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ARTÍCULO ESPECIAL
¿Qué es bueno para el enfermo?
42.478
Jaime Sanz Ortiz
Servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander.
El profesional sanitario en su práctica diaria a menudo tiene
que decidir sobre algo sin más apoyo que su desnuda capacidad de juzgar y su maravillosa capacidad de razonar. El
equilibrio existente entre esforzarse por conseguir la perfección y perfeccionar el sistema es delicado. Los estándares
morales continúan siendo un principio de exigencia dentro
de la medicina. La elección del mayor bien para el paciente
es un buen ejemplo. ¿Cómo definir e identificar el concepto
de «bueno»? Como dice Tomás de Aquino (1225-1274), «el
bien es la primera realidad advertida por la razón práctica,
por la razón que dirige y planea la conducta». En consecuencia, toda persona posee un conocimiento espontáneo
acerca de su bien. Para George Edward Moore (18731958), máximo exponente del emotivismo, «bueno» es una
noción simple, que se intuye y no se explica y, por tanto, es
indemostrable. Pero ¿qué es lo bueno? ¿Qué es el bien? Es
difícil averiguar lo que es bueno, pero más difícil aún es saber por qué hay que hacer lo bueno. Bueno es lo que las
personas buenas juzgan como tal. Los bienes son portadores de valores. Todo ser humano considera bueno tener derechos, aunque a veces olvidamos los deberes que comportan. Los derechos son bienes que muestran la dignidad de
la persona, lo que en realidad es y sus valores. El bien, la
belleza, la verdad y la salud son los trascendentales del ente
en la Grecia clásica. El ser humano, al igual que tiene un
código biológico que respeta para no caer enfermo, posee
un código ético que debe respetar para utilizar bien su libertad. El mal se puede definir como «la privación de un bien
debido (un derecho)»; por ejemplo, la enfermedad es ausencia de salud. Lo bueno y lo malo se hallan en una relación recíproca y constituyen dos conceptos axiológicos inseparables y opuestos. Definir lo bueno implica, pues, definir
lo malo. Pero su conexión no es puramente lógica, sino histórica y real; de una época a otra, o de una a otra sociedad,
las ideas de lo bueno y de lo malo cambian. La idea de bien
no es estática, sino que se trata de una noción dinámica
que varía a lo largo de diferentes etapas de la vida y de
cada persona. Heráclito de Éfeso (550-480 a. C.) tuvo la
percepción de la banalidad y fugacidad de todo cuanto existe, concluyendo que todo está en perfecta mudanza: todo
cambia, todo fluye. La vida es un continuo «devenir y morir», y por consiguiente una disputa permanente entre nuevos y viejos valores. ¿Crisis o inversión de valores? Los importantes avances científicos y tecnológicos habidos en la
medicina actual han cambiado las creencias, las costumbres, los sentimientos, los modos de pensar consolidados,
así como la aceptación de los fines ético-sociales. Los antiguos valores y puntos de referencia pierden su vigencia y
los nuevos no están todavía bien establecidos o no son
aceptados. A raíz de la experiencia de enfermar, los cam-
Correspondencia: Dr. J. Sanz Ortiz.
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander.
Correo electrónico: [email protected]
Manuscrito recibido el 30-8-2001; aceptado para su publicación el 26-9-2001.
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bios en los valores, sentimientos y emociones en la vida del
ser humano son todavía más acentuados. Cuando las creencias flaquean, nos quedan las actitudes. La falta de leyes
y la pérdida o ausencia de conductas de referencia reconocidas originan una situación de desorientación. En ausencia
de ley no hay justicia. La aguja de la brújula moral se vuelve
loca y en ese estado de cosas las fronteras para el desarrollo científico y tecnológico están difuminadas. La ciencia es
supresión de límites. No existe para ella operación imposible no prohibida. La ciencia no enseña lo que alguien debe
hacer, sino lo que puede o quiere hacer1. Es cierto que hoy
se encuentra muy difundido el convencimiento de que
«nuevo» es sinónimo de «bueno», «justo», etc. El hecho de
«poder hacer» es, en sí mismo, un valor. Esta posición intelectual se encuentra sostenida por la tesis nietzscheana que
equipara el valor del hombre a su efectivo poder. Estamos
ante la propuesta de una nueva concepción del ser humano
y de un nuevo valor: «el yo mismo como poder». La norma
de «más es mejor» preside el logro de un mayor «nivel» de
vida, pero tal vez no de una mayor «calidad» de vida. Trastocar la vida, aunque sea con voluntad de mejorarla, puede
suponer el riesgo de pervertirla definitivamente. En esta tesitura la honestidad, la solidaridad y el respeto a los demás se
muestran desacreditados o abandonados. Esta nueva actitud hace perder vigencia y devalúa la idea de bien común.
Siempre en la vida se produce el dilema entre poder (hacer)
y deber (hacer). Aceptar cuándo lo que se puede, se debe
es un arte que requiere el uso de la inteligencia, la sensibilidad y la cultura. Debemos introducir un factor corrector
como el principio de responsabilidad que trasciende al individuo y se inscribe como imperativo de la humanidad al que
también pertenece la vida humana presente y futura.
¿Siempre es bueno aplicar toda la tecnología disponible
para tratar a un ser humano con enfermedad presumiblemente irreversible? Hay factores que tener en cuenta antes
de tomar la decisión. En estas situaciones de incertidumbre
la medicina en equipo, la deliberación ponderada y la inclusión de los afectados en el debate son capaces de generar
la mejor decisión con el menor margen de error. Las decisiones médicas han de ser siempre por necesidad probables, nunca ciertas.
El bien del paciente es un tipo particular de bien que pertenece a una persona individual en una circunstancia existencial específica. En la práctica diaria los principios morales pueden entrar en colisión. Las teorías teleológicas
(utilitarismo, hedonismo), deontológicas (formalismo kantiano, teorías del deber) y axiológicas (valor) son tres perspectivas distintas sobre el bien o lo bueno. Éstas no definen tres
clases de bienes, sino tres formas características del mismo
bien. El bien absoluto es el fin último, que se debería perseguir a causa de su valor supremo2. Algunos individuos se
despreocupan del bienestar general, a no ser que se sientan
vigilados, controlados, premiados o castigados por las costumbres, usos y leyes en vigor. En ausencia de control externo es más difícil respetar los derechos de los demás cuando
ello exigiese sacrificar beneficios o privilegios personales.
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Pellegrino define la medicina como la más humana de las
ciencias y la más científica de las humanidades. El término
humanismo está relacionado con la palabra filantropía, que
significa amor al ser humano. La meta fundamental de la
medicina es la defensa de la beneficencia del enfermo (hacer el bien: bene facere). Todo bien es portador de un valor
y la experiencia del valor es una virtud. La virtud puede definirse como el hábito operativo bueno, o también lo que
hace bueno al que la tiene y hace buena su obra. Para conseguir el bien del enfermo al médico se le suponen virtudes
que posibilitan alcanzar el objetivo. Entre ellas podemos reseñar: benevolencia (voluntad de hacer el bien), confianza,
fidelidad, respeto a la persona, honestidad, justicia, prudencia y coraje. Ser beneficente significa hacer el bien a otro a
través de una determinada intervención. El criterio más antiguo y más universal de actuación de la práctica médica es
defender el bien del paciente3.
¿Quién determina el bien a conseguir? La práctica de la medicina es un encuentro entre dos personas. Crean una relación de carácter fiduciario (basada en la confianza). El médico y el paciente establecen una relación directa que
propicia el intercambio y la mezcla de valores, intereses y
emociones. Sin confianza no puede darse el acto médico.
La acción o praxis se da en un marco objetivo, azaroso y
contingente que somete a los implicados a diferentes tensiones tanto internas y como externas. Identificar el mejor
bien de la persona, en cada circunstancia de la vida, no es
tarea fácil e implica un proceso de diálogo con deliberación
y ponderación de los principios e intereses en juego. Podemos decir que este problema es una oportunidad para ejercer las virtudes. La virtud es aquella determinación que establece límites entre un exceso y un defecto; por ejemplo, el
valor entre la temeridad y la cobardía. La inteligencia práctica o prudencia discierne el punto medio entre dos extremos. Después de 25 siglos de paternalismo médico John
Stuart Mill (1806-1873) da soporte a las nuevas ideas de
autonomía de la persona. Afirma la potestad moral del individuo para decidir libremente cómo gobernar su propia vida
en todos los aspectos mientras no interfiera en el proyecto
vital de sus semejantes. Dice textualmente: «Para aquello
que no le atañe más que a él, su independencia es, de hecho, absoluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu
el individuo es soberano»4. Entre el autonomismo radical y
el paternalismo despótico se debe alcanzar un equilibrio por
medio de una beneficencia en confianza y con respeto. El
bien del médico no puede estar por encima del bien del paciente. Cada cual es el mejor juez acerca de lo que conduce
a su propio bienestar. El médico debe ayudar y facilitar la
toma de decisiones de la persona con información relevante
y apoyo para conseguir el objetivo marcado. El proceso del
consentimiento informado es el procedimiento que permite
a la persona tomar una decisión racional e inteligente en
consonancia con su código de valores. Según las diferentes
culturas, en algunos casos el paciente delega voluntariamente en el médico la toma de decisiones sobre su bienestar (paternalismo pasivo). Todo el proceso de la información
y la toma de decisiones para conseguir el mejor bien del enfermo deben quedar recogidos en la historia clínica o en un
documento escrito y firmado que constituye el denominado
consentimiento informado. Aunque el consentimiento informado es un derecho del paciente y un deber del médico,
tampoco podemos absolutizar el principio de autonomía
porque el bien común exige poner coto a la libre decisión
del individuo. La razón está en ocasiones del lado de la beneficencia, no de la autonomía. ¿Se mantiene el equilibrio
entre el coste y el número de personas beneficiadas en la
utilización de la tecnología? ¿Todos tienen la posibilidad de
acceder a las prestaciones disponibles? Es necesario tener
presente un tercer principio que medie entre ambos, y éste
es el principio de justicia. La palabra «justicia» se emplea
con dos sentidos: con el de conformidad al derecho y con el
de igualdad o proporción5. El justo es quien no viola la ley ni
los intereses legítimos del otro. La justicia articula el doble
respeto a la legalidad y a la igualdad.
¿Cuántos enfermos con cáncer pueden alcanzar la curación? Una de cada tres personas en el mundo occidental
desarrolla una neoplasia a lo largo de su vida. Una de cada
cuatro morirá de la enfermedad. Actualmente en el mundo
se detectan 10 millones de casos nuevos cada año y 6 millones mueren de la enfermedad. En el año 2020 estas cifras serán de 20 millones y 16 millones, respectivamente6.
En 1990 hubo 1.350.000 casos incidentes y 896.000 muertes por cáncer en los 15 países miembros de la Comunidad
Europea. Ese mismo año en España estas cifras fueron de
113.597 y 76.266, respectivamente7. La curación en tumores sólidos se aproxima al 55% de los casos. Los problemas
en la determinación del bien del enfermo se plantean de
forma más relevante cuando la enfermedad no es curable o
los tratamientos propuestos tienen un beneficio pequeño,
poco duradero y tienen un coste elevado (tanto económico
como en calidad de vida). Conocemos los datos estadísticos
(nivel público) sobre la evolución de un tumor, pero desconocemos si en una persona determinada (nivel particular)
va a seguir un curso programado. Por ejemplo, en el cáncer
de mama hay un 10% de casos con metástasis que va a sobrevivir sin tratamiento8; un 10% de pacientes con más de
10 ganglios positivos no desarrollará metástasis; un 30% de
casos con ganglios negativos desarrollará metástasis9. En la
actualidad no disponemos de marcadores o indicadores
que permitan predecir cuál va a ser el comportamiento del
tumor en una persona determinada, de tal forma que en
ocasiones podemos sobretratar al paciente innecesariamente, o privarle de un beneficio terapéutico presuponiendo en
unos casos un pronóstico favorable de la enfermedad, o en
otros un estadio terminal. Predecir la evolución de la naturaleza es un juego de azar y de posibilidades en el que el profesional tiene pocas probabilidades de acertar. En casos
con enfermedad avanzada y resistente a la terapia conocida, no podemos privar al enfermo de la oportunidad de recibir tratamientos de reciente incorporación. Todas estas reflexiones explican las dificultades existentes para establecer
el momento preciso del final del tratamiento activo específico. ¿Qué elementos tiene el médico para hacer una elección
adecuada en bien del enfermo? ¿Cómo tomar una decisión
que no destruya la esperanza de forma irreversible? La virtud está en el término medio entre dos extremos viciosos
(abstención terapéutica activa y encarnizamiento terapéutico). El criterio mejor y de mayor relevancia en la toma de
decisiones es el deseo o prioridad del individuo afectado.
¿Cuáles son las perspectivas actuales en el tratamiento del
cáncer? Existe una gran distancia entre las demandas de la
sociedad y lo que el sistema nacional de salud puede ofrecer; entre la tecnología disponible y el coste que la sociedad
puede sufragar; entre la realidad y las expectativas que
abren la pujante investigación con nuevas técnicas (terapia
génica) y el desarrollo de nuevos fármacos antitumorales
eficaces. Como consecuencia de estas afirmaciones emerge
el problema de adecuar los escasos recursos a las necesidades reales, no a la demanda. La denominada medicina
gestionada combina incentivos y penalizaciones para los
médicos con el fin de que éstos equilibren el bienestar del
paciente con otros objetivos institucionales y sociales10. Esta
particularidad produce un cambio importante en el escenario de la práctica diaria y es origen de frecuentes conflictos
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de derechos. El médico debe proteger el bien del enfermo,
pero además debe velar por el de la sociedad y el suyo propio. ¿Cuál es el bien jerárquicamente superior? ¿El del enfermo (beneficencia), el de la sociedad (justicia) o el del profesional (medicina defensiva y protección jurídica)?
El tratamiento del cáncer es algo más que salvar la vida del
enfermo. Existe un 45% que no puede ser curado, pero tanto ellos como sus allegados tienen que ser asistidos y cuidados durante toda la evolución del proceso. Hasta el siglo XVI
se aceptaba la muerte como parte del orden natural. Desde
entonces la prolongación de la vida se convirtió en «la tarea
más noble» del médico. La muerte es el enemigo a batir y
estamos olvidando la ética y la moral con el fin de perpetuar
infinitamente la vida11. Los médicos se sienten presionados
cuando atienden a pacientes con cáncer avanzado sin expectativas de curación. Esta particularidad conduce a la
aplicación de sobretratamiento o tratamientos desproporcionados en unos casos o fútiles e incluso maleficentes en
otros. Las fuerzas que actúan sobre los profesionales de la
salud pueden ser, entre otras, peticiones del propio enfermo
o de sus allegados, de los compañeros o de la misma sociedad. La vida económica (escasez de recursos y su consumo), la organización social y política (la familia, la clase social, el Estado) y la ideología o vida espiritual vigente (ideas
dominantes expandidas por medios masivos de comunicación) son factores sociales añadidos que complican la decisión. La solicitud de baterías de pruebas sofisticadas de elevado coste económico en ocasiones contribuye poco en el
proceso de toma de decisiones. Sin embargo, para el profesional supone una protección contra posibles litigios posteriores (medicina defensiva). Esta circunstancia se exacerba,
aún más si cabe, cuando la persona es de edad joven (hoy
día se es joven por debajo de los 65 años). La aplicación de
numerosas pruebas periódicas para detectar posibles metástasis después del tratamiento curativo es una práctica
común. En algunos tumores sólidos (mama) se ha demostrado que la realización de pruebas en pacientes asintomáticos después del primer tratamiento con intención curativa
es ineficaz. El 90% de las metástasis son anunciadas por
los síntomas que producen. Contrariamente a lo que muchos pacientes creen, el diagnóstico temprano de las metástasis no mejora la supervivencia12. Este argumento ha
sido demostrado con ensayos aleatorizados que comparaban
seguimiento periódico con múltiples pruebas y sólo examen
físico13. Los tratamientos del cáncer, tanto en su fase temprana como en la etapa terminal, son más agresivos en
EE.UU. que en países europeos14. El hecho de establecer un
límite al tratamiento activo del tumor se ha convertido en un
objetivo inalcanzable. ¿Cuándo la terapia específica del tumor
deja de ser efectiva? No hay una respuesta concreta en la actualidad y puede que sea distinta para cada caso y lugar donde se plantea. La decisión viene matizada por la cultura imperante, la petición del enfermo y la institución donde se
realiza. No es la misma en un hospital americano (economía
de libre mercado) que en uno europeo.
El proceso de toma de decisiones clínicas siempre se desarrolla en condiciones de probabilidad e incertidumbre. La
práctica diaria produce casos dilemáticos que hay que resolver. Un dilema ético es una situación en la que hay que
decidir entre dos alternativas igualmente desfavorables. La
interacción entre la autonomía, la distribución de recursos y
la propia conciencia del profesional genera situaciones de
conflicto. El sentido común, la experiencia clínica, ser buena persona y tener buenas intenciones no son garantía suficiente para dar una respuesta apropiada a ese desafío. Además, los dilemas éticos evocan en los implicados fuertes
emociones que afectan de forma significativa a la decisión
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final. Para facilitar la tarea de resolver problemas dilemáticos merece la pena comentar algunos conceptos: futilidad,
valor y precio, verdad y certeza, y prudencia.
Futilidad
Es una cuestión ética fundamental en medicina e inevitablemente va unida a ella15. Futilis es en latín lo contrario de
utilis, y por tanto fútil se identifica con inútil. Un acto médico puede ser útil en determinadas ocasiones, pero fútil en
muchas otras. Un tratamiento no es obligatorio cuando no
ofrece beneficio para el paciente o es fútil. El uso de un procedimiento puede ser inapropiado en las siguientes circunstancias: a) si es innecesario, es decir, que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; b) si es
inútil porque el paciente está en una situación demasiado
avanzada para responder al tratamiento; c) si es inseguro
porque sus complicaciones sobrepasan el posible beneficio;
d) si es inclemente porque la calidad de vida ofrecida no es
lo suficientemente buena para justificar la intervención, y e)
si es insensato porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas. ¿Debemos utilizar los
recursos disponibles para mantener la vida a toda costa en
pacientes con cáncer en etapa terminal? Una respuesta afirmativa conculca la autonomía, la justicia y la beneficencia y
probablemente es maleficente. ¿En el caso de que el enfermo o sus allegados sean los que lo soliciten? Esta cuestión
tiene respuestas diferentes según la política de la institución, el código de valores del profesional, la disponibilidad
de recursos, la relevancia social del enfermo, el poder económico de los allegados y otros intereses ajenos al paciente.
Es bueno recordar que sólo es necesario aquello que es
efectivo. El límite prudencial de lo efectivo en nuestra cultura está marcado en términos estadísticos por el intervalo de
confianza. El intervalo aceptable tiene que ser inferior a
0,05 o a 0,01 (p < 0,05; p < 0,01). La posibilidad de error
en el primer caso es de 5 de cada 100 (5%) y en el segundo de 1 de cada 100 (1%). Debe considerarse fútil todo
procedimiento que al menos no resulta efectivo en un intervalo comprendido entre el 5 y el 1%16.
Valor y precio
El término «valor» tiene otro significado además del económico. Cada cosa tiene valor intrínseco. Todo valor es un
bien, va vinculado a él y tiene un eco afectivo (atracción).
También las cosas tienen valor de uso o de cambio, que es
lo que se conoce como precio. La moneda (dinero) no tiene
valor intrínseco pero sí valor de cambio y el precio es la medida del valor de uso de las cosas. Se puede poner el precio
a las cosas pero no el valor. «Todo necio confunde valor y
precio», decía sabiamente Antonio Machado. En la economía de mercado, si se incrementa la demanda suben los
precios. El dinero sólo proporciona los bienes que se puede
comprar: cosas y servicios. La vida, la salud y la amistad,
por ejemplo, son valores intrínsecos y no tienen precio. Los
valores (ética) y los precios (economía) establecen un nuevo
marco en que los médicos deben moverse con seguridad y
prudencia. En un sistema de salud con recursos económicos limitados es necesario cuantificar el coste por proceso
o, en su defecto, conocer los recursos consumidos para obtener la utilidad deseada. Aunque la salud no tiene precio,
sí tiene un coste. Por limitación o «racionamiento» de prestaciones se entiende la decisión de no prestar cierta asistencia o servicios posiblemente beneficiosos a personas que
desean recibirlos. Debemos conjugar, ponderar y equilibrar
nuestras decisiones relacionando adecuadamente el valor
intrínseco y el valor de uso del bien a alcanzar. El primer
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problema consiste en definir qué es lo que el sistema entiende por coste-efectividad aceptable. En España no existen referencias sobre cuándo una opción debería o no ser
adoptada sobre la base de criterios de eficiencia (coste del
tratamiento). Por ejemplo, en Canadá existe un consenso
implícito sobre los rangos de aceptabilidad. Intervenciones
que cuestan menos de 20.000 dólares por año de vida ganado ajustado a la calidad (AVAC) son aceptables, mientras
que aquellos que cuestan más de 100.000 dólares no lo
son17. En EE.UU. esta frontera de aceptabilidad está por debajo de 50.000 dólares18. El coste-efectividad del cribado
del cáncer de mama varía entre 20.000 y 50.000 dólares
por año de vida ganado19. La diferencia en supervivencia al
año en el cáncer de pulmón avanzado tratado con quimioterapia paliativa o con cuidados paliativos exclusivos es de un
10%. La ganancia en supervivencia media es de 1,5 meses.
Los datos antes citados tienen un significado distinto para
cada uno de los afectados: los gestores, los profesionales y
la persona enferma. El análisis de los datos para el gestor es
poco eficiente, puesto que con el mismo consumo de recursos se puede beneficiar a mayor número de personas (criterio utilitarista). El oncólogo evalúa los resultados como positivos, eficaces y beneficiosos, a pesar del coste (criterio de
corrección técnica y de beneficencia ética). Por último, la
persona enferma hace una valoración subjetiva muy favorable de los resultados, siempre y cuando la calidad de vida
sea aceptable (criterio de autonomía y conservación de un
bien supremo como es la vida). Pero para el paciente, ¿tiene precio un mes y medio o un año más de vida? ¿El sistema puede soportarlo? ¿Estamos autorizados para decidir
que un período de la vida de una persona enferma carece
de valor? La clave está en responder a la pregunta: ¿cuál es
el mejor bien para el enfermo? La respuesta debe darla la
persona afectada. El médico, dentro de sus posibilidades,
debe proteger y defender la elección de la persona implicada. Todos estos interrogantes plantean serios conflictos de
valores a los profesionales, a los gestores y a todos los implicados como seres humanos que son. ¿Qué decisión tomaríamos nosotros si algún día estuviéramos en esa situación?
¿Qué principio debe prevalecer sobre los demás? La desaparición de muchos valores en nuestra sociedad es, en el
fondo, el triunfo de una concepción ultracapitalista que reduce a los seres humanos a mercancías. Aquí conviene recordar el pensamiento de Manuel Kant (1724-1804): «Los
seres humanos tienen dignidad y no precio». Otra particularidad para introducir en el debate es el escenario en el que
el médico ejerce su actividad. La asistencia se desarrolla en
el ámbito público (Estado), pero la relación clínica está en el
ámbito privado (personal). El Estado es el proveedor de los
recursos (macrogestor), el gerente de la institución (mesogestor), el que garantiza la distribución, y el médico (microgestor o decisor), el protagonista final responsable de la utilización del 70% de los recursos sanitarios20. Toda política de
contención del gasto enfrenta el bien del paciente y el bien
del sistema, circunstancia que hace del médico un agente
doble. El médico en nuestra sociedad desempeña el cada
vez más complejo papel de administrador burocrático, además de ser sanador omnipotente y científico aplicado. En
una sociedad civilizada la ética debe guiar a la economía, no
la economía a la ética.
Verdad y certeza
La verdad es la adecuación entre lo que la persona piensa o
experimenta y la realidad. ¿Hay criterios que permiten distinguir lo verdadero de lo falso? El escepticismo niega toda
posibilidad de ir más allá de la opinión. El ser humano se ve
obligado a opinar porque su conocimiento es limitado para
alcanzar la certeza. Esto no quiere decir que todas las opiniones valgan lo mismo. Séneca aconseja que las opiniones
no deben ser contadas, sino pesadas. Hasta la fecha no se
ha encontrado ningún criterio de verdad absoluta. Vivimos
una época de cierto «cientifismo», corriente filosófica que
no admite como válidas otras formas de conocimiento que
no sean las propias de las ciencias positivas. En el pasado,
esta misma idea se expresaba en el positivismo. En esta
perspectiva los valores quedan relegados a meros productos
de la emotividad y la noción de ser es marginada para dar
lugar a lo puro y simplemente fáctico. La ciencia se prepara
para dominar todos los aspectos de la existencia humana a
través del progreso tecnológico. Algunos científicos tienen el
peligro de no poner ya en el centro de su interés a la persona y la globalidad de la vida. El «pragmatismo» es una actitud mental propia de quien, al hacer sus opciones, excluye
el recurso a reflexiones teóricas o valoraciones basadas en
principios éticos21. La inmensa seducción de las ciencias
naturales dotadas de certezas rigurosas estimula la puesta
en marcha de empresas análogas en la exploración de las
actividades humanas. Hay quien intenta tender un puente
entre lo físico y lo moral de acuerdo con leyes deterministas.
Es esencial no presentar lo falso como verdadero, lo negativo como positivo o lo degradante como beneficioso; en otras
palabras, no manipular. La filosofía (conocimiento mediante
la razón) plantea ante cualquier conducta algunas cuestiones a las que cada uno de nosotros debe dar respuesta:
¿por qué?, ¿para qué?, y ¿con qué fin? El ser humano es el
único de la creación que no sólo es capaz de saber, sino
que sabe que sabe, y por eso se interesa por la verdad. No
existe una única verdad. Protágoras (480-410 a. C.) expresó
el relativismo en su frase: «El hombre es la medida de todas
las cosas». Todo juicio intelectual tiene parte de verdad. Podemos definir la certeza como «el estado de la mente que
se adhiere a una verdad». Lo propio de la certeza es algo
subjetivo. Definimos la evidencia como «la presencia de una
realidad inequívoca y claramente dada». Los que establecen lo prohibido y lo permitido también pueden equivocarse. Ni siquiera el consenso universal es garantía irrefutable
de su verdad. Galileo estaba en minoría en su época, pero
en lo cierto. No hay ni existen verdades o certezas absolutas,
a excepción del hecho de morir. Es importante señalar que
dos profesionales sanitarios enfrentados al mismo problema
clínico pueden tomar decisiones diferentes siendo ambas
correctas.
La prudencia
El profesor Gracia, en un magnífico artículo sobre el método
de la ética clínica22, nos ofrece el diseño y el método para
acotar el rango de incertidumbre en las decisiones médicas.
El conocimiento de la enfermedad propia de un individuo
concreto es siempre incierto (opinable). El ámbito de la acción es el particular, pues las acciones son siempre concretas y particulares. Es preciso un nuevo tipo de saber práctico, muy particularizado, que no es visión intelectual ni
saber científico universal (abstracto), que debe vencer las
particulares dificultades que una concreta situación personal y ambiental puede suscitar. Este «nuevo» saber práctico
se conoce desde Aristóteles (384-324 a. C.) con el nombre
de prudencia. No basta con querer obrar bien, hay que saber y aprender a hacerlo. Los hábitos intelectuales dan la
capacidad de obrar bien, pero no aseguran el recto uso de
esa capacidad; es posible utilizar la ciencia o la técnica para
hacer el mal. La prudencia es una de las cuatro virtudes
cardinales (junto con templanza, fortaleza del alma y justiMed Clin (Barc) 2002;119(1):18-22
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cia) que perfeccionan la razón práctica. Es el arte de elegir
bien. Se pone al servicio de los fines y se ocupa de elegir
bien los medios. Determina lo que ha de hacerse en cada
caso para obrar virtuosamente. Es la sabiduría práctica. La
phronesis de los griegos es la prudencia de los latinos. Para
Cicerón prudencia viene de providere, que significa prever y
proveer. Es una virtud presente pero preventiva y anticipadora. Para Aristóteles es una virtud intelectual que permite
deliberar acerca de lo que es bueno o malo para el hombre
situado dentro del mundo. La prudencia no reina pero gobierna. Sólo hay ciencia de lo esencial y prudencia de lo
contingente23. Como todas las virtudes, se aprende y perfecciona. Se trata de resolver cada caso moral con todo el «desinterés» y la «objetividad» propios del espectador desinteresado. La prudencia es preceptiva y manda hacer el bien.
La deliberación está fundamentada en el diálogo y éste, a
su vez, en la no imposición. La aplicación de sólo los principios morales (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia) sin preocuparnos por las consecuencias no es una
práctica prudente. Es imprudente escuchar sólo a la moral,
y es inmoral ser imprudente. En cada circunstancia concreta de la persona enferma no todo el mundo entiende lo mismo por bondad o por justicia, lo que produce una colisión
inevitable entre derechos. Pedir consejo es propio del que
aspira a conducirse con prudencia.
Un posible esbozo de actuación prudente puede ser: a) la
deliberación racional; b) incluir todos los ámbitos involucrados (público y privado); c) identificar los valores en conflicto
(estado, profesional sanitario y persona afectada); d) ponderar la decisión y establecer la jerarquía de los valores; e) establecer excepciones a la regla, si las hay, y f) ejercer la
prudencia. Entre las habilidades y tareas necesarias para
poder tomar decisiones prudentes en el mundo sanitario
podemos incluir: a) haber desarrollado un código propio de
valores que dirija nuestra conducta; b) tener una conducta
coherente (hacer lo que se piensa); c) aprender a jerarquizar los derechos en juego y a establecer excepciones a los
principios; d) mantener el diálogo y hacer una buena deliberación; e) huir de posiciones extremas; f) ponderar las
consecuencias y, en definitiva, g) proteger al menos favorecido. La igualdad básica entre los seres humanos es la base
de la justicia. En medicina las condiciones de simetría
(igualdad) no existen, ya que el menos favorecido siempre
es el individuo enfermo. En este caso el médico tiene el
poder, el conocimiento, la salud, la inteligencia, el sentido
moral y los recursos necesarios para mejorar el problema
del enfermo. El más generoso debe ser el que más tiene.
Debemos intentar que nuestras decisiones sean correctas,
buenas y justas. La ética de la responsabilidad quiere que
respondamos no sólo de nuestras intenciones o de nuestros
principios, sino también de las consecuencias de nuestros actos. El principio de responsabilidad indica que debe-
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mos obrar de tal modo que las consecuencias de nuestra
acción sean compatibles con la permanencia de la vida auténticamente humana sobre la Tierra.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Maceiras Fafián M. Tecnociencia y política de derechos humanos. En:
Trías E, Cortina A, Sosa NM, Maceiras M, García García E, Bustamante
J, et al, editores. Derechos humanos. La condición humana en la sociedad tecnológica. Madrid: Tecnos S.A., 1999; p. 97-130.
2. Sanz Ortiz J. Concepto de Bien. Medicina Paliativa 2000; 7(Supl 1):93-5.
3. Torralba i Roselló F. Restauración crítica del principio de beneficencia.
En: Torralba i Roselló F, editor. Filosofía de la Medicina. En torno a la
obra de ED Pellegrino. Madrid: Instituto Borja de Bioética. Fundación
Mapfre Medicina, 2001;163-79.
4. Simón Lorda P, Júdez Gutiérrez J. Consentimiento informado. Med Clin
(Barc) 2001;117:99-106.
5. Comte-Sponville A. La justicia. En: Comte-Sponville A, editor. Pequeño tratado de las grandes virtudes. Madrid: Espasa Calpe S.A., 1996;78-108.
6. Sikora K, Advani S, Koroltchouk V, Magrath I, Levy L, Pinedo H, et al.
Fármacos esenciales en el tratamiento del cáncer: ¿es viable la identificación de los fármacos citotóxicos esenciales? Ann Oncol (ed. esp.)
1999;8:604-9.
7. Bosch FX, Borrás JM, Moreno V, Borrás J, Viladiu P. Epidemiología del
cáncer humano. En: Cortés Funes H, Díaz Rubio E, García Conde J,
Germá Lluch JR, Guillem Porta V, López López JJ, et al, editores. Oncología Médica. Madrid: Mova Sidonia, Grupo Aula Médica, 1999;271-84.
8. Bloom HJ. The natural history of untreated breast cancer. Ann NY Acad
Sci 1964;114:747-54.
9. Margolese RG, Fisher B, Hortobagyi GN, Bloomber WD. Neoplasms of
the breast. En: Bast RC, Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, Holland JF, Frei E, editores. Cancer medicine (5th ed.). London: B.C. Decker Inc., 2000;1735-822.
10. Siegler M. La relación médico-paciente en la era de la medicina gestionada. En: Ética y humanidades. Limitación de las prestaciones sanitarias. Fundación de Ciencias de la Salud. Madrid: Ediciones Doce Calles,
1997;44-64.
11. Sanz Ortiz J, Rivera Herrero F, De Juan Ferré A, Vega Villegas M. Tratamiento oncológico activo de la enfermedad neoplásica avanzada y terminal. Med Clin (Barc) 2000;114:302-7.
12. Muss HB, Tell GS, Case LK, Roberson, Atwell MB. Perceptions of followup care in woman with breast cancer. Am J Clin Oncol 1991;14:55.
13. GIVIO Investigators. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. JAMA 1994;271:1587.
14. Stoll, BA. What is overtreatment in cancer? In: Stoll BA, editor. Cost versus benefit in cancer care. Londres: Macmillan Press, 1988; 7-17.
15. Sanz Ortiz J. Tecnología y beneficencia del enfermo. Med Clin (Barc)
1999;112:380-3.
16. Gracia Guillén D. Ética y cáncer. En: Díaz-Rubio E, García-Conde J, editores. Oncología clínica básica. Madrid: ARAN ediciones S.A., 2000;
311-43.
17. Laupacis A, Feeny D, Detsky A, Tugwell P. How attractive does a new
technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. Can Med Assoc J
1992;146:473-81.
18. Torrance GW, Blaker D, Detsky A. Canadian guidelines for economic
evaluations of pharmaceuticals. Pharmacoeconomics 1996; 9: 535-559.
19. Mushlin AL, Fintor L. Is screening for breast cancer cost-effective? Cancer 1992;69:1957-62.
20. Llano Señarís JE, Meneu de Guillena R. Asistencia sanitaria basada en la
evidencia. Med Clin (Barc) 1999;112(Supl):190-6
21. Gay Bochaca J. Introducción a la filosofía. En: Gay Bochaca J, editor.
Curso de filosofía. Madrid: Ediciones Rialp, S.A., 2001;1-36.
22. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin
(Barc) 2001;117:18-23.
23. Ética a Nicómaco, VI, 5. En: Aristóteles. Ética Nicomaquea. Madrid: Biblioteca Clásica Gredos. Editorial Gredos S.A., 1993.