Download TRATAMIENTO DEL DOLOR. ESCALERA ANALGÉSICA.

TRATAMIENTO DEL DOLOR.
ESCALERA ANALGÉSICA.
Dra.Teresa Fernández
Servicio de Anestesiología, Hospital Meixoeiro
Asignatura: Tratamiento del Dolor
El dolor es un síntoma que expresa la persona o el paciente, como algo desagradable, a
veces tanto que se convierte en un enorme sufrimiento difícil de convivir con él. En la
mayoría de las ocasiones el síntoma dolor está relacionado con una lesión o
enfermedad. No obstante, el dolor como síntoma que expresa el paciente, es el resultado
de un elaborado y complejo proceso propio de cada persona, variable en el tiempo y que
puede aumentar o disminuir por diferentes motivos como serían el estado de ánimo, su
actividad física o incluso por otras experiencias vividas con anterioridad.
Estamos pues ante un síntoma que afecta y preocupa a las personas, ya sea por su
etiología como por el sufrimiento que conlleva. En los últimos años se ha convertido en
el síntoma acompañante que con mayor frecuencia lleva a la población a la consulta
médica, convirtiéndose en uno de los principales problemas de salud pública.
Las Unidades o Clínicas del Dolor surgieron hace aproximadamente 20 años para poder
tratar el síntoma dolor de una forma más específica, con una entidad propia y no como
algo acompañante a una patología . Podemos decir que son unidades especializadas en
el diagnóstico y tratamiento del dolor, donde médicos con conocimientos específicos y
experiencia estudian y valoran en una amplia dimensión los problemas del dolor y
plantean la estrategia a seguir en cada caso.
En 1982, la Organización Mundial de la Salud (OMS), propuso un programa mundial
con el objetivo de mejorar el tratamiento del dolor oncológico, y en 1986 se publicó la
versión final de una guía clínica ( no soportada por ninguna evidencia).
Consistía en una escalera analgésica de tres peldaños que, dependiendo de la intensidad
individual del dolor (y no de su etiología), progresa desde los analgésicos no opioides,
a los opioides “débiles” y luego a los opioides potentes.
Desde entonces se consideró como una excelente herramienta educativa para
incrementar los conocimientos farmacológicos y la disponibilidad de opioides
esenciales en todo el mundo. Sin embargo, se convirtió, más que en una ayuda ,en un
obstáculo para el adecuado tratamiento del dolor , ya que no se adapta a algunos tipos
de dolor ,como el dolor postoperatorio y muchos tipos de dolor agudo que son tratados
inicialmente con opiáceos y posteriormente con analgésicos menos potentes.
En 2002, al implantarse la práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor,
así como la disponibilidad tecnológica y farmacológica actual, se propuso sustituir el
concepto de “escalera analgésica” por el de “ascensor analgésico” (Fig. 1), el cual
simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos y
que dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor sea leve, moderado,
severo o insoportable. Si el paciente aprieta el botón de leve, se bajará en un piso donde
dispone de analgésicos no opiáceos ( paracetamol, metamizol, ibuprofeno…). Si pulsa
el botón de moderado, se bajará en un piso donde encontrará tramadol o codeína
habitualmente combinado con paracetamol o AINES. Si el paciente toca el botón de
grave, dispondrá de opiáceos potentes y si pulsa el botón de insoportable se bajará en un
piso con unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con
bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
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Este sistema nos traslada, a diferencia del de la escalera, al concepto de inmediatez en la
respuesta y, en la ida y vuelta de los analgésicos de un ascensor, así como de la
importancia de la evaluación continuada mediante el VAS.
No se considera ético ni adecuado tener a un paciente sufriendo durante días o incluso
semanas mientras se recorre los escalones hasta llegar al fármaco adecuado. Es
importante racionalizar la prescripción pero debemos contemplar la individualidad de
cada paciente e intentar ajustar de entrada los medicamentos que el enfermo precisa y
elegirlos en función de los receptores implicados en la transmisión del dolor.
ESCALERA TERAPÉUTICA ANALGÉSICA
vs ASCENSOR (OMS)
Fentanilo, Morfina
Opioide potente ± 1º Meperidina,Metadona
escalón ± coadyuvante
Buprenorfina, Oxicodona
Opioide débil ± 1º escalón ±
Tramadol, Codeína,
coadyuvante
AINE , paracetamol,
metamizol ± coadyuvante
Figura 1
FÁRMACOS
ANALGÉSICOS-ANTIPIRÉTICOS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.
y
Este grupo de fármacos es probablemente el más utilizado en el mundo ( más de 30
millones de personas los consumen diariamente y en España las cifras de ventas anuales
según datos del 2001 alcanzaron los casi 100.000 millones de pesetas).
Constituyen, junto con los opioides, los pilares básicos del tratamiento analgésico
actual debido a su acción sobre los mecanismos bioquímicos que generan el dolor y
participan en la transmisión de éste en las vías nociceptivas periféricas y centrales.
Los analgésicos y Aines constituyen uno de los grupos farmacológicos con más
principios activos y especialidades farmacéuticas en el mercado español.
Los Aines se caracterizan por poseer en distinto grado, actividades analgésicas,
antiinflamatorias y antipiréticas, pero su principal mecanismo de acción común a todos
ellos es la inhibición de la ciclooxigenasa, complejo enzimático que transforma el ácido
araquidónico en distintos eicosanoides ( prostaglandinas, prostaciclina y tromboxanos)
, mediadores que ejercen un papel primordial en la sensibilización de los nociceptores,
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en la génesis de la inflamación y muy posiblemente en la transmisión nociceptiva en el
sistema nervioso central. El mecanismo de la inhibición que ejercen los diferentes Aines
sobre la COX es muy variable. Adicionalmente la descripción de las isoformas COX-1,
o constitutiva y COX-2 o inducible, sugiere que la selectividad en la inhibición de este
último sea un mecanismo de acción preferencial a la hora de pretender una mayor
eficacia terapéutica con menores efectos indeseables.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS TERAPÉUTICAS:
A.- Acción analgésica:
La principal indicación de estos fármacos es el tratamiento del dolor de intensidad
leve y moderada y preferiblemente de origen no visceral: dolor postoperatorio, dolores
musculoesqueléticos, cefaleas y dismenorrea. Cabe destacar sobre la capacidad
analgésica de los Aines que aunque existe relación dosis –efecto, rápidamente se
obtiene la máxima eficacia antiálgica al doblar las dosis habituales y que el efecto
máximo es bastante inferior al de muchos opioides, motivo por el que los Aines no se
encuentran indicados en procesos dolorosos de gran intensidad.
B.-Acción antitérmica:
Los analgésicos antitérmicos reducen la temperatura corporal cuando está aumentada
por la acción de pirógenos, es decir, cuando hay fiebre. La respuesta se manifiesta en
forma de vasodilatación y sudoración, mecanismos que favorecen la eliminación del
calor.
C.-Acción antiinflamatoria:
La inhibición de la síntesis de las prostaglandinas bloquea la acción dilatadora,
hiperalgésica , citogenética y otras respuestas que dependen de la interleukin 1, pero se
han de tener en cuenta las siguientes consideraciones:
-
La participación de eicosanoides, cuya síntesis es inhibida por los Aines en el
proceso inflamatorio, es variable y limitada.
Las dosis antiinflamatorias de los Aines superan las que se necesitan para inhibir
ésta síntesis.
Algunos Aines son buenos antiinflamatorios y tienen poca potencia inhibidora de
la síntesis de prostaglandinas.
En algunos casos de inflamación, las prostaglandinas tienen un papel moderador
y no únicamente perjudicial.
Conclusiones:
La actividad antiinflamatoria de cada Aine depende de su espectro de acción, de su
acción anticiclooxigenasa y de la acción amortiguadora de respuestas celulares.
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D.- Otras acciones:
-
Acción antiagregante: Destaca la del Acido acetilsalicílico.
Acción uricosúrica: Prácticamente todos los Aines a dosis altas son útiles en el
tratamiento del ataque agudo de gota gracias a la acción analgésica y
antiinflamatoria
EFECTOS FARMACOLÓGICOS INDESEABLES
A.- GASTROINTESTINALES:
Son frecuentes los efectos menores: pirosis, dispepsias, gastritis, gastralgias, diarrea,
estreñimiento,etc. Pero el más preocupante es la capacidad para lesionar la mucosa
gastrointestinal (preferentemente la gástrica y la duodenal) , provocando erosiones y
úlceras que pueden ocasionar complicaciones con hemorragias y perforaciones.
En un estudio reciente, se ha estimado que el riesgo de desarrollar graves
complicaciones gastrointestinales, es decir, hemorragia o perforación, es tres veces
superior en las personas que consumen Aines que en aquellos que no los toman. El
riesgo aumenta cuando la edad supera los 60 años, existen antecedentes de problemas
gastrointestinales o cuando se están utilizando corticoides simultáneamente.
Curiosamente el riesgo es mayor durante los tres primeros meses de tratamiento.
La frecuencia con la que aparece la úlcera gastroduodenal en tratamientos crónicos
con Aines oscila entre el 5 y el 25 % según las diferentes estadísticas, siendo las más
frecuentes las gástricas que las duodenales.
No existe una relación estricta entre actividad ulcerogénica y la potencia inhibitoria
de la síntesis de prostaglandinas. Por ejemplo,el paracetamol no inhibe la síntesis a
nivel gastrointestinal y por lo tanto, no es antiinflamatorio ni ulcerogénico. La
administración de misoprostol, un análogo sintético de la PGE2, es capaz de
contrarrestar parcialmente las lesiones gastrointestinales producidas por los Aines.
Al analizar la incidencia de hemorragia gastrointestinal en relación con los Aines se
obtuvieron las siguientes conclusiones: la máxima incidencia es por el piroxicam,
seguido por el diclofenaco, AAS, naproxeno e indometacina. Es muy baja por el
paracetamol, metamizol y propifenazona.
A fin de evitar la gastropatía por Aines en pacientes susceptibles de desarrollarla
( ancianos, antecedentes de úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal o alto riesgo
quirúrgico), se deben suspender o disminuir las dosis si es posible, y si no lo es, se
emplearán antagonistas H2 (ranitidina,cimetidina) a dosis altas mientras dura la
administración del fármaco . Si se trata de úlceras gástricas probablemente el
omeprazol es más eficaz. Si la intención es de prevenir la aparición de úlceras en
pacientes que consumen Aines, y que no pertenecen a un grupo de riesgo, puede estar
indicado el Misoprostol.
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B.- RENALES:
-
Toxicidad aguda: En situaciones patológicas en las que está comprometida la
perfusión renal, el riñón incrementa la producción de prostaglandinas ( ejemplos:
hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva, ascitis, cirrosis, etc). Por lo tanto,
suele deberse a un agravamiento de un déficit de filtrado glomerular o a una
reducción del flujo renal , lo que se traduce en aparición de edemas, insuficiencia
cardíaca, aumento de presión arterial e incluso insuficiencia renal aguda.
-
Toxicidad crónica: consecuencia del consumo prolongado y constante de Aines y
se manifiesta con una nefropatía intersticial crónica que puede evolucionar a
necrosis papilar e insuficiencia renal crónica. La asociación de dos o más Aines
puede potenciar la formación de la lesión.
Esta complicación es reversible si se deja de tomar Aines.
C.- HIPERSENSIBILIDAD:
Los Aines tienen una tendencia a provocar reacciones de carácter alérgico y
pseudoalérgico. En el primer caso, se trata de reacciones en las cuales existe un
mecanismo inmunológico, pero son mucho más frecuentes las reacciones
pseudoalérgias , en éstas no intervienen mecanismos inmunológicos.
Síntomas: erupciones cutáneas, urticaria, eritema multiforme, fotodermatitis,
necrolisis epidérmica tóxica ( Síndrome de Lyell), angioedema, rinitis, asma
bronquial, diarrea y shock anafiláctico.
D.- REACCIONES HEMATOLÓGICAS:
Son menos frecuentes que las anteriores y la mayoría de las reacciones
hematológicas son debidas a fenómenos en los cuales intervienen mecanismos
inmunitarios. Destacan la agranulocitosis ( aminopirina, pirazolidinas, metamizol) y la
anemia aplásica ( indometacina, pirazolidinas, diclofenaco).
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CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS
SALICILATOS:
Todos ellos tienen las siguientes acciones: analgésica, antitérmica y antiinflamatoria.
Por lo que refiere a la farmacocinética, las dosis pequeñas son analgésicas y a dosis
elevadas son también antiinflamatorias.
De todos los fármacos pertenecientes a este grupo en nuestro país se dispone de ácido
acetil salicílico(AAS), acetilsalicilato de lisina, diflunisal, fosfosal y salsalato .
El AAS tiene una muy buena absoción gástrica y duodenal. La dosis diaria oscila entre
los 3 gr al día para la analgesia hasta los 6 gr para conseguir efectos antiinflamatorios.
La semivida de eliminación del salicilato es de 2 -3 horas y el ritmo de administración
ha de ser, por lo tanto, cada 4-6 horas.
PARAAMINOFENOLES:
PARACETAMOL: actividad analgésica suficiente para dolores leves-moderados y
antipirética de similar eficacia a la del AAS. Muy poca actividad antiinflamatoria.
Su mecanismo de acción no está bien establecido, pero se sabe que es a nivel central
sobre unas posibles COX-3. Su absorción es a nivel del duodeno, por lo que tanto los
alimentos como los fármacos que enlentezcan el vaciado gástrico pueden retrasar dicho
proceso. Se metaboliza en el hígado (dosis tóxica 10-15 gr de paracetamol).
Se recomienda dosis de 1 gr cada 6-8 horas al día en adultos y de 10 -15 mg/kg/4 h en
niños. De elección en el embarazo.
Se puede utilizar en pacientes alérgicos al AAS. No produce intolerancia gástrica, no
tiene efecto sobre la agregación plaquetaria.
DERIVADOS PIRAZÓLICOS:
METAMIZOL: Es un fármaco básicamente analgésico y antitérmico. A dosis altas
puede igualar el efecto obtenido con dosis bajas de opioides ( ejemplo 6-8 mg morfina,
50-75 mg meperidina). Sus efectos analgésicos son secundarios a acciones periféricas y
centrales. Inhibe la COX de las plaquetas de forma competitiva con lo que su acción
sobre los parámetros hemostáticos es poco importante. Ejerce un ligero efecto
espasmolítico sobre la fibra muscular lisa, lo que le hace útil en dolores de tipo cólico.
La acción analgésica es dosis dependiente . Dosis diaria oral 575 mg /6-8 horas e
intravenosa 2 gr /6-8 horas.
Puede provocar agranulocitosis ( incidencia de 5-8 casos por millon de habitantes; este
riesgo en mayor en la mujer y se incrementa con la edad) y anemia aplásica. La acción
sobre la mucosa gástrica es escasa.
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OTROS FÁRMACOS DE ESTE GRUPO: PROPIFENAZONA, FENILBUTAZONA,
FEPRAZONA Y OXIPIZONA.
DERIVADOS DEL ÁCIDO ARILACÉTICO:
ACECLOFENACO: buena absorción oral. Tolerancia gástrica similar a los otros Aines.
Se emplea vía tópica, oral o intramuscular, esencialmente como analgésico en el dolor
agudo a dosis de 100 mg cada 12 horas, pero también se utiliza en pacientes con dolor
crónico, sobre todo de tipo reumático.
DICLOFENACO: potente analgésico y antiinflamatorio que constituye uno de los Aine
más utilizado en nuestro país. Se absorbe bien por vía oral y rectal. Sus reacciones
adversas más frecuentes son las digestivas. Se utiliza por vía oral ( 50 mg/8 h), im( 75
mg/12 h), tópica y rectal .
DERIVADOS DEL ÁCIDO PIRROLACÉTICO:
KETOROLACO: Es analgésico, antipirético y antiinflamatorio, aunque sólo la primera
acción se emplea en terapéutica. Puede emplearse en cuadros de dolor agudo intenso,
como dolor postoperatorio o cólico renal. Puede emplearse por vía oral ( 10 mg / 4-6 h
máx 40 mg/día), vía intramuscular( dosis de carga de 30-60 mg seguida de 15-30 mg/6
h hasta máx.120 mg/día), intravenosa y tópica ocular. No se aconseja administrarlo más
de 5 días. Sus efectos indeseables más frecuentes son los digestivos.
DERIVADOS DEL ÁCIDO ARILPROPIÓNICO:
Incluye un grupo de fármacos de frecuente utilización por su eficacia y buena tolerancia
clínica. Quizá tengan un techo analgésico inferior a los AINES más potentes, pero sus
reacciones adversas son menos frecuentes. Todos ellos son analgésicos, antipiréticos y
antiinflamatorios.
IBUPROFENO: primero en comercializarse. Como analgésico se ha utilizado en dolor
agudo leve o moderado, como la dismenorrea. En el dolor crónico se ha empleado se en
la artrosis y en la artritis reumatoidea. La dosis analgésica es de 400-600 mg/6-8 h. vía
oral. Los efectos indeseables más frecuentes son los gastrointestinales, que pueden
afectar al 10 % de los pacientes.
NAPROXENO: se absorbe bien por vía oral y rectal. Semivida de 14 horas lo que
permite administrarlo cada 12 horas. Se utiliza en afecciones reumáticas a dosis de 250500 mg /día. Efectos indeseables más frecuentes son los gastrointestinales y los
neurológicos.
KETOPROFENO: se absorbe bien por vía oral y también se administra por vía rectal,
tópica e intramuscular. Es analgésico y antipirético, pero su potencia aintiinflamatoria
es inferior a la de otros Aines. Se emplea en trastornos musculoesqueléticos y
reumáticos. La dosis oscila entre 25-50 mg cada 6-8 h por vía oral o 50-100 mg cada 4 h
hasta un máximo de 200 mg diarios por vía im.
DESKETOPROFENO: Enantiómero activo S-(+) del anterior, que se comercializa en
forma de sal de trometamol. Se presenta en comprimidos de 12,5 mg y 25 mg ( cada 6/8
h respectivamente) y en ampollas de 50 mg para vía parenteral ( cada 8- 12 h máximo
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150 mg al día. En ancianos, insuficiencia renal y hepática no más de 50 mg /día. No se
debe administrar más de 48 h).Tiene una potencia analgésica similar a tramadol y está
indicado para dolor agudo postoperatorio, trastornos músculoesqueléticos…
OXICAMS:
Son fármacos con actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Su mecanismo de
acción comprende la inhibición de la COX, pero además inhiben la activación de los
neutrófilos.
PIROXICAM: se absorbe completamente por vía oral con importante recirculación
enterohepática que prolonga de forma notable su semivida biológica que puede alcanzar
las 50 h. Tiene capacidad para prolongar el tiempo de sangría, causar reacciones
adversas gastrointestinales, neurológicas, asma. Se administra a 10-30 mg /día durante 4
días.
MELOXICAM: inhibe preferentemente la COX-2. Disponibilidad oral alta, del 90%.
Indicado en agudizaciones de artrosis y artritis reumatoide, disponiendose de
comprimidos ( 7,5 mg y 15 mg) y supositorios (15 mg). Generalmente se emplean dosis
únicas diarias de 7,5 mg.
LORNOXICAM: Es el fármaco más reciente del grupo. Se emplea por vía oral,
presentando alta biodisponibilidad y elevada unión a proteínas plasmáticas. Se
metaboliza en el hígado. Posología de 8-16 mg /día repartidos en 3 dosis. Se indica
como analgésico para el dolor postoperatorio moderado y del dolor asociado a
lumbociática aguda, y para el tratamiento sintomático del dolor e inflamación en artritis
reumatoide y artritis.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS TÓPICOS:
Después de una revisión exhaustiva de toda la información disponible sobre
antiinflamatorios tópicos, en relación a la absorción percutánea, eficacia clínica, perfil
de seguridad y relación dispensación / eficacia en los últimos 5 años, se ha llegado a las
siguientes conclusiones:
El efecto terapéutico de estes fármacos no es muy evidente y de existir, posiblemente
depende de una pequeña absorción sistémica. Por tanto, su uso simultáneo con Aines
orales es claramente incorrecto. En aquellos pacientes que presenten dolor e inflamación
clínicamente evidente y, que precisen tratamiento farmacológico, se habrá de utilizar
productos antiinflamatorios en la que resulten claramente eficaces. Como conclusión , la
utilidad real de estos fármacos ha de considerarse escasa.
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FÁRMACOS COADYUVANTES:
Estos fármacos originalmente se probaron para el tratamiento de procesos distintos al
dolor. La mayoría se siguen utilizando con sus indicaciones concretas, pero alivian
también el dolor en situaciones específicas. Los fármacos que no están clasificados
farmacológicamente como analgésicos, pero se usan solos o en combinación con los
narcóticos para aliviar el dolor o tratar los síntomas que comúnmente lo acompañan
( insomnio, ansiedad, depresión) se denominan medicamentos coadyuvantes.
Las posibles limitaciones de los analgésicos coadyuvantes son:
- Los resultados son impredecibles.
- Poca información sobre el uso de estos fármacos.
- Todos tienen el potencial de causar efectos secundarios indeseables.
- El alivio del dolor no siempre es inmediato, y el pleno efecto de alguno de estos
medicamentos puede no producirse hasta pasados varios días o semanas.
- En ocasiones, el paciente no sigue el horario prescrito de la medicación porque el
alivio no es inmediato o no ha comprendido por qué se prescribe.
- Muchos pacientes piensan que por asociarle un antidepresivo o un ansiolítico no
se le está valorando el dolor.
1.- PSICOFÁRMACOS:
Los psicofármacos se encuentran ampliamente incorporados en la terapia del dolor,
ya solos o administrados conjuntamente con los analgésicos clásicos, tanto los
antiinflamatorios como los opioides. Actualmente se pueden precisar las formas de
dolor en los que parece que son más útiles cada uno de ellos.
Al margen de la eficacia analgésica intrínseca, claramente definida en el caso de
algunos antidepresivos, también cabe pensar que algunas de las acciones sobre
determinados componentes psicológicos que acompañan a la experiencia dolorosa,
como la depresión o la ansiedad, pueden contribuir a explicar sus efectos beneficiosos.
Se puede afirmar que, en más o menos grado, pueden presentar alguna de los siguientes
ventajas:
- Ser eficaces en pacientes en los cuales su dolor no responde a los analgésicos
clásicos, o se han hecho resistentes a ellos.
- A las dosis recomendadas no suelen provocar reacciones adversas peligrosas.
- No producen dependencia.
- Pueden reducir las dosis de otros analgésicos.
A) FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS:
Son un grupo de fármacos que aumentan la concentración de aminas
neurotransmisoras en la sinapsis. Los medicamentos de este grupo se suelen subdividir
en tricíclicos, heterocíclicos e inhibidores de la recaptación de la serotonina. A pesar de
que existen trabajos sobre su diferente eficacia en el tratamiento del dolor neuropático
sólo los antidepresivos tricíclicos y concretamente la amitriptilina han demostrado bajo
premisas de medicina basada en la evidencia su eficacia en el dolor neuropático.
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Si bien las diferencias en la selectividad hacia los transmisores no se traducen en
diferencias de eficacia terapéutica en cuanto a la depresión, los tricíclicos, inhibidores
no selectivos son los de más eficacia en el dolor neuropático. Hoy por hoy, son los
analgésicos de elección para el tratamiento del componente disestésico del dolor
neurítico. Las dosis necesarias son mucho más bajas que las necesarias para evaluar el
componente antidepresivo. Su efecto analgésico se objetiva a los pocos días mientras
que para el componente antidepresivo se necesitan semanas. Todos presentan efectos
secundarios, aunque el perfil de los mismos es menor en los más selectivos, de ahí su
actual popularidad; aunque por otra parte son los menos efectivos como analgésicos.
Los efectos secundarios pueden relacionarse con:
- Inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina: taquicardia, temblor,
ansiedad, agitación, nauseas.
- Por bloqueo de los receptores de acetilcolina: sequedad de boca, estreñimiento,
retención urinaria, impotencia.
- Por bloqueo de los receptores de histamina: sedación , somnolencia.
- Por bloqueo de los receptores alfa 1 adrenérgicos: hipotensión ortostática.
Elección del antidepresivo:
● El fármaco de primera elección es la Amitriptilina. Han de pasar al menos tres
semanas para valorar el tratamiento. Si es efectivo, se ha de mantener al menos
durante tres meses, no siendo aconsejable la administración durante más de 12 meses.
La retirada ha de ser gradual y se ha de alertar al paciente sobre la posibilidad de
reaparición del dolor si se suspende el medicamento espontánea o bruscamente.
La dosis en dolor neuropático se debe iniciar siempre por la noche con 10 mg/día y
aumentar semanalmente en función de la eficacia y los efectos adversos. Raramente
se superan los 75 mg/día.
● La Clorimipramina es el fármaco de segunda elección y se utiliza a dosis similares.
Este fármaco es menos sedante y más euforizante que la amitriptilina.
● La Imipramina es similar a la clorimipramina. Las dosis son las mismas y tiene más
acción estimulante que antidepresiva, lo cual puede producir excitación e insomnio en
pacientes con cierta predisposición.
● La Fluoxetina , inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Su efecto
analgésico es principalmente por mejoría del humor y por potenciación de los
opioides. La dosis es de 5 -20 mg/día por las mañanas.
● La Paroxetina, similar al anterior. Su efecto ansiolítico aparece antes que la
fluoxetina y los tricíclicos. El efecto analgésico puede ser por mejora del humor,
activación de la vía inhibitoria serotoninérgica y por la potenciación de la analgesia
opioide. La dosis es de 10-20 mg/día preferiblemente por la mañana.
● La Sertralina, inhibidor de la 5-HT, más potente que los anteriores. Dosis 25-50
mg/día.
● La Venlafaxina, actúa inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina
aunque esta última en una proporción 5 veces menor. Indicado en el tratamiento de la
depresión pero existen ya trabajos para el tratamiento del dolor neuropático de la
diabetes y la neuralgia postherpética. Dosis 37,5 mg/12 h hasta un máximo de 375
mg/día.
B) FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS:
Son fármacos que se utilizan de forma específica en el tratamiento de las psicosis
esquizofrénicas . Actualmente son considerados escasamente eficaces para el
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tratamiento del dolor agudo y moderadamente útiles para el tratamiento de algún
dolor crónico de carácter neuropático, particularmente neuralgias postherpéticos.
Su acción consiste en bloquear receptores dopaminérgicos D1 y D2, reduciendo la
actividad de los sistemas dopaminérgicos presentes en el SNC.
Dos grupos principales:
- Fenotiacinas: clorpromacina, promacina, levomepromacina, perfenacina.
- Butirofenonas: haloperidol, droperidol.
La levomepromacina posee una actividad analgésica propia.
C) FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS:
Estos fármacos también son empleados en el tratamiento del dolor cronico,
especialmente las benzodiacepinas. Su papel se limita a reducir la ansiedad y la
agitación y no tienen acción analgésica directa. Favorecen el sueño y disminuyen la
tensión muscular. Por lo tanto, pueden aliviar los dolores en los cuales la
contracción muscular constituye un factor de mantenimiento del dolor.
2.- FARMACOS ANTICONVULSIVANTES:
El dolor de características neuropáticas, tan frecuentemente rebelde a los
analgésicos de tipo AINES y opioides, responde positivamente a la administración
de ciertos fármacos anticonvulsivantes: carbamacepina, clonacepán, gabapentina,
topiramato, pregabalina…
En ocasiones, controlan el dolor de manera total, en otras, la eficacia es sólo parcial
bloqueando las crisis paroxísticas de dolor lancinante pero sin controlar el dolor
sordo y mantenido de fondo; a veces la eficacia es nula a pesar de que clínicamente
ese dolor se asemeje a otro en el que los fármacos fueron eficaces. A pesar de la
impredicibilidad en la respuesta de los antiepilépticos, es preciso considerarlos
elementos de gran potencialidad para el tratamiento de un dolor con frecuencia
intolerable. En ocasiones, aunque infrecuente, constituyen el único tratamiento
administrado. Por lo general, son asociados a AINES con o sin opiáceos ya mayores
o menores incluyéndose, según la escala analgésica del dolor, en el grupo de
coadyuvantes.
Su mecanismo de acción es el de bloquear o interferir la hiperexcitabilidad y la
descarga excesiva de focos irritativos, resultado de modificaciones de la
excitabilidad neuronal, con fenómenos de reducción del umbral y de despolarización
mantenida ,que se producen por una lesión central o periféricca de las vías de la
sensibilidad dolorosa.
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CARBAMACEPINA: dolor neuropático lancinante como la neuralgia del
trigémino esencial o del glosofaríngeo, así como otros tipos de dolor neuropático.
La dosis inicial es 200-400 mg/día aumentando progresivamente hasta instaurar la
analgesia, usualmente con 200 mg/6-8 h. Se recomienda monitorización periódica
de la hematología y función hepática antes del tratamiento y después semanales el
primer mes y mensuales posteriores, lo que la hace poco atractiva para su uso.
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CLONACEPAN: como benzodiacepina que es , su acción está mediada en el
cerebro por el GABA, neurotransmisor inhibitorio. Produce sedación,
somnolencia, letargia, cansancio, hipotonía , disartria, lo que desaconseja su uso.
La dosis es de 0,25 mg /12 h siendo la dosis máxima 4 mg al día.
GABAPENTINA: parece actuar aumentando los niveles de GABA en el SNC y
disminuyendo los de glutamato. No presenta interacciones con el receptor GABA
ni se transforma en GABA. Rango de dosis eficaz es de 900 mg-3600 mg/día
repartidos en tres dosis, aumentando progresivamente hasta llegar a la dosis eficaz
según el paciente. Efectos secundarios más frecuentes: somnolencia, temblor,
ataxia, hipotensión postural, amnesia, diplopia, nauseas, vómitos, edemas
periféricos…
TOPIRAMATO: Actúa bloqueando los canales de sodio, reduciendo la
frecuencia de generación de potencial de acción en las neuronas sometidas a
despolarización sostenida. Facilita la acción del GABA al facilitar los receptores
gabaérgicos. Antagoniza la actividad neuroexcitatoria del receptor
AMPA/Kainato del glutamato sin afectar el receptor NMDA.
Dosis de inicio con 25mg a la noche e ir aumentando cada 7 días hasta la dosis
óptima que se dividirá en dos tomas diarias. Dosis máxima 800 mg/día.
PREGABALINA: Modula la excitabilidad neuronal uniéndose a la subunidad α2δ de los canales de calcio voltaje-dependientes neuronales, atenuando la entrada
de calcio y reduciendo la liberación de neurotransmisores excitadores ( glutamato,
noradrenalina, sustancia P). Este mecanismo de acción proporciona a la
pregabalina actividad analgésica, ansiolítica y antiepiléptica. Es eficaz desde el
primer día de tratamiento. La dosis inicial es de 75 mg/12h y en función de la
respuesta del paciente , aumentar a 150 mg/12h después de un intervalo de 3-7
días o a 300 mg/12 h si con la anterior no responde. Estudios de eficacia en
neuropatía diabética y neuralgia postherpética.
3.- CORTICOSTEROIDES:
Los corticoides tienen un amplio campo de uso en el ámbito del tratamiento del
dolor gracias a su potente efecto antiinflamatorio. Por tal razón, son empleados
tanto en el dolor oncológico como en el no oncológico.
En el dolor no oncológico, los corticoides se utilizan para el tratamiento local de
numerosos procesos mediante su aplicación en infiltraciones o por administración
epidural.
Al contrario de lo que sucede en el dolor no oncológico, en el tratamiento del
dolor por cáncer los corticoides se emplean por vía sistémica y, en general, junto
con otros analgésicos . Los corticoides pueden tener efectos analgésicos directos,
potenciar el efecto de los opioides, reducir la toxicidad de éstos o mejorar otros
síntomas asociados con el cáncer. Se recomienda su uso en dolor neoplásico
óseo, visceral o neuropático, en compresiones medulares y en las metástasis
cerebrales, nauseas y vómitos, lesiones neoplásicas de plexo braquial o
lumbosacro.
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4.- SIMPATICOLÍTICOS:
Son fármacos que reducen las manifestaciones propias de una activación
excesiva de las vías noradrenérgicas. Son la clonidina, los antagonistas de los alfa
1-adrenoceptores y los bloqueadores adrenérgicos.
La clonidina es un agonista de los α2 – adrenoceptores que produce una reducción
del tono noradrenérgico. En el tratamiento del dolor es especialmente importante
la inhibición de las vías adrenérgicas medulares, presentes en las vías que
proyectan desde el tronco del encéfalo a la médula espinal, y que participan en la
transmisión nociceptiva. Se utiliza para aliviar cuadros dolorosos resistentes a los
analgésicos tradicionales, pero sus efectos indeseables, como la hipotensión y la
sedación, limitan su empleo.
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OPIOIDES
Los opioides utilizados clínicamente proceden de los alcaloides del opio o de sus
derivados sintéticos y semi-sintéticos. Debido al gran número de analgésicos opioides
introducidos a lo largo del tiempo, su clasificación es relativamente compleja y se ha
llevado a cabo, de acuerdo a distintos criterios tales como:
1.- Su origen: natural, semisintéticos, sintéticos.
2.-Su estructura química: fenantrenos, fenilpiperidinas, fenilheptilaminas,
benzomorfanos, morfinanos.
3.- La intensidad del dolor que suprimen: menores y mayores.
4.- Su duración de acción: corta, ultracorta, retardada.
5.- Su interacción con los receptores opioides: la afinidad por los receptores µ,δ y κ, y
su eficacia ( agonistas, antagonistas, agonistas parciales, agonistas-antagonistas) definen
los efectos farmacológicos de los opioides y, por tanto, su utilización clínica. Las
afinidades de los opioides por los receptores opioides son relativas y un ligando puede
desplazar a otro de un determinado receptor. Los agonistas-antagonistas y los agonistas
parciales muestran un techo analgésico que limita su uso, sin embargo, inducen un
menor grado de depresión respiratoria y dependencia. Loa agonistas-antagonistas
pueden inducir un síndrome de abstinencia cuando se administran a pacientes que han
recibido agonistas puros.
Los opioides disminuyen el componente sensorial y la respuesta afectiva al dolor, pero
poseen además otros efectos farmacológicos relacionados con la amplia distribución de
receptores opioides en el organismo como son somnolencia, sedación, náusea y vómito,
íleo/estreñimiento, retención urinaria, prurito, aumento del tono de los esfínteres,
euforia, depresión respiratoria, tolerancia,etc.
Puesto que la analgesia opioide es dosis-dependiente y la respuesta a los agonistas no
alcanza un techo terapéutico, la presencia de efectos indeseables constituye el factor
limitante para aumentar las dosis de los mismos. En la actualidad, los opioides se
utilizan con frecuencia asociados a otros analgésicos para mantener un nivel adecuado
de analgesia y a la vez disminuir los efectos indeseables.
FENÓMENOS DE TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ADICCIÓN:
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Tolerancia: se produce por el uso repetido de opioides, que acarrea la necesidad
de incrementar progresivamente las dosis para conseguir el mismo efecto. Se
asocia a factores ambientales y psicológicos, a la desensibilización de receptores
opioides o su internalización. La tolerancia se desarrolla tanto para la analgesia
como para los efectos adversos, pero lo hace de distinta forma. Existe una
tolerancia rápida para el efecto analgésico, la sedación, el embotamiento mental,
la euforia o disforia, náuseas o vómitos, efecto antitusígeno, antidiurético y
depresión respiratoria. Por el contrario, la tolerancia no aparece o lo hace muy
lentamente para la bradicardia, miosis, estreñimiento, alteraciones de la
líbido…También es importante resaltar que la tolerancia es cruzada para un
mismo receptor, pero si cambiamos a otro opioide que actúe sobre otros
receptores la tolerancia desaparece.
Dependencia física: fenómeno fisiológico de adaptación a un fármaco tras su
utilización prolongada. Se caracteriza por la aparición de un cuadro displacentero,
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que varía de intensidad, al suspender bruscamente el opioide. Es conocido como
síndrome de abstinencia y posee componentes psicológicos, conductuales y
fisiológicos con fenómenos opuestos al efecto del opioide. Ocurre de forma
rápida alrededor de una semana de uso, y se puede paliar disminuyendo de forma
progresiva el fármaco una vez que ya no es necesario, lo conveniente es disminuir
10-20% la dosis de opioide cada dos días.
Dependencia psicológica o adicción: Es una enfermedad primaria y crónica con
bases neurobiológicas en la que influyen factores genéticos, psicosociales y
ambientales. Se caracteriza por uno o más de los siguientes signos: instauración
de una conducta de uso compulsivo, avidez o craving(implicación excesiva y
repetitiva en la búsqueda y administración de la sustancia opioide), uso
mantenido, a pesar de ser consciente del daño que produce en el sujeto ( a nivel
sanitario, laboral, social, familiar, etc.). Todo esto implica una alteración en la
vida del sujeto que se caracteriza por una pérdida del control conductual y
emocional.
EFECTOS SECUNDARIOS : PREVENCIÓN Y MANEJO.
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Nauseas y vómitos: son los más frecuentes ( 30-50%), pero habitualmente se crea
rápida tolerancia a ellos . Se producen por la estimulación de la zona gatillo
quimiorreceptora del área postrema. Se puede pautar un antiemético (
metoclopramida, ondansetron..)profiláctico durante algunos días.
Sedación y somnolencia: se produce también rápida tolerancia. En su intensidad
influyen no sólo la dosis del fármaco y las características del mismo sino, la
susceptibilidad personal. Especial precaución en ancianos y pacientes que toman
otros fármacos que potencien estos efectos.
Cefalea: es más frecuente en jóvenes.
Diaforesis: más frecuente en jóvenes. Se debe al efecto hipodérmico de los
opioides sobre el hipotálamo. Para su tratamiento se pueden disminuir las dosis de
opioides o si no es posible, iniciar tratamientos con corticoides ( prednisona 10-20
mg/ día o dexametasona 4 mg/día), cimetidina o tioridacina(10 mg/noche).
Miosis: se produce por desinhibición del núcleo de Edeinger-Westphal (par
oculomotor). Sin importancia clínica.
Retención urinaria: es producida por un aumento del tono del esfínter vesical
junto a una inhibición de la respuesta refleja a la micción. También se produce
tolerancia a él, pero puede ser importante en pacientes con problemas previos.
Estreñimiento: se debe a un aumento del tono muscular gastrointestinal,
disminución de la peristalsis intestinal y del vaciamiento gástrico. Asimismo se
produce un aumento del tono del esfínter de Odi, incrementando la presión de las
vías biliares. Es uno de los efectos secundarios más frecuentes y de los que se
sufre menos tolerancia. Se debe prevenir con una dieta rica en fibra y residuos ,
adecuada hidratación, además debe tratarse con laxantes si aparece.
Alteraciones hormonales: disminución de la líbido, amenorreas…
Prurito: puede producirse por la liberación de histamina ( principalmente con la
meperidina y la morfina), pudiendo ser por intolerancia a los excipientes. Se
puede evitar premediacando con difenhidramina de 25-50 mg.
Depresión respiratoria: el efecto secundario más temido, aunque poco frecuente
(menos del 1%). No se produce si el paciente tiene dolor y se usan las dosis
adecuadas. Suele ir precedido de somnolencia.
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Otros: hipertonía muscular, mioclonías y alucinaciones
OPIOIDES DÉBILES:
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CODEÍNA:
Es un opioide agonista débil. Indicado para el tratamiento del dolor leve. Es un
potente antitusígeno. Se potencia asociado con el paracetamol. Dosis 30-60 mg/
4-6 h .
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DIHIDROCODEÍNA:
Es un opioide agonista puro,débil. Indicado en dolor leve a moderado en
patología crónica oncológica y no oncológica y como antitusivo. Tiene potencia
analgésica doble que la codeína. Dosis 60-120 mg/12 h.
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TRAMADOL:
Es un analgésico de acción mixta que conjuga la analgesia central con una
afinidad débil por los receptores opioides (mu, kappa y delta) y una acción
agonista pura, así como la activación de la inhibición monoaminérgica espinal del
dolor (inhibición de la recaptación neuronal de serotonina y noradrenalina). La
sinergia de acciones potencia el efecto analgésico sin aumentar los efectos
secundarios. Indicado para tratamiento de dolor agudo o crónico de intensidad
moderada-severa . Se puede administrar por vía oral, rectal, intravenosa a dosis de
50-100 mg/6-8 h, máximo 400 mg al día en adultos, teniendo que reducir dosis en
ancianos, insuficiencia renal o insuficienci hepática. En la actualidad existen
fórmulas de liberación retardada (se dividen en dos tomas al día) y de liberación
prolongada y controlada ( una vez al día), que permiten un perfil fármacocinético
sin picos y fluctuaciones, que son los que están más relacionados con la
posibilidad de náuseas y vómitos. También existe la presentación en solución que
permite la titulación de la dosis así como, la tolerancia gastrointestinal progresiva.
OPIOIDES POTENTES:
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BUPRENORFINA:
Es un agonista parcial de los receptores opioides mu y antagonista de los
receptores kappa, fijándose a ambos receptores con alta afinidad. Su actividad
analgésica de de 25-50 veces más potente que la morfina. La unión y la
disociación de la buprenorfina sobre los receptores opioides es muy lenta, por lo
que su efecto analgésico es de inicio lento pero de duración prolongada,
dependiendo además de su vía de administración. Se puede administrar vía
sublingual (0,2 -0,4 mg / 6 horas) ,aunque está limitado su uso por el importante
número de efectos secundarios , siendo la presentación transdérmica la que ha
creado mayor interés. Se presenta en parches de 35, 52,5 y 70 µg/h que liberan
durante 72 h cantidades de 20, 30 y 40 mg de buprenorfina respectivamente.
Presenta techo analgésico ( 140 µg/ h), es decir, que el incremento de la dosis por
encima de un determinado nivel, no se acompaña de un mayor efecto analgésico.
Se recomienda empezar por el parche de 35 µg/h e incluso una dosis más baja,
consiguiendose cortándolo a la mitad o por la cuarta parte.
Es un analgésico situado entre el segundo y tercer escalón de la OMS.
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MORFINA:
Se produce a partir del Papaver somniferum. Es el opioide de referencia. Se
distribuye rápidamente en los tejidos. Se puede administrar por vía intravenosa,
intramuscular, subcutánea, así como por vías especiales como son la intradural,
epidural, intraarticular, plexular y la intraventricular, pero la vía oral es la más
empleada en el tratamiento del dolor crónico , tanto benigno como maligno.
Existen distintas formulaciones de morfina para su uso por vía oral: sulfato de
morfina de liberación rápida ( comprimidos de 10 y 20 mg, administrar cada 4
horas, sirve para titular dosis de morfina y para tratamiento de dolor incidental) y
sulfato de morfina de liberación retardada ( comprimidos de 5, 10, 15,30,60,100 y
200 mg no fraccionables, ni masticables con administración cada 12 horas;
cápsulas , con posibilidad de administrar por SNG).
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METADONA:
Es un agonista puro de los receptores opioides de origen sintético. Gracias a su
buena absorción oral, debida a su gran liposolubilidad, y a una potencia
analgésica similar a la morfina, es susceptible de ser utilizado en el tratamiento
del dolor oncológico , en la rotacion de otros opiáceos y en el dolor neuropático
( basado esta última en la capacidad de antagonizar el receptor NMDA).
La pauta recomendada es de 15 mg por la noche o 20 mg dos veces al día por vía
oral. Gran duración analgésica ( 20 a 24 h), lo que hace que se emple con cuidado
por la potencial acumulación del fármaco en la administración crónica. Se emplea
también para la desintoxicación y el tratamiento de mantenimiento de personas
adictas a la heroína u otros opioides.
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OXICODONA:
Es un análogo de la morfina, agonista puro, empleado desde la segunda década
del siglo XX, pero recientemente introducido en nuestro país, en una formulación
oral de liberación prolongada. Posee una potencia analgésica dos veces superior a
la morfina, por lo que está indicado en el dolor intenso.
La dosis inicial es de 10 mg /12 horas, y existen presentaciones de 10, 20, 40 y 80
mg en comprimidos.
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MEPERIDINA:
Es un agonista opioide puro de origen sintético. Se ha utilizado en cuadros
dolorosos agudos como el dolor del parto, debido a su brevedad de acción, a su
potencia y a su dificultad para atravesar la barrera placentaria, preferentemente
por vía intramuscular, en espasmos dolorosos de la musculatura lisa, en
neuralgias y en intervenciones quirúrgicas. Puede ocasionar alteraciones del
estado circulatorio y hemodinámico, midriasis, reacciones alérgicas (debidas a
liberación de histamina). Tiene un metabolito activo, la normeperidina, dotado de
propiedades neurotóxicas ( calambres, hiperreflexia, temblores, convulsiones,etc)
que son más manifiestas en caso de sobredosificación o en pacientes con
insuficiencia renal.
Dosis de 1 mg/kg peso (sc, im)/ 4-6 horas y si es por vía iv la misma dosis pero
diluído en suero fisiológico.
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FENTANILO:
Agonista puro de los receptores opioides de 80 – 100 veces más potente que la
morfina. Presenta elevada liposolubilidad que condiciona una corta duración de
acción alcanzándose su efecto máximo en 4-5 minutos. Existen distintas
formulaciones para su administración: intravenoso, epidural, intradural,
transmucoso y transdérmico. Estas dos últimas se utilizan para el dolor crónico
oncológico y no oncológico .
El fentanilo transdermico se presenta en parches que liberan 25, 50, 75 y 100
µg/h; tras su aplicación los niveles plasmáticos de fentanilo se incrementan hasta
alcanzar unos niveles estables entre 12-24 horas, permaneciendo constantes
durante las 72 horas de aplicación.
En el caso de la formulación transmucosa, la dosis inicial es de 200 µg,
aumentando según el número y la intensidad de los episodios dolorosos
irruptivos, hasta un máximo de 1600 µg. Conviene limitar su uso a un máximo de
4 unidades al día.
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Perspectivas
terapéuticas.Editorial Revista Esp. Anestesiol.Reanimación.2000;
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