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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
CONAMED
Mitla No. 250 esquina Eugenia,
Col. Narvarte, C.P. 03600,
México D.F.
Lada sin costo: 01 800 711 06 58
En el Distrito Federal: 5420-7000.
[email protected]
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
RECOMENDACIONES GENERALES
PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA
GRUPO COORDINADOR
PARA LA EMISIÓN DE RECOMENDACIONES
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
COMITÉ TÉCNICO PARA LA EMISIÓN DE RECOMENDACIONES
Dr. Carlos Tena Tamayo
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Gabriel Manuell Lee
Subcomisionado Médico
Presidente del Comité Técnico para la emisión de Recomendaciones
Dr. Jorge M. Sánchez González
Director General de Difusión e Investigación
Secretario Técnico
GRUPO DE TRABAJO CONAMED
Dr. Antonio Rosiles Exkiws
(Coordinador)
Director Médico, Dirección General de Orientación y Gestión
Dr. Jorge Muñoz Gutiérrez
Subdirector Médico, Dirección General de Arbitraje
Dr. Luis Hernández Gamboa
Director de Investigación
Dra. Mahuina Campos Castolo
Subdirectora de Investigación
LEO Rebeca Victoria Ochoa
Dirección de Investigación
DICIEMBRE DE 2003
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
GRUPO DE VALIDACIÓN EXTERNA
Dr. Jorge Aviña Valencia
ENLACE EXTERNO
Director del Hospital General “Xoco”, Secretaría de Salud del GDF.
Dr. Juan Antonio Madinaveitia Villanueva
Director General Adjunto de Ortopedia,
Centro Nacional de Rehabilitación
Dr. Manuel Michel Nava
Jefe del Servicio de Ortopedia,
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE.
Coronel Dr. Rubén Ariguznaga Cruz
Jefe de la Sala de Ortopedia,
Hospital Militar, SEDENA.
Dr. Manuel Dufoo Olvera
Presidente del Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología
Dr. Pedro Antonio Bravo Bernabé
Consultor Técnico
Hospital General de México
Dr. Juan Luis Torres Méndez
Jefe de Artroscopía, Hospital General “Xoco”
Secretaría de Salud, GDF.
Teniente de Navío Dr. Ariel Fernando Pérez Víquez
Condecoración Medalla Honor al Mérito Militar Soldado de la Patria
Centro Médico Naval
Dr. Enrique Espinoza Urrutia
Presidente electo de la Sociedad Mexicana de Ortopedia
Jefe de Enseñanza del Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS.
Dr. Anselmo Robles Uribe
Director del Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS.
Dr. Alberto Reyes Gallardo A
Subdirector Médico del Hospital de Traumatología de Magdalena de las Salinas, IMSS.
Dr. Jorge A. Salmerón Moctezuma
Presidente de la Sociedad Mexicana de Ortopedia
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
RECOMENDACIONES GENERALES
PARA MEJORAR LA PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA
I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
Aún considerando el panorama de perjuicios que causan las afecciones músculo esqueléticas en la
edad productiva de las personas, es muy pertinente señalar que las lesiones y deformidades no
hacen distingo de edad, sexo, clase social, credo religioso o político. Su espectro causal corre de lo
genético hasta lo degenerativo, pasando por lo adquirido, de modo fortuito o violento e incluso,
conscientemente provocado, las enfermedades per se y las secuelas.
La Ortopedia es una especialidad amplia. Ninguna otra especialidad quirúrgica requiere del
conocimiento de tantos accesos quirúrgicos, elementos de fisiología, de bioquímica, geometría y
mecánica. Brinda grandes satisfacciones y mayúsculas decepciones, cuando no logramos
convencer al paciente y a sus familiares de que el éxito en los tratamientos penden y dependen de
la participación de todos los relacionados con la persona que recibe la atención.
Resulta muy significativa la relación de atenciones de la especialidad respecto de la posibilidad de
inconformidad con el servicio recibido, la posibilidad de fracaso no es unívoca, pues resulta de la
concepción del objetivo en el tratamiento, la cooperación, las circunstancias y no únicamente de la
lex artis.
A) ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Probablemente el primer trastorno de salud objetivo que entendió el hombre primitivo fue
relacionado con el sistema músculo-esquelético, es por eso que los orígenes de la Ortopedia y
Traumatología se hallan ligados a los principios mismos de la humanidad. Los primeros seres
humanos se procuraron los alimentos mediante la caza y la pesca, fabricaron rudimentariamente sus
enseres y prácticamente habitaban a merced de otras especies depredadoras; sin mas defensas o
herramientas que sus propias extremidades, lo que hacia al hombre primitivo altamente vulnerable y
en consecuencia, sujeto de constante riesgo de lesiones. Karl Jäger, antropólogo alemán,
estudiando huesos prehistóricos encontró que mas del 50% de los fracturados, habían sanado con
excelentes resultados. Así, los curanderos primitivos, con una carga mágica o mística, reparaban y
rehabilitaban, sin percatarse que con esas prácticas nacía la más universal de todas las
especialidades médicas.
Muchos autores citan las representaciones egipcias de padecimientos ortopédicos, también hacen
referencia a las exquisitas reseñas hipocráticas de padecimientos de cadera o de las descripciones
clínicas representadas en piedra en las termas de Argólida. Hipócrates nos dejo procedimientos y
maniobras que en algunos casos todavía usamos, como las maniobras de reducción de luxación
escápulo humeral, la reducción con yesos progresivos en el pie equino varo e incluso se puede
considerar precursor también de sistemas como los turn workers.
En general hasta antes del siglo XV los barberos marchaban con los ejércitos atendiendo a los
lesionados, realizando los procedimientos más cruentos, separada la actividad quirúrgica de la
médica, con el renacimiento se reúne nuevamente el concepto médico quirúrgico, y hacia el siglo
XVII aparecieron obras como la de Francis Glison que describió la enfermedad denominada
raquitismo en su obra De rachitide sive morbo puerili, en el siglo XVIII Percibal Pott documentó la
espondilitis tuberculosa.
La Ortopedia y Traumatología nace como concepto también en el siglo XVIII, Nicolás Andry en su
obra L’orthopédie ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants les defformites du corps (La
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Ortopedia o el Arte de Prevenir o Corregir en los Niños las Deformidades del Cuerpo), acuñó el
termino “Ortopedia” derivado de los vocablos griegos ορτοσ ortos, erecto correcto y παιδοσ paidos,
niño o infante, marcó la necesidad de escindir la especialidad de la cirugía, más allá, exalto la
esencia de la Ortopedia al afirmar:
“...La Ortopedia es una rama de la Cirugía, pero tiene un carácter preventivo y orientador,
quien ejerce esta rama de la medicina debe <educar>...”
Para muchos autores, la obra de Andry demuestra la pobreza de la especialidad en ese entonces,
pero aparte de la denominación de la especialidad, aportó el emblema del árbol torcido atado
firmemente a una estaca para lograr su correcto crecimiento, que hasta la fecha identifica a la
especialidad en todo el mundo.
La Ortopedia y traumatología moderna avanzó solo en principios y axiomas mientras no se alcanzo
la etapa antiséptica de la cirugía, si bien es cierto, se logró conjugar el aspecto, farmacológico,
quirúrgico, ortético y fisiátrico, los avances reales se dieron primero con los Rayos “X” y
objetivamente, con la aplicación del principio de antisepsia, así como con los materiales para
osteosíntesis cada vez mejor tolerados por el organismo humano.
En México, a fines del siglo XIX, el presidente Porfirio Díaz dio un gran impulso a la medicina con la
creación de varios hospitales, donde en un principio, los padecimientos traumáticos del sistema
músculo esquelético y las patologías ortopédicas eran tratadas por médicos generales o por
cirujanos generales.
En los albores del siglo XX, la incipiente ortopedia y traumatología mexicana, influenciada por
Francia y Alemania, no estaba unificada, pues existían varios hospitales con su escuela propia,
como el Hospital General de México, el Hospital Juárez y algunos privados como la Clínica y el
Hospital Shrinners, dedicados a tratar los padecimientos y secuelas neuromusculares.
Con la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), a mediados del siglo XX, y
ulteriormente otras instituciones, como el Instituto Nacional de Ortopedia, el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los conceptos, criterios y corrientes
en la enseñanza y el ejercicio de la ortopedia y traumatología se fueron diversificando.
En 1946 se fundó la Sociedad Mexicana de Ortopedia y Traumatología A.C., hecho que constituyó
un gran paso para la integración de la escuela mexicana de Ortopedia y Traumatología.
Los ortopedistas nacionales se interesaron en viajar al extranjero para conocer el ejercicio
internacional de la ortopedia y traumatología, y en 1956, se logró la sede del Congreso Mundial, de
la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatología (SICOT).
En la segunda mitad de los años sesentas, el IMSS introdujo el método suizo AO para el tratamiento
por compresión de las fracturas y para otras patologías como osteosíntesis, seudoartrosis, artosis,
etc. Se realizaron cursos internacionales y los grupos nacionales prosperaron, hasta que la AO suiza
nombró a México como sede autónoma de cursos internacionales.
En 1974, se fundó el Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología AC, desde entonces han
surgido nuevas sociedades, como la Sociedad de Ortopedia Pediátrica, la Sociedad de Cirujanos de
Columna Vertebral, la Sociedad de Cirugía de Mano, la Asociación Mexicana de Cirugía
Reconstructiva Articular y Artroscopía (AMECRA), etc.
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
B)
PADECIMIENTOS MÁS FRECUENTES EN LA CONSULTA DE ORTOPEDIA
Algunos autores, “limitan” el campo de acción de la especialidad al diagnóstico tratamiento y
rehabilitación de las afecciones traumáticas, deformidades y disfuncionalidad de todos los huesos,
articulaciones y músculo estriado, exceptuando los craneofaciales, los del oído medio y laríngeos
cuando han perdido su carácter cartilaginoso. Los tres modos fundamentales de para agrupar el
estudio de la Ortopedia y traumatología en general, se basan en segmentos, por ejemplo, miembro
superior, miembros inferiores, tumores y espásticos, así como el grupo de cadera y columna, otra
división es la que emplea la escuela Cubana en su Manual de Procedimientos de Diagnóstico y
Tratamiento en Ortopedia y Traumatología que aborda la disciplina esas dos secciones
fundamentales refiriéndose en 18 apartados a las lesiones y en 10 a las afecciones de articulaciones
y segmentos. Por la naturaleza del presente trabajo resultaría inagotable y sujeto a error necesario
el intento de estructurar una sinopsis de los “diagnósticos” más frecuentes, en tal virtud, nos es útil
integrar tres tipos simples de motivos de atención por parte del especialista: a) lesiones, b)
afecciones y c) una entidad altamente significativa.
a) Lesiones: Analizaremos las más frecuentes, que son esguinces, luxaciones, fracturas, fracturaluxaciones, disrrupciones y roturas musculares y tendinosas, y amputaciones traumáticas.
Esguince: Es una lesión que se produce como resultado del traumatismo a uno o varios
ligamentos que produce rotura parcial o total de los mismos. Se clasifica en cuatro grados, que
van de la elongación del ligamento, que produce dolor localizado y no altera la estabilidad de
la articulación (grado I), hasta la rotura parcial o total del ligamento (grados II y III), y puede
incluso producir una fractura por arrancamiento del sitio de inserción del ligamento (grado IV),
que produce inestabilidad y limitación total de la movilidad de la articulación.
Desgraciadamente, cuando se diagnostica un esguince de cualquiera de los grados I,II o III y
se descarta la presencia de fractura, el paciente y en ocasiones el médico no dimensionan la
trascendencia biomecánica, ni las posibles secuelas articulares y extra articulares, según
James Garrik de la Universidad del Sur de California más del 60% de los esguinces de tobillo
no reciben ningún tipo de tratamiento o rehabilitación gracias a la imagen radiografía inicial sin
datos positivos de lesión ósea.
Luxación: Es la pérdida de la relación anatómica de una articulación, si bien puede ser
también de origen congénito, degenerativo o neurológico, las de origen traumático se derivan
de la aplicación de una fuerza deformante que satura los rangos de movimiento con la
tolerancia de las estructuras ligamentarias o con ruptura parcial o total de estas.
Es pertinente señalar que en ocasiones se asocian a fracturas durante el evento traumático,
pero también durante la restitución.
Fractura: Es una lesión ósea que resulta de traumatismo al tejido óseo, y produce su pérdida
de continuidad. Se clasifican en: simple o conminuta conforme al número de fragmentos,
cerrada, cuando el hueso pierde su continuidad pero no hay herida en la piel; abierta, cuando
existe comunicación entre la lesión y el medio ambiente; compleja, si la lesión involucra
arterias, venas, nervios, tendones, contusión múltiple de masa muscular o síndrome
compartimental. La decisión sobre si el tratamiento es conservador (inmovilización, tracción) o
quirúrgico depende del sitio de lesión, del trazo de fractura, si existe angulación,
desplazamiento, rotación o cabalgamiento.
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Fractura-luxación: Es esqueleto puede ser vulnerado con tal intensidad que las consecuencias
alcancen a ocasionar la perdida de relación articular y de la continuidad de o más huesos.
Disrrupciones y roturas musculares y tendinosas: Es la afección de la estructura del vientre
muscular que puede suceder en forma total o parcial, al igual que los tendones puede
sucederse con afectación total de la función del sistema muscular, las mas de las veces son
producto de la suma de micro traumas de repetición, aunque también se presentan como
resultado de una fuerza vulnerante única se directa o indirecta, por agente externo o
disarmonía cinética.
Amputaciones traumáticas: La escisión de una extremidad o segmento puede suceder por
machacamiento, arrancamiento, por un corte inciso, se acepta internacionalmente que sólo
estas últimas tienen en algunos casos posibilidad de éxito en el reimplantes.
b) Afecciones. Agrupamos en este rubro las entidades que afectan al aparto locomotor, aunque
mencionemos únicamente por su origen o carácter.
Tumores: Pueden ser primarios de hueso o músculo, benignos potencialmente malignos o
malignos, metastáticos de otros órganos o simplemente lesiones líticas o cúmulos de origen
metabólico.
Deformidades: Con origen congénito o adquirido, las primeras con motivo de disgenesia o
agenesia, las segundas, pueden ser de producto de osteopatía, miopatía, neuropatía e incluso
idiomáticas, también las adquiridas pueden ser producidas por degeneración simple,
postraumática, postural, restrictiva o por padecimientos sistémicos.
Afecciones disfuncionales: Principalmente la rigidez articular que puede ser una secuela por sí
misma, sistematizada, producto de alteraciones en el tren biomecánico o incluso por
fenómenos ajenos como es el caso de los estados retráctiles en los quemados.
c) Entidad o padecimiento significativo: La lumbalgia o dolor lumbar, es uno de los motivos más
comunes en la consulta de urgencias y programada, que causa perjuicios en todos los ordenes,
económico, social, laboral, familiar, emocional, técnico y ético. A reserva de una exposición mas
especifica en el apartado de discusión, nos parece oportuno puntualizar de principio algunos
aspectos.
Se define como lumbalgia una situación que provoca intolerancia a la actividad cotidiana por
dolor en la parte baja de la espalda o por síntomas en los miembros inferiores. Se clasifica
como agudo o crisis cuando ha tenido una evolución menor a tres meses. Es un síntoma que
se presenta en 80 a 90% de la población adulta en algún momento de su vida, y tiende a
mejorar entre cuatro a seis semanas en la mayoría de los pacientes, aunque no se conozca
exactamente la causa anatómica o fisiológica que lo produjo.
• Los pacientes acuden al servicio de Ortopedia y traumatología espontáneamente,
remitidos por el médico general u otro especialista, con motivo de dolor de espalda baja.
• Los pacientes llegan convencidos de que el dolor puede tener como consecuencia la
imposibilidad definitiva y permanente para deambular.
• Llegan convencidos también que el dolor tiene como único origen posible un evento o
múltiples traumatismos a lo largo de su vida, incluso algunos presentan lumbalgia poco
tiempo después de que se les practicó alguna radiografía con el hallazgo de alguna
variación anatómica del segmento lumbosacro.
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
• El paciente frecuentemente, aunque teme, está seguro que el tratamiento únicamente
puede ser quirúrgico.
• Raramente es posible conducir un interrogatorio detallado, cada pregunta el paciente la
direcciona a la columna vertebral y se impacienta al interrogar sobre otros aparatos y
sistemas.
• Existe hoy día la certeza que solamente con una resonancia magnética nuclear el
especialista en Ortopedia y traumatología podrá alcanzar un diagnóstico preciso o que el
resultado del estudio por sí mismo, constituye el diagnóstico.
• Por desgracia, las características de la lumbalgia en algunos pacientes favorecen la
simulación y no sólo llegan a tener consecuencias laborales, sino hasta físicas cuando
exigen la cirugía al tratante o a otro ortopedista.
Ante esta realidad, es muy necesario insistir con otros médicos, generales así como de otras
especialidades en las causas del síntoma que afortunadamente en la mayor parte de los
casos es únicamente la respuesta músculo esquelética a motivos ajenos al mismo, desde
estados patológicos del aparato digestivo, urológicos, ginecológicos, neoplásicos, metabólicos,
carenciales, circulatorios, neurológicos y hasta conductuales.
Es pertinente decir que en la mayoría de los casos la contractura es real, y la patología de
fondo cumple una suerte de detonador para que se manifieste alguna hernia preexistente y
que antes de la contractura muscular no comprometía el saco dural, ni raíz alguna.
Todo lo anterior, a modo de paradoja, pues un síntoma (manejado por algunos como síndrome y
por desgracia hasta como diagnóstico), frecuentemente de causa ajena al campo de la Ortopedia
y traumatología cuenta con una alta incidencia en la consulta de la especialidad y en
consecuencia, también es una causa muy frecuente de conflicto médico.
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES EN CONAMED
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, conforme a las atribuciones conferidas en su Decreto de
Creación, conoce de los conflictos suscitados en el desarrollo de la prestación de los servicios
médicos, sin perjuicio de las actuaciones de los órganos de procuración y administración de justicia,
interviene de buena fe y en amigable composición en busca de la solución de tales conflictos, así
mismo cuando los órganos jurisdiccionales lo solicitan, emite los dictámenes periciales que ilustran
desde el punto de vista técnico de los casos que han de resolver esas autoridades, cabe señalar
que no todas las inconformidades que exponen los usuarios de los servicios médicos ante la
CONAMED se sujetan al procedimiento arbitral, muchas de ellas reciben asesoría médico- jurídica
especializada, otro importante grupo se resuelve mediante la gestión o mediación inmediata entre el
paciente o sus familiares con el prestador de servicios médicos; las inconformidades o conflictos que
no se ventilan así, generan un expediente que incorpora las versiones y elementos documentales de
ambas partes y el asunto transita por dos fases del procedimiento, la conciliación o amigable
composición y el juicio arbitral propiamente dicho, esto último, si es que no se agotó mediante
acuerdo.
a) Metodología
A partir del SAQMED (Sistema de Atención de Quejas Médicas) de la CONAMED, se obtuvo
información sobre los asuntos recibidos durante el periodo del 1º de febrero de 2001 al 28 de febrero
de 2002 para efectos del presente trabajo.
En la tabla 1, se observa que de todos los asuntos de los que conoce la CONAMED mas del 60% se
no genera un expediente, y sin tocar el fondo del asunto se resuelven o los usuarios acuden a otras
instancias para la resolución, al seleccionar los casos de la especialidad de Ortopedia podemos
tener un panorama de la incidencia de asuntos de la materia en ese universo.
TABLA 1
5890
100%
ASESORIAS
2769
47.01%
GESTIONES INMEDIATAS
802
13.62%
QUEJAS
1527
25.92%
DICTAMENES
792
13.45%
TOTAL DE ASUNTOS CONOCIDOS POR CONAMED
FEB.01.2001-FEB.28.2002
La tabla 2 nos muestra la relación de asuntos con respecto al resto de las especialidades,
alcanzando el 8.59%, con un total de 506 atenciones a usuarios, llamando la atención el equilibrio
en las cifras de los rubros de asesorías, gestiones inmediatas y quejas, mientras que los asuntos
que se fueron objeto de dictamen alcanzan una proporción del 4.54 % de los 506 casos de la
disciplina.
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Asuntos de
Todas las
TABLA 2
Asuntos de
Ortopedia
Asesorías
2769
Gest. Inmediatas
Incidencia
sobre el Total
de todas
Incidencia Sobre el
Total de Ortopedia
(506)
175
6.31%
34.59%
802
122
15.21%
24.12%
Quejas
1527
186
12.18%
36.75%
Dictamen.
792
23
2.90%
4.54%
Total de asuntos
5890
506
8.59%
100%
Tipo de Atención
Especialidades
Para efecto de obtener elementos de sustento a las consideraciones que se presentan, el grupo de
trabajo tomó de manera aleatoria 110 asuntos derivados de la prestación de servicios de Ortopedia,
del total de 209 expedientes de queja generados y dictámenes emitidos entre el 01 de febrero del
2001 y el 28 de febrero del 2002, en la materia ( Figura 1).
Los casos incluidos en la muestra, se sometieron a un análisis genérico, las variables se clasificaron
en los siguientes grupos: 1) Del paciente, 2) Del prestador de servicios, 3) Servicio, 4)
Procedimiento(s), 5) Inconformidad y 6) Presuntas desviaciones y Efectos. En primer término se
analizó la muestra general y posteriormente se realizó un análisis bivariado considerando como
variables de estratificación el sexo y el tipo de institución. La información inicialmente fue capturada
en una base de datos en Excel y posteriormente se transformó para ser analizada con el paquete
estadístico SPSS versión 10.1.
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Figura 1.
Asuntos recibidos para la especialidad de Ortopedia. CONAMED
1° de febrero 2001 - 28 de febrero 2002.
TOTAL DE TODAS LAS ESP.
5890
ASESORIAS
2769
GESTIONES
INMEDIATAS
802
QUEJAS
1527
DICTAMENES
792
QUEJAS.
Ortopedia
n=186
DICTAMENES.
Ortopedia
n= 23
TOTAL
.
Ortopedia
506
ASESORIAS
Ortopedia
175
GESTIONES
INMED.
Ortopedia
122
MUESTRA DE
QUEJAS.
n=100
MUESTRA DE
DICTAMEN
n= 10
MUESTRA
DE ESTUDIO
n= 110
De los seis grupos conformados (Tabla 3), los primeros cuatro clasifican las variables más
elementales, mientras que los dos segundos se nutrieron de los elementos aportados por quejosos y
prestadores del servicio médico en conflicto y en ocasiones de prestadores no involucrados en el
mismo pero participantes en la atención posterior o resolutiva.
La desagregación de los rubros derivados permitió establecer criterios a las variables específicas
con mayor incidencia o co-incidencia en los asuntos conocidos por la CONAMED.
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
I. Paciente
Tabla 3
ELEMENTOS DE ANALISIS DE LA MUESTRA
II. Prestador
III. Servicio
IV. Procedimiento
V. Inconformidad
VI: Presuntas Desviaciones
y Efectos
Sexo
Edad
Seguridad Social
Población Abierta
Privado
Tipo de Atención
Motivo de la Atención
Tipo de Manejo
Carácter del Procedimiento
Del Servicio y Relación MédicoPaciente.
Complicaciones
Desarrollo de la Atención
Efectos
Inherentes al Procedimiento
Asociadas al Procedimiento
Ajenas al Procedimiento
Documentos del Expediente.
Auxiliares de Diagnostico
Ejecución
Patrimoniales
En la Salud
Separar lo referente a la frecuencia por edad no es una omisión, por el contrario, un punto de alerta,
en la muestra de 110 casos el 81.9% de los asuntos que generaron conflicto estuvieron relacionados
con personas entre los 25 y 64 años de edad (Grafica 1).
Merece pues, especial atención el perjuicio económico y social de la muy elevada incidencia en
personas en edad productiva, más, si tenemos en consideración que por las características de la
especialidad, las complicaciones siempre se representan un mayor retardo en el retorno a las
actividades.
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
b. Resultados del análisis de la muestra general
Gráfica 1. Distribución de la muestra de casos de Ortopedia
por grupos de edad.
%
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
56,4
25,5
0,0
<1 año
0,9
1-4
0,9
5-9
10,9
5,5
0,0
10-14
15-24
25-44
45-64
>64
n=110
Cuadro 1. Características Generales de la muestra
de Ortopedia.
de casos
Variable
Sexo
Masculino
Femenino
Total
Frecuencia
%
60
50
110
54,5
45,5
100,0
83
25
2
110
75,5
22,7
1,8
100,0
66
25
10
8
1
110
60,0
22,7
9,1
7,3
0,9
100,0
Institución
Seguridad
Privada
Social
sPública
Total
s
Tipo de Atención
Urgencia
Electiva
Correctiva
Complementaria
No
Total
especificado
El grupo de trabajo consideró ineludible correlacionar a las características del usuario de los
servicios con el prestador (Cuadro 1) en esa correlación destacan datos de interés por su
trascendencia económica y social. Primeramente la frecuencia con respecto al sexo guarda
equilibrio con un discreto predominio de pacientes del sexo masculino del 9%.
El comparativo de la frecuencia en los distintos sectores que prestaron la atención muestra el
predominio de las instituciones de seguridad social del orden de 3.32 a uno con respecto a las
14
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
privadas y de 41.5 asuntos de los servicios de seguridad social por cada uno de instituciones de
población abierta.
Se consideró de importancia en el caso de el gripo de prestadores de servicios médicos privados
conocer la calificación de los médicos.
Figura 2. Medicos privados que cuentan con
Consejo Mexicano
de Ortopedia
y Traumatología.*
certificación
del
28.0%
CMOyT*
64.0%
8.0%
Otros consejos
Sin certificación
n=25
Con esa finalidad Se examinaron los perfiles a efecto de evaluar qué proporción de estos contaban
con la certificación del Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología, observando que 64.0% de
los 25 médicos privados contaban con la certificación correspondiente, 8.0% contaban con la
certificación de otro consejo y 28.0% no cantaban con ninguna certificación, Figura 2.
La muestra expone que el tipo de atención que con mas frecuencia generó inconformidad o conflicto
fue la de urgencia, seguida por atención de carácter electivo, juntas constituyen en 82% de los
casos, mientras que la enfocada a corrección de manejos anteriores o complementaria de los
mismos así como otras no especificadas juntas sólo representaron el 18%.
Los motivos de la solicitud de servicio en la especialidad se aplicaron en siete variables genéricas
(Cuadro 2).
El motivo más frecuente de solicitud de servicio fueron padecimientos deformantes y degenerativos,
en este punto se incluyen alteraciones y deformidades degenerativas de hombros, rodillas y
columna vertebral, que solicitan atención de urgencia y no necesariamente secundario a un evento
violento o traumático.
Se destaca que alcanzan 46 casos de los 110 estuvieron relacionados con degeneración o
deformidad adquirida, lo que significa que se presentaron 2.3 de éstos por cada uno de todos los
demás en conjunto. En el mismo orden de ideas las fracturas y los esguinces le siguen muy de
cerca con porcentajes de 34.5 y 24.5 respectivamente., mientras que las deformaciones congénitas
sólo alcanzan el 2.7%.
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Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Cuadro 2. Motivo que originó la atención médica en los casos de Ortopedia
Motivo de atención
Frecuencia
%*
Deformación /Degenerativa
46
41.8
Fractura
38
34.5
Esguince
27
24.5
Avulsiones
8
7.3
Fractura-Luxación
7
6.4
Luxación
6
5.5
Deformidades Congénitas
3
2.7
*Un paciente puede registrar mas de un motivo
Carácter del procedimiento.
El carácter del procedimiento identificado en las quejas fue terapéutico en 59.1%,
paliativo/provisional en 33.6%, diagnóstico/terapéutico en 7.3% y diagnóstico en 2.7%, el
procedimiento realizado a un paciente puede tener más de un carácter de los antes señalados,
Gráfica 2.
Gráfica 2. Carácter del procedimiento identificado los casos
de
Ortopedia.
n=110
100
80
59,1
60
33,6
40
7,3
20
0
Terapéutico
Paliativo
Provisional
/
Diagnóstico /
Terapéutico
2,7
Diagnóstico
El tipo de manejo más frecuente fue la inmovilización blanda o rígida (37.3%), seguida por la
osteosíntesis (31.8%), fisiatría (20.0%), reducción abierta (16.4%) y plastías de partes blandas
(14.5%) entre otras, Gráfica 3.
16
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Gráfica 3. Tipo de manejo realizado en los casos de Ortopedia.
3,6
Artroscopía
4,5
Endoprótesis
11,8
Liberación nerviosa
14,5
Plastía de partes blandas
16,4
Reducción abierta
20,0
Fisiatría
31,8
Osteosíntesis
37,3
Inmovilización blanda o rígida
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Nota: El denominador es 110 para c/categoría
Inconformidades
Las inconformidades referidas por los usuarios fueron de diferente índole, algunas relacionadas con
el servicio, tales como diferimiento de la atención (26.4%), diferimiento y/o negación de auxiliares de
diagnóstico (21.8%). Las inconformidades derivadas de la relación médico-paciente fueron muy
frecuentes, destacando los problemas de comunicación en 87.3% de los casos, Cuadro 3.
Cuadro 3. Inconformidades relacionadas con el servicio y con la relación
médico-paciente en los casos de Ortopedia.
Inconformidades
Frec.
%
Diferimiento de la atención
29
26,4
Diferimiento y/o negación de
auxiliares de diagnóstico
24
21,8
Alta prematura
18
16,4
Negación de la atención
4
3,6
Delegación de función
3
2,7
Problemas de comunicación
96
87,3
Información insuficiente
49
44,5
Falsas expectativas
17
15,5
Maltrato
6
5,5
Del servicio
Relación médico-paciente
* Un mismo paciente puede tener más de un problema
17
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Otras inconformidades referidas estuvieron asociadas al procedimiento, tales como: prolongación de
la convalecencia, limitación funcional y necesidad de procedimiento complementario, Cuadro 4.
Cuadro 4. Inconformidades asociadas al procedimiento
en los casos de Ortopedia.
Inconformidades*
Frec.
%
81
76
73,6
69,1
70
63,6
10
9,1
Prolongación de la convalecencia
Limitación funcional
Necesidad de procedimiento
complementario
Rigidez
* Un paciente puede tener más de un problema; denominador n=110
Así mismo se registraron problemas relacionados con el procedimiento realizado, resaltando las
infecciones en 19.1%, el retardo de consolidación/pseudoartrosis en 12.7% y la lesión de estructuras
vecinas en 11.8%, Cuadro 5.
Cuadro 5. Problemas relacionados con el procedimiento en los casos de Ortopedia
Frec.
%
21
19,1
14
12,7
Lesión de estructuras vecinas
13
11,8
Aflojamiento o fractura de osteosíntesis o prótesis
10
9,1
Problemas
Infección
Retardo de consolidación pseudoartrosis
* Un mismo paciente puede tener más de un problema
Las inconformidades más frecuentes ajenas al procedimiento en los casos de Ortopedia y
traumatología, fueron debidas a problemas neurológicos periféricos (20.9%), tegumentarios (15.5%),
vasculares periféricos (11.8%) y problemas neurológicos centrales (6.4%), Gráfica 4. Es importante
señalar que en una queja puede existir más de un tipo de inconformidad.
Gráfica 4. Inconformidades ajenas al procedimiento en los casos
de Ortopedia.
8,1
Otras
6,4
Neurológicas centrales
11,8
Vasculares periféricas
15,5
Tegumentarias
20,9
Neurológicas periféricas
0
20
40
60
%
Nota: El denominador en cada tipo de inconformidad es n=110
18
80
100
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Presuntas desviaciones y efectos
En el desarrollo de la atención médica se observaron presuntas desviaciones y efectos, entre ellas
destacan algunas omisiones importantes relacionadas con los documentos del expediente clínico
(18.2%), en 6.4% se mencionan estudios de gabinete y laboratorio que no acredita, Gráfica 5.
Con relación a problemas con el diagnóstico y tratamiento se observó omisión de diagnóstico en
30.9% de los casos; en 24.5% existió diferimiento del tratamiento y tratamiento insuficiente con la
misma proporción, Gráfica 6.
Gráfica 6. Problemas relacionados con el diagnóstico y tratam iento
en los casos de Ortopedia.
n=110
%
100.0
80.0
60.0
30.9
40.0
24.5
24.5
20.0
0.0
Omisión de diagnóstico
Diferim iento del tratam iento
19
Tratamiento insuficiente
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Algunos problemas relacionados con la ejecución fueron debidos a un protocolo insuficiente en
40.9% de los casos, en 16.4% el procedimiento no fue idóneo o existió una deficiencia técnica, en
3.6% el diagnóstico no fue sustentado y en la misma proporción existió un exceso terapéutico,
Cuadro 6.
Cuadro 6. Problemas relacionados con la ejecución en los casos de
Ortopedia.
Problemas
Protocolo insuficiente
Procedimiento no idóneo o deficiencia técnica
frec.
%
45
40,9
18
16,4
Diagnóstico no sustentado
4
3,6
Exceso terapéutico
4
3,6
Procedimiento innecesario
3
2,7
Se analizaron los efectos patrimoniales y sobre la salud identificados en las quejas, para el primer
grupo, ocurrió endeudamiento en 45.5% de los casos, 33.6% requirió nuevo tratamiento o
continuación. En cuanto a los efectos en la salud, 52.7% quedaron con limitación de la función,
17.3% con invalidez, en 6.4% hubo necesidad de amputación y en 3.6% hubo defunción, Cuadro 7.
Cuadro 7. Efectos patrimoniales y sobre la salud identificados
en los casos de Ortopedia.
Efectos
frec.
%
50
45,5
37
33,6
Limitación de la Función
58
52,7
Invalidez
19
17,3
Amputación
7
6,4
Muerte
4
3,6
Patrimoniales
Endeudamiento
Requiere nuevo tratamiento
o continuación
En la salud
Nota: un paciente puede tener más de un efecto.
20
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
C)
RESULTADOS POR TIPO DE INSTITUCIÓN
El análisis por tipo de institución se realizó considerando únicamente los 83 casos que
correspondieron a instituciones de Seguridad Social y 25 a instituciones privadas Se excluyeron del
análisis las instituciones públicas, ya que únicamente fueron dos casos.
Características del paciente.
La distribución de los casos por sexo, tanto en instituciones de Seguridad Social como privadas fue
mayor para el sexo masculino con 53.0% y 60.0%, respectivamente. Los grupos de edad más
afectados en instituciones de Seguridad Social fueron los de 25-44 y de 45-64 años en tanto que en
las privadas fueron los grupos de 25-44 y el grupo de >64 años. Cuadro 8.
Cuadro 8. Características Generales de la muestra de casos
de Ortopedia por tipo de institución.
Variable
Seguridad Social
Frec.
%
Privadas
Frec.
%
Sexo
Masculino
Femenino
Total
44
39
83
53,0
47,0
100,0
15
10
25
60,0
40,0
100,0
Grupo de edad
<1 año
1-4
5-9
10-14
15-24
25-44
45-64
>64
Total
0
1
1
0
4
44
26
7
83
0,0
1,2
1,2
0,0
4,8
53,0
0
0
0
0
2
16
2
5
25
0,0
0,0
0,0
0,0
8,0
64,0
8,0
20,0
100,0
61,5
18,1
14
31,4
8,4
100,0
Tipo de Atención
Urgencia
Electiva
Complementaria
Correctiva
51
15
7
9
8,40
1
10,80
1
56,0
36,0
4,0
4,0
No especificado
Total
1
83
100,0
1,20
0
25
100,0
9
0,0
Características del servicio
La atención más frecuente en ambos tipos de instituciones fue de urgencia, con 61.5%; en la
instituciones de seguridad social y 56.0% en la privadas, Cuadro 8.
Los principales motivos que originaron la atención médica en orden descendente en ambos tipos de
instituciones fueron los siguientes: 1) Deformación/degenerativa, 2) fractura y 3) esguince Cuadro 9.
21
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Cuadro 9. Motivo que originó la atención médica en los casos de Ortopedia
de acuerdo al tipo de institución
Seguridad Social
Privados
n = 83
n = 25
Motivo
*Frec.
%
*Frec.
%
Deformación /Degenerativa
36
43.4
10
40.0
Fractura
28
33.7
9
36.0
Esguince
19
22.9
7
28.0
Avulsiones
5
6.0
3
12.0
Fractura-Luxación
5
6.0
2
8.0
Luxación
5
6.0
1
4.0
Deformidades Congénitas
2
2.4
1
4.0
*Un paciente puede registrar mas de un motivo
Se observa que en los rubros de mayor frecuencia existe semejanza porcentual entre los dos
grupos.
Características del procedimiento
El procedimiento en los casos de instituciones de Seguridad Social fue terapéutico en 56.6% y
paliativo/provisional en 36.1% En instituciones privadas fue terapéutico en 68.0% y de tipo
paliativo/provisional en 28.0%, Gráfica 7 y 8.
Gráfica 7. Carácter de los procedimientos identificados en las quejas de
Ortopedia en instituciones de Seguridad Social.
%
100
80
56,6
60
36,1
40
3,6
20
0
Diagnóstico
6,0
Diagnóstico /
Terapéutico
Paliativo /
Provisional
Denominador n=83
Nota: Cada barra es independiente
22
Terapéutico
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Los tipos de manejo más frecuentes en los casos de Seguridad Social fueron: inmovilización blanda
o rígida (41.0%), osteosíntesis (28.9%) y fisiatría (19.3%); en las privadas fueron osteosíntesis
(40.0%), inmovilización blanda o rígida (28.0%) y fisiatría 20.0%, Cuadro 10.
Gráfica 8. Carácter de los procedimientos identificados en los casos
de Ortopedia de instituciones privadas.
%
100
80
47
60
30
40
20
0
5
3
Diagnóstico
Diagnóstico /
Terapéutico
Paliativo /
Provisional
Terapéutico
Denominador n=25
Nota: Cada barra es independiente
Cuadro 10. Tipo de Manejo identificado en los casos de
Ortopedia por tipo de institución.
Variable
Seguridad Social
n=83
Frec.
%
Inmovilización blanda o rígida
Osteosíntesis
34
24
16
14
12
8
3
2
Fisiatría
Reducción abierta
Plastía de partes blandas
Liberación nerviosa
Endoprótesis
Artroscopía
41,0
28,9
19,3
16,9
14,5
9,6
3,6
2,4
Privadas
n=25
Frec.
%
7
10
5
3
3
5
2
2
28,0
40,0
20,0
12,0
12,0
20,0
8,0
8,0
Nota: Un mismo paciente puede tener más de un tipo de manejo.
Inconformidades
Las inconformidades registradas en la relación médico–paciente y del servicio son un punto
fundamental de este trabajo, si en el universo de la muestra global representaron un 87.3%
correspondiendo al mas alto de todo el cruce estadístico, en el análisis por prestadores de servicio
sorprende que la relación porcentual es idéntica en los servicios institucionales como en los
privados. Ahora, si bien es cierto que en el caso de los institucionales hay mayor frecuencia en la
falta de información, con un 45.8%, las falsas expectativas son mas frecuentes en el sector privado
alcanzando un 32%.
En lo referente a la inconformidad con el servicio las más frecuentes en el primer tipo prestador
correspondieron al ámbito institucional en los rubros de diferimiento de la atención (31.3%), en el
diferimiento y/o negación de auxiliares de diagnóstico (27.7%) y en el de alta prematura (19.3%). En
23
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
las instituciones privadas, se destacan también el diferimiento de la atención y el alta prematura
ambos con el 8.0%. Cuadro 11.
Cuadro 11. Inconformidades relativas al servicio y la relación médico paciente
en los casos de Ortopedia por tipo de institución.
Seguridad Social
n=83
Variable
Privadas
n=25
Frec.
%
Frec.
%
Problemas de comunicación
73
88,0
22
88,0
Información insuficiente
38
45,8
10
40,0
Falsas expectativas
9
10,8
8
32,0
Maltrato
5
6,0
0
0,0
Diferimiento de la atención
Diferimiento y/o negación de auxiliares
de diagnóstico
26
31,3
2
8,0
23
27,7
1
4,0
Alta prematura
16
19,3
2
8,0
4
2
4,8
2,4
0
1
0,0
4,0
Relación médico-paciente
Del servicio
Negación de la atención
Delegación de función
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad.
Las inconformidades asociadas al procedimiento, también representan un porcentaje muy alto en
relación a todos los demás excepto a los de relación médico-paciente, específicamente la
prolongación de la convalecencia con 73.6% de frecuencia en el global no difiere de las
institucionales y privadas por separado que alcanzan 74.7% y 72.0% respectivamente, lo mismo con
la limitación funcional que en conjunto se muestran en 69.0% y por separado 69.9% y 68.0% en el
mismo orden, mientras que en cuanto a la necesidad de atención complementaria las privadas son
discretamente mas altas. Cuadro 12.
Naturalmente hubo inconformidades por complicaciones inherentes al procedimiento realizado,
destacando las infecciones en ambos tipo de instituciones con 15.7% en las instituciones públicas y
28.0% en las privadas; Cuadro 13.
Cuadro 12. Inconformidades asociadas al procedimiento en los casos
de Ortopedia por tipo de institución.
Inconformidades
Seguridad Social
n=83
Frec.
%
Privadas
n=25
Frec.
%
Prolongación de la convalecencia
62
74,7
18
72,0
Limitación funcional
58
69,9
17
68,0
Necesidad de procedimiento
complementario
51
61,4
18
72,0
9
10,8
1
4,0
Rigidez
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad.
24
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Cuadro 13. Inconformidades inherentes al procedimiento en los casos
de Ortopedia por tipo de institución.
Seguridad Social
n=83
Frec.
%
Inconformidad
Privadas
n=25
Frec.
%
Infección
13
15,7
7
28,0
Lesión de estructuras vecinas
11
13,3
2
8,0
Aflojamiento o fractura de osteosíntesis o
prótesis
8
9,6
1
4,0
Retardo de consolidación / pseudoartrosis
9
10,8
4
16,0
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad.
Así mismo por complicaciones ajenas al procedimiento, tanto en los casos de Seguridad Social
como en las instituciones privadas, las más frecuentes fueron por problemas neurológicos
periféricos, en las privadas los problemas tegumentarios también ocuparon el primer lugar; en
segundo sitio en ambas instituciones se ubicaron los problemas vasculares periféricos, Cuadro 14.
Cuadro 14. Inconformidades ajenas al procedimiento en los casos
de Ortopedia por tipo de institución.
Inconformidad
Seguridad Social
n=83
Frec.
Privadas
n=25
%
Frec.
%
Cardiopulmonares
3
3,6
--
--
Vasculares periféricas
9
10,8
4
16,0
Genitourinarias
1
1,2
1
4,0
Digestivas
3
3,6
1
4,0
Neurológicas centrales
5
6,0
2
8,0
Neurológicas periféricas
18
21,7
5
20,0
Tegumentarias
11
13,3
5
20,0
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad.
Presuntas desviaciones y efectos
En instituciones de Seguridad Social y privadas se identificaron desviaciones y efectos en el
desarrollo de la atención médica, el primer lugar en ambos casos correspondió a omisiones
importantes relacionadas con los documentos del expediente clínico con 21.7% y 8.0%,
respectivamente Gráfica 9 y 10.
25
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Gráfica 9. Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención en
Instituciones de Seguridad Social. Documentos del Expediente Clínico.
100
80
60
40
21,7
7,2
20
0
Omisiones importantes
Menciona laboratorio o
gabinete que no acredita
1,2
Excesos o estudios no
necesarios
Denominador n=83 Nota: cada barra es independiente
Con relación a problemas con el diagnóstico y tratamiento, en instituciones de Seguridad Social se
observó en 33.7% omisión de diagnóstico; en las privadas el problema principal en este rubro fue
tratamiento insuficiente en 32.0% de los casos, Gráficas 11 y 12
Gráfica 10. Presuntas desviaciones y efectos en el desarrollo de la atención
en Instituciones privadas. Documentos del Expediente Clínico.
100
80
60
40
20
0
8
Omisiones
importantes
Denominador n=25
4
Menciona
gabinete queo
laboratorio
acredita
no
Nota: cada barra es independiente
26
0
Excesos o estudios
necesarios
no
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Gráfica 11. Inconformidades relacionadas con el diagnóstico y tratamiento referidas
en los casos de las instituciones de Seguridad Social.
%
100
80
60
33,7
25,3
40
22,9
20
0
Omisión de
Diagnóstico
Denominador n=83
Diferimiento del
Tratamiento
Tratamiento
Insuficiente
Nota: cada barra es independiente
Gráfica 12. Inconformidades relacionadas con el diagnóstico y tratamiento referidas
en los casos de instituciones privadas.
%
100
80
60
40
32
24
20
20
0
Denominador n=25
Omisión de
Diagnóstico
Diferimiento del
Tratamiento
Tratamiento
Insuficiente
Nota: cada barra es independiente
Así mismo se identificaron algunos problemas relacionados con la ejecución, en instituciones de
Seguridad Social, el problema más frecuente fue debido a un protocolo insuficiente en 41.0% de los
casos, en 12.0% el procedimiento no fue idóneo o existió una deficiencia técnica; en las instituciones
privadas los problemas identificados en este rubro fueron 44.0% de los casos con un protocolo
insuficiente en segundo sitio se encontraron 28.0% de los casos con un procedimiento que no fue
idóneo o existió una deficiencia técnica, Cuadro 15.
27
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Finalmente se analizaron los efectos patrimoniales y sobre la salud, con respecto a los efectos
patrimoniales, el más frecuente tanto en instituciones de seguridad social como en las privadas fue
el endeudamiento con 45.8% y 44.0% respectivamente. Por otra parte el principal efecto sobre la
salud fue la limitación de la función en ambas instituciones, Cuadro 16.
Cuadro 15. Inconformidades asociadas a la ejecución en los casos
de Ortopedia por tipo de institución.
Inconformidad
Seguridad Social
n=83
Privadas
n=25
Frec.
%
Frec.
%
34
41,0
11
44,0
Diagnóstico no sustentado
3
3,6
1
4,0
Procedimiento no Idoneo o
deficiencia técnica
10
12,0
7
28,0
Exceso terapéutico
2
2,4
2
8,0
Procedimiento innecesario
1
1,2
2
8,0
Protocolo insuficiente
Nota: Un mismo paciente puede tener más de una inconformidad.
Cuadro 16. Efectos patrimoniales y sobre la salud identificados
en los casos de Ortopedia por institución.
Efectos
Seguridad Social
n=83
Frec.
%
Privadas
n=25
Frec.
%
Patrimoniales
Endeudamiento
38
45,8
11
44,0
Requiere nuevo tratamiento
o continuación
29
34,9
7
28,0
45
15
54,2
18,1
12
4
48,0
16,0
Amputación
5
6,0
2
8,0
Muerte
4
4,8
0
0,0
Sobre la salud
Limitación de la función
Invalidez
28
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
III. DISCUSIÓN
Revisión de la Lex Artis en las patologías relacionadas con las inconformidades
1. Comunicación
La medicina es una profesión cuyas raíces son fundamentalmente humanistas, por lo tanto, en
teoría es de suponer que los médicos posean una inclinación natural o vocacional hacia sus
pacientes y los derechos de éstos. En este orden de ideas, es de esperarse que en cada atención
se establezca una relación humana. La relación médico-paciente, es un concepto básico, pero
también es un punto vulnerable ya que al ser una interacción humana, se originan rupturas o
alteraciones como inadecuaciones psicológicas entre los tipos de personalidad, p.ej., el desinterés
por parte del médico para brindar atención o el abandono del tratamiento o falta de adherencia
terapéutica por parte del paciente.
Es común atribuir la alteración en la relación médico-paciente, a uno de los participantes, ya sea al
médico o únicamente al paciente. Sin embargo, para que se dé una relación se requiere de dos
personas que a nivel psíquico establezcan complementariamente una comunicación, una
interacción consciente e inconsciente y de un contexto o ambiente externo. La definición de relación
implica cualquier conexión o influencia mutua entre dos o más personas, es un tipo específico de un
proceso mental en donde entran en interjuego dinámico las personalidades de cada uno de los
miembros que se relacionan. Las raíces de la relación médico-paciente se fundamentan, por una
parte, por el paciente con una demanda, una carencia, o una necesidad de ayuda sobre un
problema de salud; y por la otra, el médico con su capacidad científica, técnica y su disposición para
atender la necesidad de salud del paciente. Si están desconectadas las necesidades del paciente y
el personal de salud, las acciones no propician la retroalimentación necesaria y se trunca el
progreso en la atención.
Dentro de las alteraciones en la relación médico-paciente, la desarticulación entre necesidades
reales o sentidas del paciente y las acciones del médico, así como la falta de comunicación entre
esta relación humana son los puntos nodales por los que se altera el vínculo y, por ende, el progreso
en la prestación del servicio. Esto da como resultado irregularidades en la atención médica y en la
calidad de ésta. Cuando la contextualizamos con la enfermedad, conlleva un proceso cargado de
ansiedad o estrés, cada una de las personas aporta sus características, rasgos, estilos de
relacionarse que se complementan, en este sentido, la relación se manifiesta en palabras, actitudes
o hechos en un ambiente específico. Cualquier situación en donde se establezca una relación
humana, es susceptible de presentar conflictos interpersonales, principalmente en aquellas del área
de la salud, en donde necesariamente se establece algún tipo de vínculo con los enfermos; se
encuentra afectada, como sabemos también, por factores sociales, económicos, psicológicos,
educacionales y culturales que al interrelacionarse pueden dar lugar a la formación de un vínculo, a
una ruptura, o una alteración. Conocer este fenómeno nos permitirá conocer la frecuencia con la que
ocurren los eventos indeseables, cuáles son los factores predisponentes y las alternativas de
solución.
Analizando cada una de las partes de esta relación observamos que existen ciertas características
en los pacientes. Para ellos la enfermedad no es sólo un cambio biológico, también es psicológico y
social. La enfermedad constituye una de las situaciones de mayor importancia para el ser humano
que provocan estrés, también lo es la actuación del médico, y en particular, la del cirujano. Todos
los seres humanos percibimos, valoramos, organizamos, integramos y hacemos uso de los datos de
información mediante procesos cognitivos que de continuo estructuran e intentan dar sentido a
nuestras experiencias revistiéndolas de significado. La información es organizada simbólicamente
en memorias y fantasías, mediante imágenes, pensamientos y palabras, las cuales se asocian con
afectos, motivaciones y mecanismos de respuesta adaptativa o de defensa, que influyen en la
29
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
elaboración de ideas, dando lugar a estructuras complejas (esquemas) que organizan los procesos
cognitivos. Existe, entonces, una idiosincrásica manera de pensar, contenidos simbólicos subjetivos
de lo que es la salud y enfermedad en donde se incluyen factores psicológicos, sociales y culturales.
Dentro de todo lo que puede significar para una persona una enfermedad están los siguientes
conceptos: fragilidad, peligro, agresión, perturbación, fracaso, herida narcisista, frustración,
vergüenza, justificación, motivo para exigir atención, afecto, compasión, recompensa, admiración o
retribución.
La enfermedad tiene una representación, una importancia y un significado distinto para cada
individuo, el denominador común es una agresión compuesta de dolor, de peligro, de mutilación, de
muerte. Ejemplificando, la representación simbólica de una amputación, ésta conlleva siempre una
reacción psicológica desfavorable que se agudiza si el paciente tiene características de una baja
tolerancia a la frustración, si existe predisposición a la depresión o a alguna enfermedad mental, si
en su historia personal existen manifestaciones a la hipocondriasis, si su identificación es pobre, si
teme que la cirugía va a perjudicar alguna área de su vida, si el miembro amputado representa el
símbolo primordial del ser mujer o del ser un hombre, si una figura significativa de su familia percibe
con perjuicio la operación, si la relación de pareja es disfuncional, si representa un conflicto por
creencias religiosas.
La presencia de uno o más de estos factores, posibilita reacciones psicológicas o psicopatológicas
que pueden o no ser manejadas por el paciente. Esto implica que generará un desajuste psíquico,
principalmente en su autoestima y su autoconcepto, así, en cada representación se expresan las
propias angustias o necesidades psicopatológicas. De esta manera las posibilidades son
caleidoscópicas, las formas de enfrentar el problema distintas, de acuerdo a la personalidad,
mecanismos defensivos, la información que reciba y la relación que se establezca con el médico, p.
ej., si se trata de una persona autogestiva, con actitud crítica y participativa sobre los procesos de
atención médica, su colaboración en la toma de decisiones facilita y propicia que se alcance la mejor
solución al problema de salud. En el caso de sujetos pasivos el paciente suele delegar todos los
elementos de decisión en el médico, la decisión será unilateral, sin la perspectiva del paciente ni
mucho menos la coparticipación para una decisión razonada y conjunta, así, cómodamente podrá
proyectar su agresión al responsable de las elecciones si algo sucede mal o no cumple con sus
expectativas. Sin que se considere que un elemento indispensable para la evaluación apropiada de
riesgos y beneficios sobre cualquier procedimiento, es precisamente el paciente, pues es él quien,
debidamente informado, puede elegir.
Analizando la parte que toca al prestador del servicio médico la deficiente calidad en la atención se
inicia en el trato personal, y esto mismo provoca que generalmente se degenere la atención y se
extienda hasta la técnica médica aplicada al tratamiento. Se observa también que habitualmente
existen condiciones desfavorables o inapropiadas para las labores de los médicos, lo que repercute
en cumplimiento de su trabajo en forma óptima, que se asocian al síndrome de Burnout que se
define como una respuesta al estrés laboral crónico, integrado por actitudes y sentimientos
negativos hacia las personas con las que se trabaja, principalmente con actitudes de
despersonalización; y hacia el propio rol profesional (falta de realización profesional en el trabajo),
también por la vivencia de un desgaste emocional (Gil-Monte & Peiró, 1997), es padecido,
principalmente, por aquellas personas cuyas profesiones consisten en ofrecer servicios humanos,
directos y de gran relevancia para el usuario. Se considera como una consecuencia de trabajar
intensamente hasta el límite, sin tomar en cuenta las necesidades personales, se manifiesta con
síntomas psicosomáticos, se acompaña de sentimientos de falta y necesidad de ayuda, de
impotencia, de actitudes negativas y de una posible pérdida de autoestima con una sensación de
vacío que sufre el trabajador (Caballero, 1998, p.1).
30
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Por otro lado, debemos contemplar que en medicina es común reducir al hombre dentro de una
vertiente fisiológica (en estructuras, órganos, funciones biológicas, etc.) y anular a la persona, que
es un síntoma asociado a la despersonalización, ejemplos de esto, los encontramos en informes
redactados en voz pasiva, de notas referidas a la enfermedad y no a la persona a la que tratan.
Redacciones en notas médicas como: “...fue sometido a intervención quirúrgica...”, “...enfermedad
de parkinson con un tiempo de evolución de...”, denotan que se hace referencia a un objeto o en el
mejor de los casos a un sujeto pasivo; se advierte, así mismo, que se percibe sólo una parte, que se
atiende a fragmentos de una persona. Durante las visitas médicas se habla de órganos, aparatos y
sistemas, signos, síntomas, síndromes diagnósticos, en general del cuerpo de una persona como si
ésta no existiera, no estuviera presente o no importara; se revisa, se pregunta, se habla, sin dirigirse
al paciente, sin mirarlo al menos, se atiende a esos fragmentos y se anula al sujeto. En la
exploración de consultas subsecuentes, sin establecer contacto visual, se pregunta: ¿Cómo sigue
ese dolor? ¿Cómo va ese pie? . Y en escasas ocasiones se pregunta por la persona. Estos actos
son psicotizantes, que en términos psicológicos se refieren a una fragmentación del individuo, a que
no se le dirige al paciente una mirada integradora, se hace una antropomorfización de los órganos,
esto es, funcionan como entes independientes e incluso más importantes que la persona misma.
Esto finalmente nos conduce al problema mayormente detectado: las fallas de comunicación y el
lenguaje hace que la experiencia sea humana.
Los principales problemas se refieren a una comunicación en forma de crítica, de indiferencia,
defensiva y los silencios inadecuadamente manejados tanto de una o la otra parte de la relación.
La crítica se expresa como una constante destructiva, inquisidora como una expresión de
inconformidad ya sea latente o manifiesta. La indiferencia provoca desinterés, devaluación,
sensación de subestimación de la persona, la salud y las implicaciones. Las expresiones defensivas
impiden escuchar al otro, obliga a argumentar, a discutir, a defenderse y provoca la contienda de
perder o ganar. Y, finalmente los silencios mal manejados, es decir, la comunicación evasiva, se
utilizan como armas para agredir, controlar o manipular al otro. Cada una de esta manifestaciones
de la comunicación, provocan distorsiones de la información y contratransferencialmente estimulan
su contraparte en el interlocutor el cual jugará un rol complementario formando un círculo vicioso.
El médico es el principal prestador de los servicios de salud, pero no el único que atiende al
paciente, en este sentido, deben incluirse a todos los prestadores del servicio de salud, y cada uno
de ellos debe tomar consciencia de que con su trato y actos pueden conducir al restablecimiento de
la salud o a estacionar la enfermedad.
Es esencial que el médico obtenga el mejor conocimiento posible de la persona que padece,
establecer un puente entre el modelo explicativo científico del médico y el modelo explicativo del
paciente cuando el de este último es diferente, cuando existen discrepancias en el contenido
cognitivo, valores, expectativas y metas terapéuticas de uno y otro.
2. Atención de Padecimientos Dolorosos del Segmento Lumbosacro
La Columna vertebral es un elemento complejo y altamente especializado del organismo humano, la
variedad de movimientos está determinada por la más formidable combinación de elementos
mecánicos que logran un equilibrio ideal de estabilidad y movimiento, tolerancia a la carga directa e
indirecta, compensación de los momentos físicos, así como conservación de la disposición
segmentaría y global de sus elementos, todo lo logra mediante una compleja y organizada
secuencia de estructuras rígidas, fibrosas y francamente blandas, con lo que brinda una protección
eficiente del contenido nervioso.
31
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
La solidez mecánica del conjunto vertebral lumbar garantiza su funcionalidad, pero lo hace
vulnerable y por tanto auxilia la estabilidad protectora con un aparto muscular que responde de
manera enérgica a eventos que puedan poner en riego su función de sostén y protección de las
estructuras raquídeas1, el complejo muscular paravertebral manifiesta su reacción mediante la
contractura, sin embargo es respuesta inespecífica y se manifiesta con motivo de eventualidades de
correspondencia topográfica de la cavidad abdominal o sistémica.
Diferentes autores denominan a la sacrolumbalgia como síndrome lumbálgico, y en este término
incluyen todas las enfermedades y traumatismos de la columna lumbosacra con causa
predisponente o sin ella.
Puede ser constante o evolucionar en crisis y por esta razón puede resultar temporal, permanente o
recidivante, se presenta mas frecuentemente en la tercera década de la vida, siempre caracterizada
por un espasmo muscular2.
Diagnóstico Diferencial
El ejercicio clínico de interrogatorio, semiología, exploración física, así como auxiliares de laboratorio
y gabinete elementales, constituyen mas del 60% de los requisitos necesarios para orientar y
sustentar la presunción diagnóstica, absolutamente ningún avance tecnológico resulta suplementario
de este procedimiento, hoy en día, debemos exigirnos un mínimo de maniobras exploratorias ó
diagnósticos diferenciales razonados antes de solicitar por ejemplo una resonancia magnética.
La tendencia actual a establecer Guías de Practica Clínica Basada en Evidencias, conduce a la
estructuración de protocolos de atención, árboles de decisiones que consideran evolución
circunstancias, respuesta a procedimientos parciales con dinámicas de revisión recurrente, filtros
perfectamente definidos con mínimos exigibles durante el proceso de atención.
Atención del paciente con dolor lumbar
Una vez descartadosη padecimientos de naturaleza extravertebral, es insustituible ejecutar el
procedimiento clínico más elemental, el interrogatorio dirigido, con la semiología más exquisita y
continuar con el examen clínico que se inició desde el primer contacto con el habitus, el patrón de
marcha con variaciones, la movilidad activa y pasiva así como las maniobras, en la década de los
50’s, se acostumbraba la práctica de 17 maniobras específicas3 en el examen clínico del paciente
con lumbalgia, un examen clínico completo incluyendo los puntos gatillo de dolor espontaneo
provocado y actitudes permiten orientar la solicitud de cualquier complementario4 de laboratorio o
gabinete además que permite acceder con mayor certeza a los algoritmos más recientes que
coinciden en establecer dos categorías fundamentales: a) Dolor lumbar no radicular y b) Dolor
lumbar radicular.
Enfermedad Discal
Existen descripciones múltiples relativas a la forma en que afecta perdida de la arquitectura del
núcleo pulposo en el disco intervertebral con respecto del anillo fibroso, del ligamento longitudinal
posterior, de su prolapso, extrusión, secuestro o migración, en definitiva, la pérdida de la
η
Nota de redacción: Entiéndase por descartado, que se eliminaron elementos de juicio mediante del método de René Descartes,
(análisis, síntesis, revisión y enumeración) y no resultaron ser verdaderos
32
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
conformación del espacio intervertebral con la consecuencia de irritación de una raíz nerviosa o del
saco dural, en el 90% de los casos la hernia del núcleo pulposo se presenta en los espacios L4-L5 y
L5-S1, la sospecha clínica es básica, las maniobras exploratorias que provocan dolor unilateral por
el deslizamiento de estructuras5, dan la pauta para confirmarlo con estudios de imagen o
funcionales.
Canal Lumbar Estrecho / Cola de caballo
En ocasiones los paciente ancianos pueden presentar síntomas bilaterales con motivo de estenosis
del canal lumbar, sin presentar un patrón neurológico especifico o definido acusan molestias que
llegan a confundirse con eventos vasculares, la afección de cola de caballo con gran frecuencia se
llega a constituir en una entidad crónica a pesar de los diversos tratamientos que incluso pueden dar
lugar a trastornos de la función de esfínter anal o vesical.
Espondilolistesis
La mayor parte de los casos en que se presenta el deslizamiento anterior de una vértebra con la
columna suprayecente, coexiste una disrrupción ósea de la pars articularis, es decir una
espondilolisis, no está del todo aclarado si ésta es la responsable directa del deslizamiento o por el
contrario los momentos de fuerza conjugados en la zona favorecen la descalcificación focal6.
Integración Diagnóstica y Manejo
El fundamento del plan terapéutico es la confirmación del fenómeno causal mediante
investigaciones de gabinete, partiendo de las mas simples y económicas hasta las mas sofisticadas
y caras, en el ámbito institucional, de las mas accesibles hasta las que con frecuencia adolecen de
un diferimiento, pero siempre antes de establecer manejos de riesgo debe existir la mayor certeza
posible o una duda muy razonada y razonable.
Tratamiento conservador o quirúrgico. La opción del tratamiento conservador se maneja en los
algoritmos más recientes como el paso inicial mientras se logra la certeza en el objetivo del manejo
cruento, en el caso de la columna vertebral es muy válido el principio de atención metodológica y
sistemática, de la Ortopedia y traumatología a través de farmacología, fisiatría, aparatería o cirugía;
en forma ideal, el manejo quirúrgico en los caso de lumbalgia debe ser resolutivo, al margen de la
técnica quirúrgica, la ponderación del riesgo beneficio debe ser la base de la decisión.
En la actualidad se ha hecho popular el concepto de “Columna Fallida”, no poco común que un
paciente sometido a un protocolo completo y puntual de tratamiento medico-quirurgico continúe con
síntomas o después de un tiempo reaparezcan, se calcula que hasta un 15% de los pacientes
sometidos a laminectomia, recidiven en sus síntomas incluso con carácter incapacitante7, la
modificación de los sistemas de amortiguamiento intervertebral se hallan en función
interdependiente como lo planteó Lange desde 1956 cuando describió los meniscos de las carillas
articulares, así mismo no hay paciente ni cirujano que puedan garantizar la respuesta cicatricial al
trauma quirúrgico.
3. Tratamiento del paciente traumatizado en el servicio de urgencias
Cualquier persona es susceptible de sufrir un traumatismo grave. Cualquier centro de asistencia
sanitaria puede verse en la situación de dar asistencia primaria a un accidentado. Para brindar una
33
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
atención inmediata adecuada, se requieren una formación especializada y una compleja estructura
asistencial (atención prehospitalaria, hospitalaria y posthospitalaria).
La mortalidad derivada de los traumatismos presenta una distribución trimodal8:
1) En el mismo momento del accidente y debido a lesiones graves, que afectan a uno o
varios órganos vitales. Son muertes inevitables.
2) La “hora dorada" posterior al accidente, donde podemos influir de forma decisiva en el
resultado final del paciente. La actuación en este período (llegada de las asistencias,
medidas de soporte vital precoz, prevención de lesiones yatrógenas derivadas de la
manipulación del accidentado, etc.) debe ser rápida y eficaz, y ésto incluye tanto al
personal de primer contacto y atención prehospitalaria, como al personal del centro
hospitalario receptor. Muchas de las muertes que se producen en este período de tiempo
son prevenibles (evitables) o potencialmente prevenibles.
3) En el hospital, transcurridos días o semanas tras el accidente. Son muertes derivadas de
complicaciones sistémicas pos-traumáticas o postquirúrgicas. La actuación inicial
adecuada puede suponer también una disminución de la mortalidad y morbilidad en esta
fase.
La organización de la asistencia a los pacientes traumáticos debe incluir sistemas de alerta y
atención prehospitalaria, que actúen desde el primer momento tras el accidente, hasta el alta
definitiva y su reincorporación social.
Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical
Antes de cualquier otra evaluación del PT, debemos asegurarnos de la permeabilidad de la vía
aérea. Hay que buscar signos de obstrucción de la vía (cuerpo extraño, fractura de mandíbula, de
los huesos faciales, de tráquea o de laringe. Se considera que todo PT es portador de una lesión de
la columna cervical hasta que demostrar lo contrario, y en aquellos que presentan un nivel de
conciencia alterado (traumatismo craneal, uso de alcohol o drogas, etc.), existe un alto riesgo de
compromiso ventilatorio.
Los signos objetivos que podemos encontrar son:
•
Ver: si el paciente está agitado (sugiere hipoxia), si está cianótico (lecho ungueal), si tiene
signos de esfuerzo respiratorio (tiraje).
•
Oír : buscar ruidos anormales. Una respiración ruidosa es una respiración con problemas
obstructivos. Los ronquidos, gorgoteos o el estridor sugieren oclusión parcial de la laringe o
la faringe; la disfonía sugiere obstrucción faríngea. El paciente agresivo puede estar
hipóxico.
•
Sentir: el movimiento del aire con el esfuerzo respiratorio y determinar que la traquea se
halla en la línea media.
Ventilación
Disponer de una vía aérea permeable es el primer paso para una correcta ventilación, pero no la
asegura. Si la respiración no mejora después de despejar la vía aérea debemos buscar otras
causas. Un traumatismo torácico directo (especialmente con fracturas costales) causa dolor y
34
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
provoca rápidamente hipoventilación e hipoxemia. Un traumatismo craneal puede provocar patrones
respiratorios anómalos y comprometer la ventilación. Una lesión medular alta provoca respiración
abdominal y parálisis de los músculos intercostales.
Los signos objetivos que podemos encontrar son:
•
Ver: los movimientos respiratorios deben ser simétricos. Debemos detectar
asimetrías o la presencia de un volet costal. Cualquier dificultad en la respiración
debe contemplarse como un compromiso ventilatorio.
•
Oír: auscultar ambos hemitórax. La disminución o ausencia de murmullo ventilatorio
en uno o ambos hemitórax sugiere traumatismo torácico. Atención a la presencia de
taquipnea.
Todas las maniobras deben asegurar la protección de la columna cervical ya que todo PT es
susceptible de presentar una lesión cervical. Esta protección se hace efectuando tracción lineal de la
cabeza desde arriba para mantenerla alineada con la columna cervical, por lo que pueden
precisarse dos personas.
Las principales indicaciones para intubación traqueal son: apnea, imposibilidad de mantener una
vía permeable por otros métodos, prevención del aspirado gástrico y existencia de un traumatismo
craneal grave. Es técnicamente compleja, por lo que requiere de equipamiento y adiestramiento
especiales. En situaciones de extrema urgencia, como edema de glotis, fractura de laringe,
hemorragia orofaríngea importante, sin otra opción disponible para ventilar al paciente, puede
practicarse punción cricotiroidea o incluso cricotiroidotomía quirúrgica.
Circulación y control de hemorragias
El diagnóstico inicial del shock es clínico y se basa en la apreciación de una perfusión de los
órganos y una oxigenación tisular inadecuadas. Los signos clínicos más precoces del shock son la
taquicardia y la vasoconstricción cutánea. Una pérdida hemática abundante no se traduce
inmediatamente en un descenso del hematocrito, por lo que no es por sí sola un buen indicador de
la pérdida hemática en las fases iniciales.
El segundo paso es identificar su causa. El PT puede presentar prácticamente todos los tipos de
shock, aunque el más habitual será el shock hipovolémico, por lo que es conveniente una infusión
de volumen.
Las prioridades de actuación incluyen la colocación de vías venosas suficientes, el inicio de la
administración de fluidos y el control de las hemorragias importantes.
El control de las grandes hemorragias se hará la mayoría de las veces por compresión directa,
nunca por torniquetes y muy ocasionalmente pinzamiento quirúrgico de vasos sangrantes.
Evaluación neurológica
Conocer las circunstancias en que se ha desarrollado el accidente (tipo de accidente, uso de drogas
o alcohol, existencia de pérdida transitoria de la conciencia, etc.) orienta tanto hacia el riesgo de una
lesión endocraneal como a la presencia de otra situación que pueda alterar el nivel de conciencia.
Es importante la exploración inicial para valorar la evolución del paciente, mediante escala de
Glasgow, tamaño, simetría y reactividad pupilar movilidad de extremidades en cada hemicuerpo,
otorragia, etc.
35
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Evaluación de las extremidades
La evaluación de las lesiones de las extremidades en la primera fase de la asistencia al PT queda
en un segundo plano, con excepción hecha de las fracturas de pelvis o las amputaciones o lesiones
vasculares de grandes vasos, las lesiones óseas raramente pondrán en peligro la vida del paciente,
pero sí serán la causa, si nuestro paciente sobrevive, de discapacidades e incapacidades. La
exploración de las extremidades incluye coloración, pulsos distales, presencia de heridas y
deformidades o de signos contusivos, y exploración neurológica de la extremidad.
Acciones del equipo de salud
La actuación del equipo de salud sigue unas pautas concretas, que se describen en el cuadro
contiguo. Cada "personaje" tiene su papel concreto y las acciones se suceden sin solución de
continuidad. Los tiempos que se dan son meramente orientativos.
El responsable de la asistencia (AR) a politraumatizados en México, habitualmente es un cirujano o
un especialista en medicina crítica, quien toma la coordinación del equipo.
Minuto 0:
A la llegada del paciente las dos camillas se dispondrán en paralelo, con una distribución
de personajes concreta. El cambio de camilla, dirigido por el AR, se hace movilizando en
bloque al paciente que, imperativamente, llevará colocado un collarín cervical rígido. Hasta
que no se demuestre lo contrario, el paciente será movilizado en bloque como si estuviese
afecto de una lesión vertebral.
Minuto 0,30:
AR asegurará, asistido por E1, la permeabilidad de la vía aérea realizando la intubación
e iniciando las maniobras de reanimación cardiopulmonar si fuera procedente.
•
Si la ventilación espontánea es correcta, una mascarilla de oxígeno al 35% es
suficiente.
•
Si el paciente está inconsciente, es prioritaria la exploración de la cavidad bucal (
buscando prótesis dentarias, restos alimentarios, sangre...) y la colocación de una
cánula orofaríngea o nasofaríngea.
•
La ausencia de reactividad tras la colocación de una cánula faríngea o la
tolerancia del paciente frente a la ventilación asistida con ambú sugieren la
necesidad de proceder a la intubación endotraqueal.
•
La intubación endotraqueal está indicada en pacientes si existe: distress
respiratorio, hipoventilación, shock, agitación incontrolada, ausencia de respuesta
verbal o al dolor. La ventilación mecánica con una FiO2 del 100% está indicada en
las primeras maniobras.
•
En caso de traumatismo laríngeo se requerirá la presencia del especialista en
ORL (que actuará según protocolo específico).
•
Se colocará una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, dada la
frecuencia de dilataciones gástricas agudas que pueden favorecer el paso del
contenido gástrico al árbol bronquial.
36
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
E2, E3, CG y TO desnudan completamente al paciente (tijeras) y, una vez AR y E1
han asegurado la permeabilidad de la vía aérea, se inspecciona, movilizándolo en
bloque, la cara posterior del paciente.
(sigue del minuto 0,30)
E2 y E3 canalizan vías venosas periféricas (catéteres cortos de grueso calibre).
•
Se preferirán las venas del antebrazo.
•
En caso de imposibilidad de acceso a las mismas, se puede colocar un catéter en
la vena femoral o una vía venosa central. El abordaje yugular interno presenta un
menor índice de yatrogenia. Si se coloca un catéter en v. subclavia, se escogerá,
en su caso, el lado del pulmón patológico para evitar una posible lesión yatrógena
del pulmón sano.
•
Para la expansión de la volemia se utilizarán soluciones cristaloides isoosmolares
(s. fisiológico, solución de Ringer) o coloides ( gelatinas (Hemocé) o
hidroximetalmidón (Expafusín) (. Además sangre, plasma, etc.
Se extraerá sangre para analítica completa (hematología, bioquímica, banco de sangre,
gasometría) .
Minuto 1 : Actitudes diagnósticas y terapéuticas
Primeras prioridades. Consistentes en detectar situaciones de inestabilidad respiratoria
o cardiovascular obvias, e iniciar la terapia para minimizar la hipoxia tisular tratando
inmediatamente las lesiones cerebrales de riesgo vital, previniendo la lesión medular. Se
seguirá la sistemática ABCDE (airway, breathing, circulation...) que ya describimos en el
apartado 2.
De forma automática e inmediata, se efectuará una evaluación de:
A.
B.
C.
D.
Respiración dificultosa o ruidosa. Cianosis.
Taquipnea. Disminución movilidad caja torácica.
Palidez. Palpación del pulso (lento, rápido, débil...).
Ausencia apertura espontánea ojos. Agitación. Falta
Rigidez/flaccidez extremidades.
E. Evaluación de lesiones periféricas previniendo la hipotermia.
respuesta
verbal.
De forma sistemática e inmediata se procederá a la monitorización cardíaca y de la TA, y
pulsioximetría.
37
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
(continúa del minuto 1)
Segundas prioridades
• Obtener historia clínica (si posible).
• Breve examen externo ( cabeza, cuello, tórax, espalda, abdomen, pelvis,
extremidades).
• Examen neurológico completo.
• Rx tórax.
• Rx lateral columna cervical.
• Rx lateral col. torácica y lumbar.
• Rx AP pelvis.
• Medicación para traumatismo craneal y lesión medular o ambas (si procede).
• Sondaje urinario si no hay sangre en meato urinario, hematoma en región perineal
(tacto rectal) o fractura de pelvis.
• SNG.
• Ecografía, lavado peritoneal o ambas .
• Análisis orina.
• Catéter arterial si indicado.
• ECG
• Evitar la hipotermia (manta eléctrica).
Terceras prioridades
• Repetición sistemática del examen físico (de la cabeza a los pies) incluyendo los
orificios anatómicos y las zonas "comúnmente olvidadas" (dorso).
• Profundizar el diagnóstico.
• Cirugía de urgencia y otras actuaciones que puedan "salvar la vida".
• Catéter pulmonar en pacientes de alto riesgo.
• Temperatura.
• Profilaxis antibiótica y AT.
• Inmovilización provisional de las fracturas de las extremidades. Reducción de las
luxaciones (en paciente anestesiado).
Al final de esta reanimación inicial podemos encontrarnos ante dos situaciones esquemáticas:
1. Existe indicación quirúrgica inmediata, cuando el paciente en estado de choque no responde
a la administración de volumen, o se sospecha de hematoma extradural con signos de
enclavamiento.
2. El paciente se estabiliza. En este momento se puede afinar el diagnóstico con las
exploraciones complementarias oportunas e iniciar el tratamiento según los protocolos
específicos.
El orden de las actuaciones en el PT puede ser la clave de su resultado final. En nuestra práctica
cotidiana, ante pacientes politraumatizados complejos, se producen situaciones en que la decisión
de qué exploración complementaria realizar y en qué momento provoca situaciones de duda y
actuaciones diferentes según el personal actuante. El establecimiento de un protocolo de prioridades
permite uniformizar estas actuaciones dando unas pautas que los diferentes equipos deben seguir,
aunque siempre existirán pacientes con patología traumática suficientemente compleja para escapar
a estos protocolos.
Si el paciente continúa con inestabilidad hemodinámica, se valorará, en este orden, la presencia de
traumatismo torácico o abdominal, fractura de pelvis, hematoma retroperitoneal, lesiones del raquis
38
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
o extremidades, diagnóstico que se efectuará mediante clínica y apoyo radiológico, y se procederá
al tratamiento específico de la patología identificada.
4. Complicaciones de la Cirugía Ortopédica y Traumatológica
La cirugía ortopédica y traumatológica es la especialidad quirúrgica, que como todas las
especialidades médicas y quirúrgicas, se encarga del estudio y tratamiento de padecimientos de
etiología congénita, degenerativa, inflamatoria, neoplásica, infecciosa, inmunológica, metabólica,
endocrinológica, traumática, etc., del sistema músculo-esquelético (esqueleto axil -columna vertebral
y pelvis-, y las extremidades), tanto en el niño como en el adulto.
La ortopedia y traumatología pediátrica se encarga además, del estudio de múltiples patologías que
no se presentan en el adulto, y debido a la diversidad de articulaciones y de sus patologías, la
ortopedia y traumatología (de adultos y de niños), es una de las especialidades que ha desarrollado
una gran variedad de tratamientos quirúrgicos; como ejemplo baste señalar que para el tratamiento
del hallux valgus, se han diseñado más de cien procedimientos quirúrgicos; la gran mayoría han
caído en desuso, algunos por no ser de utilidad, otros por no ofrecer resultados satisfactorios y otros
por generar complicaciones postoperatorias de tipo funcional y estético.
Por lo anterior, podemos señalar que una gran diversidad de tratamientos quirúrgicos implica
también una gran diversidad de riesgos y complicaciones inherentes de cada entidad nosológica y
sus tratamientos quirúrgicos.
Sería motivo de otro estudio enumerar las complicaciones quirúrgicas de todas y cada una de las
múltiples cirugías que existen en ortopedia y traumatología, por ello nos concretaremos a elaborar el
siguiente cuadro:
Las complicaciones quirúrgicas en ortopedia y traumatología se pueden clasificar en
transoperatorias y postoperatorias, las cuales se subdividen en inmediatas y tardías. La
clasificación completa puede apreciarse en la Tabla 4:
Tabla 4: Clasificación de las complicaciones quirúrgicas en Ortopedia y traumatología
Transoperatorias
• Lesiones vasculares
• Lesiones neurológicas
• Hemorragias transoperatorias
• Choque hipovolémico
• Síndrome de embolia grasa
• Hipocorrección o hipercorrección de una fractura u
osteotomía
(continúa)
39
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
(continúa)
Tabla 4. Clasificación de las complicaciones quirúrgicas en Ortopedia y traumatología
Postoperatorias
Inmediatas
Tardías
• Infección (abscesos, artritis séptica)
• Trombosis venosa profunda (cirugía de pelvis y
extremidades)
Dehiscencia de la sutura
Necrosis de la herida, pérdida cutánea
Osteosíntesis insuficiente
Embolia grasa
Retardo de consolidación
Seudoartrosis
Seudoartrosis infectada
Enfermedad de las fracturas (atrofia ósea de Sudek)
Síndrome de distrofia simpático refleja
Síndrome de cirugía fallida (columna lumbar)
Osteomielitis crónica
Aflojamiento de prótesis e implantes
Atrofias musculares
Rigidez y anquilosis articulares
Acortamiento de una extremidad pélvica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
40
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Contrastación entre la Lex Artis y los resultados del análisis de las inconformidades.
Relación médico-paciente.
De acuerdo al análisis de resultados, el motivo más frecuente de las inconformidades es la relación
médico-paciente, estadísticamente significativo con un 87.3%. Específicamente, se detectaron
problemas de comunicación 87.3%, información deficiente 44.5%, falsas expectativas 15.5% y el
maltrato con 5.5% lo que constituyen el perfil característico de la queja. Es importante señalar, que
la relación porcentual, por los problemas de comunicación, es idéntica tanto en los servicios
institucionales como en los privados, que las falsas expectativas son más frecuentes en la atención
privada y que en esta misma no hubo referencias de maltrato.
Estos resultados muestran contundentemente que existe un trastorno en la relación médico-paciente
que se manifiesta a través de las inconformidades recibidas por: problemas de comunicación,
comunicación insuficiente, falsas expectativas y maltrato. Los motivos se traducen en la escasa e
inadecuada atención a los problemas planteados en consulta, la falta de escucha, escaso tiempo y
disposición para explicaciones, falta de respuestas satisfactorias a las inquietudes planteadas,
actitud desinteresada y displicente, hechos que erosionan y fracturan cualquier tipo de relación lo
que repercute directamente en la salud.
Podríamos pensar que a nivel institucional se reducen los tiempos de entrevista y consulta; sin
embargo, el análisis de resultados indica que esto también se presenta en la atención privada,
hecho que nos cuestiona si el profesional de la salud es un buen comunicador y tiene capacidad
para establecer adecuadas relaciones humanas.
El medico como el profesional que asume responsabilidad por la prestación de un servicio, tiene una
responsabilidad en el desarrollo y ampliación de esta relación.
Si el potencial del medico para interactuar con el paciente esta restringido, buscar estrategias que
permitan su desarrollo.
El desempeño del médico se encuentra enmarcado por los siguientes elementos: técnico (lex artis);
bioético (ético); humanístico (relación médico paciente); y jurídico (normativo).
Lo ideal es contar con un médico que genere confianza comodidad de permanecer frente a él. Y es
que el factor humano en el área de la salud se ha demostrado que favorece y facilita el tratamiento.
Lo que muchas veces es obvio para el médico, para el paciente no lo es.
Primero, creemos que es útil para un medico la comprensión de sus propias respuestas psicológicas
al paciente y esto puede ser hecho mas fácilmente cuando el medico tiene disponibles tanto los
antecedentes históricos de las respuestas psicológicas del medico, como la conciencia de las
presiones actuales que están influyendo la interacción del medico con el paciente. Esta
comprensión no puede por si misma proveer al medico con un repertorio de respuestas efectivas a
la variabilidad de situaciones del paciente que presenta el paciente. Creemos sin embargo que esto
es importante para que el médico desarrolle conscientemente un repertorio de estrategias efectivas
de comunicación que se personalizan a través de la practica y que son sujetas de adaptación a
través del “feedback”.
-filosóficas,
-asunción de roles y
-conductual.
41
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
Dentro la perspectiva conductual incluir aspectos relacionados con la respuestas psicológicas del
medico al paciente así como el repertorio de habilidades que posee el medico9; creemos que las
tres perspectivas tienen sus méritos y son necesarias para una adecuada comprensión del
fenómeno que aquí estudiamos.
La misión institucional es ofrecer oportunidades de educación continua para médicos practicantes en
talleres breves, nuestro interés especifico se ha fijado en la búsqueda de un enfoque conductual que
desarrolle un repertorio nuclear de estrategias efectivas de comunicación.
La entrevista medica tiene tres funciones:
(a) Obtener información para comprender al paciente;
(b) El desarrollo de una relación y respuesta a las emociones del paciente y
(c) Educación del paciente y orientación de su conducta (p. 378 en Ref. 14).
desarrollado como un modelo de enseñanza
Tareas de comunicación:
Enganchar, Empatizar, Educar y Enrolar.
Una posición es asumir que la mayoría de los pacientes buscan respuestas a preguntas sobre:
(a) diagnostico,
(b) etiología,
(c) tratamiento,
(d) pronostico, y
(e) consecuencias funcionales (impacto en la forma de vida).
La tarea educativa es responder estas preguntas durante el curso de la consulta:
•
Evaluar la comprensión del paciente
•
Suponer preguntas
•
Asegurar comprensión
Los pacientes tienen preguntas, pero no siempre hablan de ellas; suponer que ellas están
presentes.
La relación entre el paciente y el médico tiene una enorme influencia sobre la salud. Los procesos
de comunicación tanto verbales como no verbales, condicionan la calidad de esas relaciones.
42
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
IV. RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR LA PRÁCTICA DE LA ORTOPEDIA
1. CONTAR CON LAS CERTIFICACION Y RECERTIFICACIONES INDISPENSABLES PARA
EJERCER LA ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
a)
b)
Médico cirujano con especialidad en Ortopedia y Traumatología con cédula profesional y de la
especialidad certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia.
Actualizar permanentemente el conocimiento y práctica profesional mediante las recertificaciones
correspondientes.
2. MANTENER COMUNICACIÓN MÉDICA ADECUADA CON EL PACIENTE Y SU FAMILIAR
RESPONSABLE
a)
b)
c)
d)
Atender, escuchar, y aclarar las dudas que manifieste el paciente y/o familiar responsable con
actitud segura y tranquila
Proporcionar información completa y suficiente, utilizando un lenguaje accesible.
Obtener el Consentimiento Validamente Informado para todos los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que así lo ameriten.
Facilitar al paciente o familiar responsable la posibilidad de una segunda opinión.
3. ASEGURAR LA COMPRENSIÓN Y LA ACEPTACIÓN
DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS PROPUESTOS
DE LOS PROCEDIMIENTOS
a) Explicar claramente el diagnóstico, plan de estudio así como los tipos de tratamiento que existen
y proponer el adecuado, para hacerlo participar en la toma de decisión, planteándole los
beneficios y riesgos en relación a sus expectativas a corto, mediano y largo plazo.
b) Explicar los cambios clínicos esperados y los tiempos calculados de recuperación con y sin
complicaciones y hacer conciencia de las posibles complicaciones, sobre todo las mas frecuentes
y sus posibilidades de solución.
4. VALORAR INTEGRALMENTE AL PACIENTE, ESTRUCTURAR DIAGNOSTICOS Y
ESTABLECER TRATAMIENTOS O MEDIDAS TERAPEUTICAS OPORTUNAS
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Integrar un expediente clínico completo, conforme a lo dispuesto en las Normas Oficiales
Mexicanas: NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico (Historia clínica con interrogatorio y
exploración completa del paciente y exhaustiva de la zona afectada).
Solicitar estudios de gabinete y laboratorio necesarios e indicados para cada paciente evitando el
abuso de auxiliares diagnósticos.
Solicitar las interconsultas necesarias ya sea para integrar diagnóstico o para valorar riesgos.
Establecer el diagnóstico basado en la condición clínica y los estudios clínicos y para clínicos,
respetando las condiciones nosológicas, sintomáticas, etiológicas, anatomo-patológicas,
existentes.
Valorar los tipos de tratamiento que existen para la patología que presenta el paciente y
seleccionar el más adecuado.
Planificar correctamente el procedimiento con todo el Instrumental e implantes adecuados para
evitar improvisar.
Realizar los procedimientos en instalaciones adecuadas con los elementos necesarios para los
mismos.
Utilizar técnicas con principios técnicos científicos y no empíricos.
43
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
5. ASEGURAR DESDE EL PRIMER CONTACTO LA VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE LESIONADO
a)
b)
c)
d)
e)
Identificar y asentar en el expediente todas las lesiones que se identifiquen o se sospechen.
Priorizar las lesiones e iniciar el tratamiento médico inmediato a las alteraciones que pongan en
peligro la vida, el órgano o miembro y la función de los mismos.
Coordinar adecuadamente la labor asistencial de las diferentes especialidades que atenderán a
un paciente.
Recurrir a interconsultas y estudios especializados ante la sospecha de la presencia de otras
lesiones potenciales asociadas al tipo de traumatismo.
Estabilizar al paciente y ponderar su traslado cuando las instalaciones no cubran los requisitos
para la atención idónea.
6. DEFINIR Y REFLEXIONAR CON OPORTUNIDAD EL MANEJO PARA CADA CASO
a) Abordar el tratamiento en forma metodológica y sistemática (protocolo).
b) Establecer la idoneidad del tratamiento conservador o quirúrgico.
c) Plantear lo beneficios del diferimiento quirúrgico en base sus ventajas y consecuencias para cada
caso.
d) Considerar la posibilidad de más de un tiempo quirúrgico o procedimientos complementarios.
e) Involucrar al paciente en la responsabilidad del proceso de rehabilitación pre y posquirúrgica.
44
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON LUMBALGIA
1.INTEGRAR EL DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO DE LUMBALGIA
a) Considerar el perfil socio-cultural y físico del paciente (esfera bio-psico-social).
b) Establecer y razonar los diagnósticos intrínsecos y extrínsecos diferenciales antes de
instrumentar el manejo de la especialidad.
c) Establecer el protocolo de estudio y realizarlo con oportunidad, evitando los procedimientos no
indicados y los gastos innecesarios.
d) Evitar el inicio de procedimientos terapéuticos específicos sin un diagnóstico.
e) Identificar con evidencias clínicas y estudios de gabinete al paciente simulador, para determinar
la conducta a seguir (considerar posible ganancia secundaria).
f) Mantener una actitud reflexiva y evitar las actitudes dogmáticas.
2. PROCURAR UNA COMUNICACIÓN EFECTIVA E INTEGRAL CON EL PACIENTE Y SUS
FAMILIARES
a) Explicar integralmente el padecimiento, sus causas y los factores precipitantes: posturales,
sobrepeso, actividad física, laborales y estresantes.
b) Explicar claramente los beneficios y los riesgos de la terapéutica propuesta y otras alternativas.
c) Explicar las repercusiones en la vida diaria, laboral, psicológica y social (cambios en el estilo de
vida).
3. INVOLUCRAR AL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO INTEGRAL
a) Establecer un proceso de comunicación con el paciente que lo lleve a la toma de conciencia de la
importancia de su participación en el manejo y rehabilitación de este padecimiento.
b) Comprometerse junto con el paciente para identificar la causa de la lumbalgia y llevar a cabo el
manejo terapéutico y rehabilitatorio adecuado.
c) Obtener la seguridad de que el paciente intervendrá activamente en su rehabilitación.
4. INICIAR TRATAMIENTO CONSERVADOR
a) Desarrollar en el paciente la conciencia de que el padecimiento puede llegar a ser crónico.
b) Planificar conjuntamente los alcances de los procedimientos terapéuticos y de rehabilitación a
desarrollar.
c) Descartar patologías agregadas.
d) Hacer conciencia en el paciente que el tratamiento no cura la lesión, sino mejora las condiciones
clínicas y disminuye la sintomatología.
5. INDICAR CIRUGÍA SOLO CUANDO SEA LA MEJOR ALTERNATIVA PARA CADA
PACIENTE EN PARTICULAR
a) Plantear los beneficios, los riesgos y respuesta al tratamiento con base en sus ventajas y
consecuencias para cada caso.
b) Planificar el alcance de los procedimientos médico-quirúrgicos por aplicar.
c) Evaluar y analizar el alcance de los mismos procedimientos.
d) Realizar el procedimiento con la infraestructura necesaria.
e) Involucrar al paciente en la toma de decisiones promoviendo su responsabilidad en el
cumplimiento de las indicaciones y en su proceso rehabilitatorio integral.
45
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
6. ENFATIZAR LA COMUNICACIÓN EN LA EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
a)
b)
c)
d)
Asegurar la comprensión del paciente al pedir su interpretación de las explicaciones recibidas.
Involucrar al paciente en el tratamiento (corresponsabilidad).
Conocer y ubicar las expectativas de los pacientes.
Obtener el Consentimiento Válidamente Informado.
46
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ESGUINCES EN EXTREMIDADES
1. INTEGRAR EL DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO DE ESGUINCE
a) Identificar adecuadamente el mecanismo que produjo la lesión.
b) Seleccionar el protocolo de estudio adecuado, realizarlo con oportunidad, evitando
procedimientos no indicados.
c) Contar con la capacitación necesaria para establecer el diagnóstico de esguince adecuado.
d) Reconocer la trascendencia que tiene el diagnóstico de esguince.
2. INICIAR EL MANEJO ADECUADO
a) Asegurar que el responsable del manejo definitivo preferentemente sea un especialista en
ortopedia.
b) Descartar patologías agregadas.
c) Comprometer al paciente en el manejo inicial y continuar con la rehabilitación de la lesión.
d) Detectar de maneara oportuna los casos que requieren manejo quirúrgico.
3. ENVIAR AL PACIENTE EN FORMA OPORTUNA A REHABILITACIÓN
a) Identificar oportunamente los casos que requieren inicio de rehabilitación temprana.
b) Sensibilizar al paciente y su familiar de la importancia de la rehabilitación completa y oportuna.
c) Detectar tempranamente los casos que pudieran tener una evolución tórpida (obesos,
sedentarios, tercera edad) o patologías agregadas para tomar las medidas pertinentes.
4. MANTENER
TRATAMIENTO
a)
b)
c)
d)
UNA
ACTITUD
REFLEXIVA
Y
VIGILANTE
DURANTE
TODO
EL
Evaluar en forma periódica la evolución del padecimiento.
Detectar oportunamente complicaciones y riesgos inherentes al padecimiento
Solicitar interconsulta o valoración por otros especialistas en caso necesario
Al término del tratamiento y rehabilitación realizar una revisión final para identificar las posibles
secuelas.
5. DESARROLLAR UNA ADECUADA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y SU FAMILIAR
RESPONSABLE
a) Explicar clara, oportuna y verazmente el diagnóstico, manejo y pronóstico de la lesión, los
tiempos requeridos para el manejo y las conductas a seguir por el paciente y familiares.
b) Elaborar de manera conjunta con el paciente los compromisos para el manejo y rehabilitación de
la lesión.
c) Identificar los factores de riesgo y clarificarlos al paciente para involucrarlo en su modificación y/o
control.
d) En caso de requerir cirugía u otro procedimiento de riesgo, obtener su consentimiento
válidamente informado.
47
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
V. BIBLIOGRAFÍA
1. Academia Mexicana de Cirugía. Trauma. Atención medicoquirúrgica. Edit. Mc Graw-Hill
Interamericana. México: 1997. P:70.
2. Álvarez-Cambras
R. Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatología t. II, ed. Pueblo y
Educación, 1986 La Habana pp.258,259.
3. American Association for Automotive Medicine: The Abreviated Injuty Scale (AIS) 1985 revision.
Arlington Heights, IL: American Association for Automotive Medicine. 1985.
4. American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Suport. Course for
physicians. Student manual. Chicago 1993.
5. Balint M. The Doctor, His Patient, and the Illness. New York: International Universities Press,
1972.
6. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ et al. The trauma score. Crit Care Med.: 9:672.1980.
7. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ et al. Injury Severity Scoring. En: Moore EE. (eds). Early
care of the injured patient. 4th ed. B.C.Decker Inc.1990 Toronto.Philadelphia.
8. Champion HR, Sacco WJ, Hunt TK. Trauma severity scoring to predict mortality. World J. Surg.
7:4. 1983.
9. Emanuel E. Emanuel L: Four Models of the physician-patient relationship. J Am Med Assoc
1992; 267(16): 2221-2226.
10. Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196:
126-136
11. Epstein R, Campbell T, Cohen-Cole S, McWhinney I, Smilkstein G: Perspectives on patientdoctor communication. J Fam Pract 1993; 37(4): 377-388.
12. Fábregas, N.; Echeverría, T.; Prat, S.: Protocolo de recepción del paciente politraumatizado.
Hospital Clínic de Barcelona (no publicado).
13. Fábregas, N.; López-Boado, M-A; Prat, S.: Protocolo de prioridades en el paciente
politraumatizado. Hospital Clínic de Barcelona (no publicado).
48
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
14. Garcia-Castrillo Riesgo: El paciente politraumatizado. Modelo asistencial. En: F. López Espadas
(ed): Manual de asistencia al paciente politraumatizado. ELA-ARAN. Madrid 1994.
15. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social: Pla de Salut de Catalunya
1993-1995. Barcelona 1994.
16. Generalitat de Catalunya. Institut Catalá de Seguretat Viaria.: Estudi de l’accidentalitat a
Catalunya 1993. Barcelona 1995.
17. Informe SESPAS 1993: La salud y el sistema sanitario en España. Sociedad Española de salud
pública y administración sanitaria. SG Editores SA.
18. Martínez PJ. Nociones de Ortopedia y Traumatología, t II, ed. Ciencia y Técnica Instituto
Cubano del Libro 1971 La Habana pp. 417-426.
19. Paine K. Results of Decompression for Lumbar Spinal Stenosis. Clinical Orthopedics 1976
115: pp 96-100.
20. Rowland-Morin P, Carroll J: Verbal Communication skills and patient satisfaction; a study of
doctor-patient interviews. Eval Health Prof 1990; 13: 168-185.
21. Scheer SJ, Radack Kl, O’Brien DR. Randomized Controlled Trais in Industrial Low Back
Pain Relating to Return Work. Part 2 Discogenic Low Back Pain. Arch Phys Med Rehab
1996; 1.189-1.197 cfr.
22. Skwarcz A et al. Ortipedia, Traumatologia i Rehabilitcja Narzanów Ruchu, Kregoslup, ed.
PZW Lekarskich, 1990 Varsovia, pp 225,226 cfr.
23. Teasdale G, Jenet B. Assesment of coma and impaired conciousness. A practical scale.
Lancet 1974;2:81.
24. Trunkey D.D.: Trauma: A public health problem. En: Moore E.E. (eds). Early care of the
injured patient. 4th ed. B.C.Decker Inc.1990 Toronto.Philadelphia.
25. Zuk T. Ortopedia z traumatologia narzadów ruchu, ed. PZWL 1993 Varsovia ,pp. 113-115.
49
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
ANEXOS
50
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ORTOPEDIA
HECHOS RELEVANTES RECOMENDACIONES
El 36% de los médicos
no contaban con
certificación del
Consejo Mexicano de
Ortopedia y
Traumatología.
En el 87.3% existieron
problemas de
comunicación.
En el 44.5% hubo
información deficiente.
En el 15.5% la
inconformidad fue por
falsas expectativas.
En el 5.5% por
maltrato.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
PREVIENE
1. CONTAR CON LAS
CERTIFICACION Y
RECERTIFICACIONES
INDISPENSABLES PARA
EJERCER LA
ESPECIALIDAD DE
ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA
2. MANTENER
COMUNICACIÓN
MÉDICA ADECUADA
CON EL PACIENTE Y SU
FAMILIAR
RESPONSABLE
a)
Médico cirujano con especialidad en Ortopedia y
Traumatología con cédula profesional y de la especialidad
certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia.
b) Actualizar permanentemente el conocimiento y práctica
profesional mediante las recertificaciones correspondientes.
Tratamiento médico
no idóneo.
Impericia y
negligencias del
médico tratante.
Indicaciones no
idóneas.
a)
Atender, escuchar, y aclarar las dudas que manifieste el
paciente y/o familiar responsable con actitud segura y tranquila
b) Proporcionar información completa y suficiente, utilizando un
lenguaje accesible.
c) Obtener el Consentimiento Validamente Informado para todos
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que así lo
ameriten.
d) Facilitar al paciente o familiar responsable la posibilidad de
una segunda opinión.
Inconformidad por
parte de los
pacientes o
familiares.
Insatisfacción del
tratamiento
proporcionado.
Apego inadecuado al
tratamiento
3. ASEGURAR LA
COMPRENSIÓN Y LA
ACEPTACIÓN DE LOS
PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS Y
TERAPEUTICOS
PROPUESTOS
a)
Explicar claramente el diagnóstico, plan de estudio así como
los tipos de tratamiento que existen y proponer el adecuado,
para hacerlo participar en la toma de decisión, planteándole
los beneficios y riesgos en relación a sus expectativas a corto,
mediano y largo plazo.
b) Explicar los cambios clínicos esperados y los tiempos
calculados de recuperación con y sin complicaciones y hacer
conciencia de las posibles complicaciones, sobre todo las mas
frecuentes y sus posibilidades de solución.
Ansiedad en el
paciente.
Apego inadecuado al
tratamiento
Insatisfacción del
tratamiento
proporcionado.
51
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
HECHOS RELEVANTES RECOMENDACIONES
Se observó omisión de
algún diagnóstico en
30.9%.
En el 24.5% se observó
diferimiento del
tratamiento.
En 24.5% tratamiento
insuficiente.
Se corroboró que
existieron omisiones
importantes de
documentos del
expediente clínico en
un 18.2%.
4. VALORAR
INTEGRALMENTE AL
PACIENTE,
ESTRUCTURAR
DIAGNOSTICOS Y
ESTABLECER
TRATAMIENTOS O
MEDIDAS
TERAPEUTICAS
OPORTUNAS
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
En más del 60% de la
muestra el conflicto se
generó en la atención o
servicios de urgencias
5. ASEGURAR DESDE
EL PRIMER CONTACTO
LA VALORACIÓN
INTEGRAL DEL
PACIENTE LESIONADO
a)
b)
c)
d)
e)
Integrar un expediente clínico completo, conforme a lo
dispuesto en las Normas Oficiales Mexicanas: NOM-168SSA1-1998, Del Expediente Clínico (Historia clínica con
interrogatorio y exploración completa del paciente y exhaustiva
de la zona afectada).
Solicitar estudios de gabinete y laboratorio necesarios e
indicados para cada paciente evitando el abuso de auxiliares
diagnósticos.
Solicitar las interconsultas necesarias ya sea para integrar
diagnóstico o para valorar riesgos.
Establecer el diagnóstico basado en la condición clínica y los
estudios clínicos y para clínicos, respetando las condiciones
nosológicas, sintomáticas, etiológicas, anatomo-patológicas,
existentes.
Valorar los tipos de tratamiento que existen para la patología
que presenta el paciente y seleccionar el más adecuado.
Planificar correctamente el procedimiento con todo el
Instrumental e implantes adecuados para evitar improvisar.
Realizar los procedimientos en instalaciones adecuadas con
los elementos necesarios para los mismos.
Utilizar técnicas con principios técnicos científicos y no
empíricos.
Identificar y asentar en el expediente todas las lesiones que se
identifiquen o se sospechen.
Priorizar las lesiones e iniciar el tratamiento médico inmediato
a las alteraciones que pongan en peligro la vida, el órgano o
miembro y la función de los mismos.
Coordinar adecuadamente la labor asistencial de las diferentes
especialidades que atenderán a un paciente.
Recurrir a interconsultas y estudios especializados ante la
sospecha de la presencia de otras lesiones potenciales
asociadas al tipo de traumatismo.
Estabilizar al paciente y ponderar su traslado cuando las
instalaciones no cubran los requisitos para la atención idónea.
52
PREVIENE
Ausencia de
evidencia clínica.
Valoración
innecesaria por otro
especialista.
Diferimiento de la
atención.
Gastos innecesarios
para el paciente.
Tratamiento
inadecuado,
incompleto o errores
por precipitación.
Errores médicos.
Medicina Defensiva.
Insatisfacción de la
atención.
Indicaciones médicas
no idóneas.
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
HECHOS RELEVANTES RECOMENDACIONES
Prolongación de la
convalecencia.
Limitación funcional.
Necesidad de
procedimientos
complementarios.
6. DEFINIR Y
REFLEXIONAR CON
OPORTUNIDAD EL
MANEJO PARA CADA
CASO
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
Abordar el tratamiento en forma metodológica y sistemática
(protocolo).
b) Establecer la idoneidad del tratamiento conservador o
quirúrgico.
c) Plantear lo beneficios del diferimiento quirúrgico en base sus
ventajas y consecuencias para cada caso.
d) Considerar la posibilidad de más de un tiempo quirúrgico o
procedimientos complementarios.
e) Involucrar al paciente en la responsabilidad del proceso de
rehabilitación pre y posquirúrgica.
a)
53
PREVIENE
Demandas y
denuncias.
Inconformidades por
el resultado del
tratamiento
quirúrgico.
Inconformidades por
los tiempos y
resultados obtenidos.
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON LUMBALGIA
HECHOS RELEVANTES
•
•
•
•
•
RECOMENDACIONES
El motivo de consulta
fue en 65% por
accidente de trabajo y
de tránsito.
En 55% de los casos
hubo diferimiento y/o
negación de auxiliares
de diagnóstico.
El 37% de la atención
brindada fue por
recurrencia y 32% de
urgencia.
1. INTEGRAR EL
DIAGNÓSTICO
ESPECÍFICO DE
LUMBALGIA
En 55% de los casos
existieron problemas
de comunicación.
El 34% de los paciente
recibió información
insuficiente.
2. PROCURAR UNA
COMUNICACIÓN
EFECTIVA E INTEGRAL
CON EL PACIENTE Y
SUS FAMILIARES
PREVIENE
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
Considerar el perfil socio-cultural y físico del paciente (esfera
bio-psico-social).
b) Establecer y razonar los diagnósticos intrínsecos y extrínsecos
diferenciales antes de instrumentar el manejo de la
especialidad.
c) Establecer el protocolo de estudio y realizarlo con oportunidad,
evitando los procedimientos no indicados y los gastos
innecesarios.
d) Evitar el inicio de procedimientos terapéuticos específicos sin
un diagnóstico.
e) Identificar con evidencias clínicas y estudios de gabinete al
paciente simulador, para determinar la conducta a seguir
(considerar posible ganancia secundaria).
f) Mantener una actitud reflexiva y evitar las actitudes
dogmáticas.
•
Explicar integralmente el padecimiento, sus causas y los
factores precipitantes: posturales, sobrepeso, actividad física,
laborales y estresantes.
b) Explicar claramente los beneficios y los riesgos de la
terapéutica propuesta y otras alternativas.
c) Explicar las repercusiones en la vida diaria, laboral,
psicológica y social (cambios en el estilo de vida).
•
a)
a)
•
•
•
•
•
•
•
•
54
Persistencia de
lumbalgia.
Impacto laboral.
Limitación funcional.
Falta de cooperación
del paciente.
No adherencia al
tratamiento.
Ruptura de la
relación médicopaciente.
Fallas de
comunicación.
Falta de conciencia
de enfermedad.
Falta de
coparticipación.
Fallas en la
adherencia
terapéutica.
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
HECHOS RELEVANTES
•
•
•
•
•
•
RECOMENDACIONES
30% de los pacientes
presentan recurrencia
de la lumbalgia.
En 64% de los
pacientes existe
prolongación de la
lumbalgia.
Se identificó que 23%
de los pacientes tenía
falsas expectativas
sobre su padecimiento.
3. INVOLUCRAR AL
PACIENTE EN EL
TRATAMIENTO
INTEGRAL
En el 79% de los
pacientes se dio
tratamiento
farmacológico y en
43% se trataron con
medios físicos y
rehabilitación.
31% de los pacientes
acuden con otro
médico por daño
radicular de lenta
reversibilidad.
38% presentó
diferimiento de la
atención especializada.
4. INICIAR
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
PREVIENE
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
Establecer un proceso de comunicación con el paciente que lo
lleve a la toma de conciencia de la importancia de su
participación en el manejo y rehabilitación de este
padecimiento.
b) Comprometerse junto con el paciente para identificar la causa
de la lumbalgia y llevar a cabo el manejo terapéutico y
rehabilitatorio adecuado.
c) Obtener la seguridad de que el paciente intervendrá
activamente en su rehabilitación.
a)
•
•
•
•
•
Desarrollar en el paciente la conciencia de que el
padecimiento puede llegar a ser crónico.
b) Planificar conjuntamente los alcances de los procedimientos
terapéuticos y de rehabilitación a desarrollar.
c) Descartar patologías agregadas.
d) Hacer conciencia en el paciente que el tratamiento no cura la
lesión, sino mejora las condiciones clínicas y disminuye la
sintomatología.
a)
•
•
•
•
55
Falta de cooperación
del paciente.
No adherencia a las
indicaciones
médicas.
Persistencia del
cuadro.
Complicaciones o
secuelas.
Inconformidad por la
convalecencia.
Inconformidad por el
tratamiento
proporcionado.
Mala relación
médico-paciente.
Falsas expectativas
por parte del paciente
y sus familiares.
Demandas y
denuncias.
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
HECHOS RELEVANTES
•
•
•
•
RECOMENDACIONES
En 19% de los casos
se difirió el tratamiento
quirúrgico.
9% presentó un evento
quirúrgico antiguo de
columna vertebral y 7%
más de un evento
quirúrgico.
Como complicación del
tratamiento quirúrgico,
54% de los pacientes
tuvieron persistencia de
los síntomas.
5. INDICAR CIRUGÍA
SOLO CUANDO SEA LA
MEJOR ALTERNATIVA
PARA CADA PACIENTE
EN PARTICULAR
En 44% de los casos
hubo necesidad de
procedimiento
quirúrgico
complementario y el
paciente solicita que no
lo realice su médico
tratante.
6. ENFATIZAR LA
COMUNICACIÓN EN LA
EVOLUCIÓN Y
PRONÓSTICO
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
Plantear los beneficios, los riesgos y respuesta al tratamiento
con base en sus ventajas y consecuencias para cada caso.
b) Planificar el alcance de los procedimientos médico-quirúrgicos
por aplicar.
c) Evaluar y analizar el alcance de los mismos procedimientos.
d) Realizar el procedimiento con la infraestructura necesaria.
e) Involucrar al paciente en la toma de decisiones promoviendo
su responsabilidad en el cumplimiento de las indicaciones y en
su proceso rehabilitatorio integral.
a)
PREVIENE
•
•
•
•
•
•
•
•
Asegurar la comprensión del paciente al pedir su
interpretación de las explicaciones recibidas.
b) Involucrar al paciente en el tratamiento (corresponsabilidad).
c) Conocer y ubicar las expectativas de los pacientes.
d) Obtener el Consentimiento Válidamente Informado.
a)
•
•
•
•
•
56
Falsas expectativas.
Infecciones.
Limitación funcional.
Prolongación de
convalecencia.
Quebranto financiero.
Previene
intervenciones
innecesarias.
Quejas, denuncias y
demandas.
Inconformidad por los
resultados.
Falsas expectativas.
Autolimitaciones
psicológicas.
Prevención de
somatizaciones.
Falta de adherencia
terapéutica.
Inconformidades.
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ESGUINCES EN EXTREMIDADES.
HECHOS RELEVANTES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
RECOMENDACIONES
El 51.% de los
pacientes tuvo una
omisión diagnóstica.
Al 40.7% se le difirió el
tratamiento.
1. INTEGRAR EL
DIAGNÓSTICO
ESPECÍFICO DE
ESGUINCE
El 22.2% de los
pacientes sufrió un
diferimiento de la
atención.
Al 29.6% se le difirió el
apoyo de auxiliares
diagnósticos
El 37% recibió
tratamiento insuficiente.
El 59.2% de los
pacientes se les aplicó
un protocolo
insuficiente, y
El 40.7% requirió
nuevo tratamiento
El 85.1% presentó
limitación funcional, y el
mismo porcentaje tuvo
una prolongada
convalecencia.
El 40.7% requirió de
procedimientos
complementarios.
El 11% desarrolló
rigidez.
2. INICIAR EL MANEJO
ADECUADO
PREVIENE
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
a. Identificar adecuadamente el mecanismo que produjo la
lesión.
b. Seleccionar el protocolo de estudio adecuado, realizarlo con
oportunidad, evitando procedimientos no indicados.
c. Contar con la capacitación necesaria para establecer el
diagnóstico de esguince adecuado.
d. Reconocer la trascendencia que tiene el diagnóstico de
esguince.
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a. Asegurar que el responsable del manejo definitivo
preferentemente sea un especialista en ortopedia.
b. Descartar patologías agregadas.
c. Comprometer al paciente en el manejo inicial y continuar con
la rehabilitación de la lesión.
d. Detectar de maneara oportuna los casos que requieren
manejo quirúrgico.
•
3. ENVIAR AL PACIENTE
a. Identificar oportunamente los casos que requieren inicio de
EN FORMA OPORTUNA A
rehabilitación temprana.
REHABILITACIÓN
b. Sensibilizar al paciente y su familiar de la importancia de la
rehabilitación completa y oportuna.
c. Detectar tempranamente los casos que pudieran tener una
evolución tórpida (obesos, sedentarios, tercera edad) o
patologías agregadas para tomar las medidas pertinentes.
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Insatisfacción de la
atención
Denuncias o
demandas
Errores médicos
Insatisfacción con el
procedimiento
Discapacidades
Alteración emocional
Valoraciones
innecesarias
Tratamiento
inadecuado
Error médico
Quejas y/o
demandas
Rehabilitación
prolongada
Lesiones residuales
Recomendaciones Generales para mejorar la Práctica de la Ortopedia
HECHOS RELEVANTES
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Los modelos médicos
basados en la práctica
reflexiva permiten
mejorar el rapport y
proporcionar mayor
satisfacción tanto al
médico como al
paciente.
El 37% recibió
información insuficiente
sobre su padecimiento.
En 88.8% de los casos
existieron problemas
de comunicación
médico-paciente.
El 11.5% de los
pacientes desarrollaron
falsas expectativas
derivadas de la
información
proporcionada.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
4. MANTENER UNA
ACTITUD REFLEXIVA Y
VIGILANTE DURANTE
TODO EL TRATAMIENTO.
a. Evaluar en forma periódica la evolución del padecimiento.
b. Detectar oportunamente complicaciones y riesgos inherentes
al padecimiento
c. Solicitar interconsulta o valoración por otros especialistas en
caso necesario
d. Al término del tratamiento y rehabilitación realizar una
revisión final para identificar las posibles secuelas.
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Mala comunicación
Falsas expectativas
Complicaciones
Incumplimiento en el
tratamiento
5. DESARROLLAR UNA
a. Explicar clara, oportuna y verazmente el diagnóstico, manejo
ADECUADA
y pronóstico de la lesión, los tiempos requeridos para el
COMUNICACIÓN CON EL
manejo y las conductas a seguir por el paciente y familiares.
PACIENTE Y SU FAMILIAR b. Elaborar de manera conjunta con el paciente los
RESPONSABLE
compromisos para el manejo y rehabilitación de la lesión.
c. Identificar los factores de riesgo y clarificarlos al paciente
para involucrarlo en su modificación y/o control.
d. En caso de requerir cirugía u otro procedimiento de riesgo,
obtener su consentimiento válidamente informado.
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Desinformación
Falsas expectativas
Inconformidad del
paciente y familiares
Incumplimiento del
manejo, indicaciones
o rehabilitación
58
PREVIENE
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