Download SOLICITUD Prueba de Mutación V617F en el Gen JAK2 F-BA-O-84

SOLICITUD
F-BA-O-84
Prueba de Mutación V617F en el Gen JAK2
Material a enviar:
Sangre periférica:
Médula Osea:
NO LLENAR
Código interno: __________________
 Cantidad: _____
 Cantidad: _____
Datos del paciente*
_______________________________________________________________________
Nombre (s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Edad: ____________
Sexo: F 
M
Etnicidad: Hispano 
Caucásico 
Afroamericano 
Asiático 
Lugar de residencia:__________________________________________________________________
Padecimiento
Edad a la que fue diagnosticado: ____________
TNM o evaluación patológica del paciente: ________________________________________________
Médico tratante*: ____________________________________________________________________
Referencia*
Institución de referencia: ______________________________________________________________
Dirección: _____________________________________
Localidad: ________________________
Solicitante (Nombre y firma): __________________________________________________________
Correo electrónico: ______________________________
Teléfono: _________________________
NO LLENAR
Fecha de envío: _________________________________
Fecha de recepción: _________________
TÉRMINOS Y CONDICIONES
1.
2.
3.
4.
5.
Los resultados serán entregados en un plazo máximo de 7 días hábiles a partir del día siguiente en que la muestra fue
recibida en nuestras instalaciones. En caso de que el resultado se vea retrasado, se le informará al cliente de la causa
y el periodo estimado de entrega.
Los apartados indicados con asterisco (*) deberán ser llenados en su totalidad, de lo contrario, la muestra NO será
procesada, sin excepciones.
En caso de que la muestra presente un alto índice de degradación de ADN, la prueba será cancelada.
La cancelación de los exámenes se aceptará mediante su solicitud dentro de las primeras 24 horas de recibidas las
muestras en el laboratorio. Las solicitudes de cancelación pasadas las 24 horas de haber comenzado con los análisis,
no serán aceptadas.
Las muestras sobrantes (ADN) son conservadas durante un periodo de 5 años como parte de las medidas de garantía
de calidad del laboratorio. Todas las muestras son desechadas cuando el periodo de conservación termina.
Boulevard. Puerta del Sol No. 1005 Colinas de San Jerónimo C. P. 64630, Monterrey Nuevo. León.
Tel. (81) 8123-8249