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Farmacología del DOLOR. Analgésicos. Dr. P. Guerra López “Una sensación desagradable y experiencia emocional asociada a una lesión tisular real o potencial, o bien descrita en términos de dicha lesión”. (I.A.S.P., 1979) Diagnóstico y tratamiento 1.- Dolor “SINTOMA” 2.- Dolor “EXPERIENCIA EMOCIONAL” Control de síntomas Difícil valoración Alteraciones emocionales PACIENTE CON DOLOR CRONICO Progresión de la enfermedad DOLOR Incapacidad funcional Alteración emocional El dolor es un síntoma que se trata mal hasta en un 50% de los casos. Causas: Insuficiente formación farmacoterápica del personal sanitario médico y de enfermería El propio paciente y sus familiares Temor a los efectos adversos de los opiáceos En la actualidad, con una buena pauta analgésica sólo se resisten el 5% de los cuadros de dolor PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR No infravalorar el dolor de un enfermo @ Identificar el origen del dolor y decidir si será útil administrar fármacos analgésicos @ Administrar analgesia a horas fijas, no a demanda @ Pautar medicación de rescate @ Analgesia escalonada @ Individualización de dosis @ Utilizar preferentemente la vía oral @ Utilizar preparados de composición única @ No asociar fármacos del mismo grupo @ FARMACOS DISPONIBLES Analgésicos menores AINES Analgésicos puros Analgésicos mayores Opiáceos mayores Opiáceos menores Fármacos adyuvantes Antidepresivos Anticomiciales DOLOR LEVE O MODERADO Cefaleas Artralgias y mialgias Dismenorrea Otitis Anexitis Abscesos, flemones MEG en cuadros infecciosos Traumatismos leves Dolor postquirúrgico leve Dolores cólicos AINES Salicilatos Pirazolonas Paracetamol Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno Indometacina Ketorolaco Diclofenaco Aceclofenaco Acido antranílico Metamizol Acidos propiónicos Acidos acéticos Paraaminofenoles AAS Acetilsalicilato de lisina Diflunisal Acido meclofenámico Acido mefenámico Oxicams Piroxicam Tenoxicam AINES Mecanismo común de acción: Inhibición de la Ciclooxigenasa Acción analgésica Intensidad moderada Techo terapéutico Variable entre AINES Acción antiinflamatoria No en relación con la actividad analgésica Acción antitérmica Acción antiagregante ACCION A NIVEL GASTROINTESTINAL Dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgias Lesiones de la mucosa gástrica 5-25% en tratamientos crónicos Mayor prevalencia en mayores de 60 años Se potencia con el tratamiento con corticoides Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses de tratamiento Pueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidad todos los AINES excepto el Paracetamol Tratamiento: Omeprazol Profilaxis: Misoprostol (Citotec100-200 mcg/8 hs)? OTRAS ACCIONES Renales Agudas: ) Hipoperfusión renal ) Retención de sodio ) Edemas, HTA, necrosis vascular aguda Crónicas: ) Nefropatía intersticial crónica ) Necrosis papilar ) Dependen de la duración y la dosis ) Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previa OTRAS ACCIONES Hipersensibilidad Reacciones pseudoalérgicas ) No mediadas por mecanismo inmune ) Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock anafiláctico ) Reactividad cruzada entre AINES Reacciones alérgicas ) Mecanismo inmune ) Angioedema y shock anafiláctico ) No reactividad cruzada entre AINES Hematológicas: Raras. Hemorragia, hemólisis, agranulocitosis, anemias aplásicas y hemolíticas SALICILATOS AAS Efecto máximo con 1200 mg Duración del efecto: 5 horas Dosis máxima: 4000 mg/día Dosis habitual: 500 mg/6 hs Acetilsalicilato de lisina Vía oral e i.v. Inyesprin 900 mg/6 hs Máximo 7200 mg/día PARACETAMOL Analgésico más utilizado Mecanismo de acción no aclarado Ausencia de efecto antiinflamatorio Antipirético de primera de elección No produce intolerancia gástrica No tiene efecto antiagregante Poco alergizante Produce daño hepático, que a altas dosis (>10 gramos) es irreversible. Dosis habitual: 650 mg/4 hs. Dosis máxima: 4000 mg/día METAMIZOL Administración oral y parenteral (infusión lenta) Analgésico y antitérmico. La analgesia es dosis dependiente (techo 2000 mg equivale a 6-8 mg de morfina) Uso restringido en varios países por agranulocitosis y anemia aplásica Poco gastroerosivo Espasmolítico (útil en cólico nefrítico) Produce Hipotensión a dosis altas Nolotil v.o: 575 mg/6 hs. Máximo 3500 mg/día Nolotil i.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Máximo 6000 mg/día IBUPROFENO, NAPROXENO Buenos antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios y antiplaquetarios Buena absorción oral Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AAS No diferencias farmacológicas entre distintos agentes Muy útiles en enfermedades reumáticas y dismenorrea Ibuprofeno: Neobrufen, Espidifen, 400 mg/4-8 hs. Máx 2400 Naproxeno: Naprosyn: 500 mg/12 hs DICLOFENACO Analgésico, antitérmico y antiinflamatorio equiparable a ibuprofén Buena absorción oral y rectal Administración parenteral Especial acumulación en líquido sinovial Elevación transitoria de transaminasas 75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiáceos (dosis bajas) en el tratamiento del cólico nefrítico Voltarén i.m.: 75 mg/12 hs. Máximo 150 mg/día Voltarén v.o: 50 mg/8 hs. Máximo 150 mg/día KETOROLACO Mayor actividad analgésica que antiinflamatoria Antipirético y antiagregante 30 mg. tienen una eficacia analgésica similar a 10 mg de morfina Reacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolor GI, náuseas, edemas, diarrea, vértigo, mareo, cefalea Tonum v.o. 10 mg/6 hs. Máximo 50 mg/día Tonum i.m o i.v: 30 mg/6 hs. Máximo 120 mg/día ASOCIACIONES AINE+AINE. No debe utilizarse AINE+Opiáceo menor (codeína) Aumento de analgesia Considerar los efectos adversos de la codeína: mareo, vértigo, estreñimiento El índice terapéutico disminuye (tenerlo en cuenta al aumentar la dosis) Precaución al usar depresores del SNC AINE+cafeína. No aumenta la analgesia pero sí la sensación de bienestar ASOCIACIONES AINE+Sedante. Frecuentes los antihistamínicos La sedación altera la respuesta del enfermo Precaución al aumentar la dosis: puede aumentar la sedación y no la analgesia AINE+Anticolinérgico-espasmolítico Útil si el dolor es por espasmo de ML Mejor la asociación con metamizol Importante el diagnóstico antes del tratamiento ASOCIACIONES AINE+Adrenérgico+Antihistamínico Fármacos anticatarrales Eficacia discutible Sumación de efectos secundarios AINES+Vitaminas: Asociación hilarante Analgésicos Opioides Receptores opioides Analgesia Efectos secundarios Tolerancia Dependencia Adicción FARMACOLOGIA COMPLEJA Analgésicos Opioides Complejidad del sistema 1.- Lugar y mecanismo de acción 2.- Relevancia relativa de cada receptor 3.- Tipo de analgésico opioide 4.- Aspectos farmacocinéticos Complejidad del sistema opioide 1 .- Lugar y mecanismo de acción Unión a receptores opioides localizados en SNC y SNP. Diferentes receptores opioides (µ, δ, κ y ORL1) Diferentes distribuciones y densidades Receptores implicados en las diferentes acciones opioides Acción Localizacion Analgesia Centros Supraespinal supraspinales Analgesia espinal Asta dorsal Disforia SNC Depresión respiratoria Tronco cerebral µ δ κ +++ + - ++ + +++ - - +++ +++ ++ - Dependencia SNC +++ + Tolerancia +++ +++ SNC Complejidad del sistema opioide 2.- Relevancia relativa de los receptores Receptor µ: Componente fundamental del sistema opioide para las acciones de morfina Cooperación entre receptores: µ−δ Complejidad del sistema opioide 3.- Tipo de fármaco analgésico opioide Agonistas puros (µ) ) Morfina, Fentanilo, Metadona, Codeína,... Agonistas (κ)-antagonistas (µ) ) Pentazocina, Nalbufina, Butorfanol Agonistas parciales (µ) ) Buprenorfina Complejidad del sistema opioide 4.- Aspectos farmacocinéticos Absorción Distribución Metabolismo Eliminación Complejidad del sistema opioide 4.- Aspectos farmacocinéticos Absorción de morfina oral Equivalencia de las formulaciones/preparados Aplicabilidad de resultados de voluntarios a pacientes Acumulación de morfina R.S. de Cmax y Tmax de morfina oral ¿factores responsables de la variabilidad? • Formulación • Sujetos • Duración del tratamiento Collins, Faura, Moore y McQuay, JPSM, 1998; 16:388 Patients Healthy volunteers Weighted mean value Multiple doses 8 6 Tmax, hrs 4 2 0 Single dose 8 6 4 2 0 MST Continus MS Contin Moscontin Oramorph SR Mundidol Roxanol SR Multipor system Vendal retard Skenan Morstel SR Complejidad del sistema opioide 4.- Aspectos farmacocinéticos Metabolismo: Meperidina: metabolito tóxico Morfina: metabolitos A 100 80 “activos” 60 ) M6G: 40 analgésico ) M3G: antagoniza a M6G 20 *** 0 1 Faura CC et al. Pain, 1996;65:25 Log. dose 10 Complejidad del sistema opioide 4.- Aspectos farmacocinéticos Indices metabolitos -morfina en plasma Gran variabilidad: edad función renal vía de administración Buena correlación M6G-M3G Faura CC et al. Pain, 1998;74:43 1000000 M6G Area under curve Plasma concentration 100000 10000 1000 100 10 10 100 1000 10000 M3G 100000 1000000 Complejidad del sistema opioide Tipo de receptor y tipo de fármaco UTILIZACION CLINICA Tipo de dolor (crónico-agudo) Efectos secundarios Intensidad (severa-moderada-ligera) Tolerancia Duración del tratamiento (corta-larga) Dependencia/Adicción Utilización clínica de opioides 1.- ¿Qué opiaceo? 2.- ¿Con qué frecuencia de administración? 3.- ¿Por qué vía? 4.- ¿Problemática del tratamiento crónico? Utilización clínica de opioides 1.- Elección del Opiaceo a.- Eficacia amplio rango de dosis y alto techo analgésico ) Agonista puro, mixto o parcial. ) b.- Rapidez de comienzo y duración de efecto rapidez: “medicación a demanda” ) larga duración: menor número de tomas/día (metadona, buprenorfina - fentanilo TTS, morfina SR) ) c.- Efectos secundarios ) Comunes y específicos Utilización clínica de opioides 2.- Frecuencia de administración “El dolor continuo precisa medicación regular” Intervalos según duración de efecto Administración “a demanda” si aparece dolor adicional Utilización clínica de opioides 3.- Vías de administración Cómodas y de larga duración de efecto: ) Oral ) Sublingual ) Transdérmica De segunda elección: ) Rectal ) Subcutánea Especiales: ) Intravenosa ) Epidural, intratecal, intraventricular Utilización clínica de opioides 4.- Problemática del tratamiento crónico Progresión de la enfermedad Respuesta a opiaceos Tolerancia Dependencia Adicción Utilización clínica de opiaceos 4.- Problemática del tratamiento crónico Respuesta a opiaceos ) Dolor resistente a opioides: • Buena respuesta en 9/14 nociceptivos, 5/13 neuropáticos. (McQuay HJ et al. Anaesthesia 1992;47:757) ) Susceptibilidad individual a ES/analgesia • Cambiar opioide: metadona por morfina permite un 90% de reducción en la dosis (Crews JC et al. Cancer 1993;72:2266) Utilización clínica de opiaceos 4.- Problemática del tratamiento crónico Tolerancia Estudios en animales Clínica incremento del dolor ) factores psicológicos ) opioides en presencia de dolor ) “El temor a la tolerancia no justifica rechazar o retrasar la utilización de opioides, que de lo contrario estarían indicados” Day 1 Day 8 Faura CC et al. Pain, 1996;65:25 Utilización clínica de opiaceos 4.- Problemática del tratamiento crónico Dependencia física Sme. de Abstinencia: Supresión de tratamiento ) Reducción de dosis ) Administración de antagonista Adicción ) Se evita: reducción paulatina ) Otros fármacos: clonidina ) Agonistas mixtos contraindicados ) Los opiaceos son fármacos adictivos distinguirla de dependencia terapéutica o pseudoadicción Riesgo bajo (4.8%) ¿Factores predictivos? “¿Justifica el riesgo de adicción la privación de analgesia en pacientes con dolor sensible a opioides?” Tratamiento del dolor con opiaceos Conclusiones Los opiaceos son analgésicos potentes con una farmacología compleja que afecta a su utilización clínica. Algunos de sus efectos indeseados limitan su utilización. Si el tratamiento opioide es el apropiado (fármaco y dosis) para un paciente con dolor opioide-sensible, la relación beneficio-riesgo es SIEMPRE adecuada. OPIACEOS Agonistas puros Morfina Codeína Nalorfina Heroína Nalbufina Metadona Levalorfan Tramadol Pentazocina Petidina Fentanilo Agonistas-antagonistas mixtos Antagonistas puros Naloxona Naltrexona Agonistas parciales Buprenorfina MORFINA Produce analgesia y sensación eufórica No existe techo terapéutico (La analgesia aumenta hasta la anestesia) Tras administración i.v. comienzo de acción a los 6-30 minutos Vida media de 3-4 horas Metabolismo de primer paso importante MST continus: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o. Cloruro Mórfico: 10 y 20 mg. i.v o s.c.. MEPERIDINA (PETIDINA) Inicio de analgesia más rápido que Morfina (3-12 minutos) Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de convulsiones, sobre todo asociados a IMAO o en Insuficiencia Renal Dolantina: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c. TRAMADOL Techo antiálgico entre pentazocina y petidina Deprime en menor grado el centro respiratorio Buen antitusígeno A dosis altas aumenta la TA y FC Aparece tolerancia lenta en administración crónica Adolonta: Dolor agudo: 100-150mg/8 hs i.v o i.m. Dolor moderado: 50 mg/8 hs v.o. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS Sedación y somnolencia Depresión respiratoria (disminuye la respuesta al aumento del CO2) Hipotermia hipotalámica con diaforesis Miosis Náuseas y vómitos: Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguida Ceden con : Metoclopramida, Haloperidol, Domperidona Rigidez muscular Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis altas EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS Espasmos del esfinter de Oddi (no usar en cólicos biliares) Retención urinaria (precaución en prostáticos) Tolerancia y dependencia física Reacciones psicomiméticas (con los agonistas-antagonistas) FARMACOS COADYUVANTES Antidepresivos (tricíclicos e IMAO) Sales de Litio: Cefalea en racimos crónica Neurolépticos Agitación intensa Insomnio, ansiedad Ansiolíticos Neuralgia postherpética Neuropatía diabética Miembro fantasma Espasmos musculares Cefalea tensional Neuralgia del trigémino Anticonvulsivantes: Neuralgias ANALGESIA ESPECIFICA Odontalgia Otalgia Avisar al ORL, a no ser que seas de familia Angina Termalgin-codeína 1 cap/4-6 hs ó Tonum 1 cp/6 hs Si absceso, asociar Amoxi-clav Cafinitrina o Solinitrina 1 cp o 1 puff s.l. IAM Cl mórfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5-10 min Si hipotensión o IAM inferior o del VD: Dolantina, 20-30 mg i.v. lento ANALGESIA ESPECIFICA Disección aneurisma aórtico Cl mórfico Control de la TA: ) ) ) Pericarditis Adalat 10 mg s.l. Capoten 25 mg s.l. Nitroprusiato sódico: 1 amp (50 mg) en 500 mL SG5% a 10 mcg/min AAS 0,5-1 gr/6 hs 7-10 días Inacid 25-50 mg/8 hs Pleuritis AAS 0,5-1 gr/8 hs Espidifen 400 mg/12 hs ANALGESIA ESPECIFICA Neumonía, bronquitis Neumotórax Myolastan 1/2 cp/12 hs Reflujo GE Codeisán 2 cp/6-8 hs MST 10 mg/12 hs Contractura muscular Codeisán 1 cp/6-8 hs Fractura costal y neoplasias óseas AAS 0,5-1 gr/6-8 hs Paracetamol 650 mg/6-8 hs Omeprazol 20 mg noche Espasmo esofágico agudo Cafinitrina 1 cp s.l. ANALGESIA ESPECIFICA Úlcera péptica Cólico biliar Buscapina 1 amp i.v. Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v. Tonum 1 amp/8 hs Pancreatitis Toriol 50 mg/8 hs i.v. Zantac 150 mg/12 hs v.o. Nolotil 1 amp/6-8 hs i.v. Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v. Tonum 1 amp/8 hs Herpes Zoster Nolotil 1 cap/6-8 hs. Si no cede: Tryptizol 25 mg por la noche v.o. ANALGESIA ESPECIFICA Colico nefrítico Analgesia ) Nolotil 1 amp i.m. ) Voltaren 1 amp i.m. ) Si en 30 min no cede: Dolantina 1amp i.v. en 10 min Calor local Ingesta de líquidos Primperan 1 amp i.v. si náuseas o vómitos ANALGESIA ESPECIFICA Lumbalgia mecánica sin irradiación ciática (lumbago) Lumbalgia con irradiación ciática (ciática) Reposo Calor local Paracetamol-codeína, 1-2 cp/6 hs Myolastan 25-50 mg/8 hs Consultar si: déficit motor o sensitivo, disfunción esfínter vesical Si se prolonga la inmovilización o factores riesgo TVP: Clexane 40 mg/24 hs s.c. Tratamiento anterior Ibuprofeno 400 mg/6-8 hs Si no mejora: Corticoides: Dexametesona 4 mg/24 hs i.m. 4 días Infecciosa, inflamatoria, tumoral ANALGESIA ESPECIFICA Crisis gotosa y artritis aguda Analgesia Indometacina 50 mg i.m en Urgencias ) Indometacina 25 mg/8 hs v.o el primer día ) Indometacina 25 mg/12 hs el 2º, 3º y 4º día ) Indometacina 25 mg/ 24 hs a partir 5º día ) Gastroprotectores Reposo Remitir a consulta Reuma Colchicina: 0,5 mg/6 hs hasta que ceda el dolor y luego ir reduciendo Descartar artritis infecciosa CEFALEAS Migraña: AINES, ergotamina, sumatriptan Status migrañoso Más de 5 días sin causa orgánica que lo justifique Ingreso hospitalario Esteroides: ) Dexametasona (Decadrán): 4 mg/8 hs i.v ) Metilprednisolona (Urbasón): 80 mg/24 hs i.v CEFALEAS Cefalea en racimos Tratamiento de las crisis agudas: O2 VMK 100% 7 Lpmn 15-20 min sentado ) Ergotamina, sumatriptan ) Tratamiento profiláctico Mantener durante todo el racimo ) Prednisona: 40-80 mg/día con pauta decreciente en 2-3 semanas ) Puede asociarse a: Litio, Verapamilo, Metisergida, Dihidroergotamina ) Migraña paroxística crónica Excelente respuesta con indometacina 50 mg/8 hs v.o. Cefalea tensional: AINES, relajantes musculares, ansiolíticos, antidepresivos TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO Neuralgia del trigémino Carbamazepina (Tegretol) Inicio: 200 mg por la noche. Ir aumentando hasta máximode 600 mg/día Fenitoína (Epanutin) 100 mg/8 hs Clonazepam (Rivotril) 3-6 mg/día Neuralgia postherpética Analgésicos no narcóticos Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/24 hs Levomepromacina (Sinogan) 10-100 mg/24 hs Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitoína TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO Dolor por desaferenciacion Antidepresivos: Amitriptilina Anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitoína, clonazepam, valproato. Neurolépticos: levomepromazina, haloperidol AINES Dolor simpático Distrofias simpáticas reflejas Dolor, trastornos vasomotores, alteraciones tróficas Tratamiento no farmacológico AINES, Bloqueo simpático (guanetidina, anestésicos) Dolor Crónico Tratamiento Farmacológico Primera elección y pilar en el control del dolor +/Enfoque multidisciplinario Fármacos: • Analgésicos no opioides (AINEs, paracetamol) • Analgésicos opioides • Fármacos coadyuvantes Tratamiento Farmacológico Escalera Analgésica de la O.M.S. DOLOR DOLOR Coadyuvante +/No opioide Coadyuvante +/No opioide +/opioide débil 1 Coadyuvante +/No opioide +/opioide fuerte 2 3
