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TROMBOSIS YUGULAR EN EL CONTEXTO DE CARCINOMA PERITONEAL
OCULTO
Tobías González P1, Sánchez-Pastor Ruiz, Margarita1.
1-
Hospital Universitario la Paz, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Pº
Castellana 261, CP 28043, Madrid, España
INTRODUCCIÓN
El tromboemolismo venoso asociado a cáncer fue descrito inicialmente por
Bouillard en 1823 y caracterizado y publicado años más tarde por Trousseau en
1865.
Los pacientes con cáncer presentan un riesgo trombótico 7 veces mayor que la
población general (hasta 28 veces en algunos tipos tumorales), siendo la segunda
causa de muerte en estos pacientes1, falleciendo hasta 1 de cada 7 pacientes
hospitalizados con cáncer por TEP2. Su actividad trombogénica viene dada por la
activación de mecanismos procoagulantes mediante la producción de citoquinas
proinflamatorias y angiogénicas y moléculas de adhesión3.
El riesgo trombótico varía según el tipo de cáncer, siendo los de mayor riesgo los
linfomas y los cánceres de estomago, riñón, páncreas, cerebro y ovario2,4.
Presentamos el caso de una trombosis de localización atípica pese a profilaxis
con heparina en el contexto de un carcinoma peritoneal oculto.
CASO CLÍNICO
Paciente de 41 años que acudió a urgencias por dolor cervical derecho de una
semana de evolución, diagnosticada inicialmente de contractura cervical.
Fumadora de 4 cigarrillos/día, usuaria de anticonceptivos hormonales orales
desde hace 5 años y sin antecedentes personales ni familiares de interés salvo
embolización de las arterias uterinas debido a una coagulopatía postparto 5 años
antes.
Acudió de nuevo a urgencias de nuestro hospital por persistencia de los síntomas
y empeoramiento con edema y calor de la zona, realizándose ecografía doppler y
siendo diagnosticada entonces de trombosis de venas yugular interna, subclavia,
tronco braquiocefálico y axilar derechas. Se inició tratamiento con enoxaparina
60 mg/12 horas.
Posteriormente, con tratamiento anticoagulante con bemiparina 3.500 UI/24
horas, es vista en urgencias 7 meses más tarde por cuadro de dolor abdominal en
flanco izquierdo de semanas de evolución, objetivándose en la ecografía
abdominal ascitis intensa y masa de 5 cm en anejo derecho. La paciente ingresó
para estudio de la masa anexial y la ascitis, realizándose una paracentesis con el
resultado de linfocitosis e hiperplasia mesotelial. La paciente tenía realizados
ecografía y TC abdominales de urgencias 8 meses antes por cuadro de dolor
abdominal sin hallazgos significativos.
Se completó el estudio de imagen con una TC posterior, visualizándose líquido
libre abdominal, trabeculación de la grasa abdominal y e imágenes sugestivas de
carcinomatosis peritoneal. La analítica de sangre solamente reveló un CA 125 de
62,7 U.I/mL.
Durante el ingreso, pese al tratamiento anticoagulante, fue diagnosticada de una
nueva trombosis yugular, tratada con enoxaparina 60 mg/24 horas.
Se programó con posterioridad una laparoscopia diagnóstica, suspendiendo el
tratamiento con heparina 24 horas antes de la intervención, cuyos hallazgos
fueron una marcada ascitis, engrosamiento de apéndice y omento, e implantes
peritoneales múltiples. El estudio anatomopatológico concluyó que se trataba de
implantes de un mesotelioma maligno deciduoide estadio IIIC.
El estudio de trombofilias fue negativo.
DISCUSIÓN
Las causas más frecuentes de trombosis yugular son las lesiones por catéter, las
tumoraciones malignas de cabeza y cuello y el abuso de drogas por vía
parenteral5. Es por ello que trombosis de localización atípica tales como la región
cervical, en ausencia de una causa aparente, deberían conllevar un estudio de
cáncer oculto6. El riesgo de presentar un cáncer oculto es mayor los primeros
meses posteriores al diagnóstico del episodio trombótico (hasta 54 veces mayor
que en la población general), disminuyendo hasta hacerse similar a la población
general a los 2-3 años1,7.
La importancia de los eventos trombóticos asociados a cáncer radica también en
una menor supervivencia en estos pacientes, presentando una mortalidad hasta
3 veces mayor en los primeros 6 meses1,7,8. Pese a todo, no queda clara la
indicación de cribado para cáncer en casos de ETEV, ya que el diagnóstico suele
ser avanzado, con supervivencias al año del 12% en algunos casos2.
Estudios en modelos animales e in vitro sugieren sin embargo que la
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular podría tener un efecto
antineoplásico, fundamentalmente a costa de la formación de metástasis
mediante la inhibición del factor tisular9.
La sospecha de un cáncer oculto debería estar siempre presente en los pacientes
con un episodio de ETEV como se puede deducir del caso presentado. Queda
patente el probable efecto trombogénico de un tumor sumamente raro con
afectación peritoneal como el mesotelioma deciduoide (apenas 50 casos
descritos10), cuya manifestación inicial fue una trombosis yugular, presentando
un nuevo episodio pese a estar la paciente en tratamiento con heparina.
BIBLIOGRAFÍA
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