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Toxoplasmosis Toxoplasmosis Agente etiológico: Toxoplasma gondii, Esporozoario del orden Coccidia. Filum Apicomplexa de localización intracelular. Formas principales: Taquizoitos Bradizoitos Ooquistes Huéspedes definitivos: Gato domestico y varias especies de felinos. Huéspedes intermediarios: Hombre, otros mamíferos y aves. Toxoplasmosis Comentarios: La posibilidad de infectarse estaría compartida entre el consumo de carne cruda o poco cocida (quiste),ingesta de alimentos o agua contaminada con ooquistes provenientes de heces de felinos infectados Estas 2 vías son las mas frecuentes El gato y la toxoplasmosis Solamente elimina quistes durante la fase aguda de la infección: 2 semanas. En ese lapso cada animal elimina millones de ooquistes. Adquiere la infección cuando empieza a cazar, generalmente es asintomática. Hay métodos veterinarios de diagnóstico Los ooquistes conservan su capacidad infectiva durante un año en el medio ambiente Comentarios El empleo de alimentos balanceados y envasados para gatos disminuye la posibilidad de infección del mismo (casos de gatos domésticos no así en los vagabundos) como así también el uso de piedras sanitarias empleadas para que el animal defeque en recipientes que contengan la misma. Prevalencia de anticuerpos IgG anti-T.gondii en poblaciones de diferentes países África: 50% Asia: Japón: 24% Irán: 62% América: USA: 39% Brasil: 50 - 82% Europa: Francia, Bélgica, Austria, Suecia, Italia: 50 - 85% Alemania: 50 - 72% España: 40% Reino Unido: 20% Prevalencia de anticuerpos IgG anti-T.gondii en embarazadas en Argentina (1999-2003) Chaco Jujuy Santa Fe Buenos Aires 24,5% 47,2% 42,2% 22-55% Actualmente en el país: 21,2% al 55,6% Clínica de la toxoplasmosis Paciente inmunocompentente con infección crónica, latente y asintomática Toxoplasmosis aguda, con cuadro clínico:Sme gripal, Linfadenitis, Hepatitis, Sme mononucleosido, Fiebre de origen desconocido, etc. Toxoplasmosis ocular. Toxoplasmosis en el paciente inmunocomprometido Toxoplasmosis en la embarazada. Toxoplasmosis congénita. Toxoplasmosis adquirida Asintomática u oligosintomática 80% Linfoadenopática (Adenopatías, fiebre, astenia, etc.) 18% Focalizada 2% La forma Linfoadenopatica representa el 30% de los síndromes mononucleosidos. Curso benigno y resuelve en meses. Comentarios Tener siempre en cuenta en pacientes jóvenes la posibilidad de que toxo sea el causante de un sme mononucleosido Las formas focalizadas en primoinfecciones pueden dar cuadros oftalmológicos, endocardio, etc. Toxoplasmosis perinatal Asintomáticas u oligoasintomáticas 90% Con clínica compatible 10% Toxoplasmosis congénita La mayoría de los RN infectados presentan formas subclínicas o latentes que pueden manifestarse a partir del primero año de vida. Toxoplasmosis en embarazada La serología para toxoplasmosis debe ser solicitada en la primera consulta prenatal. Es importante recordar que el mejor tratamiento para la toxoplasmosis congénita es la prevención. TOXOPLASMOSIS CONGENITA 15% 30% 60% 40% 10% 0% 1er trimestre 2do trimestre pasaje transplacentario infección fetal 3ro trimestre Riesgo máximo entre la 10ta y la 24ta semana Toxoplasmosis Diagnostico etiológico Fluidos Ganglios Material de abortos y de raspados Biopsias Necropsias Aislamiento en: animal sensible Membrana corioalantoidea Cultivo de tejidos Genómico : PCR-ADN Comentarios El aislamiento del agente etiológico en estos materiales y por cualquiera de las técnicas mencionada es bastante complicado dado la baja sensibilidad en algunas de ellas y en otros casos como la PCR ,la complicada accesibilidad a la realización de la misma Toxoplasmosis Inmunodiagnostico Inmunidad humoral: Sabin y Feldman IFI Ig G y M AD HAI FC ISAGA Ig M,A,E. ELISA,etc Inmunidad tisular: Toxoplasmina Comentarios La imunofluorescencia indirecta (Ig G) bien hecha se puede homologar a la Sabin Feldman. La HAI es un método de screennig ,da + recién entre los 2-3 meses posteriores a la primoinfección. No sirve como parámetro para medir la misma. La IFI IgM da – entre el mes 4-5 de la primoinfección. El Isaga IgM puede dar + hasta mas de 1 año El Isaga Ig A negativiza recién a los 8 meses La Ig E se negativiza al 4to , es un buen parametro para hablar de primoinfección Las técnicas de Elisa pueden dar una visión bastante cercana a la situación real del cuadro pero ante la posibilidad de una IgM positiva se debe ampliar el diagnostico con algunas de las pruebas anteriormente mencionadas (Isagas, Test de Avidez, etc.) Cinetica de los anticuerpos durante una infección con toxoplasmosis IgG Screen IgG ELISA IgM ISAGA IgA ISAGA IgM IF IgM ELISA 1 mes Contaminación 3 meses 18 meses Toxoplasmosis Estimación del tiempo de infección por correlación cualitativa de resultados. SF/IFI Ig G FC IFI Ig M Isaga M IDR Infección + + + + + + - + + - + + + - + + + Reciente 1° - 3° semana Reciente mas de 1 mes Más de 5 meses Más de 16 meses Sabin Feldman Negativa Isaga M Cutirreacción Positiva Negativa Positiva Positiva Positiva Negativa Positiva Positiva Positiva Negativa Negativa Diagnóstico Conducta Seguimiento Ausencia de Infección o período preserológico Infección de mas de 9 meses Probable infección de <3 meses Infección de > de 1 mes y < de 1 año Ingresa en programa de screening Nuevo control a los dos meses Sin riesgo para el feto Ampliación de estudio IFI Ig M Isaga M Isaga A Isaga E FC No mas controles Diagnóstico prenatal y seguimiento serológico del recién nacido. Comentarios Estos últimos dos graficos pertenecen a las guía del Curso de actualización de Toxoplasmosis realizado en el año 2000 por el Htal Alemán. Toxoplasmosis en embarazada De los estudios serológicos pueden surgir determinadas situaciones : 1- IgG - IgM – 2- IgG + IgM – 3- IgG + IgM + La situaciones 1 y 2 se presentan en el 95% de las embarazadas que concurren a la consulta. Toxoplasmosis en embarazada Situación 1 IgG – IgM - Embarazada susceptible - Medidas profilácticas Serología trimestral, bi o mensual Toxoplasmosis en embarazada Situación 2 IgG + IgM – Embarazada Inmune Embarazada inmunocompetente No es necesario control serológico Embarazada inmunodeprimida CD 4 trimestral <100 cel mm 3 control profilaxis Toxoplasmosis en embarazada Situación 3 IgG + < o = a 16 semanas IgM + > 16 semanas Test de Avidez IgG Tratar a la embarazada Alta avidez IgM residual Baja avidez Infección aguda Comentarios En los casos de contar con la posibilidad de realizar técnica de avidez para IgG, podremos determinar ante un alto título de esta IgG la antiguedad de este Ac. Si es alta la avidez se puede interpretar que es una infección que por lo menos el tiempo estimado de la primoinfección es antigua o aprox de mas de 4-5 meses . Si es baja estaría relacionada a un tiempo más corto que esos 4 meses por lo tanto puede ser Toxo aguda. En ambas situaciones se debería ampliarse estudios serológicos como los ya mencionados para establecer con exactitud fecha mas probables de primoinfección Toxoplasmosis: tratamiento Específico: De elección: Pirimetamina y Sulfas Alternativos: Espiramicina( En embarazadas 1er trimestre la única indicada) Clindamicina Roxitromicina Complementario: corticoides( En toxo oculares) Protectivo: Ranitidina Supletorio: Folatos Toxoplasmosis: Tratamiento Pirimetamina y sulfas. Depresivos MOR a partir segundo trimestre. Control hematologico periódico Acuerdo previo con el bioquímico Convencer al paciente de su necesidad Rápido acceso del medico a los resultados Hemograma completo con recuento de plaquetas Control “O” previo al tratamiento Control semanal estricto Control postratamiento Manifestaciones de sangrado Diagnóstico del RN Examen oftalmológico Estudios radiológicos Estudio ecográfico transfontanelar - Detección de anticuerpos (IgG – IgM – IgA) La persistencia de IgG más alla de los 12 meses de edad es el criterio diagnóstico más preciso de infección congénita. Toxoplasmosis congenita Todo neonato con toxoplasmosis congenita, tenga o no manifestaciones clínicas debe recibir tratamiento lo mas precozmente posible al menos durante 24 meses. Estudios indican: Descenso del 60 – 85% a un 6 - 7% en el riesgo de desarrollar coriorretinitis cuando se realiza tratamiento. Prevención para toxoplasmosis indicada a la embarazada No comer carne cruda o mal cocida. Lavarse frecuentemente las manos, especialmente antes de las comidas. Consumir frutas y verduras bien lavadas. Evitar el contacto con sustancias que puedan estar contaminadas con materia fecal de felinos (tierra, arena, etc.) Prevención para toxoplasmosis indicada a la embarazada Si tiene gatos utilice guantes para limpiar el cajón higiénico; y hágalo diariamente con agua hirviendo. Dele solamente carne cocida, alimentos enlatados o preparados comerciales. Si manipula carne cruda, use guantes y luego limpie bien las superficies donde ha estado trabajando. Si hace jardinería, también use guantes. Hágase todos los controles sanguíneos que su médico le indique. Comentarios Estas indicaciones son para aquellas personas que presentan serología no reactiva para toxoplasmosis Deben ser tenidas muy en cuenta en embarazadas e individuos inmunocomprometidos que presenten esta situación