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Farmacología del Dolor
Dr. J.Bruno Montoro Ronsano
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona
Farmacología del Dolor
Dolor: Definición
El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada
con daño potencial o real del tejido, o descrita en términos de tal daño. El
dolor siempre es subjetivo (IASP)
El dolor es una experiencia somatopsíquica
Una variedad de factores pueden causar o agravar el dolor, lo cual debe
considerarse en la evaluación y tratamiento
Una definición clínica más práctica es: El dolor es lo que el paciente dice que
es. Es lo que el paciente describe y no lo que los demás piensan que debe ser
Farmacología del Dolor
Dolor: Fisiopatología
El esquema cartesiano:
Estímulo
Receptor
Transmisión
Percepción
permite explicar los mecanismos involucrados en la fisiología del dolor
El concepto moderno en nocicepción y dolor, es el de Neuroplasticidad,
definida como la capacidad plástica del SNC de adaptarse a situaciones
nuevas que el medio ambiente le impone al organismo
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Dolor: Neurofisiología
Farmacología del Dolor
Dolor: Clasificación, Dolor Agudo
Lesión o herida aguda bien definida
Inicio definido y su duración es limitada y predecible
Se acompaña de ansiedad y signos clínicos de sobreactividad simpática:
taquicardia, sudación, midriasis y palidez
Comprende el lapso estimado como necesario para que los tejidos sanen. Esto
ocurre generalmente en el lapso de un mes. Sin embargo, la IASP acepta un
límite de tres meses.
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Dolor: Clasificación, Dolor Crónico
Proceso patológico crónico
Tiene un inicio gradual o mal definido, prosigue sin disminuir y puede volverse
más grave
Los pacientes con dolor crónico presentan cambios de personalidad debido a las
alteraciones progresivas en el estilo de vida y en la capacidad funcional
Duración de más de tres meses
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Dolor: Clasificación, Dolor Nociceptivo
Estimulación de receptores sensitivos específicos o nociceptores localizados en
los tejidos
Las vías nerviosas involucradas están normales e intactas
Puede ser:
– Somático (piel y estructuras superficiales)
– Visceral (de las estructuras profundas)
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Dolor: Clasificación, Dolor Neuropático
Existe una lesión primaria o disfunción
en el sistema nervioso
Mecanismos múltiples: Diabetes, intoxicación por mercurio, infección vírica
como el Herpes zooster, o enfermedad de Guillain-Barré
Neuralgia post-herpética, neuralgia del trigémino, dolor del miembro fantasma
Picadura y ardor, o punzante y lacerante. Alteraciones psicológicas graves
Antiinflamatorios no son útiles. El bloqueo nervioso, con narcóticos, ansiolíticos,
antidepresivos, anticonvulsivantes, puede ser efectivo
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Dolor: Escalas de medición
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Dolor: Escalas de medición
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Dolor: Principios básicos del Tratamiento
Tres Principios (OMS):
Boca,
Reloj,
Escalera
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Dolor: Principios básicos del Tratamiento
La O.M.S. propone clasificar a los fármacos en tres grupos:
–Grupo 1: Analgésicos de acción periférica
–Grupo 2: Analgésicos centrales débiles
–Grupo 3: Analgésicos centrales fuertes
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Analgésicos de Acción Periférica: Mecanismo de acción
-Inhibición de la síntesis de Prostaglandinas: Prostaglandinsintetasa o
cicloxigenasa
-Inhibición reversible/no reversible
-Isoformas de la Cicloxigenasa
(COX-1, constitutiva esencial; COX-2, inducible)
-Inhibición de la Fosfolipasa C, Lipoxigenasa
-Otros
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Analgésicos de Acción Periférica: Efecto farmacológico
-Analgésico
-Antiinflamatorio
-Antipirético
-Antiagregante plaquetario
-Inhibidor de la regulación del flujo vascular
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Analgésicos de Acción Periférica: Efectos adversos
-Intolerancia y ulceración gastrointestinal
-Inhibición de la agregación plaquetaria (inhibidores irreversibles)
-Inhibición de la motilidad uterina
-Inhibición de la función renal mediada por PG (flujo renal reducido)
-Hipersensibilidad
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Analgésicos de Acción Periférica: Efecto y Dosis
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Analgésicos de Acción Periférica: Tipos
-Salicilatos: AAS, AS Lisina, Triflusal
-Pirazolonas: Metamizol
-Paraminofenol: Paracetamol
-Indoles: Indometacina, Sulindac
-Acido Acético:
-Arilacético: Diclofenaco, Aceclofenaco
-Pirrolacético: Ketorolaco
-Fenamatos
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Analgésicos de Acción Periférica: Tipos
-Acido Propiónico: Ibuprofeno, Naproxeno, Flurbiprofeno
-Oxicamas: Piroxicam
-Naftilalcanonas: Nabumetona
-’Coxibs’: Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib
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Analgésicos de Acción Periférica: Efecto y Dosis
Antiagregante
Antipirético
Antiinflamatorio Analgésico
Salicilatos
Salicilatos
Pirazolonas
Paracetamol
AINEs
Salicilatos
Pirazolonas
Paracetamol
AINEs
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Dolor: Tratamiento, Ejemplos
Traumatismo menor:
Artrosis:
Dolor
Dolor e Inflamación:
Paracetamol (2-4g/24h)
Paracetamol (4 g/24h)
Ibuprofeno (1.6-2.4g/24h)
Dismenorrea:
Ibuprofeno
Cirugía ortopédica:
Metamizol (6g/24h)/Paracetamol +
Opiaceo
Traumatismo interno:
Metamizol + Opiaceo
Abdomen agudo (visceral):
Metamizol + Meperidina (150-300mg/24h)
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Dolor: Tratamiento, Combinación
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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I
LOCAL: Acidos débiles, penetran en las células de la mucosa, se
ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando lesión de célula
parietal
GENERAL: Inhiben la COX (relacionada con la concentración
plasmática) La de la síntesis de PGs deteriora mecanismos
citoprotectores gástricos: secreción de moco y bicarbonato; sintesis
de lipoxigenasa y leucotrienos que favorecen la aparición de
lesiones ulcerosas
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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Incidencia
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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Riesgo
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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Edad y Sexo
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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, Prevención
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Rofecoxib
Etodolaco
Celecoxib
Diclofenaco
Ibuprofeno
Meloxicam
Naproxeno
Nabumetona
Ketoprofeno
Piroxicam
AAS
Indometacina
Ketorolaco
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Principio Activo
Dosis Diaria
Coste tratamiento día
Recomendada (mg)
(Euros)
Celecoxib
200-400
1,35-2,7
Rofecoxib
12,5-25
1,31-1,6
Diclofenaco EFG
150
0,26
Naproxeno EFG
1000
0,35
Ibuprofeno EFG
2400
0,43
Diclofenaco/misoprostol
150 /0,6
1,15
Diclofenaco/Omeprazol EFG
150/20
0,66
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Antiinflamatorios no esterioideos: Toxicidad G-I, COX-2 Selectivo
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Antiinflamatorios: Glucocorticoides, Mecanismo de acción
Macroscópica:
Tetrada inflamatoria (Rubor, Calor, Dolor y Edema) local
Microscópica:
Líquido, depósito fibrina, dilatación capilar, migración de
leucocitos.
Inhibe movilización y reclutamiento de macrófagos
La producción de Ac no se afecta. Solo en dosis altas
Inhibe PGs y Leucotrienos; y liberación de histamina
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Antiinflamatorios: Glucocorticoides, Vías de administración
Vía sistémica
Vía tópica
Vía tópica inhalada
Hidrocortisona
Dexametasona
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Deflazacort
Betametasona
Hidrocortisona
Triamcinolona
Fluocinolona
Flumetasona
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
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Analgésicos Centrales, Opioides: Mecanismo de Acción
-Interacción con los receptores específicos del SNC:
Mu: Analgesia supraespinal, miosis, depresión respiratoria, dependencia
física y euforia. (mu1: analgesia supraespinal; mu2: depresión respiratoria)
Kappa: Analgesia espinal, ligera depresión respiratoria, miosis y sedación
Delta: Analgesia supraespinal, actividad sobre músculo liso gastrointestinal
Epsilon: Aún no se han descripto las acciones que desencadena su activación
Sigma: Disforia, alucinaciones, estimulación respiratoria, y vasomotora
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Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos débiles
Codeína
•Derivado de la morfina, menor potencia analgésica, menor
depresora del SNC y ninguna capacidad de inducir farmacodependencia
•Efectos secundarios: Náuseas, vomitos, mareos, vértigo, somnolencia y
estreñimiento
Tratamiento del dolor de moderado a intenso
–Codeína 30-60 mg vo 4h
–Dihidrocodeína 60-120 mg vo 6-12h
–Buprenorfina 0,4 mg vsl 8h
–Tramadol 50-100 mg vo 6h
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Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Morfina
Analgésico opiaceo de referencia
• Utilización oral/parenteral
– Buena absorción
– Comprimidos de liberación inmediata (c/4h) y prolongada (c/12h)
• Individualizar dosis
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Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Morfina
Efectos secundarios:
Estreñimiento
Náuseas y vómitos
Sudoración
Astenia
Confusión con obnubilacion
Depresión respiratoria
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Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
Morfina
Equivalencia de dosis:
Intradural
Epidural
Intravenosa
Subcutanea
Oral
Morfina: 30 mg vo
0,02 mg
0,2 mg
1 mg
1,5 mg
3 mg
Tramadol: 100 mg im /iv/ vo
Codeína: 180 mg vo
Dihidrocodeína: 120 mg vo
Buprenorfina: 0,4 mg sl
Fentanilo: 0,1 mg iv
Petidina: 100 mg sc
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Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Equivalencia
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Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes
•Tolerancia: Descenso del efecto de un fármaco administrado a largo plazo.
–Relevancia clínica: Es importante distinguir entre tolerancia a la
analgesia y tolerancia a los efectos secundarios.
•Dependencia física: Adaptación fisiológica del organismo a la presencia de
un opioide. Se relaciona con el desarrollo del síndrome de abstinencia cuando
se discontinúan los opioides, se reduce súbitamente la dosis, o se administra un
antagonista (Naloxona) o un agonista-antagonista (Buprenorfina).
•Adicción: la adicción es el uso compulsivo de drogas sin motivos médicos, y
se manifiesta por un fuerte deseo de consumir drogas para inducir cambios de
ánimo, no el alivio del dolor.
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Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes
Los medicamentos coadyuvantes o adyuvantes son usados para aumentar
la eficacia analgésica de los opioides, también permiten adicionar ciertas
drogas que actúan sobre el componente psicofísico que concierne al dolor.
Los más utilizados son los siguientes:
•Antidepresivos (Amitriptilina)
•Benzodiazepinas (Diazepam, Bromazepan, Lorazepam, Clonazepam)
•Neurolépticos (Haloperidol, Clorpromazina, Prometazina)
•Anticonvulsivantes (Carbamacepina, Fenitoína, Gabapentina)
•Corticoides (Prednisona, Dexametasona)
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Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes
•Dolor neuropático
• Antidepresivos tricíclicos Dosis oral inicial (mg/día)
– Amitriptilina 25-100
– Doxepina 25-100
– Imipramina 50-100
•Dolor por desaferenciación, lacerante
• Anticonvulsivantes Dosis oral inicial (mg/día)
– Carbamacepina 100
– Clonacepam 0.5-1
• Espasmo múscular Dosis inicial ( mg/horas)
– Ciclobenzaprina 10mg cada 8
– Baclofeno 5 mg cada 8
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Analgésicos Centrales, Opioides: Opiaceos fuertes, Coadyuvantes
•Dolor por compresión nerviosa u ósea o aumento PIC
• Corticoides Dosis (mg/día)
– Dexametasona 100 (iv), después 1-24 (vo)
– Prednisona 5-15 (vo)
– Metilprednisolona 125-250 (im)