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Clase de Anatomía 11/09/2002
La inervación de la pared abdominal
anterolateral esta a cargo de los
nervios intercostales del VII al XI
mas el subcostal. Los nervios
toracoabdominales
además
de
inervar la pared toraxica se dirigen
oblicuamente hacia delante y hacia
medial para inervar a los musc
anchos, más los músculos que están
contenidos dentro de la vaina de los
rectos. Para llegar a la pares
abdominal anterolateral, los nervios
toracoabdominales
cruzan
las
inserciones del transverso y del
diafragma; llegan a la pared y
descienden
entre
el
musc.
transverso y el oblicuo externo,
llegando a la pared post de la vaina
de los rectos, la cual atraviesan para
inervar este músculo y emerger
como ramos cutáneos anteriores a
ambos lados de la línea alba. A
medida que descienden entre las
intersecciones del serrato y del
oblicuo externo van a dar origen,
mas abajo, a ramos cutáneos
laterales, que van a dividirse en un
ramo anterior y otro posterior y van
a inervar la piel constituyendo los
dermatomas, k se completan hacia
delante, hacia la línea media, por
los ramos cutáneos anteriores.
En
la
pared
del
abdomen
anterolateral, intervienen también
otros nervios además del subcostal y
se encuentran por debajo de éste, y
son los nervios iliohipogástrico e
ilioinguinal, que provienen del plexo
lumbar. Inervan los músculos de la
parte superior del pubis.
Los nervios toracoabdominales
tienen un territorio motor y otro
sensitivo. El sensitivo corresponde a
los dermatomas de esta zona, que
se superponen, por lo tanto la
sección de uno de estos nervios
cutáneos no va a provocar anestesia
de esta zona, incluso la sección de 2
no provocaría anestesia; pero ya la
sección de 3 nervios cutáneos
provoca una zona de anestesia.
Los nervios intercostales VII, VIII y
IX son supraumbilicales, mientras
que el X par inerva la zona
umbilical. Por debajo del ombligo
esta el XI y el XII par; y mas hacia
abajo aún tenemos la presencia del
iliohipogástrico inervando la piel de
la región suprapúbica, este nervio
del plexo lumbar tiene fibras de T12
y L1, mientras que el ilioinguinal
tiene fibras solamente de L1. En
esta
zona
hay otros ramos
importantes provenientes del plexo
lumbar, como son el nervio
genicofemoral, que proviene de L2 e
inerva la región femoral alta como
tb la zona escrotal, al igual que el
ilioinguinal.
El nervio subcostal tiene su trayecto
por debajo de la 12 costilla, por
delante del cuadrado lumbar.
El iliohipogastrico y el hilioinguinal
emergen por el borde lateral del
psoas mayor y tienen un trayecto
por la cara anterior del músculo
cuadrado de los lumbos. Después los
vemos atravesando el músculo
transverso y de ahí recorren el
intersticio que hay entre el músculo
transverso y el oblicuo interno.
Estos nervios recorren la pared
sobre la cresta iliaca y cada uno da
un ramo cutáneo lateral que se
distribuye por la región glútea al
igual que el subcostal.
Llega un momento en k el
iliohipogastrico, en relación con la
espina
iliaca
anterosuperior
atraviesa el oblicuo interno, para
tener un trayecto entre el oblicuo
interno y la aponeurosis del oblicuo
externo, para llegar a la región
suprapubica y una relación muy
importante de este nervio en esta
zona es que pasa a un dedo (2 a 3
cms) medial a la espina iliaca
anterior y superior. Esto es
importante
en
incisiones
de
apendicetomía, ya que ese nervio
inerva los músculos oblicuo interno
y transverso en la zona inguinal,
donde
encontramos
el
canal
inguinal.
El nervio ilioinguinal tiene el mismo
recorrido y a veces puede estar
fusionado con el iliohipogastrico, por
lo que encontramos un solo nervio.
La diferencia en el recorrido está en
que el ilioinguinal atraviesa el
músculo oblicuo interno, en la zona
sobre el ligamento inguinal. Y por lo
tanto lo encontramos entre el
oblicuo interno y la aponeurosis del
oblicuo externo. De ahí emerge por
el anillo inguinal superficial y se
dirige hacia el escroto, inervandolo,
al igual que los labios mayores en la
mujer y toda la piel de esa zona; al
igual k la región femoral.
Además de estos 2 nervios, tenemos
otro nervio que se distribuye por
esta zona tb, mas k nada hacia la
región escrotal y hacia la región
femoral y corresponde al nervio
genito femoral, que también es ramo
del plexo lumbar( contiene fibras de
L2), y emerge por el psoas mayor y
ahí desciende dando 2 ramos, uno
correspondiente al ramo femoral
que llega a la región femoral
atravesando la laguna vascular
mientras que su otro ramo, el
genital atraviesa el canal inguinal
completo desde la línea inguinal
profunda a la línea inguinal
superficial y de esa manera penetra
al escroto inervando al músculo
cremaster, que son esas fibras del
oblicuo interno k acompañan al
testículo y contribuyen a formar
parte de su envoltura. Como
también inerva la zona femoral alta
y la zona púbica.
En el lado izquierdo, sacando la cara
superficial
del
psoas
mayor,
podemos ver el origen de los nervios
del plexo lumbar, el cual esta
constituido por ramos ventrales de
L1, L2, L3, y L4 los que se unen
para formar el plexo. Otros nervios
del plexo que conoceremos mas
adelante son el femoro cutáneo
anterior como tb el nervio femoral y
el nervio obturador.
La importancia clínica de los
nervios subcostal, iliohipogastrico e
ilioinguinal, radica en k se
relacionan hacia delante con los
riñones por medio de sus fascias.
Es importante conocer el origen de
todos estos nervios, pk cuando hay
un a apendicitis se produce una
inflamación de la pared abdominal,
y ésta aumenta su tonicidad y se
torna rígida con los dolores
correspondientes, y los dolores los
detectamos por la distribución de
estos nervios (T10,T11,T12,L1), lo
mismo ocurre en un cálculo
ureteral, los dolores se prolongan de
diferente forma, aquí el dolor se
refiere hacia la zona genital , donde
se estimulan los ramos de L1 (el
ilohipogastrico
antes
llamado
abdomenogenital
mayor
y
el
ilioinguinal,
antes
llamado
abdomenogenital menor), y el dolor
se refleja a la zona escrotal y en los
labios mayores en la mujer,
importantes en el diagnostico
médico. Puede q tb una apendicitis
tenga estas referencias, pero eso se
determina con otras pruebas.
Los dolores de las viseras, se
refieren a zonas cutáneas. Estas
reciben el nombre de zonas de
¿hell?. El corazón se refiere a la
zona izquierda, el dolor esofágico se
refiere por sobre la boca del
estómago por detrás de la zona del
proceso xifoideo y cuerpo del
esternón, el estomago se proyecta en
la zona epigástrica; el hígado y
vesícula biliar , su inflamación
produce
una
inflamación
del
diafragma, por lo tanto el dolor se
refiere al cuello debido que el
diafragma es inervado por el frénico.
Tb estimula los nervios toráxicos
T8, T9, T10, que corresponden a la
zona umbilical. El intestino grueso
se refiere al hipogastrio, la vejiga en
la zona suprapubica. Al tener un
dolo referido a al cuadrante inferior
derecho puede tratarse de una
apendicitis. El testículo se proyecta
a la zona inervada por el nervio
ilioinguinal y tb pero en menor
grado el iliohipogástrico.
Al conocer la pared del abdomen
anterolateral, se deben tener muy
en cuenta los planos de esta pared,
para realizar las incisiones. En las
apendicetomías pueden realizarse
diferentes tipos de incisiones como
la de de Lahns, aunke la mas común
es la de matt burnner. En las
cesarías se realiza la suprapúbica.
Para
observar
las
paredes
testiculares
se
realiza
una
laparoscopia, se diferencia de una
laparotomía que es una incisión.
El psoas, el cuadrado lumbar, y el
iliaco están inervados por ramos del
plexo lumbar.
HERNIAS Y PUNTOS DEBILES.
La pared abdominal presenta zonas
o puntos débiles, que pueden ser
orificios vasculares, k por el hecho
de que el contenido abdominal
siempre ejerce una presión, la
víscera trata de escapar por la parte
débil. Y al escapar produce una
hernia.
Algunos de los puntos débiles
corresponden a la línea alba sobre el
ombligo donde se producen las
hernias de la línea alba o
epigástricas; la zona semilunar
(donde esta la línea semilunar) ahí
se producen las hernias semilunares
o laterales o de Spigel. Tenemos tb
hernias a nivel del ombligo son
adquiridas o pueden ser congénitas,
ya que aparecen en el momento del
nacimiento. Y en las mujeres en el
embarazo.
También pueden haber hernias
inguinales, por donde pasa el
testículo, el cual es intraabdomial,
atraviesa la pared para ser
extraabdominal, por lo tanto esa
zona por donde atraviesa el testículo
es un punto débil, aparecen en los
recién nacidos, mientras mas
prematuro es el recién nacido, mas
posibilidades tiene de una hernia
inguinal.
Tb hay hernias que aparecen en las
zonas donde se ha suturado después
de una intervención quirúrgica y
reciben el nombre de hernias
incisionales.
Las más comunes en las damas son
las umbilicales, principalmente
durante el embarazo. En los
hombres son mas comunes las
inguinales, debido a que el canal
inguinal es mas amplio en el
hombre, en la mujer solo contiene el
ligamento
redondo del
útero;
mientras que en el hombre contiene
el conducto espermático.
La línea alba corresponde a una
línea blanquecina, ubicada en la
línea media y corresponde al
entrecruzamiento de las fibras de
las aponeurosis de le los músculos
anchos del abdomen
(oblicuo
externo,
oblicuo
interno
y
transverso) que se unen formando
ese enrejado firme y resistente. Esa
línea alba es ancha por arriba del
ombligo (1,5 a 2 cms), mientras que
2 a 3 cms por debajo de él, pasa a
ser una sutura delgada y resistente.
En su parte superior es atravesada
por
vasos,
especialmente
los
perforantes y nervios cutáneos;
puede presentar una debilidad y
por consiguiente una hernia.
La hernia corresponde a una
protrusión de viseras desde el
interior de la cavidad hacia el
exterior. La hernia esta constituida
por una puerta herniaria, por donde
sale la hernia. Por un saco herniario
que es parte de la visera q sale
debido a la presión, que puede ser
ejercida en la defecación o cuando se
hace fuerza al levantar algún peso.
El tercer elemento de una hernia es
el
contenido
herniario,
que
generalmente es una visera (parte
del intestino delgado, ovario, ciego
con apéndice).
La línea alba se encuentra reforzada
por el adminiculum de la línea alba
sobre el pubis en su parte posterior.
El ombligo tiene forma de cúpula,
rodeada por un borde umbilical en
cuyo fondo esta la cicatriz umbilical,
circundada por el surco umbilical.
El ombligo tiene diferentes forma de
acuerdo a la contextura de la pared,
en las personas gordas no se ve la
cicatriz (tubérculo) umbilical que
esta en el fondo rodeado por un
surco
umbilical.
La
cicatriz
corresponde a los restos del cordón
umbilical, constituido por las 2
arterias
umbilicales,
la
vena
umbilical, restos del conducto que
va a la vejiga (uraco). La cicatriz del
ombligo es fibrosa y resistente, pero
su resistencia a veces se pierde,
dando paso a la hernia. La grasa
llega solo hasta el reborde umbilical
y por detrás de ella a ambos lados
encontramos la vaina de los rectos.
El ombligo está ubicado levemente
por debajo del punto medio, entre el
proceso xifoides y el pubis.
El ombligo está constituido por un
anillo fibroso, que no lo vemos por
delante, solo por detrás. Este anillo
tiene cerca de 4 a 5 mm de
diámetro. De este anillo parten
fibras
que
correspondían
a
conductos primitivos. De estas
fibras algunas parten hacia arriba,
constituyendo el ligamento redondo
del hígado, que antes correspondía a
la vena umbilical que iba hacia el
hígado. Hacia abajo parten 3
ligamentos, el del medio es el uraco
que va hacia la vejiga, a ambos
lados
están
los
ligamentos
umbilicales que correspondían a las
arterias umbilicales las cuales
llegan a la arteria umbilical de la
iliaca interna, por lo tanto la arteria
umbilical existe pero solo la parte
que irriga a la vejiga, el resto se
transforma en ligamento. A su vez,
este anillo fibroso está reforzado por
una malla de fibras dependientes de
la fascia transversal. Esta malla
recibe el nombre de fascia umbilical.
Por detrás de esta fascia umbilical
nos encontramos con el peritoneo,
que reviste toda esta zona, separada
de la fascia umbilical por la fascia
subperitoneal o tela subserosa como
le dicen ahora.
El peritoneo al formarle el pliegue
al ligamento redondo, constituye un
ligamento del hígado conocido como
ligamento falciforme. Hacia abajo el
peritoneo
forma
pliegues
umbilicales. El peritoneo parietal
reviste toda esta zona y presenta
pliegues. El k que reviste al uraco se
llama pliegue umbilical medio, el
peritoneo le forma un pliegue al lig
de la art umbilical fibrosada y forma
el pliegue umbilical medial. Y más
lateralmente hay otro pliegue que
reviste a los vasos epigástricos
inferiores y recibe el nombre de
pliegue umbilical lateral.
Los pliegues forman fosas, y reciben
el nombre de fosas inguinales,
lateral, medial y supravesical (sobre
la vejiga). La lateral se encuentra
lateral al pliegue umbilical lateral (o
a los vasos epigásticos inferiores); la
fosa inguinal medial se encuentra
entre el pliegue umbilical lateral y
el pliegue umbilical medial. La
supravesical se encuentra en
pliegue umbilical medial y el medio.
El conocimiento de estas fosas es
importante, ya que a nivel de las
fosas, principalmente lateral y
medial, se producen las hernias
inguinales.
Una hernia inguinal congénita
recibe el nombre de exonfalo o
onfalocele, las viseras en el
momento
del
nacimiento
se
encuentra fuera de la pared.
Para entender bien el canal inguinal
es importante indicar que el canal
inguinal se forma por el paso de los
testículos, que se originan en la
cavidad abdominal y con el paso del
desarrollo atraviesan la pared
abdominal por sobre el ligamento
inguinal para ubicarse en las bolsas
escrotales. Al pasar por la paredes,
el testículo aprovecha de envolverse
de todas las dependencias de la
pared abdominal para llegar al
escroto (k puede tener o no testículo
y recibe el mismo nombre).
El canal inguinal es un conducto o
especie de trayecto insterticio de la
pared, que se dispone oblicuamente
sobre el ligamento inguinal y desde
el punto medio del lig inguinal y de
ahí se extiende oblicuamente hacia
abajo, hacia medial y hacia delante.
Para desembocar por sobre el
tubérculo pubico. Es un conducto
que en el hombre mide mas o menos
4 a 5 cms. En la mujer es un poquito
mas ancho, debido a k la pelvis
femenina es mas ancha, cerca de un
cm mas k el hombre.
Su inicio recibe el nombre de anillo
inguinal profundo, y emerge en el
anillo inguinal superficial. El
profundo esta sobre el punto medio
de ligamento inguinal, más menos 1
cm sobre este punto, el anillo
inguinal superficial esta sobre el
tubérculo púbico, y ahí podemos
palpar
una
hernia
inguinal
introduciendo el dedo índice. El
conducto inguinal forma con el
ligamento inguinal un angulo de 15
grados y con la horizontal un angulo
de 45 grados.
Está formado por paredes, una
inferior, una anterior, una superior
y una posterior, asemejándose a la
cubierta de una caja de fósforos.
El anillo inguinal superficial esta
limitado por las 2 cruces de la
aponeurosis del oblicuo externo
(cruz lateral y cruz medial).
Inferomedialmente está el lig reflejo
que se extendía del tubérculo pubico
hacia
arriba
y
medialmente,
superolateralmente esta limitado
por las fibras intercrurales, que van
entre las 2 cruces.
El piso del canal inguinal esta
formado por el lig inguinal y
también el lig lacunar.
La pared anterior esta formada en
un primer plano luego por la
aponeurosis del oblicuo externo,
reforzada lateralmente por las
fibras musculares del oblicuo
interno y el transverso, estas fibras
se
dirigen
hacia
medial
y
contribuyen también a formar el
techo del canal inguinal. Estas
fibras se unen entre si y forman el
tendón conjunto que contribuye a
reforzar la pared posterior. Esta
pared anterior, es la pared
quirúrgica ya que por aquí se
intervienen las hernias.
La pared posterior es la más
complicada, y esta constituida por
fascias transversales, reforzada en
su parte lateral y en su parte
medial. Lateralmente esta reforzada
por
un
ligamento
llamado
interfoveolar o veolar, el cual viene
desde el lig arcuado y corresponde a
tejido conectivo k acompaña a los
vasos
epigástricos
inferiores.
Medialmente está reforzada por 3
ligamentos que de adelante atrás
serian el lig reflejo (antes llamado
pilar posterior de Colles), luego
tenemos al tendón conjunto. Y por
ultimo, más posterior tenemos el
tendón lateral del recto o ligamento
de Henle. El tercio medio de la
pared posterior solo esta constituido
por fascia transversal, y esa zona
recibe el nombre de trígono inguinal
o triangulo de Hesselbach. Y esta
corresponde a la zona mas débil de
la pared posterior y es aquí donde se
producen las hernias inguinales
directas ya que las hernias
inguinales pueden ser de 2 tipos;
una que se produce a través de este
trígono k son hernias inguinales
directas y las indirectas que se
producen a través del anillo
inguinal profundo, el cual se
encuentra formado por el ligamento
interfoveolar inferomedialmente y
superolateralmente por fibras del
músculo transverso. Reforzado por
fascia tranversalis y por la parte
inferior del ligamento interfoveolar
que
viene
desde
arriba
acompañando los vasos epigástricos
inferiores.
El
anillo
inguinal
superficial es fácil de ubicar
mientras que el profundo no, ya que
esta rodeado por tejido conectivo.
El testículo desciende a través de
una cavidad llamada canal vaginal,
se encuentra acompañada de
peritoneo q desciende hacia la bolsa
escrotal. Esta cavidad se cierra
después del descenso testicular. En
el testículo dentro de su envoltura
nos encontramos con una cavidad
virtual, correspondiente a la cavidad
peritoneal, y que se encuentra entre
las 2 hojas de la túnica vaginal del
testículo que conoceremos en su
oportunidad.
La parte débil de la pared posterior
es más que todo el trígono inguinal
o de Hesselbach donde solo hay
fascia tranversalis.
La hernia inguinal directa atraviesa
esa zona del trígono inguinal que
corresponde a la fosa inguinal
medial. La que queda entre el
relieve de los vasos epigástricos y el
relieve de la arteria
umbilical
fibrosaza. En la fosa inguinal lateral
se encuentra el anillo inguinal
profundo, por lo tanto aquí se
producen las hernias inguinales
indirectas. También pueden haber
hernias supravesicales pero son
muy escasas. En la operación de
hernia se debe tener cuidado de no
dejar
presionado
al
conducto
espermático. Ya que se puede
producir una necrosis en la llamada
hernia estrangulada que es en un
caso avanzado.
Las
hernias
congénitas,
principalmente
son
hernias
indirectas, que atraviesan pk el
canal inguinal quedó permeable, lo
atraviesan desde el anillo inguinal
profundo
al
anillo
inguinal
superficial. En este caso la hernia
puede llegar incluso hasta la bolsa
escrotal por lo k reciben el nombre
inguinoescrotales. Y la persona
puede vivir con esta hernia. Se
reducen por medio de operación.
Por debajo del ligamento inguinal
vemos la laguna vascular, que esta
limitada
medialmente
por
el
ligamento lacunar, que se extiende
sobre el pecten constituyendo la
fascia pectinea o ligamento de
Cooper.