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Guías de manejo TORCH
Presentado por:
Dr. Gabriel Andrés Barbosa
Dr. Iván Darío Montes
INTRODUCCION
Las infecciones virales y protozoarias contribuyen enormemente con la morbilidad fetal e infantil. Las
enfermedades por TORCH incluyen infecciones asociadas con Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus
(CMV) y Herpes virus. A pesar del énfasis en el tamizaje, muchos neonatos y niños experimentan las
consecuencias de las infecciones perinatales. (1) TABLA 1.
TABLA 1.
La infección fetal se inicia por inoculación de la placenta durante el estado de parasitemia, viremia o
bacteremia de la infección materna. El patógeno pasa de la placenta infectada al feto. Para muchos
patógenos, la inmunidad humoral previene o limita la infección placentaria y la infección fetal
raramente ocurre. En pacientes inmunocompetentes, la infección recurrente por Parvovirus,
Toxoplasma, Rubeola y Varicela no ocurre. Esto es evidente con el uso de la vacuna de rubeola y
varicela. Los virus herpes como el herpes simplex o el citomegalovirus se manifiestan con episodios de
reactivación de la replicación viral y la infección fetal puede ocurrir
TOXOPLASMOSIS
EPIDEMIOLOGIA
La infección por Toxoplasma gondii es una infección parasitaria común adquirida por la ingestión de
aguas contaminadas por oocistos excretados por gatos o por la ingestión quistes que se mantienen
viables en carne mal cocida de animales infectados. (2) La incidencia de toxoplasmosis congénita en
Estados Unidos se estima en 1-10 por 10.000 nacidos vivos. En Bélgica donde la toxoplasmosis es
endémica y los programas de tamizaje proveen datos epidemiológicos exactos, la incidencia se aproxima
a 2 por 1000 nacidos vivos (3).
En cuanto a las estadísticas en Colombia, se realizó un estudio en Quindío en una muestra
representativa aplicando técnicas de referencia del diagnostico (nivel de evidencia I). El estudio toma
una muestra representativa de la población: 937 mujeres. De estas, 569 (60%; IC 95%) fueron reactivas
por la técnica de IFI-IgG (8). En un estudio realizado por el Ministerio de Salud en una muestra
representativa de todo el país (9139 personas) aplicando la prueba de IFI IgG, se encontró una
prevalencia de 47% en la población general y de 63% en una submuestra de 414 mujeres embarazadas
(nivel de evidencia I).
Otra forma de determinar la infección reciente por Toxoplasma es determinando la presencia
simultánea de IgM y IgA anti-Toxoplasma. Según estudios realizados en Colombia, la frecuencia va de
0.6- 3 %. El problema de las estimaciones indirectas es que los valores pronósticos positivos cambian
según la técnica utilizada (8).
ETIOLOGIA
Toxoplasma gondii es un parasito protozoario que se estima infecta un tercio de la población mundial
(9). Puede infectar muchas especies de seres vivos de sangre caliente y es un importante patógeno
zoonotico. Es reconocido en la categoría de patógeno de prioridad B por el Instituto Nacional de Salud
Bethesda USA. En muchos de sus huéspedes, T. gondii se asocia con infección congénita y aborto (9).
Adicionalmente puede causar encefalitis o infecciones sistémicas en pacientes inmuno comprometidos,
particularmente pacientes con VIH/SIDA
En humanos, T. gondii es comúnmente adquirido por la ingestión oral de quistes con bradizoítos. Sin
embargo, la infección puede adquirirse por la ingestión de ooquistes que contienen esporozitos que son
el producto del ciclo asexual en el intestino del gato. Clásicamente se ha asociado el consumo de carne
mal cocida, especialmente de cerdo y de cordero se han descrito como factor de riesgo para la
adquisición de toxoplasmosis. La mejor calidad en el cuidado animal así como la educación y alerta
acerca del consumo de carne mal cocida ha resultado en disminución de la prevalencia de la
toxoplasmosis a nivel mundial (10). Luego de la ingestión los ooquistes, invaden las células del huésped
y se diferencian en taquizoitos que rápidamente se dividen y junto con la respuesta inmune del huésped
son responsables por la mayoría de las manifestaciones clínicas de la infección ya que los macrófagos
sirven de vehículo para la diseminación hematógena en el huésped intermediario. Los taquizoitos se
diferencian en bradizoitos latentes que son rodeados por una pared quística rica en carbohidratos en la
vacuola parasitófora. Esta diferenciación puede incrementar la exposición del organismo a condiciones
de estrés, como la respuesta inmune. Los quistes en tejido pueden persistir indefinidamente por el resto
de vida del huésped. Si el individuo presenta inmunocompromiso, el quiste se convierte en un
reservorio de donde puede desarrollarse una infección local o diseminada (10). Los quistes de tejido
tienen predilección por el tejido neural y muscular, asi como por el ojo donde la mayoría de casos de
reactivación presentan encefalitis o corioretinitis.
Tomado de Holliman RE: Toxoplasmosis. In Cook GC, Zumla AI (eds): Manson's Tropical Diseases, 21st ed.
Philadelphia. Saunders, 2002.
Mientras que la infección asintomática de T. gondii resulta en una infección latente por quistes que es
común en humanos, algunos grupos específicos de pacientes, incluyendo fetos con infección congénita e
individuos con compromiso inmunológico están en alto riesgo de presentar infecciones severas. La
toxoplasmosis congénita es la consecuencia de una madre con un sistema inmunologico ingenuo
adquiriendo una nueva infección, que característicamente es asintomática durante el embarazo (10).
FACTORES DE RIESGO
Se han identificado 3 factores de riesgo: consumo de carne cruda o mal cocida, consumo de bebidas
hechas con agua sin hervir y contacto con gatos menor de 6 meses. El consumo de agua embotellada es
un factor protector. En un estudio retrospectivo realizado en la Universidad de Chicago 1983 y 1998 se
investigaron los factores de riesgo para infección congénita por toxoplasmosis en 131 mujeres (11). Los
resultados son expuestos en la tabla 2 y -3. Aunque 75% de las mujeres que dieron a luz a un recién
nacido con toxoplasmosis congénita podían recordar una posible exposición con literas de gatos o
comida cruda, solo 39% lo recordaba específicamente. 25% de las mujeres no recordaba ningún
contacto. Si bien 48% de las madres recordaban alguna enfermedad que podía incluir a la toxoplasmosis
como causante, solo 27% de las mujeres recordaban fiebre o sudor nocturno, y solo 23% recordaba
linfadenopatia. 52% de las madres no recordaban ninguna sintomatología infecciosa de ningún tipo
durante el embarazo. 48% de las madres reconocieron signos y síntomas que podían ser considerados
típicos de toxoplasmosis y factores de riesgo específicos.
Tabla 2. Factores de riesgo reconocidos por la madre de pacientes con hijos con toxoplasmosis
congénita (11)
VARIABLE
Exposicion a gatos
 Cualquier exposición a gatos
 Tiene gato
 Vacio una litera
 Jardín o caja de arena
 Desconocido
 No exposición a gatos
N (%)
80(65)
36(29)
18(15)
33(27)
8
43(35)
Exposición a carne cruda o mal cocinada
 Cualquier exposición a carne cruda
 Preparación con carne cruda
 Ingesta de carne cruda o mal cocinada
 Ingesta de carnes
 Ingesta de leche no pasteurizada o huevos
 Desconocido
 No exposición a carne cruda
62(50)
45(37)
38(31)
15(12)
11(9)
8
61(50)
Factores de riesgo combinados
 Cualquier exposición a gatos o carne cruda
 No exposición a gatos o carne cruda
 Litera de gato o ingesta de carne cruda
 No ingesta de carne cruda o litera de gato
91(75)
31(25)
47(39)
75(61)
Tabla 3. Factores epidemiológicos de exposición maternal e historia de enfermedad (11)
FACTOR
PORCENTAJE
Cualquier exposicion con gatos
Cualquier exposicion con comida mal cocinada o no
cocinada
Cualquier exposición a gatos, a comida mal cocinada
o no cocinada
Exposición a litera de gato o carne no cocinada.
65%
50%
75%
39%
Fiebre inexplicable o linfadenopatia durante el
embarazo
Exposición a litera de gato, carne no cocinada o
síntomas de toxoplasmosis durante el embarazo
48%
48%
MANIFESTACIONES CLINICAS
La infección aguda en la mayoría de las madres es asintomática y su manifestación clínica más frecuente
es la linfadenopatía. Sin embargo la infección puede resultar en la transmisión al feto y en el riesgo para
el feto no se relaciona con los síntomas en la madre. Las pacientes que han presentado infección por T.
gondii antes del embarazo están protegidas de transmitir la infección al feto. La excepción a esta regla
son madres con inmuno compromiso o con infección aguda ocurrida previa al embarazo (9). La infección
latente por T. gondii puede reactivarse en mujeres con VIH y resulta en transmisión congénita; estos
niños usualmente presentan infección por VIH también (9). Las manifestaciones clínicas dependen del
momento en que se adquiere la infección in útero. La transmisión de la infección entre las semanas 1024 resulta en una alta severidad de enfermedad clínica, mientras que la transmisión en el periodo de 2640 semanas resulta en una enfermedad subclínica y que se manifiesta tardíamente en la vida. El riesgo
de transmisión aumenta levemente con la edad materna al momento de la infección. (2).
Aproximadamente cerca de un tercio de las madres infectadas dan a luz a un infante con toxoplasmosis
(4-5). La mayoría de los niños con toxoplasmosis son estructuralmente normales pero aproximadamente
4% mueren o tienen evidencia de daño neurológico permanente o alteraciones visuales durante el
primer ano de vida (6-7).
Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis pueden variar, incluyendo:

















Corioretinitis
Estrabismo
Ceguera
Convulsiones
Retardo psicomotor o mental.
Anemia
Ictericia
Rash cutáneo
Petequias secundarias a trombocitopenia
Encefalitis
Neumonitis
Microencefalia.
Calcificaciones intracraneales
Hidrocefalia
Diarrea
Hipotermia
Síntomas no específicos.
Toxoplasmosis congénita:
La infección congénita puede presentarse de 4 formas clínicas:
1.
2.
3.
4.
Infección neonatal
Enfermedad leve a moderada que ocurre el los primeros meses de vida
Secuela o recaída de infección previa no diagnosticada durante la infancia o adolescencia
Infección subclínica
Existe una relación inversa entre la frecuencia de la transmisión y la severidad de la enfermedad. El
periodo de mayor riesgo para desarrollar infección congénita es entre semana 10-24; el periodo de
menor riesgo es entre semana 26 y 40. Los niños de madres que adquieren la infección en el primer y
segundo trimestre presentan más frecuentemente toxoplasmosis congénita. En contraste la mayoría de
los niños de madres que adquieren la infección durante el tercer trimestre nacen con la forma subclinica
de la infección. Si no es tratada, 85% de estos niños desarrollaran síntomas y signos de la enfermedad,
en la mayoría de los casos con corioretinitis o alteraciones de desarrollo.
DIAGNOSTICO
Ya que la infección primaria usualmente es asintomática, la detección de la infección solo puede hacerse
mediante estudios serológicos.
El estudio inicial debe realizarse con IgG para Toxoplasma. Aquellas positivas se debe cuantificar IgM de
Toxoplasma (recomendación A, nivel de evidencia I) (12). Pacientes con pruebas serológicas negativas
pero con alto riesgo de infección (susceptibles) deben realizar estudio de IgM mensual o trimestral
(Recomendación C) (12). Ya que la Espiramicina solo tiene un efecto positivo si se inicia en las primeras
5 semanas de la seroconversión, el seguimiento mensual se hace elemental para sacar algún provecho
(12). En caso de una prueba de IgM positiva (presente en alrededor de 4-5% de las mujeres
colombianas) la recomendación es hacer una prueba de avidez de IgG para toxoplasma que debe
realizarse antes de la semana 16 de gestación. Una prueba de avidez luego de estas semanas sin una
prueba previa no permite descartar infección durante las primeras semanas de gestación. En pacientes
con edad gestacional mayor de 16 semanas se recomienda realizar prueba de IgA anti-Toxoplasma.
Dado que la IgA tiene una sensibilidad baja a las pacientes con IgM positiva e IgA negativa hacer un
seguimiento mensual con ecografía y asesoría. Ver Flujograma diagnostico para toxoplasmosis.
Prueba de PCR en líquido amniótico: La prueba de PCR en liquido amniótico tiene una alta sensibilidad
79.6% y especificidad de 98%. Un resultado positivo significa infección fetal, sin embargo un resultado
negativo no la descarta. La principal indicación es para determinar el cambio de tratamiento con
Espiramicina a pirimetamina –sulfadiazina o sulfadoxina. Se recomienda realizar la prueba de PCR
después de semana 18. (Recomendación C, nivel de evidencia II).
Ecografía: existe evidencia de que la ecografía es un buen indicador de pronostico fetal (nivel de
evidencia I).
Flujograma diagnostico de Toxoplasmosis:
Gestante sin inmunidad previa o sin prueba previa
Prueba para IgG anti-Toxoplasma
Prueba negativa
Prueba positiva
Prueba IgM anti-Toxoplasma
Prueba de IgM antiToxoplasma Mensual hasta el
final del embarazo
Prueba negativa
Excluye (fin)
Prueba positiva
Prueba positiva
Seroconversión
Prueba negativa
En el mismo suero:
Excluye (fin)
< 16 sem: IgG de Avidez
>16 sem: IgA
Criterios de Toxoplasmosis
aguda gestacional:
1. Test de avidez IgG
baja (-2)
2. IgA positiva:
infección menor de 4
meses.
Consulta especializada
Amniocentesis PCR
Tratamiento: Espiramicina
Seguimiento de Recién nacido
IgM positiva con Test de
Avidez IgG alta o IgA negativa
Asesoría
Seguimiento ecográfico
TRATAMIENTO:
El nivel de evidencia no permite establecer si existe beneficio en cuanto al tratamiento prenatal de la
infección por Toxoplasmosis. Una revisión de la evidencia de la base Cochrane publicada en el 2010
concluye que no existe suficiente evidencia para recomendar el tratamiento (13). Un meta análisis
publicado en 2007 basado en datos individuales de pacientes, se encontró que el tratamiento con
Espiramicina producía un OR ajustado de 0.48 (IC 95%0,2-0,8) si éste se iniciaba en las tres primeras
semanas después de la seroconversión. De 0.64 (IC 05% 0,4-1,0) si se iniciaba entre las tres y cinco
semanas después de la seroconversión. Un OR sin efecto si se iniciaba 8 semanas posterior a la
seroconversión (2).
Dada la posibilidad de un efecto benéfico del tratamiento prenatal y dado que se trata de un país donde
se realiza tamizaje prenatal, el tratamiento debe ofrecerse siempre que se encuentren criterios de
serológicos (IgM positiva o seroconversión) (Recomendación C) (12).
Según el meta análisis, el inicio de tratamiento 8 semanas posterior a la seroconversión puede no tener
ningún efecto y en tal caso debe darse orientación a los padres en cuanto al ningún efecto del
tratamiento (Recomendación A).
El esquema propuesto es el siguiente (12):
-
-
Infección detectada antes de semana 18: Espiramicina 9.000.000 de unidades dividido en 3 dosis
diarias hasta determinar después de la amniocentesis diagnostica si existe infección fetal.
Infección detectada después de la semana 18 ( el esquema se definirá según la disponibilidad
del medicamento:
o Pirimetamina – Sulfadoxina (Falcidar©): Dosis de Carga de 6 tabletas en la primera dosis
y continuar 3 tabletas cada 8 días mas Acido Folínico 15mg cada día hasta el final del
embarazo
o Pirimetamina dosis de carga de 50mg y continuar a 25mg/día + Sulfadiazina 8 gr el
primer día y continuar a 4 g/día y Acido Folínico 15mg al día hasta terminar el embarazo
Si el resultado del estudio con PCR es positivo se debe continuar el manejo con Pirimetamina –
Sulfadiazina hasta el final del embarazo.
Si el resultado del estudio con PCR es negativo debe continuar el manejo con Espiramicina hasta
el final del embarazo.
La Espiramicina es altamente efectiva en el tratamiento de la Toxoplasmosis, aunque sus niveles en
sangre solo alcanzan el 50% en cordón de los niveles séricos maternos, se concentra en placenta y
alcanza hasta 4 veces los niveles de séricos maternos. No se han demostrado efectos teratogénicos en el
feto y la toxicidad es mínima.
RUBEOLA
EPIDEMIOLOGIA
La infección por rubeola es una enfermedad mundial y antes de que existiera vacuna para Rubeola se
presentaban epidemias cada 6-9 años, con la teoría de la aparición de una forma más virulenta del virus
con intervalos largos. Esto aun se encuentra en prueba (1).
La epidemiologia de la infección por Rubeola y aun mas, la infección durante el embarazo ha presentado
modificaciones desde la introducción de programas específicos y adecuados de vacunación que resultan
el la prevención del Síndrome de Rubeola Congénita (SRC). En Estados Unidos, antes de 1969 cerca de
20.000 recién nacidos presentaban SCR, luego de la introducción de la vacuna para Rubeola, los casos
disminuyeron dramáticamente, siendo solo 18 casos en el 2002. Desde 1997 la mayoría de casos han
sido en niños nacidos de mujeres de origen hispánico sin vacunación para Rubeola de sitios donde no
existen programas de vacunación.
En Europa, Finlandia y Dinamarca representan un buen ejemplo de programas de inmunización
correctos, con una cobertura de 100%, con un esquema de vacunación con dos dosis: una a los 14-18
meses y otra a los 6 años, a niñas en edad escolar entre 11-13 años y a grupos de adultos específicos (23).
ETIOLOGIA
Rubeola que en latín significa pequeño rojo, ha sido llamado la tercera enfermedad, originalmente se
consideraba que era un tipo de sarampión o fiebre exantemática, pero en 1824 fue individualizada y
llamada sarampión alemán (4). Cien años después Hess lo considero una etiología viral que luego Hiro y
Tosaka demostraron en 1938 en humanos (5). En 1940 el mundo presencio una epidemia de rubeola y
en 1941 Norman Gregg, un oftalmólogo australiano reporto cataratas congénitas en 78 niños nacidos de
madres que habían presentado contacto con la infección por Rubeola reconociendo por primera vez el
SRC.
El virus de Rubeola se clasifica como togavirus, fue el primer virus aislado en cultivo de tejido en 1962.
Es una enfermedad humana sin reservorio animal y sin evidencia de transmisión por insectos. Se
transmite por transmisión aérea o gotas de secreción respiratoria desde 7 dias hasta 5-7 dias después de
iniciado el rash. Este virus es moderadamente contagioso. La respuesta humoral es inducida
particularmente por 2 glicoproteinas: E1 y E2, reconocidas en la cobertura viral. En el análisis
filogenético el gen de E1, se han reconocido dos genotipos: I y II que difieren entre 7-11% pero a nivel de
aminoácidos se diferencian en menos del 3%. Tienen una distribución geográfica diferente: el genotipo I
incluye 60 virus desde Norteamérica, Japón y Europa y circula a nivel mundial, mientras que el genitopo
II incluyen 3 virus que se encuentran principalmente en India y China. La inmunización a cualquier virus
de rubeola lleva a inmunización a todos los tipos de rubeola.
Patogénesis: la rubeola es una enfermedad transmitida por el sistema respiratorio con un periodo de
incubación de 2 semanas. La viremia ocurre 5-7 días después del contacto y durante esta fase la
infección transplacentaria es posible por vía hematógena. Las características clínicas de la infección por
Rubeola son:

Un rash característico que inicia en la cara y gradualmente se distribuye en sentido caudal a
través del cuerpo hasta los pies. Generalmente precedido de fiebre, linfadenopatía, artralgia
(mas frecuentemente visto en mujeres adultas) y compromiso respiratorio. La patología
generalmente es benigna, pero las siguientes complicaciones han sido descritas en la literatura:
encefalitis 1/6000 casos con una alta mortalidad de casi 50%. Trombocitopenia con
manifestaciones hemorrágicas 1/3000, neuritis, conjuntivitis y orquitis.
SINDROME DE RUBEOLA CONGENITA
El daño fetal es multifactorial, resultante de la combinación de daño celular producido por el virus de
rubeola y el efecto del virus sobre las células en división. La infección placentaria ocurre durante la
viremia materna, que resulta en aéreas focalizadas de necrosis del epitelio de las vellosidades corionicas
y de los capilares endoteliales. Estas células infectadas parecen descamarse hacia la luz vascular lo que
sugiere que la infección fetal es producida por el transporte de células endoteliales infectadas que
finaliza con la infección y daño de diferentes tejidos fetales. Durante la etapa temprana de embarazo,
los mecanismos de defensa fetales son inmaduros y una de las características clínicas de la infección por
rubeola es la embriopatía en etapas tempranas de gestación con necrosis celular sin respuesta
inflamatoria. Las células infectadas por rubeola tienen una vida media menor; en los órganos afectados
en fetos y niños el numero de células es menor que en niños sanos. La rubeola puede producir también
danos por apoptosis al parecer dependiente de mecanismos de caspasas. Aunque el mecanismo exacto
no ha sido determinado parece ser dependiente de la replicación viral que se inicia 12 horas después de
la infección.
Si la infección materna ocurre después del primer trimestre, la frecuencia y severidad del daño fetal
disminuye de forma importante. Esta diferencia ocurre porque el feto esta protegido por el desarrollo
progresivo de respuestas inmunes humoral y celular y por el transporte pasivo de anticuerpos maternos.
Las células T cito tóxicas, natual killers, monocitos y la liberación de citoquinas hacen parte de los
mecanismos de reconocimiento y eliminación de las células infectadas por el virus de rubeola.
Gregg fue el primero en describir las manifestaciones clínicas características de SRC: enfermedad
cardiaca, cataratas y sordera. El rango de anormalidades puede relacionarse con la edad gestacional
durante la infección materna en el primer trimestre. (Figura 3). El porcentaje de riesgo de defectos
congénitos y manifestaciones clínicas según el tiempo de embarazo se muestra en la tabla 4
Múltiples estudios han demostrado enfermedad congénita cardiaca, típicamente defectos septales
ventriculares, ductus venoso persistente, estenosis pulmonar y coartación de aorta.
Tabla 4:
Figura 3:
Sordera y cataratas pueden encontrarse en aproximadamente 50% de los niños con infección, pero
también revelan otras anormalidades como RCIU, encefalitis, anormalidades neurológicas incluyendo
microencefalia y retardo mental en 10-20%, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictericia
obstructiva y cambios radiográficos de los huesos largos. Otras complicaciones tardías relacionadas con
rubeola congénita son: glaucoma, retinopatía, diabetes mellitus en cerca de 20% de los pacientes en
edad adulta. Disfunción tiroidea en 5%, panencefalitis progresiva y una alta incidencia de psicosis no
afectiva. Las manifestaciones clínicas de la infección por Rubeola se muestran en la tabla 5, incluso las
manifestaciones tardías.
FACTORES DE RIESGO:
Un número de factores han influenciado el riesgo de anormalidades congénitas en niños los más
importante son:


Edad gestacional a la que ocurre la infección: si la viremia es en el primer trimestre existe un
mayor riesgo de SRC (mayor de 50%) con secuencias mas severas. En la segunda parte del
embarazo este riesgo se reduce, teniendo en cuenta a teoría de que el feto inicia una respuesta
inmune independiente y además hay un incremento de la transferencia de anticuerpos
maternos secundario a cambios placentarios.
La relación entre el riesgo de presentar defectos de nacimiento y la edad gestacional en el
momento de la infección:
TABLA 5
CLASIFICACION
Caso de SRC: Niños que presenten uno o en la mayoría, más de uno de los síntomas o signos clínicos:
1. Cataratas/glaucoma congénito, enfermedad cardiaca congénita (más frecuentemente
ductus arterioso persistente o estenosis pulmonar periférica), alteración auditiva,
retinopatía pigmentaria.
2. Purpura, hepatoesplenomegalia, ictericia, microencefalia, retardo del crecimiento,
meningoencefalitis, enfermedad radiolucente ósea.
Caso sospechoso: signos clínicos son evidentes pero sin los criterios para ser definido como caso
probable.
Caso probable: un caso sin la confirmación de laboratorio, que tiene cualquiera de los hallazgos
descritos previamente en la categoría 1 de la descripción clínica o un hallazgo de la categoría 1 y
uno de la categoría 2 con la falta de evidencia de cualquier otra etiología.
Caso confirmado: hallazgos clínicos con confirmación de laboratorio.
Infección solamente: laboratorio confirmatorio de la infección sin síntomas o signos de SCR.
DIAGNOSTICO
Es importante tener en cuenta que casi la mitad de las infecciones por rubeola tienen manifestaciones
subclínicas y los diagnósticos diferenciales de las enfermedades exantemáticas no siempre permiten un
diagnostico basado en la observación clínica de los pacientes.
El análisis serológico basado principalmente en la búsqueda de anticuerpos específicos, particularmente
de IgG, IgM y test de avidez de IgG son los métodos más usados y permiten la orientación en casos de
infección aguda o crónica.
ELISA es el método mas comúnmente usado que es simple y sensible. Desde el punto de vista
serológico, la infección aguda de Rubeola se caracteriza por un incremento progresivo de títulos de
anticuerpo y la aparición de IgM especifica que esta presenta alrededor de 5 dias posterior al rash
materno y como regla general persiste cerca de 6 semanas (6). Se recomienda iniciar el estudio para una
paciente embarazada con pruebas serológicas IgM e IgG. Recomendación 2-A Nivel de evidencia II.
Es esencial la toma de pruebas de IgG e IgM ya que un valor positivo de IgM sin signos clínicos de la
enfermedad tiene un valor predictivo positivo bajo y debe interpretarse con cuidado. Recomendación A,
Nivel de Evidencia I.
Para un diagnostico más preciso y con adecuada cronología de la infección, particularmente en casos
sospechosos, es importante realizar una prueba especifica de avidez de IgG. Este aparece y se
incrementa durante los 3 primeros meses luego de la infección y un índice bajo de avidez puede
observarse luego de 6 semanas de la primo infección (8). La evaluación de la avidez de IgG es
importante en el diagnostico diferencial entre infección aguda y otras condiciones como: casos antiguos,
reinfecciones, post vacunación, falsos positivos de IgM o IgM en pacientes “portadores crónicos”.
La evaluación de IgG, IgM o RNA viral en saliva en lugar de la sangre ha sido propuesto para diagnostico
de Rubeola. La prueba en saliva muestra una sensibilidad de 98% y especificidad de 100% para IgG, una
especificidad de 99% para IgM y una sensibilidad global de 81%. La prueba de saliva se caracteriza por
requerir una atención particular ya que la muestra debe ser tomada entre 7-42 días luego del inicio de la
infección y transportado rápidamente al laboratorio.
Para un diagnostico seguro deben tomarse muestra de secreción nasal, sangre, garganta, orina y liquido
cefalorraquídeo en la fase aguda de la infección, pero este método se limita por el hecho de que no es
usado de forma rutinaria porque no todos los laboratorios están capacitados y también porque la
realización de las muestras es requiere intensa labor.
DIAGNOSTICO PRENATAL
Afortunadamente no todos los casos comprobados de rubeola durante el embarazo conllevan a la
transmisión vertical del virus al feto y la infección fetal no siempre indica la presencia de anormalidades
fetales o SRC. Por esta razón es importante distinguir los casos donde la infección solo es materna y
aquellos en que hay compromiso fetal. Estas técnicas son no invasivas como la ecografía o invasivas
como la amniocentesis, cordocentesis y muestra de vellosidades coriónicas. En aquellas pacientes que
han sido expuestas a Rubeola o que presentan síntomas o signos de Infeccion por Rubeola deben
realizarse estudios serológicos para determinar el estado inmune y el riesgo de SRC Recomendación A –
Nivel de evidencia III.
Diagnostico Ecográfico:
Aproximadamente 50% de los fetos infectados presentaran uno o más signos sonográficos como
micrognatia, radioluscencia ósea, RCIU, hepatoesplenomegalia, retinopatía o malformación mayor de un
órgano. La restricción de crecimiento intrauterino RCIU es una característica común. Los sitios donde
mas frecuentemente hay destrucción celular que puede terminar con calcificaciones detectables por
ecografía son la placenta, hígado, miocardio, medula espinal, ojos, riñones y sistema musculo
esquelético. Muchos de los hallazgos patológicos son resultado de daño vascular local. La placenta
comprometida muestra necrosis con daño endotelial.
En embarazo de menos de 20 semanas de gestación, el daño en los vasos villosos lleva a edema villoso
con incremento de las células de Hofbauer y ocasionalmente a hemorragia placentaria y necrosis. Estos
cambios interfieren con el flujo vascular normal inducido por la invasión de las arterias espirales. El
resultado es un aumento en los índices de resistencia y pulsatilidad detectados por doppler. Hay
aumento en IR y IP de la arteria uterina y de la arteria umbilical indicando alta resistencia periférica y
reducción de IR y IP de la arteria cerebral media por la baja resistencia periférica.
La necrosis de la capa sincitial está asociada con encapsulamiento de las vellosidades en fibrina. La
decidua puede tener un infiltrado inflamatorio con células plasmáticas y linfocitos. El cordón umbilical
usualmente no esta comprometido. Cuando la infección ocurre cerca del término las vellosidades
presentan fibrosis y la placenta es pequeña. Los vasos pueden tener paredes delgadas y trombos
calcificados. El IR de la arteria uterina puede ser anormalmente alto indicando aumento de la resistencia
periférica y puede haber signos de centralización del flujo vascular en el feto.
Las claves diagnosticas ecográficas para el diagnostico de infección por Rubeola son:







Micrognatia
Microencefalia
Calcificaciones distròficas
Cataratas (ver figura 4)
Microftalmos
Hepatoesplenomegalia
RCIU
Figura 4: Infección por Rubeola con ceguera congénita: imagen ecográfica de un paciente de 3 años con
ceguera congénita causada por rubeola congénita. Obsérvese las calcificaciones en la pared ocular.
Diagnostico por Técnicas invasivas (7):
Después de tomar una muestra por cordocentesis, amniocentesis o muestra de vellosidades coriónicas
puede hacerse el diagnostico por uno de los siguientes métodos:
1. Aislamiento directo del virus
2. Búsqueda del genoma viral ( por hibridación o amplificación por PCR) o por cuantificación del
acido nucléico viral por PCR
3. Búsqueda especifica de anticuerpos IgA. IgM en sangre fetal.
-
Muestra de vellosidades coriónicas puede realizarse después de semana 11.
La Amniocentesis puede realizarse después de la semana 15
Muestra de Sangre fetal puede realizarse después de semana 18-20
Es importante que la muestra de sangre fetal sea tomada en las primeras 6-8 semanas posterior a la
infección materna ya que posteriormente pueden presentarse resultados falsos negativos porque no se
produce IgM antes de la semana 22. La sensibilidad del estudio de IgM tiene una sensibilidad del 95%
con especificidad del 100%. La búsqueda de genoma viral tiene una sensibilidad y especificidad del
100%. (7).
TRATAMIENTO
Se ha propuesto el uso de la vacuna para rubeola en dosis de adulto para aquellas mujeres expuestas
por primera vez durante el embarazo. Sin embargo este tratamiento no ha mostrado resultados
prometedores sino que al contrario, no previene el riesgo de infección fetal y algunos fetos han
presentado SRC posterior a su aplicación (8).
Se han propuesto las siguientes recomendaciones (9):
-
-
-
La vacunación en mujeres embarazadas no debe ser administrada pero es segura en el
puerperio ( Recomendación B – Nivel de Evidencia III)
Mujeres que han sido inadvertidamente vacunadas temprano en el embarazo o que quedan en
embarazo inmediatamente después de la aplicación de la vacuna (aplicación menor de 28 días)
(8) puede asegurarse que no se han reportado casos de SRC en estas situaciones
(Recomendación B – Nivel de Evidencia III). Por lo tanto no esta indicado la terminación del
embarazo en estos casos (Recomendación B – Nivel de evidencia III).
Mujeres que deseen embarazo, deben asistir a una consulta preconcepcional donde se realice la
adecuada consejería, determinar el estado de anticuerpos y realizar la vacunación para Rubeola
previa al embarazo en caso de requerirla Recomendación A – Nivel de Evidencia I.
Debido a los que los efectos de la infección congénita por Rubeola dependen de la edad
gestacional, debe establecerse una edad gestacional aproximada como parte de la consejería a
la paciente. Recomendación 3A , Nivel de Evidencia II.
Aunque son escasos, se han descrito casos de Reinfección por Rubeola en el embarazo. Se define como
la reinfección posterior a la inmunidad inducida o natural producida por la infección. Las
manifestaciones maternas son mas leves: linfadenopatias, Rash y artropatías. Puede producir infección
fetal.
CITOMEGALOVIRUS
El Citomegalovirus CMV es un virus de DNA que pertenece a la familia Herpes viridae, y al igual que
otros virus pertenecientes a esta familia, el CMV establece un periodo de latencia posterior a la primo
infección y puede existir posteriormente una reinfección. El virus se esparce a través del contacto con
fluidos corporales infectados como orina, saliva, semen, leche materna y se destruye fácilmente con
jabón, calor y desinfectantes. En mujeres embarazadas la infección ocurre principalmente por el
contacto con niños o contacto sexual (1).
El virus infecta las células y puede destruirlas o hacerse parte de su ADN. Puede reproducirse en los
fibroblastos placentarios , las células del trofoblasto y del sincitotrofoblasto y puede entrar en la
circulación fetal a través de la vena umbilical. La replicación de las células infectadas también puede
ingresar a las membranas y liquido amniótico e infectar al feto. Estas células continúan su replicación
infectando la orofaringe fetal y posteriormente la vía respiratoria, gastrointestinal y urogenital (9).
La infección por CMV puede causar pocos síntomas en pacientes inmunocompetentes, pero puede
causar una seria enfermedad en pacientes inmunocomprometidos. En niños con infección congénita
puede causar discapacidades permanentes como sordera, ceguera y retardo mental (2).
EPIDEMIOLOGÍA:
La prevalencia de la infección varía según las condiciones socio-económicas, lactancia, contactos
sexuales, y la región geográfica, la prevalencia de la infección congénita por CMV es de 0.64% (95% CI:
0.60–0.69%)(1) pero puede ser mayor en países con bajos recursos hasta de 2%(3). Sin embargo los
niños con infección congénita por CMV sintomática es solo de 0.07% (1), mientras que la infección
asintomática tiene una prevalencia de 0-4.4% (1) de acuerdo al método de tamizaje. En un estudio
multicéntrico se compara el uso de IgM vs Cultivo con una prevalencia de 0.11%para IgM y 1.1% con
cultivos (1).
La incidencia de la infección por CMV es amplia, pero mayor en mujeres en grupos de bajo estado socioeconómico. De las mujeres que adquieren la infección primaria por CMV, el 50% de los fetos se
infectarán. Solo 3.2% de los fetos con infección congénita por CMV la adquieren secundario a una
infección recurrente. Sin embargo solo 10-15% de los fetos presentan síntomas en el momento del
nacimiento, y 20% de estos morirá por consecuencias de la infección, tales como prematurez o
encefalitis.
TRANSMISIÓN DE MADRE A FETO:
Tanto el feto como el recién nacido pueden infectarse por transmisión viral a través de la placenta,
durante el parto por secreción vaginal o por la lactancia materna (4-5).El riesgo de transmisión es mayor
en mujeres con primo infección que en mujeres con reactivación de la infección siendo la tasa de
infección entre 50-75%. Durante el embarazo temprano, la infección por CMV tiene potencial
teratogénico, ya que puede resultar en alteraciones en la migración neuronal. Las neuronas
neocorticales realizan su migración desde la zona germinativa periventricular hacia la corteza cerebral
entre la semana 12-24 (6). Durante este periodo el CMV puede producir alteraciones en esta migración.
La infección en el embarazo tardío, cuando la morfología del cerebro se ha completado y se encuentra
en proceso de mielinización pueden producirse lesiones de la materia blanca. Las infecciones que
ocurren en el momento del parto o por lactancia no tienen efecto sobre el neurodesarrollo (7).
Al igual que todos los tipos de herpes, el CMV continúa estando presente por el resto de la vida aunque
en forma latente. Durante el embarazo como resultado del estrés emocional y físico, y los cambios
fisiológicos puede ocurrir una exacerbación de la infección. La tasa y el momento de la transmisión de la
infección se desconocen, pero la patología sugiere que la transmisión es igual en cada uno de los
trimestres de embarazo (8). Si la infección ocurre en el primer trimestre, el daño al feto será mayor.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA MADRE:
Casi todas las infecciones en mujeres inmunocompetentes pasan desapercibidas. Solo 5% presentan
mononucleosis y durante el embarazo son pocas las mujeres que pueden darse cuenta de la infección
por CMV (3).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL RECIÉN NACIDO:
Los hallazgos clínicos típicos incluye:
-
RCIU
Microcefalia.
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Petequias
Trombocitopenia
Anemia
Corioretinitis
Sordera
Convulsiones
Alteraciones neurológicas: hipotonía, e hiporeflexia.
La tasa de mortalidad de recién nacidos con manifestaciones de infección congénita por CMV es de
10-30% y solo 10% se recuperan completamente, mientras que los otros tendrán secuelas a largo
plazo. 10-15% de los niños que se infectan durante el embarazo presentan síntomas durante los 1-3
años (10).
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN MATERNA:
Ya que el embarazo no afecta el curso de la infección, las pruebas de laboratorio (virológicas o
serológicas) son el mejor método para establecer el diagnóstico (11).
La infección primaria es detectada si hay seroconversión, sin embargo ya que no es utilizada como
prueba de tamizaje durante el embarazo, los niveles positivos de IgM se pueden considerar marcadores
de infección reciente o activa (2-11). De acuerdo al kit comercial la sensibilidad de la prueba se
encuentra entre 30-88%. Aunque los niveles de IgM son un buen marcador de infección aguda o
reciente, no siempre puede relacionarse con infección primaria. Se ha encontrado que solo el 10% de las
pacientes con IgM positiva infectan al feto o recién nacido (12). Esto ocurre porque la IgM puede
elevarse durante la reactivación o la reinfección. También son frecuentes los falsos positivos, estos
ocurren en pacientes con otros tipos de infecciones virales como infección por virus de Epstein-Barr,
virus B19, etc.
El test de avidez de IgG es en este momento la prueba más confiable para identificar la infección
durante el embarazo. La avidez del anticuerpo indica la fuerza con la que un anticuerpo multivalente se
une a un antígeno multivalente. Los anticuerpos que se producen en la respuesta a la infección primaria
tienen menor avidez que los que se producen en la respuesta por infección recurrente o la reactivación.
Por esta razón anticuerpos con baja avidez se encuentran en la infección primaria o infección reciente,
mientras que anticuerpos con alta avidez indican no infección actual o reciente. Se encuentran índices
de baja avidez 18-20 semanas después de la infección, así que la determinación de avidez de
anticuerpos IgG en mujeres embarazadas a la semana 16-18 permitirá identificar a los fetos y recién
nacidos que presentaran infección por CMV con una sensibilidad de 100% y especificidad de 84% (11).
Cuando la prueba se realiza después de la semana 20, la sensibilidad disminuye de forma importante
siendo solo de 62.5% (11). Una prueba de avidez alta a la semana 12-16 es un buen indicador de
infección antigua.
El diagnostico de infección materna por CMV debe basarse en la toma de IgG positiva en una paciente
previamente negativa y posteriormente con la realización de IgM mas test de Avidez de IgG baja.
Recomendación 2A - Nivel de Evidencia II.
Inmunoblot para IgM es la prueba de oro para confirmar la presencia de IgM en suero, con sensibilidad y
especificidad de 100%. Estudios realizados en Italia han permitido considerar que la prueba de avidez de
IgG mas IgM tengan los mismos valores diagnósticos que el inmunoblot para IgM (12).
Las pruebas virológicas juegan un papel secundario en el diagnostico de la infección materna. Durante el
embarazo y posteriormente el virus es eliminado por distintas secreciones así que el estudio de orina o
secreciones vaginales no es un buen indicador del riesgo de infección fetal (11). El CMV puede
detectarse en sangre por pruebas de cultivo o aislamiento de los componentes virales mediante PCR
(Reacción en Cadena de Polimerasa). Sin embargo estos resultados no pueden relacionarse con la
infección o el riesgo de infección fetal o neonatal (11). La PCR tiene una sensibilidad de 47.6% para
detectar infección vertical.
DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN FETAL:
Puede realizarse una investigación invasiva prenatal o ecografía.
La ecografía tiene la ventaja de que no es invasiva y permite la identificación de malformaciones
estructurales o de crecimiento secundarias a la infección por CMV pero su sensibilidad es baja y no
identifica más del 5% de los fetos con infección por CMV.
El diagnostico prenatal invasivo se basa en la amniocentesis. Estudios recientes han demostrado su
utilidad frente a la cordocentesis y otros procedimientos invasivos que presentan dos veces mayor
riesgos de complicaciones para el feto que la amniocentesis (0.5-1% vs 1-2%). Dado el riesgo de
transmisión materna e infección fetal, el diagnostico prenatal se recomienda en mujeres con infección
primaria o indefinida por CMV adquirida durante la primera mitad del embarazo y en el caso de
malformaciones fetales que sugieran la infección. La amniocentesis debe realizarse entre la semana 2122. Se ha elegido estas semanas por las siguientes razones (11):
-
-
El CMV es un virus de replicación lenta y se requieren de 6-9 semanas luego de la infección
materna para que el virus sea eliminado por la orina fetal en cantidad suficiente para ser
detectado.
La infección fetal es mas severa si se adquiere durante las semanas 12-16.
Mayor tasa de falsos negativos cuando se realiza mas temprano
Se realiza cultivo del Líquido amniótico para observar directamente el virus y genoma viral por técnica
de PCR. El aislamiento viral indica infección congénita pero tiene baja sensibilidad 70-80% (11). Los
resultados falsos negativos son secundarios a un transporte inadecuado de la muestra y mantenimiento
en optimas condiciones. La búsqueda cualitativa para DNA en liquido amniótico tiene una buena
sensibilidad y especificidad (S 90-98%, E 92-98%). Si ambas pruebas salen negativas, puede descartarse
la infección en 100% de los casos (11).
Recomendación: La prueba de tamizaje para infección por CMV no se realiza de rutina, aunque gran
parte de la población adulta este infectada con CMV, debido al alto costo y la falta de opciones
terapéuticas (3). Ya que la transmisión puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, el momento
de la realización de la prueba de tamizaje no se ha establecido. La prueba negativa a la semana 20 solo
indica que la paciente aun no ha presentado la infección, pero puede ocurrir la exposición en cualquier
momento posterior a la prueba. Si la paciente presenta una infección primaria durante el embarazo, se
recomienda realizar una prueba de acido nucléico y cultivo de liquido amniótico. Las pruebas serológicas
no indican que la infección haya sido transmitida al feto, pero el cultivo de liquido amniótico permite
identificar los fetos que han sido infectados con una sensibilidad del 94%, sin embargo no permite
predecir secuelas en los neonatos (3-11). Recomendación B Nivel de Evidencia III.
Figura 1: Algoritmo diagnóstico de
infección aguda materna
TRATAMIENTO:
Hasta el momento no se ha aprobado un método de tratamiento para la infección por CMV (13). Existe
controversia respecto a si administrar tratamiento a fetos asintomáticos reduce las secuelas a largo
plazo (3).
Actualmente el Ganciclovir es el único antiviral aprobado para el tratamiento del CMV. Es un agente viral
parenteral que inhibe la replicación del CMV en el DNA del huésped compitiendo para inhibir la unión de
la deoxiguanosina trifosfato a la DNA polimerasa (3). Los efectos adversos del Ganciclovir incluye
supresión de la médula ósea, toxicidad gonadal que potencialmente puede producir infertilidad,
leucopenia, trombocitopenia , anemia y convulsiones. El tratamiento actual tiene una duración de 6
semanas con administración intravenosa a dosis de 6mg/kg/día. Estudios de seguimiento a largo plazo
ha demostrado que produce una ligera disminución en la pérdida de audición de niños sintomáticos (3).
Durante el tiempo de tratamiento la excreción viral disminuye, pero regresa al nivel previo al terminar el
tratamiento. El tratamiento puede suprimir la replicación viral temporalmente pero no previene las
secuelas a largo plazo. No se ha reportado efectos a largo plazo en pacientes con alteraciones del
neurodesarrollo y las lesiones en el sistema nervioso central son irreversibles (4). La recomendación es
que debido a la poca eficacia terapéutica y los efectos adversos no se recomienda su uso durante el
embarazo.
Actualmente no se encuentra una vacuna disponible para la infección por CMV, por lo que es
importante la prevención de la infección durante el embarazo. Las recomendaciones del lavado de
manos luego del contacto con salíva u orina, en centros de cuidado, ancianatos y jardines infantiles es
recomendado. El objetivo del desarrollo de una vacuna se basa en la prevención de la infección
congénita por CMV y sus secuelas y actualmente se encuentran en desarrollo con estudios de segunda
fase (13).
La administración de Inmunoglobulina a la mujer embarazada con infección primaria por CMV ha sido
reportada como un método de protección del feto sin embargo deben realizarse mas estudios para
evaluar estos resultados (14).
INFECCION POR HERPES VIRUS
Los virus herpes son virus de Doble cadena de DNA cubierta, pertenecientes a la familia Herpesviridae y
a la subfamilia alphaviridae. Se caracterizan por presentar una primoinfección con una infección latente
posterior. Ambos se adquieren principalmente por el contacto en mucosas y requieren un contacto
íntimo para la transmisión. El HSV-1 predomina en las lesiones orofaciales y se encuentra típicamente en
el ganglio del trigémino, mientras que el HSV-2 infecta el tracto genital y se encuentra en los ganglios
lumbosacros. Luego de la transmisión primaria, el virus viaja rápidamente por los axones a los ganglios
dorsales donde establece la latencia. El estado de latencia se caracteriza por el cese de transcripción
genética a excepción de la transcripción de latencia que se expresa en la ruta de los ganglios dorsales.
Luego de diferentes gatillos como la radiación ultravioleta, el estrés y la inmunosupresión el virus se
reactiva viajando a través del axón para producir la infección a nivel cutáneo u ocular. Usualmente se
presentan como lesiones vesiculares o ulceradas en el sitio de infección pero no es necesario que estas
lesiones estén presentes para que se produzca la transmisión del virus (2).
La infección neonatal por HSV es un evento devastador, con una mortalidad de 40% y aun con la
iniciación de aciclovir, los sobrevivientes presentaran secuelas a largo plazo lo que hace tan importante
el diagnostico prenatal de la infección por herpes virus.
EPIDEMIOLOGÍA:
Existe una alta prevalencia de infección por herpes virus en el embarazo. Se estima que
aproximadamente 25 a 65% de las mujeres embarazadas en US presentan infección por Virus Herpes
Simplex Tipo 1 (HSV -1) y Virus Herpes Simplex Tipo 2 (HSV-2) (1), 10% se encuentran en riesgo de
adquirir la infección a través de su pareja infectada en un periodo de reactivación y 2% adquiere la
infección durante el embarazo. La frecuencia de infección por HSV varia de 1:12.500 a 1:1700 en
diferentes estudios realizados en US y la prevalencia aumenta de acuerdo al país donde se realice el
estudio siendo mayor en lugares como el África Sub Sahariana (5).
FISIOPATOLOGÍA:
La mayoría de las infecciones neonatales ocurren por la exposición al virus en el tracto genital durante el
parto (85%), aunque ocasionalmente pueden ocurrir infecciones in útero (5-8%) o postnatales (8-10%)
(4). El riesgo de transmisión es mayor en mujeres que adquieren la infección durante el embarazo que
en mujeres con infección previa a este y que presentan una reactivación previa al parto (25-50% vs <1%)
(3). Además, aunque la mayoría de recién nacidos son de madres con infección por herpes virus previa,
son las mujeres con infección adquirida durante el embarazo las que presentan el 50-80% de los casos
de infección neonatal por herpes virus.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS MATERNAS:
La infección genital por herpes puede ser sintomática o asintomática. La infección sintomática que
ocurre por primera vez, luego de la incubación del virus de 2-20 días, inicia con ampollas y ulceras de los
genitales externos y cérvix que causa dolor intenso, disuria, descarga vaginal y linfadenopatía local (6).
Pueden observarse lesiones del perineo, nalgas o muslos. Las lesiones pueden durar hasta 21 días.
Tanto en hombres como en mujeres la infección primaria puede presentar síntomas sistémicos como
fiebre, cefalea, mialgias e incluso meningitis. En algunos casos los síntomas sistémicos son los únicos que
se presentan haciendo aun mas difícil el diagnostico.
La infección primaria durante el embarazo puede presentar síntomas mas severos, en particular la
gingivoestomatitis herpética y la vulvovaginitis pueden presentar diseminación. Como resultado puede
presentar lesiones en piel diseminadas asociado a compromiso orgánico como hepatitis, encefalitis,
trombocitopenia, leucopenia y coagulopatía (6). Aunque la diseminación no es frecuente en embarazo
pero la mortalidad es de 50% especialmente en 3 trimestre.
La infección recurrente se caracteriza por un tiempo menor de lesiones, aproximadamente 7-10 días,
con síntomas menos severos que la infección inicial. En la fase asintomática, el virus puede reactivarse
periódicamente y viajar a la mucosa genital sin producir síntomas, causando infección en el momento
del parto. Por esta razón la cesárea disminuye de manera importante la infección neonatal (6).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS NEONATALES:
La infección congénita es rara y usualmente se manifiesta con anormalidades clínicas en el nacimiento.
La infección postnatal es rara y generalmente es secundario al contacto con personal o familiares
infectados.
La mayoría de las infecciones resultan del contacto con el HSV en el canal de parto. La presentación
clínica puede dividirse en 3:
1. Cuando la infección esta confinada a la piel, ojos y mucosa. Ocurre en 45% de los casos. Tienen
lesiones cutáneas, oculares u orofaringeas pero no existe compromiso de SNC y visceral. Se
requiere terapia sistémica y aunque la enfermedad puede progresar, el pronóstico a largo plazo
es bueno. Ocasionalmente pueden presentar recurrencia durante la infancia pero la terapia
antiviral disminuye la frecuencia de estas recurrencias.
2. Infección con compromiso de SNC. Ocurre en 30% de los casos. Presentan letargia, hiporexia y
convulsiones. Las lesiones cutáneas pueden estar o no presentes. Se encuentra HSV DNA en
liquido cefalorraquídeo, siendo el hallazgo mas sensible para el diagnóstico. Es más alta la
mortalidad en niños que tienen compromiso del SNC cuando la infección es por HSV tipo 2 y
pueden presentar retardo del desarrollo cognitivo, epilepsia, ceguera y alteraciones cognitivas.
El inicio temprano de terapia mejora los desenlaces fetales.
3. Infección diseminada: ocurre en 25% de los casos. Tiene la mayor tasa de mortalidad neonatal
30%, incluso con el tratamiento con aciclovir. Compromete multiples órganos, incluyendo
hígado, pulmones y cerebro, es indistinguible de sepsis bacteriana asi que todo neonato menor
de 4 semanas de edad requiere estudios de laboratorio y PCR para HSV (7).
DIAGNOSTICO:
El diagnostico es usualmente difícil debido a que sus signos clínicos ocasionalmente son leves y no
específicos. La infeccion se caracteriza por periodos de ataques agudos y periodos de remisión en los
cuales puede transmitirse la infeccion. Es por esto que es importante el diagnostico adecuado ya que
nos permitirá un adecuado manejo clínico, consejería, manejo en embarazo y asesoría en cuanto al
riesgo de infeccion vertical.
La infeccion puede identificarse de forma directa al detectar uno de sus componentes o de forma
indirecta por inmuno ensayo y detectar anticuerpos sericos especificios (tabla 1-2). Los métodos de
detección directa son usados cuando los pacientes presentan lesiones activas en el area genital. Cuando
las lesiones no son evidentes puede utilizarse un método indirecto con la detección de IgG especifica
para la glicoproteína G del HSV-1 o la glicoproteína G especifica del HSV-2. Las pruebas serológicas
también son utilizadas cuando existe una alta sospecha y las pruebas directas han demostrado ser
negativas. Aunque las pruebas serológicas especificas son utiles para identificar el tipo de virus,
teniendo en cuenta que el HSV -2 presenta mas recurrencias que el HSV-1, no son esenciales ya que el
tratamiento es el mismo en ambos casos.
TRATAMIENTO:
Mujeres embarazadas con infeccion por herpes virus por primera vez o recurrente debe ser tratada con
aciclovir o valaciclovir según las dosis recomendadas (tabla 3). Tanto el Aciclovir como el Valaciclovir no
han sido aprobados para su uso durante el embarazo, la paciente debe firmar un consentimiento
informado, aunque no se han descrito anormalidades fetales con estas dosis, sus efectos no han sido
estudiados a largo plazo (8, 9,10). Estudios aleatorizados han demostrado que el tratamiento con
aciclovir o valaciclovir a partir de la semana 36 hasta el término reducen la frecuencia de
manifestaciones clínicas y la replicación viral lo que disminuye la tasa de cesáreas y el riesgo de
transmisión vertical (11).
TIPO DE PARTO:
Cuando la infeccion ha iniciado en los dos primeros trimestres de embarazo, se recomienda la
realización de cultivos seriados de secreción vaginal desde la semana 32. Si el resultado de 2 cultivos
consecutivos es negativo y no se observan lesiones en el momento del parto, la via de parto puede ser
vaginal (5).
Si la seroconversión es positiva en el momento de parto, la cesarea no es necesaria ya que el riesgo de
transmisión es muy bajo y el feto es protegido por anticuerpos maternos.
Si la infeccion primaria ocurre en el tercer trimestre, la via de parto debe ser cesarea electiva ya que no
alcanza a hacer completa la seroconversión. Sin embargo si la via del parto es irreversiblemente vaginal,
el riesgo de infeccion vertical es alto (4%) por lo que se debe iniciar manejo con aciclovir IV.
En caso de ruptura de membranasen fetos con maduración pulmonar, el riesgo de exposición es mayor
por lo que se debe realizar una cesarea de urgencia en las siguientes 4-6 horas. En caso de bo haber
maduración pulmonar no hay guias establecidas. Se recomienda iniciar terapia IV con aciclovir previo a
la cesárea.
BIBLIOGRAFIA
INFECCION POR TOXOPLASMOSIS
1. Newton, Edward R. . Diagnosis of Perinatal TORCH Infections. Clinical Obstetrics & Gynecology.
Ectopic Pregnancy. 42(1):59-70, March 1999.
2. The Systematic Review On Congenital Toxoplasmosis (SYROCOT) study group. Effectiveness of
prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients’ data.
Lancet 2007; 369: 115–22
3. Erik D. Brown, Justin K. Chau, Shahnaz Atashband, Brian D. Westerberg, Frederick K. Kozak: A
systematic review of neonatal toxoplasmosis exposure and sensorineural hearing loss.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 73 (2009) 707–711
4. Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham C, Gilbert R. Mother-to-child transmission of
toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 1999; 353: 1829–33.
5. European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. Effect of timing and type of
treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG 2003; 110:
112–20.
6. Guerina NG, Hsu HW, Meissner HC, et al, for the New England Regional Toxoplasma Working
Group. Neonatal serologic screening and early treatment for congenital Toxoplasma gondii
infection. N Engl J Med 1994; 330: 1858–63.
7. Gras L, Wallon M, Pollak A, et al. Association between prenatal treatment and clinical
manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 European centres.
Acta Paediatrica 2005; 94: 1721–31.
8. Gómez-marín JE, Castaño JC, Montoya MT. A maternal screening program for congenital
toxoplasmosis in Quindío (Colombia) and application of mathematical models to estimate
incidence using age-stratified data. Am J Trop Med Hyg. 1997; 57:180-6.
9. Louis M. Weiss, Jitender. P. Dubey. Toxoplasmosis: A history of clinical observations. Int. J.
Parasitol. (2009)
10. Tenter, A.M., Heckeroth, A.R., Weiss, L.M., 2000. Toxoplasma gondii: from animals to humans.
Int. J. Parasitol. 30, 1217–1258.
11. Kenneth M. Boyer et al. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with
congenital toxoplasmosis: Implications for prenatal management and screening. American
Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 564-71
12. Gómez JE et al. Guía de Practica clínica para la Toxoplasmosis durante el embarazo y
Toxoplasmosis Congénita en Colombia. Infectio 2007 11 (3): 129-141.
13. Peyron F,Wallon M, Liou C, Garner P. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD001684. DOI:
10.1002/14651858.CD001684.
INFECCION POR RUBEOLA
1. Remington JS, Klein JO. Infectious diseases of the fetus and new born Infant. 5th ed.
Philadelphia: Saunders Company; 2001
2. Davidkin I, Peltola H, Leinikki P. Epidemiology of rubella in Finland. Eur Surveill 2004.
3. Glisman S. Rubella in Denmark. Eur Surveill 2004; 9: 9–10.
4. Weiss ME. The fourth disease, 1900–2000. Lancet 2001; 357: 299–301.
5. Hudson P, Morgan-Capner P. Evaluation of 15 commercial enzyme immunoassays for the
detection of rubella-specific IgM. Clin Diagn Virolol 1996;5(1):21–6.
6. Bottiger B, Jensen IP. Maturation of rubella IgG avidity over time after acute rubella infection.
Clin Diagn Virol 1997;8:105–11.
7. M.D. Santis et al. Reproductive Toxicology 21 (2006) 390–398
8. Badilla X et al. Fetal risk associated with Rubella Vaccination during pregnancy Pediatr Infect Dis
J 2007;26: 830–835
9. Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ, Biringer A, Cormier J, Delaney M, Gleason T, Leduc D,
Martel MJ, Penava D, Polsky J, Roggensack A, Rowntree C, Wilson AK, Society of Obstetricians
and Gyneacologist of Canada. Rubella in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Feb;30(2):1528.
INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Kenneson. A, Cannon. M. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital
cytomegalovirus (CMV) infection. Rev. Med. Virol. 2007; 17: 253–276
Pass RF. Cytomegalovirus. Fields Virology, 4th edn. Lippincott Williams & Wilkins: Boston, 2001;
2675–2705.
DeVries. J. The ABCs of CMV. Advances in Neonatal Care • Vol. 7, No. 5 • pp. 248-255.
Malm. G, Engman ML. Congenital cytomegalovirus infections. Seminars in Fetal & Neonatal
Medicine (2007) 12, 154e159
Stagno S, Britt B. Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ, editors.
Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2006. p. 740e81.
Gressens P. Pathogenesis of migration disorders. Curr Opin Neurol 2006;19:135e40.
Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of transmission
of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001;357:513e8.
Damato EG, Winnen CW. Cytomegalovirus infection: perinatal implications. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs. 2002;31:86-92.
Gaytant MA, Steegers EAP, Semmekrot BA, Merkus HMMW, Galama JMD. Congenital
cytomegalovirus infection: review of the epidemiology and outcome. Obstet Gynecol Surv.
2002;57:245-256.
Ornoy.A. Fetal Effects of Primary and Non-primary Cytomegalovirus Infection in Pregnancy: Are
we Close to Prevention?. IMAJ 2007;9:398–401
Lazzarotto. T, Guerra.B, Lanari.M, Gabrielli.L, Landini.M.P: New advances in the diagnosis of
congenital cytomegalovirus infection. Journal of Clinical Virology 41 (2008) 192–197.
12. Lazzarotto T, Gabrielli L, Lanari M, Guerra B, Bellucci T, Sassi M, et al. Congenital
cytomegalovirus infection: recent advances in the diagnosis of maternal infection. Hum
Immunol 2004;65:410–5.
13. Pass.R, Zhang.C, Evans.A, Simpson.T, Andrews.W, Huang.M.L, Corey.L, Hill J, Davis, E,
Flanigan.C, Cloud.G: Vaccine Prevention of Maternal Cytomegalovirus Infection. N Engl J Med
2009;360:1191-9.
14. Nigro G, Adler SP, La Torre T, Best AM. Congenital Cytomegalovirus Collaborating Group. Passive
immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005;
353:1350e62.
INFECCION POR HERPES VIRUS
1. Centers for Disease Control and Prevention. Genital herpes: CDC fact sheet, 2007.
2. Schleiss. M. Persistent and Recurring Viral Infections: The Human Herpesviruses. Curr Probl
Pediatr Adolesc Health Care 2009;39:7-23.
3. Corey.L, Wald.A: Maternal and Neonatal Herpes Simplex Virus Infections. N Engl J Med
2009;361:1376-85
4. Abarca .K: Infecciones en la mujer embarazada transmisibles al feto. Rev Chil Infect 2003; 20
(Supl 1): S41 - S46
5. Anzivino. E, Fioriti.D, Mischitelli.M, Bellizzi.A, Barucca.V, Chiarini.F, Pietropaolo.V. Herpes
simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis,
therapy and prevention. Virology Journal 2009, 6:40.
6. Sauerbrei A, Wutzler P: Herpes simplex and varicella-zoster virus infections during pregnancy:
current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 1: herpes simplex virus infections.
Med Microbiol Immunol 2007, 196:89-94.
7. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG practice bulletin: clinical managment guidel ines
for obstetetrician-g ynecologist: No. 82, June 2007: management of herpes in pregnancy.
Obstet Gynecol. 2007;109:1489-98.
8. Andrews WW, Kimberlin DF, Whitley R, Cliver S, Ramsey PS, Deeter R: Valacyclovir therapy to
reduce recurrent genital herpes in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2006, 194:774-781.
9. Sheffield JS, Hill JB, Hollier LM, Laibl VR, Roberts SW, Sanchez PJ, Wendel GD Jr: Valacyclovir
prophylaxis to prevent recurrent herpes at delivery: a randomized clinical trial. Obstet Gynecol
2006, 108:141-147.
10. Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Stuart GS, Wendel GD: Acyclovir prophylaxis to prevent herpes
simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2003, 102:1396-1402.
11. Watts DH, Brown ZA, Money D, Selke S, Huang ML, Sacks SL, Corey L: A double-blind,
randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes
simplex virus shedding and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2003, 188:836-843.