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MANEJO DEL DOLOR EN
CUIDADOS PALIATIVOS
Ana Jiménez Ballvé
Amparo Lucena Campillo
Dolor
“Es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada con una lesión
hística presente o potencial o descrita en
términos de la misma”
Tipos de dolor
 Somático
 Visceral
 Neuropático
Somático

Constante, intenso, continuo, opresivo y/o
punzante, bien localizado.

Piel, pleura, peritoneo, músculo, hueso.

Buen control con AINE y opioides.
Visceral

Constante, puede ser
localizado e irradiado.

Víscera hueca o no.

Buen control con opioides.
cólico,
mal
Neuropático

Urente, continuo o lancinante, paroxismo
punzante o eléctrico. Alteración sensorial.

SNC o SNP.

Mal control, respuesta parcial a opioides,
asociar tratamiento coadyuvante.
TRATAMIENTO
DEL DOLOR
Escala analgésica (OMS)
DOLOR INSOPORTABLE
TEC. ANESTÉSICAS/
QUIRÚRGICAS
DOLOR
INTENSO
DOLOR
MODERADO
DOLOR
LEVE
OPIOIDES POTENTES
± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES
OPIOIDES DÉBILES
± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES
ANALGÉSICOS y AINES ± COADYUVANTES
PRIMER ESCALON
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
Ácido acetilsalicílico
 Paracetamol
 Ibuprofeno
 Ketorolaco
 Diclofenaco
 Indometacina
 Metamizol

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS
CARACTERÍSTICAS

Analgésicos,antiinflamatorios,antipiréticos.

Techo terapéutico.

Dolor leve o moderado.

Potencia la acción de los opioides.
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS
EFECTOS SECUNDARIOS





Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlceras,
hemorragia y perforación.
Renal: Insuficiencia renal , nefritis intersticial,
síndrome nefrótico, necrosis papilar.
Broncoespasmo.
Discrasias sanguíneas.
Shock anafiláctico, urticaria.
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)
Dolores óseos.
 Aspirina® 500 mg.
 Acetilsalicilato de lisina.
Inyesprin® oral 900mg, forte 1800 mg, vial
900 mg.

900 mg acetilsalicilato de lisina = 500 mg AAS.

Dosis máxima: 4.000mg/ día
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
PARACETAMOL
No actividad antiinflamatoria. Alternativa a
AAS si está contraindicado.
 Efferalgan®
comp 500 mg, comp
efervescentes 1g. Perfalgan® vial 1 g.
 Toxicidad hepática (140 mg/ Kg).
 Dosis máxima: 4.000 mg/ día

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
IBUPROFENO
Picos de dolor.
 Hasta 3 dosis seguidas en intervalos de
30 min.
 Neobrufen® (sobres de 600mg).
 Dosis máxima: 2.400 mg/ día

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
KETOROLACO
Ketorolaco ampolla 30 mg
 Intramuscular
 Dosis máxima: 90 mg/ día. En ancianos y
pacientes con función renal alterada:
60mg /día.
 No se recomienda más de 5 días.

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
DICLOFENACO
Diclofenaco comp 50 mg, ampollas 75 mg.
 Intramuscular
 Dosis máxima: 150 mg/ día.

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
METAMIZOL
Uso
principal
como
antitérmico
y
analgésico.
 No útil la asociación con paracetamol.
 Dolor visceral.
 Nolotil® (cápsulas 575 mg, supositorios 1g,
supositorios 500 mg, ampollas de 2 g).
 Dosis máxima: 8.000 mg/ día

SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN
ANALGÉSICOS
OPIOIDES
Analgésicos opioides
Poseen afinidad selectiva por los
receptores opioides, causando analgesia
de
elevada
intensidad,
producida
principalmente sobre el SNC.
Opioides menores (dolor moderado)
Opioides mayores (dolor intenso)
Receptores opioides

Se encuentran en muchas áreas del cerebro,
sobre todo en la sustancia periacueductal y a
través de la médula espinal.

Sistemas supraespinales receptores 1, 3 y 2.

Nivel espinal receptores 2, 1 y 1.
Receptores opioides
Receptor
Respuesta

Analgesia, depresión respiratoria,
miosis, euforia,  motilidad GI

Analgesia, disforia, efectos
psicomiméticos, miosis y depresión
respiratoria

Analgesia
Clasificación de los opioides

Agonistas puros

Agonistas-antagonistas mixtos

Agonistas parciales

Antagonistas
Agonistas puros
 Se comportan como agonistas muy preferentes
y, en ocasiones, selectivos sobre receptores μ,
mostrando la máxima actividad intrínseca.
 No tienen efecto techo como analgésicos.
 Morfina, codeína, tramadol, petidina, metadona,
fentanilo.
Agonistas parciales
 Actúan sobre los receptores μ con actividad
intrínseca inferior a la de los agonistas puros.
 En presencia de un agonista puro pueden
comportarse como antagonista, causando
una
reducción
clara
de
la
acción
farmacológica. Riesgo de síndrome de
abstinencia agudo.
 Buprenorfina.
Agonistas-antagonistas mixtos
 Actuan sobre μ y k.
k > agonistas
μ > agonistas parciales o antagonistas
Si se administran junto a un agonista puro, los
efectos antagonistas de los receptores pueden
desencadenar un síndrome de abstinencia
agudo.
Pentazocina.
Antagonistas
Tienen afinidad por los receptores opioides
(sobre todo por los μ), pero carecen de
actividad intrínseca.
Interfieren la acción de un agonista.
Naloxona, naltrexona.
Opioides menores
Codeína
 Dihidrocodeína
 Tramadol
 Dextropropoxifeno

Opioides menores






Agonistas puros con potencia analgésica
menor que los mayores.
Dolor moderado o que no cede con primer
escalón.
Potencian su acción asociados a analgésicos no
opioides.
Techo terapeútico marcado por los efectos
secundarios.
Nunca asociar con opioides potentes.
Efectos secundarios: estreñimiento, nauseasvómitos, mareo, somnolencia.
OPIOIDES MENORES
CODEÍNA
Codeisan comp 30 mg; Codeisan® jarabe
1,2 mg/ ml; Cod-efferalgan® (paracetamol
500mg/ codeina 30 mg)
 Codeína: morfina oral ---- 12 : 1

Duración efecto analgésico: 4 - 6 h

Vía ORAL.


Dosis máxima 60 mg/ 4 h
EA: estreñimiento
OPIOIDES DÉBILES
TRAMADOL
Adolonta® caps 50 mg, solución 100mg/ ml,
ampollas 100 mg/ 2ml.

Incrementa la actividad de los sistemas
serotoninérgicos y noradrenérgicos troncoespinales.

Tramadol: morfina oral ---- 5 :1
 Duración efecto analgésico: 4 - 6 h
 Dosificación ORAL, IM, IV,SC, RECTAL:
Dosis máx 400 mg/d
 Menos estreñimiento.
Opioides mayores

Morfina

Fentanilo

Buprenorfina
OPIOIDES MAYORES
MORFINA






Agonista puro.
Primera elección en dolor intenso, que no cede
con escalones previos.
Potencia su acción asociados a primer escalón.
Nunca asociar con opioides débiles.
Otros usos: disnea, tos.
No techo analgésico.
OPIOIDES MAYORES
MORFINA
Administración ORAL de 1ª elección.
 Subcutánea, intravenosa, rectal?,
nebulizada?.
 EQUIVALENCIAS:

Oral : Rectal 1:1
 Oral : Subcutánea
 Oral : Intravenosa

2:1
3:1
Vías que no se han de utilizar para la morfina
Sublingual
Transbucal
Parches
BUPRENORFINA
BUPRENORFINA
FENTANILO
FENTANILO
MORFINA
Efectos secundarios


Estreñimiento: Laxantes
Nauseas y vómitos:
metoclopramida,
domperidona, haloperidol,
clorpromacina


Astenia: metilfenidato?
Sudoración: esteroides?


Mioclonías: clonazepam
Confusión-obnubilación:
bajar dosis

Delirio: bajar dosis,
haloperidol

Depresion respiratoria:
naloxona
Morfina oral

Liberación inmediata: Sevredol® 10 mg,
20 mg
se puede partir
 titular la dosis
 dolor irruptivo o incidental(“rescate”).
 vida media 4 horas

Morfina oral

Liberación controlada: MST continus® 10
mg, 30 mg, 100 mg
administración cada 12 horas
 no se puede partir
 tratamiento de mantenimiento

Morfina parenteral

Cloruro mórfico 1% (10 mg/1ml), 2% (400
mg/ 20 ml), 4% (400 mg/ 10 ml).
I.v.:Bolos o Bomba de infusión en 24
horas
 S.c.: Bolos o Bomba de infusión en 24
horas
 Rescate: 10 % dosis total diaria

OPIOIDES MAYORES
FENTANILO

Opioide sintético puro.

No techo analgésico.

Potencia 80-100 superior a morfina.

Transdérmico, transmucosa, intravenoso
Fentanilo transdérmico
Durogesic® 25, 50, 100 (mcg/h).
 Sintomatología estable. Nunca dolor
agudo.

¡No se
puede cortar!
Fentanilo transdérmico
Liberación continuada durante 72 h.
 Cambio cada 3 días.
 Tarda 10-15 h en alcanzar niveles.
 Calor sobre el parche
la liberación

Fentanilo transdérmico
 Dosificación:
sin tto opioide potente previo: Parche 25 y
rescates con fentanilo citrato transbucal
(ACTIQ®) o con morfina de liberación
inmediata .
Con tto opioide potente previo: equianalgesia.
Tabla de conversión
Morfina oral
(mg/ día)
Fentanilo TTS
(mcg/ h)
30-90
25
91-150
50
151-210
75
211-270
100
271-330
125
Buprenorfina transdérmica
Opioide agonista parcial.
 Síndrome de abstinencia.
 Dolor débil-moderado sobre todo no
oncológico
 Sintomatología estable. No tto de dolor
agudo.
 Techo analgésico.

Buprenorfina transdérmica
 Transtec® 35 (mcg/ h).
 Cambio a los 3 días.
 Rescates con buprenorfina sublingual o
tramadol o morfina.
¡Se puede
cortar!
TITULACIÓN DE LA DOSIS
COADYUVANTES
Coadyuvantes

Medicamentos cuya indicación principal
es otra diferente a la del dolor pero que
ejercen una acción analgésica en
determinados dolores.
Coadyuvantes
Corticoides
 Antidepresivos
 Anticonvulsivantes
 Bifosfonatos
 Fenotiazinas

Corticoides

USOS GENERALES:
aumentan el apetito
 aumentan la fuerza
 aumentan sensación de bienestar
 aumentan el ánimo
 antieméticos

Corticoides
Aumento de presión intracraneal
 Compresión nerviosa y medular
 Síndrome de vena cava superior
 Dolor óseo
 Hepatomegalia
 Linfedema

Corticoides

EFECTOS SECUNDARIOS:
 Candidiasis oral
 Insomnio
 Hemorragias digestivas
 Dosificación dexametasona:
• 2-4 mg/24h --- procesos menores
• 16-24 mg/24h --- procesos mayores
Antidepresivos




Dolor neuropático.
Efecto analgésico tras varios días.
Efectos secundarios: anticolinérgicos,
cardiovasculares, neurológicos.
Amitriptilina(Triptizol®)
Anticonvulsivantes

Dolor neuropático.
Carbamazepina (Tegretol® )
 Gabapentina (Neurontin® )

Bifosfonatos
Adyuvantes en dolor óseo refractario
tratamiento con AAS o Radioterapia.
al
Respuesta tras primer ciclo
Administración PARENTERAL preferiblemente
Pamidronato
Clodronato
Zoledronato
Fenotiazinas

Usos
como
antiemético,
sedante
nocturno, dolor por tenesmo rectal, hipo.

Efectos secundarios:
somnolencia.

Clorpromacina(Largactil®)
anticolinérgicos,
“El dolor propio siempre es insufrible
y el ajeno siempre exagerado”