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ANATOMÍA DEL PLEXO LUMBAR Y SU RELACIÓN
CON EL PSOAS MAYOR
Cristina Aubá, Raúl Gómez, Bernardo Hontanilla
Departamento. Anatomía.
Facultad de Medicina Navarra. Pamplona
INTRODUCCIÓN
Los bloqueos centrales, a pesar de que se consideran la técnica de elección para la anestesia del miembro inferior, no están libres de complicaciones. Por otro lado, los bloqueos periféricos se presentan como una alternativa válida y ventajosa en pacientes de alto riesgo para una
anestesia general o bloqueo central. En estos últimos años ha ido creciendo el interés por el
desarrollo de distintas técnicas de bloqueos periféricos. Uno de los requisitos indispensables
para la realización correcta de estas técnicas es el conocimiento adecuado de la anatomía de la
zona de punción así como de los nervios implicados en el bloqueo.
Dos grandes plexos nerviosos se encargan de la inervación del miembro inferior: el plexo
lumbar y el plexo lumbosacro. El plexo lumbar está fundamentalmente implicado en la inervación del aspecto anterior de la extremidad mientras que el lumbosacro está más implicado en
la inervación de la parte posterior de la misma. En este capítulo nos centraremos en la anatomía del plexo lumbar.
El plexo lumbar se trata de una red nerviosa que se forma dentro del músculo psoas mayor
por los ramos ventrales de los nervios L1 a L3 y la mayor parte de L4. Tiene forma triangular,
estrecho en su parte superior y se ensancha gradualmente de superior a inferior. El plexo lumbar está íntimamente relacionado con el psoas mayor. Éste músculo, que forma parte de la
pared posterior del abdomen, se origina en la cara lateral de los cuerpos vertebrales y discos
intervertebrales de T12 y L1 a L5, y en las apófisis costiformes de las vértebras lumbares. Se dirige en sentido caudal y lateral pasando por debajo del ligamento inguinal para unirse con el
músculo ilíaco e insertarse en el trocánter menor del fémur. El plexo lumbar se forma en el músculo psoas mayor por delante de su origen en las apófisis costiformes de las vértebras lumbares. De esta manera los cordones nerviosos discurren a través de los haces musculares, excepto
en la porción medial del músculo, donde el plexo pasa por el intersticio que separa los haces
originados en las apófisis costiformes de los que se originan en los cuerpos vertebrales y en los
discos intervertebrales.
El plexo lumbar proporciona inervación tanto sensitiva como motora a la porción baja del
abdomen y a la extremidad inferior y lo hace a través de los siguientes nervios: iliohipogástri-
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co, ilioinguinal, genitofemoral, cutáneo femoral lateral, femoral y obturador. Estos nervios atraviesan el psoas mayor a través de diferentes niveles y manteniendo la siguiente relación con
dicho músculo; anterior al psoas: nervio genitofemoral; medial al psoas: nervio obturador; y
lateral al psoas: nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, femoral y cutáneo femoral lateral.
A continuación vamos a estudiar las distintas ramas del plexo lumbar, su recorrido y su
implicación funcional.
RAMAS DEL PLEXO LUMBAR
1. NERVIOS ILIOHIPOGÁSTRICO E ILIOINGUINAL
Salen de la rama anterior del nervio L1 en un tronco común el cual a nivel del borde lateral
del músculo psoas mayor se divide en los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Estos dos nervios proporcionan la inervación motora a la musculatura de la pared anterolateral del abdomen: músculos transverso, oblícuo interno y externo, recto abdominal y piramidal.
A) NERVIO ILIOHIPOGÁSTRICO
Este nervio cruza la superficie anterior del músculo cuadrado lumbar, atraviesa el músculo
transverso del abdomen continuando su recorrido entre el transverso y el oblícuo interno. Por
encima de la cresta ilíaca un ramo cutáneo lateral perfora los músculos oblícuo interno y externo para inervar la piel de la región glútea posterolateral.
El resto del nervio iliohipogástrico, el ramo cutáneo anterior, sigue anteriormente y perfora
el oblícuo interno justo por dentro de la espina ilíaca anterosuperior continuando en dirección
inferomedial. Se convierte en cutáneo por encima del anillo inguinal superficial después de
atravesar el oblícuo externo y se distribuye por la piel de la región del pubis. En su recorrido da
ramas que inervan los músculos abdominales. Esta rama recoge la sensibilidad de las regiones
del epigastrio e inguinales.
B) NERVIO ILIOINGUINAL
Tiene un trayecto ligeramente inferior y más oblícuo al del nervio iliohipogástrico cuando
cruza el músculo cuadrado lumbar. A nivel de la espina ilíaca anterosuperior atraviesa los músculos transverso del abdomen y oblícuo interno y penetra en el conducto inguinal. Junto con
el cordón espermático sale por el anillo inguinal superficial para inervar la parte superomedial
del muslo, la raíz del pene y la superficie anterior del escroto en los hombres o el monte de
Venus y labios mayores en mujeres. En su recorrido da ramos a los músculos del abdomen.
2. NERVIO GENITOFEMORAL
Se forma de las ramas anteriores de los nervios L1 y L2. Atraviesa el cuerpo muscular del
psoas mayor y discurre por su cara anterior cubierto por la fascia muscular. Continúa en sentido descendente por la superficie del músculo, en situación retroperitoneal pasando posterior
al uréter para dividirse en los ramos genital y femoral.
El ramo genital es pequeño y a través del anillo inguinal profundo entra en el conducto
inguinal. Proporciona la inervación al músculo cremáster y a la piel de la porción anterior y
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superior del escroto en los hombres, mientras que en las mujeres acompaña al ligamento
redondo e inerva finalmente los labios mayores y la piel del monte de Venus.
El ramo femoral desciende por la cara lateral de la arteria ilíaca externa, y después de pasar
por debajo del ligamento inguinal entra en la vaina femoral al lado de la arteria femoral, formando parte de la laguna vascular. Distalmente al ligamento inguinal sus ramas terminales perforan la vaina femoral, la fascia lata, el hiato safeno y la fascia cribiforme para inervar la piel de
la región superoanterior del muslo.
El iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral son los tres nervios relevantes clínicamente
para el bloqueo regional en la herniorrafia inguinal u otros procedimientos a nivel de la región
inguinal.
3. NERVIO CUTÁNEO FEMORAL LATERAL
Se forma de los ramos anteriores de L2-L3 por el borde lateral del músculo psoas mayor.
Aparece en la confluencia del borde lateral del psoas mayor y la cresta ilíaca. Se dirige hacia la
espina ilíaca anterosuperior cruzando el músculo ilíaco en dirección oblícua. Posteriormente
entra en el muslo por detrás de la porción lateral del ligamento inguinal. Se trata de un nervio
puramente sensitivo que proporciona la sensibilidad de la cara anterolateral del muslo. Se suele
anastomosar con ramas sensitivas del nervio iliohipogástrico.
4. NERVIO OBTURADOR
Se forma a partir de los ramos anteriores de nervios L2 a L4. Se localiza profundamente al
músculo psoas mayor, dorsal respecto a la arteria ilíaca interna. Desciende en el músculo psoas
mayor y se separa del borde medial del músculo en el estrecho superior de la pelvis. Atraviesa
la fascia del psoas, cruza la articulación sacroilíaca, pasa lateral a los vasos ilíacos internos y uréter y entra luego en la pelvis menor. Abandona la pelvis por el conducto obturador, y a través
de él entra en el compartimento interno del muslo. En ocasiones (30%), de la división dorsal de
los nervios L3 y L4 emergen ramos que se unen para formar el nervio obturador accesorio, también llamado nervio de Schmidt, situado a lo largo del borde medial del músculo psoas mayor.
Se dirige a inervar el músculo pectíneo y la articulación de la cadera.
El nervio obturador se divide en ramos anteriores y posteriores a nivel del conducto obturador, los cuales aportan ramas articulares para la cadera y rodilla, ramas cutáneas para la cara
interna del muslo, y ramas musculares para el obturador externo, pectíneo, grácil y aductores
largo, corto y mayor.
5. NERVIO FEMORAL
El nervio femoral es el nervio más grande del plexo lumbar. Se forma de los ramos anteriores de los nervios espinales L2 a L4. También, al igual que el obturador, atraviesa el músculo
psoas mayor y emerge a través de sus fibras a nivel del borde inferolateral del músculo.
Desciende por el surco formado entre psoas e ilíaco, proporcionando en su recorrido inervación a dichos músculos. Pasa por detrás del ligamento inguinal acompañando a los vasos femorales y a nivel del triángulo femoral el nervio se divide en múltiples ramas que inervan los
músculos del compartimento anterior del muslo: sartorio, cuádriceps y pectíneo. También proporciona ramas articulares que inervan la articulación de la cadera y de la rodilla y ramas cutá-
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neas que inervan la piel de la región superoanterior del muslo y la sensibilidad de la superficie
interna de la pierna (nervio safeno).
CONCLUSIÓN
El conocimiento minucioso de la anatomía descriptiva y funcional del plexo lumbar así
como la correcta distinción de sus distintos territorios de inervación periférica constituyen un
elemento de partida indispensable para la indicación del bloqueo locorregional del miembro
inferior y el correcto abordaje de los troncos nerviosos implicados.
BIBLIOGRAFÍA
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