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Tratamientos de Reproducción Asistida
y Edad avanzada
Dr. Carlos Troncoso R.
[email protected]
Edad
y Reproducción
Postergación
Maternidad
28
Edad promedio primer parto
24
22
Edad
26
30
29
28
27
26
25
24
23
22
Global
Casadas
20
Año
1960 1965 1970 1975 1980 1990 1995 2000 2005 2009
25
20
 Postergación
electiva de la maternidad por razones sociales.
15
 Desarrollo de TRA y resultados.
10
5
0
2003
2004
2005
2006
2007
% de mujeres mayores de 39 años que consultan en centros de reproducción
Edad
y Reproducción
Postergación
Maternidad
Tasa natalidad en Chile
24
23,90
23,40 23,60 23,50
23,40
22,20
21
22,30 22,50
22,30 22,40
21,70
22,50
21,70
21,10
20,60
19,70
18
19,30
18,70
18,30
17,60
17,20
16,80
16,10
15
12
15,60
15,10 15,00
14,80 14,60 14,80
Tasa Nat / 1.000 Hab
9
6
3
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08
INE. 2011
RNV en relación a edad.
Mayores de 35 años
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
1990
2000
2004
2009
Mayor 35 años
DAIS. MINSAL 2012
Coordinación donación
Tratamientos de FIV-ICSI : Tendencia
TE según edad
Tasa de parto por TE según edad
RED LARA 2012
Registro Chileno de Medicina Reproductiva 1990-2009
¿Qué es edad materna avanzada?
¿Qué es edad materna avanzada?
• No existe una definición universal sobre edad
materna avanzada
– > 35 años
• FIGO 1958
– > 38 años
• Centro de Medicina Embrionaria 2008
– > 40 años
• Obstet Gynecol Clin North Am. 2005
– > 45 años (extreme advanced maternal age)
•
Am J Obstet Gynecol 2010
Diagnóstico Grupo IVI 2013 en 33739 ciclos
Total 21159
Total
12580
Gestación en Edad Avanzada
¿Como logran embarazarse en la edad avanzada?
 Gestación espontánea.
 TRA óvulos propios.
Evaluación pareja infértil
 Etapa I
a) Reserva ovárica: FSH y Estradiol plasmático basal. Hormona
Anti Mülleriana. Conteo de folículos antrales.
b) Espermiograma y REM.
 Etapa II
c) Permeabilidad tubárica.
Alternativas de tratamiento.
Tratamientos de Reproducción Asistida
Baja Complejidad
IAH
Alta Complejidad
FIV
Buena reserva ovárica.
Al menos una trompa permeable
REM sobre 3 mill MPT
< de 40 años.
Resultados clínicos FIV – ICSI según edad FIV
Tasa acumulativa de embarazo con óvulos propios
A)
Cumulative probability of live-birth (%)
Ovocitos propios: edad
Age categories
100
<35 yrs
35-37 yrs
80
38-40 yrs
>=40 yrs
60
40
31% (CI 20 to 42).
El comportamiento depende
mucho de la edad.
Resultados peores en 38-40
años
20
<35y
38-40
>40y
54% (CI 53 to 55)
39% (CI 34 to 43)
17% (CI 12 to 22)
10
15
20
25
30+
5
Embryos transferred needed to reach live-birth
Máximo 10 embriones en
mayores de 40 años
Aumento de anormalidad cromosómicas en edad materna
avanzada(≥ 38 años)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
38
39
40
41
42
43
44
45
46
49
En pacientes mayores a 42 años el porcentaje de embriones aneuploides es > 85%.
Diagnóstico Genético Preimplantacional
2-Selección Embrionaria: DGP
SELECCIÓN EMBRIONARIA:Diagnóstico genético preimplantacional
(DGP)
 Diagnóstico genético temprano en ovocitos o
embriones in vitro.
 Muestra de análisis: Biopsia de corpúsculo
Polar o embrión (blastómera o trofoectodermo).
 Transferencia de embriones genéticamente
normales
PGS arrays CGH
DGP-PCR
INDICACIONES PGS
 Edad materna avanzada ( >40 yrs)
 Fallo implantación (≥ 3 IVF )
 Aborto recurrente (≥ 2 abortos)
 Factor masculino severo
Polar Body
biopsy
Día-0
Día-1
Cleavage stage
biopsy
Día-3
Blastocyst
biopsy
Día-5
Comparative Genomic Hybridisation Array
(CGH array)
Sureplex/24sure BlueGnome (BAC probes)
Theoretical resolution 1Mb
Reported resolution in PGD 2.5-20 Mb
2684 clones
 Screening de aneuploidias para 24-cromosomas
 Detección de desbalances en los portadores de anomalías estructurales y anomalias en
fragmentos de cromosomas
 Alta efeciencia de aplificacion y eficiencia en diagnostico
 Resultados en menos de 24 horas y de facil interpretacion
METODOLOGÍA: PGS con arrays de CGH
Biopsia día 5
Biopsia día 3
Transfer día 5-día 6
Screening cromosomas
Embrión femenino Normal / Embrión monosomico
Loss chromosome 8
Embrión femenino Normal/ Embrión caótico
RESULTADOS CLINICOS arrray CGH de acuerdo a la indicación
Nº ciclos
Edad media (SD)
AMA
RM
RIF
MF
(≥40 yrs)
204
187
116
880
34.8 (3.2)
41.5 (2.1)
35.9 (2.7) 36.5 (2.5)
% embriones anormales
68.2
67.7
65.4
85.7
Tasa gestación /transfer
58.1
57.4
62.9
47.5
Tasa implantación
47.9
50.9
54.2
42.4
Tasa Aborto
13.3
4.7
3.3
6.5
N=1387 CICLOS FIV
EN CLINICAS IVI 2011-2012
Gestación en Edad Avanzada
¿Como logran embarazarse en la edad avanzada?
 Gestación espontánea.
 TRA óvulos propios.
 Donación de óvulos.
Tipo
tratamiento
según
edad
Diagnóstico
TRA Grupo IVI 2013
en 33739
ciclos Grupo
IVI 2013
Menores de 40 años
Número de tratamientos
< 40
Total
Ciclo
FIV
OVODON
CONGELADOS
IA
OTROS
Total general
Total
11.244
6.151
8.887
4.017
3.440
33.739
Ciclo
FIV
OVODON
CONGELADOS
IA
OTROS
Total general
Total
8.044
2.032
5.010
3.675
2.398
21.159
Ciclo
FIV
OVODON
CONGELADOS
IA
OTROS
Total general
CONGELADOS
24%
OTROS
8%
IA
3%
>= 40
Total
3.200
4.119
3.877
342
1.042
12.580
OTROS
11%
IA
17%
FIV
38%
OVODON
10%
Mayores de 40 años
FIV
25%
CONGELADOS
31%
OVODON
33%
Tipo
tratamiento
edad
Diagnóstico
TRA IVI Santiagosegún
2013 en 955
ciclos Grupo
IVI 2013
Menores de 40 años
Número de tratamientos clínica IVI Santiago
< 40
Total
Ciclo
FIV
OVODON
CONGELADOS
IA
OTROS
Total general
Total
336
175
167
184
93
955
Ciclo
FIV
OVODON
CONGELADOS
IA
OTROS
Total general
Total
262
57
106
175
76
676
CONGELADOS
16%
OVODON
8%
Mayores de 40 años
Total
74
118
61
9
17
279
FIV
39%
IA
26%
OTROS
6%
IA
3%
>= 40
Ciclo
FIV
OVODON
CONGELADOS
IA
OTROS
Total general
OTROS
11%
CONGELADOS
22%
FIV
27%
OVODON
42%
Indicaciones y edad
Red LARA 2009
OVODONACIÓN
200
180
160
140
120
100
Total ciclos anuales de
OVODON.
n 761 ciclos
80
60
40
20
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
25
20
15
Promedio de ciclos
mensuales OVODON.
10
5
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
OVODONACIÓN
Genetic
201 cycles (3%)
Menopause
226 cycles (3%)
RM
151cycles (2%)
Surgical Menopause
49 cycles (1%)
Poor oocyte quality
319 cycles (4%)
Endometriosis
414 cycles (6%)
Advanced Age (>40)
1914 cycles (27%)
RIF
463 cycles (6%)
Combined
631 cycles (9%)
POF
1088 cycles (15%)
Low responder
1730 cycles (24%)
Budak et al, Fertil Steril 2007; 88: 342-9
Modalidades.
En Chile han existido diferentes modalidades:




Donación con donante conocida.
Donación óvulos excedentes.
Donación cruzada anónima.
Donación compensada.
Red LARA 2009
Selección de donante
Evaluación:
1. Evaluación general
2. Evaluación ginecológica
-
Ecografía transvaginal
3. Exámenes
VIH, VHB, VHC, VDRL, etc
Cariotipo
Grupo y Rh
4. Evaluación Psicológica
5. Características Físicas
Asignación donante
OVODONACIÓN
Procedimiento
OVODONACIÓN
Coordinación
donación
….la sincronización es un problema:
- Genera listas de espera.
- Perdida de ciclos.
- Abandono de tratamientos.
34
Criopreservación de óvulos
Criopreservación de ovocitos
Indicaciones
 Preservación de la Fertilidad
 Pacientes con Cáncer
 Edad (postergación electiva de la maternidad)






SHO
Bajas respondedoras
FOP
Problema ético y legal de la congelación de embriones
Ausencia de espermatozoides
Creación de bancos de ovocitos para Ovo-donación
35
Banco Ovocitos
36
Banco de óvulos
37
Tasa acumulativa de embarazo con óvulos donados
Cumulative probability of live-birth (%)
Ovodonación: edad
Age categories
<35 yrs
35-37 yrs
38-40 yrs
>=40 yrs
 Comportamiento independiente de la edad.
Conclusionesdonación
Generales
Coordinación
 Evaluar adecuadamente la reserva ovárica.
 Educar sobre riesgos de postergar la maternidad.
 Aumento de TRA de alta complejidad en mujeres mayores de 35 años.
 Necesidad de estudio de aneuploidias embrionarias sobre los 40 años.
 Necesidad de evaluar la donación de óvulos sobre los 42 años.
 Debe existir una edad limite para realizar estos tratamientos.
Gracias por su atención
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