinuadas son similares a las de los trabajos en otros
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
servicios de Ortopedia y Traumatología, presentados en el transcurso de
un año (febrero 2001-2002). Los hechos relevantes de muestra fueron:
121
Ramón Guerrero Martínez
países. La cirugía de urgencia fue el procedimiento más demandado. En
esta estadística, tal como se observó en la casuística norteamericana,
también aparecen la cirugía de mano y la equivocación del sitio quirúrgico como causal de demandas. También se encontró una evidente
relación entre la comunicación con el paciente y el reclamo. En más de
la mitad de los casos se encontraron deficiencias en el consentimiento
informado y en la historia clínica.
Destacaron también las lesiones iatrogénicas de vasos y nervios,
complicaciones descritas con un riesgo supuestamente bajo en los procedimientos ortopédicos y poco advertidas a los pacientes.
Administración de riesgos
Comunicación
Ya hemos mencionado ampliamente todos los inconvenientes en la relación médico-paciente cuando existe una mala comunicación, siendo
en la mayoría de los casos el origen de la causa de demanda (Frymoyer,
2002).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Historia clínica
122
La historia clínica es el documento médico legal más importante desde
el punto de vista administrativo y es la prueba documental penal (Artiles, 2013; Mihalko, 2010; Turen et al., 2009 y Werner et al., 2008) en
que la comisión fundamenta su análisis, ya que es el documento médico
en donde quedan registrados todos los actos médicos realizados con el
paciente, que se elabora con la finalidad de facilitar asistencia y debe
ser: completa, ordenada, legible, respetuosa hacia el paciente, rectificada cuando sea necesario; veraz y resguardar el secreto médico-paciente.
Deficiencias que ponen en evidencia un detrimento del actuar
médico:
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Examen físico de muy mala calidad y discusión diagnóstica deficiente.
Exámenes complementarios necesarios que no fueron indicados ni comentados.
Fuentes del conflicto en la práctica de la traumatología y ortopedia
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Evolución médica escueta que no refleja el verdadero estado o la evolución con relación a días anteriores del paciente, sin comentar los cambios terapéuticos efectuados,
evoluciones de enfermería muy deficientes.
Indicaciones médicas no actualizadas, donde se han omitido procedimientos o medicamentos necesarios. Falta de
cumplimiento de indicaciones por parte de enfermería
No se consignan informes complementarios de estudios de
imagen y gabinete (Rayos X, ECG, resultados de laboratorio, entre otros).
Notas insuficientes en el reporte quirúrgico, de anestesia.
“La realidad no es lo que sucedió o lo que usted sostiene que
aconteció, la realidad es lo que consta en la historia clínica” (Brittain,
1989); (Risvi et al., 2010: 426-435; Aspectos médico-legales, 2014 y
León, 2010).
Los médicos son absueltos o condenados con las pruebas que
ellos mismos aportan y elaboran a través de la documentación registrada en la historia clínica.
Si bien la importancia de este documento va mucho más allá de
lo estrictamente médico-legal (planificación, estadística, facturación,
comunicación entre efectores, entre otros), la historia clínica debe ser
completada teniendo en cuenta que podrá ser leída, examinada, auditada e impugnada por auditores, abogados, peritos y jueces (León, 2010;
Artiles, 2013 y American, 2014).
Lamentablemente, la experiencia demuestra que la mayoría de
los traumatólogos no suelen ser muy minuciosos en su documentación,
generalmente consignan notas de evolución escuetas, ilegibles, con
evoluciones de internamientos incompletas, sin documentación de la
semiología ortopédica y de los estudios que justifican la intervención.
Tampoco suelen documentar las indicaciones dadas a los pacientes o las
fallas de cumplimiento.
Todo eso complica la prueba de un profesional a la hora de defenderse en un juicio de responsabilidad profesional. La historia clínica
debe reflejar una secuencia lógica y ser una verdadera hoja de ruta para
comprender sin fisuras el accionar médico en la atención de un determinado paciente.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
123
Ramón Guerrero Martínez
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Consentimiento informado
124
Cuando un paciente aduzca en un juicio que una determinada complicación no le fue advertida, el traumatólogo deberá demostrar que se
esforzó para brindarle el paciente la información que razonablemente
debía conocer para permitirle tomar una decisión informada. Lamentablemente, los formularios de consentimiento entregados por un administrativo minutos antes de la cirugía (y muchas veces en blanco o no
firmados por los médicos) no suelen reflejar la diligencia del médico
en este aspecto y tienen poco valor probatorio. El proceso del consentimiento informado exige que el médico informe al paciente la naturaleza de la lesión y de la intervención a realizar, sus beneficios, riesgos
y alternativas. Si bien cada operación tiene riesgos específicos y no se
pueden discutir todas las posibilidades de complicación, hay algunos
riesgos que son inherentes a la mayoría de las cirugías ortopédicas y
deberían ser mencionadas taxativamente: falla del procedimiento, infecciones, hemorragias o hematomas, rigidez y disminución de la motilidad y daños vasculares o a nervios (Risvi et al., 2010; Mihalko, 2010
y Johanson, 2009: 183-196).
También resulta importante no atemorizar al paciente explicando
cómo se prepara para minimizar estas eventualidades y destacando que
los beneficios superan a los riesgos. La obtención del consentimiento y
su documentación es un acto indelegable del profesional y debe ser una
actividad del consultorio, permitiendo que el paciente tenga tiempo suficiente como para asimilar la información y firmar. Es ideal desarrollar
formularios por patologías. Este documento debe formar siempre parte
de la historia clínica (Aspectos médico-legales, 2014).
Fallas técnicas
Un número no despreciable de demandas se debe a lo que los peritos
consideran fallas técnicas. La mayoría son casos en donde el implante
falló antes de la consolidación ósea y suelen originarse en una fijación
inadecuada, o en presencia de una mala calidad ósea. Esto puede deberse a la inexperiencia del cirujano en la utilización del dispositivo o bien
porque no previó la necesidad de partes de la instrumentación y por lo
tanto las mismas no estaban disponibles en quirófano. El cirujano que
Fuentes del conflicto en la práctica de la traumatología y ortopedia
utiliza dispositivos para reducir y fijar fracturas debe estar familiarizado
con el instrumental y debe sentirse cómodo y experimentado en su uso.
Todas las partes del set que podrían remotamente necesitarse deberían
estar disponibles al momento de la cirugía.
Los pacientes tienen una baja tolerancia a la discrepancia en la
longitud de los miembros pélvicos y a las deformidades angulares o
rotacionales. Si bien en algunos casos esto es inevitable, en todos los
casos los pacientes deberían ser advertidos de estas posibles complicaciones. Éstas suelen deberse a una pobre selección del implante, lo que
puede ser evitado con una adecuada planificación preoperatoria (Aspectos médico-legales, 2014).
Los implementos de fijación interna deben ser seleccionados y
utilizados de acuerdo a las especificaciones del fabricante y a la información que surge de la literatura científica.
Las infecciones después de la cirugías ortopédicas pueden ser devastadoras tanto para el paciente como para el médico. A pesar de que su
incidencia se ha reducido en forma significativa gracias a las mejoras en
las técnicas quirúrgicas, al tratamiento de aire en el quirófano y la profilaxis antibiótica, es habitual encontrar tasas de infecciones que oscilan
entre 1 % y 3 %, aun con las mejores medidas de prevención (Prokuski
et al., 2008; Levin et al., 2012 y Lockhart et al., 2013).
La etiología es bien conocida y existe un claro predominio en las
infecciones causadas por Gram positivos, que constituyen más de 50
% de los casos, particularmente del género Estafilococo (Stuart et al.,
2010; Marcotte et al., 2008 y Werner et al., 2008). La infección postquirúrgica se considera una complicación más allá del control del cirujano
cuando se han tomado todas las precauciones que la práctica corriente
indica. Se trata de un riesgo previsto que debe advertirse siempre al paciente, sin perjuicio de que el médico tome las medidas adecuadas para
prevenir la infección y, en caso de presentarse la complicación, atenderla con oportunidad y eficacia evitando el agravamiento de la misma.
En ocasiones puede tratarse de una infección intrahospitalaria
(nosocomial) y debemos estar conscientes de que aun tomando todas las
precauciones hay tasas de infecciones intrahospitalarias aceptadas como
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Infecciones
125
Ramón Guerrero Martínez
normales en la literatura mundial y con un mejor conocimiento de la
patogenia de las mismas (Marcotte et al., 2008 y Lockhart et al., 2013).
Ante un conflicto médico-legal y tratándose de una infección intrahospitalaria, la siguiente documentación suele ser de ayuda:
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
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Programa de control de infecciones de la institución.
Tasas conocidas de infecciones en la institución.
Documentación de los factores de riesgo (p. ej.: diabetes,
obesidad, tabaquismo intenso, desnutrición, inmunodepresión, entre otros) y su eventual corrección antes del procedimiento (Risvi et al., 2010).
Documentación taxativa de esta complicación en el consentimiento informado (evitar “riesgos habituales”).
Documentación de la preparación de la piel. Se recomienda
que por lo menos la noche anterior a la cirugía –si el paciente está internado– o antes de ir a la sala de operaciones, el
paciente reciba un baño o ducha preparatoria con soluciones antisépticas apropiadas. Recomendación categoría B, es
decir, fuertemente recomendada para su implementación y
respaldada por algunos estudios epidemiológicos, clínicos o
experimentales e importante evidencia teórica racional.
Documentación clara de la profilaxis antibiótica.
Documentación de la antisepsia de piel en el parte quirúrgico, especificando si se utilizó steri-drape.
Documentación de la verificación del estado de los testigos de las cajas esterilizadas (hojas de las instrumentistas).
Documentación al momento del alta hospitalaria de las
instrucciones dadas al paciente acerca del cuidado de la
herida y de los signos precoces de alarma.
Error de lado quirúrgico
Hemos visto que este error se presenta en todas las estadísticas de juicios a traumatólogos. La cirugía en el sitio equivocado es una tragedia
y suele ser el resultado de una pobre planeación preoperatoria, de fallas en el control institucional y de problemas de comunicación entre el
traumatólogo, su equipo y el paciente.
La equivocación de lado/sitio es un problema que afecta también a otras especialidades, pero los traumatólogos son los más expuestos a cometer este error. Según estudios de los Estados Unidos,
cerca de 41 % de errores de sitio corresponderían a esta especialidad. La
American Academy of Orthopaedic Surgeons desarrolló una investigación del tema y estimó que un traumatólogo, en una carrera de 35 años,
tiene una posibilidad de 25 % de equivocarse de sitio quirúrgico al menos
una vez en su carrera (Mihalko et al., 2010 y Declaración, 2014). Entre
los sitios quirúrgicos más afectados por este error se han descrito, en un
trabajo sobre 37 casos, en primer lugar la rodilla, principalmente artroscopías, con 41 %, seguido del pie y el tobillo (24 %), la cadera (14 %), y
el miembro superior (13 %) (Levin et al., 2012).
Se mencionan también estos errores entre los discos intervertebrales, especialmente a nivel lumbar.
La inmensa mayoría de los juicios originados en esta equivocación se pierden con indemnizaciones importantes. Para prevenir este
riesgo no alcanza con apelar a la responsabilidad individual de cada cirujano. Sin lugar a dudas se deben tomar también medidas institucionales que permitan interceptar este error y evitar que ocurra. La mayoría
de los autores coinciden en la necesidad de estandarizar y normatizar
la marcación prequirúrgica. En esa línea, los estándares más conocidos
son los publicados por la Comisión Conjunta de Acreditación de Establecimientos Sanitarios de los Estados Unidos (JCAHO) y los presentados por la Agencia Británica Nacional de Seguridad de los Pacientes.
Ambos protocolos pueden consultarse en el artículo al respecto de este
tema en la página web www.noble-arp.com.
El error del lado/sito quirúrgico es prevenible cuando se establecen
niveles de chequeo por parte del cirujano y su equipo y cuando el paciente
va a quirófano con el sitio marcado en forma indeleble. El paciente debe
participar en forma activa especificando el sitio afectado. A su vez, antes de
iniciar la cirugía, la verificación de que la marca es correcta forma parte del
checklist que todo equipo quirúrgico debe realizar antes de incidir piel,
contrastándola con los dichos del paciente, la historia clínica y los estudios.
La realización del chequeo debe quedar documentada adecuadamente.
Los errores del nivel de columna pueden evitarse con radiología/
fluoroscopía intraoperatoria que demuestre que se está trabajando en el
nivel correcto (hecho que también debe quedar registrado en el parte
quirúrgico).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la traumatología y ortopedia
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Ramón Guerrero Martínez
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo de pulmón
128
La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación común de la
cirugía ortopédica, principalmente en reemplazos articulares de cadera
y rodilla, y en polifracturados (huesos largos) en jóvenes, respectivamente. Sin profilaxis, la incidencia objetivamente confirmada de TVP
después de una cirugía traumatológica mayor varía entre 40 % a 60 %
(Friedman et al., 2007; Arrieta et al., 2011; García-Frade Ruiz, 2011:
69-85 y Navarro, 2011: 183-191). Si bien la asociación entre TVP y
tromboembolismo pulmonar (TEP) es generalmente aceptada, afortunadamente esta complicación es infrecuente y se encuentra actualmente
por debajo de 1 % (Zimlich et al., 1996: 54-62 y Tornetta, 2012). Se ha
observado también que pese a las mejoras significativas en la profilaxis
de la TVP y de las técnicas quirúrgicas en estos últimos 10 a 20 años,
las tasas de tromboembolismo y de mortalidad por esta complicación
se han mantenido marcadamente estables (Johanson et al., 2009; Heck,
2008 y Tornetta, 2012); sin embargo, de ocurrir una muerte, es muy
probable que el traumatólogo se enfrente a una demanda y en su defensa deberá demostrar cuál fue su estrategia para prevenir esta complicación (Johanson, 2009). Hay consenso mundial en utilizar la profilaxis
antitrombótica en pacientes de alto riesgo, como en los casos de las
cirugías mencionadas, pacientes obesos o postrados, portadores de neoplasias, embarazadas y otros estados de hipercoagulabilidad (Risvi et
al., 2010). Además, existen medidas generales como la movilización
temprana, ejercicios activos de flexoextensión de tobillos y rodillas y
en general de las extremidades libres, ejercicios respiratorios, nebulizaciones y medias de compresión graduadas. La evaluación del riesgo del
paciente y las medidas adoptadas deberán figurar siempre en la historia
clínica en forma clara.
Obviamente la utilización de medidas antitrombóticas suele aumentar la preocupación de los traumatólogos por la posibilidad de complicaciones hemorrágicas mayores, que se ven en 1 a 3 % de los casos
de reemplazos articulares totales de cadera o rodilla (Hak, 2009) y que
pueden derivar en infecciones o posterior rigidez de la articulación. La
hemorragia es una causa rara de retorno al quirófano para la evacuación
de un hematoma, es sin duda un riesgo que no debe ser subestimado,
al igual que un hematoma espinal por anestesia raquídea, cuando se ha
iniciado la profilaxis antes de la cirugía, por lo que se ha recomendado
el inicio de la profilaxis antitrombótica a las 6, 8 y hasta 12 horas. Después de la cirugía, dependiendo de cada caso en particular (Johanson,
2009 y Heck, 2008).
En el año 2007, la AAOS publicó una “Guía Clínica para la Prevención del Tromboembolismo Pulmonar en pacientes que afrontan una
Artroplastía Total de Cadera o Rodilla” y que puede consultarse ingresando a la página web www.aaos.org/Research/guidelines/PEguide.asp.
La atención del paciente de alto riesgo requiere una atención
multidisciplinaria y en especial el politraumatizado. En estos casos, los
resultados ortopédicos dependen en buena parte del éxito en las otras
áreas que prestan atención al paciente. La atención del politraumatizado es necesariamente protocolizada (Pape, 2009; Hak, 2009 y Turen,
1999) e interdisciplinaria, lo cual requiere del traumatólogo, capacidad
para trabajar en equipo y respeto por el accionar de colegas, ya que
el orden de las actuaciones suele ser la clave del resultado final. La
evaluación de las lesiones en las extremidades en la primera fase de
asistencia del politraumatizado queda en un segundo plano, con la excepción de algunas fracturas de pelvis o las amputaciones o lesión de
grandes vasos. Las lesiones óseas raramente podrán en peligro la vida
del paciente, pero sí serán la causa si el mismo sobrevive de discapacidades e incapacidades (Hak, 2009).
Por otra parte, muchas veces la inestabilidad hemodinámica y la
necesidad de realizar otros procedimientos de urgencia pueden retrasar
el diagnóstico de fracturas, que a veces son detectadas varios días después del accidente (en los pacientes en coma –farmacológico o no–).
Por ello, una vez superado el cuadro inicial, se debe mantener un alto
índice de sospecha.
Conclusiones
“Tratar al paciente como quisiéramos que nos trataran si tuviéramos su
afección” es la regla de oro de la atención médica, en ocasiones olvidada y en otras desgraciadamente violada, que ha conducido a daño o
lesión durante el proceso asistencial. Como causas de este maltrato se
señalan la falta de profesionalismo, indiferencia, desinterés y apatía del
personal facultativo en su actuar, que coincide con deficiencias en su
formación profesional.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la traumatología y ortopedia
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Ramón Guerrero Martínez
130
La calidad de la atención puede verse comprometida por la ocurrencia de un error médico, definido como el acto, cuyo resultado es
una equivocación, no concurriendo en él ni mala fe ni elementos de
mala práctica. El error es el factor causal más frecuente de las consecuencias indeseadas del proceso de atención médica, por encima de la
mala práctica.
Se citan más de veinte factores causales o de riesgo que pueden
conducir a error médico, pero algunos pueden ser considerados perfectamente previsibles.
En su oportunidad se le refiere al error considerándolo un evento
adverso, entendido como el daño o lesión causada en el proceso de la
atención médica, que puede ser prevenible con los conocimientos actuales de la Medicina.
Partiendo del criterio de que el error es obra humana –aun cuando
no justificada– la seguridad de un paciente estará dada por la iniciativa
que se diseñe para detectar y prevenir este evento adverso. Importante
medida en este sentido es la auditoría médica como método de control de
calidad asistencial, evaluando procesos, documentos y otras actividades
hospitalarias sobre la base de indicadores y requisitos conveniados.
Si el fin de la actividad médica es buscar el beneficio del paciente
(principio bioético de beneficencia que postula “ hacer o fomentar el bien”),
ello ha de excluir en la mayoría de los casos la intencionalidad o dolo.
El delito por imprudencia se comete tanto por acción como por
omisión. En el primer caso considerándolo como un mal hacer se realiza un hecho de abstenerse de realizar por la posibilidad de cometer un
daño o peligro, o se ejecuta un hecho de modo inadecuado que resulta
peligroso para terceros. El segundo, conocido por negligencia, conducta
omisa o del no hacer se contrapone a las normas que exigen una determinada actuación y en esta conducta está presente el descuido y la desatención; no prever lo previsible, que da como resultado un perjuicio a
la salud del enfermo.
En el propio término de imprudencia se incluye la impericia, definida como la falta de habilidad, sabiduría o experiencia en una ciencia
o arte. Esta incapacidad técnica para el ejercicio de la profesión médica
puede ser total, cuando el que la comete carece de la condición profesional requerida; o grosera cuando a pesar de estar capacitado, emplea
deficientemente, o no emplea, los conocimientos científicos y técnicos
requeridos, causando lesión o muerte.
Otra forma de culpabilidad o imprudencia es la inobservancia
de los reglamentos. En el ejercicio de la profesión el facultativo está
obligado al estricto cumplimiento de los preceptos contenidos en los
reglamentos, que puede derivarse de su inobservancia una responsabilidad laboral, administrativa y penal.
Las conductas antes mencionadas han girado en torno al verbo
“prever”. Éste debe ser analizado, diferenciando los riesgos típicos
o atípicos de las diferentes enfermedades sobre las cuales actúa el
médico. Un ejemplo es la frecuencia del embolismo graso en las fracturas de huesos largos, es un riesgo típico en el cual el profesional
está obligado a utilizar todos los medios necesarios para evitarlo. El
riesgo atípico es imprevisible, por lo tanto, escapa a su actuación y
responsabilidad.
Desde el punto de vista médico-legal se entiende por lesión
toda alteración anatómica, ocasionada por un agente externo o interno, sobre el cuerpo humano. Éstas pueden ser graves (que ponen en
peligro inminente la vida de la víctima, o dejan deformidad, incapacidad o cualquier secuela; ya sea anatómica, fisiológica o psíquica), y
no graves (cuando sean capaces de dañar la salud y se requiera de un
tratamiento médico para su curación).
Mala praxis puede definirse como la infracción o imprudencia
cometida en ocasión del ejercicio de la profesión, que vinculada al sector de la salud provoca efectos sobre la vida o la salud del asistenciado;
por ello se puede exigir responsabilidad jurídica.
La ética profesional potencia la relación entre médicos y pacientes y crea un clima de humanidad y confianza en ambas partes, partiendo de su mutua dignidad se reconocen y respetan. Los pacientes
tienen derecho, moral y legal, a ser tratados no de un modo cualquiera,
sino con competencia científica y con aprecio humano. El médico ha de
responder a ese derecho con una buena práctica que incluya el dominio
de las bases científicas y las destrezas técnicas de la Medicina comúnmente aceptadas y debidamente actualizadas y, además, la diligencia, la
prudencia y el conocimiento de los principios ético médicos propios de
la especialidad.
Tener los conocimientos, habilidades y experiencia no disminuye
la dificultad que en ocasiones entraña ponerlos en práctica, pero carecer
de ellos está directamente relacionado con prácticas intuitivas, con frecuencia, contrarias a la ética.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la traumatología y ortopedia
131
Ramón Guerrero Martínez
Tanto los cirujanos ortopédicos, en el plano individual, como las
organizaciones profesionales, en el ámbito colectivo, son responsables
de la humanidad y de la ciencia con que se practica y se dispensan los
cuidados propios de la especialidad.
Revisado el error médico del cual nunca se podrá totalmente escapar porque “es de humanos”, y vistas algunas medidas que contribuyen a la seguridad del paciente, se analizó el estudio de la mala práctica
médica, que era el objetivo de este trabajo.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Bibliografía
132
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
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Fuente del conflicto
durante el internado
de pregrado, el servicio social
y la residencia
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
Mientras la medicina sea medicina humana,
no habrá ocaso de la clínica.
Ignacio Chávez, 1969.
Introducción
A
manera de introducción y con el objetivo de presentar el panorama
en que se desarrollan estas actividades de formación de recursos
humanos en el sector salud a nivel de pregrado y posgrado, considero
pertinente presentar algunas definiciones.
Conflicto: problema, materia de discusión (Diccionario de
la Real Academia de la Lengua, en adelante DRAE).
• Prevención: preparación y disposición que se hace anticipadamente para evitar un riesgo o ejecutar algo (DRAE).
• Internado de pregrado: ciclo académico teórico-práctico
que se realiza como parte de los planes de estudio de licen•
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
•
•
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
138
ciatura en Medicina y como una etapa que debe cubrirse
previamente al servicio social, al examen profesional y al
título respectivo.1
Servicio social: trabajo de carácter temporal y mediante
retribución que ejecutan y presentan los pasantes en los
campos clínicos del Sistema Nacional de Salud, en interés
de la sociedad y el Estado.2
Residencia médica: conjunto de actividades académicas,
asistenciales y de investigación que debe cumplir el médico residente dentro de las unidades médicas receptoras de
residentes, durante el tiempo estipulado en los programas
académico y operativo correspondientes.3
Sede: principal unidad receptora de alumnos que cumple
con la infraestructura, equipamiento y plantilla de profesores necesarios para que el médico pueda desarrollar la
totalidad o la mayor parte de los programas académicos y
operativos del curso correspondiente.4
Una vez planteado lo anterior como marco de referencia para
uniformar las definiciones y conceptos, es pertinente mencionar que el
producto de toda formación de recursos humanos, ya sea en el pregrado
o en el posgrado, es el cumplimiento de los objetivos y metas propuestos en los diferentes planes de estudio que cada Institución de Educación Superior (IES) han establecido a fin de cumplir con el llamado
“perfil del egresado”.
En este sentido, el papel protagónico es del alumno y las IES se comprometen a otorgarles, además de los apoyos para la generación de conocimientos, las herramientas que les permitan al egreso, ejercer la profesión.
En el caso de las carreras del área de la salud, en el escenario formativo
aparecen otras instituciones que juegan un papel de corresponsabilidad
1
2
3
4
Véase la Norma Oficial Mexicana 234-SSA1-2003, Utilización de campos clínicos para
ciclos clínicos e internado de pregrado.
Véase Proyecto de Norma Oficial PROY-NOM-009-SSA3-2009, Realización del servicio
social e pasantes de Medicina y Odontología en el primer nivel de atención del Sector Salud.
Véase la Norma Oficial Mexicana 001-ssa3-2012, para la organización y funcionamiento de residencias médicas.
Véase la Norma oficial Mexicana 001-SSA2013, para la organización y funcionamiento
de las residencias médicas.
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
formativa hacia los estudiantes del pre y posgrado: las Instituciones de
Salud (IS), que a través de la realización de convenios de colaboración
académica (Miller y otros, 1998) participan en forma conjunta con las
IES, facilitan el campo clínico para que los estudiantes realicen las actividades prácticas en el caso de las materias de los ciclos clínicos de las
carrera, realicen el internado médico de pregrado, participen activamente
en el primer nivel de atención en el servicio social y, durante el posgrado,
realicen la residencia médica para convertirse en especialistas.
El reporte Flexner
Abraham Flexner (con permiso de Fundación Carnegie).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
A principios del siglo XX, la Fundación Carnegie le encargó a Abraham
Flexner la revisión de 155 escuelas y facultades de Medicina de Estados
Unidos y Canadá. De esta manera, se establecen los primeros criterios de
certificación como estándares para la evaluación de las IES, que revisa
rubros de estructura, formación académica, procesos y resultados.
139
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
140
El reporte Flexner, como se le conoce al documento de más de
360 páginas que se publicó en 1910 con el título Educación Médica en
Estados Unidos y Canadá, un reporte de la Fundación Carnegie para
el avance de la educación, detalla, conforme a los criterios de evaluación, los resultados de la revisión en cada una de las IES revisadas. Los
resultados mostrados por el reporte motivaron el cierre de escuelas, la
transformación de otras y la identificación de muy pocas como adecuadas para la formación de médicos.
El reporte Flexner contempló la evaluación de 155 escuelas que
operaban en Estados Unidos y Canadá. El valor del reporte se encuentra
en el énfasis sobre las bases científicas de la práctica médica, el carácter
integral del estudio y el atractivo mensaje a la opinión pública estadounidense; aunque ya se encontraba en marcha una importante reforma
en la educación médica, el reporte impulsó la crítica reflexiva sobre la
educación y la calidad educativa, con el fin de erradicar el afán de lucro
de los maestros y de las propias IES, los planes de estudio inadecuados
en los que no se evidenciaba un enfoque científico en la preparación de
los dicentes y las malas instalaciones.
El centro de la reflexión de Flexner se situó en la necesidad de
que el razonamiento analítico formal y un pensamiento integral son los
pilares de la formación de los estudiantes de Medicina y que, consecuentemente, deben quedar inmersos en los planes de estudio, los objetivos de
los mismos y, por supuesto, el llamado “perfil de egreso”. La expresión
más clara y patente de esta idea se encontró en el programa educativo de
la escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, tanto que Flexner consideró a esta institución como el ideal en la formación de médicos.
Instituciones de Educación Superior
Producto del impacto del reporte directamente sobre las IES, el análisis
y la reflexión de los contenidos temáticos de las materias propias de la
carrera en función del avance científico y tecnológico que durante el
siglo pasado se presentaron, han considerado a la Medicina como la
ciencia que le ha otorgado el más importante legado a la humanidad: el
incremento en la esperanza de vida.
En las revisiones realizadas en por lo menos los últimos 30 años
sobre los aspectos filosóficos, humanísticos, éticos y bioéticos de la
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
Proceso de Bolonia
En el centenario del reporte Flexner, la Fundación Carnegie presentó un
informe sobre el estado de las reformas, que ya no sólo alcanzó a Norteamérica, sino que incluyó a Europa, que en ese momento se encontraba
inmersa en el llamado proceso de Bolonia. En este proceso, también se
revisaron los aspectos relacionados con la flexibilidad de los planes de estudio; la duración de la carrera de Medicina; la modificación del proceso
de enseñanza-aprendizaje que debe centrarse en el cliente; la vinculación
teórico-práctica desde la perspectiva de la desconexión del aprendizaje
formal y la experiencia clínica; los contenidos temáticos en los planes
de estudio insuficientes en áreas como salud poblacional, valores, ética,
Bioética; los sistemas de salud; y los roles no clínicos de los médicos.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
profesión, que deben considerarse no sólo en los programas de estudio, sino en las actividades clínicas, Flexner consideraba que el plan de
estudio de las carreras de Medicina se encontraba pleno de materias
de aspectos científicos, pero existía una práctica de exclusión a los aspectos sociales y humanísticos de la Medicina. En este mismo tenor,
se plantean los aspectos relacionados con el cuidado de los pacientes,
la responsabilidad, los aspectos sociales y la actuación del médico y la
dimensión moral –valores y cualidades de la Medicina– (Bosch, 2010).
Indudablemente, estos elementos requieren de una revisión en los planes de estudio, su incorporación a los mismos y si no estuvieran ya considerados, la necesidad de la definición de las competencias específicas
para que el alumno alcance los conocimientos científico-tecnológicos
y los conocimientos, habilidades y destrezas de estas áreas, imprescindibles en el ejercicio profesional. De esta manera, se inicia, al mismo
tiempo, en otros países, un movimiento denominado profesionalismo.
La conversión de las escuelas de Medicina en facultades universitarias incrementó los correspondientes requisitos de admisión de los alumnos y la necesidad de un cambio en la mentalidad de los mismos hacia un
pensamiento inquisitivo similar a la de los investigadores y los avances
en el conocimiento de las enfermedades. Esto favoreció el crecimiento de
carreras afines a la salud, los nuevos roles que asumen los médicos dentro
y fuera de las instituciones sanitarias, y la aparición de nuevas especialidades ante una sociedad más demandante, informada y participativa.
141
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
Como fruto de lo anterior, se establecieron cuatro objetivos primordiales para ser atendidos de manera urgente:
a) Estandarización de los objetivos de aprendizaje, aunados a la individualización de los procesos de enseñanza-aprendizaje.
b) Desarrollo de hábitos mentales, de reflexión crítica e inquisitivos.
c) Formación de la identidad profesional.
d) Integración de la vinculación teórico-práctica (Wojtczak, 2010).
Un punto central del proceso Bolonia es el que hace referencia
a la importancia de la movilidad académica de docentes y dicentes,
de tal manera que se puedan armonizar y aclarar las complejidades de
sistemas educativos diferentes para instrumentar acciones que permitan
evaluar los resultados del aprendizaje, tanto de alumnos como de profesores durante sus estancias en otras IES. Es decir, se pretente promover
el aprendizaje centrado en el alumno y la cooperación y, consecuentemente, la internacionalización de los estudios.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Proyecto Tunning
142
Derivado de lo anterior y con el objetivo de conseguir planes de estudio
orientados a resultados de aprendizaje claramente definidos, surgió el
llamado Proyecto Tunning, que adopta un sistema de titulación flexible
y comparable, con la identificación de puntos de referencia para las llamadas competencias generales y específicas (Bowen, 2006).
De esta forma, si bien no se pretende conseguir una uniformidad
de los planes de estudio, si se mantiene un estricta rigidez en lo relativo
a los procesos de evaluación y revalidación. Tanto en el proceso Bolonia como en el Proyecto Tunning, se pretende el establecimiento de estándares educativo-académicos mínimos destinados a garantizar que las
IES, los programas, la infraestructura y las calificaciones que cumplen
con ellos, puedan ser consideradas de calidad. La garantía de la calidad
se aprecia en este contexto como integrante del desarrollo continuo y
de la mejora en la educación superior, requisito indispensable para la
movilidad y el intercambio entre las diferentes IES.
Indudablemente, el proceso de enseñanza centrado en el alumno requiere de muchos cambios y transformaciones tanto en las IES como en las
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
Conocimientos
Contexto - Escenario
Historia clínica
Obtención de datos
Representación precisa del problema
Generación de hipótesis
Búsqueda y selección de signos de la enfermedad
Diagnóstico
Experiencia
Figura 1. Proceso ranamiento clínico diagnóstico.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
IS. Sin embargo, algo que ha dejado muy en claro el proceso Bolonia es
el rol esencial y fundamental que tiene el docente y por ello, se especifica
con claridad la necesidad de que este personaje, facilitador de la enseñanza
o preceptor del aprendizaje, adquiera una orientación efectiva y eficaz. No
se trata de sólo colocar enfrente a los alumnos a un médico graduado que
funja como profesor, sino se trata claramente de un docente, cuya capacidad y formación los obligue para que asuman su responsabilidad social de
ir más allá de formar dignamente a técnicos en el diagnóstico y tratamiento,
prevención y rehabilitación de enfermos. Por lo tanto, debe conseguirse
un proceso de formación docente en los profesionales de la Medicina, que
comprenda que quien sufre es el paciente; en este sentido, la labor de las
universidades no se concreta exclusivamente al campus universitario, a sus
aulas y sus laboratorios, sino que obligadamente debe internarse en los centros hospitalarios que coadyuvan a la formación de sus alumnos, tanto en
el pregrado como en el posgrado. Por consiguiente, debe asumir un compromiso con los docentes hospitalarios y éstos, a su vez, con la universidad.
El ser médico con actividad asistencial no lo convierte en un profesor clínico; por ello, estos últimos deben fomentar, aunado a la alta calidad en la atención clínica, el desarrollo de habilidades para la integración
del razonamiento clínico-diagnóstico y la evaluación de las estrategias
logradas por el aprendiz para conseguir una hipótesis diagnóstica (figura
1). En el ámbito de la clínica intervienen los conocimientos previos adquiridos, el escenario o contexto y la experiencia (Bosch, 2010).
143
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
No debe las IES mantenerse al margen o tener una conducta expectante, sino que deben participar activamente desde la formación de los
profesionales en docentes, la supervisión del proceso enseñanza-aprendizaje, el intercambio académico de los profesores, la asesoría en los procesos de enseñanza-aprendizaje y la evaluación (Wear y Bickel, 2000).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Profesionalismo
144
El proyecto de profesionalismo que se promueve en los Estados Unidos y que forma parte de los fundamentos del proceso Bolonia y por
consecuencia, del proyecto Tunning, fue objeto de por lo menos 25 publicaciones, de 1996 a 1998, en diversas revistas, tales como Journal
of American Medical Association (JAMA), The New England Journal of
Medicine y Annals of Internal Medicine. Además, las revisiones y publicaciones al respecto han ido en incremento, ya que para el año 2000
se publicó un texto de la Universidad de Iowa, cuyos editores fueron
Delese Wear y Janet Bickel, denominado Educando para el Profesionalismo. Creando una Cultura Humanista en la Educación Médica; en
este estudio varios autores hacen reflexiones y análisis de diversos tópicos relacionados con la educación médica: desde los aspectos morales
a enseñarse en las escuelas de Medicina, los roles de los profesionales
en las IS, los principios éticos y el activismo social, hasta las humanidades en la educación médica, la cultura del profesionalismo en los
estudiantes de Medicina, la relación entre el preceptor y el aprendiz,
la experiencia médica comunitaria durante la residencia y el currículo
oculto (Organización Médica Colegial de España, 2010).
Currículo oculto
El currículo oculto –presente desde el inicio de la enseñanza de la Medicina– es fundamental en la concepción de una figura líder para seguir
e imitar en los estudiantes de Medicina; sin embargo, este personaje
ideal puede inculcar con el ejemplo no sólo las bondades de un ejercicio
médico científicamente sustentado, sino los aspectos humanos, espirituales y morales que deben acompañar a los grandes maestros. Hoy en
día, el alumno debe ser capaz de discernir entre los ejemplos adecua-
dos, pertinentes, morales y éticos que sus profesores les transmiten a
través del ejercicio cotidiano y separar aquellos que puedan alejarlos
del objetivo y razón de ser de la profesión: el paciente.
Relacionado con el mismo tema, que ha sido motivo de muy diversas reflexiones desde el proceso Bolonia, el interesante capítulo del
texto anteriormente mencionado, al que su autor Federic W. Hafferty tituló “En búsqueda de la conexión perdida, profesionalismo y el
currículo oculto en la educación médica”, hace una extensa revisión
de la relación entre profesionalismo, el currículo en las diferentes escuelas de Medicina y el currículo oculto; en este sentido, resulta pertinente establecer cómo se concibe al profesionalismo en la Medicina.
El Consejo Americano de Medicina Interna de Estados Unidos define
al profesionalismo como la aspiración hacia el altruismo, la responsabilidad, la excelencia, el servicio, el honor, la integridad y el respeto
por los demás. De tal forma que, aunque conociendo las características
del profesionalismo, resulta complicado la incorporación de contenidos temáticos que, incluidos en los planes de estudio, entrelacen los
aspectos científico-tecnológicos con el profesionalismo; sin embargo,
muchas facultades incluyen en sus perfiles de egreso las características
de servicio, solidaridad, responsabilidad social, compasión, sin olvidar
la primacía y autonomía del paciente, y justicia social. En este punto, el
papel del docente juega un rol esencial.
La Organización Médica Colegial (OMC) de España publicó,
en el año 2010, un documento al que denominó: “Profesión médica,
profesional médico, profesionalismo médico”, en el cual se definen los
conceptos anteriores y sus relaciones, permitiendo claramente establecer el papel fundamental que tiene la relación médico-paciente: “el acto
propio de nuestra profesión de médico”.
El punto de reflexión en este apartado es el del profesionalismo
médico, la cual se define como:
Conjunto de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la
Medicina con el servicio a los ciudadanos, que evoluciona con
los cambios sociales, y que avalan la confianza que la población
tiene en los médicos. El ejercicio de la profesión médica exige
anteponer los intereses del paciente a los del propio médico, base
de la confianza que el paciente deposita en el médico, exigencia
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
145
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
que se sustenta entre otros principios por los de beneficencia, no
maleficencia, autonomía y justicia (Rodríguez, 2012).
146
El doctor Felipe Rodríguez reflexiona sobre que es preciso tener
presente que la educación médica significa mucho más que solamente la transmisión de conocimientos y, algunas veces, habilidades. Los
alumnos reciben consciente e inconscientemente los mensajes en normas y valores que sus profesores les envían, conductas y actitudes que
van inclusive en detrimento de lo escrito en los objetivos de los planes
de estudio, del perfil de egreso y más aún, de la definición del médico.
Cada acto, palabra, actitud, seña, guiño, comentario, silencio y broma
realizado en las instalaciones universitarias o en los pasillos y salas de
los hospitales tiene una influencia directa en el estudiante, tan fuerte o
mayor que lo puntualmente escrito y revisado en la literatura.
Probablemente, debido a lo anterior, las reformas y transformaciones a los planes de estudio no logren aterrizarse y llevarse a cabo por
actitudes, comentarios y acciones del currículo oculto. De esta manera,
podemos considerar al currículo oculto como la representación franca,
clara y concreta de un trasfondo de reglas, normas y valores latentes en
el proceso formativo, que tiene un impacto considerable en los alumnos
y en los propios docentes que lo perpetúan, incluso en forma totalmente
inconsciente. Por lo tanto, es sumamente importante que las IES y IS
detecten y hagan consciente que muchos de los elementos que el becario de pregrado y posgrado aprende, se adquieren en interacciones que
tienen lugar en espacios fuera de las instituciones universitarias.
Las IES deben re-valorar a las IS como lo que son: entidades
culturales y comunidades morales, íntimamente involucradas en los aspectos formativos; o sitios en donde los alumnos aprecian lo que se
hace bien y mal en Medicina. Por consiguiente, la universidad debe
considerar que los profesores, tutores y educadores hospitalarios se encuentran inmersos en el proceso formativo de sus alumnos y estos personajes pueden ser la conexión entre el currículo formativo y el oculto,
enlace que se establece en un contexto cultural, dinámico y sometido a
influencias externas, no exclusivas en el ámbito científico-tecnológico
de la Medicina, sino desde el perfil socio-demográfico en el que se crea,
perpetua, transforma y concluye.
En un escenario hospitalario en la que confluyen diferentes individuos que provienen de diferentes entidades culturales, cada vez se
aprecia más un incremento, que va desde el 10 hasta el 50 %, de mujeres en la matrícula de estudiantes de Medicina, nacionales e internacionales, cuyo común denominador es ser médicos.
Quienes se encuentran actualmente en formación son miembros
de la llamada generación del conocimiento, ya que han crecido inmersos
en un mundo globalizado, altamente tecnificado, y con un amplio acceso a la información y la comunicación, pero sumamente pasivos.
En el desarrollo cotidiano de las actividades asistenciales, la
aceptación de no contar con la respuesta correcta o con la verdad absoluta no es sencillo; sin embargo, es recomendable que el docente asuma
humildad para facilitar la reflexión, el valor del juicio clínico, la comunicación con los dicentes, la solución de dilemas morales y, consecuentemente, la mejor toma de decisiones. Esta humildad permite no sólo
el acceso a un debate o la discusión de sus alumnos, sino que también
reconoce el intercambio de opiniones, conocimientos y planes entre sus
compañeros y el entendimiento de la enfermedad de sus pacientes.
La humildad no se limita a la relación diaria, a la revisión en la
mesa de la discusión clínica entre alumnos y profesores o a las revisiones
por servicios en sus sesiones clínicas, sino que facilita la realización de
sesiones generales en las que se discuta abiertamente y se genere el debate sobre los errores cometidos durante la atención de un enfermo, con el
objetivo de no de evidenciar culpables y de obtener respuestas, propuestas y estrategias que mejoren el proceso de la atención y la enseñanza.
En este entorno, se propicia una mejor comunicación y se limitan
los ambientes intimidatorios; es decir, sin lugar a dudas, se promueve la
mejora de la calidad de la atención.
Esta actitud debe considerarse como la contraparte del abuso del
método socrático, que permite el acoso, la humillación y la intimidación sustentada en la jerarquización. Varios son los estudios realizados
en diferentes facultades de Medicina de los Estados Unidos y Canadá, en
los que llama poderosamente la atención que los responsables de estas
inadecuadas conductas son los residentes de mayor jerarquía, quienes
imitan a los profesores de las asignaturas queriendo justificarlas bajo la
premisa de “el humor clínico” producto del cansancio y el estrés.
Es indudable que cuando el ambiente formativo no es el idóneo
para el proceso de enseñanza-aprendizaje, el alumno percibe una formación inconsistente, plena de contradicciones y mensajes ambivalentes, produciendo un comportamiento clínico inadecuado. Entonces, es
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
147
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
148
entendible la imperiosa necesidad de cuidar los comportamientos de los
docentes, de tal manera que no vayan en detrimento del entusiasmo con
el que el alumno ingresa a sus actividades de entrenamiento.
Este proceso de transformación que sufre el alumno no es exclusivo de los momentos de aprendizaje que se realizan en los campos
clínicos, sino que desde el inicio de la carrera en las aulas también se
presentan actitudes y comportamientos de los docentes que van modelando un comportamiento erróneo; es así que al ingresar a los ciclos
finales de la carrera: el internado de pregrado, el servicio social y la
especialidad, los discentes ya han incorporado a su actuación elementos
negativos de modelos equivocados e inclusive, totalmente inaceptables,
que amén de su esencial influencia profesional, frecuentemente son motivo de conflictos con el resto del equipo de salud, no pueden articularse con el resto de las personas que contribuyen a la atención de los
pacientes y por consiguiente, no pueden trabajar en equipo, ni con sus
pacientes ni con los familiares de estos últimos (Haidet y Stein, 2006;
Martínez y Poletti, 2013).
No olvidemos que el modelo educativo imperante es el constructivismo, que tiene como objetivo que el estudiante construya y genere
su propio conocimiento. Debemos ser realistas en que esta construcción
no se limita a los aspectos congnitivos, sino que tiene un impacto fundamental en las otras esferas del aprendizaje: el ser y el saber ser.
Si bien desde el nacimiento de la Medicina, el currículo formal
precisa que deben prevalecer los intereses del enfermo por encima de
cualquier otra consideración, la realidad es que la concretización de lo
anterior en la formación y en la práctica clínica se dificulta en cuanto
a lo que exactamente significa: centrar la atención en el enfermo. La
comunicación resulta ser una competencia básica que el estudiante de
Medicina debe adquirir (Martínez y Poletti, 2013: 25-47).
Responsividad
Aquí es pertinente hacer referencia a lo que la Organización Mundial
de la Salud (OMS), en el año 2000, definió como “responsividad”: la
medición del costo personal para el paciente para la obtención de resultados clínicos, cuyos elementos son: respeto a la personas y orientación
al paciente. Debe puntualizarse que no es sólo un aspecto que depende
del médico, sino que intervienen los espacios arquitectónicos e infraes-
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
tructura de las instituciones adecuados para proporcionar la consulta,
la revisión en los servicios de hospitalización, las salas de espera, los
servicios de urgencias o terapia intensiva, los recursos suficientes y
adecuados para proporcionar la atención, el equipo multidisciplinario
necesario, los tiempos asignados para las actividades, la organización
operativa, etc., que garanticen la confidencialidad y la dignidad de las
personas. Estos elementos los podemos agrupar en lo que se denomina:
“cultura institucional”.
Es imposible exigir cabal responsividad cuando nos enfrentamos
a instituciones sobresaturadas, pacientes en sillas y camillas recibiendo
“lo que se puede ofrecer”, insuficiencia de personal, de recursos, de
insumos, etc. Por esta razón, es necesario que durante el proceso de planeación y construcción de nuevas unidades sanitarias, desde hospitales
hasta centros de salud, se visualicen estos elementos, de tal manera que,
así como la Medicina debe centrase en el paciente, los hospitales y centros de salud deben construirse bajo esta misma premisa: “construirse
centrados en los enfermos” (Berwick, 2009).
No es posible dejar de lado el deber social del ejercicio de la profesión.
El impacto de ello, desde el punto de vista educativo, ha tenido serios
problemas. El reto en la transformación de los profesionales de la salud
para el siglo XXI demanda la modificación de los modelos educativos
para que se fortalezcan los sistemas de salud con base en lo siguiente: el
currículo fragmentado, obsoleto y estático que no permite una adecuada
coordinación entre las necesidades de los enfermos, de la sociedad y las
competencias no claramente definidas; un deficiente trabajo en equipo,
discontinuidad en la atención de la salud: la predominante orientación
hacia la atención hospitalaria en lugar del primer nivel de atención; la
constante creación de más facultades de Medicina en lugar de fortalecer
las existentes; y una inadecuada distribución de los profesionales que
saturan las zonas urbanas de mayor desarrollo (Frenk y otros, 2010).
Particularmente, en el ámbito de las instituciones tanto educativas como asistenciales, los términos de accountability (rendición de
cuentas), compromiso social o gobernanza de las instituciones deben
estar presentes e inmersos en los procesos, ya sea educativos o asis-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Responsabilidad social
149
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
tenciales; de esta manera, es un deber considerar a la responsabilidad
social en la formación de los médicos, ya que es un tema de interés
actual que va más allá de la calidad total. La responsabilidad social de
una organización es el compromiso de la institución ante los impactos
que sus decisiones, intervenciones y acciones ocasionan en la sociedad
y el medio ambiente. La Norma internacional ISO 26000 considera que
la organización:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
1. Tome en consideración las expectativas de las partes interesadas.
2. Cumpla y sea coherente con la normativa nacional o internacional aplicable.
3. Contribuya al desarrollo sostenible, incluyendo a la salud y el
bienestar de la sociedad.
4. Participe toda la organización y se lleve a la práctica.
5. Rendición de cuentas.
6. Transparencia.
7. Compromiso ético.
8. Respeto a los derechos humanos.
150
Evidentemente, la responsabilidad social, en función de que
refleja la evolución de las inquietudes sociales, ambientales y económicas, es dinámica y su conocimiento y práctica permite un ejercicio
profesional de las acciones e intervenciones relacionadas (Fundación
Educación Médica, 2012). Entonces, resulta claro que las IES e IS que
participan en la formación de los médicos tienen una responsabilidad
social compartida, que el cumplimiento de la misma permite a los alumnos visualizar los componentes de su su ejercicio profesional durante su
formación en las aulas o en los hospitales.
Fruto de la necesidad de responder acertadamente a lo anterior,
se han postulado algunas acciones que deben adoptarse en las IES e IS
para la integración de un plan de mejora en la formación de los médicos
que permitan la adquisición de competencias en el ámbito de la responsabilidad social. Para las IES se considera lo siguiente:
1. En los planes de estudio y, específicamente, en el perfil de egreso
deben considerarse las prioridades de salud de su entorno geográfico y las estrategias formativas para lograr el objetivo.
2. Clara definición de las competencias finales.
3. Participación de los agentes sociales en la definición de las líneas de actuación a desarrollarse por los equipos de gestión de
las facultades con la activa participación de los estudiantes y la
ciudadanía.
4. Clima educativo adecuado a fin de lograr un producto final óptimo tanto en las sedes universitarias, como en los centros hospitalarios que participan en la formación de sus alumnos.
5. El desarrollo profesional de sus docentes, capacitándolos en las
metodologías educativas y evaluativas que de acuerdo a los nuevos modelos se requieran.
6. Clima laboral que reduzca en lo que le corresponde a los elementos negativos del currículo oculto.
7. Acreditación interna y externa, nacional e internacional, de sus
procesos formativos en busca de la excelencia, la mejora continua y la transparencia.
8. El ejercicio profesional de los médicos no solamente atiende los
aspectos asistenciales, sino que tiene funciones de enseñanza e
investigación. Por tal motivo, los planes de estudio deben incluir
materias que garanticen la adquisición de competencias en estos
sentidos.
9. Selección de alumnos en función de las personas para conseguir
las competencias que la sociedad demanda a los médicos.
10.Revisión periódica de los planes de estudio.
11.Incorporación de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) pertinentes en el proceso formativo (Fundación
Educación Médica, 2012).
Y para el caso de las IS se toma en cuenta lo siguiente:
1. Favorecer el profesionalismo.
2. Promover el liderazgo clínico como parte integral de la mejora de
la calidad de la atención del paciente.
3. Clima de trabajo fundamentado en la atención centrada en el paciente.
4. Contratación de personal en función de sus competencias probadas.
5. Participar conforme a lo que les corresponda en la formación de
recursos humanos.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
151
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
6. Promover y facilitar el desarrollo profesional continuo, estimulando e incentivando a los profesionales para mejorar y adecuar
sus competencias.
7. Detectar las carencias solventarlas con programas de capacitación.
8. Actividad asistencial basada en procesos y la evaluación y auditoria de resultados.
9. Rendición de cuentas y transparencia.
Partiendo de lo anterior y en consonancia con la responsabilidad
social, específicamente para las universidades, es pertinente reflexionar
y hacer hincapié en las palabras que José Saramago (2010) dedica a
estas instituciones:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
La universidad podría encontrar el espacio donde educar efectivamente en los valores cívicos. No se trata sólo de instruir, sino
de educar. Y, desde dentro, repercutir en la sociedad. Aprendizaje de la ciudadanía, es lo que creo que hace falta […].
La Universidad es el último tramo formativo en el que el estudiante se puede convertir, con plena conciencia, en ciudadano:
es el lugar del debate donde, por definición, el espíritu crítico
tiene que florecer: un lugar de confrontación, no una isla donde
el alumno desembarca para salir con un diploma.
152
Competencias
Partiendo de los diferentes proyectos (Bolonia, Tuning y profesionalismo), las diferentes IES y las IS, que se han dado a la tarea de revisar, modificar y transformar sus programas con la finalidad de construir
modelos educativos que respondan a las necesidades del avance de la
Medicina, han propuesto lo que hoy conocemos como competencias.
Definir competencias no es una tarea sencilla y menos aun cuando
nos enfrentamos a la globalización y la diversidad cultural. Sin embargo, el término de competencias se encuentra directamente relacionado
con las actividades de aprendizaje propias de las universidades: esta no
puede ni debe separarse del ámbito asistencial en la que los alumnos de
las áreas de la salud realizan su entrenamiento. De esta manera, podemos considerar a la competencia como:
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
Desde el punto de vista profesional, se puede concluir que la
competencia es el desempeño eficiente y demostrable de las acciones e
intervenciones realizadas por un profesional (Larios, 2008). Para Kane
(1992) es el grado de utilización de los conocimientos, habilidades y el
buen juicio asociados a la actividad profesional, en todas las situaciones
que se pueden confrontar con el ejercicio de la práctica profesional.
En este punto, es claro visualizar que las competencias se refieren al conocimiento adquirido: el saber; a las habilidades y destrezas
logradas: el saber hacer; y a los valores y las actitudes y aptitudes alcanzados: el ser.
A fin de representar los niveles de capacitación en los que se
fundamentan las competencias, se presenta lo que se ha conocido como
la pirámide de Miller (figura 2), que permite establecer los niveles de
evaluación. En la base de la pirámide se sitúa el conocimiento, es decir,
“el saber”; en el siguiente, la capacidad para utilizar los conocimientos: “el saber cómo”; posteriormente, la acción o intervención: “mostrar
cómo”; y, finalmente, la evidencia, a través de la observación del alumno en escenarios reales: “el hacer”. Dicho de otra manera, se presenta
gráficamente el proceso desde el conocimiento puro hasta el ejercicio
profesional.
Hacer
Mostrar cómo.
Saber cómo.
Saber.
Figura. Pirámide de Miller.
Considerando como base las áreas expresadas en la pirámide de
Miller, se han construido diferentes modelos que hacen referencia a
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
1. El saber hacer son los conocimientos que se han adquirido.
2. Demostrar con las acciones e intervenciones que se es él más
eficiente.
3. El desempeño adecuado, pertinente y oportuno de las funciones.
153
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
competencias y que pueden ser muy generales y, por consiguiente, aplicables a diferentes grados tanto de pregrado como del posgrado.
Tanto las competencias genéricas como la específicas tienen
como objetivos garantizar el ejercicio y conducir a los alumnos hacia
el profesionalismo; en este sentido, no podemos olvidar el dinamismo
del proceso educativo y, por consiguiente, la integración dinámica, evolutiva y compleja del profesionalismo, sin dejar de lado el fundamento
flexneriano del mismo.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Complejidad del profesionalismo
154
Varias son las diferentes representaciones y análisis del profesionalismo en el campo de la Medicina; por ejemplo, Hafferty y Castellani
(2010), basados en la evolución histórica de la Medicina y de sus diferentes intervenciones y aplicaciones en el ejercicio de la misma, proponen siete tipos de profesionalismo médico dispuestos, según su enfoque
e importancia, en nueve aspectos clave de la labor médica: autonomía,
altruismo, competencia interpersonal, moral personal, competencia técnica, contrato social, justicia social, estilo de vida y comercialismo. En
la propuesta de los autores, se aprecia la diversidad en la importancia
que se les otorga a los diferentes aspectos de la labor médica, de acuerdo al tipo de profesionalismo. Debido a lo complejo del sistema, deben
considerarse las interacciones que tienen los diferentes niveles entre sí
y la influencia de los agentes externos en el sistema (ambiente hospitalario, sociedad, cultura, economía, etc.). De esta manera, se presenta la
siguiente tabla:
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
Tipos de profesionalismo
Importancia
Académico
Estilo
de vida
Empírico
Irreflexivo
Activista
Altruismo
Autonomía
Autonomía
Autonomía
Justicia
social
Competencia
interpersonal
Estilo
de vida
Competencia Competencia
técnica
interpersonal
Contrato
social
Competencia Competencia Competencia
interpersonal
técnica
técnica
Moral
Personal
Comercialismo
Moral
Personal
Altruismo
Dominio
profesional
Altuismo
Moral
Personal
Nostalgia
Empresarial
Autonomía Comercialismo
Altruismo
Más
importante
Moral
Personal
Autonomía
Dominio
profesional
Estilo
de vida
Dominio
profesional
Autonomía
Competencia
técnica
Moderadamente importante
Contrato
social
Estilo
de vida
Justicia
social
Moral
personal
Moral
personal
Comercialismo
Contrato
social
Dominio Competencia
profesional interpersonal
Moral
personal
Contrato
social
Competencia
técnica
Competencia Competencia
técnica
interpersonal
Estilo
de vida
Competencia
técnica
Dominio
profesional
Autonomía
Autonomía
Competencia
interpersonal
Justicia
social
Autonomía
Justicia
social
Comercialismo
Estilo
de vida
Comercialismo
Altruismo
Comercialismo
Contrato
social
Competencia
interpersonal
Justicia
social
Comercialismo
Justicia
social
Justicia
social
Estilo
de vida
Contrato
social
Dominio
profesional
Contrato
Socal
Dominio
profesional
Sin lugar a dudas, ésta es una propuesta interesante y digna de
una reflexión posterior, pero, en esta ocasión, no es objetivo del presente trabajo.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Menos
importante
Estilo
de vida
155
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
El médico experto
El Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá (RCMC) define al
médico experto como aquel que integra todas las funciones de los CanMEDS5 y que aplica el conocimiento médico, las habilidades clínicas y las
actitudes profesionales en el cuidado de la atención centrada en sus enfermos. El médico experto es el punto central del marco de los CanMEDS.
En 2005, el RCMC propone características o funciones (CanMEDS) que debe cumplir un profesional de la Medicina para ser considerado como experto:
ad
nic
mu
Colaborador
er
Co
no
cim
ien
tos
EXPERTO
MÉDICO
Líd
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
l
na
sio
ofe
Pr
156
Defensor
de la salud
or
Comunicador.
Colaborador.
Líder.
Defensor de la salud.
Profesional.
Conocer (Frank y Jabbour, 2005)
Co
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Figura 3. CanMEDS, RCMC.
De esta manera, el alumno, a fin de alcanzar el objetivo de algunas de las funciones del médico experto, debe adquirir competencias
5
Son un grupo de características-competencias el ejercicio profesional del médico.
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
específicas para cada una de las funciones. Así, por ejemplo, para la
función de comunicador, se debe de cumplir lo siguiente:
•
•
Definición: los médicos deben facilitar eficazmente la relación médico-paciente y los intercambios que se producen antes, durante y después del encuentro médico.
Descripción: los médicos facilitan, promueven y permiten una comunicación centrada en el paciente, a través de
compartir la toma de decisiones y las efectivas interacciones con el paciente, sus familiares, sus cuidadores y otros
profesionales que participan en la atención del enfermo.
Competencias: 1) desarrollar una buena relación médico-paciente basada en la confianza y en la ética; 2) precisar
la obtención y síntesis de la información: las perspectivas
del paciente y las opiniones de los familiares, colegas y
otros profesionales que interviene en la atención del enfermo; 3) transmitir con precisión la información y las explicaciones pertinentes al paciente y sus familiares; 4) desarrollar
un plan compartido de la atención del enfermo, a partir del
entendimiento común del problema con el paciente, los familiares, otros colegas y profesionales que participan en la
atención del enfermo; y 5) transmitir efectivamente la información en forma oral y/o escrita del encuentro médico.
Con lo anterior, se puede evaluar al alumno en función de lo que
se espera que desarrolle en la característica de comunicador, ya que permite establecer herramientas de apoyo e instrumentos de evaluación que
muestren el avance conseguido durante el entrenamiento, las oportunidades de mejora a desarrollar y el cumplimiento con el perfil de egreso.
En este mismo sentido, el contemplar las funciones, sus características,
los elementos clave y las competencias, permite el diseño del perfil del
egreso; sin embargo, puede establecer las estrategias educativas que, en
forma progresiva, alcancen su cumplimiento y se garantice, a través de
la evaluación, la adquisición de las competencias establecidas.
Es frecuente que una vez que se revisa a los egresados, se encuentre que éstos no cumplen con el perfil de egreso planteado en el
plan de estudios, lo que repercute en la elección de áreas de trabajo, la
elección de la especialidad y el ejercicio de la profesión (Marin, 2014).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
157
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
En mayo de 2014, el RCMC publicó, como fruto de la continua
revisión de las funciones del CanMEDS y de los cambios dinámicos que
se han presentado, su proyecto de guías directrices (puntos clave) para el
año 2015. En éste se incluye el programa del diseño por competencias, que
refleja y responde al movimiento mundial de la educación médica basada
en competencias y establece una serie de puntos clave que todo profesional de la salud debe adquirir durante su desarrollo educativo y profesional.
Estos puntos clave pretenden una paulatina progresión de las competencias, una auténtica evaluación, una comprensión del currículo, una
supervisión de los profesores, un aprendizaje transparente y una detección
de fallas. De esta manera, se propone un esquema del programa del diseño
por competencias, que inicia en la base de la licenciatura y culmina en el
ejercicio profesional (competencia continua) (Frank y otros, 2014).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Propuesta de la AMFEM
158
En nuestro país, en concordancia con los modelos surgidos en diferentes latitudes, la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de
Medicina (AMFEM), con el objetivo de unificar criterios, propone una
guía para el desarrollo de la educación médica en México y a través
de la “Declaración de Zacatecas”, el día 9 de abril de 2008, publicó el
“Perfil por Competencias del Médico General Mexicano”.
El documento hace referencia a que la estructura de la profesión
médica tiene dos ejes: el primero es la relación entre el conocimiento
científico y la práctica clínica; y el segundo, la relación entre legos y
expertos. Derivado de lo anterior, se proponen siete competencias genéricas:
1. Dominio de la atención médica general.
2. Dominio de las bases científicas de la Medicina.
3. Capacidad metodológica e instrumental en ciencias y humanidades.
4. Dominio ético y profesionalismo.
5. Dominio de la calidad de la atención médica y trabajo en equipo.
6. Dominio de la atención comunitaria.
7. Capacidad de participación en el sistema de salud.
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
Cada una de ellas está integrada por unidades de competencia,
que orientan y aclaran los requisitos a desarrollar. Las siete competencias y sus unidades se presentan en la figura 4, en donde se aprecia la
interrelación existente entre ellas y su co-dependencia. Se pretende que
la preparación de los médicos del país, en el marco de esta propuesta,
se encuentre acorde con los lineamientos de otros países, con el fin de
garantizar que el egresado de nuestras facultades pueda ser competitivo
a nivel global (AMFEM, 2012).
Dominio de la calidad
de la atención médica
y trabajo en equipo
- Calidad en la atención
y seguridad para el paciente
- Trabajo en equipo y liderazgo
- Gestión de los recursos
Capacidad metodógica
e instrumental en ciencias
y humanidades
- Método científico
- Método epidemiológico
- Metodo clínico y toma
de decisiones médicas
- Método bioestadístico
- Método de las humanidades
- Manejo de la tecnología
de la información
y comunicación
- Gestión del conocimiento
- Desarrollo humano
Capacidad de participación
en el sistema de salud
- Planes y políticas
nacionales de salud
- Marco jurídico
- Marco económico
Dominio de la atención
comunitaria
- Planificación de acciones
comunitarias en salud
- Desarrollo comunitario
en salud
Dominio de la atención
médica general
- Promoción de la salud
individual y familiar
- Diagnóstico
- Manejo terapéutico
- Manejo de pacientes
con enfermedades
múltiples
- Habilidades clínicas
- Comunicación con el paciente
Figura 4. Competencias del médico general mexicano.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Dominio ético
y del profesionalismo
- Compromiso con el paciente
- Compromiso con la sociedad
y el humanismo
- Compromiso con la profesión
y con el equipo de salud
- Compromiso consigo mismo
- Compromiso con la confianza
y el manejo ético
de los conflictos de interés
Dominio de las bases
científicas de la Medicina
- Dimensión biológica
- Dimensión psicológica
- Dimensión social
- Pensamiento complejo
y sistémico
159
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
Perfil del docente
De acuerdo con lo anterior, la AMFEM se dio a la tarea de revisar la formación docente de los profesores de las escuelas de Medicina y estableció la
necesidad de un cambio en el modelo existente, de tal manera que para conseguir la modificación del paradigma, además de la capacidad para cambiar las actitudes y conductas existentes y adaptarse a una nueva propuesta
docente, desarrolló las competencias social, académica y vocacional. Por
ello, es preciso que se consideren los llamados “factores críticos de éxito”:
1. Definición del rumbo estratégico y asignación de recursos por
parte de los equipos directivos universitarios.
2. Coordinación de los esfuerzos y el apoyo para el desarrollo docente por parte de los directores de facultades y escuelas de Medicina.
3. La consolidación del desarrollo de los profesores con el apoyo de
sus jefes de departamento o directivos medios.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
El equipo de trabajo destinado para la revisión estableció funciones básicas de los docentes, con el objetivo de poder integrar un perfil
por competencias para el docente de las escuelas de Medicina. Las funciones propuestas fueron:
160
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Diseño o rediseño de planes y programas de estudio.
Diseño y organización de métodos, prácticas y recursos didácticos.
Coordinación de procesos educativos.
Promoción del profesionalismo.
Diseño y aplicación de instrumentos de evaluación.
Participación en la generación del conocimiento científico.
De esta forma, se integró un documento que se denominó “Perfil
por competencias docentes del profesor de Medicina”, que se publicó
en el año 2012 (el esquema general de las competencias se muestra en
la figura 5). En éste se propone un programa para la formación docente
de profesores de Medicina, orientado al grado de maestría y una guía
para que cada facultad o escuela de Medicina lo adapte de acuerdo a sus
necesidades; cabe mencionar que no excluye de ninguna manera a los
profesores que participan en el formación de los alumnos, como son
los médicos adscritos en las IS y no en las IES (AMFEM, 2012).
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
Competencia 2
Capacidades para diseñar
y organizar técnicas,
metodos, prácticas
y recursos didácticos,
congruentes con el modelo
pedagógico institucional,
fundamentados en
la teoría educativa.
Competencia 1
Capacidades para diseñar
o rediseñar planes
y programas de estudio
congruentes con las
necesidades sociales
y con el modelo educativo
de la institución.
Competencia 4
Capacidades para realizar
su trabajo docente
de manera congruente
con el profesionalismo
médico, que propicie en sus
alumnos la construcción
de una sólida postura
ética y humanística.
Formación integral
de los estudiantes de Medicina
Calidad de la atención médica
Competencia 3
Capacidades para coordinar
con eficiencia los procesos
educativos de su
responsabilidad.
Competencia 5
Capacidades para desarrollar
un sistema de evaluación
válido y confiable,
que permita la reinformación
de los procesos educativos
y de los resultados
en el aprendizaje.
Competencia 6
Capacidades para participar
de manera comprometida
en la generación
de conocimiento científico
en el área disciplinar
y/o educativa de su
responsabilidad para la
mejora de la atención
a la salud y de la
educación médica.
Figura 5. Perfil por competencias docentes del profesor de Medicina.
Bioética
Un especial apartado en el marco de las competencias merece el hacer
mención del papel fundamental que tiene la enseñanza de la Bioética
dentro de los planes de estudios basados en competencias. Es indudable que las facultades y escuelas de Medicina, en concordancia con
su responsabilidad social, deban formar al profesional que la sociedad
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Calidad de la educación
e investigación médicas
161
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
requiere, ya que los egresados están comprometidos a poseer las características esenciales de la profesión, amén de conocer las características
de su entorno civil, social y cultural. De esta manera, la implementación de los aspectos relacionados con la Bioética deben incluirse en los
planes de estudio y la utilización de metodologías educativas, como
el aprendizaje basado en problemas (ABP), facilita la comprensión de
competencias relacionadas con la Bioética.
Couceiro Vidal (2008) propone las siguientes competencias bioéticas a desarrollarse durante la formación y los aspectos relacionados
con el saber y el saber hacer de las mismas:
Competencia
Saber
Saber hacer
Diferenciar entre conflictos
Identificar los aspecJuicios morales, valores, prinmorales y legales, e identifitos éticos de la relacipios y derechos.
car y aplicar los derechos
ción médico-paciente
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Realizar un proceso
de consentimiento o
rechazo válido con
el paciente
162
Derechos de los pacientes y de
los médicos, consentimiento
bajo información y sus elementos, y participación del
enfermo en la toma de decisiones.
Informar adecuadamente a
un enfermo, comunicar malas noticias y evaluar la competencia de un paciente.
Evaluar la información que
posee el enfermo, la autonoSaber cómo proce- Fundamentación del rechazo
mía del mismo, la autenticider ante un rechazo en relación con los derechos
dad de la decisión y proponer
del paciente.
a una intervención
alternativas sin lesionar la
autonomía.
Criterios para la toma de decisiones en niños, personas con
Saber proceder ante capacidades diferentes, el paun paciente incom- pel de los representantes legales, la normatividad existente
petente
en estos casos y la ley de voluntad anticipada.
Informar y hacer participar,
de ser posible de manera
parcial, al paciente incompetente. Identificar al representante legal. Aplicar la normatividad establecida.
Tecnología como medio, no
como fin; concepto de limitaUtilizar racional- ción del esfuerzo terapéutico,
mente la tecnología escenarios especiales (enfermedades crónicas, unidades de
médica
cuidados intensivos) y conocimiento de casos similares.
Realizar un juicio clínico
sustentado en la indicación
del esfuerzo terapeútico. Conocer procedimientos para
la intervención del Comité
Hospitalario de Bioética.
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
Competencia
Saber
Concepto de enfermedad terminal y enfermedad avanzada,
Manejar aspectos
consentimiento bajo informade la enfermedad
ción con el enfermo terminal,
terminal
sedación del enfermo terminal
y ley de voluntad anticipada.
Saber hacer
Comunicación asertiva con
el enfermo terminal y/o familiar o representante legal.
Identificar los conflictos éticos más frecuentes con el uso
de medicamentos, rechazo al
tratamiento, nutrición y/o hidratación.
De manera particular, es interesante considerar que los sitios
más pertinentes para la enseñanza de la Bioética, según Wear (2002),
son las sesiones clínicas, de morbimortalidad y de presentación de casos de interconsulta, y las sesiones para la integración de las políticas
hospitalarias y del análisis de casos de seguridad del paciente. Por tal
motivo, los centros hospitalarios juegan un papel primordial en la enseñanza de la Bioética –sin excluir la necesidad de un sustento teórico
firme– otorgado en las aulas universitarias, que requiere de una estrecha vinculación teórico-práctica a fin de conseguir un alto nivel de
impacto educativo.
En este contexto de la enseñanza de la Bioética, el papel de los
docentes resulta de suma importancia. Ya se ha comentado lo relativo
al currículo oculto y su impacto en la formación de los estudiantes,
sin embargo, es pertinente hacer algunos comentarios referentes a la
relación docente-alumno, la cual debe estar sustentada en el respeto y
la confianza. No obstante, se ha deteriorado por el escaso contacto de
los integrantes debido a un número mayor de alumnos por maestro, un
cambio constante de profesores, períodos de rotación cortos, exceso
de autoridad y abuso por parte de los profesores, falta de respeto y honestidad de ambas partes. En un trabajo realizado por Martin Donato y
colaboradores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos
Aires, Argentina, se analizó la relación docente-alumno y los aspectos
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Identificación de datos de la
historia clínica, diferenciando entre sensibles y confiSecreto médico y confidenciadenciales. Identificar qué
Manejar datos de la
lidad, datos sensibles y derepersonas o autoridades puehistoria clínica
chos de los pacientes.
den acceder a la información
y justificar las excepciones a
la confidencialidad.
163
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
que pueden potencializar el deterioro y, consecuentemente, el aprendizaje de los alumnos. Un punto crucial del estudio es el señalamiento de
que:
[…] la incongruencia que se observa en la formación médica en
cuanto a la enseñanza en sí y al cumplimiento de los compromisos
morales básicos. Por ende, no basta sólo con incorporar la asignatura Bioética en el currículo médico, sino que se debe profundizar la formación, perfeccionamiento y actualización de todos los
docentes en estos aspectos principalmente, hecho que a la larga
redundará en una mejor relación educador-educando y por ende,
en el mejor logro de los objetivos de aprendizaje.6
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Centros Hospitalarios Académicos
164
Un punto esencial y sumamente importante del reporte Flexner, es la
consideración en relación con la participación y co-responsabilidad de
las IS en la formación de los médicos, proponiendo que además de una
sólida base científica, los hospitales que fungen como campo clínico
para el aprendizaje de las materias clínicas cuenten con una orientación
académica en la que los médicos que asumen un papel docente, actúen
reflexivamente, investiguen y cuestionen la atención de los enfermos.
Lo anterior con el fin de promover una cultura de razonamiento crítico y
científicamente sustentado, favoreciendo la investigación y con ello, la
generación de conocimiento (Cooke. 2006). Estas observaciones del reporte, a lo largo de las siguientes décadas, motivaron la transformación
de las facultades de Medicina en los Estados Unidos y Canadá durante
el siglo XX, generando un cambio cultural al interior de los Centros
Hospitalarios.
El informe Flexner tuvo un impacto global que motivó la revisión desde el momento en que se publicó hasta el proyecto de profesionalismo médico que se mencionó en párrafos anteriores.
El impacto de los resultados del reporte, amén de la transformación en las IES, motivó otros cambios que han impactado directamente
en las IS, desde la consideración del aprendizaje de la Medicina hasta la
6
Véase http://bit.ly/1AJ8vo4.
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
1. La ciencia y arte de la educación médica debe convertirse en una
prioridad explícita.
1.1.Los CHA deben dedicar más y mejores recursos para la
enseñanza.
1.2.Identificar y proponer un presupuesto específico para la
enseñanza.
1.3.Identificar fuentes de financiamiento a fin de incrementar
la inversión en los aspectos de enseñanza que se requieran.
2. Los profesionales docentes de los centros hospitalarios deben ser
pioneros en la utilización de los avances del conocimiento relativos al desarrollo cognitivo, a los estilos de aprendizaje y a la
vinculación teórico-práctica.
2.1. Desarrollo de un núcleo de profesores con estudios docentes y experiencia en educación que puedan servir en la
formación del resto del profesorado.
2.2.Diseño e implementación de modelos educativos.
2.3.Promoción de proyectos de investigación educativa.
7
Véase Rules Blue bridge, en http://whsc.emory.edu/blueridge/_pdf/blue_ridge_report_7_
2003may.pdf portal y http://www.aahcdc.org/Portals/0/pdf/AAHC_Evolving_Organizational_Models.pdf.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
conceptualización de lo que se han denominado los Centros Hospitalarios Académicos (CHA) en los Estados Unidos.7
Se han definido a los CHA como instituciones acreditadas que
otorgan títulos de educación superior con la participación de facultades
o escuelas de Medicina, en los que se imparte enseñanza en otras áreas
de la salud: Odontología, Enfermería, Salud Pública, etc. Afiliadas a
otros hospitales de enseñanza, pueden ser públicos o privados con o sin
la participación de las universidades. A lo largo de los últimos 50 años,
los CHA han cambiado la naturaleza de la educación para las profesiones de la salud, llevando a nuevos modelos para la atención sanitaria,
incrementado la participación gubernamental en la atención a la salud
y la investigación y creando nuevos vínculos académicos con otras instancias educativas o de salud.
Las recomendaciones en torno a los Centros Hospitalarios y su
transformación en una orientación académica son las siguientes:
165
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
166
3. Las escuelas de Medicina en los centros hospitalarios deben mejorar el apoyo al profesorado, al residente y a otros docentes que
participan en la formación.
3.1.Considerar prioritario el programa de desarrollo docente.
3.2.Establecer en las cargas laborales tiempo exclusivo para
los aspectos de enseñanza.
3.3.Desarrollo de metodología y herramientas para la evaluación.
3.4.Favorecer la utilización de los recursos universitarios para
el desarrollo docente, incluidos aquellos relacionados con
las TIC.
4. Los Centros Hospitalarios deben estructurar un ambiente de
aprendizaje adecuado y coherente.
4.1.Correlacionar los procesos de atención con los aspectos
educativos y con la productividad, la calidad y la satisfacción de los pacientes.
4.2.Considerar en la estructura e insumos los elementos adecuados, suficientes y necesarios para los procesos de enseñanza-aprendizaje que se realizan en sus unidades.
4.3.Utilización de TIC para la formación de sus recursos humanos.
5. El marco normativo debe ser congruente y coherente con la actividad académica desarrollada.
5.1.Redefinir y reafirmar su papel en conjunto con las IES
como centros co-responsables, con autoridad y liderazgo
educativo.
5.2.Promover el profesionalismo.
5.3.Promover la acreditación y certificación de los profesionales.
5.4.Promover la capacitación del personal en aspectos educativos.
El buen médico
La constante reflexión, profundización y análisis, la incorporación de
nuevos modelos de enseñanza, el currículo por competencias, la detección, análisis y modificación del currículo oculto, las características de
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
las IES y las IS que comparten la responsabilidad de la enseñanza de
la Medicina, el impacto del reporte Flexner y el currículo continuo han
motivado la redefinición del médico y su quehacer.
En 2009, el Colegio de Médicos de Gran Bretaña publicó una
versión de uno de los documentos más relevantes para la formación de
los médicos: Tomorrow´s Doctors (en español, Médicos del Futuro),
dirigido a la formación médica. Esta publicación no se detiene en los
estudios universitarios, sino que considera las tres etapas del continuo
educativo: la formación de pregrado, la especialización y la educación
continua. La definición es clara, precisa, pertinente y resume todos los
apartados que hemos analizado, que indudablemente se apegan a las
buenas prácticas clínicas y universales:
Igualmente, repasa las responsabilidades que comparten los diferentes actores del Reino Unido, el Consejo General de Médicos, las
facultades de Medicina, el sistema de salud, los médicos y, por supuesto, los estudiantes en el proceso de enseñanza-aprendizaje. Por ello, es
de singular importancia la promoción de los estándares de calidad en
la educación médica, la definición y conceptualización de los conocimientos, habilidades y actitudes que deben alcanzarse en la formación
y el aseguramiento de la infraestructura y recursos necesarios para la
enseñanza y el aprendizaje de los médicos.
Por consiguiente, las facultades y escuelas de Medicina deben
mejorar la calidad de sus planes y programas de estudio, y proveer a
estudiantes y docentes del soporte académico necesario, preservando
el principio de igualdad. La selección de estudiantes y los procesos de
evaluación siempre deben garantizar, acorde a los objetivos, que se gradúen aquellos que han mostrado poseer las competencias establecidas.
Asimismo, el sistema de salud y sus unidades deben garantizar
la infraestructura y los recursos humanos, económicos y tecnológicos
para la enseñanza clínica; y coadyuvar a la formación docente y la evaluación de estos últimos bajo un proceso de supervisión.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Los buenos médicos hacen que la asistencia de sus pacientes
sea su principal preocupación; son competentes, mantienen sus
conocimientos y habilidades actualizados, establecen y mantienen buenas relaciones con sus pacientes y con sus colegas, son
honrados y dignos de confianza y actúan con integridad.
167
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
Por su parte, los médicos deben comprometerse a mantener los
principios de la práctica médica, desarrollar habilidades y prácticas de
un profesor competente, supervisar a sus alumnos y favorecer el aprendizaje bajo los principios de la atención centrada y la seguridad de los
enfermos.
Y los alumnos se deben responsabilizar de su propio aprendizaje
y de la seguridad de sus pacientes, ya que tienen la obligación de estar
conscientes de los límites de su competencia para explicitar la preocupación por los enfermos y la actuación de otros que pudieran resultar
incompatibles con la práctica profesional.
El documento también revisa lo que podemos llamar el perfil de
egreso y los agrupa en tres áreas con 16 competencias que se deben
adquirir:
1. El médico como académico.
2. El médico asistencial.
3. El médico como profesional.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Finalmente, se proponen los estándares, estructurados en nueve
dominios, necesarios para poder enseñar, aprender y evaluar:
168
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Seguridad del paciente.
Calidad.
Igualdad, diversidad y oportunidad.
Selección de estudiantes.
Diseño, impartición y evaluación del currículo.
Apoyo y desarrollo de estudiantes, profesorado y personal institucional.
7. Gestión de procesos de enseñanza, aprendizaje y evaluación.
8. Infraestructura y recursos educativos.
9. Definición de competencias (Gual, 2009).
Sin lugar a dudas, el documento constituye un excelente referente digno de ser revisado, con la finalidad de establecer nuestras propias
estrategias en el intento de conseguir un mejor modelo educativo.
En marzo de 2014 , la OMC de España publicó el manual El buen
quehacer del médico. Pautas para una actuación profesional de excelencia”. El documento analiza ocho ámbitos de la actividad del médico:
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Profesionalismo en la práctica médica.
Relación médico-paciente: un vínculo de confianza.
Competencias profesionales.
Comunicación y colaboración.
Relaciones intra e interperprofesionales y trabajo en equipo.
Seguridad y calidad.
La relación práctica profesional/aprendizaje: una fuente de mejora permanente.
8. Las organizaciones sanitarias y los sistemas de salud.
1. Mantener una relación respetuosa con el paciente y su familia.
2. Informar y obtener el válido consentimiento por escrito antes de
realizar procedimientos con riesgo.
3. Elaborar un expediente clínico completo.
4. Actuar con bases científicas y apoyo clínico.
5. Proceder sólo con facultad y conocimiento.
6. Garantizar seguridad en las instalaciones y equipo.
7. Atender a todo paciente en caso de urgencia y nunca abandonarlo.
Asimismo, ha hecho otras recomendaciones dirigidas hacia algunas áreas específicas del ejercicio profesional en las áreas de la salud:
Enfermería, Anestesiología, Cirugía, Ortopedia, Oncología, etcétera.
Fuentes del conflicto
Más que puntualizar las posibles causas del conflicto durante los períodos de internado, servicio social y residencia médica, se puede considerar que la etiología del conflicto, en muchos casos, es multifactorial,
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Así como el documento del Consejo de Médicos Británico, el
documento del OMC profundiza en cada uno de los ámbitos mencionados; igualmente, es un referente que debe ser revisado tanto por nuestras IES, IS y los consejos de médicos de nuestro país (Organización
Médica Colegial, 2014).
En nuestro país, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), en 2003, publicó: Recomendaciones para mejorar la práctica de la Medicina, donde se consideran los siguientes puntos:
169
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
porque, en mayor o menor medida, participan todos los actores que
intervienen en la atención de los enfermos.
Quizá lo pertinente es considerar los elementos que favorecen a
que el acto esencial de nuestro ejercicio profesional sea el mejor posible; es decir, que nuestra relación médico-paciente sea la óptima y para
ello, basta ceñirse a la definición del buen médico y a las recomendaciones que se han planteado tanto para las IES, IS, el sistema de salud, los
médicos y los estudiantes. De tal manera, podemos mencionar algunas
fuentes del conflicto entre médico-paciente:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
1. No hacer de la asistencia de pacientes nuestra principal preocupación.
2. No ser competentes.
3. No actualizarse en conocimientos, habilidades y destrezas.
4. No establecer ni mantener buenas relaciones con nuestros pacientes, nuestros colegas, familiares y el resto del equipo de salud.
5. No saber trabajar en equipo.
6. No practicar la honestidad.
7. No ser dignos de confianza ni íntegros.
170
Debido a que en nuestra licenciatura intervienen otras instancias,
que hemos considerado como actores en la formación, el hecho de que
éstas no garanticen un adecuado proceso formativo y unas instalaciones idóneas, adecuadas y suficientes que permitan el óptimo ejercicio
profesional, pueden generar un conflicto. Por ello, la garantía de un
marco legal acorde con las necesidades sociales, el avance tecnológico,
la ética y Bioética y los aspectos humanistas del ejercicio profesional,
que garanticen al profesional un ejercicio puntual de su profesión desde
el punto de vista asistencial, deben otorgar a la población las unidades
médicas con la infraestructura y recursos humanos y económicos acordes con las necesidades y requerimientos de la sociedad, en concordancia
con los avances científico-tecnológicos de la Medicina para garantizar
el acceso a ellos de la población que lo demande.
Los organismos acreditadores, tanto educativos como asistenciales, establecen los estándares y metodologías evaluadoras congruentes
y coherentes con la infraestructura y servicios que se ofertan. Para los
otros tres actores: el alumno, las IES y las IS, se muestra la siguiente
tabla con las condiciones deseables para que puedan aspirar a ser CHA:
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
Características deseables de los principales actores
Características deseables de los participantes en el proceso de enseñanza-aprendizaje en la formación de recursos humanos, en el sector salud.
Del alumno
De las ies
De las is
Infraestructura suficiente y
Sólida preparación en las Infraestructura adecuada
adecuada para la impartibases científicas de la Me- para la enseñanza de la
ción de los cursos de pre y
dicina.
Medicina.
posgrado que oferte.
Dominio de la atención Convenios interinstitucioAcceso a TIC abierto al
médica (general o espe- nales de colaboración con
personal de la institución.
cializada).
las IS y con otras IES.
Programas de intercambio Insumos que garanticen la
Dominio de las bases
académico nacionales e atención de los enfermos de
científicas de la Medicina.
internacionales.
las patologías que atiende.
Plan de estudios y modelo
Competencia, metodo- educativo basado en comlógica e instrumental en petencias.
ciencias y humanidades. Materias humanistas: Ética y Bioética.
Personal competente no
sólo en los aspectos asistenciales, bioéticos y morales de la profesión, sino en
los docentes.
Dominio de la calidad de
Apoyo en el uso de las Intercambio académico con
la atención médica y traTIC e informática médica. apoyo de la IES respectiva.
bajo en equipo.
Dominio de la atención
Programas operativos de
Utilización de simuladores.
comunitaria.
los cursos que se imparten.
Capacidad para participar Contratación del personal Supervisión de las actividaen el sistema de salud.
docente de las IS.
des académicas.
Promoción y desarrollo de
Permanente supervisión a
la investigación y publicalos campos clínicos.
ciones de las mismas.
Desarrollo de la investigaCurrículo oculto –revisión
ción y publicaciones de las
y, en su caso, modificación–.
mismas.
Definición del currículo
oculto.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Convenios de colaboración
Dominio de la ética, el pro- Personal docente altamenacadémica para alumnos y
fesionalismo y la Bioética. te competente.
profesores.
171
Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
Finalmente, en el siguiente cuadro se exponen, en forma resumida, las consideraciones como fuentes de conflicto en tres de los actores:
alumnos, IES e IS.
Fuentes del conflicto en el internado, el servicio y las residencias médicas.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Del alumno
172
De las ies
De las is
Falta de preparación.
Modelos educativos centraDeficiente infraestructura.
dos en el profesor.
Impericia y/o imprudencia.
Planes de estudio que no in- Insuficientes insumos para
cluyen materias humanistas, el ejercicio actualizado de la
éticas y bioéticas.
Medicina.
Falta de responsabilidad.
Personal docente incompe- Personal incompetente en dotente.
cencia.
Deficiencia en competencias genéricas
y/o específicas.
Falta de supervisión de los
campos clínicos y compromiso para la detección y
resolución de oportunidades
de mejora.
Falta de búsqueda de
asesorías.
Matrícula de ingreso defi- No desarrollo de la investigacientemente seleccionada y ción y por consecuencia, sin
numerosa.
publicación de resultados.
Falta de compromiso
con el paciente.
Deficiente relación
médico-paciente.
Insuficiente o nulo apoyo a
Falta de compromiso con
las actividades de enseñanlos docentes hospitalarios.
za-aprendizaje.
Falta de programas operativos y supersivisión de las
actividades realizadas por los
alumnos.
Incumplimiento en el perfil Currículo oculto con elemendel egresado.
tos negativos.
Currículo oculto con eleInadecuada responsividad.
mentos negativos.
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente del conflicto durante el internado de pregrado, el servicio social y la residencia
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
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175
Fuentes del conflicto
en la práctica de Enfermería
Gladys Beatriz García Gómez
La Enfermería es un arte; y si se pretende que sea un arte,
requiere una devoción tan exclusiva, una preparación tan dura,
como el trabajo de un pintor o de un escultor; pero ¿cómo puede compararse
la tela muerta o el frío del mármol con el tener que trabajar
con el cuerpo vivo, el templo del espíritu de Dios?
Es una de las bellas artes, casi diría la más bella de las bellas artes.
Florence Nightingale1
Introducción
A
ctualmente, la Enfermería responde con intervenciones autónomas, interdependientes y dependientes del cuidado de la salud de
la población, mediante enfoques académicos, innovadores; sin embargo, para llegar a este punto, se tuvo que pasar por una serie de modelos
1
Véase Diario de una enfermera, en http://diariodeunaenfermera.blogspot.mx/2007/04/
enfermera-y-arte.html.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Gladys Beatriz García Gómez
178
educativos que fueron marcando pequeños y grandes avances, con el fin
de generar un cuerpo de conocimiento propio de la profesión.
Desde sus inicios, la Enfermería en México ha enfrentado grandes desafíos ante los cambios sociales, económicos, demográficos y
epidemiológicos. Actualmente, las tendencias educativas se orientan
a programas flexibles acordes a la necesidad de los educandos; esto
implica el reto de una evaluación constante de los planes y programas
curriculares de manera sistémica y periódica, vinculando los programas
educativos con la práctica y el entorno sociocultural, económico y tecnológico. De esta manera, el propósito final de los cambios históricos
en la profesionalización del personal de Enfermería ha sido la formación de enfermeras científicas, competentes, aptas, comprometidas y
con un alto sentido humanístico, con el fin de proporcionar cuidados de
alta calidad (Torres Barrera y Zambrano Lizárraga, 2010).
El cuidado de una persona enferma es considerado un acto piadoso de alto sentido humano; por ello, se conocen las frases “no tengo
con qué pagarte lo que haces por mí” o “no hay dinero que pague esto”.
Este cuidado puede ser en casa, donde la intervención del profesional
de Enfermería tiene un campo de atención muy amplio, porque otorga
información clara y específica para que las recomendaciones del médico se hagan con el estricto apego a una receta y las atenciones de los
familiares persigan el lograr que el enfermo recupere su salud y con
ello, desarrollar su vida de manera cotidiana. Cabe señalar que asistir
a un control médico cada seis meses sin presentar una enfermedad, el
equipo multidisciplinario de salud puede otorgar recomendaciones para
prevenir los riesgos de enfermedad en niños y adultos.
Por tal motivo, es comprensible lo que un paciente, su familia
y la comunidad en general esperan de un profesional de Enfermería;
por ejemplo, esperan que el primer contacto sea amable, que sepa lo
que hace, que resuelva todas sus dudas, que sea el mejor acompañante,
que atiendan las enfermeras a las mujeres y los enfermeros a los hombres –porque existe mayor confianza para contarle sus malestares–, que
atienda con rapidez, que dé respeto, que inyecte bien, que repita las
indicaciones de ser necesario cuando al médico no se le entendió, que
su vestimenta esté limpia y que hable con claridad.
La profesión de Enfermería está considerada como la aplicación
del conjunto de conocimientos científicos con habilidades y conductas
que se otorgan mediante el cuidado de los individuos sanos y enfermos,
sin importar su condición social, edad, religión, sexo o raza. Asimismo,
se espera que cumpla con lo requerido por cada institución para que
pueda recibir el pago económico de su trabajo. Por ello, debe buscar el
aprendizaje de procedimientos actualizados para que sea capaz de replicarlos con sus compañeros y los estudiantes, con el fin de integrarse
a un equipo multidisciplinario de salud; cuidar el buen empleo del instrumental, material y equipo que utilice en la atención de sus pacientes;
escribir todos los cuidados, síntomas y reacciones de los individuos a
su cuidado en las hojas correspondientes que integran el expediente
hospitalario; resolver adecuadamente los problemas que se presenten
durante su turno por cumplir; comunicarse bien con sus jefes; y apegarse a las estipulaciones legales con principios morales y de valores para
el buen vivir.
Esto es motivado desde su formación académica, ya que exige
que mantenga actitudes adecuadas en la vida diaria, lo cual conlleva
a conflictos y dilemas éticos con el paciente y su familia. Entonces, la
tarea es promover en cada profesional de Enfermería la toma de decisiones que convengan a cada situación.
La reflexión tomada como advertencia o consejo con que alguien intenta persuadir o convencer a otra persona considerando detenidamente algo, es el inicio del pensamiento crítico que tiene una
enfermera, ya que involucra las teorías que surgieron de la necesidad
de conceptualizar una disciplina que se define en cuatro metaparadigmas: persona, medio ambiente, salud y Enfermería (cuidados). De esta
manera, éstos tienen un enfoque diferente, sin olvidar que el proceso de
atención de Enfermería se utiliza como la metodología científica que da
sustento a la práctica; favorecen la organización y profesionalización de
las actividades, identificando las respuestas humanas ante diversas condicionantes de salud; centran los cuidados brindados en las respuestas
humanas identificadas a través de la detección de necesidades del individuo, familia y comunidad, con el propósito de aumentar la efectividad
de las intervenciones; delimitan la responsabilidad profesional; unifican
los criterios de intervención ante problemas o situaciones de nuestra
competencia; y logran mayor y mejor comunicación con todo el equipo
de salud (Armendáriz Ortega y Medel Pérez, 2007).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de enfermería
179
Gladys Beatriz García Gómez
Fuentes de conflicto
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes de conflicto por errores en la atención de Enfermería
180
La seguridad del paciente se considera como un indicador importante en la calidad de la atención; por ello, la relación que exista con el
equipo de salud, el contexto hospitalario, la actividad y la condición
humana, condicionan a que esta calidad corra el riesgo de verse afectada. Ante esto, se debe conocer y tener en cuenta los riesgos que se
presentan para otorgar una atención integral y con excelencia, pues el
cuidado del paciente en estado crítico no es ajeno a la presentación de
dichas situaciones que son circunstancias que están ligadas a los errores
en salud, como el déficit de los conocimientos, la desmotivación, la
sobrecarga laboral y las condiciones inherentes al sistema de salud y al
ambiente laboral.
El conocimiento y la prevención de cualquier tipo de error es de
vital importancia para mantener la seguridad del paciente y del profesional de Enfermería, ya que se debe tomar en cuenta que los errores
tienen implicaciones ético-legales. Por ello, se recomienda revalorar
el error para identificar el problema y los factores que lo desviaron y
plantear soluciones más concretas para brindar un mejor cuidado y así
evitar costos innecesarios. Los errores no se pueden ver como sucesos
aislados, sino como problemas inherentes a la práctica institucional
en la que los profesionales participan en corresponsabilidad, por lo
que generar una cultura de aprendizaje del error teniendo una actitud
positiva y crítica, permitirá analizar los diferentes tipos de errores y
efectos que pueden tener sobre los pacientes. Por lo tanto, reconocer
los errores es el primer paso para prevenirlos (Papaqui Hernández y
otros, 2011).
Otro ejemplo es el error en la aplicación de medicamentos. Este
proceso implica una fuente de conflicto, ya que se pueden cometer errores por el sitio donde se preparan los medicamentos, el tiempo con el
que se cuenta para prepararlos, el método utilizado para “sacar los medicamentos” o la sobrecarga de trabajo; por todo lo anterior, la probabilidad del error es potencial y más aún si el paciente se da cuenta de que
el incidente sucedió. Esto, sin duda, afectaría la relación enfermera-paciente, pues se generaría una inconformidad, enojo o desconfianza.
Fuentes del conflicto en la práctica de enfermería
Este apartado lo inicio recordando que donde existe un conglomerado
humano, se pueden desarrollar conflictos por las diferencias propias de
cada persona. Sin embargo, los conflictos se pueden tornar positivos
cuando prevalece el diálogo y se toma en cuenta la estructura de un debate; de esta manera, los resultados positivos serán encaminados como
retos con cualidades y habilidades afectivas y buenas prácticas, requiriéndose el conocimiento del grupo, la institución, el paciente y el asunto para saber qué hacer y cómo actuar y que esta toma de decisiones
sólo sea para resolver desavenencias y reducir el conflicto. Entonces,
las alternativas de solución proporcionarán el medio de la conciliación
para resguardar los derechos del paciente y de los enfermeros.
La intervención de los jefes de servicio y supervisores de Enfermería debe ser para potencializar habilidades y destrezas que faciliten
detectar el conflicto y su solución; si esto no resulta, se crearán inconformidades, conflictos no resueltos, agresividad y violencia como procesos
destructivos y negativos. De esta condición, se motiva a una negatividad
interior de cada persona; por ello, es importante regular, en forma creativa, este tipo de eventos para comunicarlo sólo como una experiencia
negativa, con el fin de comprender los incidentes pasados para prevenir
los conflictos futuros.
El poder de la experiencia y el conocimiento está basado en una
relativa autoridad, ya que existen aptitudes teórico-prácticas que permiten a cada profesional de la salud evaluar, analizar y controlar situaciones y tareas asignadas. Cuanto más importante sea la información,
mayor será el poder de la persona. La experiencia en medida del conocimiento por sus lecciones acumula información y vivencias, que se
transforman en datos para un cambio cultural y social. Igualmente, una
suma de liderazgo con autoridad hará crecer al gremio de la Enfermería,
pues los avances tecnológicos y de comunicación, y las herramientas y
recursos llevarán a dominar los cuidados del enfermo.
Los conflictos que se desarrollan entre dos profesionales de la
Enfermería cuando tienen contacto con un paciente, se derivan por el
cambio de indicaciones médicas y/o los choques de personalidad. En
este tipo de conflictos, se requiere proteger la autoestima contra algún
daño amenazante en forma propia o al relacionarse con los demás; esto
conlleva, en muchas ocasiones, a deteriorar las relaciones entre profe-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente de conflicto interpersonal
181
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Gladys Beatriz García Gómez
182
sionistas e, incluso, da lugar a otros conflictos por falta de comunicación o diferente percepción.
Las relaciones entre el personal de Enfermería y sus pacientes
son aceptadas de inicio por la sociedad, admitiendo que cada una de las
personas tiene un estilo de vida diferente y que todo individuo influye
en el comportamiento de otro. Una reflexión pertinente es analizar las
palabras que utilizamos a diario y que son útiles para calmar, agradar y
reconfortar al paciente. Las palabras, entonces, son un vínculo importante para cada profesional de Enfermería, ya que son ideas que comparten sentimientos y demuestran el interés por su paciente. En otro
sentido, las palabras reflejan también la cultura actual y el estilo particular de cada persona.
Derivado del conflicto interpersonal, es aceptable que éste no
siempre es destructivo, ya que puede dar excelentes resultados; es decir,
puede ser un estímulo para que cada uno busque los mejores métodos
para que les aporten mejores resultados, puede impulsar la creatividad
o puede probar nuevas ideas. Otra ventaja es que los problemas más
ocultos se traen a la superficie y entonces puedan afrontarse y resolverse. Sin embargo, si los conflictos no se solucionan a tiempo, pueden
provocar un ambiente tenso en el servicio y afectar a los compañeros
de trabajo, pacientes y familiares, porque se vería, entonces, afectada la
colaboración y el trabajo en equipo.
Afrontar el conflicto no es sencillo para todos los profesionales
de Enfermería, especialmente cuando se ve necesaria la negociación,
ya que puede propiciar que algunos se sientan inferiores o cohibidos
ante el poder de otros. En estas circunstancias, se reprimen hasta los
sentimientos o bien se dejan llevar por el enojo; ninguna de estas situaciones es sana, lo mejor es propiciar la expresión de sentimientos,
como solicitar ayuda prudente, dar y recibir retroalimentación honrada, sin temor a que los otros compañeros se rían o aprovechen de
estas actitudes, y no ofender o incomodarse por aceptar o rechazar las
peticiones de otros. Los profesionales de Enfermería con cargos de
jefes de servicio, supervisores o jefes de departamento deben propiciar
actitudes de respeto a los valores humanos, considerando el trabajo y
esfuerzo de cada persona a su cargo, y así se mantendrá un clima de
seguridad para el paciente.
Fuentes del conflicto en la práctica de enfermería
Estos pueden ocasionar problemas graves en un hospital o con los individuos involucrados, ya que se presenta la lucha de poderes. Un claro
ejemplo es entre un grupo de enfermeras de un servicio en contra de
otro. Este tipo de conflicto suele afectar más al paciente, porque existe
el retraso en su atención y se dejan de priorizar las necesidades de los
pacientes.
La comunicación dentro de un hospital es constante, ya que se
transmiten premisas, decisiones, solicitudes, valores y órdenes urgentes, Por ello, el profesional de Enfermería siempre debe emitir sus opiniones e informar sobre la evolución del enfermo, cumpliendo con su
perfil asistencial, administrativo, docente y de investigación. En estas
acciones va involucrada cada una de las personas que se encuentran en
las unidades de atención; en este sentido, la fluidez de la atención de
Enfermería puede verse en riesgo de conflicto, porque necesita del trabajo en equipo para que las solicitudes emitidas por el médico, el plan
de cuidados, el cumplimiento de la dieta establecida, el surtimiento de
material, equipo y medicamentos, la limpieza como servicio general
de los establecimientos, la atención en necesidades correctivas de mantenimiento, el que reciban un paciente en el servicio de imagenología,
la continuidad de estudios laboratoriales, el manejo adecuado de los
servicios de registros hospitalarios, las estipulaciones del seguro popular, la gestión del capital humano, el cumplimiento de los horarios en
lavandería y muchos servicios más, sean establecidas y cumplidas en una
forma adecuada.
Tomando en cuenta que en esta integración para la atención existen los jefes de servicio, supervisores y jefaturas de departamento, que
están a cargo de realizar las verificaciones necesarias con liderazgo eficaz y eficiente, el profesional de Enfermería puede generar un conflicto
de comunicación, pero para evitarlo es necesario que a cada uno de los
integrantes se les mantenga bien informados a través del uso de los
diferentes medios de comunicación para el logro de los objetivos en
relación directa con el paciente.
La comunicación desempeña una función de control, por ejemplo, cuando se solicita al profesional de Enfermería que cuando existan
desacuerdos, quejas o conflictos, le sean comunicados en primera instancia a la enfermera de jefe de servicio, supervisora en turno o bien, si
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente de conflicto intergrupal
183
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Gladys Beatriz García Gómez
184
existe el mínimo personal indispensable, esa información será entregada al profesional de Enfermería de mayor jerarquía, ya que los inconvenientes se presentan durante las 24 horas del día y éstos son más graves
en el turno nocturno. Aun así, si se ejerce una buena comunicación,
se alienta a la motivación, ya que cada integrante del servicio tiene el
plan a seguir y las acciones preventivas que se pueden implementar;
también es importante la retroalimentación por los logros obtenidos y
la manifestación de las frustraciones. De esta manera, la comunicación
se convierte en una fuente de expresión emocional para la realización
de necesidades sociales.
No quiero omitir que la comunicación intergrupal facilita la toma
de decisiones, ya que, aparte de que se manejan muchos datos, ayuda a
que se apliquen mejoras continuas. Por tal motivo, el equipo de salud
expone la explicación ideológica y científica de los motivos de nuestros
procederes para lograr la ejecución de nuestras tareas diarias con una
misión que acompaña la evolución del paciente y justifique el procedimiento de nuestra práctica profesional, eligiéndose el mejor canal de
comunicación: verbal, escrita, vía telefónica (con sus especificaciones
legales), manuales (libros de instrucciones de cómo hacer el trabajo
formal y de fácil revisión), guías de práctica clínica, planeación de cuidados estandarizados, seguimientos de planes de mejora, reuniones,
cursos, asambleas, conferencias, simposios, mesas de trabajo, talleres
y congresos. Lo anterior permite un contacto interpersonal cara a cara
eficaz para actualizar y motivar las buenas acciones. El buen uso de las
vías de comunicación evita distorsiones de la información, rumores y
malentendidos.
La comunicación intergrupal tiene varios problemas, como seleccionar la información para enviarla por el canal adecuado. Asimismo, el exceso de comunicación puede generar ansiedad, confusión; o
bien, la demasiada información no se procesa adecuadamente, se distorsiona y se cae en el error. La eficacia del mensaje a emitir dependerá
de las habilidades e intereses de cada individuo, involucrando con eso
la comprensión y fluidez, sin abandonar la idea que toda la información
es confidencial. La Ley General de Salud, en el Artículo 51 bis 3, obliga
a los prestadores de salud, a contar con un sistema para la atención y
resolución en forma oportuna y efectiva de las quejas que los usuarios
presenten. En este sentido, las reglas de operación del Programa de Calidad Efectiva, que se deriva del Programa Sectorial de Salud 2013-
Fuentes del conflicto en la práctica de enfermería
2018, incorpora el apartado de “Modelo de Gestión para la atención de
quejas, sugerencias y felicitaciones” como parte de los componentes de la
política nacional de calidad.
Generalmente, los profesionales de Enfermería reivindican sus
acciones y procederes cuando por medio de su jefe inmediato se les
hace llegar por escrito las observaciones e invitaciones para mejorar
su desempeño o actitud laboral. Un ejemplo de esto son: el Código de
Conducta para el Personal de Salud, el Código de Bioética del Personal
de Salud, el Código de Ética para Enfermeras y Enfermeros de México,
los Derechos de los Pacientes, los Derechos de los Pacientes Moribundos, los Derechos Generales de las Enfermeras y los Enfermeros y las
Normas Oficiales Mexicanas.
Este tipo de conflicto se deriva por la frustración de no lograr lo que se
quiere en el momento que se requiere o por no alcanzar las metas deseadas. Sin embargo, se espera que quien está cumpliendo con el puesto
de jefatura asigne, delegue o cumpla con las peticiones deseadas que no
precisamente sean las de cada individuo, al admitir que debe lograrse
un equilibrio entre lo real, lo deseado y lo obligado, sin arriesgar al
paciente en ningún sentido.
Me gustaría traer a este punto lo expuesto por el primer presidente de la Asociación Americana de Psicología, que propone tres puntos: 1) el hombre sobrepasa la suma de sus partes, que lleva a cabo su
existencia en un contexto humano; 2) el hombre es consciente y tiene
la capacidad de elección; y 3) el hombre es intencional en sus propósitos, sus experiencias valorativas, su creatividad y su reconocimiento
de significación. Asimismo, comparte que se reconoce a la Psicología
humanista como una ciencia centrada en la persona humana y su experiencia interior, haciendo énfasis en las características distintas y específicamente humanas: decisión, creatividad, autorrealización, etcétera
(Martorell y Prieto, 2008).
Con lo anterior, se comprende lo que cada individuo busca en
su vida laboral, ya que aprende lo que es un logro, cree en sí mismo
de lo que es capaz y puede lograr más de lo que se imagina. Por eso,
cuando no se dan el ascenso o el incremento de sueldo, la relación con
los compañeros y sus jefes se afecta por no lograr la calidad en su de-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente de conflicto individual
185
Gladys Beatriz García Gómez
sarrollo como enfermeros. De esta manera, se genera insatisfacción, incluso, por sus acciones tomadas para mejorar, pueden existir conflictos
personales con otros miembros del equipo de salud, porque se sienten
afectados por la sobrecarga laboral.
Al contemplar algunos problemas difíciles, se cierran todas las
posibilidades de cambio en una persona; por ejemplo, cuando el enfermero es muy rígido en sus pensamientos y/o tiene problemas para describir, explicar y controlar sus emociones. Muchos de los prejuicios se
pueden dar cuando un enfermero supone que sus ideas no serán tomadas en cuenta por las altas autoridades o cuando un jefe del departamento de Enfermería piensa que todo el personal a su cargo es ineficiente
e incapaz de aplicar los planes de cuidados en forma oportuna. Estos
prejuicios son un motivo de frustración, ya que se impide por temor,
que una relación se dé en términos positivos.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente de conflicto por no saber escuchar
186
El escuchar es muy importante debido a que los pacientes, en el momento que la enfermera busca el diálogo, están experimentando tensión
y malestar físico, emocional, psicológico, social y espiritual. Cabe señalar que los profesionales de la salud son egocéntricos, ya que sólo
quieren hablar sin escuchar; es decir, sólo expresan indicaciones que
deben cumplir los pacientes sin involucrar los sentimientos de éste.
Nuestros sentimientos en forma apropiada nos permiten demostrar humanidad y vulnerabilidad, ya que interviene el estado de ánimo,
como la alegría, la tristeza, la satisfacción, el consuelo, el respeto, la
inquietud, la agresión, el amor, el dolor, la ansiedad y la humildad. Una
de las situaciones más comunes es admitir que nuestros sentimientos
pueden ser positivos o negativos, por eso necesitamos ser capaces de
respetar y respetar a los otros, ya que suele ser inquietante tener que
solucionar los incidentes por no saber escuchar o no comprender lo
que se escucha.
Este tipo de conflicto se soluciona sabiendo escuchar lo que el
paciente necesita. Por ello, cuando se siente que existe algún conflicto,
se experimenta inquietud y se altera la tranquilidad de un día laboral,
pero esto cambia cuando se otorgan buenos cuidados, se relacionan positivamente la enfermera con el paciente o se escuchan las comunicaciones del exterior.
Fuentes del conflicto en la práctica de enfermería
Asimismo, también puede presentarse un conflicto al momento
en que se da de alta al paciente. Por ello, es importante asegurarse de
que el paciente o familiar haya escuchado en forma clara cada recomendación. Esto es aún más importante si se considera que los reingresos
hospitalarios, en su mayoría, han sido por falta de atención a la hora de
emitir los cuidados y recomendaciones.
En la actualidad, estos registros son de gran consideración por las inconformidades legales que se generan, ya que ésta es la única herramienta que constata el trabajo realizado con valor ante las autoridades.
Por lo que cuando existe información clara y oportuna es más sencillo
tomar decisiones por parte del personal de Enfermería.
El registro del paciente incluye observaciones, seguimiento a
indicaciones médicas, diagnósticos de Enfermería, aplicación del plan
de cuidados, evaluación de resultados, consideraciones, resultados de
exámenes y datos que se derivan de las acciones que son realizadas.
Esto favorece la comunicación con el equipo de salud, permitiendo, al
mismo tiempo, que sean analizados con fines estadísticos y de investigación y logrando la uniformidad para evidenciar un servicio efectivo
para el paciente.
Dentro de la evaluación de la calidad de la atención médica mediante un análisis de la efectividad de un proceso administrativo en los
servicios de Enfermería, se deben tener en cuenta la complejidad de cómo
se están ateniendo a los pacientes, el tiempo dedicado a cada uno de los
cuidados, la distribución del capital humano de acuerdo a las cargas de
trabajo en los servicios hospitalarios asistenciales y la identificación del
personal que se encontró atendiendo a cada paciente. Todo lo anterior
corresponde a una herramienta preventiva o correctiva ante una auditoria.
En cada uno de los hospitales se analizan las hojas de Enfermería para mejorar sus acciones y evitar los olvidos u omisiones. Si
estos resultados se presentan ante el gremio de Enfermería asistencial,
se generará una fuente de ideas que consolidará la experiencia y observación del profesional de Enfermería. Además, con el objetivo de
tener la oportunidad de diálogo mutuo, estas evaluaciones deben ser
periódicas, estrechas y verídicas, porque esto conformará un programa
de enseñanza y capacitación de acuerdo a las necesidades presentadas.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente de conflicto en registros de Enfermería
187
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Gladys Beatriz García Gómez
188
El intercambio de información adecuada sobre los cuidados mejora la calidad en la atención, facilita la investigación clínica y la docencia, y ayuda a formular protocolos y procedimientos actualizados
para conformar el sustento de la gestión de los recursos materiales y el
análisis de su rendimiento jurídico, legal y ético.
Es importante recordar que el área de Enfermería debe tener la capacidad de transcribir las acciones implementadas, ya que por este medio se
puede comprobar que las necesidades de un paciente han sido atendidas y
que la productividad durante su jornada de trabajo ha aumentado o disminuido. Se recomienda que los registros se expresen con un lenguaje técnico
y se apeguen a la NOM 004 del Expediente Clínico, con el fin de demostrar
la ejecución de las acciones realizadas al paciente asignado a su cuidado.
Así, también causan conflicto entre los profesionales de Enfermería las notas que omiten alguna de las partes del informe del paciente; por ello, se recomienda una comunicación eficiente para no crear
problemas legales en un futuro. Dentro de los errores que se comenten al llenar un reporte, se pueden mencionar los siguientes: nombre
de quien atendió al paciente, firma, hora en que fueron realizadas las
intervenciones, tachaduras en escritos ya plasmados, omisión de las
circunstancias en las que se atiende al paciente y problemas, capacidades y limitaciones del paciente. Evidentemente, esto genera errores de
seguimiento para determinar el mejor tratamiento; y también provoca
inconformidad con los compañeros de otros turnos por sentirse sobrecargados de actividades en el turno siguiente.
Otra forma de tener un conflicto con las notas es por no especificar
de manera clara y respetuosa el comportamiento agresivo, imperante u
hostil del paciente. Estas especificaciones son útiles en asuntos legales,
ya que evitan connotaciones negativas para referirse a un paciente.
Por los anterior, se recomienda hacer en todos los turnos una nota
de buena calidad, siempre guardando la confidencialidad de los datos
y anotando de manera puntual las fallas en los tratamientos o bien, la
negación del paciente a recibirlos. Para completar satisfactoriamente
nuestras notas, se debe comunicar a los familiares toda atención, donde
se especifique en forma oral los avances, aplicaciones, implicaciones y
pendientes que se tengan con el paciente.
Lo anterior diferencia el ejercicio de la Enfermería con los demás
profesionales de la salud, ya que el llenado adecuado de los registros
nos protegerá de posibles demandas.
Fuentes del conflicto en la práctica de enfermería
A veces, cuando se pretende explicar el origen de un determinado evento no deseado (accidente, incidente, etc.) y ante la impotencia de comprender las complejas funciones psicológicas del ser humano, se recurre
a la concebida frase: “sucedió por exceso de confianza”. ¿Y realmente
las cosas suceden por exceso de confianza? Si definimos la confianza
como la esperanza firme que se tiene de alguien o algo, deducimos que
no es malo tener gran confianza en sí mismo, ni tener esperanza firme.
De esta manera, debemos eliminar este paradigma o creencia errónea
del exceso de confianza, ya que cada persona tiene la capacidad de percibir e identificar los peligros a su alrededor.
Se dice ciertamente que las personas que les gusta ser preventivas, ven lo que otros no ven para evaluar y percibir el riesgo. Uno de los
objetivos del sistema de seguridad es elevar la autoconfianza del personal de salud. Mientras más confianza tenga una persona en realizar un
trabajo bien hecho, más satisfacción obtendrá del cumplimiento de su
labor. No es el exceso de confianza lo que genera los accidentes, sino
que es la discapacidad o el nivel inadecuado de percibir y darse cuenta
de los riesgos a los que está expuesto (Valverde, 2007).
Dentro de mi trayectoria laboral, una de las primeras respuestas
que comúnmente damos los profesionales de Enfermería ante los excesos de confianza son: “ya lo había hecho muchas veces”, “no sé ahora
qué pasó, si antes ya lo había practicado” o “yo siempre cuido que no
sucedan accidentes”. En principio, nunca debemos de olvidar que somos seres humanos capaces de cometer errores y más cuando el trabajo
se convierte en rutina y, por lo tanto, todo se hace con prisa. No obstante, siempre debemos ser cuidadosos para minimizar o evitar los errores,
tomando actitudes preventivas para cumplir con las indicaciones que se
requieren dentro de un área específica.
El exceso de confianza es entonces una característica del ser humano, por lo que nuestras destrezas y habilidades debemos extremarlas para
evitar caer en errores por lógica. El efecto del exceso de confianza, entonces, está en lo que se sabe realmente y en lo que se cree saber. Por ello, es
funcional ser desconfiados en las predicciones y tener todo listo por si algo
sale mal, tomando en cuenta, por ejemplo, las opiniones de los pacientes.
Así, si poco a poco realizamos mejoras y analizamos los resultados, será la mejor forma de evitar el exceso de confianza, ya que el to-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuente de conflicto por exceso de confianza
189
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Gladys Beatriz García Gómez
190
mar decisiones constantemente nos hace prevenir los errores. También
otro aspecto importante a considerar es que esta confianza nos da la
ilusión de superioridad o de control de todo lo que en ese momento nos
rodea, ya que esto nos hace comportarnos como si los errores en esta
profesión estuvieran sujetos a nuestro control.
Como un método diario, el exceso es malo si se extralimita lo
ordinario o lo lícito. Por ejemplo, nunca se recomienda confiar en todos
los demás sin supervisar la aplicación de los cuidados o hay quienes
solo piensan en la productividad y se olvidan de la convivencia sana
con sus compañeros para desarrollar un buen trabajo en equipo. Por tal
motivo y para evitar los errores en el proceder del área de Enfermería,
se debe revisar el Código de Conducta del Personal de Salud, con el
propósito de interpretar las normas morales que, ancestralmente, han
caracterizado a quienes profesan alguna de las carreras de la salud e
identificar la práctica humanista para configurar la imagen y el prestigio
de quienes integran los equipos de salud.2
Es muy importante trabajar dentro de un ambiente laboral de cordialidad y respeto, ya que se genera un vínculo entre el paciente y los
profesionales de Enfermería y se dialoga sobre los límites, derechos y
obligaciones de acción y comportamiento desde un inicio. Ante esto,
también es oportuno recordar los cuatro pilares de la Bioética: autonomía, justicia, no maleficencia y beneficencia, con el fin de aplicarlos en
todo momento para cada uno de los pacientes y así no generar consecuencias por el exceso de confianza.
Para evitar errores como estos, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) estableció nueve soluciones para la seguridad del paciente, a fin de salvar vidas y evitar daños: 1) controlar medicamentos de
aspecto o nombre parecidos, 2) identificar pacientes, 3) comunicar durante el traspaso de pacientes, 4) realizar el procedimiento correcto en
el lugar del cuerpo correcto, 5) controlar las soluciones concentradas
de electrolitos, 6) asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales, 7) evitar los errores de conexión de catéteres y
tubos, 8) usar una sola vez los dispositivos de inyección y 9) mejorar la
higiene de manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención
de la salud. Básicamente, estas soluciones tienen por objeto ayudar a
2
Véase Código de Conducta del Personal de Salud, en: http://iner.salud.gob.mx/descargas/
conducta2007.pdf.
Fuentes del conflicto en la práctica de enfermería
reformular la asistencia a los enfermos y evitar errores humanos perjudiciales para los pacientes.3
El considerar que en esta oportunidad se pudieran reenumerar las fuentes
del conflicto en la práctica de Enfermería, es muy comprometedor; sé que
habrá pendientes por establecer, ya que cada paciente y cada profesional
de Enfermería hablará de su propia experiencia y perspectiva de vida.
Mas sí es de reconocer que cada uno en ese escenario de vulnerabilidad procede a reaccionar por instinto, por emergencia, por las
cualidades que lo conforman o porque la ocasión lo amerita: aprender
de los errores es la mejor lección, pues ello ayudará a minimizar los
conflictos porque los hará evitables. Además, si los profesionales de
Enfermería fomentamos nuestra formación científica, conforme a las
normas establecidas a nivel nacional e internacional, garantizaremos
una competencia de acuerdo a las necesidades de nuestros pacientes y
fortaleceremos la lealtad a nuestra profesión.
Admito que existen fallas en el sector salud: equipo insuficiente, mantenimiento ineficiente y tantas otras cosas más; sin embargo, el
compromiso es desarrollar nuestro desempeño en el lugar donde estemos de la mejor forma posible, ya que esto evitará un riesgo más en la
seguridad del paciente.
Por ello, la atención directa a las pacientes implica el trato digno
en cada uno de los encuentros, la cortesía, una sonrisa y el preguntar
de inicio: ¿en qué le puedo ayudar?, ¿qué se le ofrece?, y contestar
con veracidad sus preguntas de acuerdo a nuestra formación académica.
Asimismo, el profesional de Enfermería debe realizar todo lo posible
por dar una atención humana, respetando sus valores y creencias del paciente y logrando el equilibrio de comunicación entre lo que necesita, lo
que requiere y lo que pide; y si el estado físico del paciente ya no permite esa comunicación, el profesional en Enfermería lo debe acompañar
hasta el final de su vida, escuchando con la mejor intención cada palabra expresada por los familiares que tanto se interesan por su paciente.
3
Véase Nueve soluciones para la seguridad del paciente, en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/es/.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Conclusión
191
Gladys Beatriz García Gómez
Si todo lo anterior se combina con la estandarización de los procesos que realizamos los profesionales de Enfermería, se minimizarían
las posibilidades de decisiones incorrectas, ya que se identificarían a
los compañeros que tienen buena coordinación y comunicación con el
personal a su cargo para el fomento de acciones que atenúen conflictos.
Es de utilidad también reforzar en cada cumplimento con nuestro perfil administrativo, los lineamientos adecuados de los registros
de Enfermería, con el fin de integrar los conocimientos de prevención,
control y aseguramiento de la calidad en la atención del paciente y elaborar notas óptimas como cumplimento ético y legal.
La publicación, fomento y supervisión del seguimiento al apego de
Guías Clínicas en Enfermería, planes de cuidados, Códigos de Ética para
Enfermeros y Enfermeras de México, Códigos de conducta del personal
de salud, Código de Bioética para el personal de salud y Normas Oficiales
Mexicanas, entre otros documentos, ayudará a mejorar, en forma consciente y voluntaria, la atención de los pacientes, sobre todo de los más vulnerables: los niños, los ancianos y las personas con capacidades diferentes.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Referencias
192
Armendáriz Ortega, A.M. y Medel Pérez, E. (2007). Teorías de Enfermería y su relación con el proceso de atención en Enfermería.
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Código de Conducta del Personal de Salud, en: http://iner.salud.gob.
mx/descargas/conducta2007.pdf.
Martorell, J.L. y Prieto, J.L. (2008). Fundamentos de Psicología. Madrid: Ed. C. A. Ramón Areces.
Nightingale, F. Diario de una enfermera, en: http://diariodeunaenfermera.blogspot.mx/2007/04/enfermera-y-arte.html.
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la educación de la Enfermería en México. Rev Enferm Inst Mex
Seguro Soc, 18(2): 105-110.
Papaqui Hernández, J., Alba Leonel, A., Zarza Arizmendi, M.D. y Fajardo Ortiz, G. (2011). Errores de Enfermería en la atención hospitalaria. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc, 19 (3): 149-154.
Fuentes del conflicto en la práctica de enfermería
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Valverde, L.A. (2007). En materia de Gestión de Riesgos... ¿Suceden
los accidentes por “exceso de confianza”? En: https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=http%3A%2F%2Fwww.ugr.
unsl.edu.ar%2Fdocumentos%2FExceso%2520de%2520confianza.doc.
193
Fuentes
del conflicto en la práctica
de la Patología Clínica
(Laboratorio Clínico)
Elba Galván Guerra
Jesús Hernández Rosales
Rosa Isabel Sierra Amor
Introducción
E
l laboratorio de análisis clínico (LAC) tiene más de 100 años de
existencia y ha experimentado una evolución notable y sostenida.
A comienzos de los años sesenta del siglo XX, sólo se contaba con un
reducido número de análisis clínicos con reactivos preparados por los
propios laboratorios y métodos analíticos poco específicos con interferencias y errores. Sin embargo, a partir de entonces, han surgido innovaciones y desarrollos que fueron cruciales en el avance de la calidad,
oportunidad y confiabilidad de los resultados, como la producción industrial de reactivos, la incorporación de la automatización, una mayor
demanda de nuevos exámenes de laboratorio por el mayor conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades y la producción de nuevos
reactivos para el diagnóstico.
En las décadas de los setenta y ochenta creció la demanda de
nuevos exámenes y se redujo significativamente el tiempo de respuesta
entre la solicitud y la entrega de resultados de los análisis. También
aparecieron los instrumentos más selectivos capaces de realizar un espectro de determinaciones mucho mayor a un menor costo, como los
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Elba Galván Guerra / Jesús Hernández Rosales / Rosa Isabel Sierra Amor
196
aparatos de química clínica, hematología, urianálisis, etc. En los noventa, los métodos enzimáticos e inmunológicos, como los anticuerpos
monoclonales, se sumaron a las pruebas de laboratorio disponibles y
los métodos automatizados, inicialmente manuales, mostraron un gran
avance. Asimismo, la incorporación de las técnicas de biología molecular, los análisis hormonales, inmunológicos y neurológicos, los estudios
de mutaciones genéticas, los estudios prenatales, el diagnóstico de VIH,
el monitoreo de drogas de abuso, entre otros, han dado oportunidad al
conocimiento científico para desarrollarse continuamente y demandar
más y diversos tipos de análisis clínicos.
El LAC ha evolucionado hacia un laboratorio en “tiempo real”,
dando así apoyo al equipo médico que requiere una respuesta rápida
y eficaz y contribuyendo a la satisfacción del paciente al incorporar el
concepto de costo-beneficio en las prestaciones del laboratorio clínico.1
Las pruebas de laboratorio constituyen un factor fundamental
en el diagnóstico, evaluación, tratamiento y pronóstico de las enfermedades; es por ello que durante todo el procesamiento de la muestra
debe darse un continuo seguimiento a los procedimientos y métodos, ya
que en la operación diaria pueden ocurrir situaciones que se escapan de
control, muchas veces por factores externos y otras por circunstancias
propias del procedimiento, las cuales deben ser detectadas, registradas
y resueltas. En otras ocasiones, los profesionales de laboratorio clínico y
las instituciones en las que trabajan se ven inmersos en incidentes que
no tienen que ver con situaciones internas del laboratorio, las cuales
deben ser correctamente solucionadas para preservar la imagen del laboratorio y de la institución.2
En México, para habilitar un LAC, sólo se requiere presentar,
ante la Secretaría de Salud, el aviso de funcionamiento dentro de los
10 días posteriores al inicio de operaciones y cumplir con la norma oficial mexicana NOM 007-SSA3-2011, “para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos”, publicada en el Diario Oficial de
la Federación, el 27 de febrero de 2012 (entró en vigor en abril del mismo año), la cual contiene los lineamientos mínimos que deben cumplir
1
2
Véase http://www.compuerta.cl/joomla/index.php?option=com_content&view=article&
id=120:el-laboratorio-clinico-un-colaborador-en-el-diagnostico-clinico&catid=1:latest-news.
Véase http://www.monografias.com/trabajos73/manejo-incidentes-no-conformiades-laboratorio-clinico/manejo-incidentes-no-conformiades-laboratorio-clinico2.shtml
los laboratorios clínicos, tanto documentales como de infraestructura,
materiales, recursos humanos y tecnológicos.3
Actualmente, un elevado número de LAC están implantando sistemas de gestión de calidad que permiten el control de los procesos, la
medición de la satisfacción de los pacientes, la identificación de nuevos
servicios y la mejora continua de los procesos, métodos y técnicas. La
gestión incluye la detección de productos no conformes o no conformidades, los cuales son errores que se han producido en alguna de las
etapas de la determinación, en los reactivos o en la información proporcionada por los pacientes. Por ejemplo, el seguimiento de la norma
ISO 90014 e ISO 151895 obligan al laboratorio a tener descrito el protocolo de respuesta y seguimiento frente a las no conformidades. Éstas
son herramientas que facilitan la identificación y solución de errores al
normalizar los procesos que se desarrollan en los laboratorios clínicos.
Además, el requerimiento de la mejora continua hace que los
laboratorios constantemente estén buscando y resolviendo áreas de
oportunidad, ya sea a través de correcciones o del desarrollo de nuevos
y más confiables métodos. Los errores se clasifican según la fase en la
que se producen, la localizacion y el impacto que pueden tener potencialmente sobre los resultados que se entregan a los pacientes.
Las tres fases en las que se dividen los procesos en el LAC son
preanalítica, analítica y posanalítica, las cuales pueden ser fuente de conflicto en la práctica del laboratorio, ya que son realizadas por personas y
equipos sujetos a fallas. El laboratorio clínico debe responsabilizarse
y tratar de evitar los errores en todas las partes del proceso, con el fin de
no generar posibles conflictos con los pacientes o médicos tratantes.
Fase preanalítica
Los posibles conflictos que pueden presentarse entre el paciente y el laboratorio en esta fase pueden abarcar algunos de los siguientes aspectos:
3
4
5
Véase la NOM 007 SSA3 2011, “para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos”.
Véase NMX CC 9001 IMNC 2008 / ISO 9001:2008. Sistemas de gestión de la calidad.
Requisitos.
Véase NMX EC 15189 2008 /ISO 15189:2007/ ISO 15189:2012 Laboratorios clínicos.
Requisitos particulares para la calidad y la competencia técnica.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la patología clínica
197
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Elba Galván Guerra / Jesús Hernández Rosales / Rosa Isabel Sierra Amor
198
a. El paciente acude al laboratorio con una orden médica o bien,
la solicitud de estudios del propio laboratorio. Lo ideal es que
el paciente siempre acuda al laboratorio con una orden médica
o solicitud de estudios. El médico tratante deberá solicitar los
análisis e incluir los datos generales del paciente: nombre, edad,
sexo, fecha de la solicitud, y diagnóstico presuntivo o confirmatorio. Los estudios deben estar indicados en forma clara y precisa
para evitar confusión. Es importante o al menos deseable, que el
médico tratante conozca al LAC, sus instalaciones, al responsable sanitario, al personal, y que el laboratorio mantenga el correcto apego a la NOM 007-SSA3-2011, así como conocer si el
laboratorio cuenta con alguna certificación o acreditación que le
dé mayor confianza en el proceso. El laboratorio debe colaborar
de manera muy estrecha con el médico tratante, tanto si es un
laboratorio clínico público como privado, sobre todo en los casos
difíciles de diagnosticar, y no aceptar ni propiciar que sus servicios se limiten a proveer la impersonal información técnica de
resultados (Ruiz Reyes y Ruiz Argüelles, 2010).
b. El paciente acude al laboratorio porque quiere saber si tiene
alguna alteración o presenta un problema de salud. En este caso,
es de suma importancia contar con su consentimiento por escrito, que es la orden del laboratorio correspondiente a los análisis
solicitados, tomando conciencia de que no debe haber confusión
entre la prueba realizada y la solicitada por el paciente. Cada vez
hay más pacientes que acuden primero al laboratorio solicitando
ellos mismos sus análisis y después van al médico; esto se debe,
principalmente, al acceso a la información a través de diversas
vías, como Internet, mensajes recibidos por la radio y la televisión,
etc. Es decir, cada vez más los pacientes creen saber de las enfermedades, de su diagnóstico y del tratamiento, de lo que conocían
en el pasado.
c. El paciente es atendido en tiempo y forma por el personal del
laboratorio. El primer contacto que tiene el paciente al entrar
al laboratorio es con el personal de la recepción; éste debe estar
perfectamente capacitado, tener la información necesaria y poder
responder a las preguntas que se le hagan, saber a quién acudir
en caso de requerir más información y, sobre todo, dar un buen
trato al paciente que solicita el servicio de análisis clínicos. La
imagen de profesionalismo, así como un lenguaje no verbal empático, ayudará a que el paciente se sienta cómodo y que confíe
en el personal y en el laboratorio al cual acude para la toma de
muestra. No hay que olvidar que el paciente es una persona con
emociones de todo tipo, que se siente amenazado por alguna dolencia y lo que espera es un servicio profesional y un buen trato.
d. El paciente es informado sobre el tipo de procedimiento a seguir,
según los análisis solicitados por el médico. Las indicaciones
proporcionadas deben ser claras, y se debe asegurar que el paciente las entienda y sea puntualmente informado de lo que se le
va a realizar. Hay que saber responder sus dudas e inquietudes,
para lo cual debe contarse con un manual de procedimientos para
la toma de la muestra y con personal capacitado. Las indicaciones deben darse de preferencia en forma escrita, utilizando un
lenguaje sencillo y accesible a cualquier tipo de paciente, evitando en lo posible tecnicismos que lo confundan más de lo que
pueda entender.
e. El paciente es informado sobre la fecha de la entrega de los resultados y el costo de los mismos. Un retraso en la entrega de los
resultados por el laboratorio, aunque pueda ser por causas justificadas y algunas de ellas ajenas al propio laboratorio, no deja
de ser motivo de conflicto con el paciente, a pesar de que se le
informe con anterioridad de este cambio. Asimismo, el costo de
los análisis debe quedar estipulado desde el principio, sobre todo
debido a la amplia variedad de estudios, habiendo algunos que
resultan altamente costosos, como son los estudios especiales y
otros que por su complejidad se tienen que enviar a laboratorios
de subcontratación o derivación (también conocidos como laboratorios de subcontratación), ya que muchas a veces estos laboratorios pueden enviar las muestras para ser procesadas fuera del
país debido a su complejidad.
f. El paciente es sometido a la toma de muestra sanguínea o de
cualquier otro fluido (orina, heces, cultivo, etc.) de manera adecuada. La toma de muestra para muchos no es agradable. El paciente pasa al área de toma de muestra con la solicitud de sus
estudios, donde además de los datos generales del paciente, ya
se cuenta con el tipo de material que hay que usar para la toma.
Un error en la identificación de las muestras puede tener serias
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fuentes del conflicto en la práctica de la patología clínica
199
Elba Galván Guerra / Jesús Hernández Rosales / Rosa Isabel Sierra Amor
consecuencias, por eso el personal que se ocupa de esta parte
del proceso debe estar altamente capacitado tanto en la toma de
muestra como el procedimiento que debe seguirse para identificar las muestras de forma correcta; una vez etiquetados los tubos, y enfrente del paciente, se debe verificar nuevamente que
su nombre sea el correcto y él mismo constate que sus muestras
están bien identificadas, ya que si hubiera en esta parte del proceso algún error, las consecuencias serían aún más graves. Otra
causa de conflicto importante en este paso es la punción sanguínea: aquí se requiere la preparación del paciente y la experiencia
del personal que toma la muestra. Aunque se puede causar un hematoma en los niños, en los pacientes con venas difíciles o en los
ancianos, la capacitación continua y la experiencia del flebotomista son fundamentales para minimizar las posibles eventualidades.
De igual manera, la recepción de fluidos biológicos tiene que estar
bien documentada y cerciorarse de forma escrita e, incluso, verbal
de que el paciente haya comprendido cómo transportar las muestras al laboratorio, evitando así potenciales conflictos producidos
por tener que recolectar de nuevo determinado tipo de muestra.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fase analítica
200
En esta parte del análisis se abarcan los procedimientos relacionados
directamente con el procesamiento de la muestra, enumerándose cuatro
aspectos importantes:
•
•
•
•
Método.
Calibración.
Mantenimiento.
Control de calidad interno y externo.
En esta fase, se tiene como objetivo principal el detectar los errores que afectan la medición en los ensayos realizados. El proceso analítico puede estimarse a través del número de errores y la proporción
de resultados que son clínicamente aceptables sin afectar la calidad
del mismo. Actualmente, los tres primeros aspectos de esta fase están
prácticamente determinados por los fabricantes de los reactivos e ins-
Fuentes del conflicto en la práctica de la patología clínica
Método: generalmente, es el fabricante del instrumento quien proporciona toda la información respecto al fundamento del método, sobre
la reacción química, si es de tipo cinético, o de punto final;
sobre el instrumento y el equipo requerido (reactivo, método manual o automatizado) y demás características del ensayo, como
son la exactitud y la linealidad. Las interferencias por lipemia,
ictericia, hemólisis y por medicamentos, también son informadas
por el fabricante de acuerdo a la Directiva Europea o a alguna
instancia gubernamental del país de fabricación del equipo.
Calibración: igualmente queda en manos del fabricante del equipo informar sobre el material de calibración y sobre los parámetros de
concentración del mismo, y si es trazable al material de referencia y al sistema internacional de unidades. La calibración permite
conocer la concentración del mesurando en sus diferentes niveles y, en gran parte, sirve para eliminar los errores sistemáticos;
por otro lado, también se mide la precisión o reproducibilidad
utilizando una muestra control. El laboratorio debe realizar verificaciones de las características del método, utilizando las recomendaciones del fabricante. Un posible conflicto puede ocurrir si
esto no se cumple o si se entregan resultados de calidad dudosa.
Mantenimiento: al igual que ocurre con la calibración, el fabricante o
su distribuidor local proporcionan el protocolo de mantenimiento y limpieza de los equipos, ya sea en forma diaria, semanal
o mensual, y además proporcionan en forma periódica el mantenimiento preventivo y correctivo que aplican para ese equipo
en particular. El laboratorio debe responsabilizarse, asegurarse y
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
trumentos, siempre y cuando el laboratorio tenga sus procedimientos
automatizados, porque si aún emplea métodos manuales, la posibilidad
de una fuente de conflicto que afecte la calidad y confiabilidad de los
resultados estará presente. Igualmente, un número importante de laboratorios en el país por pequeños que sean utilizan metodologías automatizadas para los diferentes análisis de mayor demanda. Otro aspecto que
debe resaltarse es la utilización de protocolos de interface de equipos
automatizados con el sistema de informática del laboratorio, reduciendo al máximo o eliminándose prácticamente el error por transcripción
manual de los resultados, causa muy común de conflicto con el paciente
por transcripción errónea de la información.
201
Elba Galván Guerra / Jesús Hernández Rosales / Rosa Isabel Sierra Amor
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
verificar que las condiciones de trabajo son las adecuadas antes
de reportar un resultado.
Control de calidad: mediante este proceso, el laboratorio asegura que
el análisis sea confiable y reproducible, y que la calidad de los
materiales, reactivos y equipos empleados sean los adecuados.
El llevar el control de calidad tambien mejora la confianza del
personal en el proceso y detecta los errores que pueden afectar
el informe de los resultados, lo cual provee de un entorno de
excelencia en todos los aspectos. Un programa de control de calidad ayuda a evaluar y a documentar el buen desempeño de los
procesos que se realizan en un laboratorio, donde las variables
aleatorias y sistemáticas pueden afectar la calidad del resultado.
Este programa abarca desde la toma de la muestra, el proceso, los
materiales, como los reactivos e instrumentos, hasta el reporte
final de los resultados (Castro, 2007).
202
A través del control de calidad interno se calcula la precisión y la
reproducibilidad de las mediciones. Una forma de controlar esta parte
del proceso es establecer indicadores que permitan medir los errores
aleatorios y sistemáticos.
Los errores aleatorios son impredecibles, inherentes a toda medición y pueden ser ocasionados por distintos factores, como fluctuaciones en la temperatura y la energía eléctrica, cambio del personal que
efectúa los análisis, material mal lavado o agitación incorrecta; estas
variaciones afectan la precisión y se detectan a través del control de
calidad interno. Los errores sistemáticos se presentan de manera continua y definida; estos errores incluyen otros aspectos, como la variación
en los instrumentos, no contar con personal calificado o errores en la
aplicación de la prueba. Asimismo, estas variaciones afectan la exactitud de la medición y se detectan a través del control de calidad interno y externo, pudiéndose corregir realizando una nueva calibración y
utilizando un nuevo lote de reactivo o verificando las condiciones de
operación.
Dentro del programa de control de calidad del laboratorio, un
buen análisis estadístico es fundamental en la toma de decisiones de los
diversos procesos que se realizan, donde, a través de la estadística, se
recolectan, organizan y analizan los datos obtenidos de los materiales
de control (Westgard, 1994).
Fuentes del conflicto en la práctica de la patología clínica
El programa de control de calidad externo es indispensable en todos los laboratorios, ya que se realizan acciones correctivas y de mejora
continua que permiten reportar resultados confiables.
En esta fase es de suma importancia contar con personal altamente calificado y responsable, en continua capacitación y comprometido
con su trabajo y a la institución a la que pertenece.
Durante esta tercera y última fase del proceso, la dirección y las personas asignadas por ésta tienen a su cargo revisar el reporte final, verificar
los resultados y generar el informe oficial, para lo cual la experiencia y
capacitación del responsable del laboratorio es sumamente importante,
ya que cualquier error puede ser detectado y corregido en esta fase antes
de reportar los resultados.
El requisito 4.8 de la NOM-007-SSA3-2011 indica cómo se debe
emitir un reporte de laboratorio. Actualmente, la gran mayoría de los
pacientes leen sus resultados antes de acudir con el médico tratante e
incluso, si tiene dudas acerca de un resultado acuden a otro laboratorio
para confirmarlo, de tal forma que todo proceso de gestión de la calidad debe ser muy amplio y comprender desde la recepción del paciente
hasta el reporte final.
El error de transmisión de datos en los laboratorios automatizados está mininizado gracias al desarrollo tecnológico creado para tal
fin por los programas de informática que existen en la actualidad. Los
resultados pasan automáticamente del analizador a la computadora central, incluyendo los datos generales del paciente.
El informe final de resultados representa el producto del trabajo del laboratorio, que debe ser claro, incluir los valores de referencia
actualizados por sexo y edad y cualquier otro comentario o nota que el
responsable del laboratorio juzgue conveniente, sobre todo en aquellas
pruebas que están fuera de los rangos establecidos o pudieran indicar
alguna alteración o desorden metabólico. En el reporte, se debe mencionar el método con el cual se realizan las determinaciones, así como también en aquellos casos en los que se envían las muestras a laboratorios
de subcontratación para ser procesadas. Debido a que existen diferentes
metodologías, si un paciente acude a dos laboratorios diferentes, los re-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fase posanalítica
203
Elba Galván Guerra / Jesús Hernández Rosales / Rosa Isabel Sierra Amor
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
sultados pueden no coincidir; esto causa conflicto, ya que el paciente no
sabe a cuál laboratorio considerar confiable y además da pie a confundir al médico tratante. Cabe mencionar que debido a que hay métodos
diferentes para un mismo análisis, no necesariamente los laboratorios
realizan la misma metodología y esto puede ser causa de conflicto si no
se aclara correctamente.
Otras posibles causas de conflicto con los pacientes en esta etapa pueden deberse a:
204
a. Interpretación del resultado. El laboratorio no debe proporcionar ni sugerir ningún diagnóstico con base en los análisis de laboratorio. Los informes que incluyen la “interpretación” de los
resultados causan controversia, ya que no se cuenta con los datos
clínicos pertinentes –no cae dentro de la competencia del laboratorio esta actividad– y sólo es responsabilidad del médico tratante darle un diagnóstico al paciente (Ruiz Reyes y Ruiz Argüelles,
2010).
b. Falta de confidencialidad. Todos los resultados emitidos por el
LAC deben manejarse bajo un estricto control de confidencialidad, siempre apegados al código de ética y al aviso de privacidad
que debe estar colocado en el área de recepción visible para los
pacientes, debiendo seguir los lineamientos establecidos en la
Ley Federal de Protección de Datos Personales. El personal del
laboratorio tiene prohibido proporcionar información a terceras
personas: la información pertenece sólo al paciente y su médico
(Ruiz Reyes y Ruiz Argüelles, 2010). En este caso, el factor más
importante para asegurar la confidencialidad del laboratorio es el
comportamiento moral y ético del personal, para lo cual se debe
contar con un código de ética propio que debe ser leído y firmado
por todo el personal.
c. Información errónea y fuera del alcance del laboratorio. La organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS), siguiendo las recomendaciones de
la tercera versión de la ISO 15189:2012, Laboratorios clínicos.
Requisitos particulares para la calidad y la competencia técnica,
ha incorporado un requisito más: ética para los laboratorios clínicos, en donde se recomienda que el manual de calidad contemple
los aspectos éticos, con el fin de que los laboratorios eviten situa-
Fuentes del conflicto en la práctica de la patología clínica
ciones que den lugar a un conflicto de interés y en lo posible, se
declaren los intereses y se tomen las medidas necesarias para minimizar el impacto. En este sentido, debe evitarse el anunciar los
análisis y pruebas mediante letreros, prensa, radio y televisión,
sin que el laboratorio esté debidamente capacitado y equipado
para efectuarlos, o no se disponga de los servicios de subcontratación debidamente documentados con dichos laboratorios (Organización Panamericana de la Salud, 2007).
Todas las etapas del proceso, desde la toma de muestra hasta la liberación del reporte final, deben estar controladas, con el propósito de
asegurar que los resultados sean entregados en tiempo y forma.
Un LAC que busque ser competitivo y destacar en su entorno, requiere ofrecer servicios y productos de calidad, confiables y oportunos.
Las actividades que se efectúan en las organizaciones son realizadas por
personas, con instrumentos, equipos y materiales, los cuales tienen un
potencial de error y si no se controlan, pueden llevar a la generación de
errores por causas asignables o por la variación inherente de los procesos.
Todos los LAC, incluso los de alta especialización, son suceptibles de cometer errores, por lo que todos los esfuerzos del laboratorio
en su conjunto deben seguir los lineamientos necesarios para que la
incidencia en el error sea mínima, así como contar con las herramientas necesarias para corregirlos, prevenirlos y evitarlos. A diferencia de
otros ambientes profesionales en los que los errores pueden repercutir
en la productividad y competitividad de la empresa, en los servicios
relacionados con la salud pueden llegar a tener consecuencias lamentables, afectando la salud de las personas.
De ahí la importancia de contar con métodos para controlar la
variabilidad de procesos y productos. Uno de estos métodos puede ser
la implementación de sistemas de gestión de calidad, basado en normas
ISO 9001 y cuyo espíritu es la prevención de fallas y la mejora continua. Una buena implementación de estos sistemas llevará al desarrollo
permanente de las capacidades del personal, al control de los procesos
y la reducción de errorres, evitando que éstos se vean impactados en los
pacientes.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Conclusión
205
Elba Galván Guerra / Jesús Hernández Rosales / Rosa Isabel Sierra Amor
Se debe partir de la premisa de que en un LAC no hay clientes,
sino pacientes, muchos de los cuales al encontrarse enfermos y en busca
de atención requieren de otro tipo de trato por parte del personal del laboratorio que lo atiende, y que sus resultados emitidos ayuden a reducir
la inseguridad clínica.
Una buena relación con el paciente es que se sienta atendido y
que su problema en caso de que se presente, será resuelto de la mejor
manera posible. Esto minimizará considerablemente potenciales conflictos entre el laboratorio y el paciente.
El éxito de un LAC se podrá medir, entonces, por la confianza de
los pacientes en la calidad de los servicios prestados y por la confiablidad en los resultados entregados, cumpliendo así con las expectativas
del cliente, los requisitos legales y los reglamentos. De esta manera, el
laboratorio será una organización confiable y rentable.6
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Referencias
206
Castro-Castro, M.J. (2007). Sociedad Española de Bioquímica Clínica
y Patología Molecular. Errores relacionados con el laboratorio
clínico. Quím. Clín., 26: 23-28.
http://www.compuerta.cl/joomla/index.php?option=com_content
&view=article&id=120:el-laboratorio-clinico-un-colaborador-en-el-diagnostico-clinico&catid=1:latest-news; consultada el
10 de agosto de 2014.
http://www.monografias.com/trabajos73/manejo-incidentes-no-conformiades-laboratorio-clinico/manejo-incidentes-no-conformiades-laboratorio-clinico2.shtml; consultada el 10 de agosto de
2014.
http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LFPDPPP.pdf; consultada el 14 de agosto de 2014.
NMX CC 9001 IMNC 2008 / ISO 9001:2008. Sistemas de gestión de
la calidad. Requisitos.
NMX EC 15189 2008 /ISO 15189:2007/ ISO 15189:2012 Laboratorios
clínicos. Requisitos particulares para la calidad y la competencia
técnica.
6
Véase http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LFPDPPP.pdf.
Fuentes del conflicto en la práctica de la patología clínica
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
NOM 007 SSA3 2011. Para la organización y funcionamiento de los
laboratorios clínicos.
Organización Panamericana de la Salud. (2007). Guía Latinoamericana
para la implementación del código de ética en los Laboratorios
Clínicos. Washington, D.C.
Ruiz Reyes, G. y Ruiz Argüelles, A. (2010). Fundamentos de Interpretación Clínica de los Exámenes de Laboratorio (Segunda edición). México: Editorial Medica Panamericana.
Torres, N. Aseguramiento de la calidad en la etapa analítica en Química
Clínica. Archivo Médico de Camagüey, 6(11).
Westgard, J.O. (1994). A QC planning process for selecting and validating statistical QC procedures. Reviews in Clinical Biochemistry,
15(IV): 155-64.
207
Las fuentes del conflicto
en la práctica de la Anatomía
patológica y su prevención
Luis Muñoz Fernández
Respecto a la genealogía, es bueno recordar que el patólogo quirúrgico
es el resultado de la conjunción del médico clínico (finalmente transformado en
patólogo) y el cirujano, dos progenitores de linajes harto discrepantes […].
El médico clínico fue el primero en emerger del magma indiferenciado
de los chamanes, matasanos y curanderos para hacerse
de una imagen académica y refinada.
[…] Las cosas fueron muy distintas para los cirujanos.
Al verlos hoy convertidos en las estrellas del mundo de la Medicina,
uno no sospecharía que alguna vez ocuparon el nivel más bajo en el arte
de la curación. Pero es un hecho que lucharon con ahínco durante mucho
tiempo para distanciarse de los barberos.
[…] Se especializaron en un enfoque práctico y manual del arte de curar.
Y así emergió la imagen del cirujano como un hombre práctico, poco dado
a meditaciones, con un temperamento a menudo terminante y belicoso
(González Crussí, 2008).
Luis Muñoz Fernández
Introducción
L
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
a Anatomía patológica (o Patología) es una especialidad de la Medicina en cuya práctica confluyen los elementos de la Medicina
clínica, la Cirugía y los métodos de laboratorio. Es el puente natural
entre las disciplinas básicas, que constituyen las bases científicas de
la Medicina, y las disciplinas clínicas y quirúrgicas, que forman todas
especialidades médicas.
A mediados del siglo pasado, Lauren V. Ackerman, uno de los
patólogos quirúrgicos más importantes de los Estados Unidos de América, señalaba las principales características que debería reunir el patólogo quirúrgico:
210
La Patología quirúrgica implica cirugía, pero el patólogo quirúrgico moderno está estrechamente relacionado con muchas ramas
de la Medicina. Esto incluye todas las especialidades quirúrgicas,
la Medicina interna, la dermatología, la neurología, la radiología
diagnóstica, la radioterapia y la oncología médica […]. El patólogo quirúrgico no sólo debe dominar su campo profesional, sino
tener suficientes conocimientos de Medicina clínica. Necesita
entender las necesidades del médico clínico y responder en consecuencia. Debe estar en la posición de aconsejar al médico sobre
la biopsia o la muestra resecada que recibe en el laboratorio. No
debe conformarse con decir si la lesión es benigna o maligna.
Debe ser capaz de informarle al cirujano la extensión de la enfermedad, el grado de malignidad, la calidad de la resección y demás
información pertinente. También debe ser capaz de opinar si es
necesario un tratamiento adicional y ofrecer información sobre
el pronóstico de la enfermedad. Debe mantener una comunicación constante con los médicos clínicos, tanto de manera informal
como a través de sesiones interdepartamentales (Rosai, 2011).
Tres son las ramas principales de la Anatomía patológica: la Patología post mórtem, la Patología quirúrgica y la Citopatología. En la
primera se estudia mediante la autopsia el cadáver de un paciente que
generalmente ha fallecido en un hospital. En la segunda y la tercera se
estudian las biopsias y piezas quirúrgicas (Patología quirúrgica) o las
muestras citológicas (Citopatología) que proceden de pacientes vivos.
Las fuentes del conflicto en la práctica de la anatomía patológica y su prevención
En la actualidad, la Patología quirúrgica y la Citopatología son las actividades que ocupan la mayor parte del tiempo del médico anatomopatólogo; pero, a diferencia del pasado, la autopsia era con mucho su
actividad principal y, en muchos casos, la única.
Si bien el médico anatomopatólogo (o patólogo) trabaja en relación directa con diversos médicos especialistas y su contacto directo
con los pacientes es limitado, sus reportes tienen una influencia determinante en las decisiones que toman los médicos tratantes. Por lo tanto,
se puede decir –sin exagerar– que el trabajo del médico anatomopatólogo está al servicio de los pacientes. Esto incluye a las tres esferas de
actividad de la Anatomía patológica, es decir, la Patología post mórtem,
la Patología quirúrgica y la citología.
Una de las primeras fuentes de conflicto en la práctica de la Anatomía
patológica estriba en el poco conocimiento que el público en general
y el gremio médico en particular tienen acerca de la naturaleza y trascendencia de la labor del médico anatomopatólogo. La relación entre
el quehacer del médico patólogo y el paciente es poco reconocida, no
sólo en nuestro medio, sino también en otros lugares del mundo. Así
lo señala Juan Rosai, uno de los discípulos más destacados del doctor
Lauren V. Ackerman, citado en párrafos precedentes y autor de uno de
los libros de Patología quirúrgica más utilizados como referencia profesional en todo el orbe. En el capítulo titulado “La Patología quirúrgica
y el paciente”, el doctor Rosai (2011) dice lo siguiente:
Tradicionalmente, el patólogo quirúrgico ha permanecido alejado del contacto directo con el paciente y sus familiares. Los
medios tradicionales de comunicación con ellos son el reporte
de Patología o, más a menudo, lo que el cirujano le lee de ese
reporte al paciente. Aunque las razones de esta situación son
comprensibles, el resultado no es necesariamente el óptimo.
Para empezar, esto coloca al patólogo quirúrgico en una situación de oscuridad, reforzada por el hecho de que demasiado a
menudo el cirujano le comunica el resultado del reporte de Patología diciéndole: ya recibimos los resultados del laboratorio
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
El médico anatomopatólogo y el paciente
211
Luis Muñoz Fernández
y el diagnóstico es… O peor, lo que hace que el paciente crea que
el diagnóstico lo hizo el propio cirujano. Rara vez se menciona
lo que hace el patólogo para establecer el diagnóstico y todo su
quehacer permanece en el anonimato. Esta costumbre tiene un
efecto negativo en la imagen que tiene del patólogo el público en
general, que todavía considera que la actividad principal de este
profesional de la Medicina es la realización de autopsias –destazar cadáveres, como se dice con sarcasmo– o la aparición fugaz
durante un juicio con implicaciones médico-legales.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Las fuentes del conflicto en la práctica de la autopsia
212
En principio es conveniente distinguir entre la autopsia que realiza el
médico anatomopatólogo en un paciente que ha fallecido por enfermedad en el hospital y la autopsia médico-legal. A la primera se le llama
también autopsia clínica y a la segunda autopsia forense.
De acuerdo con Sandra Gómez Martín, la autopsia clínica o anatomopatológica, o no judicial, es un procedimiento médico en el que se
emplea la disección del cadáver con el fin de obtener información sobre
la naturaleza, la extensión y las complicaciones de la enfermedad que
sufrió en vida el sujeto autopsiado. La iniciativa de realización de la
autopsia clínica parte del personal médico que ha atendido al finado.
La autopsia clínica debe ser realizada por médicos anatomopatólogos,
con la colaboración de personal auxiliar especialmente cualificado e, incluso, de otros médicos especialistas interesados y/o solicitados. ¿Cuál
es la trascendencia de la autopsia clínica? La trascendencia de la autopsia clínica es fundamentalmente científica, ya que sirve para mejorar el
conocimiento de las enfermedades. En la autopsia clínica sólo interesa
el estudio del cuerpo del cadáver. Este tipo de autopsia tiene por objeto
determinar o confirmar la causa de la muerte. Además, la autopsia clínica permite detectar posibles errores diagnósticos o terapéuticos, aclara
la rentabilidad y validez de los nuevos procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, y aporta información acerca de las enfermedades nuevas
y de las ya conocidas. En definitiva, la autopsia clínica contribuye a
ejercer un control de la calidad asistencial.
Los motivos que definen el interés médico para realizar una autopsia clínica son los siguientes:
Las fuentes del conflicto en la práctica de la anatomía patológica y su prevención
Sin embargo, la autopsia médico-legal o judicial es el estudio
sobre el cadáver, que se realiza a instancia de la autoridad judicial,
y tiene por objeto el informar a ésta sobre la causa o causas que produjeron la muerte. La procedencia del cadáver puede ser hospitalaria
o extrahospitalaria. La realización de la autopsia judicial es una actividad exclusiva del médico forense, cuyo fin es obtener datos para
la identificación y determinación de las causas y circunstancias de la
muerte, así como la obtención de muestras para la realización de análisis complementarios. En la autopsia médico-legal no interesa sólo el
estudio del cuerpo del cadáver, sino que también importa todo lo que
le rodea (sus ropas, la escena del crimen, etc.). Este tipo de autopsia se
realiza no sólo para determinar la causa de la muerte, sino que también
tiene el propósito de establecer la etiología médico-legal de la muerte
(accidental, suicida u homicida) y esclarecer las circunstancias en las
que ésta se produjo. La trascendencia de la autopsia médico-legal es
judicial, ya que de ella se pueden derivar conclusiones que pueden
influir en sentencias judiciales.2
En México, la Ley General de Salud contiene un Reglamento
en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y
cadáveres de seres humanos. En su título décimo cuarto, capítulo V,
determina que:
Artículo 346:
Los cadáveres no pueden ser objeto de propiedad y siempre serán tratados con respeto, dignidad y consideración.
1
2
Véase Gómez Martín en: http://es.slideshare.net/sangomezm/autopsia-clnica-y-autopsia-mdicolegal.
Véase Gómez Martín en: http://es.slideshare.net/sangomezm/autopsia-clnica-y-autopsia-mdicolegal.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
1. Que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad.
2. Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente, pero exista un interés científico definido en
conocer aspectos de la morfología o de la extensión del proceso.
3. Que un estudio clínico incompleto haga suponer la existencia de
lesiones no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar o científico.1
213
Luis Muñoz Fernández
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Artículo 349:
El depósito y manejo de cadáveres sólo podrá realizarse en establecimientos que reúnan las condiciones sanitarias que fije la
Secretaría de Salud.
Artículo 350 bis 2:
Para la práctica de necropsias en cadáveres de seres humanos se
requiere consentimiento del cónyuge, concubinario, concubina, ascendientes, descendientes o de los hermanos, salvo que exista orden
por escrito del disponente, o en el caso de la probable comisión de
un delito, la orden de la autoridad judicial o el Ministerio Público.
Artículo 350 bis 3:
Para la utilización de cadáveres o parte de ellos de personas conocidas, con fines de docencia e investigación, se requiere el
consentimiento del disponente.3
214
Dado que la muerte inminente del paciente siempre constituye
un momento muy difícil para el propio enfermo y sus familiares, la obtención de la autorización para la realización de la autopsia, que es una
variedad del consentimiento informado, debe prepararse en las mejores
condiciones posibles. De esta manera, se pueden evitar malos entendidos y prevenir futuros conflictos, ya que son aspectos clave el trato del
médico hacia el paciente y sus familiares, así como la calidad y oportunidad de la información que aquél les proporcione. De acuerdo con
Claudio Manuel Cruz Fierro, para comunicar la necesidad de realizar la
autopsia clínica se recomienda seguir las siguientes siete etapas:
1. Preparar el entorno: el médico debe revisar minuciosamente el
expediente y presentarse con el paciente. Sin prisas, con interés y
respeto le preguntará al paciente si desea estar acompañado y en
caso afirmativo por quién.
2. Indagar qué sabe el paciente: ¿qué le han dicho?, ¿qué le preocupa? En esta etapa el médico podrá evaluar cómo perciben el
padecimiento el paciente y sus familiares, así como qué carga
emocional significa para ellos.
3. Identificar qué y cuánto quiere saber: ¿qué le gustaría saber?,
¿qué le interesa escuchar? Respetar el deseo de no ser informado
3
Véase http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142_040614.pdf.
4.
5.
6.
7.
sobre la naturaleza y la gravedad de la enfermedad y saber si el
enfermo desea que se le informe a sus familiares.
Información: llega el momento de proporcionar la información
sobre la enfermedad utilizando un lenguaje sencillo y conciso,
evitando los tecnicismos médicos y asegurándose de que el paciente y los familiares están entendiendo lo que se les dice, por
lo que se recomienda pedirles que expliquen con sus propias palabras lo que acaban de escuchar. Las noticias de la gravedad
deben darse con especial cuidado. Para ello, la fórmula “Me temo
que su problema no está evolucionando totalmente como esperábamos” es útil, pues prepara al paciente y sus familiares para
recibir malas noticias.
Apoyo al paciente y a la familia: las reacciones ante el mal pronóstico de la enfermedad a corto plazo son muy diversas. Aquí el
médico juega un papel fundamental de apoyo al paciente y a la
familia, a quienes debe dirigirse con empatía y delicadeza y debe
ayudar a la resolución de los sentimientos que los embargan, de
modo que acepten las reacciones que experimentan. Es el momento de expresar las preguntas que pueden abrir la posibilidad
de obtener el permiso para la realización de la autopsia: ¿qué es
lo que exactamente pudo haber ocurrido?, ¿durante la atención
se pasó algo por alto?, ¿hay algo hereditario que se tenga que
atender en los familiares?
Plan de manejo: inevitablemente, las malas noticias dejarán abatido al enfermo y a la familia. Por ello, es necesario que el médico
les exprese un apoyo irrestricto y les asegure que los acompañará
en el proceso. Se deben aliviar los síntomas y disipar los miedos,
dudas y preocupaciones.
Autoevaluación del médico: el propio médico debe examinar sus
sentimientos ante la muerte inminente del paciente, como la angustia, el miedo, la ansiedad y el deseo de huida. Reconocerlos y
compartirlos con el equipo del Comité Hospitalario de Bioética
puede ser recomendable (Cruz Fierro, 2011: 145-149).
¿Cómo decirle a la familia que el paciente ha fallecido? Es preferible dar la noticia a la familia como grupo, de modo que puedan asimilarla y afligirse todos juntos. Además, el médico debe estar con ellos el
tiempo suficiente para darles la oportunidad de que dialoguen con él. La
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Las fuentes del conflicto en la práctica de la anatomía patológica y su prevención
215
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Luis Muñoz Fernández
216
noticia debe darla el médico tratante, sin delegar esta responsabilidad
en una enfermera o en otro miembro del personal sanitario. El médico
debe ponerse en el lugar de la familia y usar un lenguaje amable y firme
a la vez, evitando en lo posible los eufemismos y los términos ambiguos. Se recomienda que una enfermera u otro miembro del personal
sanitario acompañe a la familia para ver el cadáver (Vande Creek, 1980;
Schneiderman, 1985).
¿Cómo solicitar la autorización para realizar la autopsia? El mejor momento para hacerlo es cuando los familiares, ya informados del
deceso, están en la parte final del duelo intrahospitalario, haciendo evidente que el estudio es una ayuda para obtener la información definitiva
y benéfica tanto para la familia como para el médico tratante. Lo mejor
es disponer de un lugar privado y tranquilo para hablar con la familia.
Dado que la mayor parte de las personas ignoran que el patólogo es un
médico experto y certificado en el procedimiento y que es un consultante del médico clínico, es importante que éste se lo deje claro a la familia.
El médico debe explicar con claridad, a grandes rasgos, en qué consiste
la autopsia. Debe dejarse claro que el procedimiento de la autopsia no
mutila al cadáver, cuyos cambios tras el procedimiento serán completamente imperceptibles, y que tampoco impide el embalsamamiento. La
autopsia es un procedimiento poco conocido por el público en general
y debe aprovecharse el momento para educar a la familia acerca de los
beneficios de la autopsia (Vande Creek, 1980; Schneiderman, 1985).
Una vez que se ha realizado la autopsia y el médico patólogo
ha estudiado completamente el caso, debe citarse a los familiares para
llevar a cabo una sesión informativa que incluya un resumen de la evolución clínica y los hallazgos de la autopsia. Nuevamente, el médico
patólogo debe esforzarse en brindar esta información en un lenguaje
accesible para la familia. El propósito de esta sesión es informar a la
familia la causa de la muerte y la entrega de un reporte con la lista de los
diagnósticos anatómicos definitivos. También se debe aclarar las implicaciones de la enfermedad del fallecido para los familiares, incluyendo
los aspectos hereditarios e infecto-contagiosos. De la misma manera,
se recomienda que el médico tratante esté presente, pues puede brindar
comentarios adicionales útiles al propósito de la sesión y reforzar su
empatía con la familia. Por último, se debe dar la oportunidad de que
los familiares discutan el caso y expresen sus puntos de vista, dudas e
inquietudes (Valdes Dapena, 1984).
Las fuentes del conflicto en la práctica de la anatomía patológica y su prevención
Aunque la autopsia clínica se practica cada vez con menos frecuencia en todo el mundo, está demostrado que es un procedimiento
útil para los médicos en formación y para la educación continua de los
médicos en pleno ejercicio, porque es un instrumento insustituible en el
control de calidad de la atención médica que se brinda en los hospitales
y una fuente de información y consuelo para la familia del fallecido. La
literatura internacional prueba que el valor de la autopsia sigue vigente
a lo largo del tiempo, ya que proporciona información útil a pesar de
los adelantos actuales en los métodos de diagnóstico. En un número
significativo de casos, la autopsia proporciona información relevante
que, si se hubiese conocido en vida del paciente, habría modificado las
decisiones y acciones de los médicos tratantes (Goldman y otros, 1983;
Ángeles y otros, 1992).
Es importante iniciar esta sección señalando que, en términos generales, lo que se diga de la Patología quirúrgica puede aplicarse de una
manera similar a la Citopatología. Por ello y atendiendo a cuestiones
de economía de redacción y al hecho de que la Patología quirúrgica es
la principal actividad profesional de la mayoría de los patólogos dedicados al diagnóstico, se empleará solamente el término Patología quirúrgica en el entendido de que se están abarcando ambas ramas de la
Anatomía patológica.
El lenguaje del patólogo como fuente del conflicto
En la práctica de la Patología quirúrgica, cuyo objetivo es establecer
el diagnóstico de la enfermedad en el paciente vivo, una de las fuentes más importantes del conflicto radica en la capacidad del médico
patólogo para comunicar el diagnóstico al médico tratante, que es su
destinatario inmediato, y al propio paciente o sus allegados. Por ello, el
lenguaje del patólogo, que es la vía en la que se expresa el diagnóstico,
es un asunto de primera importancia a la hora de prevenir conflictos con
el paciente, sus familiares y, sobre todo, el médico tratante. A ello debe
agregarse que, tratándose de pacientes vivos, el patólogo quirúrgico se
enfrenta a la incertidumbre que permea todos los aspectos de la Medici-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Las fuentes del conflicto en la Patología quirúrgica
217
Luis Muñoz Fernández
na clínica y la cirugía, por lo que su lenguaje reflejará esa incertidumbre
en algunas ocasiones. Así lo señala Francisco González Crussí (2008)
en el mismo artículo citado en el epígrafe:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
El patólogo quirúrgico se revela como un digno heredero de la
tradición del médico clínico en su fraseología privada. Ésta, en
palabras de alguien del gremio, contiene declaraciones matizadas
para expresar la incertidumbre sin mostrarse como estúpido. El
miedo a ser demandado, aunque no se admita abiertamente, debe
haber tenido algo que ver en la elaboración de este lenguaje lleno de obviedades (se requiere correlación clínica), expresiones
equívocas (compatible con, pero no diagnóstico de), indefinición
dilatoria (se enviará un informe adicional), ambigüedad (no incompatible con), diversas estratagemas y frases de doble sentido.
218
La expresión de la incertidumbre diagnóstica es inherente a todas
las ramas de la Medicina. Por otro lado, se supone que la Anatomía
patológica representa la última oportunidad de establecer el diagnóstico definitivo. De ahí que el patólogo deba estar consciente de que, al
expresar su incertidumbre sobre el diagnóstico de un caso, puede provocar un retraso en el tratamiento, obligar a la repetición de la biopsia
o generar otras consecuencias negativas, entre ellas, el aumento de los
costos de la atención médica.
¿Cuáles pueden ser las razones por las que el patólogo se expresa
con incertidumbre a la hora de establecer el diagnóstico de un caso?
Esto sucede cuando le toca analizar un tejido que no es el adecuado
para establecer el diagnóstico o cuando la muestra contiene artificios
(fijación insuficiente o excesiva y diversas fallas técnicas en el proceso
de preparación del tejido para su análisis microscópico) que hacen imposible la interpretación. Otras razones publicadas en la literatura son la
carencia de una técnica histológica o de inmunohistoquímica estandarizadas en el propio laboratorio de Patología, la ausencia de información
clínica relevante, la existencia de criterios diagnósticos ambiguos en
la literatura profesional, la experiencia insuficiente para establecer el
diagnóstico en este tipo de casos y el deseo de evitar demandas judiciales por errores diagnósticos (práctica de una “Medicina defensiva”).
En un estudio sobre la expresión de la incertidumbre diagnóstica
en la Patología quirúrgica, los autores estudiaron 1,500 reportes del De-
Las fuentes del conflicto en la práctica de la anatomía patológica y su prevención
No importa con cuánta elegancia y delicadeza expreses el diagnóstico, ni la gran extensión de tu descripción microscópica.
Más allá del diagrama de flujo que emplees para hacer el diagnóstico, siempre hay un ser humano al otro lado del corte histológico que estás examinando. No es un examen práctico para
que logres la acreditación profesional que persigues, sino un ser
vivo que respira, que tiene emociones, una familia, esperanzas y
aspiraciones. No es el que te quiere demandar, sino aquel cuya
vida sufrió una sacudida cuando le confirmaron que tenía un melanoma en etapa avanzada que a ti te pareció “bonito” cuando lo
observaste con el microscopio. Es el que tendrá que pasar por
una quimioterapia o una cirugía radical amenazadoras, o al que
sólo le queden pocas semanas de vida.
El estudio transoperatorio como fuente de conflicto
En la práctica de la Anatomía patológica hay pocos momentos en los que
se tenga que hacer un diagnóstico urgente. Sin duda, el más destacado es
4
Véase Lindley y otros en http://dx.doi.org/10.1016/j.prp.2014.04.006.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
partamento de Patología del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma y encontraron que los patólogos se habían expresado
con incertidumbre al redactar el diagnóstico en 529 casos, lo que representa 35 % de los reportes analizados. Estos reportes con incertidumbre
fueron más frecuentes en los estudios de biopsias que en los estudios de
piezas quirúrgicas. Sólo 13 % de los reportes de biopsias con incertidumbre incluía una explicación de la causa por la que el patólogo no había
establecido un diagnóstico de certeza o recomendaciones para el manejo
inmediato del caso. También quedó demostrado que los médicos tratantes
que recibieron el reporte lo interpretaron de manera muy heterogénea con
diversas consecuencias para el paciente, lo que apunta a la necesidad de
mejorar la comunicación entre los patólogos y los médicos tratantes. Para
ello, los autores sugieren que se haga un esfuerzo nacional para intentar
estandarizar el lenguaje diagnóstico de todos los centros de Patología.4
Al final, lo que importa es no perder de vista el objetivo más
importante: el paciente. Ken Obenson (2005), patólogo canadiense, lo
expresa de la siguiente manera:
219
Luis Muñoz Fernández
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
el diagnóstico transoperatorio. Mientras que el paciente está siendo intervenido quirúrgicamente, el cirujano le envía al patólogo un fragmento
representativo de la lesión para que lo estudie con el microscopio y le
dé un diagnóstico en cuestión de minutos. El diagnóstico así obtenido
determinará el procedimiento quirúrgico que seguirá a continuación.
Dada la urgencia con la que el cirujano espera el diagnóstico, el
patólogo no puede procesar el tejido de manera convencional. En lugar
de sumergirlo en formol, el patólogo lo congela a 30 grados bajo cero y
lo corta en el criostato, tiñe los cortes, los observa con el microscopio y
le comunica el diagnóstico al cirujano. Todo el proceso dura aproximadamente de 10 a 15 minutos.
El estudio transoperatorio es un momento de gran tensión, tanto para el cirujano como para el patólogo, y es una fuente potencial
de conflicto entre ambos. Juan Lechago lo denomina “Patología en las
trincheras”:
220
Casi no existe la oportunidad para una prolongada discusión
académica, ni el tiempo para consultar la literatura con toda calma. El tiempo apremia y las circunstancias culminan a veces
en un mano a mano entre el cirujano y el patólogo. El primero
demandando respuestas que a veces son irreales, aunque siempre urgentes. El segundo obligado a desplegar todo su sentido
común, haciendo acopio de todo su conocimiento y experiencia.
Es el escenario perfecto para que surja el malentendido entre
personas de caracteres tan distintos, incluso si son conscientes
de que comparten el mismo objetivo: el beneficio del paciente
(Lechago, 2005).
El estudio transoperatorio tiene indicaciones y contraindicaciones precisas que el cirujano debe conocer para solicitárselo al patólogo,
sin abrigar falsas expectativas sobre el alcance de este procedimiento
que, como cualquier estudio de diagnóstico, tiene también limitaciones
que están bien documentadas en la literatura internacional. El cirujano
debe comprender que estas limitaciones pueden obligar a que el patólogo no haga el diagnóstico en el momento del procedimiento quirúrgico
y tenga que diferirlo hasta que el tejido sea procesado de manera convencional para su estudio definitivo. También puede ocurrir que por la
calidad de los cortes por congelación del estudio transoperatorio, que es
siempre inferior a la de los cortes procesados de manera convencional,
o por el tipo de lesión que se está estudiando, el patólogo se vea obligado a emitir el diagnóstico en un lenguaje ambiguo (“compatible con,
pero no diagnóstico de”) o con una advertencia precautoria que señale
su carácter de diagnóstico provisional. Son situaciones que no le agradan al cirujano, pero que no dependen de los deseos ni de la capacidad
profesional del patólogo.
¿Cuáles son las razones por las que los cirujanos solicitan los
estudios transoperatorios? En general, coinciden con las indicaciones
señaladas en el párrafo precedente, aunque en ocasiones no es así. La
patóloga Virginia A. Livolsi hizo una encuesta entre los cirujanos de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania y les preguntó:
¿por qué solicitaban estudios transoperatorios? Las respuestas fueron
las siguientes: 1) para decirle con rapidez el diagnóstico al paciente
(1 cirujano); 2) para determinar que el tejido obtenido era adecuado
para hacer el diagnóstico (4 cirujanos); 3) para determinar la conducta
quirúrgica inmediata (15 cirujanos); 4) para determinar si los márgenes
de resección eran los adecuados (8 cirujanos); y 5) para establecer el
diagnóstico sin esperar el estudio definitivo (1 cirujano). Como puede
verse, una minoría de los entrevistados (casos 1 y 5) solicitó el estudio
transoperatorio de manera injustificada (Livolsi, 1995).
Las indicaciones generales del estudio transoperatorio son: 1)
obtener un diagnóstico que permita optar por cierta conducta terapéutica, como revisar los márgenes de resección quirúrgica para determinar
la extensión de la enfermedad y el tipo de operación quirúrgica que se
necesita; 2) garantizar que el tejido que se estudia es el adecuado; y 3)
obtener tejido adicional para estudios especiales (microscopía electrónica, inmunofluorescencia, inmunohistoquímica, biología molecular,
etc.) (Silva, 1987).
En el estudio transoperatorio, los errores pueden ocurrir en el
proceso técnico de la muestra (fase preanalítica), en la interpretación
de los cortes histológicos (diagnóstico erróneo, fase analítica) o en la
comunicación entre el patólogo y el cirujano (fase postanalítica). Los
errores de comunicación pueden tener consecuencias graves en el tratamiento del paciente, ya que el cirujano se basa en el diagnóstico transoperatorio para decidir la conducta quirúrgica inmediata. Debe tomarse
en cuenta que una vez que el cirujano ha tomado una decisión, sus consecuencias suelen ser irreversibles. En una buena comunicación el emi-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Las fuentes del conflicto en la práctica de la anatomía patológica y su prevención
221
Luis Muñoz Fernández
sor expresa el mensaje en un lenguaje claro y directo, el receptor acepta
el mensaje y confirma que lo ha comprendido, y el emisor se asegura de
que el mensaje ha sido recibido y comprendido adecuadamente. Algunos autores recomiendan que el patólogo sea el único que le comunique
el diagnóstico transopretorio al cirujano y que se evite en lo posible la
intermediación de otros miembros del personal del hospital.
Como ya se ha señalado previamente, el patólogo puede optar
por no hacer un diagnóstico transoperatorio y diferir el resultado hasta
el estudio definitivo de la biopsia o pieza quirúrgica. Los autores de un
estudio sobre los errores de comunicación entre patólogos y cirujanos
durante el estudio transoperatorio encontraron que la mayor parte de
los errores de comunicación (88 %) sucedieron justamente cuando el
patólogo decidió diferir el diagnóstico hasta el estudio definitivo (Roy
y otros, 2013).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Los errores en la práctica de la Anatomía patológica
222
A partir del reporte sobre errores médicos que publicó en el año 2000 el
Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América (Kohn y otros,
2000), se ha despertado una preocupación creciente sobre este tema,
así como lo relativo a la seguridad del paciente, tanto en el público en
general como dentro del gremio médico. Esta inquietud se ha extendido
también al ámbito de la Anatomía patológica (Sirota, 2000).
Ya nadie discute que los médicos anatomopatólogos (y los laboratorios de Patología), igual que otros especialistas, cometen errores alguna vez. Por fortuna, suelen ser pocos y, en términos generales, tienen
un impacto clínico menor. Sin embargo, una minoría de estos errores
pueden tener consecuencias significativas en la atención del paciente y
la evolución de su enfermedad. Ante esta situación, la Asociación de los
Directores de Anatomía patológica y Patología Quirúrgica de los Estados Unidos dedicó su atención a este tema durante la Reunión Anual
que se celebró en 2005 (Fletcher, 2006).
El control de calidad, la evaluación del desempeño y la reproducibilidad de los resultados son aspectos que se han definido y aplicado
con mayor facilidad en los laboratorios de análisis clínicos que en los de
Anatomía patológica. Sin embargo, se sabe que la mayor parte de los errores significativos en la práctica de la Anatomía patológica ocurren por
descuidos en la fase preanalítica del estudio, es decir, son errores en la
identificación de la muestra, del bloque tisular o de la preparación
histológica (laminilla). En esta fase, los errores se pueden reducir si los
procedimientos se realizan de una manera automatizada (Fletcher, 2006).
Para comprender el concepto del error en Anatomía patológica
es necesario conocer los objetivos de esta disciplina, que son proveer
un diagnóstico correcto y completo del paciente correcto de manera
oportuna y en un lenguaje comprensible y útil para el médico tratante.
Un diagnóstico correcto es un diagnóstico exacto, es decir, que
refleja la verdad validada científicamente con estándares ideales. En
Anatomía patológica existen pocos estándares ideales. Por ejemplo, el
examen microscópico, que es el pilar de la Anatomía patológica, no
puede ser considerado un estándar ideal porque es un proceso subjetivo
que depende de la experiencia del observador. Aunque existen patólogos muy experimentados y competentes, no dejan de estar sujetos a los
errores propios de la condición humana. La inmunohistoquímica tiene
problemas similares, además de los que derivan de sus propios aspectos
técnicos. Finalmente, la citogenética, la hibridación in situ y los estudios moleculares, sin bien definen algunas enfermedades, no abarcan
la mayor parte de las enfermedades que se diagnostican en la Patología
quirúrgica cotidiana. De nuevo queda de manifiesto que en la Anatomía
patológica, como en el resto de la Medicina, es imposible eliminar completamente la incertidumbre, aunque ésta dependerá del caso concreto
que se esté analizando. Por fortuna, la mayor parte de los casos que se
estudian implican un grado de incertidumbre razonablemente bajo.
En Patología, en lugar de emplear la exactitud como calificación
del diagnóstico –lo que se aplica mejor a las mediciones automatizadas
del laboratorio de análisis clínicos–, tal vez sea preferible utilizar la variación interobservador, la mínima posible, en la que un diagnóstico será
considerado correcto si no difiere del que emitiría el patólogo más competente en ese caso. Una variación inaceptable sería aquella que provocaría
un cambio en el tratamiento que modificaría la evolución de la enfermedad o aquella que cambiaría por sí misma la estimación del pronóstico de
la enfermedad. Por ejemplo, pueden aceptarse aquellas variaciones en el
diagnóstico de los subtipos de algunos tumores que no tienen impacto en
las decisiones terapéuticas o pronósticas (Sirota, 2006).
En relación con lo completo que debe ser el reporte de Patología,
la comunidad de patólogos recurre a los consensos y recomendaciones
de los expertos. En este sentido, las listas de verificación (checklists) de
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Las fuentes del conflicto en la práctica de la anatomía patológica y su prevención
223
Luis Muñoz Fernández
los reportes de tumores malignos que publican el Colegio de Patólogos
de los Estados Unidos y la Asociación de los Directores de Anatomía
patológica y Patología Quirúrgica de los Estados Unidos, son utilizadas
por muchos patólogos en varias partes del mundo.
Acerca del tiempo de entrega de los reportes de Patología, no existe
un consenso universal y cada laboratorio o departamento de Patología fija
el suyo. En términos generales, los diagnósticos de rutina pueden entregarse un día después de que la muestra llegó al laboratorio de Patología.
Como puede verse, definir el error en la práctica de la Patología
no es fácil. Su definición debe estar ligada a las particularidades clínicas del caso y a los estándares objetivos existentes. De esta manera, se
proponen las siguientes dos definiciones:
•
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
224
Se considera error mayor en Anatomía patológica a aquel que
induce un cambio en el tratamiento capaz de modificar el pronóstico de la enfermedad o el que cambia la estimación del
pronóstico independientemente del tratamiento establecido.
Se considera error menor en Anatomía patológica a aquel
que no tiene las consecuencias señaladas en el error mayor
(Sirota, 2006).
Al hacer una comparación con el laboratorio de análisis clínicos,
los errores en la práctica de la Anatomía patológica pueden clasificarse
en aquellos que ocurren en la fase preanalítica, los de la fase analítica
y los de la fase postanalítica. La fase preanalítica empieza con la obtención de la muestra y termina con la recepción y el registro de ésta
en el laboratorio de Patología. La fase analítica comprende todos los
procesos implicados en la preparación de la muestra y su análisis por
el patólogo incluyendo la redacción del reporte con el diagnóstico. La
fase postanalítica corresponde a los pasos necesarios para que el reporte
llegue a manos del médico tratante, de modo que éste pueda tomar las
decisiones terapéuticas correspondientes.
En la fase preanalítica, la mayor parte de los errores, aunque no
todos, se deben al médico que toma la muestra:
1. Toma del paciente equivocado.
2. Usa una técnica para tomar la biopsia que no permite establecer
el diagnóstico.
Las fuentes del conflicto en la práctica de la anatomía patológica y su prevención
Coloca la muestra en un líquido fijador que no es el apropiado.
Le pide al patólogo un procedimiento que no está indicado.
Etiqueta la muestra con datos erróneos.
No proporciona la información clínica pertinente para el análisis
adecuado de la biopsia.
7. El registro de la muestra en el laboratorio de Patología no se hace
correctamente.
En la fase analítica, los errores pueden suceder durante el proceso
técnico de la muestra o desde su inclusión hasta el análisis microscópico de la misma por el médico patólogo. Eso incluye una inclusión deficiente con una mala descripción macroscópica, la presencia de tejido
ajeno en la laminilla (tejido que no corresponde al caso y que aparece
por contaminación en el corte histológico), el etiquetado erróneo de las
laminillas y/o de los bloques tisulares. De igual modo, se incluyen aquí
las fallas del patólogo en el análisis microscópico con la emisión de
un diagnóstico erróneo, lo que puede tener consecuencias con diverso
grado de gravedad. Por último, se incluyen aquí los errores en la transcripción y elaboración del reporte diagnóstico, desde la identificación
del paciente hasta la descripción macroscópica, la microscópica y la
redacción del diagnóstico mismo.
En la fase postanalítica, los errores que se observan son la entrega
del reporte al médico equivocado, la entrega no se hace con oportunidad,
el reporte se extravía y el médico tratante no interpreta correctamente la
información contenida en el reporte. Se comprende que algunos de estos
errores derivan de fallas en las fases precedentes (Sirota, 2006).
Los valores críticos en la Anatomía patológica
El concepto de valores críticos, que se aplicó originalmente en el contexto del laboratorio de análisis clínicos, se ha definido como “una alteración fisiopatológica de tal magnitud que pone en peligro la vida si
no se trata inmediatamente”. Ello obligó a los laboratorios de análisis
clínicos a identificar y enlistar aquellos resultados de laboratorio que
tenían que ser comunicados urgentemente al médico tratante.
En la Anatomía patológica los valores críticos se denominan
diagnósticos urgentes y diagnósticos inesperados y significativos. Son
ejemplo de diagnósticos de este tipo el hallazgo de tejido adiposo en
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
3.
4.
5.
6.
225
Luis Muñoz Fernández
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
un legrado uterino que puede corresponder a un fragmento de epiplón
o tejidos blandos pélvicos extrauterinos, lo que puede implicar que el
útero ha sido perforado durante el procedimiento; la presencia de glomerulonefritis rápidamente progresiva en una biopsia renal, vasculitis,
bacterias en una válvula cardíaca o en la médula ósea, microorganismos en un paciente inmunocomprometido, ausencia de tejido placentario en un caso de posible embarazo, células mesoteliales en una
biopsia cardiaca, rechazo en tejidos trasplantados, un tumor maligno
en el síndrome de la vena cava superior, tumores que pueden causar
algún tipo de parálisis, un tumor maligno que no había sido sospechado previamente y vasos sanguíneos de gran calibre en una biopsia con
aguja de corte. Desde luego que cuenta mucho la experiencia y sentido
común del patólogo para identificar aquellos casos en los que el diagnóstico debe ser comunicado con prontitud al médico tratante (Silverman
y Pereira, 2006).
En 2012, el Colegio Americano de Patólogos y la Asociación
de los Directores de Anatomía patológica y Patología Quirúrgica de
los Estados Unidos publicaron una serie de recomendaciones para la
comunicación efectiva de los diagnósticos urgentes y los diagnósticos
inesperados y significativos en Patología quirúrgica y Citopatología
(Nakhleh y otros, 2012). Partieron de las siguientes definiciones:
226
1. Un diagnóstico urgente es una condición médica que, en la mayoría de los casos, debe ser tratada lo antes posible.
2. Un diagnóstico inesperado y significativo es una condición médica poco usual o imprevista desde el punto de vista clínico que
debe ser tratada en algún momento de la evolución del paciente.
En resumen, sus recomendaciones son las siguientes:
1. Cada institución debe diseñar su propia política en relación con los
diagnósticos urgentes y diagnósticos inesperados y significativos.
2. Los departamentos de Patología deben definir los diagnósticos
urgentes específicos en colaboración con el personal médico y
quirúrgico.
3. La determinación de los diagnósticos inesperados y significativos depende en buena parte del juicio del patólogo en tanto profesional médico.
Las fuentes del conflicto en la práctica de la anatomía patológica y su prevención
4. Los patólogos deben comunicar los diagnósticos urgentes lo antes posible, aunque cada institución deberá definir los tiempos
razonables de entrega. Los diagnósticos inesperados y significativos deberán ser informados tan pronto y de manera práctica
como sea posible de acuerdo al criterio del patólogo.
5. El patólogo se debe comunicar directamente y de manera verbal
con los médicos tratantes, aunque cada institución puede establecer y validar otros métodos de comunicación. También se debe
contar con un plan de comunicación alterna si el médico tratante
no está disponible.
6. El patólogo debe documentar que le comunicó el diagnóstico al
médico tratante, por ejemplo, con una nota en el reporte en la que
debe constar el nombre del médico tratante, la fecha y la hora de
la comunicación y, si se considera apropiado, el medio de comunicación utilizado (Nakhleh y otros, 2012).
Una de las ventajas de la Anatomía patológica es la facilidad de consultar a colegas expertos aquellos casos de diagnóstico difícil. Basta
con obtener nuevos cortes del bloque tisular que pueden enviarse al
patólogo que se desea consultar. Ésta es una manera de prevenir los
errores diagnósticos que pueden conducir a conflictos en la relación
con los médicos tratantes y con los propios pacientes. De acuerdo con la
Asociación de los Directores de Anatomía patológica y Patología Quirúrgica de los Estados Unidos, las razones para consultar un caso son
diversas y entre ellas están las siguientes:
1. Incertidumbre diagnóstica del patólogo que está estudiando el
caso.
2. Desacuerdo en el diagnóstico de un caso entre dos o más patólogos de un grupo que está estudiando un caso.
3. El deseo del paciente de contar con una segunda opinión.
4. El deseo del médico tratante de contar con una segunda opinión.
5. Como parte de las acciones del sistema de control de calidad.
6. El traslado de un paciente a otro hospital, donde los patólogos
tienen que revisar el tejido previamente estudiado para confirmar
o refutar el diagnóstico.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Consultas en la práctica de la Anatomía patológica
227
Luis Muñoz Fernández
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
En toda consulta existe un patólogo que consulta el caso y un
patólogo que es consultado (patólogo consultante). Las responsabilidades del patólogo que consulta el caso incluyen el envío del material de
estudio del caso que se consulta (laminillas, bloques tisulares, técnicas
especiales, etc.), acompañado de una copia del reporte con su diagnóstico o la lista de diagnósticos diferenciales que está considerando y una
carta en donde exponga los motivos por los que solicita la consulta. Si
los hubiere, también deberá enviar todo el material y reportes previos
del caso. Si envía el caso en consulta a varios patólogos, les deberá
informar a cada uno el diagnóstico establecido por los demás colegas
consultantes. El patólogo que consulta el caso deberá integrar a su propio reporte final la opinión del patólogo consultante.
El patólogo consultante tiene el derecho de rechazar el caso que
le fue enviado si considera que su opinión no beneficiará al paciente. Si
acepta el caso, tiene la obligación de enviar una copia de su reporte al
patólogo que le consultó el caso. Si el diagnóstico del patólogo consultante difiere del establecido inicialmente por el patólogo que envía el
caso e implica cambios en el tratamiento del paciente, el patólogo consultante deberá hacérselo saber con prontitud al patólogo que envió el
caso para consulta (Association of Directors of Anatomic and Surgical
Pathology, 1994).
228
Conclusiones
Es en las diferentes facetas de la práctica de la Anatomía patológica
donde se encuentran las fuentes de diversos conflictos entre el patólogo, el médico tratante, el paciente y su familia. Estos conflictos tienen
diversos orígenes, desde los errores que ocurren a lo largo de todo el
proceso implicado en la obtención, registro y estudio de una biopsia o
pieza quirúrgica, hasta lo relativo a la comunicación del resultado de
dicho estudio a su destinatario, es decir, al médico tratante.
La capacidad del médico anatomopatólogo para comunicar el
resultado de sus estudios en un lenguaje comprensible y en un lapso
adecuado, para que el médico tratante pueda tomar las decisiones pertinentes de manera oportuna, es de extrema importancia. En relación
con el tiempo en el que se entregan los resultados al médico tratante,
merecen una consideración especial aquellos diagnósticos urgentes o
Las fuentes del conflicto en la práctica de la anatomía patológica y su prevención
inesperados y significativos de los que dependen decisiones críticas en
el tratamiento de los pacientes.
Casos peculiares son la práctica de la autopsia y los estudios
transoperatorios que, además de compartir algunos aspectos con la
práctica de la Patología quirúrgica y la Citopatología, entrañan cuestiones particulares que requieren un análisis detallado.
Por último, es importante establecer vías adecuadas de comunicación –del patólogo que consulta hacia el patólogo consultante y
viceversa– cuando se decide consultar un caso con algún colega experto
que ayude a establecer el diagnóstico.
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La segunda opinión médica:
¿beneficia o perjudica?
Jesús Esparza González
Éstos son tiempos extraños, cuando estamos más sanos que nunca
más nos angustia nuestra salud, no obstante que diferentes métodos
empleados justifiquen el que nunca habíamos estado tan saludables.
Roy Porter
Una característica sobresaliente del ser humano es su incapacidad
para tolerar la incertidumbre y por tomar decisiones basadas
en información incompleta.
Ruy Pérez Tamayo
D
esde su inicio (evolución o creación), el ser humano ha utilizado su
capacidad intelectual para buscar la “verdad”, valiéndose para ello
de su constitución anatómica (lóbulo frontal) que le ha permitido diferenciarse (no siempre) del resto de los animales que pueblan la Tierra.
En el quehacer actual de la Medicina, el paciente ha logrado obtener el verdadero papel protagónico que le corresponde y que se le ha-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Jesús Esparza González
232
bía negado: autonomía, libertad y derecho, que le permiten tanto elegir
a su médico (salvo en la Medicina institucional gubernamental), como
buscar, si lo desea, “una segunda opinión”.
Para el análisis de un tema por demás controversial en nuestro
medio, es útil recordar algunas características del papel que el paciente
ha jugado en las diferentes etapas de la Medicina.
En el período neolítico, se obtuvieron los mayores hallazgos que
permitieron establecer los orígenes de la Medicina y el homo sapiens
fue capaz, mediante su instinto de conservación, de ingerir hierbas para
la cura de problemas digestivos y colocar lodo en su cuerpo para suprimir el efecto nocivo de insectos o parásitos depositados en su piel.
Igualmente, en este período, se documentó el origen de las enfermedades más antiguas, como la tuberculosis y los disturbios endocrinológicos –acromegalia, gigantismo–. Cabe resaltar que en el neolítico, el
paciente era el dueño absoluto de su padecimiento, de su sufrimiento,
de su bienestar y hasta de su propia muerte, confiriéndole su total autonomía, libertad y derecho. De esta manera, a esta etapa, se le denominó
“Medicina instintiva y empírica”.
En la etapa de “Medicina mágica y mítica”, el hombre fue aterrorizado por sus padecimientos y culpó a los fenómenos naturales y
fuerzas sobrenaturales como los responsables de los mismos; por ello,
buscó, a través de ofrendas y sacrificios, satisfacer esas fuerzas sobrenaturales para obtener su protección y ayuda. Asimismo, cedió su
naturaleza maltrecha a sus múltiples interlocutores o intérpretes (hechiceros, curanderos, chamanes, brujos,) para que por su conducto, le
sea restaurada su salud, perdiendo para ello, en mayor o menor grado,
autonomía, libertad y derecho.
Con Hipócrates (460-377 a. de C.), Galeno (130-200 d. de C.) y
Paracelso (1493-1541 d. de C.), se inició una nueva era de la Medicina, en donde la naturaleza jugó un importante papel en la cura de las
enfermedades, señalándose que son las fuerzas de la naturaleza las que
curan y que el médico sólo es un ayudante o servidor y no su amo. En
esta etapa, el paciente fue el principal actor, respetándole su libertad,
autonomía y dignidad.
Bajo la influencia de la Medicina occidental, el médico se apropió
del conocimiento del organismo sano y enfermo para prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades, restándole importancia y relegando a un
segundo plano, en forma progresiva, al enfermo.
Así y durante muchos años, se estableció el patrón de la “Medicina paternalista”, que inició cambios importantes en la dinámica de
la atención médica: de la atención en su domicilio al de los hospitales,
del cuidado personalizado de la familia al de Enfermería, de la atención
de su médico a la de varios y con disciplinas diferentes, de los medicamentos de fórmulas magistrales a los de patente, de los estudios de
laboratorio elementales (biometría hemática, examen general de orina)
a los muy sofisticados (hormonales, marcadores tumorales, dosificación
de electrolitos séricos, gases arteriales, dosificación de medicamentos
en sangre, excreción de metabolitos hormonales, etc.), de los de gabinete elementales (radiografía de tórax, simple de abdomen, de huesos)
a los de mayor complejidad (tomografía axial computada, helicoidal,
con sustracción digital, resonancia magnética nuclear, con gadolinio,
tomografía por emisión de positrones, con marcadores como amonio
o 18 fluoro-desoxi-glucosa, tomografía de fotón único, etc.). En este
esquema del quehacer médico, los protagonistas estaban bien definidos.
Los intelectuales descubrían y señalaban las guías, los gobiernos las
instituían, los médicos las prescribían y los enfermos habitualmente, en
forma sumisa y callada, las aceptaban y obedecían.
A mediados del siglo pasado, en el período de la posguerra, se
iniciaron los grandes descubrimientos científicos, en donde el hombre
trató de llegar lo más hondo posible al conocimiento y origen de las
distintas enfermedades. A esta etapa del desarrollo científico y tecnológico, se le llama “Medicina científica”.
Posiblemente, también en esta etapa, se iniciaron los cambios
sociales y económicos que modificaron en forma sustancial los fundamentos en que se ejercía la Medicina: los intelectuales se han trasformado en promotores comerciales; los gobiernos han sido rebasados en
la atención del paciente y no necesariamente han tratado de remediar;
y el médico ha descuidado los principios elementales de su profesión
(relación afectuosa, respetuosa, amigable y humana con el paciente),
así como la adecuada y dinámica actualización en conocimientos de
su área. A ello, hay que añadir que la literatura enviada para el médico
(revistas, libros, propaganda comercial, etc.), con un lenguaje casi exclusivo para ellos, se comenzó a difundir por dispositivos electrónicos
(primero por televisión y radio, y después por computadoras, tablets,
teléfonos celulares, etc.) en un lenguaje más comprensible, permitiéndole a la población en general acceder y conocer mejor su enfermedad,
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
La segunda opinión médica: ¿beneficia o perjudica?
233
Jesús Esparza González
sus diagnósticos formulados por el médico, su esquema terapéutico instituido, los posibles efectos colaterales de los medicamentos, las dosis
señalada y su posible pronóstico. Los cambios observados en la dinámica de atención médica se deben, en gran parte, al progreso acelerado en
varios rubros: desarrollo científico, desarrollo tecnológico, desarrollo
social y desarrollo económico (Pérez Tamayo, 1988).
Nuevamente, el paciente recupera el derecho inexpugnable que
la historia le había negado: su libertad, su autonomía y su voluntad,
permitiéndole, en caso necesario, solicitar una segunda opinión.
¿Qué es una segunda opinión?
La segunda opinión es aquélla emitida escrita o verbalmente por uno
o varios profesionistas de la misma especialidad o por grupos multidisciplinarios, con el propósito de ratificar o rectificar el diagnóstico,
tratamiento o pronóstico elaborado, sin perjuicio ético o profesional del
mismo y con el único fin de colaborar en beneficio del paciente.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
¿Quién puede solicitarla?
Es un derecho inalienable del paciente, por lo que cualquier persona
puede solicitarla (salvo menores de edad o personas con discapacidad
mental, pues requirieren para ello un representante legal).
234
¿Cuándo se puede solicitar?
Las causas más frecuentes que incitan a solicitarla, se pueden enumerar
de la siguiente manera:
1. Enfermedades neoplásicas (cáncer cérvico-uterino, mamario,
prostático, pulmonar, óseo; leucemia, etc.).
2. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades cerebrales.
3. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares.
4. Tratamiento quirúrgico de alto riesgo y pronóstico incierto.
5. Tratamientos médicos o quirúrgicos de alto costo.
6. Discrepancia en diagnósticos histológicos o imagenológicos
complejos o poco frecuentes.
7. Enfermedades degenerativas de etiología desconocida y mal pronóstico (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, etc.)
La segunda opinión médica: ¿beneficia o perjudica?
¿Tiene un costo económico?
Aunque no es el objetivo del presente análisis, resulta obvio que lo
tiene; sin embargo, éste guarda relación directa si se solicita en forma
privada o institucional; o si es en provincia o en grandes ciudades, si
es en América Latina o en Europa. De esta manera, en las referencias
consultadas, ésta no es barata.
¿Es más útil cuando se hace acudiendo a consulta o cuando
se envían los documentos por correo postal o electrónico?
La anamnesis, la inspección, la palpación y la auscultación “continúan”
siendo las bases en las que se apoyan la mayoría de los diagnósticos,
ya que, como lo señalara reiteradamente el maestro Ignacio Chávez
Sánchez, nunca la tecnología podrá superar a la clínica, sirviéndole,
ésta, sólo para confirmarlos. Por tal motivo, los resultados obtenidos
cuando el paciente acude personalmente son más confiables. Asimismo, cuando el paciente se encuentra en lugares distantes o con limitantes físicos o psíquicos o simplemente, no desea acudir, la segunda
opción es la más adecuada.
¿Qué características profesionales debe tener el médico consultado?
a) Título de Médico Cirujano expedido por alguna universidad nacional o extranjera reconocida.
b) Título o diploma de la especialidad emitido por un hospital de
reconocido nivel académico (nacional o extranjero).
c) Diploma vigente de certificación en su Especialidad.
d) Diploma o diplomas de las sociedades científicas a las que pertenece (nacionales o extranjeras).
e) Diploma o diplomas de simposios en los que ha participado (nacionales o extranjeros).
f) Diplomas que acrediten su labor docente en instituciones reconocidas.
g) Publicaciones en revistas nacionales o extranjeras arbitradas o
indexadas.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
El perfil de los profesionales consultados (preferentemente en la consulta institucional) deberá de ser avalado por:
235
Jesús Esparza González
Sin embargo, dicho perfil sería incompleto si el profesionista no
cuenta con sólidos principios de Ética médica.
La segunda opinión, que tiene más de 20 años de existencia y que
ha sido poco solicitada a lo largo de este tiempo, puede hacerse bajo dos
esquemas: en el ámbito privado de médico a médico o a nivel institucional. De esta manera, el paciente puede ocurrir personalmente y/o sólo
mandar su documentación, la que deberá de incluir:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
a) Pago anticipado (sólo en el caso de ser una institución privada).
b) Historial clínico completa y/o resumen clínico.
c) Exámenes de laboratorio y gabinete previamente solicitados por
su médico tratante.
d) Solicitud del servicio deseado (sólo en el caso de ser una institución privada).
e) Selección de los médicos que examinen su caso.
f) Aceptación o no de los posibles gastos erogados en exámenes de
laboratorio o gabinete complementarios para el diagnóstico (el
paciente será informado con anticipación y estará en su derecho
de no aceptarlos).
236
Bajo este esquema (segunda opinión institucional privada), el siguiente ejemplo traduce los mejores resultados que pudieran obtenerse:
paciente masculino de 58 años con historia de Diabetes Mellitus Tipo II,
irregularmente controlado con hipoglucemiantes orales, obesidad exógena de 2° grado (peso 78 kg talla 1.57 m.), hábito tabáquico moderado
(3-4 cigarrillos diarios de más de 20 años de duración), hipercolesterolemia moderada (colesterol total 230 mg. HDL 35 mg LDL 150 mg),
con cuadro clínico de 4 meses de evolución, inicialmente caracterizado
por dolor opresivo, en cara anterior de tórax, desencadenado por esfuerzos físicos, postprandial inmediato, con irradiación a cara posterior de
tórax, con duración aproximada de 15 a 20 minutos, que cedía al reposo
o ingesta de antiácidos.
La exploración física confirma su obesidad, y no reporta datos
sugestivos de descontrol metabólico o hemodinámico, los exámenes de
laboratorio reportan cifras de glucemia de 150 mg. y las anteriormente
señaladas de colesterol, siendo el resto dentro de la normalidad.
Los exámenes de gabinete señalan: Rx. de tórax P.A. restricción pulmonar moderada (obesidad) ECG ritmo sensual, frecuencia
cardíaca de 78 por minuto. Trastorno difuso en la repolarización. Ecocardiograma transtorácico hipocinesia anterior extensa, fracción de
explosión de 55 %, prueba perfusoria de miocardio (SPEC), con tc
99 hipocinesia antero-lateral extensa, fracción de expulsión de 50 %,
isquemia en cara antero-lateral.
Cateterismo izquierdo (sin ventriculografía), tco. coronaria izquierda sin lesión ateromatosa obstructiva. Descendente anterior con placa tipo
“b” en tercio superior que obstruye 85 % de la luz, con un lecho distal de
buen calibre. Circunfleja con placa ateromatosa tipo “a” en tercio medio y
con 80 % de obstrucción, lecho distal de buen calibre. Coronaria derecha,
placa ateromatosa tipo “b” en tercio proximal, con un grado de obstrucción de 75 %, igualmente, con lechos distales de buen calibre.
Con lo anterior, su médico tratante (cardiólogo clínico) le propuso una revascularización quirúrgica, explicándole que por este método
el pronóstico a largo plazo era mejor que el reportado con intervencionismo coronario percutáneo, no obstante los avances logrados con los
stent farmacoactivos.
Al percatarse del temor, angustia e inseguridad que el diagnóstico y tratamiento propuesto había ocasionado, su médico le orientó
para que obtuviera una segunda opinión, proporcionándole todos los
elementos necesarios para ello.
El estudio acucioso, impersonal y desinteresado, valorado por
varios médicos, permitió ratificar el diagnóstico y tratamiento, informándole por escrito, tanto al paciente como a su médico, los resultados
obtenidos y algunas sugerencias. En nuestro medio esto no es lo habitual, ya que en el mejor de los casos el médico tratante, no obstante el
que se le hayan respetado su integridad ética y científica y que él haya
sido el promotor principal para la obtención de una segunda opinión,
se queda con una sentimiento de incomprensión por parte del paciente
por haber puesto en duda sus conocimientos en la elaboración del diagnóstico y tratamiento sugeridos (sensibilidad propia del humano); sin
embargo, será siempre el beneficio del paciente el objetivo principal
que mitigue dicho sentimiento.
Es importante recordar que el diagnóstico de las enfermedades
puede ser enteramente impersonal, pero el estudio del enfermo tiene
que ser personal, porque el secreto del cuidado del paciente consiste
en “sentir el impulso moral de atenderlo” (Dr. Francis W. Peabody),
impulso que antaño sólo era una apreciación subjetiva y que hoy en día,
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
La segunda opinión médica: ¿beneficia o perjudica?
237
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Jesús Esparza González
238
gracias al enorme desarrollo científico-tecnológico, es posible comprobarlo mediante estudios neuroinmunomodulatorios.
En algunos países, específicamente España, han logrado, a través
de la Medicina comunitaria o socializada, incorporar un departamento
especial para la atención de segundas opiniones médicas, cuyos resultados son puestos en tela de juicio, dados los pobres resultados y el
elevado costo-beneficio obtenido.
De igual manera, la segunda opinión es llevada a cabo con profesionistas de la misma y/o diferente especialidad. Sin embargo, en el
ámbito privado, la segunda opinión, en la mayoría de los casos, la realiza el paciente sin el conocimiento y/o consentimiento de su médico,
ya que éste prácticamente nunca o casi nunca las acepta, aduciendo
algunas razones para no hacerlo: 1) temor a perder al paciente, 2) inseguridad en el diagnóstico y tratamiento instituido y 3) falta de Ética
y profesionalismo de los médicos (por supuesto que toda excepción
confirma la regla).
Por ello, cuando se lleva a cabo la segunda opción, los resultados
obtenidos frecuentemente distan en mucho de los deseados, señalándose dos factores como los causantes: 1) el médico tratante se siente
afectado por la duda que sobre sus conocimientos le ha manifestado el
paciente al recurrir a una segunda opinión sin su conocimiento y 2) los
diagnósticos o comentarios formulados por él o los consultantes (en su
mayoría, negativos o dolosos) tienen la finalidad primordial de dañar su
imagen y prestigio.
Después de este pequeño recordatorio donde se describen los diferentes papeles que el paciente ha jugado en el quehacer histórico de la
Medicina, me he permito hacer algunas reflexiones que a título personal
deseo compartir.
Actualmente, la ciencia se ha volcado en el conocimiento, la
génesis y el tratamiento de las enfermedades, descuidando cada vez
más al enfermo. Es decir, éste se convierte en un objeto portador de
las mismas, restándole importancia a su sufrimiento, su padecimiento,
su dignidad y su integridad, ya que se pone de lado los principios impregnados de sabiduría, humanismo y verdad, como los enunciados por
grandes médicos y humanistas:
•
Que el amor llegue en los enfermos hasta donde no llegan
los medicamentos. La historia clínica de cada enfermo de-
La segunda opinión médica: ¿beneficia o perjudica?
•
•
El análisis de esta actividad, cuya magnitud se desconoce ya que
no existen estudios estadísticos, va en ascenso; de igual forma, la falta
de resultados fehacientes ofrecen resultados que distan en mucho de
ser los deseados. Se han identificado dos factores, ambos importantes,
como los responsables directos de ello: la relación médico-paciente y
la Ética profesional.
Es incuestionable el papel tan importante que juegan las relaciones entre el médico y el paciente en los buenos o malos resultados que
se obtienen en el tratamiento de las enfermedades, entendiéndose en su
acepción más amplia, como el variadísimo conjunto de interacciones
que tienen efecto entre uno y otro. Esta relación se establece desde el
momento en que la persona que se siente enferma y acude en demanda
de ayuda con la persona que por su dominio en la técnica (conocimientos, destrezas y habilidades) y por su vocación, le ofrece su ayuda (médico). Hoy día, por desgracia, éstas se han deteriorado ostensiblemente
a tal grado, que están en peligro de extinción. Existen factores que tratan de explicarlo:
1. La supervaloración en la tecnología médica y la devaluación en
la clínica médica.
2. La burocratización de la Medicina.
3. La comercialización de la Medicina.
4. La deshumanización de la sociedad.
La Ética es la reflexión teórica sobre la moral, la cual se encarga de discutir y fundamentar principios, criterios, normas y valores de
nuestro comportamiento. La moral es personal mientras que la Ética es
universal. Existe un aforismo que ejemplifica lo anterior: “nadie pue-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
berá no ser solamente clínica, sino biográfica (Dr. Gregorio Marañón).
Nunca la tecnología podrá sustituir a la clínica, sólo podrá apoyarla (Chávez Sánchez, 1976).
Cada vez sé menos de las enfermedades, pero se más de
los enfermos (Dr. Raoul Fournier Villada).
Es más importante conocer a la persona que tiene la enfermedad, que conocer la enfermedad que tiene la persona
(Dr. William Osler).
239
Jesús Esparza González
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
de enseñar lo que nunca ha aprendido”. Por ello, es una labor titánica
restaurar la Ética en la Medicina; sin embargo, aún estamos en forma y
tiempo para hacerlo, requiriéndose la participación de los dos protagonistas; el médico para que retome los principios básicos de su profesión
(afecto, compresión, amabilidad, cordura y sencillez), con el fin de que
recuerde que el enfermo tolera más los errores en el diagnóstico que el
desprecio, la incomprensión, el desinterés y la arrogancia; y el enfermo para que recuerde que el médico es un ser humano, con virtudes y
defectos, que no siempre podrá curarlo, pero sí consolarlo u orientarlo.
La Ética es universal e indispensable para el buen desarrollo social
y profesional del médico; por ello, es importante que sea incorporada
desde los primeros años de cualquier licenciatura como una disciplina
obligatoria y que la imparta alguien que pueda enseñar con el ejemplo.
Finalmente, ¿es benéfica o perjudicial la segunda opinión? Me
atrevería a decir que es benéfica siempre y cuando se cumplan las siguientes premisas:
240
1. Que el médico se despoje de los conceptos de omnipotencia y
omnisapiencia, y que recuerde que el que sólo sabe Medicina, ni
Medicina sabe.
2. Que el médico comprenda la libertad como un derecho que el
paciente posee, con el propósito de que suprima el concepto de
propiedad que ancestralmente se tenía de él.
3. Que el médico se comporte éticamente al emitir su opinión al ser
consultado, dejando a un lado fricciones o animadversiones con
compañeros de profesión.
Por desgracia, esto parecería una utopía; pero lo más probable
es que la segunda opinión se haga con carácter impersonal y que sea
realizada por computadoras programadas para la lectura del material
administrado (exámenes de laboratorio y gabinete, laminillas de cortes
histológicos, incluso de la historia clínica), ya que lo que se pretende es
la obtención del nombre de la enfermedad.
Apoyado en todo lo anterior, concluyo recordando el siguiente pensamiento: “cuando mejor el conocimiento y la pericia científica,
cuando más eficiente la aparatologia para el diagnóstico y tratamiento
de las enfermedades, más difícil resulta encontrar un buen médico, tan
sólo un médico” (Jaspers, 1988: 61-62).
La segunda opinión médica: ¿beneficia o perjudica?
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Bibliografía
241
Origen del conflicto
en la relación de la cibernética
y el paciente
Eduardo David Poletti Vázquez
Quien no aplique nuevos remedios debe esperar nuevos males;
porque el mayor innovador es el tiempo.
Francis Barón de Verulam Bacon
¿Humanizar la tecnología
o tecnificar la comunicación?
L
a noción más simple del concepto fundamental que da significado
a la comunicación es poner en común ideas, intereses, sentimientos
y compartir experiencias. Es una interacción social por medio de mensajes simbólicos que pueden codificarse formalmente, o sucesos que
representan algún aspecto compartido de una cultura.
El modelo Aristotélico que simplifica su mejor conocimiento, se
resume en la retórica, que es el resultado de la búsqueda de todos los
medios posibles de persuasión, y que trata del proceso comunicativo
a través de la frase “quién dice qué a quién”, que son a su vez la base
elemental de todos los modelos de comunicación.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Eduardo David Poletti
244
En el siglo XX, el ser humano ya había inventado muchas formas
de comunicarse, tanto grupal como individualmente. Luego de conocer
y usar cada día más el telégrafo, el teléfono, la radio, la televisión y
hasta los satélites de comunicación, ¿por qué el hombre se siente más
solo que nunca? Ya presentimos que en un futuro, no lejano, los robots
cumplirán una función principal en la asistencia a personas de edad
avanzada, a las que incluso podrían prestar imprescindible compañía.
Sin embargo, ahora, al paso de los años, nos damos cuenta que la comunicación es la sólida y productiva interacción entre seres humanos con
mensajes y diferentes expresiones.
A diferencia de los descubrimientos, las innovaciones muestran
claras ventajas, difundiéndose con velocidad, como el teléfono, fax, correo electrónico, Internet, Google, iPad, entre otros, pues ayudan a hacer las cosas con mayor rapidez, menor y mejor costo, además de que se
requiere poca habilidad o adiestramiento. La información es un cúmulo
de datos y tiene un carácter pasivo. En contraparte, la comunicación es
un contenido que da significado al mensaje y se transforma en acción.
La comunicación implica una doble vía, que produce necesariamente
una respuesta de quien recibe un mensaje, pero también implica cierto
nivel de profundidad.
Las nuevas tecnologías conocidas como “de la información”, renovaron el vocabulario. Entramos a la llamada “era de la información”
que es el escalón previo a la era del conocimiento. En los medios de
comunicación se conoce como interactiva a la combinación de la entrada y la salida electrónica, considerando la habilidad de un aparato
o de un procedimiento para permitir a un operador tomar decisiones
que influyan en el resultado de un proceso. Las nuevas tecnologías son
integradoras, no sustitutivas, lo cual quiere decir que no desplazan a
otros medios de comunicación, y en cambio sí los integran complementándose. Pensemos por un momento en una consulta médica que
requiere habilidades diversas y competencias que suscitan formas de
conocimiento y presuposiciones que comprenden parte de los recursos
culturales que se dan durante los procesos de intercambio. El éxito de
cualquier entrevista clínica de­pende de la calidad de la comunicación
entre médico-paciente.
Las habilidades comuni­cativas efectivas son parte del quehacer de un buen médico y, por lo tanto, la comunicación es considerada
como una de las competencias básicas en la formación médica. El uso
efectivo de habilidades comunicaciona­les realizado por los médicos en
el ámbito clínico beneficia tanto al profesional como a sus pacientes.
Por una parte, el médico identifica los problemas de sus pacientes con
mayor precisión y, por otra, disminuyen las demandas y litigios que
pudiesen iniciarse en su contra.
El nivel de satisfacción de ambos aumenta, permitiendo posiblemente reducir en el médico el síndrome de burn-out. En un mundo
globalizado como el actual, es importante entender que las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación (TIC) tienen dos metas principales: procesar la información (presentarla de varias formas,
investigarla, reproducirla), y transmitir información hacia cualquier
parte en la faz del planeta, de una persona a otra o la comunidad entera.
En cierto sentido, el desarrollo de las nuevas tecnologías refleja
el desarrollo de los seres humanos a través de la historia. Nuevas tecnologías salen a diario al mercado, y esto persuade a millones de personas
sobre su uso y fácil acceso a los recursos de información inimaginables.
Con textos, gráficas, sonido o vídeos, la “seducción” (particularmente
visual) está a la orden del día. Hay múltiples opiniones respecto a su
tendencia y aceptación: para unos, las tecnologías tradicionales (televisión, prensa, radio) aún desempeñan un papel importante; para otros, el
correo electrónico, multimedia y las redes sociales son su afición máxima. Se requiere una profunda depuración que pondere sus beneficios
por sobre sus desventajas. Las grandes revoluciones tecnológicas en la
historia de la humanidad han sucedido no por los descubrimientos, sino
por su accesibilidad, aplicaciones y uso por grandes masas poblacionales. La incorporación de recursos digitales personales a la clínica ha
provisto de bastante información en el ámbito de la atención médica.
Uno de los cambios más significativos que ha traído la tecnología
es el acceso a la información. En la actualidad, no es necesario desplazarse para obtener datos, pues están disponibles en la Internet para ser
utilizados de una manera consistente, constante y actualizada. La tecnología no sólo promueve mejores fuentes de información, también incide
en la investigación y en otro tipo de actividades médico-académicas. Si
la tecnología podrá hacer ver a los ciegos, caminar a los parapléjicos,
y las computadoras aportan inteligencia artificial, amén de las prótesis
articulares, el hombre del futuro será un Homo protesicus capaz de vivir
alrededor de 100 años en salud, aunque su bienestar y su felicidad serán
menos predecibles.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Origen del conflicto en la relación de la cibernética y el paciente
245
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Eduardo David Poletti
246
Ejemplos de este beneficio son la educación médica a distancia,
los cursos en línea, las evaluaciones a través de medios electrónicos y
el uso de portafolios digitales. Gracias a la telemedicina, en tiempo real,
convergen participantes de diferentes instituciones y latitudes en un auditorio virtual, e interactúan con médicos y otros estudiantes.
Estrategias como el ICON (Interactive Case-based Online Network)
fomentan la colaboración virtual entre profesores y estudiantes a través
de una plataforma diseñada para estimular el aprendizaje al discutir y resolver ejercicios con casos clínicos basados en problemas. La mayoría de
los médicos en fase de preparación son tecnológicamente competentes en
muchas de las áreas anteriores y tienen una actitud positiva para aprender
innovaciones propias del campo médico.
En general, lo que más les interesa es saber manejar los expedientes médicos electrónicos y tener acceso a la bibliografía científica
por la Internet. Por tanto, se antoja pensar que en un sendero futuro no
solamente se busquen cursos de educación médica continua que se enfocan en la adquisición de conocimientos, lo ideal, será que los médicos
deberían tomar cursos con ingenieros en computación, bibliotecarios
u otros expertos en informática. La complejidad de los procesos sociales para efectuar el cambio tecnológico reside en la manera en que
se difunde la innovación, en el liderazgo del proceso, en la planeación
minuciosa, en la atención precisa a las manifestaciones de resistencia
de los actores y en la fragilidad de la adopción de las nuevas prácticas,
así como en las consecuencias no deseadas surgidas en el proceso.
Vigencia de los medios de comunicación
La vigencia de los medios de comunicación depende fundamentalmente de dos factores:
1. Se requiere de una adecuada infraestructura de comunicación,
incluyendo suficientes números de líneas telefónicas de calidad.
2. Requieren de inversiones para adquirir una computadora, por
ejemplo; y esto es gravoso en numerosos países pobres que desean contar con ella. El ya poblado ciberespacio, en su calidad
de área pública, ha ido adquiriendo con el tiempo el rostro de un
espacio peligroso e inseguro, poblado por estafadores, pedófilos,
Origen del conflicto en la relación de la cibernética y el paciente
políticos caza-inocentes y asesinos, que consiguen amenazar con
su ciberdelincuencia a los ciudadanos pacíficos.
3. Los recursos digitales educativos son cada vez más y mejores,
el reto está en difundirlos e incorporarlos de forma homogénea
y democrática para asegurar la misma calidad en el proceso de
instrucción, independientemente de la organización, la sede, la
institución a la que se pertenezca, la edad o el sexo.
Complejidad, crisis y cambio
en la comunicación entre médico y paciente
Hay un verdadero “bombardeo de información” en un solo sentido.
Esto no es como la comunicación que intercambia mensajes sino es el
distanciamiento, los receptores de los mensajes mediáticos son participantes dentro de un proceso simbólico de transmisión estructurada.
Los medios de comunicación se han vuelto sólo una retórica, una interacción sin mayor profundidad, que no da sentido ni significado a la
existencia.
Cuando las objeciones a la innovación no se consideran con seriedad, la participación puede verse afectada de muchas maneras, abiertamente o con comportamientos pasivo-agresivos (retrasos, sabotaje al
plan, poca atención en la tarea, etc.), por lo que es muy importante que
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Por otra parte, el ciberespacio constituye un sitio libre que permite propuestas de ciudadanos “anónimos”, y que constituye una sociedad
de desmasificación. A diferencia de la televisión sometida a la “tiranía”
de un flujo monodireccional idiotizante de información, logra que los
internautas se comuniquen con distintos intereses personales y desde
distintas subjetividades.
Sirva de ejemplo en ello la venta de un fármaco por esta vía:
habrá quien lo requiere para venderlo, otro para ingerirlo o lograr un
beneficio terapéutico, y otro más para investigar sus propiedades farmacológicas y tóxicas; cuánta diversidad de objetivos se logran en esta
comunicación en red. De esto podemos y debemos insistirle al paciente
que se constituye en un riesgo, porque cada quien busca un provecho al
haber enunciado tan sólo el nombre comercial de un medicamento, y su
aplicación puede ser infinita.
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Eduardo David Poletti
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el trabajo previo motive a las personas a entrar al reto del cambio. Es
alarmante que un motivo de consulta, consecuencia de la adicción a estos medios, sea la soledad que percibe el paciente: su familia ya no platica, se reúne frente al televisor y cada integrante permanece impávido,
como “congelado”, los niños se aíslan con videojuegos, los adolescentes son adictos a la Internet y se refugian en un mundo virtual ante una
realidad que los incomoda, y en vez de hablar, leen su celular en ávida
necesidad de que alguien les esté enviando mensajes por whatsapp. En
cualquier país se observa que la T.V. se dirige al público, en franca
actitud pueril como si los televidentes fuesen criaturas u oligofrénicos.
Pese a que la cantidad de medios se multiplica en nivel exponencial
de manera cotidiana, no termina por llenar ese vacío existencial. La
materia prima de la comunicación a través de la red es la escritura, un
sistema gráfico que ya muchos han denominado “la palabra ausente”.
Pero sus textos son palabras despojadas de su contexto subjetivo de
enunciación, a diferencia de la entonación y la gestualidad que acompañan la comunicación cara a cara, que la quintaesencia de la consulta
médica. Esta acción es tradicionalmente próxima, directa, recíproca y de
interacción; es un diálogo continuo, además de pertenecer al ámbito de lo
privado, exigiendo ahora más que nunca alta confidencialidad. Además
del intercambio de mensajes verbales, posee un abanico de manifestaciones que amplifican el acto comunicativo, como son: la entonación,
los gestos, las posturas y los movimientos corporales, tanto del paciente
como del médico. Siempre existe comunicación, sea ésta intencionada o no, actividad, reposo, palabra, silencio, moda, vestir o forma de
comportarse, tienen un valor de mensaje y, por lo tanto, una o muchas
significaciones.
Algunas características de esa interacción cara a cara entre paciente y médico son:
1. Ambos participantes de la interacción, comparten un espacio y
tiempo comunes.
2. Implica un flujo de información y comunicación en dos vías, es
un diálogo, los receptores pueden responderse como emisores y
viceversa.
3. Emplean multiplicidad de señales para transmitir mensajes
e interpretar decodificando cada uno. Las palabras pueden ser
reforzadas por medio de los gestos y los guiños, cambiando la
Origen del conflicto en la relación de la cibernética y el paciente
entonación, haciendo pausas, etcétera. La relación entre comunicación y adherencia a un tratamiento (sobre todo en padecimientos crónicos) no es simple. Una revisión siste­mática concluyó
que altos niveles de adherencia están asociados sólo con aquellos
modelos de comunicación que toman en consideración las actitudes, las creencias y las preferencias de los pacientes, permitiendo
un proceso de negociación con un mayor acuerdo y comprensión
Los riesgos de un paciente ante los medios
1. Utilizan más el aspecto emocional que la reflexión. Esto es una
técnica clásica para provocar “un corto circuito” en el análisis
racional y, finalmente en el sentido crítico de los enfermos.
2. Emplean como estrategia el diferimiento. Para aceptar una decisión impopular se presenta como “dolorosa y necesaria”, obteniendo de inmediato la aceptación pública, en el momento, para
una aplicación futura. Es más fácil aceptar un sacrificio futuro
que un sacrificio inmediato. Primero porque el esfuerzo no es
empleado inmediatamente. Luego, porque el grueso del público
tiene siempre la tendencia a esperar ingenuamente que todo irá
mejor mañana y que el sacrificio exigido podrá ser evitado. Esto
da, en todo caso, más tiempo al público para acostumbrarse a la
idea del cambio y de aceptarlo con resignación cuando llegue el
momento.
3. Se usa la estrategia de la gradualidad. Baste que se aplique “a
cuenta gotas” una medida inaceptable, para que acabe aceptándose. Ante situaciones radicalmente nuevas (precariedad, flexibilidad, desempleo, tragedias humanas, incremento en el precio
de la gasolina, salarios, etc.) provocarían una revolución si se
aplicaran en su totalidad y de una sola vez. Considérese como
ejemplo en salud, que nada se ha podido lograr para abatir la
venta de golosinas en las escuelas primarias. El ejemplo más re-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Conviene disertar con los pacientes que en la actualidad existe una cada
vez mayor y más necesidad de reflexionar el papel que juegan los medios informativos ante las múltiples situaciones médicas y su factible
tergiversación. Se enlistan los aspectos más relevantes que prevalecen:
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cientemente trágico, con la muerte del popular actor Robin Williams, quien fue presa de las drogas y el alcoholismo durante los
precedentes años, deja un dubitativo ejemplo de un magnifico
humorista que logró interpretar, entre otros personajes, a enfermos con problemáticas psiquiátricas y, en el otro polo, al doctor
Patch Adams, o bien, al médico neurólogo que rehabilita Robert
de Niro en la película “Despertares”; ambos, portento de médicos
de sobrada empatía y alto sentido humanitario. La noticia tendrá
que irse asimilando, puesto que muere por suicidio y estaremos
en espera de que su legado sea a favor de la perenne lucha contra
las drogas y el alcohol, ya que hasta el momento no contamos
con un mensaje póstumo de parte del ahora occiso.
Crear problemas y después ofrecer soluciones. Este planteamiento, reconocido como “problema-reacción-solución”, se trata de que una situación “prevista” causa cierta reacción entre
el público, a fin de que éste sea el mandante de las medidas
que se desea hacer aceptar. Ejemplo de esto es crear una crisis
económica para lograr que se acepte como un mal necesario el
retroceso de los derechos sociales y el desmantelamiento de los
servicios públicos.
La distracción como recurso. Es el elemento primordial del control social, al lograr que la atención del público se desvíe de los
problemas importantes y de los cambios decididos por las elites político-económicas, mediante la técnica del “diluvio con
inundación” de continuas distracciones y de informaciones insignificantes. Esto es indispensable para que el público no logre interesarse en conocimientos esenciales. No dar tiempo para
pensar, de “vuelta a la granja” como los otros animales (“armas
silenciosas para guerras tranquilas”).
Un trato por demás pueril. Una gran parte de la publicidad actual
utiliza discursos, argumentos, personajes, y entonación particularmente infantiles, tal y como si el espectador fuese un niño o un
discapacitado mental. Una razón de mucho peso para ese recurso
es que, en razón de la sugestionabilidad, se tenderá muy probablemente a una reacción desprovista de sentido crítico, cual si
fuera miembro de la comunidad infantil.
Estimular al público a ser complaciente con la mediocridad. Busca
promover en el público lo que está de moda y promueve la bue-
na aceptación de ser estúpido, vulgar e inculto. Pensemos en la
multitud de formas como se anuncian actualmente los condones
o los vigorizantes con efecto afrodisíaco.
8. Conocer a los pacientes más de lo que ellos mismos se conocen. Se ha generado una creciente brecha entre los conocimientos
del público y aquellos poseídos y utilizados por las elites dominantes. Biología, neurobiología y psicología aplicada han sido
utilizados desde hace algunas décadas para mostrar al individuo
común, que han logrado conocer sus necesidades más íntimas y
apremiantes. Esto significa que, en la mayoría de los casos, el sistema ejerce un control mayor, de gran poder sobre los individuos,
mayor que el de los individuos sobre sí mismos.
9. Mantener al espectador en ignorancia y mediocridad máximas.
Hacer que el público sea incapaz de comprender las tecnologías
y los métodos utilizados para su control y esclavitud. Queda por
demás esclarecido que la calidad de la educación otorgada a las
clases sociales inferiores debe ser la más pobre y mediocre posible, para que la distancia de la ignorancia entre clases sociales
inferiores y superiores sea imposible de igualar. Pensemos en numerosas series médico-televisivas que llevan “Dr. House”, “Nip
Tuk”, hasta Grey’s Anatomy.
10.Un refuerzo continuo de “autoculpabilidad”. Es el antídoto mágico para que el paciente se autodevalúe y se culpe. Hacerle creer
que solamente él es el culpable de su propia desgracia, por déficit
de su inteligencia, capacidades o esfuerzos. Con ello, en lugar de
rebelarse, el mismo individuo se invalida (“sin acción, no hay revolución”). Luego de este planteamiento podremos afirmar a los
pacientes que “caras vemos, pero intenciones desconocemos…”
Pasando de la era de la información
a la era del conocimiento médico
Queda en claro que no es lo que sabes, ni es el acceso a mucha información, ya que el conocimiento se produce realmente cuando el ser
humano hace algo con lo que sabe. La comunicación le permite a todo
ser humano tener una idea del mundo, ubicarse con relación a las demás
personas y adaptarse a su ambiente.
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
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Vivimos cada vez más claramente en un universo multicultural
que está presente en todas nuestras organizaciones, familia y vida cotidiana. Por ello, tenemos que aprender a distinguir entre lo que es verdad
y mentira o mentira a medias; entre lo que la publicidad, la propaganda y
los medios de comunicación quieren que seamos y lo que realmente
queremos ser.
Solamente la comunicación nos permite relacionarnos para adquirir la condición humana, socializarnos al establecer acuerdos para
convivir y coexistir en sociedad. Establecer un programa de tratamiento
y/o rehabilitación de un enfermo es un convenio (concordato de buena
fe) de cooperación que hace posible saber qué esperamos de la respuesta terapéutica del paciente y qué puede él esperar de nuestra decisión.
En subsecuentes consultas, el reto es superar las barreras de comunicación. Causas de posibles conflictos por falta de comprensión o de sobreentendidos y de manera posterior, de malentendidos. Ya ha definido
Humberto Eco la Internet como “una gran librería desordenada”, en
donde hay fragmentación, dispersión y ocultación. Irónicamente, también se ha comprobado que el exceso de información dificulta las funciones básicas de la memoria, y puede entorpecer los pasos cognitivos
más importantes en la toma de decisiones. Luego entonces, ese crecimiento desordenado y desequilibrado de la red podría tener analogía
con el cáncer en el plano de la comunicación social. La conclusión de
todo ello es que se genera mucha información, pero poco conocimiento.
Trasladándolo al escenario de la consulta médica cotidiana, con
los pacientes habrá que enseñarles criterios de discriminación, búsqueda y selección. Ese futuro que ya nos alcanzó significa que debemos
enseñar a los más jóvenes, sobre todo, cómo buscar, elegir o seleccionar
funcionalmente todo aquello que nuestro intelecto requiere en cada momento, pero sin libertinaje.
Respecto al acceso a la información, ahora se percibe un fenómeno de dualización social y, por ende, bien podría denominársele: “inforicos e infopobres”, porque es evidente que la brecha entre conectados
y desconectados de la red será más compleja y profunda que la brecha
de los ricos y los pobres.
La cibernética es la ciencia que se ocupa de los sistemas de control y de comunicación en las personas y en las máquinas, estudiando y
aprovechando todos sus aspectos y mecanismos comunes. Su significado deriva de la palabra griega cyber que puede traducirse como piloto,
timonel o regulador, luego entonces, la palabra cibernética podría significar ciencia de los mandos.
Estos mandos son estructuras con elementos especialmente electrónicos y en correlación con los mecanismos que regulan la psicología
de los seres vivientes y los sistemas sociales humanos, y a la vez que
permiten la organización de máquinas capaces de reaccionar y operar
con más precisión y rapidez que los seres vivos, ofrecen posibilidades
nuevas para penetrar más exactamente las leyes que regulan la vida
general y especialmente la del hombre en sus aspectos psicológicos,
económicos y sociales.
Su nacimiento se estableció en el año de 1942, al surgir la idea
de la fecundidad de un intercambio de conocimiento entre fisiólogos y
técnicos en mecanismos de control. Han pasado varios años desde que
grupos de diferentes ingenieros iniciaron la carrera hacia la automatización cibernética, mostrando hasta hoy avances con notorios resultados. Ya han logrado que hagan convergencia diferentes ciencias como
la Mecánica, Electrónica, Medicina, Física, Química y Computación,
dando surgimiento a una nueva doctrina llamada Biónica, que busca
imitar y curar enfermedades y deficiencias físicas. A todo esto se une
la Robótica, la cual se encarga de crear mecanismos de control que
funcionen en forma automática, y que conduce al surgimiento de los cyborg, organismos bio-mecánicos que buscan imitar la naturaleza humana. Los más avanzados ordenadores electrónicos y los más sofisticados
robots constituyen el último episodio de esa imparable carrera en la que
los hombres se han trazado como meta simplificar hasta el máximo el
esfuerzo que realizan para conocer, controlar y dominar la naturaleza.
Los mecanismos de regulación y control necesarios para que tales artefactos resulten operativos y eficaces, con un alto grado de rendimiento,
se basan en la moderna teoría de los mensajes, que es precisamente el
principal fundamento de la Cibernética.
Para comprender mejor el entendimiento del origen del conflicto
que suscita la relación entre la Cibernética, el paciente y el médico,
desglosaremos sus características en relatos prácticos y que tengan aplicabilidad al mundo real y actual que nos compete a las tres partes. Baste
insistir que la sobreoferta no sistematizada de información equivale a
desinformación, y de esto estamos padeciendo ya en la consulta diaria
todos sus protagonistas.
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Origen del conflicto en la relación de la cibernética y el paciente
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Aparece la información en el mundo médico
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La Internet, red de redes, fue creada en 1969 en el Pentágono con el
nombre de Arpanet (Advanced Research Projects Agency + Net), durante la fase más crítica de la guerra con Vietnam. Era una red de comunicación multidireccional entre ordenadores, para proteger el sistema
científico-militar de un eventual sabotaje o de un ataque nuclear, conectando los ordenadores del Pentágono a los laboratorios y universidades
que trabajaban en proyectos de interés castrense. A la postre, dio vida
a una idea global, incorporando usos empresariales, financieros, profesionales, comerciales, proselitistas, recreativos, etc.
Por difundirse de un modo no centralizado ni jerarquizado, sino
de forma rizomática y descentrada (rizoma = tallo subterráneo de una
planta), ya que tiene múltiples raíces finas interconectadas entre sí. Es
un medio centrífugo, horizontal y ramificado que por su ubicuidad y los
flujos de información ha transformado la ilusión audiovisual (cine, televisión) en una realidad virtual que permite viajar con el pensamiento.
En la Internet se han desarrollado diversos tipos de “comunidades”, entre ellas las de asociación social, donde el participante externa
sus ideas o escucha lo que otros comentan, respecto a un tema de interés
común de “comercio electrónico” para la compra-venta de productos, y
la difusión del conocimiento mediante los procesos de enseñanza virtual. Sus principales cualidades son entonces: ubicuidad, instantaneidad e inmediatez, que le hacen un megamedio con atribuciones míticas
y cuasimísticas. Su capacidad de red le otorga, asimismo, designaciones políticas, filosóficas y tecnológicas. La era de la información ha
acuñado expresiones metafóricas de sociedad-red y estado-red, que
comparte autoridad, pero también violencia legitimada. Es, ante ojos
de muchos, “la calle comercial más larga del mundo”. En la Internet
no hay tema tan detestable o indefendible que asegure que no saldrá
alguien en su defensa.
Pese a que la Internet se instaló en el mundo en casi la cuarta
parte del tiempo de la radio y la televisión, aún es muy evidente que
existe una frontera entre los países desarrollados y los subdesarrollados,
y que estriba entre países informatizados y países pre-informáticos. La
Internet constituye, por tanto, un gigantesco árbol de subculturas muy
diversificadas, formadas por las “comunidades virtuales”. Unas son de
tipo on-line con foros de debate o grupos de discusión, monográficos o
no, abiertos o cerrados (endogamos). De ello han nacido el chat (charla), facebook, twitter y whatsapp. A su vez, la Internet es una amenaza
para otra faceta cultural que son radio, cine, prensa y televisión, debido
a que ha llegado a predominar sobre ellos. Se han desplazado de 25 % a
40 % en este orden: televisión, radio, periódico, revistas, cine y música.
Internet es la red internacional, el conjunto de todas las redes que incluyen la web. La web no es sinónimo de la Internet, es apenas una parte
visible, una fracción que se ve en la pantalla.
La fase del modelo global representa el auge del paradigma desde
hace ya dos décadas, en que se consolida la información y su transformación como insumo de la economía. Su popularización ha sido fuerza
principal en la formación de la sociedad global de la información mediante la integración de redes. Toma, asimismo, auge el axioma dualista
de “if you are not in, you are out” (si no estás dentro, estás fuera).
La Internet brinda volumen, velocidad y diversidad de información, incluyendo en su mismo medio y en su interfase la posibilidad de
respuesta. Da al receptor la posibilidad de transformarse en emisor, las
habilidades que el nuevo emisor-receptor debe incorporar son múltiples
y acumulativas, y pueden ir desde un simple “cliqueo”, hasta la utilización de programas complejos. Da la apariencia de que estamos por
primera vez frente a un medio de auténtica comunicación, aun con los
bemoles que ya hemos comentado.
Los servicios con más demanda en la Internet son: libros y revistas en primer lugar; de allí en adelante, otros como servicios de agua,
luz, teléfono, discos, música, mp3, programas de cómputo, estudios e
investigaciones. Se comparten intereses temáticos cohesionando la mutua empatía, creando entre ellos una proximidad virtual. Sus miembros
pueden o no llegar a conocerse personalmente o bien, ni verse nunca.
Quizá su única unión sea a través de la comunicación escritural para estructurar una comunidad invisible, pero que logra hacerse notar, sin dejar de ser más conceptual que perceptual. Se logran establecer parcelas
de “tribus electrónicas” diferenciadas por grupos de gustos y aficiones,
que incluso llegan a reconocer la jerarquización de sus líderes.
Nace con la Internet también otro medio de comunicación social
a través de lo que se llaman bitácoras, weblog o blogs (diarios personales) que generan un nuevo tipo de periodismo relatado, desde la óptica
de sus autores y actores de aquello que no se publica en los medios. Son
instrumentos que se pueden poner en manos de cualquiera, y si hay un
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Eduardo David Poletti
conjunto de usuarios, se forman redes sociales que originan un instrumento de mayor potencia.
Estos blogs son una página web con apuntes fechados en orden
cronológico inverso, de tal forma que la anotación más reciente es la
que primero aparece. En el mundo educativo se suelen llamar edublogs,
y poseen dos características:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
1. Son el servicio de la Internet para publicación personal en web
más famoso de la actualidad, que ha puesto a millones de personas a escribir y compartir vivencias, aficiones personales e intereses profesionales.
2. Son un medio de comunicación colectivo que promueve la creación y consumo de información original y veraz, y que provoca
con mucha eficiencia la reflexión personal y social sobre los temas de los individuos, los grupos y, en fin, de la humanidad. El
problema no es si los blogs son más creíbles que otros medios,
unos sí y otros no; el problema es encontrar los instrumentos
adecuados para descubrirlo.
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El criterio social es un buen filtro, pero un lector de blogs necesita saber percibir más cosas sobre el autor para determinar si lo que
lee es información, opinión o un simple rumor. El nivel de enlaces y su
autoridad informativa (la confianza que merecen) es otro factor importante. El detalle y la documentación siempre dan credibilidad, como en
las informaciones periodísticas tradicionales.
La Internet facilita la información adecuada
del paciente, en el momento adecuado
y, ¿para el propósito adecuado?
Cuando el médico tratante se encuentra en la disyuntiva de señalar con
las mejores palabras y las frases más ilustrativas o bien, el paciente
cuestiona a detalle un diagnóstico o su respectivo tratamiento, se presenta ocasión para sustituir un “no lo sé”, convirtiéndolo en “no lo sé todavía”. Un ejemplo puede ser ante la prescripción de un fármaco (de los
que ahora denominamos “biológicos”) que module el sistema inmunitario del enfermo, y al hacerle todas las advertencias de los efectos ad-
versos que factiblemente pudieran ocurrir, el paciente solicite unos días
para manifestarle su decisión final de aceptarlo o rechazarlo. Paciente
y familiares acuden a una nueva cita a la semana, e increpan: “Doctor:
¿entonces puede ser que la tuberculosis que tuve hace muchos años reaparezca?, ¿usted puede descartar con anticipación que esto vaya a suceder?, ¿con las pruebas que usted me hará previamente logrará saberlo?
Es la primera ocasión que este médico brindará la prescripción de un
agente biológico a una enferma severamente afectada hasta la invalidez
completa por artritis reumatoide, y que ya no tiene respuesta a múltiples
tratamientos tradicionales que ya intentaron otros colegas, y aun así, se
presenta a consulta tomando cortisona.
El galeno consulta en la internet si la radiografía torácica, la
determinación de parámetros sanguíneos generales, el examen general
de orina y el PPD (tuberculina o test del derivado proteico purificado
ante la micobacteria de la tuberculosis, realizada de forma subcutánea
en la piel del antebrazo) son suficientes. No hay evidencia de infección fímica (TB). Todo indica que su recomendación irá por buen camino, ajusta la dosis, explica cómo será el uso semanal del fármaco y
cuáles serán los criterios que prevalecerán para que el médico vigile
en su seguimiento la dosis, la frecuencia y la factible presencia de
efectos secundarios.
En el seguimiento todo parece ir marchando bien, la paciente ya
logró valerse por sí misma, come, deambula, duerme mejor y se relaciona de manera optimista con sus congéneres, excepto que ha venido
presentando síntomas urinarios, y su examen general de orina repetidamente se muestra alterado (sedimentación excesiva), negaba para ese
entonces que tuviese fiebre, tos o pérdida de peso. Los cultivos urinarios habituales resultan negativos, pero pese a ello el médico intenta distintos esquemas antimicrobianos y, a su vez, mantiene la misma
prescripción del agente biológico.
Los familiares de la enferma se muestran intranquilos, con desconfianza ascendente, y acuden (sin darlo a conocer al médico tratante
de base) a consultar el caso con un infectólogo. Éste procede a realizar
el escrutinio minucioso que el caso exige, y por tener más experiencia
y haber consultado diversas fuentes informativas “más actualizadas en
infectología médica” en la Internet, cuestiona el tamizaje que fue realizado en la paciente antes de iniciar el fármaco. Constata que sí fue
solicitada la prueba del PPD y que ésta fue negativa.
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Este especialista infectólogo solicita la prueba de Quantiferon
sanguínea para detectar microbacterias tuberculosas (TB), y verifica
que la paciente ha desarrollado tuberculosis probablemente con afección genitourinaria. Informa a los familiares que el Quantiferon es al
momento la mejor prueba diagnóstica, y que es superior, en estos casos,
a la antigua prueba en la piel (PPD), ya que puede determinar la diferencia entre el germen de la TB y la vacuna BCG, y que un resultado
positivo usualmente significa que el paciente tiene infección activa.
Aún así, se puede ver que la literatura misma, concerniente a la
prueba de Quantiferon, indica que algunas veces la prueba no funciona porque la infección es muy reciente o el sistema inmunológico está
débil para detectarla porque puede tener VIH. Los diferentes actores de
esta vivencia tenían información adecuada, se cumplieron con los más
elementales cánones informativos (praxis médica) para el paciente y
los familiares antes de decidir entregarle su prescripción. Mantuvo la
vigilancia clínica y de laboratorio necesarias en su seguimiento, pero
fue surgiendo la desconfianza por falta de comunicación, pese a que la
Internet aportó elementos juiciosos y útiles en un caso tan difícil. ¿Qué
faltó si el propósito informativo se había venido cumpliendo? Cada uno
de los protagonistas recibió cuanto buscó.
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¿Qué buscas?... googléalo, ¿buscas a alguien?...
facebookéalo, ¿quieres pensar?... twittéalo
Antes de acudir al médico, el paciente y sus familiares pueden rápidamente conocer los antecedentes profesionales del médico que les
atenderá. Ya existen métodos para lograrlo con antelación. Asimismo,
es muy frecuente que el paciente que ha vivido situaciones difíciles o
trágicas en el ámbito médico (con familiares cercanos, con amigos o en
propia persona) tenga el sesgo de “la fe quebrantada”.
Con rápido instinto, al salir del consultorio del galeno en turno,
prende su celular y desea estar al día, y todo lo que no se atrevió a preguntarle al médico, o bien que no entendió o que juzga que su médico se
mostró titubeante, le harán que indague con avidez ante la participación
plena y fugaz como protagonista más activo. Evoca, para sí mismo, la
imagen del investigador insatisfecho, se niega a ser un receptor sumiso. En esos momentos y, antes de caer en el terreno del denominado
actualmente paciente “canguro” (que salta sin cesar buscando segunda,
tercera, cuarta, etc. opiniones extras) quizá podría salir a la par, una
molesta “alarma” que le recuerda que él ya no decide autónomamente.
Es tiempo de razonar; no es consumidor soberano y, como parte de la
industria cultural y tecnológica a la que acuda para informarse, puede
no ser sujeto sino objeto. Quizá, en su papel de paciente-cliente sólo
busca lo que le conviene escuchar, mas no lo que necesita recibir como
comunicación veraz.
En efecto, la fe se ha socavado y las variables que han entrado
en juego en esa otrora irrompible mancuerna de comunicación paciente-médico, el ensordecedor ruido que provoca la desconfianza. No es
esto una visión unidireccional de la comunicación, es el simple resultado de pretender alcanzar información inmediata a cualquier precio,
aunque sea proveniente de una lectura que estructuraron con antelación
personas sin rostro. A través de google, sitios, como RateMDs, Vimo y
Revolution Health, ofrecen a los pacientes una oportunidad de tasar a
los médicos sobre su utilidad, base de conocimientos (nivel de actualización), habilidades interpersonales y puntualidad. Esto se ha convertido en una actividad popular en línea; cientos de comentarios referentes
a los médicos aparecen diariamente, en esta “pasarela de exhibición
profesional”. Aunque prácticamente inútil para que su evaluación fuese
significativa, parecen prometedoras para constituirse como un agregado
de peso e importancia por cuanto al relato de las historias que contienen. En este sentido, es llamativo el potencial democratizador de la
Internet. Las historias contienen también datos cualitativos y actitudes
en los pacientes respecto la calidad de atención, sus necesidades y preferencias en sus relaciones con sus médicos.
La Internet ha permitido a los pacientes tener sus “filtravoces”
en un colectivo y de forma poderosa. En retrospectiva, puede que sirva
para que los médicos analicemos y reflexionemos sobre la forma como
nos captan sin censura los pacientes, así como tener disposición a la auditoría pública de nuestra tarea diaria, y que quizá influya para el futuro,
como buena directriz para mejorar los hechos de nuestras vidas profesionales. Redundará quizá en mayor rendimiento, en mejor calidad de
la atención y servicio, así como depuraríamos con más frecuencia las
actitudes burocráticas con desperdicio de energía. Este sitio de lectura
curricular dicta lo que los pacientes quieren de sus médicos, y propone
un modelo de retroalimentación y otra forma en que el “paciente-clien-
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te”, como consumidor exigente, tiene derecho a expresar sus opiniones
acerca de los servicios que paga. Si esto no es arbitrado, podríamos
encontrar sitios difamatorios y viciados. ¿Cómo se podría asegurar que
la persona que ha publicado un comentario es realmente un paciente y
no alguien con un rencor contra el médico? Por otra parte, si un médico
está en desacuerdo con un comentario particular, no hay ninguna oportunidad para refutar, ya que por ley los médicos estamos obligados a
mantener la privacidad de la información, y es nuestro deber preservar
cualquier dato que violara la confidencialidad con el paciente. También
habría que considerar qué tan buen reflejo de esa gama de impresiones
sobre un médico es realmente representativa de los cientos de pacientes
que atiende cada año.
Es aquí donde podemos advertir a los pacientes que siempre que
leemos algo hacemos una doble lectura. Por un lado nos informamos,
y por otro valoramos su credibilidad. Esta segunda lectura es tan importante como la primera, pues estamos más que persuadidos de que la
información vale poco si no es fiable. De hecho, la mayoría de nosotros,
ni siquiera el médico, se molesta en leer aquello que no considera creíble, a no ser que lo hagamos como ejercicio intelectual o por otras razones. En un mundo como el actual, obsesionado por la comunicación,
sobrecargado de mensajes enfrentados, ambiguos y contradictorios, ya
no basta con tener audiencia o visibilidad. El big bang informativo que
ha supuesto la internet, con la proliferación inabarcable de contenidos
de todo tipo, nos ha demostrado que la credibilidad de la información
es un asunto clave y que no puede asimilarse sin más a la audiencia
o al número de seguidores. La cuestión es especialmente delicada en
el terreno de la salud. La autoridad de la biomedicina, cimentada en el
método científico y en el proceso de revisión por pares al que se someten
sus publicaciones, es ciertamente elevada. Pero no es ciencia todo lo
que reluce como tal. En internet abundan las páginas web que están
infiltradas de pseudociencias, de mentiras y de medias verdades. Cabe
discutir lo siguiente: ¿cómo distinguir el grano científico de la “paja
pseudocientífica”?, ¿cómo medir la credibilidad de una publicación o
de un autor? Si la credibilidad fuera un asunto tan fácilmente objetivable como la audiencia, tendríamos una vara de medir, parámetros más
definibles; pero la credibilidad que otorgamos a un mensaje está infiltrada de ingredientes subjetivos, desde la sintonía y la simpatía (apetencia) ideológica con el autor o el medio, hasta los intereses personales
Origen del conflicto en la relación de la cibernética y el paciente
o profesionales, desde los propios prejuicios hasta el carisma con el que
previamente ya conocemos otras aportaciones del que decide enviarnos
nuevos mensajes. Creer en algo o en alguien es, hasta cierto punto, una
cuestión biográfica, y no podemos negar que tenemos nuestras connotadas preferencias.
Recordemos que los proveedores de softtware están intentando
hacer sus productos más amigables para el usuario. Su mejor aproximación hasta el momento ha sido tomar sus antiguos folletos y estampar
las palabras “amigable para el usuario” en la portada. Algunas de sus
ventajas podrían ser sobrestimadas.
En la comunicación interpersonal en red, la invisibilidad física de
los comunicantes aporta una ventaja y un inconveniente a la vez:
1. Protege a los corresponsales de un anonimato de facto, y ello les
permite una mayor franqueza comunicativa o, por lo contrario,
un ocultamiento de defectos propios, o una simulación ventajosa.
2. Esta invisibilidad hace que la comunicación sea menos completa
(y a veces menos gratificadora) que si fuera cara a cara.
Actualmente, cuando alguien necesita realizar una búsqueda, incluso
con el tema más sencillo, piensa en la Internet y ya nunca más en la
biblioteca tradicional. La Internet, con múltiples departamentos especializados en diferentes materias, es una biblioteca tan grande como
una ciudad muy cosmopolita donde es muy fácil perderse. Es, sin duda,
un medio de publicación rápido, libre de arbitraje, requisitos o normas,
con cobertura internacional que hace de ella el soporte preferido; súmese a esto el hecho de que muchos documentos que se editan son soporte
impreso, tienen versiones en Internet, y precisamente a favor de su acceso y visibilidad. Tal cantidad disponible en web es abrumadora. A la
par del crecimiento de la Internet, se han desarrollado y perfeccionado
los llamados buscadores o motores de búsqueda, dirigidos a facilitar
la navegación y el hallazgo de información. Los más populares hasta la
fecha son google y youtube, sitios favoritos para subir vídeos de todo
tipo. El sitio wiki (rápido en hawaiano) es un sitio web de trabajo co-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Facilitando la navegación y el hallazgo
de información incluyendo la médica
261
Eduardo David Poletti
lectivo que se acompaña de un software usado para crear y mantener
el sitio. Su mejor ejemplo es la famosa enciclopedia GNU Wikipedia.
La funcionalidad de esta herramienta es de gran interés para el mundo
educativo. Permite el historial de un documento con todas las posibles
correcciones. La capacidad de edición de ficheros, escrituras/ borrador
de apuntes, ramas concretas de una determinada ciencia, trabajos de investigación desarrollados en distintos países, que pueden ser redactadas
por distintas personas. También es importante mencionar que el suceso
de espionaje periodístico denominado WikiLeaks, dio cuenta de la vulnerabilidad a través de los trucos cibernéticos que, hasta el momento,
como parteaguas en el periodismo no se sabe a quién benefició. Esto
anuncia con su doble valor que luego de este escándalo, habrá cambios
profundos en la seguridad comunicativa internacional y prefigura un
futuro dominado por la regresión.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Formas de manipulación a través de los medios
262
Una significativa función de un medio para distribuir periódicos diarios
y otros materiales impresos, sin los cuales una comunidad no sobreviviría, siguen siendo esenciales debido a que ofrecen información reciente.
Sin embargo, actualmente se calcula que en esta última década, más
del 50 por ciento de los diarios se leen por la Internet. La comunicación pública denota la intrincada red de transacciones informacionales,
expresivas y solidarias que ocurren en las esferas pública o privada de
cualquier sociedad. A este espacio se designan principalmente los canales y redes de comunicación masiva, así como el tiempo y el espacio
reservados en los medios. Si realmente queremos mejorar la comunica­
ción entre los pacientes y los médicos, tenemos que resolver el proble­
ma de cómo disponer de un sistema que permita que los pacientes
(sean o no médicos o enfermeras) cuenten con el tiempo necesario para
aprender, manejar y mantener estas nuevas habilidades en las interacciones con el médico tratante.
Cuando se está aprendiendo a esquiar es probable que uno se demore 50 minutos en bajar una pendiente, y al dominar la técnica se
esquiará ulteriormente en tres. La pendiente no ha cambiado, pero el dominio de las habilidades sí lo ha hecho. Pongamos el caso de un paciente que requiere iniciarse en el empleo de insulina para administración
subcutánea por diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo I (insulinodependiente). Vive solo, su agudeza visual ha disminuido ostensiblemente y
él se prepara sus alimentos. Un buen día con sus prisas existenciales se
aplica más dosis de insulina de la debida y cae prontamente en hipoglucemia. Como médicos, desearíamos que ya existiese en todo el mundo
el detector de teléfono móvil para estos casos de descontrol metabólico
agudo, y en tanto eso sucede, tendremos que asistirle empezando por
educarle con mucha paciencia cómo rotular sus frascos de insulina lenta
y de insulina rápida, cómo frotar en brazos, muslos y abdomen la aplicación subcutánea, etc., mucho antes que atenderlo en el servicio de urgencias por un esperable evento agudo derivado de la aplicación de esta
hormona. El prestigio de una publicación científica, de un médico o de
un medio de comunicación no garantiza que lo que digan en un determinado momento sea cierto. La credibilidad es probablemente el principal
capital que tiene una publicación o un autor que hablan de ciencia y
salud, ya sea un médico, un divulgador o un periodista científico. La
integridad profesional es la clave de la credibilidad. Probablemente no
hay receta única para consolidar la credibilidad, pero algunos de sus
ingredientes principales son también los conocimientos acreditados, la
experiencia, el rigor, la contextualización, la imparcialidad y la declaración de los conflictos de intereses.
Si algo podemos decir con seguridad sobre la blogosfera médica
es que los blogs de salud han revitalizado las relaciones médico-paciente.
También las de médico-médico y las de paciente-paciente, entre otras.
Los blogs de salud han respirado aire fresco en la comunicación entre los
diversos agentes relacionados con la Medicina y los cuidados de salud.
Son muchos los blogs médicos de calidad, pero mucho más los insustanciales. Los hay en todas las lenguas, con grandes audiencias y minoritarios, más periodísticos y más personales, de largo recorrido y otros que no
dejan huella: la blogosfera es rica y caótica como la vida misma.
Son escasas las investigaciones que hay sobre la blogosfera médica con buena influencia (en PubMed apenas hay un centenar de referencias que incluyan en el título blog, blogging o blogosphere). Un
análisis en American Journal of Public Health habla de este perfil del
bloguero con datos sorprendentes: la mitad trabaja en el sector de la
salud, la mayoría son treintañeros y mujeres, la mitad de estos blogs
estaban escritos desde una perspectiva profesional, mientras que un tercio de ellos adoptaba el punto de vista del paciente o consumidor. Para
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Origen del conflicto en la relación de la cibernética y el paciente
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Eduardo David Poletti
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muchos enfermos, escribir un blog en el que comparten su experiencia
con la enfermedad es una suerte de acto médico que antes sólo era posible con las terapias de grupo tradicionales. Ese testimonio es una manifestación de la llamada Medicina narrativa y, en muchos casos, buena
fuente de información para otros enfermos y para los propios médicos.
Todo médico es un intérprete de las palabras de sus pacientes,
de los artículos científicos y de las pruebas de laboratorio, entre otros
códigos y mensajes. También lo es el investigador, obligado a dar significado a los datos de sus experimentos. Para ambos, la interpretación es
un reto, a veces insalvable, especialmente cuando la tecnología va muy
por delante del conocimiento. Los clínicos e investigadores perciben
bien ese abismo que hay entre los datos funcionales, recreados por ordenador en una imagen coloreada, y su significado. ¿Qué pasará cuando
cobren auge los blogs de interpretación de los test genéticos que ya se
venden en Internet y ofrecen información sobre el riesgo de padecer
cáncer, alzheimer y una larga lista de enfermedades? Hasta ahora, la
información que ofrecen, por muy detallada y acorde a conocimientos científicos, tiene un elevado grado de incertidumbre. Interpretar es
siempre un ejercicio creativo y aleatorio, pero en el ámbito médico y
científico es necesario conocer y controlar el nivel de incertidumbre.
Hay muchas razones por las que el médico puede sentirse y ser reconocido como un profesional diferente a los demás. Algunas de ellas
son indiscutibles, y se derivan de que la salud es un valor supremo y
su cuidado acarrea facultades y obligaciones especiales. Pensemos en
los momentos únicos del nacimiento y la muerte, o en cómo se relajan
las barreras de la intimidad ante los médicos. Pero hay otros aspectos
diferenciales, como la capacidad de comunicación, siempre bidireccional, con los pacientes y sus familias, con las instituciones y las revistas
científicas, con los colegas y los medios de comunicación, e incluso con
uno mismo, son aspectos cada vez más importantes entre las competencias médicas. Para ser un buen médico no basta con ser competente en
el diagnóstico o el tratamiento, hay que estar bien informado y saber
informar. A estas alturas, está claro que el modelo de comunicación
actual, que va desde los investigadores a los pacientes y que nos coloca
a los médicos en el centro del proceso, es ya a todas luces insostenible.
Hay que asomarse periódicamente a PubMed, y en la actualidad lleva
registrados más de 500.000 artículos, y esto es sólo la punta del iceberg
de la literatura biomédica, que se escribe preferentemente en inglés y
Origen del conflicto en la relación de la cibernética y el paciente
en las revistas de mayor impacto. ¿Cuánta de esa información es ruido,
por más científico que resuene su eco? Buena parte de esta producción
es clínicamente irrelevante, cuando no preliminar, redundante o simplemente sesgada o falsa. La biomedicina es una maquinaria que logra
producir terabytes de información, y hacerlos circular y recircular hasta
los médicos y los ciudadanos. Los periodistas, que serían los encargados de filtrar y ponderar toda esta información a la ciudadanía, se han
visto también desbordados. La Internet hace patente la debilidad del
periodismo médico y muestra que su agenda informativa está tomada
por las revistas, las instituciones y otros agentes del mundo de la salud.
La comunicación interesada ha conseguido saturar al médico y orillar el
periodismo crítico; al final es la ciudadanía en su conjunto quien paga
los efectos del ruido y el alud de información médica no depurada.
Potencial futuro de la telefonía móvil por la Internet
1. Escanear el feto en mujer embarazada.
2. Electrocardiograma para pacientes cardiópatas de alto riesgo, en
comunicación continua para un centro de recepción de la información atendida por urgenciólogos, y en comunicación directa
con el cardiólogo respectivo.
3. Detección de pacientes diabéticos, que en vigilancia continua en
protocolos, que han caído en deserción o desapego al tratamiento
y se encuentran en riesgo de hiper o hipoglucemia.
4. “Diabetidario” en el celular, que les recuerda a los pacientes sobre el uso disciplinado de medicamentos y asiste en el centro de
indicadores clave como el peso, la presión arterial y los niveles
de glucosa.
5. Aplicación para la detección temprana y reacción inmediata ante
focos de Dengue o enfermedad de Chagas.
6. Información automática en sistemas electrónicos que se comparte con los teléfonos de pacientes y médicos. Esto también dismi-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Aún es inimaginable lo que la combinación (hibridización) de las tecnologías logrará a favor de la salud y de una más expedita labor del
médico. Un sensacional ejemplo es lo que ya se está aplicando para uso
en celular, en pacientes muy específicos:
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Eduardo David Poletti
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
nuye el “embotellamiento” de pacientes (servicios de urgencias),
así como el tiempo de espera en salas, distribuyendo el tráfico de
pacientes entre distintas unidades, y diferenciando entre quienes
necesitan atención inmediata y quién puede recibir las primeras
orientaciones por telefonía.
266
Esta nueva, promisoria y necesaria fusión integra en convergencia la ciencia y la tecnología. Permitirá acceder a mejor comunicación,
pero tendremos que aprender a cambiar de actitud, a reaprender para
manejar estos nuevos instrumentos, y porque de nada servirá acumular
conocimientos si no los aplicamos guiados por quienes desde siempre
han tenido la enorme responsabilidad a cuestas de analizar y tomar las
mejores decisiones críticas sobre el enfermo, que es el médico.
Implicará, a su vez, alto compromiso para certificar su interconexión, interoperabilidad y portabilidad. Obvio es señalar la estrategia que habrá de diseñarse para que no tenga intrusiones indebidas por
espionaje o hackers a la orden del día. En contraparte, baste citar la
desestructurada actitud de los pacientes que solicitan actualmente ser
consultados por e-mail, enunciado relatos que exigen altísima confidencialidad y, en algunos casos, acompañando su problema de fotografías de pésima calidad y que, indebidamente, estarán en circulación sin
control alguno en el ciberespacio. No deja de ser un acto irresponsable
y temerario para ambas partes, médico y paciente. Expone y exhibe al
médico y arriesga al paciente en la toma de decisiones a favor de éste.
La adicción a la Internet, nuevo problema psiquiátrico
Los profesionales de la salud dedicados a la salud mental están atendido
cada vez con mayor frecuencia a pacientes que padecen adicción “cibernética” y, muy específicamente a la Internet. Quizá sea equiparable
a la drogadicción, el alcoholismo, el tabaquismo y el juego compulsivo.
Imaginemos a un médico que sufra de esta obsesiva compulsión, que no
le permita en lugar de concentrarse en atenderlo bien a usted, explorarlo
físicamente como es debido, o darle instrucciones sobre su problema
médico, usted sentiría que está jugando poker en la pantalla. Esta mala
praxis equivaldría a la irresponsable actitud de contestar el teléfono celular o enviar mensajes al momento de ir manejando un automóvil. Algunas
estadísticas reportan que en la actualidad que 10 % de los usuarios de la
Internet son adictos, Estas personas han pasado tanto tiempo “en línea”
en el espacio cibernético, que dejan de salir a la calle, sus matrimonios
se arruinan y se sienten abrumadas por la depresión y por sentimientos
suicidas. Cabe preguntarse ahora si tal adicción es una plataforma para
otras patologías como el juego, la obsesión por la pornografía (cibersexo), homosexualidad, etc. más que una simple fuga. No hay forma actual
para categorizar el problema. ¿Cómo denominarle a la obsesión de revisar compulsivamente el correo electrónico? Los médicos ya lo hemos
presenciado desde hace tiempo, que debemos suplicarle al paciente que
se aleje de su teléfono celular durante los minutos que dura la consulta y
algunos, en tono desconsolado, comentan “está bien, pero lo dejaré tan
sólo en vibración”. Asimismo, se ha identificado una corriente química
específica –un flujo alto de dopamina– generada por los juegos, e incluso
por algo tan sencillo como recibir un e-mail. Como consecuencia de esto
y de forma urgente, se están desarrollando programas creados por los
mismos cibernáutas y que reconocen el alto riesgo de esta creciente adicción. Una de las muchas definiciones de este desorden denota claramente
que se integra por varios criterios para sospechar su diagnóstico: sed de
pasar mucho tiempo, irrefrenable, en línea; temblor o movimientos involuntarios de los dedos cuando no está un instrumento de información
al alcance (i-phone, i-pod, etc.) y otros más graves como pérdida del
empleo o del matrimonio. Ahora, más de la mitad de los adolescentes se
conectan día a día. Sus impactos económicos negativos ya empiezan a
cuantificarse porque se ha hecho cada vez más notorio.
Estimulando la cultura del paciente
ante el “acoso cibernético”
1. Desconfíe de los discursos que le vendan verdades simples: nadie “vende pan frío”.
Cuestione, ¿será posible que usted reduzca peso en 1 mes, al tomar un producto mágico, cuando que no ha podido bajar una talla
en años?
2. Cuestione de los discursos que cierran problemas y prefiera los
que los analizan. La caída del cabello puede ser entendida como
de causa multifactorial (déficit de hierro sanguíneo, anemia, al-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Origen del conflicto en la relación de la cibernética y el paciente
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teraciones en la tiroides, etc.), y sería imposible frenarla con tan
sólo el uso de un champú a base de nopal o de miel de colmena.
El punto de vista del consumidor puede confrontarse con el punto de vista del productor de esa comunicación. Es bueno que el
paciente busque foros de debate sobre padecimientos, tratamientos, procedimientos quirúrgicos y sus riesgos, etc.
No imagine nunca los efectos de los medios, mejor investigue
cuáles son.
Pregunte siempre a partir de qué datos se formula una afirmación
médica. Ahora es más fácil buscar por nombre al autor responsable (verifique cédula profesional y de especialidades registradas
ante la Secretaría de Educación Pública, por ejemplo).
Ante la creciente pérdida de legitimidad de los políticos y de los
que manejan finanzas, desconfíe de los comunicadores que quieran ocupar ese lugar.
La comunicación, la que más vale, es aquella que activa la reestructuración del vínculo social. Piense en que algún buen día
usted recibirá consejos de cómo “suavizar o ablandar” el agua
que llega a su cisterna.
Una verdadera investigación en comunicación no sirve para afirmar solamente lo que sabemos, sino también para descubrir lo
que no sabemos.
El sentido del acto de la comunicación no está en el acto mismo,
sino en la reacción que provoca.
El análisis continuo de los valores transformables a través de la
comunicación, como diversidad y complejidad, aseguran su permanencia infinita.
El doctor Roberto Kretchmer se asoma a los excesos tecnológicos que parecen estar violando algunas saludables reglas de la naturaleza, y menciona el salvamento de recién nacidos cada vez más
prematuros (y por lo tanto más comprometidos), y la obsesiva prolongación artificial de la vida, más allá de un razonable concepto de calidad de la misma. También se refiere a la deshumanización de la Medicina
y a los estragos económicos que ya está causando, y dice: “la Medicina científica experimenta ya una cierta embriaguez de progreso. En sus
momentos de sobriedad debería preguntarse si lo logrado es realmente
lo deseado, o lo deseable”.
Origen del conflicto en la relación de la cibernética y el paciente
Ventajas de analizar la nueva
era cibernética entre pacientes y médicos
1. Asegura una interacción en vez de una trans­misión directa o simplemente entrega de infor­mación (venga ella del médico o del paciente). Habrá un intercambio y “feedback” (retroalimenta­ción)
más oportuno y correcto; hay oportunidades para intercambiar
preguntas y respuestas, clarificaciones, etc. Para establecer un terreno en común, mutuamente entendido, se requiere interacción.
2. Reducirá la incertidumbre innecesaria. La incer­tidumbre distrae
la atención e interfiere con la precisión, la eficiencia y la relación.
Podemos, por ejemplo, reducir la incertidumbre sobre cómo el
médico va a llevar a cabo la entrevista, sobre las expectativas que
el paciente tiene de la visita al doctor, sobre la manera en que el
equipo de salud trabaja, entre otras.
3. Requiere planificación, basada en los “outco­mes” o resultados
que se pretende conseguir. La efectividad sólo se puede determinar en el contexto de los resultados que el médico y/o el paciente
esté tratando de alcanzar. Si el profe­sional está enojado y quiere
expresar su rabia, se va a comunicar de una manera determinada;
pero si quiere evitar el malentendido que puede producir su rabia,
en ese caso debería actuar en forma diferente.
4. Demuestra dinamismo, lo que significa que el médico debe reaccionar frente a la conducta del paciente, volviendo al concepto de
“Frisbee”. Implica flexibilidad y requiere que el médico desarrolle un repertorio de habilidades que le permitan aproximarse en
forma diferente a los distintos pacientes o bien al mismo paciente, pero en diferentes circunstancias.
5. Sigue un modelo helicoidal más que lineal. Lle­gar y hacer no es
suficiente; si se quiere lograr una comprensión completa y preci-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Las realidades del siglo XXI, y las corresponsabilidades que implican
el acto médico, hacen insoslayable una nueva doctrina de manejo de
la buena comunicación apoyados por la cibernética, más que simple
información. Para ello, no sobra pensar en cuáles son las habilidades específicas que marcan la diferencia en la comu­nicación médico-paciente
en esta nueva era. Repasemos algunas características que muestren indicadores de avance:
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Eduardo David Poletti
sa se tiene que volver nuevamente sobre la información y quizá
una vez más, de una manera helicoidal, subiendo cada vez por
la espiral a un nivel de comprensión diferente. La repetición, la
reite­ración, el feedback son elementos esenciales de una comunicación efectiva.
6. La verdadera eficiencia tiene que considerar el rendimiento clínico en términos de la precisión, de la calidad y del resultado final,
y no sólo del tiempo utilizado por consulta.
7. Lograr entrevistas más efectivas respecto a la precisión y a la
base común, a la eficiencia, al apoyo y a la colaboración; reducir
los conflictos y los reclamos de los pacientes; y, mejorar los resultados en términos de la satisfacción del paciente y del médico,
del en­tendimiento y registro de lo observado, de la adherencia a
los planes de tratamiento, el alivio de los síntomas y los resultados clínicos.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Conclusiones
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Un corolario convertido en decálogo para que disminuya el conflicto
cibernético entre pacientes y médicos
Los errores son resultado de una serie de eventos desafortunados
que no fueron previstos, identificados o revertidos en su momento, y que
repercuten negativamente en la calidad y seguridad de la atención y del
acto médico. Lo nuevo no es siempre mejor que lo viejo, sobre todo cuando
lo nuevo se ha comparado con nada, y no con lo que se hacía previamente.
1. El objetivo de la comunicación paciente-médico no es tecnológico, sino que concierne a la más profunda y exacerbada comprensión de las relaciones entre los individuos (modelo cultural),
y entre éstos y la sociedad (proyecto social). Nos encontramos
ante la elección entre socializar y humanizar la tecnología o tecnificar la comunicación.
2. Cuanto más productiva sea la cibernética, más deberá destacarse
lo que la separa de la comunicación humana y social. Es un espejismo que al aparecer nuevas y atractivas “pantallas” por todas
partes de nuestro planeta, en escuela, casa, comercio o en el ocio,
signifique que la comunicación sea más fácil.
3. Si bien las nuevas tecnologías constituyen un evidente progreso
cibernético, ello no basta para crear un progreso en la historia y
en las teorías de la comunicación. Todo lo que es moderno no
necesariamente es mejor. La problemática de la comunicación
no se reduce a los resultados tecnológicos ni a las promesas de
los vendedores de éstos.
4. El progreso cibernético no se sitúa exclusivamente al lado de la
lógica de la demanda, sino debe ponderar siempre una oferta de
calidad. Concretamente, en el caso de la salud, se corre el alto
riesgo de deshumanizar el acto médico.
5. Se viene constatando que el público en general desarrollamos
un sentido cada vez más crítico a medida que está expuesto a un
número creciente de informaciones. La interrelación entre emisor, mensaje y receptor, no conduce necesariamente a la estandarización de las opiniones y de las ideas.
6. No hay duda que los mensajes (particularmente los subliminales)
tienen fuerza persuasiva creciente entre el auditorio, pero el estudio de las condiciones de recepción permiten también comprender que el mismo mensaje no se recibe de manera homogénea en
los diferentes países. Los factores culturales y financieros predeterminan dicha disparidad.
7. La comunicación humana directa que implica la práctica clínica
clásica entre paciente y médico es insustituible por la comunicación tecnificada a distancia. No conviene para ambas partes. Hay
una sentencia que se está cumpliendo a través de los años: cuanto
más pueden comunicarse los humanos a través de medios interactivos (aunque cada vez más sofisticados), más ganas tendrán
de verse cara a cara.
8. Cada innovación cibernética resuelve un problema anterior, pero genera otro. La obsolescencia de cada producto que se anunciaba con
“bombo y platillo” debe inscribirse en una larga lista histórica que
debe ser patrimonio cultural de la humanidad, reflexivo para no repetir errores al retomar su auge revestido de aparente descubrimiento.
9. Es un contrasentido confundir interacción con comunicación.
Son las máquinas cibernéticas las que se “multiconectan”, no los
hombres.
10.La cibernética no es ni será la panacea que nos permita reflexionar colectivamente sobre nuestra condición humana, más allá de
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Origen del conflicto en la relación de la cibernética y el paciente
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Eduardo David Poletti
las emociones, los valores, el conocimiento mismo, pero ante
todo, sobre el sentido y el significado de nuestra existencia.
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273
Síndrome
posdemanda médico-legal
Gustavo Jesús Martín del Campo Olivares1
Rubén Valencia Vargas2
Alejandro Pacheco Gómez3
[…] si fui acusado siendo absolutamente inocente
de lo que se me imputaba y, a pesar de ello,
hace años que soporto una causa judicial sin que se resuelva,
temo ser condenado con igual injusticia como con la que fui acusado…
Roberto Keklikian
L
a naturaleza humana de la relación médico-paciente implica la posibilidad de que se genere un conflicto en la misma. Ese conflicto
no sólo queda en un reclamo al médico, sino que con frecuencia trasciende en una acción ante los tribunales.
La catástrofe de una demanda médico-legal no sólo incluye al
paciente y su entorno, sino que, en mayor medida, afecta la vida del
médico y al personal de salud. El surgimiento de las demandas se inicia
3
1
2
Comisionado de Arbitraje Médico del Estado de Hidalgo.
Subcomisionado Médico Estado de Hidalgo.
Subcomisionado Jurídico Estado de Hidalgo.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Gustavo Jesús Martín del Campo Olivares / Rubén Valencia Vargas / Alejandro Pacheco Gómez
276
con el cambio del papel del médico en la relación con su paciente: de
ser la verdad y la voluntad absolutas o de dictar casi como un Dios lo
que debe y no debe de hacerse, a tener que pedir la anuencia del paciente para su tratamiento.
La práctica de la Medicina en los últimos años se ha caracterizado por los cambios científicos notables, los avances tecnológicos
inimaginables, la promoción de la Medicina basada en evidencia, el uso
de guías de práctica clínica y la superespecialización. Esto ha incrementado la expectativa de vida y la aspiración a una mejor calidad de la
misma (Navarro y otros, 2013), y se ha pasado a la inmortalidad porque
el médico mantiene esa condición. Actualmente, se le atribuye la obligación de curar siempre, falacia que ha conducido a que de no lograrlo,
es un error médico garrafal, que debe ser sancionado. Sin embargo, la
única verdad de la vida es la muerte.
A partir de la década de los años noventa, un grupo de médicos
argentinos, entre ellos el Dr. Elías Hurtado Hoyo, Dr. Roberto Keklikian
y Dr. Pablo Young, acuñaron el término “Síndrome Clínico Judicial”,
también llamado “Síndrome de Demanda Médico-Legal”, “Médico-Jurídico” o “Síndrome de Sócrates”, para referirse a la serie de alteraciones físicas, psicológicas, morales y sociales que alteran el estado de
salud del médico que se ve sometido a una demanda judicial, cambios
que se presentan desde el inicio hasta la conclusión de dicha demanda
(Hurtado, 1995; Hurtado y otros, 2002; Young y otros, 2011).
Las consecuencias deletéreas de la demanda afectan tanto al individuo como al médico. En el caso del individuo, la demanda perjudica
a su familia y a sus entornos laboral, social, económico y moral; y en
el médico, su propia actividad profesional lo conduce a una Medicina
defensiva, que se traduce en un ejercicio profesional inadecuado con
sus repercusiones en el sistema de salud.
Sin embargo, el más afectado es el médico, pues más allá de
enfrentar al sistema judicial, una consecuencia muy significativa es el
“linchamiento social”. Al médico se le considera culpable antes de que
el juicio haya finalizado con una sentencia. Este linchamiento trasciende desde la familia propia hasta los diferentes ámbitos de la sociedad.
El descrédito es inevitable. Aún en el caso de ser el mejor médico, con
el diagnóstico más acertado y el tratamiento más adecuado, se considera que ha caído en desgracia y no obstante sea absuelto, socialmente
persiste una irrazonable duda de su actuar.
La huella individual más notable es la caída en la autoestima.
Algo ha fallado. Se refleja en la familia, con la ruptura en las relaciones
con los hijos y la pareja, se bloquea la comunicación, se pierden la confianza y la intimidad; los fantasmas aparecen antes de tiempo. Con sus
compañeros médicos suceden eventos similares: aislamiento, falta de
comunicación, soledad, inseguridad y rechazo a los pronunciamientos,
incluso a los favorables de su grupo.
Es así que al ser notificado de que se ha instaurado un procedimiento judicial en su contra, o incluso, si sólo existe el rumor de una
queja, ese día y los subsiguientes se oscurecen –literalmente hablando–;
existe en el médico una sensación de angustia, de incomodidad, y empieza a cuestionarse: ¿quién es el paciente que me ha demandado?, ¿qué
hice mal?, ¿qué pasará?, ¿soy o no culpable?, ¿me van a quitar mi título y
cédula profesional?, ¿qué le va a pasar a mi familia?, ¿qué sucederá con
mi patrimonio que he obtenido a lo largo de una prolongada y difícil preparación profesional?, ¿voy a perder mi trabajo y reputación profesional?
Por otra parte, merced a la evolución social, los conflictos entre los
individuos son cada vez más complejos y difíciles de resolver. Tal escenario genera que el médico no identifique sus obligaciones legales, que
como profesionista debe asumir. A raíz de lo anterior, se aprecia una falta
de cultura jurídica dentro del gremio médico (Ferrara y Pfeiffer, 2010).
Dada la complejidad de la práctica médica, algunas especialidades han sido catalogadas como de “alto riesgo” (Cirugía, Traumatología
y Obstetricia) por las “cotidianas” reclamaciones judiciales que entrañan
(Studdent y otros, 2005). Según un estudio realizado en la comunidad
europea en 2006, 80 % de los ciudadanos europeos perciben los errores
médicos como un problema importante y 50 % de los médicos encuestados, cree que en un futuro estarán involucrados en un caso médico-legal
(European Commission Medical Errors Eurobarometer, 2006).
El error médico ha acompañado a la profesión médica desde sus
albores, es así que en un reporte del Institute of Medicine (IOM) de los
Estados Unidos publicado en 1999: To err is human. Building a Safe
Health System, se concluye que cada año fallecen entre 44 mil y 98
mil pacientes por errores médicos prevenibles; es decir, se considera la
octava causa de mortalidad general en ese país (Kohn y otros, 1999).
Es impensable que los médicos estén exentos de equivocarse en
su actuar. Su condición humana le impide ser infalible –errare humanum est–. Se puede demandar a un médico por motivos justos o in-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Síndrome posdemanda médico-legal
277
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Gustavo Jesús Martín del Campo Olivares / Rubén Valencia Vargas / Alejandro Pacheco Gómez
278
justos, por desesperación o venganza. Algunas veces, el paciente no
persigue acusar al médico, sino saber qué ha pasado o que se reconozca
el error y pida perdón: humanizar al médico (Casquero, 2007).
En la Medicina y el Derecho, la Ética se ha positivizado en las
normas. De hecho, en la actualidad son las actividades humanas más
normadas. De ahí que la probabilidad de cometer una falta está a la
vuelta de la esquina y cuando sucede, se transforma en una pérdida con
múltiples aristas. Así es cómo el juicio legal nace de la desconfianza
y se nutre del deseo de venganza y resentimiento del paciente o de su
familia, o de la simple esperanza de índole puramente económica (Hurtado y otros, 2002; Young y otros, 2011; Casquero, 2007).
Como se ha comentado, una demanda legal es lesiva para la buena reputación del médico, es devastadora para su estado de ánimo, es
contraproducente para el ejercicio profesional y es un evento que deja
huella para toda la vida (Guzmán, 2014). Asimismo, afecta la relación
médico-paciente, piedra angular del acto médico, favoreciendo el surgimiento de la Medicina defensiva y evasiva con todos sus efectos desastrosos profesionales y sociales, cuyas secuelas las paga la misma
sociedad y que son ampliamente conocidas por todos en el aspecto económico dentro del sector salud (Young y otros, 2011).
Una vez que el médico tiene conocimiento de esta situación, va a
afrontar una serie de circunstancias no habituales y etapas conductuales
progresivas, en las cuales el denominador común es la incertidumbre,
la desconfianza, la soledad y el miedo. De esta manera, se pueden identificar las siguientes etapas o fases del proceso (elementos comunes al
duelo ante toda pérdida):
1. Etapa de incredulidad, caracterizada por negación del evento y
confusión.
2. Etapa de angustia y ansiedad.
3. Etapa de regresión, en la cual hay desesperación, temor y furia.
4. Etapa de depresión. Hay sentimientos de culpabilidad, impotencia y desasosiego.
5. Etapa de resentimiento, manifestada por pseudo-alucinaciones e
ideaciones de la situación.
6. Etapa de lucha.
7. Etapa de aceptación (Hurtado y otros, 2002; Guzmán, 2014; Velázquez, 2012).
Síndrome posdemanda médico-legal
Por otra parte, existen factores que incrementan la posibilidad de
conflicto:
•
•
•
•
Pacientes difíciles y familiares conflictivos.
Falta de la integración de un buen expediente.
Desconocimiento de las leyes, la normatividad y los derechos de los médicos y los pacientes.
Alejamiento de la lex artis.
La propia personalidad del médico.
La pérdida de la confidencialidad e intervención de los
diversos medios de comunicación, entre otros (Young y
otros, 2011).
Las manifestaciones clínicas de este síndrome pueden presentarse en forma continua o tener exacerbaciones periódicas; y se relacionan con las diferentes etapas del proceso
judicial, influyendo la pérdida de la confidencialidad, el
anonimato, la participación de los medios de comunicación, el temor de desarrollar prejuicios que tengan otros
pacientes, amigos, compañeros de trabajo y la propia
familia (Casquero, 2007). Las consecuencias de una demanda por mala práctica pueden ser leves, moderadas y
graves, de acuerdo a su intensidad; y agudas o crónicas, de
acuerdo a su evolución.
Estas manifestaciones han sido agrupadas en tres apartados:
1. Manifestaciones físicas u orgánicas: nos referimos a síntomas y
signos de un cuadro de asma bronquial, enfermedad ácido-péptica, colon irritable, hipertensión arterial, migraña, dermatopatías,
infarto agudo de miocardio.
2. Manifestaciones psicológicas: angustia, ansiedad, depresión,
frustración, ideación paranoide, inestabilidad emocional, insomnio, disminución de la autoestima y la líbido.
3. Manifestaciones sociales con afectación a la relación médico-paciente, médico-familia, médico-médico y médico-institución.
Uso y abuso de alcohol, tabaco, drogas, antidepresivos y otros
fármacos (Hurtado, 1995; Hurtado y otros, 2002; Young y otros,
2011; Guzmán, 2014).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
•
•
279
Gustavo Jesús Martín del Campo Olivares / Rubén Valencia Vargas / Alejandro Pacheco Gómez
En su terapéutica, el síndrome postdemanda es un trastorno que
requiere de la participación y manejo interdisciplinario de diferentes
especialidades, según las características de presentación del mismo. El
principal objetivo es la reincorporación del médico a su vida diaria –familiar, social, laboral, profesional–, aminorando las posibles secuelas y
buscando desaparecer los síntomas que provocan estos malestares. Así,
dentro del tratamiento psicológico, se encuentra la catarsis y el manejo
del proceso de duelo. Por ello, el psicólogo tiene la tarea de apoyar al
médico a recorrer el camino de una demanda judicial para alcanzar su
homeostasis integral, a través de diversos medios, como:
•
•
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
280
Uso de psicoterapias conductuales individuales o grupales.
El tratamiento farmacológico es necesario de acuerdo a
la intensidad y variedad de la sintomatología, como es el
caso del empleo de medicamentos antihipertensivos, protectores de la mucosa gástrica, antiespasmódicos, analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos.
“Vacuna antilitigio”: parafraseando al Dr. Enrique Ruelas Barajas, se refiere al conjunto de acciones para lograr
la empatía y confianza del paciente, a dedicar el tiempo
suficiente en interrogatorio y exploración física, a solidarizarse en su afección y sufrimiento, y a tener un comportamiento más humanitario con nuestro semejante.
En su prevención recordar que el médico es un ser humano,
cuya labor se desarrolla, en gran medida, en un ámbito de incertidumbre y que la probabilidad de cometer un error no es totalmente
evitable. La Medicina no es una ciencia exacta, por lo que no existe
una obligación de dar resultados, pues no dependen siempre de su
conducta (Foradori, 2006).
Sir William Osler, uno de los padres fundadores de la Medicina
contemporánea, definió a la Medicina como la ciencia de lo incierto y el
arte de lo probable, enfatizando el riesgo de error como algo propio: lo
único seguro en Medicina es lo probable y lo incierto. El médico debe
aprender desde sus primeros años de estudio a valorar el riesgo legal y
real de su desempeño, esto a través de fomentar de manera permanente
una cultura jurídica en los planes y programas de estudio –desarrollados
en las aulas de las escuelas y facultades de Medicina–. El médico tiene
un compromiso ante el paciente y la sociedad, refrendado a través del
juramento rendido al recibir su título profesional. Por ello, debe estar
bien preparado para prevenir un error, evitar un evento centinela, identificar oportunamente el padecimiento para prevenir sus consecuencias
y evitar daños secundarios, secuelas o la muerte del paciente (Aguirre-Gas y Vázquez, 2006).
Por tal motivo, son requisitos indispensables en su práctica una
preparación científica y técnica adecuada; una actualización permanente, con la toma de decisiones basadas en criterios sustentados por evidencias; y un acto médico apegado a la lex artis, a la normatividad legal
existente y a la Ética profesional (Aguirre-Gas, 2005). De igual forma
es importante fomentar y fortalecer la relación médico-paciente, a través de la comprensión y entendimiento de las perspectivas del paciente
y su familia; brindar una información amplia, transparente, concisa y
precisa de su enfermedad; otorgar un trato digno, equitativo y respetuoso al paciente; y fomentar la corresponsabilidad en el tratamiento,
entre otras.
Por ello, no ayuda en lo absoluto preocuparse en exceso antes
de afrontar cualquier situación jurídica. Lo que se requiere es brindar
información para superar el temor y sus consecuencias, porque lo ideal
es afrontar la situación de una manera asertiva.
En el contexto de las demandas médico-legales, no puede dejar
de considerarse la concurrencia en mayor o menor grado de los elementos relacionados con los propios sistemas de salud, como son los procesos de atención y la disponibilidad y administración de los recursos e
insumos materiales, ya que, indudablemente, inciden en el desempeño
del médico y de alguna forma, entraña la existencia de la responsabilidad institucional.
Lo expuesto nos indica que paulatinamente se ha generado una
“cultura de la queja” con relación a la prestación de servicios médicos.
Existen diversas instancias para su atención.
Así, se puede acudir ante la llamada “justicia tradicional”, es decir, los tribunales ordinarios, ya sea en materia penal, civil o incluso,
administrativa –particularmente cuando el prestador tiene el carácter
de servidor público–. Las implicaciones de iniciar un juicio ante ellos
son ampliamente conocidas: procesos largos, gastos por honorarios de
abogados, imposición de penas y sanciones que afectan la libertad, el
ejercicio profesional y el patrimonio.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Síndrome posdemanda médico-legal
281
Gustavo Jesús Martín del Campo Olivares / Rubén Valencia Vargas / Alejandro Pacheco Gómez
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Con el propósito de desahogar la carga de trabajo ante los órganos
judiciales, sin la intención de sustituirlos, constitucionalmente se reconocen a los medios alternativos para la solución de controversias. En la
iniciativa de esa reforma constitucional, se afirmó: “Los medios alternativos de solución de conflictos serán eje toral del Sistema de Justicia en
general, constituye un paso para fortalecer a la democracia, privilegian
las voluntades privadas y convierten dicha opción en un derecho de las
personas para decidir por sí mismas sus conflictos”. De esta manera, se ha
permitido que los órganos de procuración e impartición de justicia ofrezcan la mediación como una posibilidad para solucionar el conflicto de
manera pronta y evitando grandes desgastes para las partes involucradas.
Estos medios alternos constituyen una oportunidad para que la
controversia sea resuelta, privilegiando la voluntad de las partes y disminuyendo los efectos que produce el “síndrome postdemanda”. No es
desconocida la participación de las Comisiones de Arbitraje Médico,
instituciones que coadyuvan a resolver las eventuales confrontaciones
entre el usuario y el prestador, a través de figuras reconocidas por el
derecho, como son la conciliación y el arbitraje.
Finalmente, esta revisión documental nos permite conocer la
existencia de este síndrome y sus repercusiones e identificar los aspectos
relevantes que impedirán encontrarnos inmersos en este padecimiento.
282
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283
Enseñanza de la prevención
del conflicto derivado
del acto médico en las escuelas
y facultades de Medicina
de México
Hugo Moreno Castanedo1
Blanca Estela Figueroa González2
Nunca pretendas ser omnipotente,
escucha a la razón y no a la mano,
ve en el que sufre tan calladamente
lo más divino del valor humano.
D
esde que el hombre primitivo experimentó por primera vez los sufrimientos de una enfermedad, recurrió a un semejante en busca
de ayuda, éste, entonces trató de ofrecérsela según sus posibilidades.
Con el tiempo surgiría alguien que, por vocación, características personales o designación del colectivo, se especializó en materia de salud
y comenzó a aumentar su arsenal terapéutico. Lo que verdaderamente
identifica al hombre y al mismo tiempo lo diferencia del resto de los
seres biológicos es precisamente su condición de ser social, es decir,
la capacidad de relacionarse con otros hombres en el propio proceso
1
2
Profesor investigador del Centro de Ciencias de la Salud. Universidad Autónoma de
Aguascalientes (UAA).
Universidad Autónoma de Aguascalientes (UAA).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Hugo Moreno Castanedo / Blanca Estela Figueroa González
286
de creación de bienes materiales y espirituales. Este tipo de relación
enfrenta al hombre a situaciones diversas que le crea la necesidad de
adoptar las conductas que se consideran las más apropiadas o más dignas de ser cumplidas, según el consenso general del colectivo social al
que pertenece.
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carácter superficial y otras de mayor complejidad, como la
que tiene lugar entre el médico y su paciente, en la cual el médico en su
condición de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en
forma humanitaria y sensible. Éste es el pilar fundamental sobre el que
descansa el nivel de satisfacción de la atención médica. Esta relación
ha existido desde los albores de la historia, y ha variado de acuerdo
con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos, desde
la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas hasta la
mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales.
La relación médico-paciente sigue siendo, por encima de las
continuos progresos en los conocimientos científicos y desarrollos
tecnológicos, el sustento de la práctica médica y, en consecuencia, el
escenario fundamental de la formación del médico; sin embargo, los
cambios históricos han determinado que fuerzas sociales, económicas,
políticas, tecnológicas o culturales hayan distorsionado este fundamento esencial, involucrando a los profesionales de la salud en procesos que
desvirtúan su misión central (Bohorquez, 2002).
A lo largo de la historia se ha pensado siempre que el enfermo
está incapacitado desde el punto de vista biológico, porque la enfermedad le pone en una situación de sufrimiento e invalidez, de dependencia
y, en definitiva, de infantilización.
Históricamente, la relación médico-paciente entró en su crisis más evidente y profunda con la modernidad (Laín, 1983), periodo
transcurrido entre los siglos XV y XIX, la cual ha sido caracterizada
por las transformaciones revolucionarias en todos los órdenes de la vida
social establecidos en tres elementos esenciales: la secularización de la
vida civil, el poder del desarrollo científico y tecnológico, y la transformación política de los estados (Lázaro, 2006). El trabajo de algunos
médicos, como Frederic Engels y Karl Marx, contribuyó a identificar
la relación entre trabajo, nivel socioeconómico y enfermedad, así como
los efectos de la industrialización sobre las condiciones humanas de la
mayoría de la población (Bohorquez, 2002).
La comunicación entre médico y paciente vigente en occidente
se desarrolla a partir de un proceso investigativo, que se consolidó en el
siglo XIX bajo apelativo de Método Clínico (Ruelas, 2002); este último
basado en el método científico, el cual tiene un carácter empírico-experimental, hipotético-deductivo, riguroso y sistemático que conduce al
proceder profesional hacia una actitud cognitiva, dialéctica y exploratoria valiosa, pero que dentro de los parámetros clásicos aún vigente se
suele centrar en lo orgánico, minorizando fenómenos psíquicos, culturales, espirituales y sociales que son frecuentemente excluidos del análisis clínico (Bohorquéz, 2002). Sigmund Freud (1856-1939) supone
un cambio muy importante en la relación médico-enfermo al introducir
al sujeto en Medicina. Considera que en el acto clínico, la relación médico-paciente es fundamental, y la historia clínica un instrumento imprescindible que permite al paciente contar lo que le pasa y relacionarlo
con su historia familiar, su trabajo y su vida cotidiana (Laín, 1983). Se
puede afirmar que Freud fue el primero en analizar directamente la relación psicológica entre el médico y el paciente. Llamó resistencia a la
falta de comunicación entre ellos.
Sin embargo, era característica de este siglo la concepción del
médico considerado un árbitro en la vida del hombre, ejerciendo en
régimen de monopolio la alta misión que le fue confiada, regido por
sus propios códigos de ética profesional, obligado a respetar el secreto
médico, y cobrando por su actuación honorarios que él fija libremente
(Mainetti, 1989). Además, el paradigma hegemónico de esta relación ha
sido de carácter paternalista, es decir, una relación vertical y asimétrica,
en donde el médico ha ejercido un papel activo, autoritario, y el paciente un papel pasivo y de obediencia.
En este paradigma de carácter paternalista propio del pensamiento occidental anterior al siglo XIX, y que aún prevalece en ciertos lugares, el mandato del médico se ha basado fundamentalmente
en dos principios morales hoy conocidos, en la terminología bioética,
como beneficencia y no maleficencia. En ese sentido, la relación es
paternalista cuando el equipo de salud se guía por esos principios
y busca algún tipo de beneficio para el usuario aun en contra de su
voluntad.
A partir de la década de los años sesenta del siglo que acaba de
concluir, inició lo que algunos llaman el proceso de emancipación de
los pacientes. Por lo que tal proceso progresó vertiginosamente, convir-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico en las escuelas y facultades
287
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Hugo Moreno Castanedo / Blanca Estela Figueroa González
288
tiendo la relación equipo de salud-usuario en una relación progresivamente horizontal.
Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido
negativamente en esta relación, entre ellas la política neoliberal imperante en muchos países en que el estado reduce la salud pública, entregándola a consorcios privados que introducen la comercialización en la
atención médica. Esta situación ha convertido al paciente en un “comprador”, en un cliente con exigencias, y a los médicos en verdaderos
“vendedores”; de benefactor tradicional se ha convertido prácticamente
en un enemigo del paciente y de la familia. Esta situación ha afectado
profundamente la relación médico-paciente, incrementando los errores
médicos, violando los principios de la ética médica y facilitando la participación de abogados especializados en reclamaciones.
La relación médico-paciente, piedra angular de la gestión médica asistencial, pasó así por diferentes etapas históricas que podemos
denominar: de compañía, mágica, mística, clerical, profesional, tecnicista e integral. En esta última, el hombre es valorado a la luz de la
ecología de la salud como un ente biopsicosocial, por la interacción
dialéctica sujeto-medio. La práctica médica, desde sus orígenes, ha
estado estrechamente vinculada a la comunicación interpersonal y al
desarrollo de las habilidades clínicas. Dado su carácter de relación social la relación médico-paciente lleva la impronta del contexto social
donde se desarrolla.
En nuestros días, el ejercicio libre de la profesión es excepcional
y el médico ha pasado a estar, en la mayoría de los casos, al servicio de
las compañías de seguros o de los grandes sistemas sanitarios colectivizados. El médico, obligado a prestar servicios adecuados a los lineamientos del sistema, del que cada vez es más dependiente, debe quitar
horas al descanso, la familia y aún a su capacitación, multiplicando
tareas mal remuneradas. Asimismo, está exigido por una sociedad donde ya no interesa su sapiencia o dedicación como su éxito económico.
Dispone entonces de menos tiempo para establecer la relación con el
paciente, que se logra sólo a través de la confidencialidad y la profundización de una respetuosa anamnesis, de la intimidad del examen, de
observar, palpar, auscultar, conocer su familia y su medio. Este todo
lo que representa el ser humano, enfermo y necesitado que acude a la
consulta, y que, a la vez, es indispensable para una buena interpretación
diagnóstica y un correcto tratamiento (Burbinsky).
Por otra parte, los desequilibrios producidos en un mercado laboral que se ha vuelto altamente competitivo, con una desproporción
manifiesta entre los recursos humanos y la oferta de fuentes de trabajo,
han envilecido la tarea asistencial de una manera superlativa. El médico vive la inseguridad laboral y el deterioro de las remuneraciones. Lo
material supera irremediablemente a lo humano. La consecuencia es
que debe atender a un gran número de pacientes en poco tiempo, dejando poco margen para la conversación y deteriorando gravemente la
relación médico-paciente. Se estima que un médico realiza entre 86.000
y 120.000 entrevistas durante su carrera profesional, asumiendo que
atiende entre 3 y 4 pacientes por hora en una jornada de 4 horas diarias
a lo largo 30 años. Frecuentemente reemplaza un interrogatorio y un
examen físico cuidadosos por una lista de prácticas complementarias o
por una rápida derivación para abreviar la duración de la consulta. Pero
el gran progreso de técnicas específicas y la especialización de la Medicina en el siglo XX, los mejores recursos de diagnóstico y tratamiento
ha hecho olvidar nuevamente la subjetividad del enfermo, y con ello la
relación médico-paciente (Burbinsky). Brutti (1991) plantea que el “hecho” tratado por la Medicina no tiene relación con la persona, de este
modo al paciente no se le reconoce el derecho a la palabra y el médico
prefiere obtener la información de aparatos sofisticados que del examen
físico y de lo referido por el paciente (Garay).
Si algo identifica a la práctica de la atención a la salud es su dimensión humanística, la cual se conceptúa de diversas formas, todas ellas
pertenecientes al ejercicio y a la filosofía de la Medicina. Resulta de suma
importancia en la relación médico-paciente tener en cuenta las características personales del médico y del paciente. Por parte del médico, es
fundamental que conozca su carácter, sus debilidades, su nivel de información, hasta dónde puede manejar una situación determinada y cuándo debe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado
profesional de su prestigio científico y social, el médico debe no sólo
perfeccionar constantemente su calificación, maestría, habilidades y el
arte médico, sino también respetar al paciente y su derecho a la confidencialidad. El valor de la actividad del médico consiste no sólo en su honradez, sino en su disposición a entregarse completamente al servicio de los
demás, a la sociedad en el sentido de responsabilidad del ciudadano. Sólo
al poseer estas cualidades el médico puede a plenitud velar por la salud
del enfermo, puede consolarlo, y usar métodos acertados de tratamiento.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico en las escuelas y facultades
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Hugo Moreno Castanedo / Blanca Estela Figueroa González
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Sin embargo, tendremos sin duda que destacar que en la relación
médico-paciente no podemos dejar de lado la aplicación de conocimientos y técnicas, esa dimensión técnica también es muy importante, pues sin
ella, la relación médico científica con el paciente no se hace correctament
y el daño puede llevar incluso al extremo del deterioro absoluto que se da
cuando el paciente fallece y no necesariamente por su propia enfermedad.
La historia de la humanidad y de la Medicina son prolijas en
situaciones que ponen de manifiesto que la moralidad del acto médico
como acto humano, es histórico, es decir, cambiante. Y es esta condición particular de transformación dialéctica en todos los actos humanos, incluyendo el acto médico, lo que explica la existencia de etapas de
relativa estabilidad, que contrastan con otras de franca crisis.
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó en 1999
una cifra preocupante, estima que cada año mueren en ese país por
lo menos 45 mil personas como una situación prevenible, atribuible
al médico. Es la consecuencia natural de una relación médico-paciente inaceptable, pero posible, cuyo mensaje no solamente se refiere al
fenómeno de la comunicación, sino también a la responsabilidad que
implica para el médico hacer bien lo que debe hacer, porque de otra
manera un error médico puede condenar al paciente a la inexistencia, no
solamente de la citada relación sino de su propia persona.
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) es una
institución pública en México que ofrece medios alternos para la solución de controversias entre usuarios y prestadores de servicios médicos,
también promueve la prestación de servicios de calidad y contribuye a
mejorar la seguridad de los pacientes incluyendo la difusión y enseñanza del conflicto derivado del acto médico a los estudiantes y profesionales de la salud. Desde su creación en Junio de 1996, la CONAMED
suma más de 221 mil 239 casos atendidos a un poco más de quince
años, asuntos relacionados con las quejas por negligencia médica, inconformidad en los padecimientos, orientaciones y asesorías, por parte
de los usuarios del IMSS, ISSSTE y de los servicios de salud pública.
De 1996 al 2010, del total de querellas: 61.6 % fue orientación, 21 %
asesoría especializada, 10.7 % conciliación o arbitraje, 4 % gestación
inmediata y 2.7 % solicitudes de dictámenes médicos.3
3
Entrevista al Secretario de Salud José Ángel Córdova Villalobos. www.oportunidadesdenegocios.com.mx/texto.asp?id_noticia.
Enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico en las escuelas y facultades
La Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Aguascalientes
(COESAMED) reportó 4149 casos atendidos del año 2000 al 20104 y
1449 casos del 2011 al 2013, distribuidos de la siguiente manera.
Como ejemplo las diferentes modalidades de asuntos atendidos
de 2011 al 2013 fueron:
2011
2012
2013
Asuntos = 423
Asuntos = 470
Asuntos = 556
Quejas = 32
Quejas = 42
Quejas = 38
En el mismo periodo, los asuntos atendidos por el tipo de asistencia médica demostraron que la práctica pública ocupa 82 % según el
siguiente gráfico.
Asuntos por tipo de asistencia médica
18 %
82 %
4
Asistencia pública / 455
Reuniones del Consejo de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico en Aguascalientes
(COESAMED).
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Asistencia privada / 101
291
Hugo Moreno Castanedo / Blanca Estela Figueroa González
En las quejas por especialidad, Ortopedia y Traumatología, Cirugía General y Ginecología y Obstetricia ocupan los primeros lugares
(ver gráfico).5
Quejas por especialidad 2013
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Ginecología y Obstetricia
292
7
Cirugía general
6
Ortopedia y Traumatología
6
3
Angiología
Cirugía plástica estética
y reconstructiva
Neurocirugía
2
Urología
2
3
Cardiología
1
Medicina de rehabilitación
1
Medicina de urgencias
1
Nefrología
1
Neurología
1
Odontología
1
Oncología
1
Otorrinolaringología
1
Pediatría
1
Sin embargo, en el análisis de los errores médicos es imprescindible evaluar tanto al médico como a la institución, ya que la atención a
la salud conlleva altas posibilidades de eventos adversos. No obstante,
los avances en la Medicina, la formación de especialistas e infraestructura tienen tendencia a la mejora de la relación médico-paciente, en un
5
Reuniones del Consejo de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico en Aguascalientes
(COESAMED).
modelo de atención que incluye valores, decisiones e intereses de los
enfermos.6
En un estudio en el 2011 mediante encuestas realizadas a cuarenta y siete Facultades y Escuelas de Medicina, públicas y privadas,
asociadas a la AMFEM, con el objetivo de explorar la frecuencia de
la impartición de materias relacionadas en evitar el conflicto derivado
del acto médico, en los diferentes planes de estudio de las Facultades
y Escuelas de Medicina de nuestro país, se demostró que 95 % de las
Escuelas encuestadas contaban con diversas materias y semestres con
los temas de la relación médico-paciente, dilemas bioéticos u otros relacionados con el conflicto derivado del acto médico. Dentro de las 47
Facultades y Escuelas de Medicina 62 % pertenecían al campo público
en comparación del sector privado con 38 %, y las materias relacionadas con la enseñanza del conflicto del acto médico se impartían en
Bioética Médica con una proporción de 45 %, seguida por la materia de
Medicina Legal o Aspectos Legislativos con 30 por ciento.
En cuanto a los semestres en los que se imparten dichas materias,
se encontró un mayor porcentaje en la categoría que incluye del 4º al 7º
semestre con 37 % del total del muestreo.
Está previsto realizar una nueva encuesta en 2014 para actualizar
los datos anteriores y valorar si la campaña de la enseñanza del conflicto derivado del acto médico ha tenido impacto.
En base a lo anterior, surgen las siguientes preguntas que debemos
reflexionar profundamente los docentes de la Medicina: ¿cómo es hoy la
relación médico-paciente?, ¿qué sabemos de la relación médico-paciente
en nuestro país? En este contexto tenemos problemas importantes. Encontramos variaciones hasta 90 % de los criterios diagnósticos y terapéuticos para pacientes en condiciones similares que nos hacen pensar que
en algunos casos el tratamiento y el diagnóstico seguramente no son muy
acertados; con el uso de habilidades de comunicación efectiva, se busca
aumentar la precisión diagnóstica, la eficiencia en términos de adherencia al tratamiento, y construir un apoyo para el paciente. Pero ¿porqué se
da este aparente deterioro en la relación médico-paciente?, pudiéramos
identificar factores personales y educacionales; dentro de los primeros, el
más importante es la vocación y en los educacionales la comunicación.
6
Entrevista a Dr. José Narro Robles, Rector de la Universidad Nacional Autónoma de
México. www.oportunidadesdenegocios.com.mx/texto.asp?id_noticia.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico en las escuelas y facultades
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Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Hugo Moreno Castanedo / Blanca Estela Figueroa González
294
Enfocando el factor de la vocación, en el siglo XIX, Luis Pasteur
dijo: “Aunque tengas toda la ciencia, si no tienes la piedad, no tendrás
nada”. El reto de hoy es cómo formar a las generaciones de nuevos médicos, con este perfil, en un mundo donde la sociedad rinde culto al avance
tecnológico y un sector de negociantes de la Medicina induce la idea de
que los recursos tecnológicos novedosos y los avances de las ciencias
médicas son todo lo que se necesita para atender bien a los enfermos. Se
están perdiendo recursos que han demostrado su utilidad durante siglos,
cuando la ciencia y la tecnología de la Medicina para diagnosticar y
sobre todo para curar, eran de dudosa eficacia y entonces se curaba sólo
con recursos que no eran otros que los derivados del contacto personal
y humano del médico con el paciente, de la empatía, de la preocupación
del médico por el sufrimiento del enfermo, de la amistad, del afecto, del
interés auténtico del médico no sólo por la enfermedad de un órgano o
sistema del enfermo sino por su integridad biológica y espiritual. La deshumanización ha dejado de ser preocupación de unos
cuantos. La preocupación, sobre todo de los formadores de médicos, se
refleja en los numerosos artículos sobre el tema que se han publicado
en los últimos años y en las múltiples sugerencias para contrarrestar
tendencias adversas en las escuelas de Medicina y en las residencias
médicas.
Hablando del segundo factor, a los médicos no nos han enseñado a comunicarnos, ¿el estudio de la bioquímica, anatomía, fisiología,
gineco-obstetricia o de la pediatría perse nos dicen cómo hacerlo? ¿Entendemos realmente el significado del fenómeno de comunicación entre
los seres humanos? Una comunicación efectiva promueve la colaboración entre el médico y el paciente, donde el foco de la entrevista no está
centrado en el médico ni en el paciente, sino en la relación de ambos. El
éxito de cualquier entrevista clínica depende de la calidad de la comunicación médico-paciente. Las habilidades comunicacionales efectivas
son parte del quehacer de un buen médico y por lo tanto, la comunicación es considerada una de las competencias básicas en la formación
médica. De esta crisis nace el conflicto derivado del acto médico, del
cual las facultades y escuelas de Medicina somos co-responsables.
Es evidente que existe un deterioro en la relación médico-paciente dado por factores personales, educacionales, estructurales, tecnológicos y sociales. Como ya se mencionó anteriormente, de los factores
personales el más importante es la vocación y de los educacionales la
comunicación, este último factor, es deficientemente enseñado en las
Facultades y Escuelas de Medicina del país.
Las instituciones de educación superior, que pertenecen a la AMFEM, donde se imparte la licenciatura de Medicina, tienen el reto de
ofrecer planes de estudios reconocidos por su calidad. En particular en
la Universidad Autónoma de Aguascalientes, existen materias curriculares que pretenden ofrecer al estudiante los valores que deben guiar el
acto médico durante su futura práctica médica.
No es muy frecuente señalar la complejidad de la actividad médica, sobre todo porque la relación médico-paciente es un fenómeno bastante complicado y se basa en una multitud de diversos componentes
de carácter económico, profesional, jurídico, psicológico, moral, ético
y estético, y la dificultad de explicar sus peculiaridades a los estudiantes
de Medicina, sobre todo en los primeros años de la licenciatura, pues
la práctica de la Medicina comprende situaciones intrínsecas, que la
diferencian de cualquier otro contrato social o comercial. Sólo el hecho de que el médico maneja nada menos que la vida y la muerte hace
que su actividad y su responsabilidad sean diferentes de cualquier otra
profesión o actividad. La transferencia de detalles personales y privados con la consiguiente confidencialidad, y el rito del examen clínico
con el necesario contacto físico, constituyen atributos únicos de la relación
médico-paciente que no pueden compararse con ninguna otra situación de
relación humana.
No obstante, es importante introducir al estudiante en tales complejidades antes de que inicien su periodo clínico a fin de evitar que su
primer contacto con los pacientes sea inadecuado debido a que desconocen lo que los pacientes esperan de sus médicos y la forma de comportarse con aquéllos. Deben conocer que el paciente siente habitualmente el
temor de morir, la angustia ante lo desconocido, la tristeza y la hostilidad
frente al infortunio y en caso de una enfermedad grave, una permanente
demanda de afecto. Por otro lado, el médico debe romper este valladar,
que de no hacerlo, pudiera alejarlo para siempre del paciente. Debemos
tratar de escuchar al paciente. Es un antiguo precepto que saber hablar es
un don de la naturaleza, pero saber escuchar es una virtud.
En los estudios médicos, la mayoría de los estudiantes han sido
formados en enfermedades, no en enfermos. De hecho, la cuestión es
considerar persona enferma antes que exclusivamente la enfermedad,
la creciente toma de conciencia sobre los derechos humanos ha con-
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico en las escuelas y facultades
295
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Hugo Moreno Castanedo / Blanca Estela Figueroa González
296
ducido necesariamente al desmoronamiento de esa formación, ante el
hecho incuestionable de que los profesionales del equipo de salud en su
calidad de humanos, también tienen derechos y no solamente deberes.
La cuestión central es determinar en dónde terminan sus deberes y obligaciones de los profesionales y empiezan sus derechos morales como
derechos humanos, considerando que parte de la crisis es la necesidad
de redefinir el contenido de esos deberes.
La comunicación entre médicos y pacientes sigue sin ser la
adecuada en muchas ocasiones. Aún hoy es infrecuente que algunos
médicos contemplen a sus pacientes como una persona, sino como un
conjunto de órganos, células y moléculas.
La esencia de la crisis en la relación médico-paciente está determinada por una actitud que subvalora y degrada al paciente a la
condición de objeto, generando un trato alienante y cosificado que deshumaniza la interacción. Dicha deshumanización de la Medicina se ha
explicado como un producto de trasformaciones políticas, económicas,
legales, culturales y tecnológicas, que con un postura racionalista estimulan actitudes utilitarias y eficientistas en la relación médico-paciente, lo que reduce a una relación técnica instrumental que ha cambiado
el lenguaje, este, último junto con la actitud empleados son esenciales,
consciente e inconscientemente se hace una interpretación del lenguaje
verbal y corporal que permite comprenden la situación del paciente al
médico y evidenciar la disposición del médico al paciente.
Los resultados de este trabajo nos deben hacer reflexionar sobre el
hecho de que, a pesar de que la mayoría de las Facultades y Escuelas de
Medicina mexicanas, tienen en su curriculum, materias relacionadas con
la bioética, las demandas relacionadas con el conflicto médico-paciente
se han incrementado, según cifras de la CONAMED7-COESAMED.8
De acuerdo con Román y cols.14, los valores son completas unidades funcionales cognitivo-afectivas a través de las cuales se produce
la regulación de la activación del ser humano; este mismo autor nos señala que en el sistema de valores del médico general básico se fomenta
el humanismo, profesionalidad, responsabilidad, cortesía y sencillez.
7
8
Entrevista al Secretario de Salud José Ángel Córdova Villalobos. www.oportunidadesdenegocios.com.mx/texto.asp?id_noticia.
Reuniones del Consejo de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico en Aguascalientes
(COESAMED).
Resulta, pues, imprescindible reorientar las alternativas pedagógicas para ofrecer médicos con una sólida formación disciplinar y
humanista. Al parecer, preocupados por enseñar la gran cantidad de
conocimientos que existe en la actualidad, por acercar a los alumnos
a las más novedosas y útiles técnicas de diagnóstico y tratamiento, se
olvida que hay que “enseñarlos a curar” y esto va más allá de resolver
el diagnóstico y el tratamiento de un órgano enfermo. Hay que pensar
cómo ayudar al enfermo en su padecer, en su sufrimiento. La esencia
de la enseñanza clínica es el diálogo entre el médico que enseña y el
estudiante que aprende. Los diferentes métodos modernos de enseñanza
con apoyos audiovisuales y a distancia deben ser un complemento; no
sustituyen el contacto, la discusión, entre maestro y alumno.
En general existe la tendencia a ampliar la fundamentación de la
bioética en detrimento de la Bioética clínica, aunque algunos autores16
sugieren que la enseñanza de la Bioética en las Facultades de Medicina
debe insertarse, como el resto de las asignaturas, en el marco de las
competencias.
Según León Correa (2008), algunas acciones educativas para el
cambio de actitudes se basa en fundamentar el aprendizaje en casos que
descubran no sólo métodos de resolución y decisión, sino actitudes en
los pacientes y en los equipos de salud, que relacionen lo que enseñamos con lo que suele pasar en sus prácticas, de igual manera proponen
usar el método de aprendizaje basado en problemas para el cambio de
actitudes.
Por otro lado, como se comentó inicialmente, no se enseña el
rol clínico, pedagógico y curativo de la comunicación entre médico y
paciente, desarrollada como diálogo y conversación, diferenciándola
de procesos como la discusión y otras formas de comunicación menos
interactivas y transformadoras, y se debe reiterar en los estudiantes que
es una obligación bioética de todos los profesionales involucrados en
la atención a la salud de los usuarios, asumir el compromiso de la reflexión filosófica serena y permanente sobre los múltiples dilemas éticos que hoy plantea el ejercicio de la Medicina contemporánea.
Con ello, se permitiría descubrir el sentido que tiene la enfermedad,
motivando comprensión, acuerdos y aprendizaje recíprocos que hacen de
la comunicación médico-paciente un proceso pedagógico dialogante.
El médico, por tanto, debe ser consciente de que su relación profesional interpersonal debe estar caracterizada por:
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico en las escuelas y facultades
297
Hugo Moreno Castanedo / Blanca Estela Figueroa González
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
1. El respeto que inspira su investidura técnica es una profesión de
alto prestigio social.
2. La expectativa por parte de la población de que manifieste un
comportamiento adecuado con su alta responsabilidad.
3. Su condición de piedra angular en prestación de un servicio de
gran significación humana, como es promover o restablecer la
salud.
4. Demandar una constante disposición a la relación de ayuda, sin
aspiración de reciprocidad.
5. Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una
de sus acciones para evitar errores de altas potencialidades iatrogénicas.
298
Además que con una comunicación efectiva las molestias en el
paciente disminuyen y aumenta su satisfacción, Aunque son pocos, existen estudios, incluyendo ensayos randomizados, que muestran que mejorando la comunicación en aspectos específicos también mejoran los
resultados fisiológicos. Si realmente queremos mejorar la comunicación
en Medicina tenemos que resolver el problema de cómo disponer de un
sistema que permita que los clínicos (sean ellos estudiantes o médicos)
cuenten con el tiempo necesario para aprender, manejar y mantener estas
nuevas habilidades en las interacciones con sus pacientes.
A pesar de ello, es preocupante considerar que el “sistema” de
atención de salud presiona para lograr una “mayor eficiencia” numérica
y nos pone peligrosamente cerca del límite cuando se trata de tiempo.
De alguna manera, las consultas pueden llegar a ser demasiado cortas
para efectuar bien el trabajo desde una perspectiva comunicacional o
médica. La verdadera eficiencia tiene que considerar el rendimiento clínico en términos de la precisión, de la calidad y del resultado final y no
sólo del tiempo utilizado por consulta.
Los datos referidos a la presencia de la educación ético-profesional como objetivo educativo en los programas de las asignaturas y el
trabajo metodológico, reflejan la insuficiente prioridad que se le otorga
a este tema, teniendo en cuenta la importancia estratégica de este aspecto de la formación y el énfasis que actualmente se pone a la necesidad
de capacitar a los profesores para contribuir al desarrollo de valores en
los estudiantes y a la competencia comunicativa en el proceso docente
mediante el trabajo metodológico. El profesor como modelo ejerce una
gran influencia en el proceso de formación de los estudiantes, como
ha sido reportado en numerosas investigaciones, por lo que esto debe
tenerse en cuenta en el perfeccionamiento del proceso docente y en
la capacitación de los profesores para ejercer adecuadamente su tarea,
muy especialmente en el tema de la importancia de la relación médico-paciente para el éxito de la actividad profesional.
A pesar de todo lo mencionado nuestra sociedad cree en la Medicina, no ya con la auréola mágica de sus comienzos, sino con fe en la
sapiencia, experiencia y honestidad de quien la ejerce. En contrapartida,
aumentan en forma geométrica los juicios por supuesta o reales faltas de
responsabilidad médica, cuando la falla real estriba con frecuencia, en
no haber establecido una buena relación humana. A esto se añade a los
crecientes reclamos de mayor humanidad y ética en la praxis médica.
Seremos verdaderos médicos si profundizamos y actualizamos
permanentemente nuestros conocimientos y nuestra praxis además de
que cultivamos los valores propios del ser humano, que ahora hasta
parecen utópicos.
Finalmente mencionaremos un estudio del doctor Tomás Lázaro
Rodríguez Collar et al. de la Escuela Médico Militar de La Habana,
Cuba en donde se refieren las habilidades comunicativas que son imprescindibles para establecer una relación médico paciente satisfactoria
y obtener la información para llegar a un diagnóstico correcto, habilidades que deben enseñarse en las Facultades y Escuelas de Medicina.
Estas habilidades comprenden: habilidades para la expresión, observación, relación empática y entrevista médica. De las primeras resaltan: claridad en el lenguaje, fluidez verbal, ejemplificación en diferentes
situaciones, argumentación, síntesis, contacto visual y uso de recursos
gestuales de apoyo a lo expresado verbalmente. De las habilidades para
la observación destaca la escucha atenta y la percepción de los estados
de ánimo y sentimientos del receptor. En la relación empática los elementos esenciales son los siguientes: personalización en la relación,
participación del receptor y acercamiento afectivo.
Existen habilidades comunicativas en la entrevista médica que
deben ser tomadas en cuenta:
•
•
•
Favorecer la comunicación a través de la expresión facial.
Mostrar porte y aspecto profesional.
Saludar al paciente.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico en las escuelas y facultades
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Hugo Moreno Castanedo / Blanca Estela Figueroa González
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
300
Presentarse al paciente.
Introducir la entrevista.
Adecuar el lenguaje al nivel cultural del paciente.
Usar un lenguaje no vulgar.
Realizar preguntas abiertas oportunas.
Demostrar respeto al paciente como persona.
Interrumpir al paciente si es necesario.
Realizar gesticulaciones apropiadas.
Mantener postura correcta al sentarse.
Utilizar un tono de voz adecuado.
Regular el tiempo de duración de la entrevista.
Indagar sobre dudas y expectativas.
Despedir al paciente.
Las habilidades para observar y escuchar son básicas así como
las de relación empática que incluyen explorar aspectos psicosociales
del paciente y mostrar interés y preocupación real por los problemas del
paciente (Rodríguez, 2009).
En conclusión se propone enfatizar y desarrollar explícita y sistemáticamente procesos y prácticas en las Facultades y Escuelas de
Medicina y en programas de educación médica continua, que permitan
elevar las actitudes y los valores que fomenten el humanismo, así como
sustentar la trascendencia formativa que tiene el diálogo en la práctica
médica para lograr una mayor prevención del conflicto derivado del
acto médico. Por otra parte, varios de los autores citados señalan la
necesidad de hacer algo, directo, encaminado a promover valores humanos en la atención médica. Una reunión itinerante en todos los hospitales en que hay residencias universitarias podría servir para discutir
abiertamente acerca de su práctica en el hospital, del grado en que son
inducidos o no, a una práctica humanista de la Medicina, de los aspectos éticos del ejercicio médico. A partir de estas reuniones se conocería
mejor acerca del tipo de Medicina que se está enseñando en este importante periodo de formación de los nuevos médicos.
Un adecuado proceso docente educativo en las Ciencias Médicas
es necesario para garantizar la calidad del profesional, que no sólo tendrá los conocimientos científico-técnicos, sino la formación ética que
permitirá elevar la calidad de la atención médica con un enfoque humanista (Alonso, 2011).
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El Consejo Mexicano
de Arbitraje Médico
y la atención a la salud
en el país
José Norberto Plascencia Moncayo1
Datos históricos del Consejo Mexicano
de Arbitraje Médico
D
esde el mes de noviembre del año 2000, la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico inició la firma aislada de acuerdos o convenios de colaboración y coordinación con las 11 Comisiones Estatales
de Arbitraje Médico que existían en aquel tiempo. Con los mismos propósitos, se celebraron tres reuniones de intercambio de conocimientos
y opiniones, a la par que maduraba la idea de constituir una organización nacional que agrupara las instituciones de conciliación y arbitraje
en materia de atención médica. Estos planes cristalizaron el día 12 de
abril de 2002, cuando en la Ciudad de México se firmó un convenio
de coordinación de acciones entre la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico y las comisiones de arbitraje médico de los estados de Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Guerrero, México, Morelos, Nayarit,
Puebla, Querétaro, San Luis Potosí, Sinaloa, Tabasco y Veracruz. Estas
1
Comisionado de Arbitraje Médico del Estado de Querétaro. Académico Emérito de la
Academia Mexicana de Cirugía.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
José Norberto Plascencia Moncayo
304
instituciones fueron representadas por sus respectivos titulares, quienes
signaron el documento certificado por el titular de la Notaría 232 del
Distrito Federal, el 25 de abril del mismo año (Convenio, 2002).
En las Declaraciones Conjuntas del convenio mencionado se especifica que es propósito primordial de las entidades firmantes “[…]contribuir a preservar el derecho a la protección de la salud y a elevar la
calidad de los servicios médicos que se prestan en el país […]”. También
se recalca el propósito de todos de “continuar aplicando el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico “para atender los conflictos suscitados entre los
prestadores y los usuarios de servicios médicos” (Convenio, 2002).
El convenio de que se habla contiene siete cláusulas. La primera
hace explícito el Objeto, que es “[…] establecer el Consejo Mexicano
de Arbitraje Médico como instancia de coordinación de acciones de las
instituciones públicas que aplican el Modelo de Arbitraje Médico en
México, a fin de promover acciones conjuntas que permitan mejorar la
práctica de la Medicina y elevar la calidad de la atención que se brinda
a la ciudadanía […]” (Convenio, 2002).
La cláusula cuarta, Funciones, en su inciso IV dice: “Promover
acciones conjuntas que favorezcan la mejoría de la práctica de la medicina, así como el respeto de los derechos de los pacientes y de los profesionales de la salud […]”; el inciso V considera: “Analizar la viabilidad
de emitir recomendaciones, cuando la naturaleza o la recurrencia de
los actos de mala práctica en el ámbito nacional ameriten un pronunciamiento conjunto, ya sea que se dirijan a la autoridad sanitaria o a las
asociaciones de profesionales de la salud […]” (Convenio, 2002).
En el clausulado también se especifica que el Consejo será presidido por el Comisionado Nacional, y que el Secretario Técnico será
el Subcomisionado “B” de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
Posterior a la firma de este convenio, se suscribieron otros mediante los cuales se incorporaron al Consejo Mexicano de Arbitraje Médico las comisiones estatales de Baja California, Campeche, Chiapas,
Coahuila, Jalisco, Michoacán, Nuevo León, Oaxaca, Sonora, Tamaulipas, Tlaxcala y Yucatán.
El 28 de noviembre del año 2008, en la Ciudad de México se
firmó un “Convenio modificatorio de los diversos instrumentos signados para la operación del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico y de
coordinación de sus acciones”, en el que se mantienen los objetivos del
convenio anterior, pero se enfatiza que todas las comisiones integrantes
son autónomas. Se hace explícita la estructura orgánica del Consejo,
compuesta por la Asamblea General, órgano supremo de gobierno; una
Presidencia, que se mantiene como patrimonio del Comisionado Nacional; una Secretaría Técnica, cuyo titular puede ser designado libremente por el Presidente del Consejo; y se divide al país en cuatro regiones,
cada una a cargo de un Coordinador, electo por los comisionados de la
región, quien permanecerá en el cargo un año, con opción a una sola
reelección por otro año. Las regiones se conformaron de la siguiente
manera: Región Norte: Baja California, Coahuila, Nuevo León, Sonora, Tamaulipas y San Luis Potosí; Región Centro: Guerrero, Morelos,
Querétaro, México, Michoacán y Tlaxcala; Región Sur: Campeche,
Chiapas, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Tabasco, Veracruz y Yucatán;
Región Occidente: Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Jalisco, Nayarit y Sinaloa (Convenio, 2008).
La regionalización antes mencionada nunca ha funcionado en la
práctica. Desde el Convenio de 2008 no se ha producido ningún cambio formal en la estructura orgánica del Consejo Mexicano de Arbitraje
Médico.
Actualmente, el Consejo está constituido por la Comisión Nacional y las 26 comisiones estatales existentes (Narro, 2011). Los estados
de Chihuahua, Durango, Baja California Sur, Zacatecas y Quintana Roo
no tienen Comisión Estatal de Arbitraje Médico. En los últimos tres estados mencionados, las bases legales ya existen, pero no se han llevado
a la práctica. En Quintana Roo existió la Comisión y desapareció por
causas desconocidas.
Desde 2008 hasta la fecha, se han celebrado reuniones del Consejo dos veces por año, en distintas ciudades de la República. Estas
reuniones suelen durar dos días y se presentan de siete a ocho ponencias
sobre temas muy variados, no siempre relacionados entre sí. Las presentaciones generalmente están a cargo de los comisionados estatales.
Se toman acuerdos que se revisan en la siguiente reunión.
Logros del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico
Desde su inicio, el Consejo se ha dado a la tarea de ayudar en el diseño
y la mejora de la tarea sustantiva de las comisiones que es contribuir a
resolver las controversias entre los prestadores de servicios profesionales
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
El Consejo Mexicano de Arbitraje Médico y la atención a la salud en el país
305
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
José Norberto Plascencia Moncayo
306
de salud y usuarios de los mismos o, en un lenguaje menos técnico, pero
más humanista, entre médicos y pacientes (Lifshitz, 2010; Narro, 2010).
Uno de los logros indiscutibles del Consejo fue el perfeccionamiento del modelo mexicano de arbitraje médico; si bien este modelo ya
existía cuando el Consejo se formó, fue a lo largo de los primeros años
de vida del mismo que se unificaron los criterios operativos del modelo.
Se aceptaron en todas las comisiones de arbitraje médico del país
los mecanismos de la admisión de la queja, la definición y la reglamentación de los tres caminos que esta queja puede seguir, a saber: gestión
inmediata, que implica contacto directo e inmediato del personal de la
Comisión con el prestador de servicios, a fin de pedir la solución del
problema, en casos en que la resolución sea factible y urgente; procedimientos de conciliación en que las comisiones actúan sólo como
mediadoras y amigables facilitadoras del acuerdo entre las partes; y
finalmente, juicios arbitrales en caso de no lograrse la conciliación, en
cuyo proceso la Comisión asume el papel de árbitro, y que pueden practicarse “en estricto derecho” o “en conciencia” (CONAMED, 2003) .
La discusión y la aprobación de los detalles de todos estos procedimientos, y el análisis de su instrumentación sin duda han sido uno
de los logros del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, al buscar la
congruencia con las leyes federales y estatales.
También en el ámbito de las tareas sustantivas de las comisiones,
el Consejo discutió y reglamentó, para fines estadísticos e informáticos,
la clasificación de la queja médica por especialidades, adoptando los
criterios de los consejos nacionales de certificación de especialistas, y
acordando una serie de parámetros que unificaron el registro de este
tipo de inconformidades, mediante sistemas computarizados de utilización nacional.
En el año 2011, el Consejo participó por propia iniciativa, ya que
no fue convocado para la discusión de una “Ley sobre controversias derivadas de la atención médica”, documento que ya había sido aprobado
por la Cámara de Diputados. La opinión mayoritaria, aunque no unánime, de los consejeros fue de rechazo a la mencionada Ley; algunos de
los consejeros enviaron sus opiniones a integrantes del Poder Legislativo, y la Ley no fue aprobada por la Cámara de Senadores.
Sin duda, el Consejo ha sido útil como una instancia de capacitación en el trabajo para el personal de las comisiones estatales, mediante
la exposición y el análisis de temas diversos, tales como la relación mé-
El Consejo Mexicano de Arbitraje Médico y la atención a la salud en el país
dico paciente, el perfil del mediador o conciliador, los aspectos legales
de los peritajes médicos y muchos otros tópicos.
Siempre ha sido enriquecedor el intercambio de opiniones, si bien
se ha percibido desde hace algunos años una cierta disgregación en cuanto a la temática de las exposiciones y la ausencia de conclusiones reales
y concretas que pudieran contribuir a mejorar la calidad de la atención
médica en el país, lo que sería tarea del Consejo, como se menciona en
las cláusulas primera y cuarta de su Convenio de Creación (2002).
La queja médica puede considerarse como la manifestación de que algo
funcionó inadecuadamente en todo el proceso de la atención, aunque fundamentalmente debiéramos verla como un mecanismo de participación
ciudadana, que si se queda en el nivel individual puede resolverse, pero
no trasciende; en cambio, si la consideramos como una opinión autorizada, como una participación de la sociedad en el cuidado de su salud, es
capaz de generar políticas públicas en la materia (Schiavon, 2009).
El Consejo Mexicano de Arbitraje Médico reúne a los comisionados de arbitraje médico de todas las entidades federativas, responsables de recibir y atender las quejas por atención médica, tanto la que se
presta en las instituciones públicas como la que se proporciona en el
medio privado. Es evidente que estas personas tienen un alto conocimiento de los problemas de atención a la salud más frecuentes, los que
tienen mayor trascendencia y los que pueden ser susceptibles de resolverse mediante cambios en las políticas públicas, siguiendo los viejos
conceptos sanitarios de analizar los problemas de salud en cuanto a
magnitud, trascendencia y vulnerabilidad.
Las autoridades de cada Institución de Salud tienen, o deben tener, un conocimiento profundo del funcionamiento del Organismo que
dirigen, a nivel nacional, estatal o local. Sin embargo, no siempre tienen
un concepto exacto de la manera como trabajan otras instituciones; por
dar un ejemplo, un Director General del ISSSTE difícilmente estará
informado de la atención médica que se presta en una clínica del IMSS
o en un hospital privado. Los comisionados de arbitraje médico reciben
las quejas por la atención médica que se otorga en todas las instituciones, públicas y particulares, por lo que tienen una idea bastante clara
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Fortalezas del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico
307
José Norberto Plascencia Moncayo
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
del panorama general de atención a la salud en su entidad federativa;
la suma de estos conocimientos en el seno del Consejo Mexicano de
Arbitraje Médico es, sin duda, otra de sus fortalezas.
Por otra parte, la mayoría de las leyes estatales exigen que los
candidatos a comisionados de arbitraje médico sean médicos con amplios conocimientos y experiencia en la materia.
En este orden de ideas se centra la mayor fortaleza del Consejo
Mexicano de Arbitraje Médico: reúne a expertos en atención a la salud,
que tienen además un conocimiento de primera mano de cuáles son los
problemas cuya solución reclama la sociedad.
Si se cuenta con esta potencial fuerza moral y bagaje de conocimientos, el siguiente paso, que no se ha dado, es analizar en el seno del
Consejo problemas concretos de atención a la salud en el país, caracterizarlos en cuanto a sus causas, y proponer colegiadamente medidas
de prevención y solución. Esta tarea está planteada como una de las
funciones del Consejo en la cláusula IV inciso quinto del Convenio de
creación (2002).
Sin duda otra fortaleza del Consejo estriba en la voluntad de sus
integrantes, pues siempre han demostrado el deseo de progresar en la
calidad del trabajo que realizan las comisiones y han mantenido una
buena comunicación, fluida y oportuna, que se ha mostrado en las actividades de los últimos cinco años.
308
Debilidades del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico
La principal debilidad del Consejo es la carencia de un sustento legal
para su existencia. Todas las comisiones de arbitraje médico, nacionales
y estatales, fueron establecidas por una ley o por un decreto que proporciona el respaldo para sus acciones. El Consejo Mexicano de Arbitraje Médico fue creado sólo por un convenio entre los titulares de las
mencionadas comisiones, protocolizado ante Notario Público, pero sin
ningún precepto legal que justifique, regule y avale su funcionamiento. Esta debilidad debiera subsanarse gestionando ante la Secretaría de
Salud del Gobierno Federal la elaboración de los trámites para la expedición de un Decreto Presidencial que dé forma al Consejo Mexicano
de Arbitraje Médico y lo integre al Consejo Nacional de Salud. Otro
camino sería buscar las vías adecuadas, institucionales y políticas, para
El Consejo Mexicano de Arbitraje Médico y la atención a la salud en el país
que el Poder Legislativo agregue a la Ley General de Salud un artículo
sobre el tema.
Otra debilidad importante del Consejo es la carencia de un presupuesto propio. Los gastos que generan sus actividades se cubren por
la Comisión Nacional y las comisiones estatales de arbitraje médico,
cuyos recursos están lejos de ser abundantes.
Derivado de todo lo anterior, otra debilidad del Consejo es su
poca participación en la toma de decisiones en cuanto a proyectos
legislativos, planeación y diseño de políticas públicas en salud, elaboración de programas, normas y procedimientos de atención médica. Su presencia en el concierto sanitario nacional es muy tenue, casi
inexistente.
Papel del Consejo en la mejora
de calidad en la atención médica en el país
El acto médico es la confrontación
de una confianza con una conciencia.
Afortunadamente, el maestro no vivió para ver que la confianza se ha
deteriorado y que la conciencia, en muchos casos, se ha hecho laxa. No
es el lugar para analizar las causas por las que se han dado estos lamentables hechos, responsabilidad de los cambios en los valores, estilos y
costumbres de la sociedad.
En el país hay problemas de atención médica en cuya solución
difícilmente podría ayudar el Consejo Mexicano de Arbitraje Médico,
por implicar factores políticos, macroeconómicos y otros, alejados de la
esfera de acción del organismo.
Pero también es cierto que fácilmente pueden ubicar los integrantes del Consejo situaciones repetitivas, generalizadas en el territorio nacional, algunas de ellas muy frecuentes en una institución o en
una especialidad médica, que son motivo reiterado de quejas y cuya
solución es viable; en estos casos, el Consejo puede sugerir o recomendar a las autoridades sanitarias, a los dirigentes de instituciones
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Ignacio Chávez (Aguirre, 2010)
309
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
José Norberto Plascencia Moncayo
310
prestadoras de servicios de salud, a las asociaciones, sociedades y colegios de profesionales o a la sociedad en general medidas concretas para
colaborar en la prevención y la solución del problema. En ocasiones
puede recomendarse la modificación de una norma o la vigilancia del
cumplimiento de la existente; a veces se requerirán medidas informativas a los profesionales o a la sociedad en su conjunto, en otras bastará
hacer conciencia de una situación existente para que los involucrados
busquen la alternativa correcta.
Hay ejemplos tales como la deficiente comunicación entre el médico y el paciente, la absurda planeación institucional para la distribución del tiempo del médico, la información incompleta a los pacientes
cuando son sometidos a procedimientos quirúrgicos, el poco cuidado
con que se maneja el documento de consentimiento bajo información,
la escasez de medicamentos, el uso inadecuado de métodos diagnósticos tales como el ultrasonido o la colposcopía, las dificultades para
la disponibilidad de sangre y sus derivados, el mercadeo del material
de osteosíntesis en traumatología y ortopedia, las deficiencias en las
prótesis odontológicas, la estancia prolongada de los pacientes en los
servicios de urgencias, la violatoria de la norma, la demora en el diagnóstico y tratamiento de los cuadros abdominales agudos, el rechazo
de las pacientes embarazadas en los servicios de admisión obstétrica,
entre otros.
En concreto, el Consejo Mexicano de Arbitraje Médico podría
analizar en cada una de sus dos sesiones anuales un problema de salud
en el país, que los consejeros consideren por mayoría que es trascendente, generalizado, repetitivo y de solución viable. Una vez analizado,
y encontrados los factores que ayudarían a su solución, emitir un documento con carácter de recomendación, dirigido a quien corresponda,
con copia a las máximas autoridades sanitarias del país.
Evidentemente, el Consejo Mexicano de Arbitraje Médico no
proporciona atención médica, tampoco tiene autoridad formal sobre
ninguna institución que lo haga. Su fuerza, que actualmente es mínima,
se incrementará en la medida que crezca su autoridad moral, la cual
aumentará si la disposición de servicio, la calidad médica, científica y
la probidad en el trabajo de sus integrantes llega a ser del conocimiento
de la sociedad.
El Consejo Mexicano de Arbitraje Médico y la atención a la salud en el país
Aguirre G. H. C. (2010). Certificación de especialistas y atención médica (173-179). En Memorias. Simposio CONAMED 2009. Algunos factores que afectan la atención médica. México: Ed. Salud.
CONAMED. (2003). El modelo mexicano de arbitraje médico y su homologación nacional (131-152). En Modelo Mexicano de Arbitraje Médico. México: Ed. Salud.
Convenio de coordinación de acciones entre la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico y 13 comisiones estatales. 12 de abril 2002.
Convenio modificatorio de los diversos instrumentos signados para la
creación del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico y de coordinación de sus acciones. 28 de noviembre 2008.
Lifshitz G. A. (2010). Consecuencias de las quejas sobre la atención
médica (129-137). En Memorias. Simposio CONAMED 2009.
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Salud.
Narro J. R. (2010). Conferencia Dr. Héctor Fernández Varela (19-41).
En Memorias Simposio CONAMED 2009. Algunos factores que
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Narro J. R. (2011). El Consejo Mexicano de Arbitraje Médico (117132). En Fajardo D. G., Hernández T. F. El arbitraje médico en
México a través de sus comisiones. México: Ed. Salud.
Schiavon E. R. (2009). Visión ciudadana de la queja médica como generadora de políticas en salud (71-75). En Memorias. Simposio
CONAMED 2008. Queja médica, mala práctica y eventos adversos. México: Ed. Salud.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Referencias
311
Acerca de los autores
Dr. Xavier A. López y de la Peña
Es Médico cirujano y partero, egresado de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, con especialidad en Medicina
Interna por el Hospital General de México, SSA. Ha sido profesor a
nivel pregrado y posgrado en el IPN y la UNAM y ha laborado como
internista en el Hospital General de México, el Hospital General “Dr.
Manuel Gea González” y el HGZ No. 1 del IMSS, en Aguascalientes. Ha publicado 140 ensayos (biología, historia, medicina, literatura,
poesía, política, economía, filosofía, música, antropología, religión y
otras) en revistas nacionales; 40 trabajos de investigación en revistas indexadas y 5 libros: Medicina Náhuatl. Ensayo Documental (Ed. MFM,
1983); Los Derechos del Paciente (Ed. Trillas, 2000); Compendio
onomástico de la medicina en Aguascalientes: 1671-1900 (Ed. UAA,
2004); Fisiopatología médica en esquemas (Ed. Trillas, 2012); e Ideas
sobre la inmortalidad del alma, de Jesús Díaz de León Ávila Ed. (UAA,
2013). Asimismo, es miembro de la Sociedad Mexicana de Geografía
y Estadística, correspondiente en Aguascalientes y actual Presidente de
la Asociación de Historia y Filosofía de la Medicina de Aguascalientes.
Acerca de los autores
Es Consejero Propietario de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico
para el Estado de Aguascalientes (COESAMED).
Dr. Gerónimo Aguayo Leytte
Es Médico cirujano por la Universidad Autónoma de Aguascalientes
(UAA). Especialista certificado en Neurología, egresado del Instituto
Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez. Miembro de la Sociedad de Neurología y Neurocirugía de Aguascalientes.
Miembro de la Academia Mexicana de Neurología. Miembro de la Asociación Mexicana para el estudio de la Enfermedad Vascular Cerebral.
Es profesor de Práctica Clínica (Neurología) en la UAA y de Neurología en el postgrado de Medicina Interna de la Universidad Autónoma
de Aguascalientes.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Dr. Rafael Reyes Acevedo
314
Egresado de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico y de
Estudios Superiores de Monterrey. Postgraduado en Cirugía General
y Cirugía de Trasplante en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”. Jefe del Servicio de Trasplante del
Centenario Hospital Miguel Hidalgo de Aguascalientes. Profesor Asociado de Cirugía General en la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Miembro de la Sociedad Mexicana de Trasplantes, de la Sociedad
de Trasplantes de América Latina y el Caribe, del Instituto Mexicano
de Investigaciones Nefrológicas, de la American Society of Transplant
Surgeons y The Transplantation Society. Es miembro del Grupo Custodio de la Declaración de Estambul.
Dr. Francisco J. Ruiloba Madero
Médico Cirujano por la Universidad Anáhuac, Edo. de México. Especialista certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia y Subespecialista certificado por el Consejo Mexicano de Medicina
Materno Fetal. Es egresado del Instituto Nacional de Perinatología,
Acerca de los autores
México, D.F. Estudios terminados de Maestría en Humanismo por la
Universidad Panamericana Bonaterra. Es miembro del Comité de Certificación en Medicina Materno Fetal por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Miembro activo y expresidente del Colegio de
Ginecología y Obstetricia de Aguascalientes. Es Presidente de la Sección México del American College of Obstetricians and Gynecologists.
Es Médico cirujano por la Universidad Autónoma de Aguascalientes
(UAA). Especialista certificada en Pediatría e Infectología pediátrica,
egresada del Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. Maestra en
Administración de Hospitales y Sistemas de Salud por la Universidad
Cuauhtémoc, Campus Aguascalientes y Maestra en Investigación Clínica por la Universidad Camilo José Cela de Madrid, España. Miembro
de la Academia Mexicana de Pediatría. Expresidenta de la Asociación
Mexicana de Infectología Pediátrica. Vicepresidenta de la Sociedad
de Médicas de Aguascalientes. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Jefa del Departamento de Pediatría del
Centenario Hospital Miguel Hidalgo de Aguascalientes. Catedrática de
Enfermedades Infecciosas de la Carrera de Medicina de la Universidad
Cuauhtémoc, Campus Aguascalientes y profesora del posgrado en Pediatría de la Universidad Autónoma de Aguascalientes.
Dr. Ramón Guerrero Martínez
Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM). Especialista Recertificado (CMOT) en Traumatología y Ortopedia egresado del Centro Médico Nacional, IMSS, México, D.F. ;
Miembro de la Federación Mexicana de Colegios de Traumatología
y Ortopedia. Miembro Afiliado Internacional de la American Academy
Orthopaedic Surgery (AAOS). Expresidente y miembro fundador del
Colegio de Ortopedia y Traumatología de Aguascalientes (COTA).
Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía Reconstructiva Articular y Artrosocopía (AMECRA), Exdirector médico del Hospital Star Médica Aguascalientes. Delegado Estatal por Aguascalientes
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Dra. Lucila Martínez Medina
315
Acerca de los autores
del Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología (CMOT). Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Aguascalientes A.C.
(CMCA, AC). Es Consejero Propietario de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes (COESAMED).
Dr. Felipe de Jesús Flores Parkman Sevilla
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Es Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM), Especialista certificado en Medicina Interna por la Universidad Autónoma de Aguascalientes (UAA), egresado del Centenario
Hospital Miguel Hidalgo de Aguascalientes. Maestro en Administración de Hospitales y Servicios de Salud, Universidad Cuauhtémoc,
Campus Aguascalientes. Miembro del Colegio de Medicina Interna de
México y del American College of Physicians (ACP). Profesor adjunto
del posgrado en Medicina Interna (UAA), del Centenario Hospital Miguel Hidalgo. Exprofesor de práctica clínica de la carrera de Medicina
de la UAA y de la materia de Bioética de la carrera de Medicina de la
Universidad Cuauhtémoc, Campus Aguascalientes. Jefe del Departamento de Enseñanza e Investigación del Centenario Hospital Miguel
Hidalgo. Médico especialista en Medicina Interna en el Hospital General III Milenio, Aguascalientes, Ags.
316
Enf. Gladys Beatriz García Gómez
Es Enfermera Pediátrica, Administrativa y Docente. Realizó estudios en
la Universidad Nacional Autónoma de México (Enfermera General), Universidad Autónoma de Guadalajara (Enfermería Pediátrica) y Universidad
Autónoma de Aguascalientes (Administración y Docencia en los Servicios de Enfermería). Cuenta con “Certificado de Calidad” como Enfermera Administrativa y Recertificación como Enfermera Administrativa y
Docente ambos ante el Consejo Mexicano de Acreditación y Certificación
de Enfermería A.C. Exresponsable del Quirófano de Cirugía Ambulatoria
y ex profesora en Campo Clínico de la Universidad Autónoma de Aguascalientes (UAA). Exprofesora de la Universidad de Estudios Avanzados
(UNEA) con la asignatura de Enfermería Pediátrica y Medicina Interna.
Asesora de Investigaciones para alumnos de la Universidad Autónoma de
Acerca de los autores
Zacatecas y profesionales de Enfermería de servicio social en el Hospital
General Tercer Milenio, ISSEA. Profesora del Diplomado de Cuidados
Paliativos. Actualmente es Coordinadora de Calidad en Enfermería, Presidenta del Comité Hospitalario de Bioética, integrante vocal del Comité
Hospitalario de Calidad y Seguridad en el Paciente (COCASEP), integrante del equipo de cuidados paliativos en el Hospital General Tercer
Milenio y miembro activo académico en la Academia Nacional de Bioética Capítulo Aguascalientes.
Q.F.B. Elba Galván Guerra
Dr. Luis Muñoz Fernández
Es Médico cirujano por la Universidad Autónoma de Aguascalientes
(UAA). Especialista certificado en Anatomía Patológica, egresado del
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
México, D.F. Maestro en Oncología Molecular por el Centro Nacional
de Investigaciones Oncológicas, Madrid, España. Alumno de la Maestría en Bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona. Es miembro
de la Federación de Anatomía Patológica de la República Mexicana, de
la United States and Canadian Academy of Pathology y de la International Academy of Pathology. Jefe del Servicio de Anatomía Patológica
del Centenario Hospital Miguel Hidalgo de Aguascalientes. Exprofesor
de Histología y Anatomía Patológica en la carrera de Medicina de la
UAA. Catedrático de Patología de la carrera de Medicina de la Universidad Cuauhtémoc, Campus Aguascalientes. Miembro fundador de la
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Química Farmacéutica Bióloga de la Universidad de Motolinia, incorporada a la UNAM. Certificada por el Consejo Nacional de Certificación de Químicos Clínicos (CONAQUIC) afiliado a la International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC).
Miembro del Colegio de Químicos Clínicos de Aguascalientes. Ex investigadora asociada “C” del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán” de México, D.F. Ex docente numeraria
de la Universidad Autónoma de Aguascalientes y actualmente es responsable del Laboratorio Clínico del Campestre S.C.
317
Acerca de los autores
Asociación de Historia y Filosofía de la Medicina de Aguascalientes y
del Seminario de Cultura Mexicana en Aguascalientes. Consejero Propietario de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de
Aguascalientes (COESAMED).
Dr. Jesús Juan Esparza González
Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México.
Medico Cardiólogo egresado del Instituto Nacional de Cardiología,
avalado por estudios superiores de la UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Cardiología, del cual es miembro fundador. Miembro titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología y de la Sociedad
de Internos y Becarios del Instituto de Cardiología. Fundador y Catedrático de Cardiología de la Universidad Autónoma de Aguascalientes
(1974-2004). Fundador y Presidente de la Sociedad Aguascalentense de
Cardiología. Actualmente, se desempeña como Director Médico de la
Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Dr. Eduardo David Poletti Vázquez
318
Es Médico cirujano especialista en Medicina Interna y Dermatología.
Profesor de la Universidad Autónoma de Aguascalientes, en prácticas
clínicas de Medicina Interna y Dermatología. Profesor de las cátedras
de Clínica Propedéutica, Análisis de las Decisiones Clínicas y Dermatología, en la Universidad Cuauhtémoc, campus Aguascalientes. Presidente y fundador de la Asociación Dermatológica de Aguascalientes.
Presidente y cofundador del Colegio de Medicina Interna de Aguascalientes. Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Aguascalientes
y cofundador de la Asociación de Historia y Filosofía de la Medicina
de Aguascalientes. Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, A.C. 2011-2012. Es miembro numerario de
las Academias Nacional de Medicina, Mexicana de Cirugía y Mexicana
de Pediatría. Consejero propietario de la Comisión Estatal de Arbitraje
Médico para el Estado de Aguascalientes. Ha escrito 72 artículos científicos en revistas indexadas nacionales e internacionales y es coautor
de 12 libros.
Acerca de los autores
Dr. José Antonio Medina Rodríguez
Realizó sus estudios profesionales en la Escuela Médico Militar. Especialista en Urología, Certificado y recertificado por el Consejo Nacional
Mexicano de Urología. Jefe de Residentes del Hospital Central Militar.
Jefe del Servicio de Urología en el Hospital Central Militar. Ha sido
Presidente de la Sociedad Mexicana de Urología y Presidente del Consejo Nacional Mexicano de Urología. Es Profesor Emérito de la Escuela Médico-Militar. Miembro activo del American College of Surgeons,
de la American Urological Association, de la Societé International d’
Urologie, de la Confederación Americana de Urología y de la Sociedad
Médica Hispano-Mexicana. Actualmente es Comisionado de Arbitraje
Médico del Estado de Aguascalientes.
Es Médico cirujano por la Universidad Autónoma de Aguascalientes
(UAA, 1982), con Especialidad en Cirugía General (San Luis Potosí,
1987) y subespecialidad en Cirugía Oncológica (INCan, 1990). Jefe
del Departamento de Medicina del Centro de Ciencias de la Salud de
la UAA de 1999 a 2005, en donde se desempeña como profesor-investigador desde hace 24 años. Miembro del Comité de Planeación en la
Asociación de Facultades y Escuelas de Medicina (de 1999 a 2005).
Consejero Propietario de la Comisión de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes (COESAMED) desde 2004. Fundador de la
Sociedad de Oncología, de la Asociación de Lucha contra el Cáncer,
de la Academia Nacional Mexicana de Bioética y de la Asociación de
Historia y Filosofía de la Medicina, capítulos Aguascalientes. Autor y
colaborador de varias publicaciones y miembro del Consejo editorial de
la revista del INCan y de la revista Lux Médica del Centro de Ciencias
de la Salud de la UAA. En 2009 publicó su libro de poemas titulado El
Amor Peregrino, editado por la UAA. En 2011 participó en la realización de un estudio realizado por la Asociación Mexicana de Facultades
y Escuelas de Medicina A.C. (AMFEM), dirigido a explorar la frecuencia de impartición de materias orientadas a evitar el conflicto derivado
del acto médico, en los diferentes planes de estudio de 47 Facultades
y Escuelas de Medicina, públicas y privadas, de nuestro país. Dicho
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Dr. Hugo Moreno Castanedo
319
Acerca de los autores
trabajo obtuvo Mención Honorífica en el III Congreso Internacional de
Educación Médica en 2012.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
Dr. José Norberto Plascencia Moncayo
320
Médico Cirujano. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Certificado, recertificado y profesor examinador emérito del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Director regional de la Federación
Mexicana de Asociaciones de Ginecología y Obstetricia. Presidente
de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Querétaro. Presidente ejecutivo del VII Congreso Nacional de Ginecología y Obstetricia. Ha sido Jefe de los Servicios Coordinados de Salud Pública
del Estado, Jefe de Enseñanza e Investigación en el IMSS, Sub Delegado Médico del ISSSTE y Comisionado de Arbitraje Médico en
Querétaro. Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía.
Fellow of The American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Miembro de la Comisión de Bioética del Estado de Querétaro y
del Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad
Autónoma de Querétaro. Profesor en 110 Cursos relacionados con la
Ginecología y la Obstetricia, la enseñanza de la Medicina y la salud
pública. Autor de capítulos en 5 libros y de 25 trabajos publicados en
revistas médicas.
Dr. Gustavo Jesús Martín del Campo Olivares
Médico Cirujano, egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (UAEH). Estudios de postgrado
en Cirugía en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre y Cirugía
Cardiovascular en el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Catedrático en la Escuela de Enfermería del Instituto Nacional de
Cardiología, en la Escuela Preparatoria Nº 3 de la UAEH y en el Centro Hidalguense de Estudios Superiores. Médico en el servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital General, Centro Médico Nacional La Raza y
en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX Picacho en la
ciudad de México. Médico en el servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Español de la Ciudad de México.
Acerca de los autores
Actualmente es Comisionado de Arbitraje Médico del Estado de
Hidalgo.
Fuentes del conflicto en la relación paciente-médico
321
Fuentes del conflicto
en la relación paciente-médico
Reflexiones y propuestas
Primera edición 2014
Se terminó de imprimir en el mes de diciembre de 2014
en Corporativo Gráfico, Filemón Alonso No. 210,
Cd. Industrial, C.P. 20290, Aguascalientes, Ags.
Se imprimieron 300 ejemplares